Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

VOLUMEN XVI NMERO 1 ENE-FEB 2012 CURSO V

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

Sumario
Editorial
Cultura investigadora y mejora asistencial V. Martnez Surez

Tos persistente
M. Ridao Redondo

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez

Bronquitis y bronquiolitis
A. Cansino Campuzano

Neumona y neumona recurrente

J. Pericas Bosch

9 13 23 37 45 62 73 84 88 91 99 101

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

C. Martn de Vicente, M. Benavides Medina

Regreso a las Bases

Metodologas diagnsticas en neumologa peditrica. Funcin pulmonar M.A. Zafra Anta

Brjula para Educadores

Los trastornos del aprendizaje J.A. Marina

El Rincn del Residente

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico Nio de 11 aos con dolor abdominal y hematuria G. Lpez Sobrino, S. Garca Guixot, C. Alonso Vicente, A. Coral Barreda Bonis Investigar en Atencin Primaria Qu es investigar? F.A. Ordez lvarez, E. Oltra Rodrguez

Noticias Cuestionario de acreditacin


Venancio Martnez Surez
Centro de Salud El Llano (Gijn)

Dominar la organizacin general de la investigacin es obligado para los mdicos que piensen en realizarla, pero resultar de ayuda para cualquier mdico clnico que quiera ejercer su profesin con seriedad y con rigor

Editorial
CULTURA INVESTIGADORA Y MEJORA ASISTENCIAL

a Pediatra de Atencin Primaria debe asumir el reto de incrementar su produccin en investigacin, de forma que, en los prximos aos, podamos generar ms y mejor evidencia para desarrollar estrategias asistenciales del mayor impacto posible. Los pediatras que van a realizar investigacin sern siempre una minora, ya que el entorno profesional resulta adverso y el involucrarse en estas tareas exige un esfuerzo extra de estudio y de tiempo sobre las obligaciones diarias. Adems, el determinante de vocacin no est presente en la mayora de los pediatras, exclusivamente preocupados por el trabajo clnico. Sin embargo, no se puede ocultar que el razonamiento cientfico es de valor universal en medicina, tambin como procedimiento para adquirir conocimiento prctico. No es que la cultura investigadora suponga un complemento del quehacer clnico, es que constituye una parte sustancial y definitiva del mismo. As que, dominar la organizacin general de la investigacin es obligado para los mdicos que piensen en realizarla, pero resultar de ayuda para todos los que, sin tener una dedicacin directa a esta actividad, aspiran a practicar una medicina lo ms cercana posible a las fuentes originales de informacin; por tanto, para cualquier mdico clnico que quiera ejercer su profesin con seriedad y con rigor. Aunque si no hay investigadores si no hay clnicos que investiguen no se generar nuevo conocimiento mdico. Podr haber inters institucional, podr sentirse la necesidad

de avanzar en un determinado campo; incluso podramos disponer de recursos. Pero, si no existe un colectivo profesional motivado, interesado en investigacin, con una base de preparacin consistente, cualquier estrategia de investigacin fracasar, bien porque no surgen proyectos o bien porque la calidad de los mismos infrautiliza el apoyo puesto a su disposicin. Evidentemente, crear cultura investigadora no es cuestin de un da o de un nico esfuerzo. Hace falta tiempo, se necesitan grupos bien orientados que vayan adquiriendo experiencia, que hagan visibles sus resultados y que presenten de forma atractiva su trabajo. Sin una visin de largo plazo, un liderazgo eficaz y reconocido por todos, va a ser muy difcil dar el salto cualitativo que la Pediatra requiere. Y favorecer ese estado de cosas de forma decidida y constante es la prueba que hay que exigirles a nuestras instituciones incluidas las sociedades profesionales como garanta de su inters por generar conocimiento de aplicacin a casos concretos, hacia la comunidad o en la organizacin de los servicios de atencin peditrica. Desde nuestra Sociedad, somos conscientes de la necesidad de ampliar la masa crtica de pediatras investigadores en los centros de salud. Y este Manual es apenas un primer paso en la direccin de movilizar el potencial investigador de la Pediatra general. Existen otras ideas en las que queremos trabajar, y que se han de apoyar en el incremento de los fondos de la SEPEAP destinados a investigacin, definiendo lneas de
PEDIATRA INTEGRAL

EDITORIAL

trabajo preferentes, principalmente estudios epidemiolgicos sobre enfermedades prevalentes y/o con gran repercusin en el ejercicio diario de la Pediatra general. Tambin, en buscar la mayor sintona posible con las diferentes Administraciones, con las que forzosamente se ha de compartir el inters por esclarecer determinados problemas y por favorecer la eficiencia asistencial. Aumentar la colaboracin con la industria, proponindole proyectos de inters compartido. Mejorar el nivel de exigencia cientfica de nuestros foros y de nuestros rganos de expresin, lo que supondr tambin mayor cuidado en la formalidad, ms controles de calidad y su aproximacin decidida a la informacin primaria, original y veraz; es decir, al producto de la investigacin. Instaurar becas para la formacin mediante permanencias en unidades especializadas o centros universitarios o asistenciales donde se realice investigacin y se apliquen de forma innovadora conocimientos tiles en Pediatra de Atencin Primaria. Junto a ello, reforzar las actuales ayudas para que permitan realizar ms investigacin y

premios que reconozcan la que se desarrolle con mejor calidad. Favorecer redes mixtas de investigadores formadas por pediatras de hospital y de Primaria que desarrollen proyectos viables y relevantes. Y, por ltimo, colaborar en la difusin de los resultados de los trabajos realizados, mediante ayudas para su traduccin al ingls y para que aparezcan en revistas de prestigio. En suma, generar, dentro de nuestra profesin, un ambiente cultural que reconozca el trabajo en investigacin clnica, facilitar los recursos, mejorar la formacin y reclamar condiciones laborales que permitan investigar. La idea de difundir cultura investigadora y desde ella la produccin de investigacin es lo que ha movido este proyecto. Obviamente, el objetivo final tendra que ser la aparicin de investigacin peditrica de calidad y que permita incrementar la validez cientfica de nuestras decisiones. Se trata, en ltima instancia, de invertir en mejorar la atencin peditrica y las condiciones de vida de los nios.

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Tos persistente

M. Ridao Redondo
Consultori Local Torrelles de Llobregat

Resumen
El pediatra de Atencin Primaria se enfrenta a diario con la tos en la consulta. Las infecciones de vas respiratorias superiores son el motivo de visita ms frecuente por patologa aguda y la tos, el sntoma peor tolerado por los nios y sus familias. La persistencia de la tos, a pesar de que habitualmente tenga escasa gravedad, genera mucha angustia en los padres y un alto consumo de recursos sanitarios habitualmente injusticados. Nuestro objetivo ser diferenciar cuidadosamente las toses recidivantes, que acompaan a los procesos infecciosos de los nios con intervalos asintomticos, de aquellos cuadros que deniremos como tos crnica o persistente, que se caracteriza por una evolucin superior a cuatro semanas. Proponemos un protocolo diagnstico para intentar llegar al diagnstico etiolgico de la tos persistente, diferencindola en tos persistente especca o secundaria a una patologa de base o tos inespecca o idioptica.

Abstract
The Primary Care Pediatrician attends to cough in the outpatient clinic daily. Upper respiratory tract infections are the most frequent reason for acute condition and cough, and is the symptom that is tolerated worse by the children and the family. Persistence of the cough, even though it generally has little severity, generates great anxiety in the parents and high use of usually unjustied health care resources. Our objective will be to carefully differentiate recurrent coughs, which accompany infectious conditions of children with asymptomatic intervals, from those clinical pictures that we will dene as chronic or persistent cough that are characterized by an evolution superior to four weeks. We propose a diagnostic protocol to attempt to reach the etiological diagnosis of the persistent cough, differentiating it into persistent, specic cough or cough secondary to a baseline condition, or non-specic or idiopathic cough.

Palabras clave: Tos; Tos persistente; Pediatra. Key words: Cough; Persistent cough; Pediatrics.
Pediatr Integral 2012; XVI(1): 13-20

Introduccin
as infecciones del tracto respiratorio superior son la principal causa de utilizacin de los servicios de salud en los pases de nuestro entorno. Como consecuencia de ello, la tos es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Atencin Primaria peditrica.

La persistencia de la tos, a pesar de que habitualmente tenga escasa gravedad, genera mucha angustia en los padres y un alto consumo de recursos sanitarios (repeticin de visitas, uso de frmacos de dudosa utilidad y exploraciones complementarias), en gran parte, injustificados. Por este motivo, la tos se convierte en un problema de salud

ante el cual los pediatras de Atencin Primaria deberemos adoptar estrategias basadas en el sentido comn y en la educacin sanitaria(1).

Etiopatogenia
La tos es un mecanismo defensivo del organismo que provoca la salida de aire a gran velocidad y presin arrasPEDIATRA INTEGRAL

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TOS PERSISTENTE

trando las partculas depositadas en el rbol bronquial. Se produce mediante un reflejo localizado a nivel del IV ventrculo y puede ser activado desde la laringe, la bifurcacin traqueal, los bronquios y la pleura. Son zonas reflectgenas secundarias la nasofaringe, el conducto auditivo y el mediastino. La tos se puede producir tambin de forma voluntaria. Se presenta slo en el 25% de los recin nacidos, aunque al mes de vida ya pueden toser el 90% de los nios(2).

Tabla I. Orientacin diagnstica de la tos crnica segn la edad Lactante Hiperreactividad bronquial (asma del lactante) Infecciones: virales recurrentes (guardera) Sndromes pertussoides (Bordetella pertussis, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti) Cuerpo extrao Reujo gastroesofgico Fibrosis qustica Malformaciones congnitas: fstula traqueoesofgica y larngea. Tumores mediastnicos congnitos, cardiopatas, arteria innominada aberrante, estenosis subgltica

Diagnstico
Describimos los datos clnicos ms sugestivos y proponemos un protocolo diagnstico para llegar al diagnstico etiolgico de la tos persistente en Atencin Primaria.

Preescolar Bronquitis bacteriana prolongada Hiperreactividad bronquial Reactiva a goteo nasal posterior: rinitis crnica (alrgica o no), sinusitis, adenoiditis crnica, respirador bucal, apneas nocturnas Irritantes ambientales: humo de tabaco, animales domsticos, polucin, chimeneas, estufas Otras: cuerpo extrao, infecciones, reujo gastroesofgico, brosis qustica, incoordinacin deglutoria, inmunodeciencias

Es importante tranquilizar a las familias de los nios que consultan por tos aguda. El diagnstico ms frecuente con el que saldrn de la consulta es el de una tos que acompaa a una infeccin del tracto respiratorio superior y que va recidivando con el mismo ritmo que los procesos que el nio presenta. Que los padres lo comprendan, ahorrar al nio tratamientos y exploraciones complementarias innecesarias. Una buena historia clnica y un examen fsico adecuado nos harn sospechar un proceso de base en aquellos pacientes que presenten una alta frecuencia de recurrencias o bien algn hallazgo en su exploracin, pero siempre hay que tener en cuenta la subjetividad y poca fiabilidad y reproducibilidad de este sntoma. En la consulta de Atencin Primaria peditrica, y ante un nio conocido, el interrogatorio sobre las caractersticas de la tos, la presencia de otros signos de enfermedad respiratoria y la exploracin fsica bsica (inspeccin, auscultacin respiratoria, otoscopia y visualizacin de la faringe) nos orientarn sobre el diagnstico. El tratamiento ser normalmente sintomtico, como posteriormente revisaremos.

Escolar y adolescente Asma/hiperreactividad bronquial Sndrome de goteo nasal posterior: sinusitis, rinitis crnica, irritantes ambientales (TABACO) Bronquiectasias, tumores y reujo gastro-esofgico Tos psicgena

Tos persistente o crnica

El diagnstico de tos crnica se define a partir del tiempo en que suele desaparecer la tos en una infeccin del tracto respiratorio no complicada.
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Una revisin sistemtica de la literatura muestra que la tos se resuelve entre una y tres semanas despus de una infeccin de vas altas en la mayora de los nios, pero que un 10% de ellos contina tosiendo hasta 25 das despus. Por este motivo, las guas peditricas definen la tos persistente en menores de catorce aos como aquella que dura ms de cuatro semanas(3-5). Tambin, hablaremos de paciente con tos persistente o crnica en aquel cuyos cuadros de tos tienen una frecuencia superior a la esperada para su edad. La prevalencia de tos crnica es alta, cifrndose en escolares entre 7 y 10 aos hasta en un 26,8%. Se desconoce si los estmulos primarios para la tos crnica son idnticos a los de la tos aguda; probablemente, el hecho de que en la mayora de los nios la tos se resuelva y en algunos persista es tanto por factores microbiolgicos como por factores propios del husped. Nuestro primer objetivo es descartar la presencia de signos que nos orienten a un problema subyacente. Una buena historia clnica y exploracin fsica nos

orientar para seleccionar los exmenes complementarios que nos ayuden a clasificarla como secundaria a una enfermedad de base o como primaria o idioptica(6) (Tabla I). En ese caso pondremos en marcha las investigaciones necesarias para el diagnstico etiolgico(7,8). La primera pregunta ante una tos persistente es, pues: hay algn signo de patologa de base? Hemos de dirigir nuestras preguntas al sntoma tos. Suele manifestarse precozmente la asociada a malformaciones congnitas, como la fstula traqueoesofgica, los anillos vasculares o la traqueomalacia. Si es seca, metlica o con estridor, nos est indicando una localizacin en la va alta. Un inicio brusco ha de hacer pensar en un cuerpo extrao. La tos paroxstica nos debe hacer pensar en causas de tos pertusoide. Si la tos es al tumbarse y/o al levantarse, sugiere limpieza por exceso de secreciones y goteo nasal posterior. La tos seca nocturna o de madrugada es sugestiva de asma o hiperreactividad bronquial y hay que interrogar sobre si aumenta con el ejercicio, al subir escaleras o,

TOS PERSISTENTE

incluso, al rer. Puede asociarse con los cambios estacionales y mejorar al salir de casa (tabaco, chimeneas, cocinas de gas, animales domsticos, materiales laborales en el domicilio). Los nios que presentan una tos persistente con expectoracin purulenta siempre deben ser investigados para descartar bronquiectasias, fibrosis qustica, inmunodeficiencias y otras etiologas primarias. Estudios recientes ponen de manifiesto que los diagnsticos que se consideraban ms frecuentes como causa de tos crnica en Pediatra, como la hiperreactividad bronquial y el reflujo gastroesofgico, lo eran por extrapolacin de los estudios efectuados en adultos. En los nios, estas causas no suman ms de un tercio de los casos. Las causas ms frecuentes en Pediatra son: la bronquitis bacteriana prolongada, la tos de resolucin natural y el sndrome de goteo nasal posterior. La tos psicgena puede representar entre el 1 y el 9% de las toses en escolares y adolescentes, en funcin de que revisemos casos en Primaria o en consultas especializadas. Se caracteriza por ser seca, diurna y desaparecer con el sueo. Es muy aparatosa y generadora de angustia en el entorno familiar y escolar. Suelen ser pacientes siempre hipertratados farmacolgicamente(9). En cuanto a los antecedentes familiares, es bsico preguntar por enfermedades respiratorias, en especial asma y atopia. Tendremos registrados en la historia de nuestro paciente: antecedentes perinatales, patologas previas, uso de frmacos y factores ambientales, como tabaquismo activo o pasivo, convivencia con animales domsticos y manchas de humedad. En cuanto a las inmunizaciones, la comercializacin de la vacuna dTpa, que esperamos que prximamente se utilice en la revacunacin de los adolescentes, permitir minimizar la tos ferina que, en nuestro entorno, est experimentando un discreto incremento (Tabla II). En la exploracin fsica, valoraremos la presencia de signos que indiquen atopia. Buscaremos el goteo nasal posterior, es decir, el drenaje de mucosidad en la pared posterior de la faringe, que puede acompaarse de otitis serosa, hipertrofia amigdalar y/o adenoidea o sinusitis de la zona paranasal(10).

