Una convulsin es una perturbacin transitoria de la funcin cerebral causada por actividad neuronal hipersincrnica elctrica, anormal paroxstica

en la corteza cerebral. Las convulsiones pueden resultar de disfuncin del SNC primaria o una causa subyacente. La etiologa de las convulsiones cubre un amplio espectro de enfermedades y trastornos. Etiologas ms comunes de convulsiones durante el embarazo y despus del parto se presentan en la Tabla 1.

ENTRE LAS POSIBLES CAUSAS DE LAS CONVULSIONES DURANTE EL EMBARAZO Y DESPUS DEL PARTO. epilepsia accidentes cerebrovasculares hemorragia Rotura de aneurisma o malformacin La embolia arterial o trombosis Trombosis venosa cerebral La encefalopata isqumica hipxica Los angiomas Eclampsia / postparto angiopata Defectos cerebrales congnitos Encefalitis infecciosa: bacteriana, viral, parasitaria, la tuberculosis trauma Los tumores cerebrales: benigna, neoplsicas: primario metastsico Insuficiencia Hgado / renal Trastorno metablico: hipoglucemia, hiponatremia, estados hiperosmolares (hiperglucemia hiperosmolar no cetnico), e hipocalcemia. Sobredosis de drogas / retiro Trombofilia: el sndrome antifosfolpido Los trastornos autoinmunes El lupus eritematoso sistmico Prpura trombocitopnica trombtica

La distincin de la etiologa es crtica, ya que la terapia debe ser dirigida a la enfermedad subyacente, as como en el control de las convulsiones. Esta discusin se centrar en el diagnstico y tratamiento de la epilepsia, eclampsia, y los accidentes cerebrovasculares. EPILEPSIA Aproximadamente medio milln de pacientes mujeres con epilepsia en edad frtil. La incidencia exacta de la epilepsia durante el embarazo es desconocido. Se ha estimado que 5.3 nacimientos por cada 1.000 sern mujeres con epilepsia. Definicin y diagnstico En las mujeres embarazadas, la epilepsia se define como la presencia de uno o ms convulsiones recurrentes no provocadas. La evaluacin de diagnstico en una paciente embarazada con crisis de inicio reciente implica obtener una historia clnica detallada, una exploracin fsica y la realizacin de las pruebas complementarias adecuadas. La historia es la herramienta ms importante en el diagnstico de las convulsiones. Informacin adicional de obtener durante la anamnesis debe centrarse en los sntomas maternos durante y despus de la toma y la presencia o ausencia de factores asociados como la siguiente: historia previa de convulsiones, derrame cerebral, tumor cerebral o traumatismo, la historia obsttrica pasado, y los eventos precipitantes (medicamentos, alcohol y drogas ilcitas). Los sntomas durante la convulsin son a menudo mejor informados por un testigo presencial, e incluyen lo siguiente: presencia de aura, movimientos motores generalizadas o focales, cambios en la respiracin, prdida de conocimiento, y relajacin de esfnteres. Los sntomas despus de un ataque incluyen amnesia, letargo, dolor de cabeza, dolores musculares y debilidad focal transitoria. El examen fsico debe incluir mediciones de presin arterial y una evaluacin neurolgica. Las Pruebas auxiliares son una parte necesaria de la evaluacin del diagnstico con el fin de determinar la etiologa, as como para guiar el tratamiento. Pruebas adyuvantes pueden incluir la electroencefalografa (EEG), las imgenes radiolgicas del cerebro (CT o MRI), y los estudios de laboratorio. EEG es recomendado por la Academia Americana de Neurologa y la Sociedad Americana de Epilepsia como parte de la neurodiagnstico inicial evaluacin. EEG es seguro durante el embarazo y se debe proceder en pacientes embarazadas al igual que en pacientes no embarazadas. Aproximadamente el 50% de las veces, los pacientes que son diagnosticados clnicamente con crisis tienen electroencefalogramas normales. Por ello, es importante recordar que un EEG normal no excluye el diagnstico de un trastorno convulsivo. Por otra parte, las anomalas encontradas en el EEG puede predecir el riesgo de recurrencia de las crisis, as como ayudan a guiar el tratamiento. Por ejemplo, las

