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BROTE POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN UNA GUARDERA INFANTIL EN CHOLUTECA, HONDURAS

Staphylococcus aureus outbreak at a nursery in Choluteca, Honduras

Mario Ren Meja Nuez,1 Ana Silvia Murillo,2 Hilda Suazo,2 Jos Catarino Campos,2 Edith Rodrguez,1 Oscar Espinal,3 Gustavo Avelar4
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Field Epidemiology Training Programs (FETP), V Cohorte, 2008 2 Regin Sanitaria Departamental de Choluteca 3 Unidad de Riesgos Ambientales, Regin de Choluteca 4 Hospital Regional del Sur

RESUMEN. Resumen. Antecedentes. Aunque con poca frecuencia se investiga en Honduras, la intoxicacin aguda por alimentos es relativamente comn. El primero de febrero del 2008 el Hospital del Sur en Choluteca inform a la Unidad de Epidemiologa de la Regin Sanitaria la atencin de personas con cuadro gastrointestinal luego de ingerir alimentos en una guardera. Objetivos. Determinar el agente causal, factores asociados, mecanismos de transmisin y las medidas de control y prevencin de un brote de enfermedad gastroentrica en una guardera infantil. Pacientes y mtodos: Se efectu un estudio descriptivo, estudio de casos, caso definido como persona que durante la maana del primero de febrero comi en guardera y present uno de los siguientes sntomas: dolor abdominal, nauseas, vmitos y diarrea. Se realiz cultivo bacteriolgico en muestras de alimentos y agua. Resultados: Se encontr afectacin en 39 de 43 personas expuestas (tasa de ataque en guardera 90,6%). Se aisl Staphylococcus aureus en queso ahumado, frijoles, cuajada y mantequilla consumidos en la merienda de la maana. No se pudo aislar la bacteria en los pacientes. Discusin: Se confirm brote de intoxicacin por alimentos que afect principalmente a menores de 10 aos. El medio de transmisin fueron los lcteos y el agente infeccioso el Staphylococcus aureus. Se recomienda aplicar el Reglamento Nacional para el Control Sanitario en la Produccin y Comercializacin de Productos Lcteos. Rev Med Hondur 2009;77(2):67-70 Palabras claves: intoxicacin alimentaria, productos lcteos, Staphylococcus aureus, brotes de enfermedades.

INTRODUCCIN Las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) constituyen uno de los problemas sanitarios ms comunes en el mbito mundial y que mayor impacto tienen sobre la salud de las personas. Afectan principalmente a la poblacin pobre, nios, mujeres embarazadas y ancianos.1 Una estimacin de la mortalidad anual por ETA y agua en los pases en desarrollo indica 2,1 millones de defunciones, en su mayora lactantes y nios. Adems, se calculan unas 20 muertes por cada milln de habitantes, como consecuencia de las ETA.2 La aparicin de brotes de ETA podra perjudicar tanto al comercio como al turismo. En los dos ltimos decenios, lo hbitos de consumo de alimentos han sufrido cambios importantes en muchos pases y, como consecuencia, se han perfeccionado nuevas tcnicas de produccin, preparacin y distribucin de alimentos.3 Debido a lo anterior, es imprescindible un control eficaz de la higiene, a fin de evitar las consecuencias perjudiciales que derivan de las enfermedades y los daos provocados por los alimentos y por el deterioro de los mismos, para la salud y la economa. Bajo este panorama, la responsabilidad de asegurarse que los alimentos sean inocuos y aptos para el consumo recae en agricultores y cultivadores, fabricantes y elaboradores, manipuladores y consumidores de alimentos bajo el control y supervisin de autoridades sanitarias respectivas.4
Correspondencia: Dr. Mario Ren Meja, Secretara de Salud de Honduras, contiguo al Correo Nacional, Tel. 504-2381103, Tegucigalpa, Honduras, C. A. Correo-E: mariorenemejia@yahoo.com

