CASO CLNICO 1 SEMANA: Tronco Enceflico

I.- Situacin planteada:

1. SITUACIN PLANTEADA Anam nes is: Mujer, 40 aos Sbita cefalea intens a holocraneana Vrtigo

Exam en fs ico: PA: 160/90 Dis fagia marcha atxica mios is, Ptos is yEndoftalm os del lado izquierdo (Sind. De Horner) Hipoes tesia de hem icara y hem icuerpo derecho Parlis is palatina izquierda Reflejo naus eoso ausente izquierdo Fuerza mus cular conservada en las 4 extrem idades reflejos miotticos norm ales Signo de Rom berg ataxia s ignos menngeos ausentes Res onancia magntica Imagen hiperintensa lateral izquierda a nivel del bulbo, com patible con la les in isqumica

II. HECHOS IDENTIFICADOS

Disfagia: Es el trm ino tcnico para des cribir el s ntoma consis tente en dificultad para la deglucin(problemas para tragar). Es ta dificultad s uele ir acom paada de dolores, a veces lancinantes. (Afecciones ncleo am biguo m otor del glos ofarngeo, vago y acces orio).

Marcha Atxica: Se define ataxia com o una alteracin en la coordinacin de los movim ientos voluntarios y el equilibrio. Dado que la marcha atxica consis te en que el individuo camina de m anera inestable y s in la coordinacin adecuada de los m ovim ientos de los m iembros. Puede es tar afectada la vas cerebelo-ves tbuloes pinales . (Afeccin n. ves tibular, que trans porta la inform acin s obre el equilibrio).

Sndrome de Horner: Es un s ndrom e caus ado por una les in del nervio sim ptico de la cara y se caracteriza por pupilas contradas (mios is), prpado cado (ptos is ), endoftalm os anhidros is (sequedad facial).

Miosis: Es una contraccin de la pupila producida por parlis is del ms culo dilatador del iris .

Ptosis: Cada del prpado superior en form a unilateral e incompleta, que sum ada a la elevacin que s e produce en el prpado inferior condiciona la fals a im pres in de endoftalm os .

Endoftalmo izquierdo: Hundim iento del globo ocular dentro de s u cavidad.

Hipoestesia de hemicuerpo derecho: Es la dis m inucin de la s ens ibilidad. Caus ada por la afeccin del haz es pinotalm ico; como es te haz es contralateral, se va a dem ostrar en el lado opues to a la les in bulbar, ya que la decus acin s e da a nivel bulbar.

Parlisis palatina izquierda: La motilidad del velo del paladar es com pleja, con divers os m sculos im plicados , inervados a su vez por tres pares craneales dis tintos. El tens or del velo del paladar es inervado por la divis in m otora del nervio trigm ino. El res to, elevador del velo del paladar, palatofarngeo y palatoglos o, reciben inervacin del glos ofarngeo y del vago, que habitualmente se es tudian en conjunto por s u relacin anatm ica, la s emejanza de s us funciones y la dificultad para explorarlos por s eparado. Las motoneuronas inferiores s e localizan en el ncleo am biguo del bulbo.

Signo de Romberg (latero pulsin derecha): El examen s e bas a en la prem is a de que una pers ona requiere de al m enos dos de los tres s iguientes s entidos para mantener equilibrada de pie: la propiocepcin (la capacidad de conocer el propio cuerpo en el espacio), la funcin ves tibular (la capacidad de conocer la posicin de la cabeza en el es pacio); y vis in (que puede ser utilizado para vigilar [y ajus tar para] cam bios de posicin del cuerpo). Dificultad que experimenten los pacientes para recuperar s u equilibrio cuando s on des plazados hacia un lado.

Captopril: Inhibidor de la enzim a convertidora de angiotens ina (IECA) que acta bloqueando la protena peptidasa del centro activo de la m is ma. Se us a para tratar la pres in alta (hipertens in). Tambin se us a para ayudar a retras ar el m ayor debilitamiento del corazn en algunos pacientes despus de un ataque al corazn y para tratar problemas del rin en algunos pacientes diabticos que us an ins ulina para controlar s u diabetes y para tratar el fallo conges tivo del corazn.

Signos menngeos : Cuando existe una irritacin de las m eninges por una infeccin (m eningitis) o un sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer s ignos es pecficos que orientan a es ta condicin.

Anatoma
Tronco enceflico Es t conformado por el bulbo raqudeo, la protuberancia y el m esencfalo. Ocupa la fos a craneal pos terior del crneo y tiene una form a de tallo. El tronco enceflico tiene tres funciones , sirve com o conducto para los tractos as cendentes y los tractos des cendentes que conectan la m edula es pinal con las diferentes partes de los centros s uperiores del pros encfalo. Contiene centros reflejos im portantes asociados con el control de la res piracin, s is tema cardiovascular y conciencia. Contiene los ncleos de los pares craneales . El tronco enceflico es ta cubierto posteriormente por el cerebelo con el que es ta conectado por grandes m as a de fibras nervios as que forman los tres pares de pednculos cerebelos os .

Bulbo raqudeo Se extiende des de la m edula es pinal has ta la protuberancia. Su s uperficie ros tral s e relaciona con el cerebelo, por el cual es ta conectado por los pednculos cerebelos os inferiores . La m itad caudal del bulbo contiene una prolongacin del canal central de la m edula es pinal, s e le conoce com o parte cerrada del bulbo. La s uperficie pos terior de la m itad rostral del bulbo forma la parte caudal o bulbar del suelo del IV ventrculo. La cual es una cavidad llena de lquido cefalorraqudeo. El bulbo raqudeo contiene los ncleos de los nervios craneales ves tibulococlear, glos ofarngeo, vago, accesorio e hipoglos o. El rasgo mas notable de la trans icin medulobulbar es la decusacin corticoes pinal. Las fibras de la pirm ide bulbar cruzan la lnea m edia en grandes fas cculos anteriores a la s ustancia gris central y s e proyectan posterolateralm ente a travs de la bas e del as ta anterior.

En la superficie anterior del bulbo es ta la fis ura m edia anterior, que s e continua hacia abajo con la fis ura m edia anterior de la m edula espinal. A cada lado de es ta fisura s e encuentra un engros am iento (pirm ide). Las pirm ides es tn com pues tas por haces de fibras corticoes pinales , originadas en la circunvolucin precentral de la corteza cerebral. Las pirm ides s e ahs an en s u extremo inferior y all la mayora de las fibras des cendientes cruzan al lado opues to para form ar la decus acin piram idal. En pos icin pos terolateral s e encuentran las olivas que s on elevaciones ovales producidas por los ncleos olivares inferiores subyacentes . Del s urco s ituado entre la pirmide y la olvida em ergen las raicillas del nervio hipogloso. Por detrs de las olivas s e encuentras los pednculos cerebelos os inferiores que conectan el bulbo con el cerebelo. Del s urco que s e s ita entre la oliva y el pednculo cerebelos o inferior surgen las races de los nervios glos ofarngeo, vago y accesorio. La s uperficie pos terior de la m itad s uperior del bulbo raqudeo form a la porcin inferior del pis o del IV ventrculo. La s uperficie pos terior de la m itad inferior del bulbo va poseer un s urco medio pos terior, a cada lado de es te s urco m edio posterior identificam os dos engros amientos , el tubrculo grcil y el tubrculo cuneiform e. Pos ee unos ncleos de los nervios craneales ya vis tos anteriorm ente. Ncleo del hipoglos o: Logran em erger por el s urco preolivar. Ncleo m otor dorsal del vago: Pis o del IV ventrculo. Ncleo am biguo: Sus clulas dan origen a fibras m otoras de los nervios glosofarngeo, neum ogs trico y es pinal. Ncleo s alivatorio inferior: S encuentra en la regin lim trofe bulboprotuberencial.

Ncleos y tractos aferentes Ncleo del fascculo s olitario: Las ram as s ensitivas de los nervios facial, glos ofarngeo y neumogs trico al penetrar al tallo cerebral s e unen y form ar un fascculo de direccin des cendente, s ituado en la regin dors al y lateral el bulbo por fuera del s alcus limitans . Raz des cendente del trigmino y ncleo de la raz descendente

Lemnisco medial Form a un tracto aplanado a cada lado de la lnea m edia por detrs de la pirm ide bulbar. Sus fibras em ergen de la decus acin de los lemnis cos y trans m iten inform acin s ens itiva al tlam o. Lemnisco espinal Son un conjunto de tractos , entre los cuales s e encuentra el tracto Espinotalm ico lateral, Es pinotalm ico anterior y los tractos es pinotectales . Ncleo vestibulococlear Ncleos ves tibulares : Lo conform an los ncleos ves tibular medial, ncleo ves tibular inferior, ncleo ves tibular lateral y el ncleo ves tibular s uperior. Ncleos cocleares : El ncleo coclear el cual s e ubica s obre la cara anterolateral del pednculo cerebelos o inferior y el ncleo coclear pos terior ubicado sobre la cara posterior del pednculo , lateral al pis o del IV ventrculo. Formacin reticular Son grandes agrupaciones de neuronas de divers os tam aos y formas incluidas en una matriz de fibras que form an el centro del tronco del encfalo.

PUENTE DE VAROLIO O PROTUBERANCIA ANULAR El puente o protuberancia es la porcin ens anchada del tronco enceflico que se ubica entre el bulbo raqudeo y el m esencfalo. Yace ventralm ente al cerebelo y cons tituye un verdadero "puente" de com unicacin entre am bos hemis ferios cerebelosos . Configuracin externa: Es una estructura cuboidea con sus 6 l ados prcticamente definidos, ms a ncha que a l ta , a prox. 25 mm. de a l tura y 30 mm. de a ncho. Li mi ta: i nferiormente con e l bul bo y por Superi or pre s e nta un s urco de nominado surco pontopeduncular que l o s epa ra de l Me se nc fal o.

Cara Anterior La s upe rfi ci e ante ri or de l pue nte tie ne forma conve xa y pre s enta una serie de e s tra s tra ns versale s que conforman casi l a tota l idad de es ta es tructura . Esta s fi bras convergen a ca da l a do de l pue nte para constituir los pednculos ce rebelos os . Por l o ta nto, e s tas es tructuras forman un puente entre ambos lados del ce re be l o (Pue nte de Va rol i o). Ti e ne en su parte media un peque o s urco (muy l e ve ) l l a mado s urco ba s ilar, que corre sponde al lugar por donde tra nscurre la a rteria basi l ar. A a mbos l ados del surco basilar hay dos s al i e ntes l l a ma dos Rode tes Pi ra midales, que corresponden a fibras motoras que va n descendiendo a es te nive l . La te ralmente a los rodetes, se e ncuentra el origen a pa rente de l 5 pa r cra ne a no (Trig mi no). El Tri gmi no na ce en forma de dos ra ce s : una que ti e ne a l re de dor de 30-40 fa s ccul os se ns i tivos (raz grues a ) otra ra z pequea con a l re de dor de 7-10 fa s ccul os (raz ve ntra l o motora). Cara Lateral Es ta ca ra se debe s eparar por una lnea conve ncional que pasa ge neralme nte a ni ve l de la e mergencia del Trigmino y una proyeccin lateral que corres ponde al Pe dnculo Ce rebelar Me dio, que se proye cta lateralmente a l puente y l o va a uni r a l ce re bel o. Cara Posterior La s uperficie posterior del puente, forma la mitad superior de l pi s o de l cua rto ve ntrcul o, e st total me nte cubie rta por e l cere be lo.