Tabla II. Historia clnica y exploracin fsica de un nio con tos persistente en la consulta de Atencin Primaria Historia clnica Caractersticas de la tos: preguntaremos sobre el debut, tono, si es emetizante, productiva, con hemoptisis. Si tiene predominio nocturno, si se acompaa de sibilantes, dicultad respiratoria o dolor, si aumenta con el ejercicio, con la ingesta. Repasar siempre la existencia de un antecedente de atragantamiento Buscar antecedentes personales o familiares de atopia Descartar una enfermedad de base (cardiopata, brosis qustica, bronquiectasias, inmunodeciencias, neurolgicas) Interrogar sobre cul es el estado vacunal del nio y la ingesta de frmacos (inhibidores de la angiotensina) o drogas ilegales

Examen fsico Inspeccin: peso y talla correctos. Medir la frecuencia respiratoria, presencia de tiraje, aleteo nasal, cianosis, estridor, estornudos, rinorrea, dedos en palillo de tambor Auscultacin cardiaca y respiratoria Palpacin abdominal Otoscopia (impactacin de cerumen o alteraciones de la rama auricular del vago post ciruga son raras causas descritas de tos persistente) Visualizacin de la faringe

El estridor inspiratorio es sugerente de cuerpos extraos o masas de localizacin en va respiratoria alta. Ms extrao ser encontrar cianosis, acropaquia, trax en barril u otros sntomas de enfermedad respiratoria crnica o enfermedades sistmicas. Con toda esta informacin podemos, en general, orientar la causa de la tos y, si es necesario, confirmar el diagnstico siguiendo el protocolo que se presenta a continuacin.

Secuencia diagnstica (Tabla III)

Primera fase

Se puede realizar habitualmente desde nuestras consultas. Analtica: incluir hemograma con VSG (puede orientar a un proceso infeccioso o inflamatorio crnico), dosificacin de IgE y Phadiatop UniCap. ste contiene componentes de alrgenos tanto inhalados como alimentarios; de modo que, nos dice si el nio est o no sensibilizado a alguno de los alrgenos que la prueba contiene. Su especificidad es del 82% y su sensibilidad del 98%. Existen actualmente 3 tipos de Phadiatop en funcin del perfil de alrgenos que contiene: el infant, que recomendaramos por debajo de los 5 aos; el

Pneumoalergenos, para escolares y adolescentes; y el fx5, con alrgenos alimentarios. Un Phadiatop negativo indica muy baja probabilidad de sensibilizacin alrgica(11,12). Estudio inmunolgico (si hay datos sugestivos). Test de diagnstico rpido en consulta(13): Immunocap Rapid. Se basa en la determinacin de Ig E especficas y se puede realizar en sangre capilar o venosa. Valora de forma cualitativa, por colorimetra, diferentes alrgenos individualmente. El resultado se obtiene en 20 minutos. Existen dos tipos de Immunocap Rapid: - Perfil sibilantes/rinitis nios. Incluye 10 alrgenos: huevo, leche de vaca, epitelios de gato y perro, plenes (abedul, olivo, artemisia, parietaria e hierba timotea) y caros. - Perfil asma/rinitis adultos. Incluye los mismos alrgenos que el anterior excluyendo los alimentarios y aadiendo la alternaria y la cucaracha. Es de eleccin en escolares y adolescentes. Test de diagnstico rpido para infecciones de vas respiratorias,
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TOS PERSISTENTE

Tabla III. Propuesta de protocolo de estudio de la tos crnica en Atencin Primaria peditrica Primera fase: para realizar desde nuestras consultas Analtica: Hemograma con VSG Phadiatop o Immunocap Rapid, IgE Test de diagnstico rpido para infecciones de vas respiratorias Dosicacin de inmunoglobulinas (si hay datos sugestivos) Estudio de funcionalismo pulmonar: Espirometra en nios mayores de 6 aos Test de broncodilatacin Prueba de ejercicio Estudio de variabilidad del FEM (ujo espiratorio mximo) Radiologa: Trax en los lactantes y en todos los cuadros atpicos Si no encontramos un diagnstico etiolgico, todo nio debe tener una placa normal Senos paranasales y cavum (si hay datos sugestivos) PPD

Segunda fase Normalmente deberemos derivar al paciente al especialista hospitalario: Cultivos, inmunouorescencia y/o estudio de anticuerpos para Bordetella, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, VSR, adenovirus Test del sudor Estudio de funcionalismo pulmonar. Test de metacolina, prueba de esfuerzo Estudio alergolgico: prick-test, pruebas de provocacin, estudios in vitro pHmetra de 24 horas, para valorar la presencia o no de reujo gastroesofgico Estudios de imagen: TAC pulmonar, resonancia magntica, gammagrafa pulmonar Fibrobroncoscopia

carrera indica hiperreactividad bronquial. Estudio de la variabilidad del PEF (flujo espiratorio mximo): lo valoraremos con un mnimo de dos mediciones diarias, durante tres das a la semana, en dos semanas. Una variabilidad superior al 20% es sugestiva de asma. % Variabilidad = (PEF mximo - PEF mnimo/PEF mximo) x 100. Radiologa: debe realizarse una radiografa de trax en todos los lactantes (a menor edad del nio, mayor riesgo de causa secundaria) y en todos los casos de toses atpicas. Se recomienda que todo nio con tos persistente idioptica tenga una placa normal. Si sospechamos la aspiracin de un cuerpo extrao, debemos pedir una placa en inspiracin y espiracin. La necesidad de radiologa de cavum y/o senos paranasales es ms discutida, pues poco aportan a un diagnstico clnico. El sndrome de goteo nasal posterior es la primera causa de tos recidivante en escolares. PPD.

Segunda fase

son test, normalmente cualitativos, que nos darn un resultado positivo o negativo para: adenovirus respiratorio, virus sincitial respiratorio y virus de la influenza A y B. Estudio de funcionalismo pulmonar(14): Espirometra y prueba de broncodilatacin: debe practicarse en todos los nios mayores de 6 aos. Es la prueba funcional respiratoria bsica para el diagnstico de asma. Aunque su normalidad no la descarta, si es repetidamente normal en presencia de tos, hay que replantearse el diagnstico de tos equivalente a asma. Test de broncodilatacin: ser positivo si el FEV1 aumenta un 9% sobre el basal, quince minutos despus de administrar 400 g de salbutamol inhalado

con mdi (inhalador en cartucho presurizado) y cmara espaciadora. Si es positivo, demostrar la presencia de broncoespasmo, aun en presencia de auscultacin normal. Prueba de ejercicio: no precisa de grandes utillajes, pero s de tiempo y de medidas para el tratamiento de la crisis de asma que podemos inducir. Se ha de hacer una espirometra en reposo (debe ser normal y comprobarse que el paciente no haya tomado frmacos inhalados en las 12 horas previas). Despus de 6-8 minutos de ejercicio (carrera libre a esfuerzo constante) y de obtener una frecuencia cardiaca del 80% de la calculada con la frmula (220-edad en aos), se obtienen espirometras a los 5, 10, 15 minutos. Una cada del FEV1 15% despus de la

Normalmente, ser necesario derivar al paciente. Estudio mediante cultivo, inmunofluorescencia y/o estudio de anticuerpos para: Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma VSR, adenovirus, etc. Nos puede ayudar al enfoque posterior del problema, pues un alto porcentaje de estos pacientes presentarn hiperreactividad bronquial posterior. Test del sudor. Estudio de funcionalismo pulmonar: espirometra, test de broncodilatacin (si no disponemos del utillaje y la experiencia para efectuarlo), test de metacolina y prueba de esfuerzo. Estudio alergolgico. Prick-test, provocacin conjuntival y estudios in vitro. pHmetra de 24 horas. El reflujo gastroesofgico puede representar la tercera causa de tos crnica en Pediatra. Estudios de imagen: TAC pulmonar, resonancia magntica y gammagrafa. Fibrobroncoscopia.

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TOS PERSISTENTE

Hay que recordar siempre la posibilidad de que nos encontremos ante una tos psicgena.

la tos. Si el paciente presenta ms de dos episodios anuales de tos productiva debe iniciarse un estudio buscando patologa de base.
Medidas generales

presencia de animales domsticos en el domicilio.

Tratamiento farmacolgico para la tos aguda y la tos crnica inespecca

Tratamiento de la tos
Revisin de las medidas generales, tratamientos sintomticos y especcos para la tos aguda o crnica.

Es interesante incluir, dentro de los consejos de educacin sanitaria que ofrecemos a los padres, un documento sobre el resfriado comn y, en ste, el tratamiento de sus sntomas ms comunes, incluida la tos. Hemos de insistir en la no utilizacin sistemtica de frmacos para el tratamiento de los cuadros de tos leve, haciendo hincapi en la utilizacin de antitusivos cuando la tos sea seca, de vas altas o de vas bajas, sin secreciones y que cree disconfort en el nio. La revisin de estas medidas generales ser necesaria puesto que, frecuentemente, vemos toses recidivantes que los padres valoran como toses persistentes(15,16). En la tos crnica, nuestro objetivo ser llegar a un diagnstico causal y, por tanto, proponer un tratamiento etiolgico en funcin del diagnstico. Si sospechamos de una tos por hiperreactividad bronquial, ser lcito ensayar un tratamiento con budesonida inhalada durante 2 a 4 semanas. Si no hay respuesta a esta prueba teraputica, no se debe aumentar la dosis de corticoides, y, aunque el paciente mejore, no debe ser catalogado de asmtico, puesto que no sabemos si la resolucin de la tos se debe al tratamiento o al tiempo transcurrido. Deberemos hacer una revaloracin posterior y no tener a un paciente con corticoides inhalados y diagnstico de asma si no hay nunca sibilancias ni demostracin de alteracin del funcionalismo pulmonar. Si el paciente tiene una tos productiva de ms de 4 semanas, debemos pensar en la bronquitis bacteriana, sobre todo en pre-escolares. Los agentes causales ms frecuentes son: neumococos y Haemophilus; por lo que, habitualmente se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulnico. Hasta el 30% de los nios con bronquitis crnica bacteriana son asmticos que no mejorarn si no se trata la infeccin. El tratamiento con antibitico adecuado debe resolver

Se debe ofrecer hidratacin oral abundante con lquidos tibios. Mantener la va nasal desobstruida mediante lavados nasales con suero fisiolgico. Los lavados deben ser frecuentes pero no enrgicos; si es posible, debe mostrarse la tcnica en la consulta pues, en ocasiones, se favorece el paso de mucosidad a travs de la trompa de Eustaquio, dando lugar a otitis secundarias. Recomendaremos evitar las estufas que producen aire caliente y seco, manteniendo cierto grado de humedad ambiental. Debemos ser militantes en que los nios no deben estar en ambientes contaminados, especialmente por humo de tabaco. Mltiples trabajos muestran la mayor frecuencia y precocidad de procesos respiratorios en hijos de padres fumadores, sobre todo si lo es la madre durante el embarazo. Est demostrada una funcin pulmonar anmala, que se prolonga por lo menos hasta los 18 meses, en los hijos de madres fumadoras. Estudios efectuados en pacientes asmticos han constatado que hasta el 63% de ellos vivan en hogares con padres fumadores, pero hay que tener en cuenta que hasta el 50% de la poblacin peditrica es fumadora pasiva y que un 20% de los adolescentes de hasta 14 aos es fumador(17). En este tema, los pediatras tenemos un largo camino por recorrer. Despus de un cuadro respiratorio agudo, plantearemos a la familia la conveniencia de posponer unos das la asistencia a guardera, pues parece demostrada una mayor susceptibilidad a nuevas infecciones si la reincorporacin es excesivamente inmediata. Incluso, en algunas ocasiones, deberemos plantear a los padres (sobre todo en nios con hiperreactividad bronquial muy marcada o con antecedentes de atopia muy claros) la bsqueda de soluciones alternativas a la guardera en los primeros aos de vida. Si los cuadros son recidivantes y hay antecedentes de peso de patologa alergolgica, es necesario revisar las normas de control ambiental para caros, hongos (humedad) y la

Los ms recientes ensayos clnicos y revisiones sistemticas sobre el uso de frmacos antitusgenos recomiendan limitar al mximo su utilizacin en Pediatra. Se reportan beneficios muy limitados con mejoras de los sntomas con placebo muy altas, de hasta un 85% y, sin embargo, se describen a menudo efectos secundarios no siempre leves, sobre todo en lactantes, dado que son ampliamente utilizados y comprados sin receta. Existe un vaco en el conocimiento cientfico sobre el tema, no existen en nuestros medios estudios bien diseados ni sobre los hbitos de prescripcin del pediatra de Atencin Primaria ni sobre la utilidad de estos frmacos(18). En cualquier caso, si decidimos utilizar un tratamiento para la tos, motivado en ocasiones porque hay una expectativa por parte de los padres y una afectacin de la calidad de vida y sueo de padres y nios, deberemos consensuar con ellos el tiempo mximo de tratamiento y reevaluar la situacin si la tos persiste.
Antitusgenos Codena