En Honduras se reportan entre seis a diez brotes de ETA, identificados pero no documentados, procedentes de distintas regiones sanitarias segn informacin proporcionada por tcnicos de la Direccin General de Vigilancia de la Salud de la Secretara de Salud (comunicacin personal). Una investigacin documentada fue la realizada en Naco, Corts en junio de 1999, segn la cual se identific la bacteria Salmonella enteritidis tanto en alimentos como en 17personas, todos empleados de una maquila de la ciudad.5 En la Regin de Choluteca durante los ltimos cinco aos se reportan e investigan uno a tres brotes anuales, asociados a productos lcteos (comunicacin personal). El viernes primero de febrero del 2008 a las 3:00 pm la Emergencia del Hospital del Sur en Choluteca inform al Departamento de Epidemiologa de la Regin Sanitaria Departamental, la atencin de personas, con dolor abdominal, nuseas y vmitos de inicio sbito luego de comer en una guardera los siguientes alimentos y bebidas: frijoles fritos, cuajada, queso y tortillas, adems de refresco de avena y agua, todos servidos en la maana. Se realiz la presente investigacin con el propsito de describir los casos de intoxicacin por alimentos, determinar el agente causal, los factores asociados, mecanismos de transmisin y las medidas de control y prevencin. PACIENTES Y MTODOS El lugar del estudio fue una guardera infantil de uno de los barrios de Choluteca ubicado a 6 kilmetros al sureste de la ciudad,
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con una poblacin de 4,201 personas. La comunidad cuenta con 702 viviendas de las cuales 25% carecen de un sistema adecuado para la eliminacin de excretas. La comunidad se abastece de sistema de agua potable. No existe ningn sistema de eliminacin de desechos slidos.5 Con el propsito de proteger y educar a los hijos de madres que laboran fuera de su casa durante el da, en la comunidad funciona una guardera infantil. En la guardera, se preparan y sirven alimentos en tres raciones diarias. Los alimentos son adquiridos en distintas puestos de ventas del mercado municipal. El equipo regional de AlertaRespuesta solicit el acompaamiento tcnico a la Direccin General de Vigilancia de la Salud, Secretara de Salud en Tegucigalpa, para la investigacin epidemiolgica de la situacin. Se realiz un estudio de serie de casos. Para la investigacin se estableci la siguiente definicin de caso: Toda persona que asisti el da primero de febrero del 2008 a la guardera infantil estudiada y consumi durante la merienda de la maana algn alimento o bebida ah preparada y que haya presentado posteriormente uno de los siguientes malestares: dolor abdominal, nauseas o vmitos. Se realiz revisin de expedientes clnicos de las personas atendidas en el hospital. Se elabor un instrumento pre-validado y pre-codificado para la recoleccin de los datos que contemplaba las siguientes variables: edad, sexo, alimentos consumidos, hora de comida, sntomas y hora de inicio. Se entrevist a personas encargadas de cuidar a los nios y de preparar los alimentos y a las madres de los menores. El equipo responsable de la recoleccin de datos fue integrado por un Tcnico en Salud Ambiental, una estudiante del Curso Bsico de Epidemiologa de Campo (CEAL) y un epidemilogo del Hospital Regional, previamente capacitados en la aplicacin del instrumento. El personal del Laboratorio Regional tom muestras de cuajada, mantequilla y queso, tanto de las consumidas en la guardera, como las expuestas a la venta en la bodega distribuidora para cultivo bacteriolgico. El personal de vigilancia de la Calidad de Agua de Consumo Humano, tom y analiz muestras de agua en la guardera y del sistema potable del barrio, para medicin de concentracin de cloro residual y para cultivo bacteriolgico. Las muestras fueron tomadas segn lo establecido en la norma tcnica nacional.6 Se utiliz Epi Info versin 3.2.2 y Excel para anlisis de medidas de frecuencia, proporcin, medidas de tendencia central, medias y medianas. Se utilizaron medidas de significancia estadstica como 2 y valor p. Tanto al personal administrativo y cuidadoras de nios se les solicito consentimiento oral para la investigacin. RESULTADOS De 43 personas entrevistadas, 39 cumplan con la definicin de caso (90.6%). De ellas, 36 eran nios y 3 eran adultos. El primer caso fue el de una nia de 3 aos, quien present manifestaciones dos horas luego de la ingesta de la merienda. El mayor nmero de casos se present dos horas y media despus de servida la comida en la guardera. La tasa de ataque en la comunidad fue 9.29 por cada 1,000 habitantes (Figura 1) y la tasa de ataque en la guardera fue de 90,6%. Dentro de las manifestaciones clnicas, el 100% present: nuseas, vmitos y dolor abdominal. Menos del uno por ciento present
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Figura 1. Curva epidmica brote de enfermedad transmitida por alimentos en la guardera de Choluteca en febrero del 2008.
Hora de merienda 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Primer caso