Los pe dnculos cerebelosos s uperiores forman los l mites l a tera l e s de l cuarto ve ntrcul o. Pres e nta un s urco de nomi nado Surco medi a no, que divi de es ta s uperficie en dos mitades s imtricas. A ca da lado de l surco, exi s te una promi nencia basta nte exte ns a que conforma l a e mi ne ncia me di a l . La Emi nencia Me dial: Indica l a posicin del ncleo del nervio Abducens . En s u e xtremo inferior existe una e xpansin re dondeada (Colculo Facial) provoca da por las fibras del nervio facial que pasan rodeando a l ncl e o de l 6 par. Su l mi te l a te ra l e s t da do por e l s urco l i mi tante (e mbriolgico). La zona lateral al Surco e s Se ns i ti va y l a que s e ubi ca medi a l mente e s motora . La re gi n ubicada lateralmente al surco limitante constituye el rea Ve stibular, s itio que i ndica la posicin de l os ncleos vestibulares del VIII pa r cra neal.

Configuracin interna Se di vide en una parte pos te ri or: e l tegme nto o te cho y una porci n ba sal s eparados por fi bras de forma transve rsal del cue rpo tra pe zoide . La es tructura del puente puede estudiarse a dos nive l es : a )en un corte trans versal a tra vs de la porcin ca udal que pasa por el Colculo facial y b) en un corte transve rsal a tra vs de la porcin cra neal que pasa por los ncl e os tri g mi nos . A) Corte transversal en la porcin caudal que pasa por el Colculo facial El le mnisco medial rota a medida que se dirige desde el bul bo ha ci a l a protuberancia. Est ubicado e n la parte ms anterior del te gme nto y s u e je ma yor corre tra nsversalmente .El lemnisco medial est a compaado por l os l emni s cos e s pina l y l ate ra l . El ncl eo facial se ubi ca pos te ri or a l a porci n l a tera l de l l e mnis co medial. Las fibras del nervio facial s e enrollan alrededor de l ncl e o de l ne rvi o Abducens y producen e l Colculo facial). Las fi bras del nervi o facial s e dirigen l ue go ha ci a ade l a nte e ntre e l ncl e o faci a l y el e xtremo s upe ri or de l ncl e o del tra cto e s pi na l de l ne rvi o tri g mi no. EI fa s cculo longitudinal medial es t ubi ca do por de ba jo del pi s o de I cuarto ve ntrcul o a ca da l a do de l a lne a me di a .

El ncl eo ve stibular medial est ubicado por fuera del ncleo Abducens y e s t e n es tre cha re l a cin Con e l pednculo ce rebeloso i nfe ri or. A e s te ni ve l s e ha l l an l a parte s uperior del ncl eo ve s ti bul a r l a te ra l y l a parte i nfe ri or de l ncle o ve sti bul ar s upe ri or. Ta mbin se e ncuentran a e ste nive l l os ncl e os cocl ea re s pos te ri or y a nte rior. El ncleo e spinal de l ne rvi o tri g mi no y s u tra cto s e ubi ca n s obre l a ca ra a nte romedi a l de ! pe dncul o ce re bel os o i nfe ri or. El cue rpo tra pezoide est formado por fibras derivadas de l os ncl eos cocl e a re s y l os ncl e os de l cue rpo tra pe zoi de . Di s curre n trans ve rs al me nte e n l a pa rte a nte rior de l te gme nto. La pa rte basal de la protuberancia a e ste nive l contiene pequeas masas de c l ul as ne rvios a s de nomina da s ncl e os ponti nos . La s fi bras corti coponti na s de l pi e del pe dncul o de l mes e nc fa l o te rmi nan en los ncleos pontinos. Los axones de estas clulas dan origen a l as fibras transve rsas de la protuberancia que cruzan la l ne a me dia e i nte rsectan l os tractos corticoespinales y corti conucleares, separndolos e n pe queos haces. Las fibras transversas de l a protuberancia e ntran e n e l pe dncul o cere be l os o me di o y s e di s tri buye n en e l he mi s feri o ce re beloso. Esta conexin forma la va principal que cone cta l a corte za ce re bra l con e l ce re be lo. B) Corte transversal a travs de la porcin craneana La es tructura interna de la parte cra neana de la protuberancia es s imil a r a l a observada a nivel caudal, pero contiene a hora l os ncleos motores y s e ns i ti vos pri ncipa l e s de l nervi o tri g mi no. El ncl eo motor el nervio tri gmino est ubicado por debajo de l a parte l a teral del cuarto ve ntrculo dentro de la formacin re ticula r. La s fi bra s motora s salientes discurre n hacia a delante a travs de la s ustancia de l a protube ranci a y s a l e n sobre su s uperfi ci e ante ri or. El ncl eo sensitivo principal del nervi o tri gmino e st ubi ca do s obre l a ca ra l ateral del ncleo motor, contina por a bajo con el ncleo del tracto e s pinal. Las fibras sensitivas entrantes discurren a tra vs de la s usta nci a de l a protube ra nci a y se ubi can l a tera l e s a l a s fi bra s motora s . El pe dnculo ce rebeloso s uperior se sita posterolateralmente al ncle o motor de l nervi o tri gmino. Est unido por e l tra cto e spi nocere be l os o a nte ri or.

El cue rpo tra pezoide y e l l emnisco me dial estn ubi ca dos e n l a mi s ma pos icin que en el corte ya descrito. Los l emnis cos l a te ra l y me di a l se ubi ca n e n e l extre mo l a tera l de l l e mnis co medi a l

MESENCFALO El m es encfalo o cerebro medio cons tituye la porcin m s ceflica del tronco, de una longitud aproxim ada de 2.5 cm . Com unica al puente y cerebelo con estructuras dienceflicas , tras pasar por la abertura que exis te en la tienda del cerebelo. Configuracin externa La curvatura ceflica aparece en el m es encfalo durante el desarrollo del SNC y perm ite que el pros encfalo se oriente ventralm ente. Esto ocas iona que la cara pos terior del m es encfalo s ea m s extensa que la anterior, y que el pros encfalo se ubique anteros uperiormente al m es encfalo. Est constituido principalm ente por los Pednculos Cerebrales , que en nm ero de dos , deben unir los hemis ferios cerebrales con el tronco enceflico. El Surco Ponto-peduncular lo s epara del puente. Pednculos Cerebrales: Corres ponden a un conjunto de fas cculos que llevan fibras corticofugales de la corteza cerebral a varios centros s ubcorticales . Las fibras corticoes pinales ocupan tres quintos en el pednculo cerebral y es tn flanqueadas a cada lado por las fibras corticopontinas . Pres entan una cara anterior, pos terior, m edial y lateral. Cara anterior La porcin anterior del m esencfalo es m s pequea y es t cons tituida por una depres in en la lnea m edia (fos a interpeduncular) lim itada a am bos lados por los pednculos cerebrales (pednculos cerebri) que s e originan en la bas e de los hemis ferios cerebrales y convergen hacia la parte s uperior del puente. Fosa Interpeduncular: Se encuentra en s u interior: Es pacio Perforado Pos terior, Tubrculos o Cuerpos Mamilares y el Tuber Cinereum (ms arriba). Sustancia Perforada Posterior : Es t cons tituida por una pequea regin de s us tancia gris perforada por pequeos vasos s anguneos , ramas de las arterias cerebrales pos teriores . Es tas arterias irrigan la

porcin media del m es encfalo y la porcin pos terior del hipotlamo, es pecficam ente los cuerpos m am ilares que s e ven en dicha fos a. Des de la zona lateral de la fosa, em erge el nervio oculomotor (III), el cual s e dirige anteriorm ente entre las arterias cerebelos a s uperior y cerebral posterior. Es cruzada por la Cintilla ptica. Cara lateral Lateralm ente, el pednculo tiene un pequeo s urco, el Surco Lateral del Pednculo, que s epara el pednculo del techo del m es encfalo.

Cara posterior La porcin pos terior del m esencfalo es t form ada por la lmina cuadrigmina o tectum. Tectum: El techo es ta cons tituido por cuatro elem entos redondeados que s e denom inan Colculos Colculos: Exis ten dos s uperiores y dos inferiores , s eparados por un s urco trans versal y otro vertical, denom inado Surco Cruciform e por la forma de cruz que pos ee. Se conectan con los Cuerpos Geniculados del tlam o a travs de los Brazos del Colculo. Colculo superior: Se relaciona funcionalmente con reflejos visuales. Su brazo s e extiende al cuerpo geniculado lateral. Colculo inferior: Es t involucrado en la funcin auditiva. Su brazo s e extiende al cuerpo geniculado m edial (ncleo talm ico, que proces a inform acin auditiva). En la lnea m edia, des de el s urco longitudinal que s epara los Colculos , s e origina un pequeo pliegue denom inado frenillo. Entre ambos Colculos s uperiores hay una zona donde des cans a una Glndula Pineal o Cuerpo Pineal.

Inm ediatam ente por debajo de los Colculos Inferiores s e encuentra el origen aparente del: cuarto par craneano (Trolear) que es el nico par craneano que tiene su origen en la parte pos terior del tronco enceflico, y es el de ms largo recorrido intracraneano. Aparece a cada lado del Frenillo del Velo Medular Superior, caudalm ente a los Colculos inferiores y contina s u recorrido por la porcin lateral del mes encfalo.

Configuracin interna El m esencfalo comprende dos m itades laterales denominadas pednculos cerebrales ; cada uno de ellos se divide en una parte anterior, el pie del pednculo cerebral y una parte posterior, el tegm ento o techo del m esencfalo por una banda pigm entada de sus tancia gris , la s us tancia negra. La es trecha cavidad del mes encfalo es el acueducto cerebral, que conecta el tercero y el cuarto ventrculo. El tegmento es la parte del. Mes encfalo pos terior al acueducto cerebral; tiene cuatro tum efacciones s uperficiales pequeas mencionandas previam ente: los dos Colculos s uperiores y los dos Colculos . El acueducto cerebral es t revestido por epndim o y rodeado por la s ustancia gris central En los cortes trans vers ales del mes encfalo s e puede observar la fos a Interpeduncular s epara los pies de los pednculos m ientras que el techo del mes encfalo se contina a travs del plano m edio. Corte transversal del mesencfalo a nivel de los Colculos inferiores El Colculo inferior que cons is te en un ncleo grande de sus tancia gris , se ubica por debajo de la elevacin s uperficial corres pondiente y form a parte de la va auditiva. Recibe m uchas de las fibras terminales del lemnisco lateral. La va contina luego a travs del brazo del Colculo inferior has ta el cuerpo geniculado medial.