descargas generalizadas de tipo punta-onda y el o los puntos focales se asocian con una probabilidad de 49% de recurrencia de las crisis en comparacin con slo un 27% de probabilidad de recurrencia en pacientes con EEG normales. La Academia Americana de Neurologa y la Sociedad Americana de Epilepsia Tambin recomiendan TC / MRI como parte de la evaluacin inicial en un paciente con una nueva aparicin de convulsiones. Las tomografas cerebrales no ponen en peligro el bienestar del embrin en desarrollo. Las mujeres deben ser aconsejadas que la exposicin de rayos X de un nico procedimiento diagnstico no da lugar a efectos nocivos fetales. Especficamente, la exposicin a menos de 5 rad no se ha asociado con un aumento en las anomalas fetales o abortos. En contraste, la resonancia magntica no est asociado con la radiacin ionizante. La RM es ms sensible que la TC en la deteccin de lesiones sutiles. Sin embargo, las exploraciones de CT se utilizan a menudo debido a que son ms rpidos y ms fcilmente disponible en una situacin aguda. Imgenes radiolgicas puede llevar al diagnstico de trastornos tales como un tumor cerebral, ictus o lesiones estudios de laboratorio estructurales tales como un panel metablico completo, hemograma completo, exmenes de toxicologa y anlisis de orina para la protena a menudo son tiles en el diagnstico de la etiologa de la nueva aparicin convulsin. Circunstancias clnicas basadas en la historia y el examen fsico / neurolgico deben guiar la necesidad de pruebas de laboratorio especficas adicionales. Clasificacin Dos grupos en funcin de los datos clnicos y EEG: parcial y generalizada. Las convulsiones parciales se definen como la activacin inicial de las neuronas en un hemisferio. Ellos se subdividen en simples o complejos dependiendo del estado mental del paciente durante la convulsin. Cuando la conciencia se mantiene por completo, la incautacin se clasifica como una convulsin parcial simple. Cuando la conciencia se ve afectada, la incautacin se clasifica como una crisis parcial compleja. En contraste, las convulsiones generalizadas se definen como la activacin inicial de las neuronas en los dos hemisferios. Ellos se subdividen en convulsivo y no convulsivo (ausencia), dependiendo de la presencia o ausencia de motor concomitantes significativos. Crisis generalizadas convulsivas se subdividen en las siguientes: mioclnica, clnicas, tnicas y tnico-clnicas Complicaciones materno-perinatales La epilepsia durante el embarazo es un trastorno grave que se asocia con complicaciones tanto maternas y perinatales (Tabla 2). Las mujeres con epilepsia tienen un mayor riesgo de hipertensin gestacional, pero no de preeclampsia, en comparacin con las mujeres sin epilepsy. No tienen un mayor riesgo de trabajo de parto prematuro, sin embargo, parece que hay un posible efecto aditivo de la epilepsia y fumar en las tasas de parto prematuro. Las mujeres con epilepsia que fuman tienen un mayor riesgo de parto prematuro en comparacin con las mujeres que fumaban sin epilepsia. Las convulsiones, incluyendo estatus epilptico, durante el embarazo puede ser fatal tanto para la madre como para el feto. El informe de las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas en el Reino Unido observ que de 261 muertes maternas, 14 (5%) procedan de epilepsia. En una serie de 29 pacientes, 9 madres y 14 fetos murieron durante o poco despus de un episodio de estado epilptico. Tabla 2 complicaciones maternas y fetales mujeres con epilepsia Las complicaciones maternas Ataques a repeticin (hipoxia) El estado epilptico Convulsiones en el trabajo de parto La hipertensin gestacional Trabajo de parto prematuro (si es un fumador) Complicaciones fetales - neonatales Aborto Involuntario (2? Normal) Las anomalas congnitas (2-3? Normales) hipoxia Pequeo para la edad gestacional bajo peso al nacer El parto prematuro (si es fumador) Retraso psicomotor El riesgo de desarrollar un estado epilptico, en una mujer embarazada con epilepsia, se desconoce. La frecuencia informada del estado epilptico en mujeres embarazadas con epilepsia vara de 0% a 1,8%. Cualquier paciente con un posible estado de mal epilptico requiere una evaluacin rpida, con especial atencin a las vas respiratorias y el estado circulatorio, y el tratamiento. La ausencia de hipertensin y proteinuria ayuda a distinguir esta condicin de convulsiones eclmpticas. El objetivo de la gestin en el estado epilptico es para lograr el control de las convulsiones tan rpidamente como sea posible. Hay cuatro categoras principales de medicamentos que se usan para tratar el estado epilptico: benzodiacepinas, fenitona, barbitricos, y propofol.

Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera lnea del estado de mal epilptico debido a su rpido inicio de accin. Lorazepam (0,02-0,03 mg / kgIV) es el frmaco de eleccin inicial. Si convulsiones maternas son debido a la eclampsia, la administracin IV de sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin, dosis de carga de 6 mg seguido por 2 mg / h de mantenimiento. El monitoreo electrnico fetal durante el estado epilptico es probable que muestren signos de hipoxia fetal. La estabilizacin es el objetivo principal de la intervencin fetal reservado slo para los casos refractarios. Las Complicaciones fetales y neonatales tambin se incrementan en las mujeres con epilepsia. En general, las mujeres con epilepsia tienen un riesgo ms alto de tener un nio con malformaciones, indepedientemente de los efectos de los frmacos antiepilpticos, pero recientemente, estudios cuestionan esta afirmacin. Los resultados de un meta-anlisis del 2004 demostraron que la propia epilepsia no est asociado con un mayor riesgo de malformaciones congnitas (O, 0,99, IC, 0,49-2,01 95%). Por el contrario, las mujeres que recibieron los frmacos antiepilpticos tienen tasas ms altas de malformaciones (OR3.26, CI,2.15-4 0,93 95%). La probabilidad global de malformaciones congnitas en los recin nacidos expuestos a cualquier anticonvulsivos es de 2,2% hasta el 11%. Este riesgo depende de la dosis, el nmero de anticonvulsivantes, y las combinaciones de los anticonvulsivantes. Los mecanismos de teratogenicidad de los anticonvulsivantes no se entienden bien, sin embargo, las malformaciones congnitas mayores tienden a afectar a las estructuras de la lnea media, malformaciones cardacas siendo los ms comunes. Malformaciones congnitas posibles secundarias a la exposicin en el tero a anticonvulsivantes se enumeran en la Tabla 3. TABLA 3: Complicaciones fetales: Cardiacas Defectos del tubo neural. Fisuras orales y faciales. Las hipospadias. Anomalas esquelticas. Los bebs nacidos de mujeres con epilepsia que toman medicamentos antiepilpticos tienen el doble de riesgo de ser pequeos para la edad gestacional. Adems, estos nios tienen el doble de la tasa esperada de Apgar al minuto <7. A pesar del riesgo aumentado de malformaciones congnitas, PEG y las puntuaciones de Apgar bajas, no hay mayor riesgo de muerte perinatal de los nios nacidos de mujeres con epilepsia. Adems, los antiepilpticos se han asociado con una mayor tasa de aborto espontneo. Administracin El objetivo principal en la gestin de los embarazos complicados por la epilepsia es reducir los riesgos maternos y lograr la supervivencia ptima perinatal. Este objetivo se puede lograr mediante la formulacin de un enfoque racional que incluye la evaluacin pre-conceptual y el asesoramiento, la atencin prenatal temprana, visitas prenatales frecuentes para monitorear tanto el bienestar, la entrega oportuna materna y fetal, y la gestin adecuada del parto.

Preconcepcin La Gestin ideal de las mujeres embarazadas con epilepsia sera comenzar antes del embarazo, mediante el cual se llevan a cabo una amplia evaluacin y un estudio completo para evaluar la etiologa y la gravedad de la enfermedad. Una historia en profundidad debe delinear la duracin de la epilepsia, la frecuencia de las convulsiones, el uso de Anticonvulsivantes, tipo, y la respuesta a estos medicamentos. Adems, se debe prestar atencin a la historia obsttrica pasada, incluyendo los resultados maternos y neonatales, con tensiones en las anomalas congnitas anteriores. Si la paciente ha estado libre de ataques durante ms de un ao, entonces puede considerarse la interrupcin del antiepilptico. Por el contrario, si el intervalo libre de crisis es menos de 1 ao, la monoterapia de la droga a la dosis efectiva menos teratognica por lo menos se recomienda.
El objetivo general es reducir la actividad convulsiva materna, incluyendo el riesgo de mal epilptico, por los resultados maternos y fetales ptimas. Los efectos estructurales y funcionales adversos de la exposicin intrauterina a los antiepilpticos son dependientes de la dosis. Por lo tanto, se debe usar la dosis ms baja eficaz para controlar la actividad convulsiva. Mltiples frmacos se debe evitar, si es posible, debido al aumento del riesgo de malformaciones congnitas fetales. Se debe medir el nivel de concentracin en sangre del anticonvulsivante. Este nivel se utilizar para futuras comparaciones durante el embarazo. Los pacientes deben ser informados acerca de la importancia del control de las convulsiones y la adherencia a la medicacin. Adems, los pacientes deben ser informados exhaustivamente acerca de los riesgos conocidos y / o desconocidos de malformaciones fetales con el uso de los antiepilpticos. Suplementos de cido flico se recomienda para todas las mujeres en edad frtil para reducir al mnimo el riesgo de defectos del tubo neural. Guas clnicas publicadas sobre la dosis de suplementos de cido flico en las mujeres con epilepsia varan y no son definitivos. El 2009 la Academia Americana de Neurologa y la sociedad Americana de epilepsia establecen que los datos son insuficientes para determinar si las dosis superiores a 0,4 mg ofrecen mayores beneficios protectores. Por el contrario, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos recomienda 4,0 mg de cido flico al da para las mujeres en riesgo de sufrir de defectos del tubo neural (incluidas las mujeres que toman medicamentos antiepilpticos). La dosis ms alta de cido flico no se asocia con efectos adversos.