Es el frmaco ms eficaz, pero con marcados efectos secundarios, como: mareo, vmitos, estreimiento, somnolencia o depresin del centro respiratorio. No ha de ser utilizada en menores de dos aos, y aun por debajo de los 7 aos su empleo ha de ser excepcional. La indicacin ms clara es el tratamiento de la tos que acompaa a la gripe. Dosis: 1-1,5 mg/kg/da repartidos en 4 dosis, con un mximo de 30 mg/ da. Al igual que con la mayora de antitusgenos, es til una dosis que contemple doblar la dosis nocturna.
Dextrometorfn/dimemorfn

Acta a nivel central sobre el centro regulador de la tos. Es uno de los frmacos de eleccin en la edad peditrica por su baja frecuencia de secundarismos a dosis habituales. Dosis: 1-2 mg/kg/da, repartidos en 3 a 4 dosis.
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Drossera rotundifolia

Utilizada desde la antigedad de forma emprica, se consideraba de eleccin en lactantes por su ausencia de efectos secundarios, pero, muy recientemente, la Agencia Europea de Medicamentos ha alertado del riesgo de alteraciones neurolgicas, en particular convulsiones, en nios de corta edad (menores de 30 meses) y en aquellos con antecedentes de convulsiones febriles o antecedentes de epilepsia cuando se utiliza en forma de supositorios. Esta revisin no afecta a las presentaciones orales o inhaladas. Dosis: 2 gotas/kg/dosis.
Cloperastina

Acta a nivel central y por su accin antihistamnica puede presentar una discreta somnolencia que puede ser til en algunos cuadros de tos nocturna. A dosis altas puede favorecer que se espesen excesivamente las secreciones. Por las caractersticas de los estudios farmacolgicos efectuados, la indicaremos a partir de los 2 aos. Dosis: 2 mg/kg/da en 2-3 dosis.
Levodropropicina

rinosinusitis alrgica. Deben retirarse si no mejoran en dos semanas. No hay estudios sobre homeopata, acupuntura y hierbas chinas en la tos. No hay ninguna evidencia sobre el uso de humidificadores, vaporizadores, ionizadores y filtros, por lo que no estn recomendados. En cuanto a remedios tradicionales, en la revisin de la Cochrane 2010 sobre el tema, la miel de trigo fue mejor que ningn tratamiento para el alivio sintomtico de la tos, la resolucin de la tos molesta y la mejora de la calidad del sueo del nio. Sin embargo, no fue mejor que ningn tratamiento para mejorar la calidad del sueo de los padres. No hubo diferencias significativas entre la miel y el dextrometorfano ni el dextrometorfano y ningn tratamiento para todos los resultados. Recordemos que la miel no debemos utilizarla por debajo del ao por el riesgo de botulismo. Quizs, en estos casos, sea til la popular inhalacin de cebolla(19,20).

de Atencin Primaria. Protocolos del GVR (publicacin P-GVR-9) [consultado el 10 de septiembre de 2011]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm 10.** Urgelles Fajardo E, Barrio Gmez de Agero MI, Martnez Carrasco MC, Antelo Landeira MC. Tos persistente. Protocolos diagnsticos y Teraputicos de la AEP: Neumologa. [Consultado el 11 de septiembre de 2011]. http://www. aeped.es/sites/default/files/documentos/9_4.pdf 11.* Prez Porcuna XM, Garca Gallego A, Fos Escriv E, et al. Utilitat de limmunoCap Rapid com estratgia diagnstica per lidentificaci dels lactants i nens amb sospita d atopia a latenci primaria. Ped Cat. 2007; 67: 128-9.

12.*** Daz-Vzquez C, Torregrosa-Bertet MJ, Carvajal-Uruea I, et al. Accuracy of ImmunoCAP Rapid in the diagnosis of allergic sensiization in children between 1 and 14 years with recurrent wheezing: The IReNE study. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 20: 601-9. 13.*** De la Flor J, Parellada N. Utilitzaci sistemtica de tests de diagnstic rpid en una consulta de pediatra datenci primria. Pediatr Catalana. 2009; 69: 75-84. 14.** Alba Moreno F, Buuel lvarez C, Fos Escriv E, et al. Asma infantil [En lnea]. Barcelona: Institut Catal de la Salut, 2008. Guies de prctica clnica, nm. 13. [Consultado el 1 de octubre de 2011. URL disponible en: http://gencat.net/ ics/profesionals/guies/asma_infantil 15.** Buuel lvarez JC. Evidencias en el tratamiento de la tos en pediatra. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2009; 16: 152-8. 16.** Morales-Carpi C, Julve Chover N, Carpi Lobatn R, Esta L, Rubio E, Lurbe E, Morales-Olivas FJ. Medicamentos utilizados en pediatra extrahospitalaria: disponemos de informacin suficiente? An Pediatr. 2008; 68: 439-46. 17.** Galbe Snchez-Ventura J, Crdoba Garca R, Garca Snchez N. Prevencin del tabaquismo activo y pasivo en la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en la Internet]. [Consultado 10 octubre 2011]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/ scielo.php?script=sci 18.** Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Frmacos de venta libre para la tos aguda en pacientes ambulatorios nios y adultos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 19.** Oduwole O, Meremikwu M, Oyo-Ita A, Udoh EE. Miel para la tos aguda en ni-

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Ridao Redondo M. La tos. Tos persitente. Pediatr Integral. 2008; 1: 29-36. 2.** Pascual Snchez MT, Prez Prez G. Semiologa Respiratoria Clnica. En: Cobos Barroso N, Gonzlez Prez-Yarza E, eds. Tratado de Neumologa Infantil. Madrid: Ergon; 2003. p. 87-91. 3.*** Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, et al. Position statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand. MJA. 2006; 184(8): 398-403. 4.*** Chang AB, Glomb WB. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics. ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006; 129: 260S-83S. 5.** Harnden A, Grant C, Harrison T, et al. Whooping cough in school age children with persistent cough: prospective cohort study in primary care. BMJ. 2006; 333: 174-7. 6.* Kamei RK. Chronic Cough in Children. Ped Clin North Am. 1991; 38: 593-605. 7.* Bordoy A, Sardon O, Mayoral JL, Garay J, Mintegui J, Prez-Yarza EG. Tos psicgena: una causa de tos crnica. An Pediatr. 2004; 61(1): 62-5. 8. Galvn Fernndez C, Rodrguez Fernndez Oliva CR. Tos crnica en la infancia. Can Pediatr. 2004; 28: 221-30. 9.** Calln Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de calidad para el diagnstico y tratamiento de la tos crnica en Pediatra

De accin bsicamente perifrica a nivel traqueobronquial. Por este motivo, no produce somnolencia ni depresin del centro respiratorio. Tiene una discreta accin antibroncoespstica, por lo que sera de eleccin para el tratamiento de la tos nocturna de los hiperreactivos. til a partir de los dos aos. Dosis: 3 mg/kg/da, en 2-3 dosis.
Mucolticos

Aunque su utilizacin est muy extendida, su utilidad es dudosa. Recomendaremos los lquidos como el mejor mucoltico.
Antihistamnicos

Su uso estara contraindicado en el tratamiento de la tos, ya que espesan las secreciones dificultando su eliminacin. En lactantes y preescolares, los efectos secundarios son relativamente frecuentes, provocando trastornos del sueo, de la conducta e, incluso, de la personalidad. No recomendaremos su asociacin con mucolticos o expectorantes. Su nica indicacin sera en escolares y adolescentes que asocian una
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PEDIATRA INTEGRAL

TOS PERSISTENTE

os (Revisin Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010, Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD007094. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 20.** AEMPS. Nota informativa: Derivados Terpnicos en supositorios: Restricciones de uso en nios [En lnea] Madrid: Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2011. [Consultado el 06 de

octubre de 211]. [URL disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/ notasInformativas/medicamentosUsoHumano/segururidad

Bibliografa recomendada
Chang AB, Glomb WB. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics. ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006; 129: 260S83S. Trabajo fundamental en Pediatra, antes de leerlo nos movamos con la extrapolacin de la bi-

bliografa de adultos aplicada a la pediatra. Es fundamental. Calln Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de calidad para el diagnstico y tratamiento de la tos crnica en Pediatra de Atencin Primaria. Protocolos del GVR (publicacin P-GVR-9). [Consultado el 10 de septiembre de 2011]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm Revisin en castellano de los trabajos publicados sobre tos crnica efectuada por el grupo de vas respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra.

Caso clnico
Nia de 30 meses que presenta una tos persistente de predominio nocturno, que inici a las pocas semanas del comienzo del curso escolar. Antecedentes familiares Madre con asma bronquial extrnseco, actualmente bien controlado. Antecedentes perinatales sin inters. Desde el primer ao de vida, ha presentado, aun no estando escolarizada, cuatro episodios de otitis media aguda. No tiene historia de sibilantes. Es una nia mala comedora y que duerme mal, segn reere la familia. Exploracin fsica Peso y talla en percentil 25 para su edad. Dermatitis atpica leve. Respiradora bucal, con facies adenoidea. Rinorrea mucopurulenta con otitis serosa que se comprueba mediante timpanometra. Auscultacin cardiaca y respiratoria normal.

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TOS PERSISTENTE

Algoritmo. Tos persistente

Tos persistente

Historia clnica Exploracin, signos de alarma Patologas subyacentes

Radiografa de trax Espirometra basal

Evitar irritantes ambientales Tabaco

Tos secundaria?

Normal

Anormal

Investigar las causas ms frecuentes en funcin de la edad

Investigar y tratar la causa Tos secundaria

Goteo nasal posterior

Asma

Reujo GE

Tratamiento especco Tos secundaria

Mejora Curacin

Exploraciones normales, Persiste la tos

Revalorar historia. Estudios de imagen, test de sudor, brobroncoscopia psicgena...?

Tos inespecca

Seca: prueba teraputica con corticoides inhalados 2 semanas

Productiva, prueba teraputica con antibiticos 2 semanas

En cualquier momento derivar o consultar con especialista

Si mejora, revaloracin diagnstica, mejora espontnea, tratamiento efectivo? si no seguir exmenes complementarios

Algoritmo simplicado del propuesto por Chang. Chest. 2006; 129: 260-83S.

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PEDIATRA INTEGRAL

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez*

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona

Resumen
Las infecciones vricas de las vas respiratorias inferiores son muy frecuentes en los nios, especialmente durante los tres primeros aos de vida. La mayora de infecciones vricas respiratorias muestran un claro predominio de incidencia estacional, detectndose de forma fundamental durante los meses fros del ao. En general, no son procesos graves, ya que nicamente ocasionan fallecimientos en nios de corta edad con enfermedades cardiacas o respiratorias de base; no obstante, son una causa frecuente de atencin mdica y de ingreso hospitalario, sobre todo las infecciones por virus respiratorio sincitial en lactantes y la gripe durante los meses epidmicos de cada invierno. Los virus respiratorios dan lugar a dos sndromes clnicos principales en las vas respiratorias inferiores: bronquiolitis y neumona, con existencia de solapamiento y cuadros mixtos o intermedios entre ellos y tambin con la afectacin de la laringe y la trquea (Tabla I). Ninguno de estos cuadros clnicos est asociado a un solo virus respiratorio, aunque cada uno de ellos se relaciona de manera clara con uno o varios agentes etiolgicos.

Abstract
Viral infections of the lower respiratory tract are very common in children, especially during the rst three years of life. Most respiratory viral infections show a predominant seasonal incidence during the cold months of the year. Viral respiratory tract infections are generally not serious, since only cause deaths in young children with heart or respiratory basis; however, they are a frequent cause of medical care and hospitalization, especially respiratory syncytial virus infections in infants and seasonal inuenza disease each winter. Respiratory viruses are the cause of the two major clinical syndromes in the lower airways: bronchiolitis and pneumonia, with existence of overlapping and mixed or intermediate features between each other and with occasional involvement of the larynx and trachea (Table I). None of these clinical conditions is associated with a single respiratory virus, although each clinical presentation is clearly related to one or more etiologic agents.

Palabras clave: Infecciones vricas respiratorias; Virus sincitial respiratorio; Gripe; Pediatra. Key words: Viral respiratory infections; Respiratory syncytial virus; Inuenza; Children.
Pediatr Integral 2012; XVI(1): 23-34

Introduccin
n otros apartados de esta Monografa, se revisan las neumonas y las bronquiolitis como cuadros clnicos; por lo que, en ste, se analizan las infecciones de las vas respiratorias inferiores a partir de las caractersticas

de los virus implicados en la mayora de los casos: el virus respiratorio sincitial, los virus de la gripe, los virus parainfluenza y los adenovirus, y se hace mencin a los dos principales nuevos agentes patgenos, el metaneumovirus humano y el bocavirus.

Infecciones causadas por el virus respiratorio sincitial(1,2)

El VRS constituye la causa ms importante de infecciones de las vas respiratorias bajas en lactantes y nios menores de 2-3 aos.

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INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Tabla I. Principales sndromes clnicos de las infecciones de las vas respiratorias inferiores, con sus signos y sntomas predominantes Traqueobronquitis: tos y roncus, sin sintomatologa larngea ni sibilantes, con o sin ebre Bronquiolitis: sibilantes espiratorios, con o sin taquipnea y retracciones torcicas; radiografa de trax normal o con atrapamiento areo y discreto engrosamiento peribronquial; con o sin ebre Neumonitis o neumona: estertores crepitantes y taquipnea con o sin retracciones torcicas; inltrado parahiliar peribronquial o condensacin lobar homognea en la radiografa de trax; casi siempre hay ebre

El periodo de incubacin es de 3 a 7 das.