El ncleo del nervio troclear es t ubicado en la s us tancia gris central, cerca del plano m ediano, jus to pos terior al fas cculo longitudinal m edial. Las fibras em ergentes del ncleo del nervio troclear discurren en s entido lateral y pos terior alrededor de la s us tancia gris central y dejan el m es encfalo inm ediatam ente debajo de los Colculos inferiores. Las fibras del nervio troclear s e decusan completam ente en el velo m edular superior. Los ncleos m es enceflicos del nervio trigm ino s on laterales al acueducto cerebral. La decusacin de los pednculos cerebelosos s uperiores ocupa la parte central del techo anterior al acueducto cerebral. La form acin reticular es m s pequea que la de la protuberancia y es t ubicada lateral a la decus acin. El lem nisco m edial asciende por detrs de la s ustancia negra; el lemnis co es pinal y trigem inal s e ubican laterales al lem nisco m edial. El lem nis co lateral est localizado por detrs del lem nisco trigem inal. La s us tancia negra es un gran ncleo m otor s ituado entre el tegm ento y el pie del pednculo cerebral y s e encuentra a lo largo del m es encfalo. El ncleo es t com pues to por neuronas multipolares de tam ao interm edio que pos een grnulos de inclusin de pigm ento m elanina dentro de s u citoplas ma. La s us tancia negra est relacionada con el tono m us cular y se conecta con la corteza cerebral, la m dula es pinal, el hipotlam o ylos ncleos bas ales. El pie del pednculo cerebral contiene tractos des cendentes im portantes y est s eparado del tegmento por la sus tancia negra. Las fibras corticoes pinales y Corti nucleares los dos tercios m edios del pie del pednculo. Las fibras frontopontinas ocupan la parte m edial y las temporopontinas la parte lateral del pie. Es tos tractos descendentes conectan la corteza cerebral con las clulas del asta gris anterior de la m dula es pinal, los ncleos de los nervios craneanos , la protuberancia y el cerebelo.

Corte transversal del mesencfalo a nivel de los Colculos superiores El Colculo superior, un gran ncleo de s us tancia gris que s e ubica por debajo de la elevacin s uperficial correspondiente, form a parte de los reflejos vis uales . Es t conectado con el cuerpo geniculado lateral por el brazo del Colculo s uperior. Recibe fibras aferentes del nervio ptico, fa corte vis ual y el tracto es pinotectales . Las fibras eferentes forman los tractos tectoes pinal y tectobulbar, que probablem ente s ean respons ables de los movim ientos reflejos de los ojos , la cabeza y el cuello en res pues ta a es tmulos vis uales. La va aferente del reflejo fotomotor term ina en el ncleo pretectal. Es te es un pequeo grupo de neuronas s ituado cerca de la parte lateral del colculo superior. Despus de hacer relevo en el ncleo pretectal. Las fibras se dirigen al ncleo paras im ptico del nervio oculom otor (ncleo de Edinger-Westphal). Las fibras s alientes pas an luego al nervio oculom otor. El ncleo del nervio oculom otor (m otor ocular comn) est ubicado en la s ustancia gris central prxim o al plano m ediano; inm ediatamente por detrs del fas cculo longitudinal m edial. Las fibras del ncleo oculom otor s e dirigen hacia adelante a travs del ncleo rojo para s alir sobre la cara m edial del pie del pednculo cerebral en la fos a interpeduncular, El ncleo del nervio oculomotor se divide en varios grupos celulares . Lo~ lem nis cos medial, es pinal y trigem inal forman una banda curva pos terior a la s us tancia negra pero el lem nis co lateral no s e extiende hacia arriba has ta es te nivel. El ncleo rojo es una m asa redondeada de sus tancia gris ubicada entre el acueducto cerebral y la s us tancia negra. Su tinte rojizo, que s e ve en las piezas fres cas, s e debe a s u vascularidad y a la pres encia, de un pigm ento que contiene hierro en el citoplas m a de muchas de s us neuronas . Las fibras aferentes alcanzan el ncleo rojo des de. 1).la corteza cerebral a travs de las fibras corticoes pinales , 2) el cerebelo a travs del pednculo cerebeloso s uperior y ,3). El ncleo lenticular, los ncleos s ubtalm icos e hipotalmico, la s us tancia negra y la m dula es pinal.

Las fibras eferentes abandonan el ncleo rojo y s e dirigen a 1) la m dula es pinal a travs del tracto rubro es pinal (a m edida que este tracto des ciende, se decus a), 2) la formacin reticular a travs del tracto rubroes pinal, 3) el tlamo) 4) la s us tancia negra. La form acin reticular es t ubicada en el .tegmento por fuera y por detrs del ncleo rojo. El pie del pednculo cerebral contiene los tractos des cendentes im portantes , fibras corticoespinales , corticonucleares y corticopontinas que es tn presentes a nivel del colculo inferior.

Signos y s ntom as Dis fagia: Es una dificultad para deglutir la cual en si consis te en una les in en la parte ros tral del ncleo am biguo, que proporciona axones al nervio glos ofarngeo .Es to originando una parlis is del mus culo es tilofaringeo Ataxia: Los ms culos s e contraen en forma irregular y dbil. Hay tem blor cuando s e intentan m ovim ientos finos com o abotonars e las prendas , es cribir y afeitars e. Los grupos m us culares no pueden funcionar arm onios amente y hay des com posicin del m ovim iento. Cuando s e le s olicita al paciente que se toque la punta de la nariz con el dedo ndice los m ovimientos no son coordinados correctam ente y el dedo pas a la nariz generando una dism etra o tambin la llega a golpear.

Va corticoes pinal o del m ovim iento voluntario Es un haz m edular des cendente, relacionado con la funcin motora s om tica. Los haces corticoespinales es tn compuestos por todas las fibras que s e originan en las clulas de la corteza cerebral, atravies an la pirm ide bulbar y logran descender en la m edula.

En el nivel bulbar, cada pirm ide contiene alrededor de un m illn de fibras, la gran m ayora de es tas s e encuentran mielinizadas. Las fibras del haz corticoes pinal s e originan en clulas de la pate m as profundan de la lam ina Ven el rea m otora precentral (rea 4 ) , rea pre m otora ( rea 6) , y circunvolucin parietal adyacente ( rea 5).Las fibras m as grandes s e originan en las clulas piram idales de betz de la circunvolucin frontal as cendente. Es tas fibras convergen en la corona radiada, ingres an a la caps ula interna y des cienden para form ar el pie de los pednculos cerebrales a nivel del m es encfalo. Al ingres ar en la protuberancia el tracto corticoes pinal es s eparado en muchos haces por las fibras pontocerebelos as trans vers as . Ya en el bulbo raqudeo las fibras form an las pirmides , en la unin bulbom edular, el haz corticoespinal pres enta una decusacin incompleta, logrando dividirs e en 3 haces diferentes : a) Haz corticoes pinal lateral: Des ciende por toda la longitud de la m edula espinal, em ite fibras a la sus tancia gris en todos los niveles y dis m inuye de tam ao en form a progres iva ya en niveles m edulares muy caudales. b) Haz corticoes pinal anterior: Des cienden s in cruzars e en la m edula es pinal y ocupa un rea oval, s e logra distinguir en los s egmentos cervicales y acaban en la lam ina VII. c) Haz corticoes pinal anterolateral directo: Des cienden en el cordn lateral en una pos icin m as ventral que el corticoes pinal lateral , sus fibras no llegan a cruzars e. Des pus de dis tintos estudios inm unocitoquim icos s e ha logrado indicar que el glutam ato y es partato son neurotrans m isores excitadores de las neuronas corticoespinal. Es ta va es conocida como la va del movim iento voluntario, discreto y hbil. La mayora de fibras corticoes pinal es tablecen s inaps is con neuronas internunciales , es tas neuronas internunciales realizan una sinaps is con neuronas motoras alfa y neuronas m otoras gam m a. Solo las fibras

corticoes pinal m as grandes es tablecen sinaps is directa con las neuronas motoras.

Los tractos corticoes pinal no cons tituyen la nica va para los m ovimientos voluntarios . Form an la va que confiere velocidad y agilidad a es tos movim ientos . Hipertens in arterial Por otro lado, tam bin s e han encontrado num eros os es tudios que confirm an el importante papel que des em pea la activacin del sis tem a nervios o s im ptico en el des arrollo de la hipertens in neurgena. Se s abe que el bulbo raqudeo (tronco del encfalo), es el rea principal en donde se integran los reflejos cardiovasculares y que el ncleo del tracto solitario, ubicado en la cara antero lateral del m ism o, es un rea im portante para los circuitos de control autnom os que recibe la aferencia del nervio vago, el cual es t directamente relacionado con el control de la pres in arterial. Captopril Des de s u aparicin, los inhibidores de la enzim a de convers in de la angiotens ina II (IECA) s e han us ado ampliam ente en el tratam iento de la HTA. Utilizados en un principio a dos is altas , s e obs erv com o com plicacin relativamente frecuente la de-presin de la m dula sea. Inhibidor del ECA da lugar a concentraciones reducidas de angiotens ina II, que conduce a dis minucin de la actividad vas opres ora y s ecrecin reducida de aldos terona. El tes t de Romberg El tes t de Romberg detecta alteraciones de la s ens ibilidad propioceptiva dem os trando la prdida del control pos tural en la os curidad. El examinador explora la es tabilidad del sujeto m ientras es te es t de pie, con los pies juntos , inicialmente con los ojos abiertos y pos teriorm ente con los ojos cerrados . El s igno de Rom berg es t presente cuando el paciente es capaz de m antener la pos icin con los ojos abiertos , pero os cila o s e cae al cerrarlos . El equilibrio perfecto exige una continua m onitorizacin del balanceo del cuerpo, que es proporcionada por los s istemas somato s ensorial, vestibular y vis ual.