nmero de casos

.00 11:10 .10 12:14 .00 12:16 .00

0 9:00.0 0 11:00 .00 10:00 .00

.00 15:00 .00 16:00 .00

.10 10:25 .00

7:00.0

.00

.00

10:10

10:35

10:50

horas del da

fiebre y diarrea. Fue necesario hospitalizar a 14 personas (36%). El promedio de horas de hospitalizacin fue 4,3 horas (rango de 3,9-4,6, IC 95%). La edad de los casos oscil de 1 a 43 aos, y la mediana de edad fue 5 aos con desviacin estndar de 2,2 aos; el 50% eran del sexo masculino (Cuadro 1). Los 39 afectados consumieron: frijoles fritos, cuajada y tortillas, adems tomaron agua y refresco de avena. Todos los alimentos y bebidas fueron preparados en la guardera infantil. Solo cuatro personas consumieron queso ahumado acompaado de frijoles y tortillas (Cuadro 2). El anlisis bacteriolgico report que el queso, la mantequilla y la cuajada fueron positivos por Staphylococcus aureus, tanto en los alimentos incautados en la guardera como en la bodega distribuidora. Adems se determin la presencia de coliformes fecales y totales en el agua de consumo humano del sistema de la comunidad. De los alimentos analizados, tanto el queso ahumado, como los frijoles y la cuajada, mostraron mayor asociacin estadstica con los casos (2=38.4, 30.5 y 21.87 respectivamente).
Cuadro 1. Distribucin de casos por grupo de edad. Grupo de edad ( aos) 1a4 5a9 10 y ms Total personas encuestadas 17 22 4 43 Casos N 15 21 3 39 % 38 54 8 100

Cuadro 2. Alimentos consumidos por los afectados la maana del brote. Alimento/ bebida consumido Frijoles Tortillas Cuajada Fresco de avena Agua Queso ahumado N 43 43 39 27 16 4 % 100 100 91 63 37 9

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Cuadro 3. Alimentos consumidos por los afectados y relacin con la severidad del ataque. Alimento y / o bebida consumido Queso ahumado Frijoles Cuajada Fresco de avena Agua Tortillas tasa de ataque por 100 9 100 91 63 42 100 2 38.4 30.5 21.87 12.5 3.3 1.84 p 0 0 0 0 0.06 0.17

De manera inmediata se indic retirar y eliminar todo alimento existente en la guardera infantil especialmente los relacionados con los casos. Por parte de personal de Salud Ambiental de la Regin Sanitaria Departamental se aplic cloro al agua de uso y consumo en la comunidad, tanto para higiene personal y para la preparacin de alimentos. Se estableci calendario de inspeccin y control sanitario en la fbrica de alimentos, en la tienda o bodega de distribucin de los mismos, segn lo establecido en la normativa nacional.10 DISCUSIN A travs de la investigacin epidemiolgica, se confirm un brote de intoxicacin por alimentos en una guardera infantil Choluteca. Se caracteriz a los casos con cuadro clnico de dolor abdominal, nauseas y vmitos, siendo la mayora nios menores de 10 aos e identificando la ingesta de cuajada, queso ahumado y frijoles fritos como los factores de riesgo con mayor significancia estadstica y al S. aureus como agente etiolgico. El posible medio de transmisin fue los productos lcteos. En la actualidad se identifican ms de 200 enfermedades transmitidas por medio del consumo de alimentos, reconocidas como enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). Las ETA se continan presentando en brotes y con frecuencia el microorganismo identificado suele ser S. aureus.7 Similar a lo encontrado en este brote, se ha descrito que el S.aureus se manifiesta a las pocas horas desde el consumo y el cuadro clnico desarrollado por los afectados es predominantemente gastrointestinal con nuseas, vmitos, dolor