Patogenia

El 70-80% de bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonas son debidos a virus respiratorio sincitial (VRS). Aunque produce cierto grado de inmunidad, sta no es completa; por lo que, son habituales las reinfecciones leves de las vas respiratorias altas. El nombre del virus deriva de su capacidad de formar sincitios, como efecto citoptico, en los cultivos celulares.
Etiologa

El VRS es un virus ARN que pertenece al gnero Pneumovirus dentro de la familia Paramyxoviridae. El genoma se halla en el interior de una cpside helicoidal que est rodeada por una cubierta lipdica que contiene dos glucoprotenas que son esenciales para que el VRS infecte las clulas. Una de ellas, denominada protena G, se encarga de la adhesin del virus a las clulas, mientras que la otra, denominada protena de fusin (F), es responsable de la entrada del virus en las clulas del husped, fusionando la cubierta lipdica de los virus con las de stas; adems, determina la fusin de las clulas del husped entre s, lo que da origen a los sincitios. Ambas protenas inducen el desarrollo de anticuerpos neutralizantes. Hay variaciones antignicas entre cepas de VRS y se distinguen dos grandes grupos (A y B), con subtipos dentro de cada uno. Las infecciones por las cepas del grupo A suelen ser ms graves. La protena G muestra bastante diversidad entre grupos, mientras que la F est relativamente conservada; de modo que, las investigaciones se han centrado en obtener anticuerpos neutralizantes frente a sta.
Epidemiologa

El VRS tiene una distribucin universal y la nica fuente de infeccin son los seres humanos. La infeccin primaria,
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PEDIATRA INTEGRAL

que es prcticamente general, tiende a ocurrir en edades muy tempranas de la vida. As, el 50% de los nios sufren una infeccin por VRS en el primer ao de vida y prcticamente todos la han padecido antes de los 3 aos. La transmisin se produce por contacto directo con secreciones contaminadas, ya sea a travs de gotitas procedentes de las vas respiratorias o de fmites. El virus puede persistir durante muchas horas en las superficies del entorno del paciente y durante ms de media hora en las manos (y en la piel en general) de las personas que lo atienden y lo cuidan. Se puede infectar el personal sanitario, por autoinoculacin, as como otros nios ingresados, lo cual tiene importantes repercusiones en la morbilidad y en la duracin de la hospitalizacin. La eliminacin del virus suele durar de 3 a 8 das, pero en los lactantes pequeos puede ser muy profusa y prolongarse hasta 3 4 semanas. La infeccin por VRS se presenta en forma de epidemias anuales de unos 5 meses de duracin, muy regulares, que ocurren en invierno y comienzos de primavera y afecta, fundamentalmente, a nios menores de 3 aos. Son muy comunes los contagios entre los contactos domiciliarios y de guarderas, tanto en nios como en adultos. Se producen reinfecciones a lo largo de toda la vida, e incluso ocurren pocos meses despus de la primera; la tasa de reinfecciones en nios de edad preescolar es del orden del 40-70%, y el riesgo anual de reinfeccin en escolares, adolescentes y adultos es de alrededor del 20%. Durante las epidemias, el 25-50% del personal sanitario de las salas de Pediatra sufren reinfecciones. stas tampoco son excepcionales en ancianos, en los que suelen adoptar el aspecto de una infeccin seudogripal o neumona grave.

La infeccin por el VRS queda confinada a las vas areas, extendindose el virus desde las vas respiratorias superiores hacia las inferiores. Las bronconeumopatas de base, cardiopatas congnitas y la inmunodepresin agravan la infeccin. La inmunidad tras una infeccin por VRS es transitoria e incompleta y se necesitan varias reinfecciones para lograr que el cuadro clnico sea leve, como sucede en los nios mayores y en los adultos. Esta inmunidad relativa parece deberse a que el VRS induce la produccin, por parte de clulas de la estirpe monocito-macrfago, de factores sricos que inhiben la respuesta inmune e impediran la rpida y eficaz eliminacin del virus en las reinfecciones. Por otra parte, la resistencia a la infeccin por VRS en las vas respiratorias superiores es mediada, principalmente, por IgA secretora, lo que explica la escasa duracin de la inmunidad local; en cambio, la inmunidad ms prolongada en las vas respiratorias bajas es debida, fundamentalmente, a anticuerpos sricos neutralizantes.
Cuadro clnico

Las infecciones primarias por VRS en los nios pequeos suelen afectar a las vas respiratorias bajas, en forma de bronquiolitis o broncoalveolitis (50% de los casos) y, con menor frecuencia, como una neumona, traqueobronquitis o laringotraquetis. Tras unos das de rinitis, aparecen tos seca y dificultad respiratoria progresiva con taquipnea y retraccin de los msculos intercostales (tiraje intercostal y subcostal). En los lactantes de pocas semanas de vida, sobre todo los nacidos pretrmino, la sintomatologa respiratoria a veces est ausente o es mnima y predominan manifestaciones como letargia, irritabilidad, rechazo del alimento y, en ocasiones, episodios de apnea. La mayora de lactantes tienen fiebre durante los primeros 2 a 4 das de infeccin, que suele haber cedido cuando la dificultad respiratoria se hace ms manifiesta. En la exploracin fsica, se advierten sibilancias de predominio espiratorio, con o sin crepitantes finos diseminados, y

INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

espiracin alargada; segn la intensidad del cuadro, puede haber taquicardia y palidez. No es infrecuente que haya hipoxemia, aunque es raro que se aprecie cianosis. De todas formas, la mayora de lactantes previamente sanos siguen un curso relativamente leve y autolimitado en unas 2 semanas. Las sobreinfecciones bacterianas son muy poco frecuentes (1% de los casos). Sin embargo, la enfermedad puede ser grave en nios con: cardiopata congnita cianosante, compleja o con hipertensin pulmonar; enfermedad pulmonar de base, especialmente displasia broncopulmonar; y menores de 6 semanas, o nacidos prematuros. Tambin, tienen riesgo de infeccin grave los nios y adultos con una inmunodeficiencia congnita o adquirida o sometidos a tratamiento inmunodepresor (sobre todo, postrasplantes). La radiografa de trax muchas veces es normal, o muestra: hiperinsuflacin pulmonar, atelectasias subsegmentarias o infiltrados intersticiales dispersos; en las neumonas, hay condensacin pulmonar, en especial del lbulo superior o medio derechos. La clnica de las reinfecciones de los nios mayores y adultos es leve y suele expresarse en forma de catarro comn o rinofarigitis, a veces con otitis media, traqueobronquitis o bronquitis. Los resfriados causados por VRS tienden a ser ms intensos y prolongados que los debidos a otros virus. Por otra parte, no es raro que provoque exacerbaciones asmticas o de otras enfermedades pulmonares crnicas. Los nios que han padecido una bronquiolitis presentan mayor tendencia a sufrir ataques recidivantes de tipo asmtico. Estos nios presentan alteraciones de la funcin pulmonar, que les ocasiona una hiperreactividad bronquial, pero se desconoce si es consecuencia de la infeccin por VRS o si fue una predisposicin congnita a la hiperreactividad lo que facilit que la primera infeccin por VRS adquiriese las caractersticas de bronquiolitis.
Diagnstico
(3)

partir de las secreciones respiratorias; la multiplicacin del virus se comprueba por la aparicin del caracterstico efecto citoptico con formacin de sincitios en el plazo de 5 a 7 das. Para el diagnstico rpido, se utilizan las tcnicas de inmunofluorescencia, inmunocromatografa o de enzimoinmunoanlisis con anticuerpos monoclonales especficos, que permiten identificar el antgeno vrico en las secreciones nasofarngeas con una sensibilidad del 60-90%. Recientemente, se han desarrollado sistemas de deteccin del material gentico mediante amplificacin por reaccin en cadena de la polimerasa. Los resultados pueden obtenerse rpidamente con los mtodos ms avanzados, denominados de tiempo real, que, adems, pueden determinar simultneamente la presencia de otros virus respiratorios en una misma muestra. Las muestras nasofarngeas se obtienen mediante escobilln o, preferiblemente, aspirado o lavado nasal.
Tratamiento(3,4)

tisfactoria. No se ha demostrado que los glucocorticoides sean tiles para tratar el proceso agudo y existen dudas sobre su capacidad de reducir la incidencia de nuevos episodios de hiperreactividad bronquial cuando se administran en aerosol durante varios meses tras una bronquiolitis producida por VRS.
Prevencin(5)

La sospecha suele basarse en datos clnicos y epidemiolgicos. El diagnstico de certeza se consigue con el aislamiento del virus en cultivos celulares a

El aspecto fundamental del tratamiento consiste en administrar oxgeno e hidratar al nio que lo necesite. Se debe controlar la correcta oxigenacin por medio de un pulsioxmetro. Cuando la hipoxemia no se revierte con oxigenoterapia, hay marcada hipercapnia o se produce apnea, se ha de proceder a ventilacin asistida. Slo se debe utilizar tratamiento antibitico en aquellos nios con sospecha de coinfeccin o sobreinfeccin por un agente bacteriano; en este caso, hay que tratar la neumona con independencia de que existiera la bronquiolitis. La ribavirina, un nuclesido sinttico que se administra nebulizado en aerosol de partculas muy pequeas, es el nico frmaco disponible con actividad frente al VRS in vitro, pero su eficacia es escasa y, en la actualidad, prcticamente no se utiliza. En los nios con bronquitis o bronquiolitis, la administracin de broncodilatadores (bsicamente, salbutamol o adrenalina) a travs de un nebulizador con oxgeno a veces resulta beneficiosa, pero a menudo es ineficaz e, incluso, puede ser contraproducente, por lo que se debe valorar en cada caso la respuesta clnica (prueba teraputica) y slo mantenerlos cuando sta haya sido sa-

Para evitar la difusin de la enfermedad, hay que recurrir a medidas de aislamiento de contacto de los nios hospitalizados, siendo la medida ms importante la descontaminacin de las manos del personal sanitario. Los nios afectos de bronquiolitis no deberan de estar expuestos al humo del tabaco, y se recomienda la lactancia materna para disminuir el riesgo de patologa pulmonar de vas bajas. En los ltimos aos se han desarrollado inmunoglobulinas hiperinmunes y anticuerpos monoclonales humanizados frente al VRS que, administrados mensualmente a nios de alto riesgo, disminuyen la incidencia y la gravedad de las infecciones por VRS. El objetivo de ambos es proveer al nio de suficiente cantidad de anticuerpos neutralizantes que le protejan durante un corto periodo de tiempo. La mejor opcin es usar el anticuerpo monoclonal denominado palivizumab, que se administra por va intramuscular durante los meses de incidencia del VRS, y cuyas indicaciones son: a) lactantes y nios menores de 2 aos afectos de neumopata crnica significativa (que haya requerido tratamiento en los 6 meses previos al momento de indicacin de la profilaxis); b) lactantes nacidos a las 32 semanas de gestacin o antes; y c) lactantes nacidos entre las 32 y las 35 semanas de gestacin con otros factores asociados de riesgo. Por ahora, no existe comercializada ninguna vacuna para prevenir las infecciones por VRS.

Infecciones por virus de la gripe(1)

Los virus inuenza o de la gripe dan lugar a cuadros de ebre y malestar general, con manifestaciones sistmicas, como cefalea, mialgias y escalofros, y presencia habitual pero variable de signos y sntomas respiratorios.

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INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

En los recin nacidos y lactantes pequeos, puede ocasionar un cuadro de sepsis (semejante al de origen bacteriano). En los nios pequeos, es responsable de una pequea proporcin de casos de infecciones de las vas respiratorias medias y bajas: laringotraquetis, traqueobronquitis, bronquiolitis y neumonas. Su incidencia tiene un marcado patrn estacional, y se acenta en las epidemias.
Etiologa

Los virus gripales pertenecen a la familia de los Orhtomyxoviridae, contienen ARN monocatenario con una envoltura lipdica que procede de la clula husped. En esta envoltura se hallan insertadas las dos glucoprotenas de superficie del virus: una hemaglutinina (H) y una neuraminidasa (N). Tres tipos antignicos de virus gripales afectan a los humanos: el A, el B y el C. Los dos primeros constituyen el gnero influenzavirus y ocasionan epidemias; mientras que, el C no suele ocasionar manifestaciones clnicas. Los virus de la gripe A se dividen en subtipos segn la composicin antignica de hemaglutinina y de neuraminidasa; en las epidemias humanas, se han identificado virus que contienen uno de tres subtipos inmunolgicos de hemaglutinina (H1, H2 y H3) y uno de dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2). Las variaciones antignicas de los virus gripales ocurren mediante dos procesos: variaciones antignicas menores (antigenic drift) y variaciones mayores (antigenic shift). Las variaciones menores son responsables de que cada ao se necesite una vacuna nueva. Slo el virus A sufre variaciones mayores, lo cual ocurre cuando un subtipo nuevo y muy diferente a los previos de H o de N procedente de un reservorio animal penetra en la poblacin humana; ste es el mecanismo de las pandemias mundiales. La reciente pandemia del 2009-2010 ha sido ocasionada por un nuevo virus A H1N1 resultante de la recombinacin de segmentos genmicos procedentes de diversos virus de la gripe A; pero por suerte, una parte importante de la novedad consisti en la reaparicin de material gentico del virus A H1N1 responsable de la terrible pandemia de 1918 que, al persistir entre la poblacin hasta los aos 50 del pasado siglo permiti que las personas de ms
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PEDIATRA INTEGRAL

edad, que habitualmente constituyen el grupo de mayor riesgo de formas graves, complicaciones y fallecimientos, tuvieran anticuerpos residuales de aquella poca y estuvieran, en buena medida, protegidos; es decir, el nuevo virus A H1N1 2009 no fue, en realidad, nuevo para las personas mayores y ms vulnerables. Y, aunque s lo fue para los nios y adultos jvenes, los primeros estn mejor preparados para las novedades gripales, pues para ellos siempre hay una primera vez en la que enfrentarse a la gripe, y aunque tanto ellos como los adolescentes y adultos menores de 50 aos sufrieron muchos ms episodios y hubo ms complicaciones y mortalidad de lo habitual, las cifras no alcanzaron la magnitud que hubieran tenido en caso de afectar al mismo nivel a personas de ms de 60-65 aos. En los ltimos aos se han descrito casos de infecciones graves en humanos ocasionadas por virus de los subtipos aviares H5N1 y H7N7 (gripe aviar), que, afortunadamente, no han adquirido propiedades que les permitan la transmisin entre humanos y por eso no han dado lugar a pandemias.
Epidemiologa

Cuadro clnico(7)

Caractersticamente, los sntomas se instauran con rapidez; aparecen: fiebre, escalofros, cefalea, decaimiento y malestar general. Progresivamente, se aaden: tos, odinofagia, obstruccin nasal y rinorrea. A veces, hay conjuntivitis, dolor traqueal, vmitos o dolor abdominal. Y son habituales las mialgias y el trancazo. Otras manifestaciones menos frecuentes son: miositis, alteracin del sistema nervioso central, bronquitis, bronquiolitis y neumona. En nios pequeos, hay una otitis media aguda en hasta una tercera parte de casos, y las convulsiones febriles son ms frecuentes que en las otras infecciones respiratorias.
Diagnstico(7,8)

Cada ao se producen epidemias de gripe que afectan a cerca de una quinta parte de la poblacin mundial. Los brotes suelen tener un pico de 1 2 meses de duracin. La gripe se transmite a partir de secreciones respiratorias y es muy contagiosa; la tasa de ataque ms alta se da en los nios de edad escolar (casi la mitad se infectan), y son ellos la principal fuente de contagio. El periodo de incubacin es de 1 a 3 das.
Patogenia

Es bsicamente clnico. Las pruebas de deteccin de antgenos en nasofaringe permiten un diagnstico rpido con bastante buena sensibilidad (ms del 70%) y excelente especificidad. En los ltimos aos, y muy especialmente a partir de la pandemia del 2009, se han desarrollado y estn disponibles para cuando se necesiten (por ejemplo, durante la pandemia del 2009), tcnicas de deteccin de cidos nucleicos mediante reaccin de cadena de la polimerasa (polimerase chain reaction: PCR), que son el mtodo diagnstico con ms sensibilidad y especificidad. El cultivo y los estudios serolgicos son otros mtodos, de poca utilidad en la prctica cotidiana.
Tratamiento(8)

Las partculas con virus, originadas en las secreciones respiratorias y aerosolizadas, se depositan en las vas respiratorias ms distales. Los virus de la gripe inducen la respuesta endgena con el antivrico interfern, as como la formacin de anticuerpos frente a las protenas H y N. Al da siguiente del inicio de la infeccin, se produce una inflamacin difusa de la laringe, la trquea y los bronquios. Hay descamacin celular, edema, infiltrado por neutrfilos y clulas mononucleares y necrosis del epitelio, que empieza a resolverse a partir del tercer o cuarto da.