Los diferentes s istem as pueden com pensars e entre s , de modo que la aus encia de una de las tres aferencias no conlleva la prdida del equilibrio: es te puede m anteners e en aus encia de vis in (individuos ciegos), con la propiocepcin alterada (cuando es tamos s obre una s uperficie m vil) o con la s ensibilidad ves tibular alterada. Sin em bargo, la prdida o distors in de las aferencias procedentes de dos o m s s is temas se as ocia con des equilibrio y cada. Es ta es la bas e del signo de Rom berg: s i el paciente tiene perdida la sens ibilidad propioceptiva, m antiene el equilibrio m ientras pers istan las otras dos aferencias , pero al privarle tambin de la aferencia vis ual el equilibrio s e pierde.

Sndrom e de Wallenberg Su s innimo es el sndrome m edular lateral y cons tituye el prototipo de los s ndrom es que afectan los ncleos de los pares craneales IX y X. Es te sndrome resulta del infarto de la m dula por trom bos is de la arteria vertebral o por dis eccin de la mis ma que condicione oclusin de la apertura de la arteria cerebral pos teroinferior (ACPI) El reblandecimiento en el territorio de la arteria cerebelosa pos terior e inferior, ltima colateral de la arteria vertebral antes de unirs e a su congnere del lado opues to y form ar el tronco bas ilar a nivel bulbo protuberancia, afecta una m itad del bulbo en s u parte posterior, por detrs de la oliva bulbar.

El territorio afectado comprende la form acin reticular gris retro-olivar por donde dis curren las vas de la sens ibilidad trm ica y doloros a ,cruzadas ya en la mdula es pinal ;el ncleo am biguo, ncleo motor "de los nervios glos ofarngeos( que interviene en la motricidad del velo del Paladar ),neumogstrico(el cual entre muchas otras cos as interviene en la m otricidad de las cuerdas vocales )y de la raz bulbar del nervio es pinal que pos teriorm ente s e ados a al vago.

Otras es tructuras afectadas s on las fibras espinocerebeloso directas que trans itan por el pednculo cerebeloso inferior; y finalm ente las fibras culo s im pticas situadas en la form acin reticular gris del bulbo y cuya les in determina un s ndrom e de Horner, cons tituido por dis minucin de la hendidura palpebral, endoftalmia, m iosis y anhidrosis en el lado de cara correspondiente. En cons ecuencia este s ndrome consiste (s uponiendo que la lesin afecte la arteria cerebelosa posterior inferior izquierda) en: hem ianestesia trm ica y doloros a del tronco y miem bros derechos; hem ianestesia (a veces doloros a) del lado izquierdo dela cara (por les in de las fibras des cendentes s ens itivas del trigm ino).

La lesin del ncleo am biguo izquierdo produce parlisis del hem ivelo izquierdo del paladar ocas ionando disartria ydis fagia, con reflujo de los alim entos por la nariz al tragar. Adem s , como la cuerda vocal izquierda s e paraliza, el paciente presentar una voz dbil, nas al, a veces bitonal.

Sndrome de Horner El s ndrom e de Horner (SH) puede producirs e por el dao de la va s im ptica desde el hipotlam o hasta el ojo. En s u form a com pleta hay, en el m is mo lado de la les in, m iosis por dis funcin del m s culo radiado (dilatador) de la pupila; grados variables de ptos is palpebral por denervacin del m s culo de Mller que en ocasiones puede s er el nico signo; tras tornos de la s udoracin (anhidros is) que s lo aparecen en las les iones centrales o pre ganglionares y puede afectar cara, cuello y parte del trax; dis creta conges tin conjuntival secundaria a vas odilatacin, heterocroma del iris (coloracin azul gris cea del iris ) pres ente en la form a congnita; y endoftalm ia ms aparente que real. Todas es ts m anifestaciones varan s egn la localizacin de la les in y reconocen diferentes causas. Se produce tam bin un aum ento de la tem peratura en el lado afectado, por prdida del control vas omotor y dilatacin pos terior; de esta m anera, se puede ver enrojecim iento facial, hiperemia conjuntival, epifora y s ecrecin nas al.

Pos teriorm ente, debido al des arrollo de s upersensibilidad adrenrgica de los vas os s anguneos de inervados, ocurre vas ocons triccin con dis m inucin de temperatura.

Diagrama de la circulacin arterial en la base del cerebro

Describe la anastomosis de los dos sistemas arteriales que irrigan el cerebro: las arterias cartidas internas y la basilar , a su vez formada por la unin de las dos

arterias vertebrales . Localizado en la base cerebral, en

estrecha relacin con el quiasma ptico, constituye un sistema de seguridad de primera lnea para mantener la irrigacin cerebral a pesar de los problemas que pueden estar presentes en alguno de los vasos que lo constituyen.

Mediante es ta im agen podemos observar la ubicacin anatm ica de la arteria cerebelos a posteroinferior

Sndrome de Horner por afeccin de las fibras simpticas ascendentes del hipotlamo. El SH puede s er producido por una les in en cualquier punto de la va s imptica que inerva la cabeza, el ojo y el cuello.

La primera neurona : proyecta sus axones des de el hipotlamo has ta la prim era s inapsis (s egunda neurona de la va), localizada en la mdula cervical (nivel C8T2), en el llam ado centro cilio-es pinal de Budge. La segunda neurona: proyecta s us axones, que viajan por la cadena s im ptica, a travs del plexo braquial, y sobre el vrtice pulmonar, as ciende por la cadena s im ptica has ta alcanzar la tercera neurona en el ganglio cervical s uperior,

localizado a nivel del ngulo mandibular, y cercano a la bifurcacin de la arteria cartida primitiva. La tercera neurona: proyecta entonces s us axones en direccin ascendente, a travs de la adventicia de la arteria cartida interna, que penetrando el crneo, pas a a travs del s eno cavernos o, donde es t en cercana relacin al VI par craneal. La va culo-s imptica entonces s e une a la ram a oftlmica del trigm ino (V par). En la rbita, y en el ojo, las fibras s impticas inervan el m s culo dilatador del iris, as com o el m sculo de Mller, que es un pequeo ms culo lis o en el prpado, responsable en grado m enor de la elevacin del prpado superior, y en grado m enor an, de la retraccin del prpado inferior. Las les iones del tracto sim ptico en el tronco cerebral, o en la m dula crvicotorcica puede producir un s ndrom e de Horner de prim er orden.

Embriologa
Origen y Desarrollo del Tronco Enceflico Las distintas placas que repres entan las reas m otoras y s ensitivas se s itan en cada lado de la lnea m edia en el rom bencfalo y el m es encfalo.

Rom bencfalo o cerebro pos terior: a.Mielencfalo : o La ms caudal de las ves culas . o Vescula cerebral que origina el bulbo. o Las placas bas al y alar es tn s eparadas por un surco lim itante.

I.

La placa basal contiene ncleos que s e dividen en : 1. Un grupo eferente s om tico: Contiene neuronas m otoras que form an la continuacin ceflica de las clulas del as ta anterior. Es te grupo eferente contina ros tralmente en el m es encfalo y s e le denomina colum na m otora eferente s om tica. En el Mielencfalo incluye neuronas del nervio hipogloso que inervan en la m usculatura de la lengua. En el m etencfalo y el mes encfalo, la contiene neuronas de los nervios Abducens , troclear y oculom otor. Es tos nervios inervan la m us culatura del ojo. 2. Un grupo eferente vis ceral es pecial: Se extiende en el m etencefalo form ando la columna motora eferente visceral es pecial. Sus neuronas m otoras inervan m sculos es triados de los arcos farngeos . En el Mielencfalo la colum na es t repres entada por neuronas de los nervios acces orios , vago, glos ofarngeo. 3. Un grupo eferente general: Contienen neuronas motoras que inervan mus culatura involuntaria del tracto res piratorio, el tracto intes tinal y corazn.

II.

La placa alar contiene tres grupos de ncleos s ens itivos de trans m isin: 1. Un grupo aferente s om tico: Sens itivo Recibe im pulsos del odo y la s uperficie de la cabeza por medio de los nervios ves tibulococlear y trigmino.

2. Un grupo aferente vis ceral es pecial: 1. Recibe im puls os de las papilas gus tativas de la lengua y el paladar, la orofaringe y la epiglotis . 3. Un grupo aferente vis ceral general: 2. Recibe inform acin interoceptiva del trato gas trointes tinal y del corazn. o Tela coroidea es la com binacin de clulas ependim arias cubiertas por m es nquim as vas cular y la pa madre. o La proliferacin activa del m esnquim a vas cular, hace que las invaginaciones de tipo sacular s e proyecten hacia la cavidad s ubyacente. o Estas invaginaciones en penacho form an el plexo coroideo, que produce el lquido cefalorraqudeo. b. Metencfalo: o o o o Se extiende des de el pliegue pontino has ta el is tmo rombencfalico. Caracteriza por la pres encia de placa alar y bas al. Tiene dos com ponentes que form an el cerebelo y puente Puente contiene fibras nervios as y ncleos pontinos I. Placa bas al tres grupo: 1. Grupo eferente som tico: Origina el ncleo del nervio abducens 2. Grupo eferente vis ceral es pecial: Contiene los ncleos del nervio trigm ino y facial.

3. Grupo eferente vis ceral general: Con axones que inervan s ubm andibulares y s ublingual. II. Placa alares tres grupos : 1. Grupo aferente s om tico: Neuronas del nervio trigm ino Pequea parte del complejo ves tibulococlear. 2. Grupo aferente visceral es pecial 3. Grupo aferente visceral general c. Cerebelo: o Placa cerebelosa cuando los labios rm bicos s e com prim en cefalocaudalm ente. o A las doce s em anas se observa el vermis y dos partes laterales , hemis ferios . o Inicio de la placa cerebelosa consta de capa neuroepitelial, del m anto y marginal. o En la capa granular externa hay m igracin de las clulas formadas por el neuroepitelio. o Al sexto mes la capa granular externa origina varios tipos celulares. o Es tas m igran hacia las clulas de Purkinje y originan clulas en ces to y las clulas es trelladas . o Los nuclolos dentados alcanzan s u pos icin antes del nacimiento. las glndulas

i.

Mesencfalo: Placa bas al dos grupos de ncleos m otores : Eferente s omtico Eferente vis ceral general

ii.

Pros encfalo: Telencfalos : form an hemis ferios cerebrales. Diencfalo: form a la copa y tallo ptico, hipfis is , hipotlam o y la epfis is .

Anomalas HOLOPROSENCEFALIA:

Malformaciones del crneo y la cara debidas a una anorm alidad com pleja del des arrollo del cerebro que tienen en com n la ausencia del desarrollo del prosencfalo. El pros encfalo es el lbulo frontal del cerebro del embrin. Durante el desarrollo normal s e forma el lbulo frontal y la cara com ienza a des arrollars e en la quinta y s exta sem ana del em barazo. La holopros encefalia es causada por la falta de divis in del lbulo frontal del cerebro del embrin para form ar los hem isferios cerebrales bilaterales (las mitades izquierda y derecha del cerebro), caus ando defectos en el des arrollo de la cara y en la es tructura y el funcionam iento del cerebro. Exis ten tres clas es de holopros encefalia, basados en la separacin del pros encfalo:

La holoprosencefalia alobar es el tipo ms grave, en la cual el cerebro no logra s epararse y s e as ocia generalm ente a anom alas faciales severas (fus in de los ojos , anom alas del tabique nas al.) La holoprosencefalia semilobar , en la cual los hemis ferios del cerebro tienen una leve tendencia a separars e, cons tituye una form a interm edia de la enfermedad.