El cuidado prenatal El embarazo tiene un efecto variable e impredecible en la epilepsia. Es difcil predecir el cambio en la frecuencia de las convulsiones durante el embarazo con la tasa de disminucin de las convulsiones en 3-24% de los pacientes, cada vez mayor en 14-32%, y sin cambios en el 54-80%. Permanecer libres de crisis durante al menos nueve meses antes de la concepcin se asocia con una mayor probabilidad (84-92%) de permanecer libre durante el embarazo. Si un paciente se presenta a la atencin prenatal y no recibi un control de su tratamiento antiepilptico, la retirada de la medicacin no se debe intentar, ya que puede provocar convulsiones maternas y, posiblemente, el estado epilptico. Adems, los cambios en la medicacin exponen al feto a mltiples frmacos y por lo tanto aumenta el riesgo de malformaciones. Los niveles plasmticos maternos de drogas deben ser monitoreados mensualmente y en comparacin con los niveles previos al embarazo, si es posible (Tablas 4 y 5).

TABLA 4: CONSEJERA Y TRATAMIENTO DE LAS MUJERES CON EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO. PRECONCEPCIN Medicamentos antiepilpticos actuales (tipos, dosis) Tiempo transcurrido desde la ltima crisis Si 1 ao, considerar el SUSPENDER el medicamento Si <1 ao, considere el uso de la monoterapia y / o cambiar a menos teratognicos. Discuta riesgo de convulsiones durante el embarazo y teratognicos efectos de los medicamentos Obtener la concentracin plasmtica a travs de lnea de base para los medicamentos actuales Inicio complemento de cido flico (0,4 mg / d) Resultados de la revisin de embarazos anteriores (si procede) DURANTE EL EMBARAZO Continuar cido flico hasta por lo menos 12 semanas Asesora sobre dejar de fumar Los suplementos de vitamina K no se recomienda Monitorear los niveles plasmticos del frmaco al menos una vez al mes Ajuste de dosificacin de acuerdo a los niveles de plasma y la actividad de ataques Ecografa anatmica detallada, incluyendo eco fetal, en 20-22 semanas Ultrasonido del crecimiento fetal a partir de las 32-34 semanas DESPUS DEL PARTO Consejera sobre lactancia / privacin del sueo Disminucin de anticonvulsivantes en las primeras 4-6 semanas Mantener los niveles de plasma de los niveles previos al embarazo

Dosificacin de la medicacin se ajusta entonces de acuerdo con ambos niveles en plasma y la actividad convulsiva. Se recomienda que el cido flico suplementario (0,4 mg / d) se debe comenzar antes de la concepcin y despus se interrumpe despus de doce semanas de gestacin. Una ecografa anatmica detallada, incluyendo eco fetal, se debe realizar a 20-22 semanas. Ecografas para el crecimiento fetal se puede realizar a partir de las 32 a 34 semanas. Algunos mdicos recomiendan suplementos de vitamina K para reducir el riesgo de complicaciones hemorrgicas en los recin nacidos de mujeres que toman medicamentos antiepilpticos, sin embargo, segn la Academia Americana de Neurologa, no hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el beneficio de prenatal suplementos de vitamina K. Los recin nacidos expuestos a anticonvulsivantes deben recibir la vitamina K en el parto, que es la prctica de rutina para todos los recin nacidos. Parto Paciente con epilepsia, que tom medicamentos antiepilpticos durante el embarazo, deben seguir la misma medicacin durante el parto. La suspensin repentina de medicamentos durante el parto incrementar el riesgo de la actividad convulsiva materna, incluyendo estatus epilptico. Indicaciones para el modo y el momento de parto en las mujeres con epilepsia no puede variar en la prctica obsttrica de rutina. Las mujeres que toman medicamentos antiepilpticos no tienen un mayor riesgo de parto por cesrea. Como se mencion anteriormente, los trazados de la frecuencia cardaca fetal desalentador quiz durante la actividad convulsiva materna. Reanimacin materna es la prioridad en este momento.

