HEMOTERAPIA EN LA EMERGENCIA

Dra. Alicia Endara HMIR SARDA

EMERGENCIAS Y DESASTRES EVENTOS ADVERSOS

Alteraciones en las personas, la economa, los sistemas sociales y el medio ambiente, causados por sucesos naturales o producidos por el hombre que demandan una respuesta inmediata de la comunidad afectada
Organizacin Mundial de la Salud /OPS

EVENTOS ADVERSOS

Se dividen en dos categoras: Cuando pueden tener respuesta de la propia comunidad, los daos son graves e inmediatos pero pueden ser manejados con los propios

recursos trata de una

EMERGENCIA.

Cuando la demanda excede la capacidad de respuesta que puede tener la comunidad, los recursos son insuficientes para dar una respuesta adecuada. Se trata de un DESASTRE

(Ej. Tsunami en el sur de Asia )Es necesario la ayuda externa

EVENTO ADVERSO CON VICTIMAS MULTIPLES

Lo mejor para la mayor cantidad
Suceso sbito e inesperado, de carcter violento, que provoca un nmero de vctimas que supera la capacidad de atencin con recursos y procedimientos habituales.

La demanda excede la capacidad de respuesta

Se pasa de una tica individual a una tica colectiva frente a la necesidad de asistir la mayor cantidad de victimas Se asume el deber de diferir los casos no recuperables frente a la asistencia del mayor numero de victimas

FRENTE A UN DESASTRE
Todos tenemos un rol importante Nuestro desempeo en el lugar que ocupamos depende de cuestiones de ACTITUD Y APTITUD

APTITUD: FORMACION Y EL CONOCIMIENTO

ACTITUD: POSISIONAMIENTO FRENTE A LA SITUACION

TRAUMA
Dao intencional o no intencional causado al organismo por su brusca exposicin a fuentes o concentraciones de energa mecnica, qumica, trmica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia ;o factores que interfieren con los intercambios de energa en el organismo, como la ausencia de elementos esenciales para la vida como el calor y el oxigeno.

TRAUMA COMO CAUSA DE MUERTE

1 causa de muerte para la franja de 1 a 44 aos 2 causa de muerte para todos los grupos de edad Responsable del 80% de las muertes de los adolescentes Responsable del 60% de las muertes en la niez

ETAPAS DEL TRAUMA

PREVENCION ETAPA PREHOSPITALARIA

Predespacho Despacho en transito LLEGADA AL ESCENARIO

ASISTENCIA DE LA VICTIMA TRASLADO AL HOSPITAL ADECUADO

ETAPA HOSPITALARIA Recepcin inicial en la guardia medica Tratamiento definitivo de las lesiones

EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA

ETAPA DE REHABILITACION Y REINSERCION SOCIAL

ATENCION INICIAL DEL TRAUMA

1. 2. 3. 4. 5.

Evaluacin de la escena Generalidades de trauma Reconocimiento Inicial del paciente Sistemtica ABC Situaciones de Cargar y Llevar EL ESTADO DE

GRAVEDAD NO PERMITE QUE SE PIERDA TIEMPO

Reconocimiento Secundario 7. Situaciones Especiales en Trauma

6.

OBJETIVOS DE LA ATENCION INICIAL

1) EVITAR NUEVOS TRAUMATIZADOS 2)ESTABILIZAR LA VIA AEREA Y LA COLUMNA CERVICAL 3)ESTABILIZAR LA VENTILACION Y OXIGENAR

4) ESTABILIZAR PARAMETROS VITALES Y COHIBIR HEMORRAGIAS EXTERNAS RECONOCER SHOCK

(SI ES CARGAR Y LLEVAR TRASLADE)

5)ESTABILIZAR OTRAS LESIONES 6)NO CAUSAR MAS TRAUMA

SANGRADO COMO CAUSA DE MUERTE EN TRAUMA

SANGRADO COMO CAUSA DE MUERTE EN TRAUMA

SANGRADO MASIVO: Perdida de una volemia en menos de 24 horas 50% volemia en tres horas Sangrado superior a 150 ml/ min. +de 20 min.