La holoprosencefalia lobar, en la cual exis te una evidencia cons iderable 3 de s eparacin de los hemisferios del cerebro, es la forma m enos grave. En algunos cas os de holoprosencefalia lobar, el cerebro del paciente puede ser cas i norm al.

Malform acin de Arnold Chiari Anencefalia Falta de la bveda del crneo por falla en el cierre del tubo neural.

Histologa
Receptores de la sensibilidad general Los receptores de la s ens ibilidad general es tn am pliam ente dis tribuidos por el cuerpo, se localizan en la parte s omtica (s uperficial y profunda) y en la parte vis ceral, cons tituyen los exteroceptores , propioceptores e interoceptores. Los receptores de la parte som tica s uperficial o exteroceptores, corres pondientes a la piel, es tn relacionados con las s ens aciones del tacto, la tem peratura y el dolor. Los receptores de la parte s om tica profunda o propioceptores corres pondientes al aparato locom otor es tn relacionados con las sens aciones de pos icin y m ovimiento del cuerpo. Los receptores de la parte vis ceral o interoceptores corres pondientes a las vs ceras y vasos s anguneos estn relacionados con las s ens aciones vis cerales que generalm ente s on doloros as y difus as. La es tructura de los receptores de la s ens ibilidad general es m uy variada, en dependencia de las funciones que realizan, aunque en general s e pueden clas ificar en 2 grupos principales: libres y encaps ulados . Entre los receptores libres o des nudos (no encaps ulados ) s e des tacan las term inaciones nerviosas libres, las term inaciones nerviosas en los folculos pilos os y los corps culos nervios os no encaps ulados (m eniscos tctiles o dis cos de Merkel). Las terminaciones nerviosas libres es tn relacionadas con la s ens acin de dolor y s e localizan principalm ente en la piel, crnea y m ucos a, donde form an un am plio plexo cuyas ram ificaciones s e ins inan entre las clulas epiteliales de los rganos donde se encuentran. Las terminaciones nerviosas en los folculos pilosos estn relacionadas con la s ensacin del tacto superficial y com o s u nom bre indica, las ram ificaciones s e disponen alrededor de los folculos pilos os . Los corps culos nervios os no encapsulados (m eniscos tctiles o discos de Merkel) es tn tam bin relacionados con la s ensacin del tacto s uperficial y se localizan en las regiones profundas de la epiderm is . Es te corps culo es t cons tituido por 2 elem entos (el menis co tctil o dis co de Merkel y la clula tctil). El menis co tctil es la term inacin nervios a ens anchada en forma de un dis co cncavo-convexo, que alberga en s u concavidad a la clula tctil que es una clula epitelial m odificada .

1Fig. 55.1. Receptores de la sensibilidad general libres. A. Terminaciones nerviosas libres, B. Terminaciones nerviosas de los folculos pilosos, C. Corpsculos nerviosos no encapsulados (meniscos tctiles o discos de Merkel)

Entre los receptores encaps ulados que s e encuentran en la derm is y la hipoderm is se distinguen: los corpsculos tctiles (de Meis s ner), bulboideos (de Kraus e y Ruffini) y laminados (de Pacini). Los corps culos tctiles (de Meis s ner) es tn relacionados con la s ensacin de tacto, se localizan en la regin ms s uperficial de la derm is , es pecialm ente en las papilas drm icas , y son m s numeros os en la cara palm ar de las m anos y plantar de los pies , incluidos los dedos. Tienen una form a ovoidea y es tn compuestos por una cps ula delgada de tejido conectivo en cuyo interior penetran las terminaciones nervios as que s e disponen en espiral. Los corpsculos bulboideos (de Kraus e) es tn relacionados con la s ens acin de fro, se ubican en el es pes or de la derm is , pos een la forma de un bulbo redondeado y estn cons tituidos por una cps ula delgada de tejido conectivo en cuyo interior s e ram ifican las term inaciones nervios as . Los corpsculos bulboideos (de Ruffini) es tn relacionados con la s ens acin de calor, s e encuentran en la regin profunda de la derm is , tienen la form a de un bulbo alargado y al igual que los corps culos de Krause es tn cons tituidos por una cps ula delgada en cuyo interior s e ram ifican las term inaciones nervios as . Los corpsculos lam inados (de Paccini) es tn relacionados con la s ens acin de presin, s e hallan en la hipoderm is o tela s ubcutnea, el tejido conectivo que rodea los tendones , ms culos y cps ula articular, en las m em branas m ucos as y s erosas . Tienen la forma ovoidea, pos een una cps ula grues a form ada por num eros as lm inas concntricas de tejido conectivo y la terminacin nervios a penetra por uno de s us polos, y s e extiende longitudinalm ente a su interior.

Entre los receptores encapsulados tambin se destacan los hus os neurom usculares y los hus os neurotendinosos s ituados en los m s culos y tendones res pectivam ente, los cuales es tn relacionados con las s ens aciones de pos icin y m ovim iento del cuerpo.

Fig. 55.2. Receptores de la sensibilidad general encapsulados. A. Corpsculos tctiles (de Meissner), B. Corpsculos laminados (de Pacini), C. Corpsculos bulboideos (de Krause), D. Corpsculos bulboideos (de Ruffini)

Tipos de receptores Se clas ifican en 2: Por su Funcin 1. M ecanorreceptores

La m ayor parte de los receptores s ensoriales del s is tem a s ens orial s om tico s on m ecanorreceptores, que son s ensibles a la deform acin fs ica. Es tn pres entes en todo el cuerpo, m onitorizan el contacto con la piel, la pres in del corazn y los vas os s anguneos , la distens in de los rganos diges tivos , y la vejiga, y la fuerza contra los dientes . En el centro de cada m ecanorrecpetor exis ten ramas de axones no Mielinizados . Es tos axones pos een canales inicos m ecanos s ensibles, cuya apertura depende del estiram iento o de los cam bios de tens in de la m embrana que los rodea.

Nos centrarem os fundam entalm ente en los mecanorreceptroes de la piel. Debemos distinguir los dos tipos de piel que exis ten en el cuerpo ya que cada uno de es tos tipos contiene distintos m ecanorreceptores. La piel lampia o glabra (s in pelo que aparece en las palm as de las m anos ), y la piel hirs uta que aparece por ejem plo en el dorso de la m ano y los brazos. 2. Termorreceptores Todas las clulas del cuerpo s on s ensibles a la temperatura ya que puede afectar a s u funcionam iento qum ico, pero en es pecial el cerebro, por s u com plejidad, requiere una tem peratura m s estable que otras partes del cuerpo, de tal manera que es vital que la tem peratura se m antenga alrededor de los 37 y no s upere los 40.5. Aunque todas las neuronas s on s ensibles a la tem peratura, no todas s on term orreceptores. Exis ten algunas neuronas que son exquis itamente s ens ibles a la temperatura (diferencias de 0.01C). Podem os diferenciarlas entre detectores de calor (30C-45C) y de fro (10C-35C y por encima de 45C), localizados preferentem ente en la piel. Tambin hay neuronas s ens ibles a la temperatura en el hipotlamo y en la m dula es pinal que contribuyen a regular la tem peratura corporal. Los receptores en la piel detectan principalmente cam bios s bitos y variaciones de temperatura, y se adaptan durante los es tm ulos de larga duracin. Esto s e puede obs ervar fcilm ente introduciendo una m ano en agua fra y caliente, al principio la sens acin del cam bio de tem peratura es m uy acus ada, pero despus de un tiem po s e adapta y la s ens acin dis minuye.

3. Nociceptores Exis ten receptores es pecializados en la s ens acin de dolor. Es ta s ens acin es m uy til para la s upervivencia del individuo pues acta com o un m ecanis mo de alarm a que detecta s ituaciones anorm ales pos iblem ente nocivas . Se detectan es tm ulos de varios tipos: Mecnicos : pres in exces iva, en es pecial de objetos punzantes Trm icos : calor y fro extrem os Qumicos : pH exces ivo, determinados iones o s us tancias neuroactivas , etc. Los receptores es tn repartidos por todo el cuerpo (piel, ms culo, hues o, rganos internos , vasos s anguneos y el corazn), excepto en el cerebro. Este hecho en ocas iones perm ite a los neurocirujanos llevar a cabo intervenciones quirrgicas utilizando solam ente anes tesia local, y perm itiendo explorar las regiones cerebrales con funcionalidades es enciales mientras el paciente es t cons ciente.

4. Electromagnticos Cambios de la intens idad de la luz. Ejm : conos y bas tones

5. Quimiorreceptores Es un receptor s ens orial que traduce una s eal qum ica en un potencial de accin. Dicho de otro m odo, es un receptor capaz de captar ciertos es tmulos qumicos del am biente. Es tos es tm ulos pueden ser tanto externos (com o los s entidos del gusto y el olfato) com o internos (pres in parcial del oxgeno, o dixido de carbono, pH).

Anatmicos 1) No Encapsulados Terminaciones nerviosas libres

Son las de los rganos de los sentidos Se entiende por "s entidos " las funciones m ediante las cuales el hom bre recibe las impresiones de los objetos exteriores por intermedio de los rganos de relacin. Para recibir es tm ulos externos, el s istem a nervioso cuenta con receptores s ensoriales denom inados exteroceptores. Las s ens aciones que producen se denom inan exteroceptivas . Se entiende por s ens acin, a la imagen o repres entacin cociente de es tm ulo. Los receptores es tn localizados en los rganos de los s entidos: en la piel para la sens ibilidad tctil y term olges ia, en la boca para el gus to, en las fos as nasales , en las fos as nas ales para el olfato, en los ojos para la visin y en los odos para la audicin. El im puls o nervioso producido por un es tmulo, es conducido al cerebro por el s is tema nervioso parasimptico, que es el encargado de es tablecer la relacin del individuo con el medio donde es elaborado en los centros y transform ado en s ens acin tctil, trm ica, doloros a, gus tativa, olfativa, visual y auditiva.