Posparto / lactancia Terapia con anticonvulsivantes debe ser continuada despus del parto. Para la mayora de los antiepilpticos, la farmacocintica de la madre volver a niveles previos al embarazo dentro de 10 a 14 das despus del parto. Liquidacin Lamotrigine disminuye rpidamente en la primera semana despus del parto, y ajustes de la dosis debe hacerse antes. En una serie de casos, despus del parto horarios de cronicidad de la lamotrigina parece reducir la probabilidad de toxicidad materna. En este estudio, la dosis se redujo gradualmente en posparto 3, 7 y 10 das despus del parto, con vuelta a la dosis antes de la concepcin o de la dosis antes de la concepcin ms 50 mg para ayudar a contrarrestar los efectos de la privacin del sueo. Independientemente de los anticonvulsivantes, los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos / sntomas de toxicidad de cerca y ajustes de dosis a los niveles previos al embarazo es probable. Los pacientes deben ser advertidos de la importancia del descanso adecuado, el sueo y el cumplimiento de la terapia con medicamentos. Se deben tomar precauciones para proteger al nio en caso de que la madre tenga una convulsin. Los pacientes no deben baar a sus hijos mientras estn solos en casa, evitar el uso de un portabebs en su parte trasera o delantera. Adems, deben ser instruidos para cambiar el paal del beb en el piso o en una posicin segura alternativa.

Todos los medicamentos antiepilpticos son medibles en la leche materna. El porcentaje reportado de niveles en plasma materno en la leche materna vara dependiendo de la droga. La lamotrigina, uno de los nuevos FAE, se excreta ampliamente en la leche materna. Un estudio en 30 nios encontr que las concentraciones plasmticas fueron muy variables, pero que, en general la exposicin lamotrigina durante la lactancia es a niveles ms altos que la de otros frmacos antiepilpticos, pero considerablemente menor que la transferencia placentaria. No hay eventos adversos en los nios expuestos a lamotrigina durante la lactancia se observaron en el primer ao despus del parto. Estudios pequeos de levetiracetam, topiramato y gabapentina han encontrado que si bien est presente en la leche materna en concentraciones similares a las del plasma materno, las concentraciones en plasma de lactantes fueron bajos, lo que sugiere una rpida eliminacin. Resultados del desarrollo neurolgico a la edad de tres aos fueron examinados; 199 nios expuestos a la carbamazepina, lamotrigina, fenitona o valproato en el tero; coeficiente intelectual de los nios alimentados con leche materna no difieren de los nios que no son amamantados por todos los anticonvulsivantes combinados y para cada uno de los cuatro grupos anticonvulsivantes individuales. Aunque las consecuencias clnicas para el lactante desconocen, la mayora de los expertos creen que la toma de medicamentos antiepilpticos en general no contradice la lactancia. Los niveles sricos de anticonvulsivos para beb deben ser controlados si se producen cambios agudos en el comportamiento. Anticonvulsivantes de primera generacin incluyen fenitona, carbamazepina y cido valproico (Tabla 5). Fenitona inhibe la activacin repetitiva de los potenciales de accin al disminuir la tasa de recuperacin de los canales de sodio. Es eficaz tanto en las crisis parciales y tnico-clnicas y se metaboliza principalmente en el hgado por la enzima CYP450.El potencial teratognico de fenitona ha sido de los ms estudiados de todos los medicamentos antiepilpticos. El sndrome de hidantona fetal (FHS) fue nombrado formalmente en 1975 e incluy lo siguiente: hipoplasia y osificacin irregular de las falanges distales, dismorfia facial (epicanto, hipertelorismo, ancha y deprimida puente nasal, una punta nasales vueltas hacia arriba, y la amplia bermelln prominente de los labios), restriccin del crecimiento intrauterino y la discapacidad intelectual. La tasa de malformaciones congnitas con el uso de la monoterapia con fenitona oscila desde 0,7 hasta 7,4%. Adems, la exposicin en el tero fenitona se ha asociado con un mayor riesgo de pobres resultados cognitivos infantiles. La concentracin plasmtica de fenitona libre mantiene el mismo nivel durante el primer trimestre, pero vara significativamente durante el segundo y tercer trimestres. Por lo tanto, los niveles sricos mensuales deben ser controlados en conjunto con el nivel de actividad de las convulsiones.

