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COLGATE-PALVOMILE
HISTORIA CLNICA
Fecha:___________________
INSTRUCCIONES:
Llene adecuadamente todos los campos de la declaracin de salud, dejando los campos correspondientes al examen mdico para ser llenados por el Mdico examinador.
La informacin aqu consignada es de tipo confidencial y solo ser manejada por el personal
mdico y de enfermera del Departamento.
1.
TIPO DE EXAMEN
Preocupacional
Reingreso
Preventivo
Retiro
Otro
2.
INFORMACIN GENERAL
Cdigo: ____________________
Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________
Direccin: ___________________________________________ Telfono: _________________
Mdico de cabecera: __________________________________ Telfono: _________________
3.
ANTECEDENTES PERSONALES
3.1 Alrgicos
Si
No
Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, qumicos, plenes, otros.)
_______________________________________________________________________________
3.2 Farmacolgicos
Consume usted algn tipo de medicamento
Si
No
-2-
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Mes_________ Ao _______
No
No
No
No
MMR:
Si
Hepatitis B: Si
No
No
-3-
Causa de la muerte
Esposa
5.
HBITOS:
No
Fuma actualmente? Si
No
Cuntos cigarrillos por da? _______________
Si
No
-4-
6.
HISTORIA OCUPACIONAL
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
b. Mascarillas
Si
d. Equipo de respiracin cont. Si
f. Delantales y uniforme espec. Si
No
No
No
a. Humos
c. Vibracin
e. Elementos cortantes
g. Ruido
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Si
No
b. Solventes
d. Estress
Si
No
f. Exceso de calor o fro
Si
No
h. Qumicos, cul? ______________________
Trabajo # 2
Aos trabajados __________ Cargo _____________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________
Trabajo # 3
Aos trabajados __________ Cargo _____________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________
Trabajo # 4
Aos trabajados __________ Cargo _____________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________
Trabajo # 5
Aos trabajados __________ Cargo _____________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________
-5-
Servicio Militar
Aos trabajados __________ Cargo _________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________
6.4 Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?
Asbestos
Si
No
Benzeno
Si
No
Polvos
Si
No
Metil Bromuro
Si
No
xido de eltileno
Si
No
Tolueno
Si
No
Plomo
Si
No
Tricloroetano
Si
No
Mercurio
Si
No
Polvo de granito
Si
No
Berilio
Si
No
Polvo de Madera
Si
No
Cromados
Si
No
Organofosforados
Si
No
Cadmio
Si
No
Hiodrocarburos clorinados
Si
No
Enzymas
Si
No
6.5 Ha tenido usted algn problema de salud relacionado con su trabajo?
Si
No
Si si, explique cul?
__________________________________________________________________________
HISTORIA AMBIENTAL
7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre
expuesto a Qumicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias
peligrosas? Si
No
Si si, explique:
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7.2 Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?
Si
No
7.3 Trabaja alguien en su casa con elementos qumicos que pudieran ser trados a casa?
Si
No
Declaracin del trabajador:
Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar
informacin falsa u ocultar informacin a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.
Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________
Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________
-6-
COLGATE-PALVOMILE
1. Temp. ____________
2. Peso_____________
3. Talla_____________
4. T/A____________
5. F.C. ____________
6. F.R. ____________
7. Pulso___________
8. _______________
9. _______________
SI_________ NO_________
SI_________ NO_________
_______________________
_______________________
Con correccin:
OD__________
OI___________
Sin correccin:
OD__________
OI___________
Frmula Actual_______________________________________
Fondo de Ojo_____________________
Tonometra________________
Campo visual_____________________
Anexos oculares____________
Otros____________________________________________________________
Agudeza Auditiva:
Odo Derecho: ____________ Odo Izq. _____________
Audioscopia________________________________________
Audimetro
Audiometra:
OLFATO:
GUSTO:
TACTO:
O.D
O.I
Eli ________________________________________
Sal________________________________________
Normal
_________
_________
_________
Anormal
_________
_________
_________
Observaciones:
___________________
___________________
___________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
SI_____________ NO____________ GRADO: ______________
-7-
Anormal
Observaciones:
Anormal
Observaciones:
Cabeza:
Cuello:
Extremidades:
Reflejos: (rot)
Espalda:
VII. SISTEMA NEUROLGICO
Normal
Reflejos (sup)
Pares craneanos
S. Sensorial
S. Motor
VIII. GENERALES
Piel
Higiene
IX. MUJERES
Exmen Ginecolgico
(Opcional) ___________________________________________________________________
X. HOMBRES
Examen Prstata
(Opcional) ____________________________________________________________________
IX. SISTEMA ENDOCRINOLGICO
Tiroides
________________________________________________________________
OTROS:
________________________________________________________________
XII. OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________
Firma Mdico