Discos de Merkel

Son m ecanorreceptores que s e encuentran en la piel y m ucos a de los vertebrados que proporcionan inform acin al cerebro. Dicha informacin tiene que ver con la pres in y la textura. Cada term inacin cons ta de una clula de Merkel en oposicin cercana con una term inacin nervios a. En ocasiones recibe el nom bre de discos de Merkel. Una nica fibra de un nervio aferente s e ram ifica para inervar has ta 90 term inaciones parecidas . Se clasifican com o m ecanorreceptores de adaptacin lenta de tipo I. Localizacin: Las term inaciones nervios as de Merkel tienen una am plia distribucin en m am feros . Pueden encontrarse en la lm ina basal de la piel glabra y la peluda, en los folculos pilosos y en la mucos a oral y anal. En los humanos, las clulas de Merkel (com o los corps culos de Meis s ner) s urgen en las capas de piel s uperficiales, y s e encuentran agrupadas debajo de la cres ta de la punta de los dedos que constituyen las huellas dactilares . En la piel con pelo, las term inaciones nervios as de Merkel s e agrupan en es tructuras epiteliales es pecializadas denominadas "discos del pelo". Otros tipos de m ecanorreceptores , com o los corps culos de Pacini o los corps culos de Ruffini s e encuentran principalm ente en el tejido s ubcutneo. Los receptores de Merkel tam bin s e localizan en las glndulas mam arias . All donde s e encuentren, el epitelio s e organiza para optim izar la trans ferencia de presin a la term inacin nerviosa.

Receptores de Folculo pilosos

Es tas fibras s e enrollan alrededor del folculo en s u vaina de tejido conectivo por debajo de la glandula sebcea. Son m ecanorreceptores de adaptacin rpida. Res ponden al tacto y detectan m ovim iento de objetos s obre el cuerpo o s u contacto inicial con l.

2) Encapsulados Corpsculo de M eisser

Son un tipo de terminaciones nerviosas en la piel que s on res ponsables de la s ens ibilidad para el tacto ligero. En particular, tienen la m ayor s ens ibilidad (el um bral de res puesta m s bajo) cuando reciben vibraciones de menos de 50 Hertz. Son receptores rpidam ente activos . Dado que s on de adaptacin rpida o fs icos, los potenciales de accin generados decrecen rpidam ente y acaban ces ando (s ta es la razn por la que s e deja de s entir la ropa que uno lleva pues ta). Si el es tmulo s e elim ina, el corps culo recupera s u forma y mientras es o ocurre (es decir s e es t deformando fs icamente) caus a que se genere otra des carga de potenciales de accin. Debido a s u localizacin s uperficial en la dermis , estos corps culos s on particularmente s ens ibles al tacto y vibraciones, pero por las m ism as razones , s e lim itan en la deteccin porque solo pueden s ealar que algo es t tocando la piel.

Corpsculo de Paccini

s on uno de los cuatro tipos de m ecanorreceptores que exis ten: en concreto, s on receptores sens oriales de la piel que res ponden a las vibraciones y la pres in m ecnica. Pos een una cps ula de tejido conectivo m s desarrollada y tienen varios m ilmetros de longitud. Los corps culos son elips oidales y pos een una

cps ula compuesta por numeros as capas de clulas de tejido conectivo aplanadas . Cada capa o lm ina es t s eparada de las dem s por fibras de colgeno y m aterial am orfo. La cps ula rodea un es pacio central. Cada corps culo recibe una fibra nerviosa grues a m ielnica, que pierde s u vaina de mielina y penetra en el espacio central donde tam bin pierde su vaina de Schwann. El axn des nudo recorre el es pacio central s in ram ificars e y forma un engros am iento terminal. Los corps culos de Pacini s e encuentran por ejem plo, en el tejido conectivo s ubcutneo y s on es pecialm ente num erosos en la m ano y el pie. Adems s e encuentran en el perios tio, las membranas interseas , el m es enterio, el pncreas y los rganos s exuales .

Corpsculo de Ruffini

Son receptores sens oriales s ituados en la piel, perciben los cam bios de tem peratura relacionados con el calor y regis tran s u estiram iento. Identifican la deformacin continua de la piel y tejidos profundos (Se encuentran en la derm is profunda). Son es pecialmente sensibles a estas variaciones y estn s ituados en la s uperficie de la piel en la cara dors al de las m anos . Tienen una porcin central dilatada con la terminacin nervios a. Son un tipo de m ecanoreceptor de pequeo tam ao y poco abundantes (junto a los de Pacini s um an unos 35.000 extendidos por todo el cuerpo). Se encuentran incluidos en el tejido conjuntivo, adems cumple com o funcin de termoreceptor al percibir el calor.

Neuroglia

Es te tipo de clulas nervios as , conocidas tam bin con el nombre de neuroglia o clulas gliales, tienen la importante funcin de dar sos tn al tejido nervios o, ya que no hay tejido conectivo, y de proteger y brindar nutrientes a las neuronas . Es tn provis tas de prolongaciones del citoplasma que actan fijando las neuronas a los capilares s anguneos. Las clulas gliales tienen la propiedad de no s er excitables . Son diez veces m s numerosas que las neuronas pero de m enor tamao, con lo cual ocupan alrededor del 50% del volumen del tejido nervios o. Forman la s us tancia de s ostn de los centros nervios os y es tn compues tas por una fina red que contiene clulas ram ificadas . Adems , se encargan de mantener el ais lamiento de los axones neuronales . Cabe s ealar que las clulas gliales s e cons ideran de vital im portancia para el des arrollo de las neuronas , pues to que la aus encia de clulas de la gla en cultivos neuronales im pide s u crecim iento. Segn s ea la ubicacin de las clulas de la gla en el s is tema nervios o, se las clas ifica en dos grupos, gla central y gla perifrica. La gla central incluye la neuroglia pres ente en el s istem a nervioso central, es decir, en el cerebro, cerebelo, tronco enceflico y m dula es pinal. La gla perifrica s e compone de la gla del s is tem a nervioso perifrico (s om tico y autnom o): nervios , ganglios nerviosos y term inaciones nervios as . Caractersticas de las Neuroglias: No conducen im puls o nervios o Si hay les in las clulas gliales s e m ultiplican para rellenar los es pacios. Si pueden entrar en m itosis

-Exis ten diferentes tipos de neuroglias :

Astrocitos

Son las clulas ms num erosas de la gla, de form a es trellada y con m uchas prolongaciones citoplas mticas que van en varias direcciones . Tienen ncleos es fricos en la parte central de la clula.

Oligodendrocitos

Son clulas m s pequeas que los astrocitos y con menor cantidad de prolongaciones . Cada prolongacin envuelve en forma de es piral a un axn diferente, con lo cual cada clula rodea a varias fibras vecinas. Los oligodendrocitos se ubican en la sus tancia blanca a lo largo de las fibras nerviosas , y en la sus tancia gris rodeando a los cuerpos neuronales . La principal funcin de los oligodendrocitos es la produccin y m antenim iento de la vaina de m ielina de las fibras del sistema nervios o central. Participan tambin en el s os tn y unin de las clulas nervios as .

Microglia

Son clulas m uy pequeas que em iten prolongaciones que se ramifican y dan lugar a proyecciones parecidas a espinas . Se ubican tanto en la s us tancia gris com o en la blanca. Se identifican del res to de las clulas gliales por la form a alargada del ncleo. El citoplas ma contiene abundantes lis os om as . La m icroglia no tiene actividad en condiciones norm ales, pero ante alteraciones del s istem a nervioso central s e dividen y cumplen funciones fagocticas . La principal m isi n de la m icroglia es la elim inacin de es tructuras celulares anormales y de mielina alterada, reem plazando as a los glbulos blancos que no pueden llegar al lugar.

Microglia. En B las flechas sealas las clulas de la microglia.

Clulas ependimarias

Son estructuras de epitelio s imple, form a cilndrica y con ncleos alargados . Se encuentran revis tiendo los cuatro ventrculos del encfalo y el conducto del epndim o de la m dula es pinal. Las clulas ependim arias poseen cilios hacia el lum en de las cavidades que contribuyen en la circulacin de lquido cefalorraqudeo. La bas e de las clulas s e ram ifica y dan prolongaciones hacia el interior del tejido nervios o. En algunas zonas del encfalo, las clulas ependim arias s e modifican y dan lugar al epitelio s ecretor de los plexos coroideos , que participa en la form acin de lquido cefalorraqudeo.

Ganglios Raqudeos A) Ganglios sensitivos de nervios espinales (raz posterior)

Engrosam ientos fus iformes ubicados s obre la raz pos terior de cada nervio es pinal, inmediatam ente proxim ales a la unin de esta raz con una correspondiente raz anterior: Ganglios de las races posteriores . Es tructura: Cpsula.- Cada ganglio es ta rodeado por una capa de tejido conjuntivo Neuronas .- Ps eudom onopolares , cuerpos redondeados u ovales . Tienen una prolongacin am ielnica nica s ale del cuerpo celular, s e bifurca en T Clulas s atlites o caps ulares .-Cada cuerpo neuronal rodeado por una capa de clulas planas (s em ejante a clula de Schwann)

B) Ganglios sensitivos de nervios craneanos Ganglios a lo largo del recorrido de los nervios craneanos V, VII, VIII, IX y X

Fisiologa
Cefalea. Fis iopatologa El nervio trigm ino y luego en los nervios cervicales C2 y C3, que s on res pons ables del dolor de cabeza, cara y parte s uperior del cuello. En algunos pacientes s e produce dolor cervical asociado, donde el es pasm o mus cular es el res pons able. Sin em bargo, la activacin del STV es el m ecanis m o prim ario del dolor en la m igraa donde la s erotonina cum ple un rol preponderante. Los vas os sanguneos piales y durales , los grandes vas os del cerebro, s enos venosos y la duram adre s on suplidos abundantem ente por ram as s im pticas y paras im pticas trigeminales , los m is mos que pos een receptores pres inpticos 5-HT 1D, y pos tsinpticos 5-H1B. La activacin y s ens ibilizacin del s is tema trigeminal vas cular cons tituyen el m ecanis m o bs ico del dolor en la migraa. En la unin neurovas cular s e producen dos cam bios : vasodilatacin de los vas os durales y reaccin inflamatoria neurgena. Los vas os dilatados es tim ulan las term inales nervios as , las que liberan neuropptidos como s ustancia P y neurokinina A. Es tos polipptidos vas oactivos dilatan luego los vas os y originan una reaccin inflam atoria de inicio rpido cons is tente en extravas acin de plas ma y cam bios en clulas cebadas en el rea perivas cular. La inflamacin neurgena res ultante s ens ibiliza las term inaciones nervios as que trans m iten dolor va nervio trigmino. La s eal alcanza el tronco cerebral, haciendo sinaps is en el ncleo del trigmino, en las neuronas de segundo orden, de donde parten fibras hacia el tlam o y de ah al crtex cerebral donde s e regis tra el es tm ulo nociceptivo, a m enudo en 30 m inutos , res ultando en dolor de cabeza puls til que es agravado por los es tm ulos no nociceptivos, como las