Las medidas generales consisten en una buena hidratacin por va oral y el uso sensato de analgsicos-antitrmicos. De estos, el preferible es el paracetamol; la aspirina est proscrita debido a su posible relacin con el desarrollo del sndrome de Reye. Hay cuatro frmacos activos frente a los virus de la gripe: amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir. Las resistencias a unos y otros determinan la utilidad. As, en la actualidad (ao 2011), los distintos virus gripales A y B circulantes slo son sensibles al zanamivir y al oseltamivir; de forma que, en la prctica, nicamente este ltimo tiene unas claras, aunque excepcionales, indicaciones en Pediatra: nios con enfermedades cardiacas o respiratorias importantes de base o inmunodeprimi-

INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

dos, con un cuadro grave debido al virus de la gripe A. Tambin, podra tenerse en cuenta su uso en nios con situaciones familiares o sociales especiales que hiciesen necesaria una recuperacin ms rpida o una reduccin de la contagiosidad.
Prevencin(9)

La vacuna antigripal de virus vivos atenuados, cuya composicin especfica se modifica cada ao de acuerdo con las caractersticas de los virus circulantes, tiene una eficacia del orden del 70-80% para la prevencin de la gripe del ao en curso. En los nios, estn indicadas las vacunas de virus fraccionados o de subunidades (no las de virus enteros, que son ms reactognicas). En los menores de 9 aos que no han sido vacunados previamente, se recomienda administrar dos dosis con 1 mes de intervalo para alcanzar una mejor respuesta inmunitaria. Entre los 6 y los 36 meses, las dosis son de 0,25 ml y, a partir de los 3 aos, de 0,5 ml. En las diversas Comunidades Autnomas espaolas, existe una recomendacin homognea de la vacuna antigripal en Pediatra: nios a partir de los 6 meses de edad afectos de enfermedades crnicas, como cardiopatas, asma y otros procesos pulmonares crnicos, diabetes e inmunodeficiencias con capacidad de respuesta de anticuerpos, entre otras. Tambin, se recomienda a los nios que son contactos de personas con factores de riesgo. En la actualidad, el Advisory Committee on Immunization Practices norteamericano y la American Academy of Pediatrics recomiendan la aplicacin sistemtica de esta vacuna a todos los nios que tienen entre 6 meses y 5 aos de edad al comienzo de la temporada gripal, debido a que tienen un sustancial aumento del riesgo de ingresos hospitalarios derivados de la gripe. Los efectos adversos de la vacuna inactivada son mnimos. Puesto que la vacuna se prepara en huevos de pollo embrionado, se deben extremar las precauciones y, preferiblemente, no utilizarla en los nios con antecedentes de reaccin anafilctica grave a las protenas del pollo o el huevo. La nueva vacuna de virus gripales atenuados adaptados al fro, que se administra por va nasal tiene, por ahora, un uso restringido a nios mayores de

2 aos y sin factores de riesgo para cuadros graves de gripe; su futuro es muy prometedor, ya que tiene una eficacia cercana al 90%. Los antivricos tambin son eficaces como preventivos. Segn las resistencias, la amantadita oral, el zanamivir inhalado o el oseltamivir oral estn indicados en pacientes con riesgo de complicaciones debidas a la gripe A y que no hayan sido convenientemente vacunados. Los pacientes hospitalizados requieren medidas de aislamiento respiratorio y de contacto.

Infecciones por virus parainfluenza(1)

Los virus parainuenza son una causa frecuente de infecciones de las vas respiratorias, desde el resfriado comn hasta la neumona. El rasgo clnico ms caracterstico de estos virus es su capacidad de producir en los nios laringotraquetis aguda (crup vrico).

Constituyen, adems, la segunda causa de bronquitis/bronquiolitis y de neumona en nios pequeos, tras el virus respiratorio sincitial.
Etiologa

generalmente afectando a nios de 2 a 6 aos de edad en forma de laringotraquetis o laringotraqueobronquitis. El HPIV-2 tambin da lugar a epidemias en los meses de otoo y produce manifestaciones clnicas semejantes, pero menos frecuentes y ms leves. El HPIV-3 es el ms virulento, predomina en primavera y verano, y origina bronquiolitis y neumona en nios menores de 2 aos (sobre todo en los primeros meses de vida) con una frecuencia slo inferior a la del VRS. El HPIV-4 se comporta como el HPIV-3, pero es menos frecuente, espordico, y el cuadro clnico es ms leve. La mxima frecuencia de la infeccin ocurre en nios pequeos; de manera que, a los 3 aos, la mayora de los nios tienen anticuerpos contra el HPIV-3, y a los 8 aos el 70% frente, al menos, dos serotipos. Los anticuerpos slo protegen parcialmente contra las infecciones, por lo cual se presentan reinfecciones a cualquier edad que suelen ser ms leves, habitualmente en forma de infeccin de las vas respiratorias superiores. En los pacientes inmunodeprimidos, pueden ocasionar graves infecciones broncopulmonares. El periodo de incubacin es de 3 a 6 das.
Cuadro clnico(10)

Forman parte de la familia Paramyxoviridae y de los gneros Rubulavirus y Respirovirus. Tienen un genoma compuesto por ARN monocatenario y estn recubiertos por una cpside proteica; sta, a su vez, se halla recubierta por una envoltura lipdica que presenta unas espculas glucoproteicas codificadas por el genoma vrico y que son antignicas. Se distinguen cuatro tipos de virus parainfluenza: 1, 2, 3 y 4, con dos subtipos del 4 (4A y 4B). En contraste con los virus de la gripe, son estables y no presentan cambios antignicos.
Epidemiologa

La distribucin de las infecciones por virus parainfluenza (HPIV) es universal, y pueden tener carcter epidmico o espordico. Las cepas animales descritas no parecen afectar al ser humano. El contagio se produce por contacto directo con secreciones rinofarngeas contaminadas, a travs de gotitas respiratorias o de fmites. El HPIV-1 tiende a ocasionar epidemias de infeccin respiratoria en otoo, con un patrn bienal,

Los virus parainfluenza causan rinitis y faringitis ms a menudo que laringotraquetis, bronquitis, bronquiolitis y neumonitis. Sin embargo, la laringotraquetis aguda infantil, con o sin bronquitis asociada, es el sndrome ms importante; el virus parainfluenza tipo 1 es el principal agente etiolgico. Comienza como un resfriado simple, generalmente con febrcula, y en el transcurso de las siguientes 12 a 72 h aparece tos perruna, disfona, estridor y dificultad respiratoria de mayor o menor intensidad, como consecuencia de la inflamacin de los tejidos subglticos y de la mucosa traqueal. La mayora de los casos siguen un curso leve y autolimitado. Las infecciones iniciales por los virus parainfluenza en los nios pequeos son ms graves y a veces se acompaan de fiebre elevada. En cambio, las reinfecciones que aparecen en nios mayores o adultos suelen manifestarse nicamente como un resfriado comn afebril o incluso ser asintomticas. La otitis media aguda puruPEDIATRA INTEGRAL

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INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

lenta es una complicacin relativamente frecuente de los cuadros de rinofaringitis en lactantes y nios preescolares.
Diagnstico(11)

Infecciones causadas por adenovirus(1)

Los adenovirus son una causa frecuente de infecciones de vas respiratorias superiores y de conjuntivitis.

En la mayora de las ocasiones, slo se requiere el diagnstico clnico. El diagnstico microbiolgico especfico se puede hacer mediante el aislamiento del virus en cultivo de las secreciones rinofarngeas, que tarda de 4 a 7 das, o a travs de la identificacin de antgeno vrico en las secreciones rinofarngeas por tcnicas de inmunofluorescencia; este mtodo es mucho ms rpido que el cultivo, pero su sensibilidad es menor. La serologa tiene poco inters, pues, adems de ser tarda y precisar dos extracciones de sangre, hay respuestas cruzadas entre los distintos serotipos de virus parainfluenza y tambin con el virus de las parotiditis.
Tratamiento

conjuntivitis en hospitales y otras instituciones cerradas. La contagiosidad es mxima en los primeros das de una enfermedad aguda. A menudo hay infecciones asintomticas. El periodo de incubacin oscila entre 2 y 14 das.
Patogenia

Tambin ocasionan, con mucha menor frecuencia y en nios pequeos sobre todo: neumona, bronquiolitis, traqueobronquitis u otras combinaciones de afeccin de las vas respiratorias inferiores. Algunos tipos concretos son responsables de gastroenteritis y de cistitis hemorrgicas y son considerados en los captulos correspondientes a estas entidades.
Etiologa

No hay teraputica especfica, por lo que hay que recurrir a la sintomtica, variable segn el sndrome clnico que ocasionan. En los nios con laringotraquetis aguda puede ser til la humidificacin, sobre todo fra, a travs de un nebulizador; en los casos leves es suficiente la exposicin al vaho en el cuarto de bao o al aire fresco en la calle. Cuando el estridor es significativo o hay algn signo de dificultad respiratoria, se debe administrar un glucocorticoide por va oral o intramuscular (habitualmente una dosis nica de 0,15 a 0,6 mg/kg de dexametasona) o nebulizada (2 mg de budesonida); si el cuadro clnico adquiere mayor intensidad, se debe asociar una dosis de adrenalina nebulizada, para acelerar la resolucin de la inflamacin larngea. En los casos graves, adems de dar dosis repetidas de adrenalina nebulizada y glucocorticoides, puede ser necesaria la intubacin endotraqueal para mantener permeable la va area. En las bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonas puede ser necesaria la oxigenoterapia y, excepcionalmente, la ventilacin asistida.
Prevencin

Los adenovirus (HAdV) son virus pertenecientes al gnero Mastadenovirus, de 70 a 90 nm de dimetro, cuyo genoma est formado por ADN lineal. Tienen una estructura icosadrica, con 252 capsmeros (240 hexones y 12 pentones) que constituyen la cpside y unas prolongaciones caractersticas que emergen desde los vrtices. Los adenovirus humanos contienen trece polipptidos estructurales y, de acuerdo con su homologa de ADN, la presencia de hemaglutininas, el contenido en guanina y citosina, las caractersticas moleculares de las protenas vricas y su oncogenicidad, se dividen en seis grupos (A-F), que incluyen 51 serotipos diferentes. Los adenovirus poseen determinantes antignicos comunes y especficos de especie.
Epidemiologa

Diversos tipos de clulas y tejidos responden de manera diferente a los adenovirus, con patrones especficos de degeneracin. Las clulas del epitelio respiratorio desarrollan grandes ncleos con cuerpos de inclusin basoflicos; las clulas linfoides tambin contienen inclusiones vricas; en el ojo se forma un infiltrado exudativo y mononuclear por debajo del epitelio. Algunos serotipos ocasionan enfermedades en localizaciones determinadas: gastroenteritis aguda por adenovirus 40 y 41, queratoconjuntivitis por adenovirus 8, cistitis hemorrgica por adenovirus 11 y 21 o neumona grave por adenovirus 3.
Cuadro clnico(10,11)

La nica actuacin profilctica posible es evitar el contacto con secreciones respiratorias y un minucioso lavado de manos. Los pacientes hospitalizados deben ser sometidos a aislamiento de contacto.
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PEDIATRA INTEGRAL

Las infecciones por adenovirus son especficas de especie. Afectan a los humanos de todas las edades y de todo el mundo, pero la mxima incidencia est entre los 6 y los 12 meses de edad (aproximadamente, 40 casos anuales por cada 100 nios menores de 1 ao). Las infecciones respiratorias predominan al final del invierno, en primavera y a comienzos del verano. Algunos serotipos (3, 4, 7, 14, 21) ocasionan epidemias. La transmisin se produce por contacto directo persona a persona, generalmente a travs de secreciones respiratorias. La conjuntiva es tambin una puerta de entrada, como se ha demostrado a partir de instrumentos oftalmolgicos, del agua de piscinas, de toallas o de los dedos contaminados. Se han producido epidemias de infecciones respiratorias o

Los adenovirus producen diversos sndromes clnicos, la mayora de ellos caracterizados por sintomatologa de vas respiratorias altas y manifestaciones sistmicas de moderada intensidad. La aparicin de un cuadro u otro depende de la va de inoculacin, la edad del paciente y, en ocasiones, del serotipo responsable. La infeccin primaria suele ocurrir en los primeros aos de vida en forma de infeccin respiratoria aguda de vas altas, aunque a veces es asintomtica. Los procesos en los que con ms frecuencia se identifica un adenovirus son: rinofaringitis, faringoamigdalitis y otitis medias, generalmente acompaadas de fiebre ms o menos elevada de varios das de duracin. La faringoamigdalitis aguda suele cursar con exudado y, desde un punto de vista clnico, resulta indistinguible de la debida a estreptococo del grupo A. Un cuadro caracterstico es la denominada fiebre faringoconjuntival, que asocia faringitis y conjuntivitis agudas con fiebre, habitualmente ocasionada por los serotipos: 3, 4, 5, 6, 7 14. La conjuntivitis aislada, con o sin fiebre, puede ser uni o bilateral, es de carcter folicular inespecfico y dura 1 2 semanas. En los nios, suele ser ms leve que en los adultos, pero los menores de

INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

2 aos a veces desarrollan una intensa conjuntivitis membranosa. La queratoconjuntivitis suele afectar a personas mayores de 20 aos y se caracteriza por una intensa afeccin membranosa de la conjuntiva palpebral, edema periorbitario, sensacin de cuerpo extrao, queratitis difusa superficial con erosiones corneales y adenopata preauricular; el 50-80% de los pacientes tienen secuelas en forma de infiltrados corneales subepiteliales durante meses o aos. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los adenovirus son una causa relativamente frecuente de otitis media aguda en los nios y que, por una parte, predisponen y, por otra, actan sinrgicamente con bacterias (sobre todo cepas no tipables de H. influenzae) en el desarrollo y mantenimiento de infecciones del odo medio. La neumona ocasionada por adenovirus es indistinguible de la debida a otros virus, pero en ocasiones reviste una especial gravedad, especialmente en lactantes pequeos y en pacientes inmunodeprimidos. La radiografa suele mostrar infiltrados aislados o difusos, aunque tambin puede haber condensacin lobular; el derrame pleural es excepcional. Las secuelas son infrecuentes, pero se han descrito complicaciones consecuentes a lesiones broncopulmonares crnicas: pulmn hiperclaro unilateral (sndrome de Swyer-James), bronquiectasias, atelectasia lobular persistente y bronquiolitis obliterante (obstruccin de la luz de bronquiolos terminales con dilatacin de bronquiolos distales, estrechamiento de arterias pulmonares y disminucin de la perfusin sangunea del rea afecta). Principalmente en adultos, los adenovirus son responsables de una enfermedad respiratoria aguda, de carcter seudogripal, con fiebre elevada y malestar generalizado de hasta 1 semana de duracin, que comienza con sintomatologa de rinitis y faringitis y se sigue de traqueobronquitis e, incluso, neumonitis; la evolucin es benigna.
Diagnstico

cleo de las clulas infectadas. Por medio de anticuerpos monoclonales especficos, se puede demostrar la presencia de antgenos de HAdV en las citadas muestras de forma rpida, aunque este mtodo es poco sensible. Las tcnicas serolgicas permiten hacer un diagnstico retrospectivo cuando se produce una seroconversin o un aumento significativo del ttulo de anticuerpos, pero la sensibilidad de la prueba de fijacin del complemento es deficiente, por lo que son preferibles los mtodos directos.
Tratamiento y prevencin

molcula de ARN rodeada de una cpside y con envoltura de caractersticas pleomrficas. El virin mide entre 150 y 600 nm y presenta unas espculas glicoproteicas de 13 a 17 nm de longitud. Se han descrito ya dos genotipos, A y B, cada uno de los cuales se subdivide en dos subgenotipos ms: A1, A2, B1 y B2.
Epidemiologa

El tratamiento habitual es puramente sintomtico pero, en situaciones concretas especialmente graves en pacientes inmunodeprimidos, se puede considerar la posibilidad de administrar el antivrico cidofovir. En los pacientes hospitalizados con infeccin respiratoria, se deben implantar medidas de aislamiento respiratorio y de contacto. En los reclutas norteamericanos, se han utilizado vacunas vivas bivalentes preparadas con los tipos 4 y 7, de cubierta entrica para uso oral, que son seguras y muy eficaces para evitar la enfermedad respiratoria aguda en los cuarteles. Est en fase de investigacin una vacuna para uso generalizado. La adecuada cloracin de las piscinas es suficiente para evitar la fiebre faringoconjuntival. Para la prevencin de infecciones a partir de conjuntivitis o queratoconjuntivitis, se requiere un minucioso lavado de manos y la descontaminacin del instrumental oftalmolgico.

Infecciones por metaneumovirus humano (HMPV)(1)

En el ao 2001, investigando muestras de secreciones respiratorias en nios holandeses, se descubri e identic un virus desconocido hasta entonces, que se denomin metaneumovirus humano.

El diagnstico definitivo se establece por el aislamiento del virus en cultivos celulares de clulas humanas de muestras procedentes del exudado farngeo, raspado conjuntival o heces. El efecto citoptico se aprecia al cabo de 2 a 7 das, observndose inclusiones en el n-

El cuadro clnico que provoca es muy similar a los descritos con el HRSV, y parece ser que la coinfeccin con ste confiere de mayor gravedad a los episodios de bronquiolitis.
Etiologa

El HMPV forma parte de la familia de los Paramyxoviridae; por lo que, comparte la estructura con los otros integrantes de esta familia. Su genoma es una nica

Probablemente su distribucin sea universal, puesto que, desde que se descubri en Holanda, se han descrito casos en muchos otros pases europeos, incluyendo: Espaa, Estados Unidos, Canad, Brasil, Australia y Asia. La mayora de estudios se han realizado en nios afectos de infeccin respiratoria de vas bajas, aunque tambin se han comunicado casos en adultos. Su frecuencia en los cuadros de infecciones respiratorias de vas bajas est entre un 2 y un 10% segn las series publicadas y, aunque inicialmente se crea que podra ser el tercer agente ms frecuente despus de HRSVy rinovirus, el reciente descubrimiento del bocavirus lo desplaza de este lugar, con una incidencia similar a la que presentan HAdV o los HPIV. De todas formas, la tasa de coinfecciones descritas con el resto de virus respiratorios es muy alta, entre el 30 y el 70%. Se presenta en forma de epidemias anuales, de inicio ligeramente ms tarde que el HRSV, durante la primavera o finales del invierno. Su transmisin es por contacto directo persona a persona o a travs de las secreciones respiratorias. Afecta, bsicamente, a lactantes y nios pequeos, con evidencia serolgica de infeccin en el 100% de los nios a los 5 aos. El estado de portador asintomtico es raro; puesto que, el estudio holands en el que se hizo la primera descripcin lo investig en 400 muestras de nios sin clnica respiratoria, no encontrndolo en ninguno de ellos. A pesar de su reciente descubrimiento, se sabe que ha circulado en humanos por lo menos en los ltimos 50 aos, dado que se ha encontrado una seroprevalencia del 100% en muestras de suero que fueron recogidas en 1958. La infeccin confiere una inmunidad parcial, ya que se han descrito infecciones sintomticas en aos sucesivos en los mismos nios y, a pesar de la evidencia serolgica de infeccin en toPEDIATRA INTEGRAL

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INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

dos los nios a los 5 aos, se describen casos en adultos; no obstante, la afectacin respiratoria ms grave ocurre casi siempre antes del ao de vida, en lo que sera la primera infeccin por el virus. Hasta la fecha, se desconocen la mayora de datos de su patogenia, pero un estudio revela que la liberacin de inteleucina-8 en la mucosa respiratoria durante la infeccin por metaneumovirus es menor que la desencadenada por HRSV.
Cuadro clnico(10)

Diagnstico(11)

El diagnstico de bronquiolitis u otro proceso respiratorio por HMPV se basa en datos clnicos y epidemiolgicos, pero, para el diagnstico etiolgico, se requiere el aislamiento del virus en cultivos celulares, a partir de muestras de secreciones respiratorias, o bien la deteccin de sus antgenos por tcnicas de inmunofluorescencia o de su material genmico gracias a tcnicas basadas en la reaccin en cadena de la polimerasa.
Tratamiento

Clnicamente, parece que los nios afectos son mayores que en el caso de infecciones por VRS, y con facilidad se asocia a fiebre alta, diarrea y tos pertusoide.
Etiologa

Segn los estudios publicados hasta ahora, la mayora con series de pacientes no muy amplias y de tipo retrospectivo, el cuadro clnico resultante de la infeccin por metaneumovirus es muy similar a la infeccin por HRSV. As, produce infeccin respiratoria de vas altas y bajas, fundamentalmente bronquiolitis y broncoalveolitis, exacerbaciones asmticas y, en menor medida, neumona. Este cuadro clnico es ms grave en los nios menores de 2 aos, con sintomatologa mucho ms leve en nios mayores y adultos. Con relativa frecuencia ocasiona hipoxemia, y la radiografa de trax, aunque suele ser normal, puede mostrar atelectasias subsegmentarias, hiperinsuflacin pulmonar o incluso condensacin alveolar. Varios estudios han constatado una afectacin clnica ms grave en presencia de coinfeccin con VRS, precisando estancias hospitalarias y requerimientos de oxigenoterapia ms largos, e incluso ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos con mayor frecuencia. En la infeccin por metaneumovirus, en ocasiones se ha descrito la presencia de tos pertusoide, por lo que es otro patgeno a considerar en el diagnstico diferencial de la tos ferina. Se desconoce, por el momento, si existe riesgo de infeccin grave en nios y adultos afectos de una inmunodeficiencia, congnita o adquirida. Del mismo modo que los nios afectos de una bronquiolitis por VRS presentan una mayor tendencia a sufrir crisis repetidas de obstruccin bronquial de tipo asmtico en su evolucin posterior, tambin se ha evidenciado con la infeccin por metaneumovirus, con una mayor incidencia de episodios repetidos de sibilancias a los 3 aos y de asma a los 5 aos de edad.
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PEDIATRA INTEGRAL

El tratamiento, como en todos los casos de bronquiolitis por otros virus, es, bsicamente, sintomtico, asegurando la correcta hidratacin del paciente, la oxigenoterapia cuando fuera necesaria y la administracin de broncodilatadores (fundamentalmente, salbutamol o adrenalina a travs de un nebulizador o inhalados con una cmara espaciadora) siempre y cuando se haya comprobado que existe respuesta teraputica; puesto que, a menudo, sobre todo en lactantes pequeos, suele ser ineficaz. Tampoco el empleo de glucocorticoides (orales, parenterales o inhalados) se ha demostrado eficaz en su tratamiento. No obstante, se requieren ms estudios para conocer si la respuesta teraputica a los diferentes tratamientos aplicados en los cuadros de bronquiolitis, sin xito hasta la actualidad, tanto en fase aguda, como en fases posteriores para disminuir cuadros repetidos de sibilancias, puede ser diferente en funcin del patgeno implicado.
Prevencin

Pertenece a la familia Parvoviridae, la cual contiene dos subfamilias: la subfamilia Densovirinae, que infecta insectos; y la subfamilia Parvovirinae, que infecta vertebrados. sta ltima se divide en 5 gneros: Parvovirus, Erytrovirus, Dependovirus, Amdovirus y Bocavirus. Su nombre deriva de Bo (bovino) y Ca (canino), puesto que causa patologa entrica tanto en perros como en ovejas y patologa respiratoria en perros. El bocavirus humano es el segundo virus de la familia Parvoviridae que se conoce que afecta a humanos, despus del eritrovirus B19. Es un virus pequeo e icosadrico, con ADN de cadena sencilla, con un genoma lineal de 4-6 kb. Hasta el momento, se conocen 3 genotipos diferentes.
Epidemiologa

Por el momento, disponemos nicamente de medidas de aislamiento de contacto para evitar el contagio en nios. Existen trabajos iniciados para producir anticuerpos monoclonales o policlonales e incluso vacunas de virus vivos atenuados, pero de momento se encuentran en las primeras fases de investigacin.

Infecciones por bocavirus(1)

El bocavirus humano fue descrito por primera vez en septiembre de 2005, gracias a tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa en muestras de secreciones respiratorias en nios suecos.

Desde su descripcin, el virus se ha identificado por mltiples grupos de investigacin en: Europa, Estados Unidos, Canad, Asia y Australia. La mayora de estos trabajos estn realizados en nios hospitalizados, y su deteccin varia entre el 1,5% y el 22% de las muestras analizadas. Tambin, se ha buscado en nios asintomticos sin conseguir identificarlo, lo que parece indicar que es verdaderamente infrecuente en nios sanos. Presenta una mayor incidencia en los nios menores de 3 aos de edad y su frecuencia de deteccin se situara por debajo del VRS y, probablemente, de los rinovirus, por lo menos tan comn como los virus de la gripe, HMPV, HPIV-3 y HAdV y ms frecuente que los coronavirus humanos y el resto de HPIV. Los estudios realizados hasta el momento evidencian una tasa de coinfeccin con el resto de virus respiratorios muy elevada, del orden del 30-40%, hecho que dificulta la correcta caracterizacin de su cuadro clnico. Se detecta bsicamente en los meses fros, entre octubre y abril en nuestro entorno. El contagio se cree que se produce por contacto directo de persona a persona, a travs de las secreciones respiratorias.

INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Cuadro clnico

De momento, el bocavirus se ha investigado en nios con afectacin respiratoria en forma de infeccin respiratoria de vas bajas, fundamentalmente bronquiolitis y afectacin entrica, en forma de diarrea. En cuanto a las manifestaciones respiratorias, los nios afectos son mayores que en el caso de infecciones por VRS, y ms a menudo se asocia a: fiebre alta, hipoxemia, infiltrados pulmonares en la radiografa, leucocitosis y tos pertusoide, lo que lo hace que entre en el diagnstico diferencial de los cuadros de tos ferina. Se desconoce si el hecho de presentar una infeccin por bocavirus en la infancia puede predisponer a nuevos episodios repetidos de sibilantes en su evolucin posterior, como en el caso de VRS y de HMPV.
Diagnstico

pleo de oxigenoterapia es relativamente frecuente dada la elevada incidencia de hipoxemia que ocasionan.
Prevencin

Hasta el momento, la nica medida profilctica es evitar el contacto con las secreciones respiratorias de los pacientes, insistiendo en el lavado de manos del personal sanitario despus de atender los nios afectos de infecciones respiratorias.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* American Academy of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. 2006 Reed Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics; 2009. 2.* Marcos MA, de Benito MN, Rodrigo C, Rabella N, Fbrega J. Virasis respiratorias. En: Medicina Interna. Farreras-Rozman, 16 ed. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 2512-21.

El diagnstico definitivo se realiza con tcnicas de deteccin de ADN en las muestras de secrecin respiratoria mediante la reaccin en cadena de la polimerasa, de la cual ya existen tcnicas a tiempo real que permiten la identificacin de la mayora de virus patgenos respiratorios conocidos.
Tratamiento

3.*** Subcommittee of Diagnosis And Management of Bronchiolitis, American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006; 118: 1774-93. 4.* Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuacin). Estudio de variabilidad en el abordaje de la bronquiolitis aguda en Espaa en relacin con la edad de los pacientes. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 4-18. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy statement - Modified recommendations for use of palivizumab for prevention

of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. 2009; 124: 1694-701. 6.** Silvennoinen H, Peltola V, Lehtinen P, Vainionp R, Heikkinen T. Clinical presentation of influenza in unselected children treated as outpatients. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28: 372-5. 7.* Landry ML. Diagnostic tests for influenza infection. Curr Opin Pediatr. 2011; 23: 91-7. 8.** Mars J, Rodrigo C, Moreno-Prez D, Cilleruelo MJ, Barrio F, Buuel JC, et al. Recomendaciones sobre el tratamiento de la gripe en Pediatra (2009-2010). An Pediatr (Barc). 2010; 72: 144.e1-e12. 9.* American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Recommended chidhood and adolescent immunization schedule-United States, 2011. Pediatrics. 2011; 127: 387-8. 10.* Kahn J. Newly identified respiratory viruses. Ped Infect Dis J. 2007; 26: 745-6. 11.** Calvo C, Pozo F, Garca-Garca ML, Snchez M, Lpez-Valero M, Prez-Brea P, Casas I. Detection of new respiratory viruses in hospitalized infants with bronchiolitis: a three-year prospective study. Acta Paediatr. 2010; 99: 883-7.