Principal causa de muerte materna en pases no desarrollados Tercer causa de muerte materna en pases desarrollados Es la segunda causa de muerte mas frecuente en la escena del trauma Es la causa mas frecuente de muerte en la etapa hospitalaria Es la complicacin postoperatoria inmediata mas frecuente y grave de la ciruga electiva

Clasificacin de la hemorragia aguda

Severidad de Clase I la hemorragia Clase II Clase III Clase IV

Perdida de sangre(ml)

-750

750-1500
+130 normal
20-30 20-30 Moderada ansiedad

1500-2000
+120 disminuida
30-40 5-15 confusin

+2000
+140 disminuida
+40

Frecuencia de -100 pulso( mmHg Tensin arterial

Frecuencia respiratoria Diuresis Estado de conciencia

normal
14-20 +30 Leve ansiedad

letargia

RECONOCIMIENTO INICIAL EVALUAR CIRCULACION Y CONTROLAR HEMORRAGIAS

OBJETIVO: DESCARTAR ESTADO DE SHOCK Y COHIBIR POR COMPRESION LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS

1. 2. 3.

SIGNOS DE SHOCK:
GRADO VARIABLE DE ALTERACION DEL SENSORIO AUSENCIA DE PULSO PERIFERICO CON PRESENCIA DEL CAROTIDEO PIEL PALIDA, SUDOROSA, FRIA Y PEGAJOSA

TODO TRAUMATIZADO QUE TENGA SU PRESION ARTERIAL MAXIMA IGUAL O MENOR A 80 mm DE Hg. ESTA EN SHOCK HIPOVOLEMICO Y LA HEMORRAGIA PUEDE SER :
INTERNA :DIFICIL MANEJO PREHOSPITALARIO

EXTERNA.:DEBE SER CONTROLADA POR FERULAS

Shock Hipovolmico
Estado fisiopatolgico causado por la prdida masiva de sangre con inadecuado aporte de sustratos y oxgeno a los tejidos,y deficiente remocin de productos finales del metabolismo. El tratamiento tardo provoca dao tisular irreversible y muerte.

Shock Hipovolmico
Causas Traumtico Por emergencia quirrgica Por accidente quirrgico Manejo Restaurar la perfusin tisular Reestablecer la oxigenacin tisular Corregir la hemostasia

Estimacin de prdida de volumen en trauma

Hemotrax unilateral Hemoperitoneo Fractura de pelvis Fractura de fmur Fractura de tibia Fracturas menores

3000 ml 2000-5000 ml 1500-2000ml 800-1200 ml 350-650 ml 100-500 ml

HEMORRAGIA PERIPARTO Clasificacin

VOLUMEN (ml)
800-1000 (10-15%) 1000-1500 (15-25%) 1500-2000 (25-35%) 2000-3000 (35-40%)

TA SISTOLICA (mmHg)
Normal

SIGNOS Y SINTOMAS
Taquicardia, palpitaciones, mareos

GRADO DE SHOCK
Compensado

Leve disminucin (80-100) Disminucin moderada (70-80)

Debilidad, taquicardia, sudoracin

Palidez, oliguria

Leve

Moderado

Disminucin Colapso, anuria Severo marcada (50-70) Guas Nacionales para uso de la sangre. 2007

HEMORRAGIAS PERIPARTO Manejo de la hemorragia obsttrica

1-Reanimacin y manejo del sangrado

Asegurar adecuada oxigenacin Apropiado acceso venoso (2) Infusin de expansores de volumen

Transfusin de GRD (+ 40% de prdida de la volemia).