La carbamazepina se usa no slo en el tratamiento de la epilepsia, sino tambin en el trastorno bipolar y la neuralgia del trigmino. Su actividad anti-convulsin es debido a su capacidad para disminuir la velocidad de recuperacin de los canales de sodio activados por voltaje. El metabolismo de la carbamazepina se produce predominantemente en el hgado por la superfamilia del citocromo p450. No se recomienda la concentracin plasmtica libre de la carbamazepina aumenta de manera no significativa durante el monitoreo mensual de embarazo de los niveles de carbamazepina. La tasa de malformaciones congnitas con el uso de la monoterapia con carbamazepina oscila 2.2 a 6.3%. La malformacin congnita especfica asociado con el uso de carbamazepina vara. Thomas et al. encontr 6,3% de los nios expuestos a monoterapia con carbamazepina tena malformaciones cardacas. Hernndez-Daz et al. report un aumento de 24 veces de fisuras orales aisladas despus de la exposicin a la carbamazepina durante el embarazo, cuando en comparacin con la poblacin control. cido valproico se ha utilizado tradicionalmente como un anticonvulsivo de amplio espectro y, como un estabilizador del nimo. Recientemente, se ha utilizado como un tratamiento de primera lnea para ciertos tipos de esquizofrenia y como un agente profilctico para la migraa. La exposicin valproato se asoci con un riesgo 1-2% de los defectos del tubo neural (es decir, a 10 - 20 - veces ms que la poblacin general), un aumento del riesgo de dficits del desarrollo neurolgico, habilidades verbales reducidas, y un CI ms bajo. Los defectos de nacimiento ms comunes con el uso de valproato son defectos del tubo neural, labio leporino, defectos congnitos del corazn, hipospadias y anomalas esquelticas. En comparacin con otros frmacos antiepilpticos, el valproato tiene el mayor riesgo de malformaciones congnitas. Uso de cido valproico durante el embarazo debe evitarse si es posible. Por otra parte, si se debe utilizar el cido valproico, la monoterapia se debe administrar debido a la mayor tasa de malformaciones con el uso de politerapia. Segunda y tercera generacin de los anticonvulsivantes incluyen lamotrigina, levetiracetam, topiramato y gabapentina (Tabla 6). Lamotrigine es de amplio espectro y se ha introducido recientemente como un estabilizador del nimo. Metabolismo de la lamotrigina se produce a travs de la glucuronidacin en el hgado. La cintica de este medicamento es muy inestable en mujeres embarazadas y puede ser fcilmente influenciados por la coadministracin de otros frmacos.

La prevalencia de malformaciones congnitas fetales con la exposicin intrauterina a lamotrigineis2-3%, con la malformacin ms comn es el labio leporino / paladar. Adems de lamotrigina, levetiracetam es otro nuevo AED amplio espectro que ha ido aumentando en popularidad. El mecanismo de accin y su papel como un AED no se entiende completamente. No parecen tener interacciones con otros medicamentos antiepilpticos y se excreta principalmente por va renal. El embarazo parece mejorar la eliminacin de levetiracetam que resulta en marcada disminucin en la concentracin plasmtica, lo que sugiere que la monitorizacin teraputica puede ser de valor. Levetiracetam se cree que es ms seguro que los FAE mayores. El estudio ms grande hasta la fecha de los resultados del embarazo en las mujeres que recibieron levetiracetam fue realizada por Mawhinney et al. utilizando los registros de embarazo Reino Unido e Irlanda y la epilepsia. El anlisis de 304 mujeres que recibieron levetiracetam en monoterapia registr una tasa de malformacin congnita del 0,70%. En contraste con la fenitona, defectos cognitivos no se han visto en los nios expuestos al levetiracetam o lamotrigina. El topiramato se utiliza tanto en el tratamiento de la epilepsia y en el manejo profilctico de la migraa. Las concentraciones plasmticas de topiramato varan en gran medida durante el embarazo, secundaria a un aumento del aclaramiento renal. Debido a esto, la farmacocintica son difciles de predecir, por lo tanto, es necesario controlar cuidadosamente los niveles sricos cuando se utiliza topiramato durante el embarazo. La tasa de malformaciones congnitas que la monoterapia piramate oscila 2-3,8%, con el labio leporino y el paladar se producen con ms frecuencia. La gabapentina se usa no slo en la epilepsia pero tambin se utiliza para el dolor neuroptico. Los mecanismos de lucha contra la incautacin no se conocen bien. No se excreta por va renal. No hay datos que describen la farmacocintica de gabapentina durante el embarazo, obteniendo as los niveles sricos mensuales pueden ser de beneficio. Los datos sobre los efectos teratognicos de la gabapentina son muy limitados y no concluyentes, con tasas de malformacin congnita incierta (0-6%).