puls aciones arteriales , y actividades que incrementan la pres in intracraneal, incluyendo el ejercicio, la tos, es tornudo, acos tars e. La s ensibilizacin de neuronas de prim er orden explica por qu el dolor de la m igraa es agravado por la actividad fs ica y porqu los pacientes prefieren estar quietos y no moverse durante la cefalea. Las neuronas de primer orden activadas trans miten dolor a las neuronas de segundo orden en el ncleo trigeminal que tienen conexiones funcionales con otros centros importantes del TC, particularm ente de la nusea y el vm ito Los vmitos y naus eas s i s e liberado s erotonina s e une a los receptores 5 HT activndolos Cefalea: La cefalea o cefalalgia, aparece com o res ultado de la inflam acin o distors in (traccin o compres in) de las es tructuras enceflicas sensible s al dolor. Las m s importantes y de m ayor s ignificado en la etiologa de las cefaleas son: Piel, tejido s ubcutneo, m sculos, arterias y perios teo del crneo. Ojos , odos , s enos y cavidad nas al. Senos venos os intracraneales y sus venas tributarias. Algunas partes de la duram adre de la bas e del crneo y las arterias de la duram adre y la piam adre. Trigm ino, glos ofarngeo, vago y los tres prim eros nervios craneales . La es tructura s ea, las partes de la duram adre de la convexidad del crneo, el parnquim a cerebral y los plexos coroideos s on ins ensibles al dolor. De todo ello se deduce que los mecanis m os que producen dolor en las cefaleas son los siguientes : Traccin o dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales. Traccin o desplazamiento de las venas intracraneales . Com prens in, traccin o inflam acin de los nervios craneales o espinales. Es pas mo de los m sculos cervicales . Irritacin m enngea y aum ento de la presin intracraneal

NERVIO TRIGMINO El Nervio Trigm ino corres ponde al V par craneal encargado de dar s ensibilidad a la cara, aunque posee una pequea ram a m otora que com anda el m ovim iento a los Msculos Mas ticadores y al vientre anterior del digs trico. Se origina a nivel del m esencfalo y protuberancia (en el tronco del encfalo) para s alir por las caras laterales de la protuberancia y fuera de ella form ar el Ganglio de Gas s er des de donde s e dividen las 3 ramas s ensitivas que dan origen a s u nom bre. 1. La prim era ram a o V1, las m s alta s e denom ina oftlm ica y s e encargada de dar la inervacin s ensitiva a la regin frontal, parietal, prpado s uperior, puente nas al y des ciende a la nariz; en profundidad es res pons able del globo ocular. 2. La s egunda ram a o V2, denom inada maxilar entrega s ensibilidad a la regin anterior de la s ien, regin tem porom alar, labio s uperior y ala de la nariz; en profundidad, fos as nas ales , paladar, dientes m axilares y proces o alveolar m axilar. 3. Y la tercera ram a, V3 o mandibular da la s ens ibilidad a la regin posterior de la sien, zona preauricular, labio inferior, mentn has ta el borde inferior de la m andbula; en profundidad, labio inferior, cara interna de m ejillas, dientes m andibulares y proces o alveolar m andibular

DOLOR AGUDO El dolor inmediato, agudo o epicrtico proviene de la les in tis ular, aunque tam bin puede des encadenars e por una dis funcin orgnica o una enfermedad. Los nociceptores de las terminaciones nervios as s ens itivas perciben la les in y, en res pues ta, liberan neurotrans mis ores que viajan por fibras de conduccin rpida A delta (A) hacia la m dula es pinal, y hacen s inapsis en las lminas I y V del cuerno posterior con la s egunda neurona y llegando al tlamo lateral, donde la tercera neurona s e proyecta hacia la cis ura pos central de la corteza cerebral. Increm ento de s ecrecin de las glndulas s udorparas y de la tens in m us cular. Puede haber aum ento de la pres in sangunea, dilatacin de las pupilas e intensificacin de la frecuencia res piratoria.

DOLOR CRONICO

Las s eales de dolor pers is tente ingres an a la raz pos terior de la mdula por fibras C de conduccin lenta y s e interconectan en la lm ina II con neuronas que llegan hasta el tlam o medial, donde s e producen conexiones con regiones cerebrales que modulan el afecto y el com portam iento, as com o con la corteza de la cis ura pos central. Si contina persis tiendo el dolor, todo el s is tem a nervios o puede program ars e de nuevo para crear un um bral doloros o ms bajo. Los es tados de dolor crnico, s obre todo las enferm edades del aparato locomotor, mues tran un cuadro multiforme de s ntom as que pueden dificultar el diagns tico. Hay tras tornos del s ueo, falta de apetito, prdida de contacto con el medio, falta de concentracin, ens im ism am iento e irritabilidad.

Modulacin del dolor por endorfinas Las endorfinas y encefalinas s on neurotransmisores opioides producidos en el Sistem a Nervios o Central com o moduladores del dolor, reproduccin, tem peratura corporal, ham bre y funciones reproductivas; s on polipptidos largos que activan ncleos neuronales en el cerebro (hipotlamo, am gdala, tlamo y locus coeruleus). Se s ecretan de un nico precurs or que es la pro-opiom elanocortina (POMC); s te pas a por varios cortes peptdicos para formar finalm ente las

-,

-,

-endorfinas .

Las encefalinas s on pequeos polipptidos cuya accin es principalm ente en el globus pallidus, tlam o, ncleo caudado, sustancia gris periacueductal y s us tancia gris . Su precurs or, la proencefalina, es form ada en el cuerpo de la neurona. Para obtener s u forma activa s e corta por enzim a especfica a Met-encefalina y Leu-encefalina. Tam bin podem os ubicarlas en la m dula es pinal como m oduladores del dolor. s tas inhiben las acciones del Glutam ato y s us tancia P (neurotrans misores del dolor a nivel m edular) adem s de aum entar el umbral de des carga de las neuronas que trans portan el es tm ulo doloros o, reduciendo as las des cargas de im pulsos doloros os y la percepcin del dolor a nivel de la circunvolucin pos central. Se degradan rpidam ente tras s ecretars e en pptidos inactivos y am inocidos .

Sis tem a de Analges ia (Supresin del dolor) Cons ta de tres com ponentes fundam entales : 1. La regin gris periacueductal y las reas periventriculares del m es encfalo y la parte s uperior de la protuberancia que rodean al acueducto de Silvio y a las porciones del tercer y cuarto ventrculo. Des de es tas zonas , las neuronas envan s eales hacia 2. El ncleo m agno del rafe , un ncleo delgado de la lnea m edia s ituado en las partes inferiores de la protuberancia y s uperior del bulbo raqudeo , y el ncleo reticular paragigantocelular, que ocupa una posicin lateral en es te ltim o. A partir de es tas es tructuras , s e trans m iten s eales des cendentes del s egundo orden por las colum nas dors olaterales de la mdula es pinal hacia 3. Un complejo inhibidor del dolor localizado en las as tas dors ales de la mdula es pinal. A este nivel, las seales analgs icas tienen la capacidad de bloquear el dolor antes de s u trans m is in hacia el encfalo.

SINTOMAS

La miosis es un trm ino us ado en m edicina para indicar la contraccin de la pupila del ojo. Esta accin es antagnica a la de la dilatacin de la pupila o m idrias is . La m ios is es una res pues ta norm al del organis mo al aum ento de lum inosidad, pero puede s er generada tam bin por una variedad de condiciones, incluyendo ciertos frm acos o s us tancias qum icas y varias enfermedades . El proceso es controlado por el s is tem a nervios o paras imptico.

RELACION AL CASO: Debido a la pres encia obs tructiva en la arteria cerebelos a pos tero inferior, lo cual podra s er producto de un trom bo, arteroes cleros is , o una s im ple estenosis arterial. Por tanto es ta oclus in va a ocasionar una is quem ia celular donde va a ocurrir una reduccin de nutrientes (oxgeno y glucos a); provocando que las clulas epiteliales y neuronales estn des provistas de estos nutrientes , en el lugar donde se da la les in: en las clulas ependimarias y las clulas neuronales . Una vez des provis ta de los nutrientes , no pueden utilizar s us mecanis m os com o las bombas de Na/K porque no hay s um inis tro de ATP debido a la hipoxia. La falta de oxgeno por otra parte llevar a que las clulas usan una va anaerobia, con lo que s e acumular grandes cantidades de cido lctico, hidrogeniones ; los cuales junto con los mediadores com o bradicinina que s e pres enten por el dao tisular, ocas ionarn dolor. Com o ya m encionamos, la hipoxia que va dejar des provis ta de nutrientes a las clulas originar una necrosis celular; s ta necros is celular tanto epitelial com o neuronal va a atraer a clulas s anguneas m as tocticas y a ciertas enzim as proteolticas que vuelven m s perm eable a la m embrana frente a iones , enzim as lipdicas ; por ejemplo fos folipas a A2 en la mem brana de las clulas (m embrana lipdica) va a liberar el cido araquidnico que s er convertido a pros taglandina y trom boxanos a travs de ciclo oxigenas a, al m is mo tiempo el m as tocito va a liberar his tam ina y heparinas , y las clulas epiteliales ; la bradicinina, leucotrienos , iones de hidrgeno e iones de potasio, todos ellos llegan como res pues ta a dao tis ular, actan s obre las terminaciones nervios as trigem inales y/o paras impticas activndolas y as es tim ulando a la liberacin de neurotrans m isores com o es el cas o de s ustancia P (pptido del gen relacionado con la calcitonina) y glutam ato los principales neurotrans m isores que participan en la s inaps is de fibras de dolor de conduccin lenta y rpida res pectivam ente, los m as tocitos ; los cuales alm acenan y liberan his tamina que s er captada por los nociceptores . La mem brana de es tos nociceptores contiene protenas los cuales trans ducirn la energa qum ica en un potencial elctrico des polarizante y se va a transm itir por las vas aferentes del s is tema paras im ptico y trigm ino reaccionando a la liberacin de la noradrenalina en el locus cerouleus para producir la vas odilatacin.

VIA VESTIBULOESPINAL

Vas vestibulares primarias: Los cuatro ncleos reciben fibras de la 1 neurona que nace en el ganglio de Scarpa y de ellos salen fibras que s e dirigen hacia la lneas media form ando el Fas cculo longitudinal m edio, cordn nervioso largo y delgado que corre a am bos lados de la lnea media que va hacia abajo: bulbo y m dula es pinal, y hacia arriba: a los lados del acueducto de Silvio y term ina en los ncleos del III par, conectando as los ncleos vestibulares con los ncleos motores del ojo, cuello, extrem idades y tronco. Lleva los im pulsos generados en el laberinto que originan los reflejos pos turales a partir de las cres tas am pulares y m culas otolticas . Form a la principal va ves tibular.