2- Correccin de la hemostasia alterada

Rto. Plaquetas , TP, KPTT, fibringeno y dmero D

3- Evaluar respuesta teraputica

Monitoreo de pulso, TA (central), gases en sangre, EAB y diuresis. Control de Hto/Hb, rto. plaquetas y pbas. de coagulacin

4- Abordaje del sitio de sangrado

Guas Nacionales para uso de la sangre. AAHI. 2007

Soluciones Expansoras
CRISTALOIDES

Solucin fisiolgica al 0,9% proporcin 3/1 No usar soluciones glucosadas .La hiperglucemia agrava el dao del SNC

COLOIDES HES.Provocaria alteracin de la funcin plaquetaria a un volumen mayor a 20 ml/Kg. Gelatinas

Recomendaciones
1. NIVEL PREHOSPITALARIO
TRAUMATISMO CERRADO

OBJETIVO MINIMA REANIMACION CON FLUIDOS FINALIDAD

PERFUSION DE ORGANOS VITALES SIN INCREMENTAR EL SANGRADO INFUSION RAPIDA DE 250 -500 ml DE CRISTALOIDES ISOTONICOS RESTAURAR PULSOS PERIFERICOS MANTENER PAS 90 mm Hg.

TRAUMA CERRADO CON DAO CEREBRAL OBJETIVOS LIMITAR RIESGO DE SANGRADO MANTENER CPP (PRESION DE PERFUSION CEREBRAL) INFUSION RAPIDA DE 500ml DE CRISTALOIDES ISOTONICOS O COLOIDES

REANIMACION CON FLUIDOS MODERADA

FINALIDAD

RESTAURAR Y MANTENER PAS +110 mmHg

TRAUMA PENETRANTE
OBJETIVOS REANIMACION CON FLUIDOS MINIMA FINALIDAD PERFUSION CEREBRAL Y CARDIACA SIN AUMENTAR EL SANGRADO TRANSPORTE RAPIDO INFUSION RAPIDA DE 250 -500 ml DE CRISTALOIDES ISOTONICOS RESTAURAR PRESION CEREBRAL BASAL MANTENER PAS 80mmHg

Estudios en los glbulos rojos del paciente

Se deben efectuar en una muestra previa a la transfusin. Estos estudios incluyen : Tipificacin del grupo ABO Tipificacin del factor Rh TAD Prueba de compatibilidad entre los globulos rojos del donante y el suero del receptor

HEMORRAGIAS PERIPARTO
Soporte transfusional
No

al combo hemosttico

Transfusin preventiva de plaquetas o PFC Aplicacin de diferentes frmulas de reposicin a ciegas como suplemento de la transfusin de GRD

1 U PFC/ 4-5 U GRD transfundidas rpida y sucesivamente

Anestesiologa 1996, 84:732 Canad Med Asoc. J 1997, 156:51

Transfusin de glbulos rojos

Ciruga programada

Grupo ABO y Factor Rh idnticos y compatibles. Respetar el factor Rh negativo en mujeres jvenes en edad de procrear y en pacientes previamente sensibilizados con presencia de Anti-D Mantener Hb mayor a 7 g/dl o mayor a 9 g/dl en caso de antecedentes de cardiopata o disfuncin pulmonar

Trauma

Comenzar con GRD de grupo O, factor Rh negativo hasta agrupar al paciente. Con prueba de compatibilidad en curso, advertir la posibilidad de reaccin transfusional hemoltica ,sobre todo en mujeres y pacientes en los que se desconozcan los antecedentes transfusionales.

Transfusin masiva
La transfusin de GRD en 24 horas ,equivalente a la prdida total de la masa globular original del paciente. La transfusin de 4 o ms unidades de GRD en una hora. El reemplazo del 50% del volumen sanguneo total en tres horas.

Transfusin de 15 a 20 U GRD
(diminuc) factores de coagulacin por hemodilucin y CID (disminuc) concentracin de plaquetas por hemodilucin y eventual CID.

Controles

Recuento de plaquetas Tiempo de Protrombina (TP) Concentracin de fibringeno

Ritmo

Cada 30 minutos despus de la prdida de 1,5 volumen sanguneo, segn el equilibrio de prdida -reposicin reparacin quirrgica del sangrado.