Eclampsia En el mundo occidental, la incidencia de eclampsia ha disminuido en los ltimos 10 aos y ahora tiene un rango de 4 a 5 de cada 10.000 embarazos. Por el contrario, la Organizacin Mundial de la Salud informa de un aumento, de 0,1% a 0,8%, en la tasa de eclampsia en los pases en desarrollo. La incidencia suele ser mayor en los centros de tercer nivel, en la gestacin multifetal, y en poblaciones sin atencin prenatal.
Definicin y diagnstico La eclampsia se define como el desarrollo de convulsiones y / o coma inexplicable durante el embarazo o despus del parto en pacientes con signos y sntomas de preeclampsia. El diagnstico de la eclampsia es seguro en la presencia de edema generalizado, la hipertensin, proteinuria, y convulsiones. Sin embargo, las mujeres en los que la eclampsia desarrolla exhibir un amplio espectro de signos, que van desde la hipertensin severa, proteinuria severa, y edema generalizado a la hipertensin ausente o mnima, sin proteinuria, y sin edema. La hipertensin se considera que es el sello distintivo para el diagnstico de la eclampsia. La hipertensin arterial puede ser grave (por lo menos 160 mmHg sistlica y / o por lo menos 110 mmHg diastlica) en 20-54% de los casos o leve (presin arterial sistlica entre 140 y 160 mm Hg o presin arterial diastlica entre 90 y 110 mmHg) en 30 - 60% de los casos. Sin embargo, en el 16% de los pacientes con eclampsia, hipertensin puede estar ausente. Adems, la hipertensin severa es ms comn en los pacientes que desarrollan preeclampsia antes del parto (58%) y en los que desarrollan preeclampsia a las 32 semanas de

gestacin o antes (71%). Por otra parte, la hipertensin no se da en el 10% de las mujeres que desarrollan preeclampsia en o antes de las 32 semanas de gestacin.
El diagnstico de eclampsia se asocia generalmente con proteinuria (por lo menos 1 + en la tira reactiva. En una serie de 399 mujeres con eclampsia estudiados por Sibai, proteinuria significativa ( 3 en la varilla) estaba presente en slo el 48% de los casos, mientras que la proteinuria estuvo ausente en el 14% de los casos. aumento de peso anormal (con o sin edema clnico) ms de 4 libras por semana durante el tercer trimestre podra ser el primer signo antes de la aparicin de eclampsia, edema.

Several clinical symptoms are potentially helpful in establishing the diagnosis of eclampsia. These symptoms may occur before or after the onset of convulsions, and they include persistent occipital or frontal headaches, blurred vision, photophobia, epigastric and/or right upper-quadrant pain, and altered mental status. Patients will have at least one of these symptoms in 5975% of the cases. Headaches are reported by 5075% of the patients, where as visual changes are reported in1932% of the patients. Cerebral imaging is not necessary for the diagnosis and management of most women with eclampsia. If imaging is performed, however, results will reveal the presence of edema and infarction within the subcortical white matter and adjacent gray matter, mostly in the parieto-occipital lobes in approximately 50% of cases. Cerebral imaging is indicated for patients with focal neurologic de ficits or prolonged coma. In these patients, hemorrhage and other serious abnormalities requiring specific pharmacologic therapy or surgery must be excluded. Cerebral imaging may also be helpful in patients who have atypical presentation for eclampsia (onset before 20 weeks of gestation or more than 48 h after delivery, and eclampsia refractory to adequate magnesium sulfate therapy).