Vas vestibulares secundarias: 1- Ncleo s uperior o de Betcherew: De ah hay fibras que van a la lnea media y as cienden homolateralmente (va m otora ocular) terminando en los ncleos del pattico y motor ocular com n, res pons ables del nis tagm os vertical y oblicuo. 2- Ncleo m edial o principal: Fibras que llegan al fas cculo longitudinal m edio as cienden ydes cienden directas y cruzadas ; las as cendentes cons tituyen la va oculom otora y van a los ncleos del m otor ocular externo, respons able del nis tagm os horizontal. Tambin emite fibras para los ncleos m otores del cuello y centros vegetativos . Las fibras desencadenantes form an la va ves tibuloes pinal. Adem s enva fibras hacia la sus tancia reticular media y ncleos del neum ogs trico s iendo respons ables de reflejos vegetativos com o nus eas , vm itos , s udoracin palidez, diarrea, etc. 3- 3- Ncleo lateral y ncleo inferior o Es pinal: De s tos s ale un trayecto des cendente, el fas cculo ves tbuloespinal lateral que se une con el as ta anterior de la m dula, teniendo un efecto inhibitorio sobre los m s culos extens ores contralaterales . La accin que ejerce s obre los reflejos y tono m us cular s e hace a travs de ste.

Fibras simpticas descendentes Fibras oculosimpticas: s ituadas en la form acin reticular gris del Bulbo La les in de la va oculos imptica izquierda produce el s ndrom e de Horner ips ilateral, cuyas manifestaciones s on ptosis (por la prdida de la innervacin s im ptica de los m sculos del tars o s uperior o m s culo de Mller), m ios is (por parlis is del ms culo dilatador del iris )

IV.-Hiptes is final:

Integracin del caso: Dado el diagns tico de Sndrom e de Wallenberg, que es caracterizado por una oclus in de la arteria cerebelos a pos teroinferior ; a raz de es to s e produce una necrosis celular de la zona posterior, afectando de es ta manera las zonas que irriga dicha arteria, tales com o: la cara inferior del cerebelo, el pednculo cerebeloso inferior, el ncleo am biguo, el ncleo motor del nervio vago, el ncleo es pinal del nervio trigm ino, el ncleo solitario, ncleos vestibulares y cocleares. Debido a es to, creemos neces ario conocer s obre la irrigacin de la zona, empezando prim ero por identificar el recorrido de dicha arteria implicada

A. Dao neural: En el tejido cerebral donde ocurre la is quem ia se dis tinguen bs icam ente dos zonas con lm ites im precis os entre ellas . Se aprecia una im portante deprivacin de oxgeno y glucos a y por tanto de las res ervas de ATP. La gluclisis anaerobia y los eventos encam inados a producir la m uerte neuronal. Cuando el FSC dis m inuye com ienza a producirse s alida de hidrogeniones. El FSC es e asocia con alteraciones en los potenciales de mem brana con traduccin is oelctrica en el EEG. Si el flujo contina dis m inuyendo, hay un increm ento del flujo inico (K y Ca) extracelular y des polarizacin mem brana celular. Se as ocia con m uerte neuronal. Una dism inuci n de la presin tis ular de oxgeno provoca en las neuronas del tejido is qum ico una des polarizacin pers is tente s ecundaria a la alteracin del transporte de s odio a travs de la m embrana com o cons ecuencia de los bajos niveles de ATP que condiciona un pobre funcionam iento de la bom ba ATPas a de Na/K. Aun as no s on apreciables daos en la arquitectura celular o en la es tructura y viabilidad de las mitocondrias . La parlis is elctrica neuronal ocurre cuando en las mitocondrias (dada la dis m inucin de la PCO2 y en presencia de glucos a) se m odifica el patrn metablico glucoltico aerobio a gluclisis anaerobia, s iendo es ta ltim a una va m enos eficiente de obtencin de ATP a partir de glucos a en la que s e genera adem s cido lctico que constituye un producto txico por la dis m inucin del PH tisular que ocas iona, agravando an m s la disfuncin mitocondrial y tis ular.

Al m is mo tiempo, dado el fallo de la bom ba ATPas a dde Na/K (por el dficit de ATP), la neurona no puede m antener el balance hom eosttico entre las concentraciones intracelulares de s odio, potas io y dems iones neces ario para estabilizar el potencial elctrico de la m embrana plas mtica. El s odio s e acum ula en el medio extracelular y pos teriorm ente comienza o penetrar (conjuntamente con el agua) al interior de la clula com o res puesta al gradiente os mtico e inico preexis tente, producindos e un edem a citotxico que afecta fundam entalm ente a las clulas gliales y endoteliales . La alteracin tis ular y de las m embranas celulares cons tituye el estm ulo para la liberacin excesiva en las terminales pres inpticas del neurotrans misor excitador glutam ato, m ediador de la exitotoxicidad (m uerte neuronal). Este neurotrans m is or acta es tim ulando dos grupos de receptores neuronales . Dentro del prim er grupo tenem os los receptores N-m etil-D-aspartato (NMDA) y amino-3-hibroxi-5-m etil-4-is oxas ol propionato (AMPA). En el segundo grupo tenemos receptores asociados a la protena G que inducirn cam bios en nucletidos cclicos y en el metabolis m o del fos foinos itol. El receptor NMDA se encuentra as ociado a un canal inico que es es pecialm ente permeable al calcio y s u activacin provoca la apertura de dichos canales . La entrada de calcio al interior de la clula cons tituye el punto de partida para una s erie de eventos que culm ina con la m uerte neuronal. Una parte del calcio es s ecues trado hacia el interior de las mitocondrias y el retculo endoplsm ico por m ediacin de la activacin del segundo grupo de receptores m encionados . El calcio intracelular origina una dis funcin m etablica que provoca la activacin de proteas as , lipas as, as como otros m ediadores de les in neuronal (proteincinas a, xido ntrico sintetasa, endonucleas as ). Tam bin el calcio inhibe la sntes is de protenas, es timula la calm odulina y favorece la des polarizacin de las m embranas celulares . Son caus antes adem s de la les in neuronal, los radicales libres que s e obtienen de la degradacin de las protenas del citoesqueleto celular y de los lpidos de mem brana. Tam bin s e s eala al peroxinitrito (res ultado de la NOSintetas a).

En nuestro grupo hem os deducido que el paciente tiene Sndrom e de Wallenberg ya que el s ndrom e de Wallenberg debe s er s os pechado en todo paciente que acuda con s intom atologa de disfagia, perdida del reflejo de deglucin, alteraciones de la s ensibilidad en hem icara, ataxia, s ndrome de Horner ips ilateral y perdida del gus to. El sndrome de Wallenberg s e produce generalm ente por les in is qumica de la arteria cerebelos a pos teroinferior es to se ve evidenciado en el exam en de res onancia magntica, que es utilizado para es tudiar las les iones no hemorrgicas en la fos a pos terior. En es te cas o s e realiz en el bulbo raqudeo (m edula oblongada) demos trando una im agen hiperintens a lateral izquierda a nivel de bulbo, com patible con les in is qum ica..

El paciente pres enta los s iguientes sntom as : Cefalea Vrtigo Disfagia Marcha atxica Miosis Ptosis Endoftalmos del lado izquierdo Parlisis palatina izquierda

Miosis: Los movim ientos del iris s e producen por est dos m s culos lisos : Dilatador : Inervado por el s is tem a nervios o s im ptico y que produce m idrias is ; es decir, la dilatacin de la pupila Esfnter : Inervado por el s is tema nervios o parasimptico y produce m ios is ; es decir, la contraccin de la pupila o la dis minucin del tam ao de la pupila. Para que la pupila se encuentre de un tam ao adecuado es necesario la regulacin de los dos s is tem as : el s im ptico y el paras im ptico; es decir, ninguno debe dom inar s obre el otro s ino que debe haber un equilibrio entre los dos. La mios is norm almente s e produce solo cuando exis te una gran lum inosidad(rayos de luz) com o reflejo fotom otor pero cuando debido a alguna enfermedad, traumatis m o hay un des equilibrio entre el sis tem a sim ptico y paras im ptico se produce m iosis pero como una patologa. Es to significa que el s is tem a s imptico s e va a encontrar bien y va a dom inar sobre el parasim ptico que es el que s e encuentra lesionado.

El ojo se va a encontrar inervado tanto Inervacin simptica: Raz simptica del ganglio ciliar: El plexo de la cartida interna tambin enva un ram o s im ptico para el ganglio ciliar, desde donde contina para form ar el Nervio ciliar largo, el que inervar el m s culo dilatador de la pupila en el ojo.

Inervacin parasimptica: Toda la inervacin m otora paras im ptico para la cabeza hace s inaps is exactamente una vez, en uno de los cuatro ganglios craneanos listados abajo. Todos es tos ganglios se dis tribuyen a lo largo de las ram as del Nervios Trigmino (V). 1. GANGLIO CILIAR: Lleva ram os parasim pticos des de el Nervio Oculom otor (III). Se localiza en la regin pos terior de la rbita. Su inervacin paras imptica va para: Ms culos Ciliares (para la Acomodacin). Sfincter de la pupila (constriccin, o m ioisis).

Mios is

Ptosis: La prdida de la inervacin sim ptica de los m s culos del parpado, condiciona ptosis o cada del parpado en forma unilateral, la que nunca es competa. Se debe a les in de las fibras nervios as descendentes del s istem a s im ptico en la porcin lateral de la s ustancia reticular. Endoftalmos del lado izquierdo: Debido a la elevacin del prpado inferior da la fals a im presin de endoftalmo (ojo con impres in de es tar hundido). Parlisis palatina izquierda: Debido a que los palatinos se encuentra inervado por el nervio IX, X y XI, los cuales s e van a ver afectados por el s ndrom e de Wallenberg.

V.-Bibliografa:

1. Moore K.L, Pers aud TVN. Em briologa Clnica. 8 ed. Edit. Els evier. Es paa 2008 2. Langm an. Em briologa Mdica 10 ed. Editorial Mdica Panam ericana Bs .As .2007 3. Snell Richard Anatom a Clnica. 6 ed. Editoral Panam ericana. Bs.As .2002. 4. Guyton A. Tratado de Fisiologa Mdica 11 ed. Editorial Interam ericana 2006 5. Ganong A. Fis iologa Mdica 18ed. Manual Moderno 2008 6. Latarjet Ruiz Tratado de Anatoma Hum ana 3 ed. Editorial Panam ericana 1996 7.- Junqueira y Carneiro His tologia bsica texto y atlas. 5ta edicin Editorial Mas son 8.- Lelie p. Gartner, texto atlas de his tologa.3era edicin