HEMORRAGIA POSTRAUMATICA MULTIFACTORIAL

COMPONENTE QUIRURGICO O VASCULAR: Dao anatmico. Se resuelve con cirugaembolizacin COAGULOPATIA POSTRAUMATICA HEMODILUCION ACIDOSIS METABOLICA HIPOTERMIA CONSUMO DE FACTORES HIPERFIBRINOLISIS ANEMIA EXTREMA

1. 2. 3. 4.

TRIADA LETAL

5. 6.

Alternativas teraputicas para el manejo de las alteraciones de la coagulacin

Plasma fresco congelado Concentrado de factores protrombina Concentrado de plaquetas Vitamina k Inhibidores de la fibrinolisis Crioprecipitados rFVIIa

CORRECCION DE LOS TRANSTORNOS DE LA COAGULACION CORREGIR CON TP 30-50 % +1.5 VECES O NIVEL FACTORES MEN 25%
1.PFC 10-25 ml/Kg. EFECTOS ADVERSOS :RIESGO DE INFECCIONES Y AUMENTO DE LA VOLEMIA 2. CONCENTRADO DE FACTORES PROTROMBINICOS TP DESEADO TP DEL PACIENTE /2 =UCFP O 50 UI/Kg. EVENTOS ADVERSOS:TRANSMISION DE AGENTES VIRALES O PRIONES ,CID ,TROMBOSIS POR FACTORES ACTIVADOS 3. CONCENTRADOS DE PLAQUETAS CORREGIR CON MENOS DE 50 X109/L 1CONCENTRADO PLAQUETARIO O 1 A 2 CP C/10 Kg. 4. INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS EACA,APROTININA ,ACIDO TRANEXAMICO 5. CRIOPRECIPITADOS CON FIBRINOGENO men 1g/L:1 U c/10 Kg.
Hematology 2006
Erber WN et al,Blood Practice &Research in Clinical

EVENTOS ADVERSOS EN TM

Disminucin de la temperatura corporal

TOXICIDAD POR CITRATO POTASIO HIPOTERMIA

1,5C por cada 4 L de cristaloides infundidos a temperatura ambiente. 1,5 C por cada 2 L de GRD (8U) transfundidas a 4-6C

Recomendaciones
Entibiar soluciones expansoras. Administrar GRD a travs de equipos de calentamiento de la sangre ,equipados con sensores de presin ,de burbujas y de temperatura. Mantener la temperatura del quirfano a 28C

RECOMENDACIONES GENERALES
EL FVIIa RECOMBINANTE REQUIERE LA PRESENCIA DE PLAQUETAS Y FACTORES DE COAGULACION ADECUADOS PARA LOGRAR LA HEMOSTASIA NO REEMPLAZA LOS HEMOCOMPONENTES ANTES DE LA ADMINISTRACION CORREGIR LA ACIDOSIS

HEMORRAGIA PERIPARTO
Recomendaciones del Comit de Expertos

Uso del rFVIIa

No seguimiento de pasos previos

Presencia de lesin orgnica no tratada Coagulopata no tratada

Uso ftil

Uso como ltimo recurso, paciente in extremis Acidosis no corregida Falta de mordiente
Fibringeno <? Plaquetas <?

Ausencia de coagulopata

Comit de Expertos: Algoritmo propuesto

Hemorragia masiva

Controlar causa de HPP Cx y/o Embolizacin Revertir coagulopata Hemocomponentes Soporte hemosttico

Hemorragia controlada

Persiste hemorragia masiva Hto >24% TP y APTT <1.5 xN Fibringeno >80 Plaquetas >50000 pH 7.20

rFVIIa

Re-evaluar a los 30 minutos

ES MEJOR ESTAR PREPARADOS PARA ALGO QUE NUNCA SUCEDA A QUE SUCEDA ALGO PARA LO CUAL NUNCA ESTUVIMOS PREPARADOS

Despierten que ya finalizo!!!!!