Time of onset of eclampsia

The onset of eclamptic convulsions can be antepartum, intrapartum, or postpartum. The reported frequency of antepartum convulsions among recent series has ranged from 38% to 53%. The frequency of postpartum eclampsia has ranged from 11% to 44%. Although most cases of postpartum eclampsia occur within the first 48h, somecases can develop beyond 48 h postpartum and have been reported as late as 23 days postpartum. The cases of eclampsia that occur after 48 h postpartum, but less than 4 weeks after delivery, are defined as late postpartum eclampsia. These women will have signs and symptoms consistent with preeclampsia in association with convulsions. Some of these women will demonstrate a clinical picture of preeclampsia during labor or immediately postpartum (56%), whereas others will demonstrate these clinical findings for the first timemorethan48hafterdelivery(44%). Of interest is the fact that late postpartum eclampsia developed despite the use of prophylactic magnesium during labor and for at least 24 h postpartum in previously diagnosed preeclamptic women. Therefore, women in whom convulsions develop in association with hypertension and/or proteinuria or with headaches or blurred vision after 48 h of delivery should be considered to have eclampsia and initially treated as such.

Maternalperinatal complications
Although eclampsia is associated with an increased risk of maternal death in developed countries(01.8%), the mortality rate is as high as 14% in developing countries. In developed countries, hemorrhagic stroke is the most common cause of death in patients with eclampsia and resulted in as many as 60% of all eclampsia-related deaths. The high maternal mortality reported from developing countries is noted primarily among patients who had multiple seizures outside the hospital and those without prenatal care In addition, this high mortality rate could be attributed to the lack of resources and intensive care facilities needed to manage maternal complications from eclampsia. Pregnancies complicated by eclampsia are also associated with increased rates of maternal morbidities, such as abruptio placentae (7 10%), disseminated intravascular coagulopathy(711%), pulmonary edema(35%), acute renal failure (59%), aspiration pneumonia(2 3%), and cardiopulmonary arrest(25%). The risks of diffuse intravascular coagulation (8%); hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets (HELLP) syndrome (1015%); and liver hematoma (1%) are similar in eclamptic and severely preeclamptic patients. It is important to note that maternal complications are significantly higher among women who develop antepartum eclampsia, particularly among those who develop eclampsia remote from term. Perinatal mortality and morbidities remain high in eclamp- tic pregnancies. The reported perinatal death rate in recent series ranged from 5.6% to 11.8%. This high perinatal death rate is related to prematurity, abruptio placentae, and severe fetal growth restriction The rate of preterm delivery is approximately 50%, with approximately 25% of these occurring before 32 weeks of gestation.

Management (Fig. 1)
The first priority in the management of eclampsia is to prevent maternal injury and to support respiratory and cardiovascular functions. During or immediately after the acute convulsive episode, supportive care should be given to prevent serious maternal injury and aspiration, assess and establish airway potency, and ensure maternal oxygenation. During this time, the bed's side rails should be elevated and padded, a padded tongue blade should be inserted between the teeth(avoid inducing gag reflex), and physical restraints may be needed. To minimize the risk of aspiration, the patient should lie in lateral decubitus position, and vomitus and oral secretion are suctioned as needed. During the convulsive episode, hypoventilation and respiratory acidosis often occur. Although the initial seizure lasts only a few minutes, it is important to maintain oxygenation by supplemental oxygen administration via a face mask with or withoutoxygenreservoirat810 L/min. After the convulsion has ceased, the patient begins to breathe again and oxygenation is rarely a problem. However, maternal hypoxemia and acidosis may develop in women who have had repetitive convulsions and in those with aspiration pneumonia, pulmonary edema, or a combination of these factors. We recommend the use of transcutaneous pulse oximetry to monitor oxygenation in all eclamptic patients. Arterial blood gas analysis is required if the pulse oximetry results are abnormal (oxygen saturation at or below 92%). The next step in the management of eclampsia is to prevent recurrent convulsions. Magnesium sulfate is the drug of choice to treat and prevent subsequent convulsions in women with eclampsia. We recommend giving a loading dose of 6g over 15 20 min, followed by a maintenance dose of 2 g/h as a continuous intravenous infusin. Approximately