Bibliografa recomendada
Landry ML. Diagnostic tests for influenza infection. Curr Opin Pediatr. 2011; 23: 91-7. Revisin crtica actualizada de las pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnstico etiolgico de la gripe. Subcommittee of Diagnosis And Management of Bronchiolitis, American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006; 118: 1774-93. Excelente artculo que sienta las bases sobre el diagnstico y tratamiento de las bronquiolitis, con estudios y recomendaciones basadas en la evidencia sobre las diferentes posibilidades.

Al igual que en el resto de virus descritos anteriormente, no existe una teraputica especfica, por lo que el tratamiento ser bsicamente sintomtico, en funcin de la gravedad del cuadro clnico que ocasionen, aunque el em-

5.**

Caso clnico
Lactante de 2 meses de edad que acude a la consulta por presentar dicultad respiratoria de 12 horas de evolucin. Ha tenido febrcula y, en las ltimas horas, come poco. El cuadro se haba iniciado dos das antes con rinorrea y tos ocasional. No hay antecedentes personales de procesos similares ni otros datos remarcables, excepto que fue prematuro de 36 semanas y que el padre tiene actualmente un catarro de vas respiratorias altas. No parece haber habido ningn episodio de atragantamiento. No hay antecedentes familiares de asma ni de otros procesos atpicos. Exploracin fsica Estado general conservado, taquipnea (50 respiraciones/ minuto), tiraje inter y subcostal moderados, sin quejido espiratorio ni aleteo nasal ni cianosis. Estado de hidratacin correcto. Obstruccin nasal por mucosidad. Tmpanos ligeramente eritematosos, sin otras alteraciones. Auscultacin respiratoria: sibilancias y crepitantes diseminados por ambos campos pulmonares; espiracin alargada. Auscultacin cardiaca: taquicardia discreta (130 latidos/minuto), tonos puros y rtmicos. Resto de exploracin dentro de la normalidad. Exmenes complementarios Saturacin de O2 de la hemoglobina del 94%.

PEDIATRA INTEGRAL

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INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Algoritmo diagnstico teraputico general en infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

Nio pequeo con infeccin de vas respiratorias

Hay afectacin de vas bajas?

No

Si hay: hay sospecha de infeccin bacteriana? (afectacin del estado general, dicultad respiratoria grave, antecedentes de riesgo)

No hay sospecha de ninguno de esos procesos: posibilidades etiolgicas empricas: virus respiratorio sincitial, virus de la gripe, virus parainuenza, adenovirus, otros (metaneumovirus, citomegalovirus, rinovirus, enterovirus, coronavirus)

No

Hay componente de afectacin traqueal?

Tratamiento ambulatorio u hospitalario pertinente

Valorar posibilidad de aspiracin de cuerpo extrao, insuciencia cardiaca por cardiopata congnita o miocarditis, asma, mucoviscidosis, inmunodeciencia, displasia broncopulmonar, malformacin de las vas respiratorias, sndrome de los cilios inmviles

No

La etiologa ms probable es infeccin por virus parainuenza. Considerar posibilidad de: traquetis bacteriana (rara, pero grave), infeccin por Mycoplasma pneumoniae

Bronquitis/ bronquiolitis/ neumonitis

Espiracin alargada, sibilantes, tos

Lactante con dicultad respiratoria, espiracin alargada, sibilantes diseminados

Dicultad respiratoria, crepitantes localizados o difusos

Dicultad respiratoria, sibilantes, crepitantes

Bronquitis

Bronquiolitis

Neumonitis o neumona

Bronconeumonitis

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PEDIATRA INTEGRAL

INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Actuacin diagnstica

Diagnstico etiolgico

Lugar

Otras pruebas de ayuda diagnstica

Consulta o centro de asistencia primaria: nada (excepto los mdicos de la red centinela de estudios epidemiolgicos)

Urgencias de hospital: nada

Hospital universitario: posibilidad (no imprescindible) de estudio etiolgico mediante deteccin de antgenos vricos o de cidos nucleicos especcos en nasofaringe en los pacientes que ingresan

En el primer episodio de intensidad moderada o grave: radiografa de trax, para descartar condensacin potencialmente bacteriana, cardiomegalia, atelectasia o hiperinsuacin sospechosa de cuerpo extrao

En caso de dudas sobre posible implicacin bacteriana: parmetros de inamacin aguda (recuento y frmula leucocitaria, protena C reactiva, procalcitonina; segn disponibilidad)

PEDIATRA INTEGRAL

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INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Actuacin teraputica

Cuadro leve

Informacin clara y educacin sanitaria a los padres o cuidadores

Planicar control evolutivo

Abstencin teraputica

Cuadro moderado

Informacin clara y educacin sanitaria a los padres o cuidadores

Considerar necesidad de oxgeno suplementario o perfusin glucohidroelectroltica: medir saturacin de Hb (oximetra de pulso), determinar estado de hidratacin, valorar presencia de vmitos y rechazo de alimentos

No

Enviar al Servicio de Urgencias hospitalario

Control clnico en 12-24 horas

Explicar con precisin indicaciones para acudir directamente a un Servicio de Urgencias

Prueba teraputica con broncodilatador inhalado o nebulizado bajo esctricto control y valoracin objetiva: si disminucin de la taquipnea y aumento de la saturacin de la Hb, se puede prescribir ese broncodilatador inhalado con una aerocmara

Cuadro grave

Remisin a un Servicio de Urgencias hospitalario

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PEDIATRA INTEGRAL

Bronquitis y bronquiolitis

. Cansino Campuzano
Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias

Resumen
La bronquitis aguda es un diagnstico que se realiza con frecuencia aunque su denicin no est clara. En general, el trmino bronquitis aguda se utiliza para una infeccin respiratoria aguda en la que el sntoma predominante es la tos, con o sin expectoracin. Su etiologa es viral en la mayora de los casos y el tratamiento consiste, bsicamente, en medidas de soporte. La bronquiolitis, una infeccin del tracto respiratorio inferior que afecta principalmente a la va area pequea (bronquiolos), es una causa frecuente de enfermedad y hospitalizacin en lactantes que origina una gran demanda asistencial en todos los niveles asistenciales, Atencin Primaria y hospitalario. Su etiologa es viral y el virus respiratorio sincitial (VRS) es el que con ms frecuencia se asla. Se presenta en forma de epidemias durante el invierno y principios de la primavera. En la mayora de los casos, cursa de forma benigna y autolimitada, presentndose los casos ms graves en los lactantes ms pequeos y en los que presentan algn factor de riesgo asociado. El diagnstico es clnico, apoyado en el ambiente epidemiolgico. Existe una gran variabilidad en el manejo teraputico de la bronquiolitis entre los pediatras; en Atencin Primaria, se basa en medidas de soporte y el uso de una dosis de prueba con un broncodilatador inhalado.

Abstract
Acute bronchitis is a diagnosis that is often performed although its denition is unclear. In general, the term is used for acute bronchitis, acute respiratory infection in which the predominant symptom is cough, with or without expectoration. Its etiology is viral in most cases and the treatment is basically supportive measures. Bronchiolitis, a lower respiratory tract infection that mainly affects the small airways (bronchioles), is a frequent cause of illness and hospitalization in infants that causes a great demand for care in all levels of care, primary care and hospital. Its etiology is viral and respiratory syncytial virus (RSV) is the most frequently isolated. It occurs in epidemics during winter and early spring. In most cases follows a benign self-limiting, presenting the most severe in younger infants and those with some risk factor. The clinical diagnosis is supported by the epidemiological environment. There is great variability in the therapeutic management of bronchiolitis among pediatricians, primary care is based on supportive measures and the use of a test dose of an inhaled bronchodilator.

Palabras clave: Bronquitis; Bronquiolitis; Virus respiratorio sincitial. Key words: Bronchiolitis; Bronchitis; Respiratory syncytial virus.
Pediatr Integral 2012; XVI(1): 37-44

PEDIATRA INTEGRAL

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BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

Bronquitis
Concepto

a bronquitis aguda, desde un punto de vista fisiopatolgico, se refiere a la inflamacin aguda de la mucosa bronquial. Clnicamente, no est muy bien definida, pero se trata de una infeccin respiratoria de etiologa viral que no suele durar ms de dos semanas. La mayora de los autores estn de acuerdo en que la tos, con o sin expectoracin, es el sntoma ms comnmente observado(1-3).

respiratorios o la serologa no van a modificar el manejo de esta patologa(2,3). La radiografa de trax slo estar indicada ante la sospecha de neumona o en pacientes con enfermedad pulmonar crnica grave (fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, etc.)(1).
El diagnstico es clnico y lo ms importante es descartar una neumona. El tratamiento es sintomtico y los antibiticos se emplean en casos seleccionados.

Diagnstico diferencial

Etiologa

Los virus respiratorios (parainfluenza, virus respiratorio sincitial e influenza) son los responsables de la mayora de los casos de bronquitis aguda. En los nios mayores de 5 aos, tambin puede esta causada por Mycoplasma pneumoniae y Chlamidia pneumoniae(1,2).
La bronquitis aguda es una enfermedad respiratoria de origen viral en la que el sntoma predominante es la tos, de no ms de 2 semanas de duracin.

Diagnstico

El diagnstico es clnico y nos lo plantearemos ante un nio que presenta tos, con o sin expectoracin, de menos de 2 semanas de duracin. En muchas ocasiones, sobre todo en lactantes y preescolares, la bronquitis aparece junto con otros procesos de vas respiratorias altas, como la rinofaringitis o el catarro de vas altas. Los vmitos, provocados por la tos o las flemas, son frecuentes(4). Otros signos o sntomas acompaantes con mayor o menor frecuencia son: fiebre, malestar general, ronquera, dolor torcico y disnea(2). A la auscultacin pulmonar es frecuente encontrar roncus y sibilantes(2,4). El esputo o las flemas pueden ser transparentes, de color blanco, amarillo o verdoso; estos cambios de coloracin no estn relacionados con la sobreinfeccin bacteriana, sino con la peroxidasa liberada por los leucocitos presentes por el moco(2). Por lo tanto, el moco verde no es motivo para instaurar tratamiento antibitico. No se recomienda realizar de manera rutinaria ninguna prueba complementaria. Los test rpidos para virus
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PEDIATRA INTEGRAL

Neumona. Lo fundamental es descartar una neumona, ya que en ambos casos los cuadros clnicos son similares y, sin embargo, la neumona no suele ser una enfermedad autolimitada y tiene una morbilidad y mortalidad considerables si no se trata adecuadamente. Sospecharemos neumona si la fiebre persiste ms all de 72 horas, sobre todo si es alta (>39) o si omos crepitantes a la auscultacin pulmonar. Asma. La hiperreactividad bronquial es una causa frecuente de tos en la infancia(1). En ocasiones, el asma es infradiagnosticada por la similitud entre ambos procesos, si se consideran los episodios de tos de manera aislada(3). Es muy importante recoger en la historia clnica si ha habido otros episodios similares y tener en cuenta el diagnstico de asma, especialmente si se acompaa de broncoespasmo y si responde a broncodilatadores. Tos ferina. Debemos sospechar tos ferina, no slo cuando la tos tiene las caractersticas tpicas de paroxismos y gallo inspiratorio, sino en los casos de tos prolongada, sobre todo en escolares y adolescentes, si existe una fuente de contagio conocida(1). El tratamiento de eleccin es azitromicina durante 5 das, que se instaurar lo antes posible para reducir los accesos de tos y evitar la dispersin de la Bordetella pertussis(5).

Permeabilidad nasal con suero fisiolgico y aspirar secreciones. Antitrmicos si hay fiebre. No se recomienda el uso de antibiticos de manera rutinaria en nios diagnosticados de bronquitis aguda(1,3), ya que la mayora de los casos son producidos por virus; adems, se ha podido comprobar que no ejercen ningn beneficio sobre la tos, y no previenen ni disminuyen la severidad de las complicaciones bacterianas(1). nicamente, estaran indicados en casos seleccionados. Cuando la tos se prolonga 10 das, podra estar indicado tratamiento antibitico especfico en los siguientes casos: si se sospecha tos ferina (azitromicina), infeccin por Mycoplasma pneumoniae (un macrlido) y en aquellos nios con enfermedad pulmonar crnica grave (fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, hipoplasia pulmonar, discinesia ciliar, aspiracin crnica)(1). Los broncodilatadores inhalados no estn indicados de manera rutinaria, slo en aquellos casos en los que se asocie broncoespasmo(3). Sin embargo, hay nios con hiperreactividad bronquial que presentan un mnimo e incluso no apreciable broncoespasmo a la exploracin, pero que responden de manera espectacular al broncodilatador inhalado, con resolucin de la tos(1). Los antitusgenos y los mucolticos no se recomiendan por su falta de eficacia y seguridad.

Bronquiolitis
Introduccin
La bronquiolitis se dene como el primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de una enfermedad respiratoria viral que afecta a lactantes <24 meses.

Tratamiento

No existe ningn tratamiento especfico. Se recomiendan una serie de medidas de soporte: Hidratacin adecuada para fluidificar las secreciones, ofreciendo lquidos por va oral con frecuencia.