abdominal y menos frecuentemente, diarrea.8 La insalubre manipulacin de alimentos como carnes, embutidos y lcteos por parte del personal en fbricas, guarderas, negocios de comidas y en casa, son factores de riesgo asociados a las ETA.9 La Organizacin Panamericana de la Salud indica que la prevencin y el control de las ETA se ha realizado bajo el enfoque tradicional de la inspeccin; sin embargo, ha sido imposible realizar la inspeccin habitual con la frecuencia y la profundidad necesarias para garantizar a los consumidores la inocuidad de los alimentos por parte de las autoridades sanitarias de cada pas. La informacin disponible en el mundo demuestra que el mtodo de inspeccin tradicional no ha resuelto el problema de las ETA y que, por el contrario, se registra un nmero an mayor de episodios.9 Afortunadamente este brote que reportamos se pudo documentar al obtener muestras de alimentos y agua, as como acceso a los expedientes clnicos de los pacientes. Entre las mayores dificultades en la investigacin de brotes por ETA se encuentra el anlisis de muestras de alimentos en lugares como la empresa fabricante y en el sitio del evento, lo cual se logr en este estudio. Datos importantes como los resultados de exmenes clnicos practicados en el hospital a los afectados, con frecuencia no se encuentran disponibles. Con muchas limitantes se obtiene la evaluacin clnica o examen fsico a las personas encargadas de la elaboracin y/o manipulacin de los alimentos en la fbrica. Resulta muy til siempre la caracterizacin de la cepa de la bacteria S. aureus, con el propsito de establecer medidas de prevencin y control en futuros brotes. En el caso de la guardera estudiada, se aplic inmediatamente las medidas correctivas y preventivas de futuros brotes, siguiendo la normativa nacional.10 Se recomienda aplicar el Reglamento Nacional para el Control Sanitario en la Produccin y Comercializacin de Productos Lcteos. AGRADECIMIENTO Al personal de la guardera evaluada, al equipo de los Departamentos de Epidemiologa, Regulacin Sanitaria y la Unidad de Vigilancia Ambiental de la Regin de Salud de Choluteca, por su colaboracin y dedicacin a la investigacin realizada. A la Dra. Jackeline Alger por su colaboracin en la preparacin de este manuscrito.

REFERENCIAS
1. 2. AriasEchandi ML, AntillnGF. Contamination microbiological de los aliments en Costa Rica. Una revision de 10 aos. Rev Biomed 2008; 11:113-122. Bryan F. Procedures for Local Health Agencies to Institute a Hazard Analysis Critical Control Point Program for Food Safety Assurance in Food Service Operations. Journal of Environmental Health1985; vol 44: pg 241-245. Heymann DL. Notas introductorias la inocuidad de los alimentos, una prioridad fundamental de salud pblica. Foro mundial FAO/OMS de autoridades de reglamentacin sobre inocuidad de los alimentos, Marrakech, Marruecos, 28-30 de enero de 2006. Secretaria de Salud, Cdigo de Salud y Reglamento General de Salud Ambiental, Honduras abril 1999. Tegucigalpa, Honduras, pp. 17- 21. Instituto Nacional de Estadstica, Honduras. Censo Nacional de Vivienda, 2001. Disponible en el Instituto Nacional de Estadsticas, Colonia Florencia Sur Tegucigalpa. Secretaria de Salud. Norma Tcnica Nacional para la Vigilancia y el Control Sanitario de la Calidad del Agua de Consumo Humano. Secretara de Salud, Tegucigalpa, Honduras, 2005. 7. Hymann DL. Prevencin y control de enfermedades, OPS, Informe Anual del Director. 2008. Washington, DC 2007, EUA. 8. Behrman, Richard E. Tratado de Pediatra, Nelson, 8 Ed., Editorial PALTEX PNE15, 2008: 889 9. Heymann DL. El Control de las Enfermedades Transmisibles. Organizacin Panamericana de la Salud. 10 Ed., Editorial, Mxico, 2005, pg 572. 10. Secretara de Salud. Reglamento Nacional para la Inspeccin y Certificacin Sanitaria de la Leche y los Productos Lcteos. Secretara de Salud, Tegucigalpa, Honduras, 2007. 6.

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Abstract. Background. Despite being not so frequently documented, food intoxications are relatively common in Honduras. On February the first 2008, Hospital del Sur at Choluteca reported to the Epidemiology Unit of the Sanitary Region the presentations of cases with gastrointestinal affectation food ingestion in a nursery. Objectives. To identify the causative agent, associated factors, mechanisms of transmission and control measures and prevention of a gastro outbreak in a nursery. Patients and methods: A descriptive case study was conducted. Case definition was to be a person who ate at certain nursery the morning of February 1st, and presented one of the following symptoms: abdominal pain, nausea, vomiting and diarrhea. Bacteriological culture was performed on samples of food and water. Results: 39 cases out of 43 exposed persons were identified (attack rate of 90.6%). Staphylococcus aureus was isolated in smoked cheese, beans, curds and butter consumed in the snack distributed the morning of the outbreak. It was not possible isolate the bacterium in patients. Discussion: We confirmed an outbreak of food poisoning affecting predominantly children under 10 years. Transmission medium was dairy food and the agent Staphylococcus aureus. We recommend applying the regulations of the National Sanitary Control in the Production and Marketing of Dairy Products. Rev Med Hondur 2009;77(2):67-70 Keywords: food poisoning, dairy products, Staphylococcus aureus outbreaks.

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