La bronquiolitis es una infeccin respiratoria que afecta a la va area pequea y, principalmente, a los bronquiolos, originando edema, aumento en la produccin de moco y, por lo tanto, obstruccin. Es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en el lactante y constituye la primera causa de hospitalizacin en los menores de dos aos, especialmente en menores de doce meses. Se calcula que, durante una epidemia, el 10% de los lactantes contraern la enfermedad y

BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

las tasas de ingreso hospitalario alcanzan entre el 2-5%, con un incremento importante en los ltimos 10 aos. Las razones de este incremento de las hospitalizaciones por bronquiolitis no son del todo conocidas, pero parecen tener un origen multifactorial, incluida la mayor supervivencia de los lactantes prematuros(6,7). En general, se acepta la definicin que McConnochie hizo en 1983 de la bronquiolitis como: primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral, que afecta a lactantes menores de 24 meses. Las diferentes guas consultadas coinciden en sealar que la bronquiolitis afecta a lactantes menores de 24 meses; sin embargo, no existen evidencias para considerar la edad como un requisito que excluya el diagnstico de bronquiolitis(7).
Etiologa
El virus respiratorio sincitial es el principal agente etiolgico de la bronquiolitis, especialmente durante las epidemias en pacientes hospitalizados.

durante la infeccin presentan coriza y faringitis, y slo un pequeo porcentaje de casos se asocia con afectacin de la va respiratoria inferior, sobre todo con bronquiolitis; aunque tambin con neumona y bronquitis. Alrededor del 70% de los lactantes sern infectados por el VRS durante su primer ao de vida y el 22% desarrollarn enfermedad sintomtica(7). La infeccin por VRS no garantiza inmunidad permanente o prolongada, pudiendo desarrollar de nuevo la enfermedad durante un nuevo contagio.
Epidemiologa
La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principios de la primavera. Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de la infeccin. La mortalidad, en general, es baja.

La bronquiolitis es tpicamente producida por una infeccin viral y el virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa ms frecuente (75% de los casos)(7), especialmente durante las epidemias y en los pacientes hospitalizados, seguido del rinovirus. Otros virus que se aslan con menos frecuencia incluyen: parainfluenza, metaneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano, descubierto en el ao 2005. La coinfeccin viral puede ocurrir en la tercera parte de los lactantes pequeos hospitalizados con bronquiolitis. Adems, las infecciones del tracto respiratorio inferior y los episodios de sibilantes en lactantes pueden estar asociados con infeccin por Mycoplasma pneumoniae(8). El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus. Se pueden distinguir dos subtipos, el A y el B, capaces de producir la enfermedad. El VRS es responsable de un amplio espectro de enfermedades, que afectan exclusivamente al tracto respiratorio, en todas las edades y en todas las partes del mundo. La mayora de los nios menores de dos aos han sido infectados por el VRS;

La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principio de la primavera, generalmente durante los meses de noviembre a marzo, aunque pueden aparecer casos espordicos a lo largo de todo el ao. Afecta, sobre todo, a lactantes menores de 12 meses, con una incidencia mxima entre 3 y 6 meses(7-11). El contagio del VRS se produce por el contacto con partculas areas, secreciones y superficies contaminadas. El virus penetra en el cuerpo a travs de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca. Es difcil establecer la incidencia real de la bronquiolitis; ya que, en primer lugar, los criterios clnicos para definir la enfermedad difieren segn los autores y, con frecuencia, se incluyen en los estudios bronquiolitis y asma del lactante de forma indiferente. Por otra parte, los estudios de incidencia slo incluyen a los que requieren hospitalizacin y son muchos los casos de bronquiolitis leve que son resueltos en Atencin Primaria. La incidencia anual vara segn los autores entre el 7 y el 20%, y la incidencia por hospitalizacin se estima entre el 1 y el 3%. Son factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis: hacinamiento(9), ingreso hospitalario, tener hermanos mayores (7-9,12,13) (sobre todo si comparten habitacin), asistencia a guardera(7-9,12) y exposicin al humo del tabaco(7-9,12,13), especialmente si la

madre fuma durante el embarazo. La lactancia materna prolongada, cuatro meses o ms, acta como factor protector(7,9,13). Existen algunos grupos que tienen mayor riesgo de desarrollar un cuadro grave de bronquiolitis VRS positivo, como: los lactantes menores de tres meses(7,8,10,13-15); los prematuros(8-12,14) (<35 semanas de edad gestacional) (7,13,15); aquellos que tienen enfermedad pulmonar crnica(7-15), tales como enfermedad pulmonar crnica del prematuro o displasia bronco-pulmonar, fibrosis qustica, enfisema lobar o hipoplasia pulmonar; cardiopatas con repercusin hemodinmica(7-15); inmunodeprimidos (7-11,13-15); y los que padecen enfermedad neuromuscular crnica(8). La mortalidad, en general, es baja cuando la poblacin a la que afecta son nios previamente sanos. Las tasas de mortalidad por bronquiolitis han permanecido estables desde la dcada de los 70; mientras que, la mortalidad global por patologa respiratoria ha disminuido. La mortalidad por VRS en nios con cardiopata congnita tambin ha disminuido del 37 al 3% entre 1976-1980 y 1983-1990, respectivamente. La tasa de mortalidad global en nios hospitalizados por bronquiolitis por VRS es inferior al 2%(8).
Diagnstico
El diagnstico es eminentemente clnico, basado en una anamnesis y exploracin fsica, apoyado en un ambiente epidemiolgico. Comienza como un catarro de vas altas y puede empeorar en el curso de 2 3 das.

El diagnstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los sntomas, que se presentan en un lactante menor de 2 aos, y que coinciden con una epidemia de VRS en la comunidad. El cuadro clnico comienza como un catarro de vas altas, con: estornudo, tos, rinorrea y, en ocasiones, febrcula o fiebre; y en el transcurso de 2 3 das, se intensifica la tos, aparecen los sntomas de obstruccin de la va respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad. En los casos ms graves, la dificultad respiratoria es marcada, y presenta rechazo de las tomas de alimento y postracin.
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BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

Las pausas de apnea pueden ser un sntoma de bronquiolitis, sobre todo en lactantes pequeos y prematuros(7-9), y constituyen un factor de riesgo importante para desarrollar un cuadro grave. Las pausas de apnea pueden constituir el primer sntoma de bronquiolitis en estos pacientes(9). El VRS puede producir pausas de apnea en lactantes, incluso sin signos de bronquiolitis(8). La presencia de una fiebre alta (39,5 rectal) obliga a descartar otras causas antes de hacer el diagnstico de bronquiolitis de manera exclusiva(7). A la exploracin fsica, podemos encontrar: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo nasal. A la auscultacin pulmonar, el hallazgo ms comn son los sibilantes espiratorios, aunque los crepitantes finos inspiratorios y los subcrepitantes no son infrecuentes. En muchas ocasiones, los sibilantes pueden escucharse con el odo desnudo sin ayuda del fonendoscopio (sibilantes audibles o weezing). Dado el curso clnico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los sntomas, a todos los lactantes menores de 12 meses que, en poca epidmica, consulten por un catarro de vas altas. La duracin media de la bronquiolitis tpica es de 12 das, aunque hasta el 18% de los afectados continan con sntomas a los 21 das y hasta el 9% despus de 28 das. Los padres debern ser informados al respecto(13).
Pruebas complementarias

Hemograma. No est indicado en la valoracin y manejo de lactantes con bronquiolitis tpica(7,11,14). Test rpidos con Ag. VRS. No se recomienda su uso en Atencin Primaria(7,8,11,13-15), salvo con fines de investigacin. Los resultados no van a modificar el manejo en la inmensa mayora de los pacientes Saturacin de oxgeno. La valoracin clnica aislada es un pobre predictor de la hipoxemia; por el contrario, la pulsioximetra transcutnea es un mtodo sencillo, incruento y que tiene una buena correlacin con la PaO2 sangunea(15). Por lo tanto, nos permite discernir los casos que precisan aporte de oxgeno, cuando la saturacin es inferior al 95%. Se recomienda realizar una medicin de la SatO2 transcutnea en todos los pacientes con bronquiolitis aguda que acuden a un Servicio de Urgencias(7), en la primera evaluacin y antes de ser dados de alta. Los lactantes con una saturacin de oxgeno <92% deben ser derivados al hospital(7). En los que tengan saturaciones entre el 92 y 94%, habr que valorar otros parmetros clnicos, la respuesta al tratamiento y los posibles factores de riesgo para determinar si deben ser referidos al hospital(7). Los lactantes con saturaciones >94% en el aire ambiente (sin que estn recibiendo oxgeno suplementario) pueden ser enviados a su domicilio(7), si no presentan otros factores de riesgo asociados u otras circunstancias que compliquen el cuadro clnico.
Valoracin de la gravedad de la bronquiolitis

No se recomienda realizar ningn tipo de prueba para el diagnstico de la bronquiolitis en el medio extrahospitalario, salvo la saturacin de oxgeno por pulsioximetra transcutnea. Radiografa de trax. En la actualidad, no hay evidencia que apoye realizarla de manera rutinaria(7,8,10-13,15). Puede ser til en pacientes hospitalizados que no evolucionan segn lo esperado o en aquellos en los que se sospeche otra patologa(14). No existe un patrn radiolgico tpico en la bronquiolitis. Los hallazgos radiolgicos ms comunes son: el atrapamiento areo, engrosamientos peribronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias.
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PEDIATRA INTEGRAL

Para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la eficacia de los medicamentos empleados para su tratamiento, se han utilizado parmetros clnicos y, para facilitar dicha evaluacin, se han elaborado escalas de puntuacin que agrupan estos parmetros. La ms utilizada es la elaborada por Downes y cols. en 1970 para valorar el distrs respiratorio en recin nacidos y, posteriormente, ha sido modificada primero por Wood y, ms tarde, por Ferrs y cols. La mala evolucin de la bronquiolitis, identificada con un mayor riesgo de ingreso en cuidados intensivos o mayores requerimientos de ventilacin

mecnica, est ms relacionada con los factores de riesgo (menores de 3 meses, prematuros <35 semanas, cardiopata congnita, enfermedad pulmonar crnica del prematuro, inmunodeprimido) que con los hallazgos en el examen fsico, como: la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, el tiraje o la intensidad de los sibilantes, parmetros que se utilizan con frecuencia en las escalas clnicas de puntuacin. La Academia Americana de Pediatra(14), la Scottish Intercollegiate Guidelines Network(7), el UpToDate(8) y el Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria(15), no recomiendan su uso, basndose en la gran variabilidad entre observadores y del momento en el que se realice la evaluacin; as como en la falta de evidencia acerca de su utilidad y aplicabilidad en la prctica clnica. Las evaluaciones clnicas repetidas son mucho ms fiables para monitorizar el deterioro del status respiratorio(13,14). De forma prctica, hablaremos de bronquiolitis leve, cuando existen signos compatibles con obstruccin de la va area (tos, sibilantes) pero sin aumento del trabajo respiratorio; bronquiolitis moderada, cuando existen signos compatibles con obstruccin de la va area y, adems, aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin alteraciones hemodinmicas; y bronquiolitis grave, cuando hay signos de obstruccin bronquial, aumento del trabajo respiratorio y repercusin hemodinmica (cianosis, letargo, hipoxia <92%). La presencia de apnea(7,11,15) o una saturacin de oxgeno <92%(7,11,15) en la evaluacin inicial, constituyen por s solos un criterio de derivacin hospitalaria.
Tratamiento
En Atencin Primaria, el manejo teraputico se basa en las medidas de soporte y una dosis de prueba de un broncodilatador. El tratamiento depender de la gravedad de la bronquiolitis.

En lactantes sanos, la bronquiolitis generalmente es una enfermedad autolimitada. El tratamiento, en la mayora de los casos, consistir en medidas de soporte para mantener unas adecuadas hidratacin y oxigenacin; los bronco-

BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

dilatadores inhalados pueden resultar beneficiosos para un grupo de pacientes.

Medidas de soporte

1. Mantener una correcta hidratacin por va oral, ofreciendo al lactante lquidos en tomas pequeas y frecuentes; en aquellos pacientes con bronquiolitis leve que no tienen problemas para alimentarse. Los lactantes que presentan dificultad respiratoria pueden precisar la administracin de fluidos intravenosos. 2. Lavados nasales con suero fisiolgico y aspirar secreciones para aliviar la congestin nasal, especialmente antes de comer, antes de aplicar cualquier terapia inhalada y antes de dormir. 3. Antitrmicos si hay fiebre. 4. Posicin semiincorporada, en decbito supino. 5. Corregir la hipoxia administrando oxgeno con mascarilla facial, a 6-8 litros por minuto de flujo, a los lactantes con una saturacin <95%. 6. Tabaquismo pasivo. Debemos informar a los padres lo perjudicial que resulta exponer a su hijo al humo del tabaco. Hay estudios que muestran tasas ms altas de hospitalizacin en lactantes con bronquiolitis entre las familias fumadoras, si se comparan con familias no fumadoras(7). No se recomiendan: Humidificacin/nebulizacin templada. Existen pocos estudios que evalen el papel de esta medida en el tratamiento de la bronquiolitis y ninguno ha podido demostrar su beneficio(10,12,13). Adems, el hecho de que son muy pocas las gotas de vapor que alcanzan la va respiratoria inferior y la posibilidad de efectos adversos desaconsejan su uso. La fisioterapia respiratoria, usando la percusin y la vibracin, no se recomienda de manera rutinaria(7,10,13-16).
Broncodilatadores inhalados

lizan para valorar la eficacia de estos frmacos, se incluyen pacientes con bronquiolitis causada por una infeccin primaria por VRS, pacientes con sibilancias inducidas por virus o pacientes con asma de manera indistinta. Muchos de los lactantes incluidos en las dos ltimas categoras van a responder al broncodilatador y, por lo tanto, es muy difcil determinar los efectos de esta medicacin en la verdadera bronquiolitis(8). A pesar de que la ltima evidencia disponible (ECA, metaanlisis y revisiones sistemticas) no apoyan el uso rutinario de estos frmacos en el tratamiento de la bronquiolitis, la experiencia clnica nos muestra que, en algunos pacientes, se observa una mejora clnica tras la administracin de un broncodilatador; posiblemente aquellos con riesgo de desarrollar asma. Por lo tanto, se aconseja la administracin sistemtica de una dosis de prueba con salbutamol(13-16) y valorar la respuesta clnica a los 30 minutos. Se recomienda que el paciente sea valorado antes y despus del tratamiento; si no hay respuesta antes de una hora, se abandonar dicho tratamiento. nicamente, en aquellos casos en los que se obtenga respuesta estara indicado continuar con el tratamiento. A pesar de que la adrenalina nebulizada no se recomienda de manera rutinaria por falta de evidencia(7,10-14,16), algunos autores recomiendan administrarla si no hay respuesta al salbutamol, como dosis nica (0,05 ml/kg)(16). Sin embargo, los potenciales efectos adversos (taquicardia y efecto rebote) derivadas de su administracin desaconsejan su uso a nivel extrahospitalario.
Otros frmacos

tmicos (prednisona o prednisolona) puede ser beneficioso en lactantes hospitalizados con bronquiolitis y antecedentes de enfermedad pulmonar crnica y en aquellos que presenten episodios recurrentes de sibilancias que pudieran tener un componente asmtico(16). Antibiticos. Slo estarn indicados cuando exista una complicacin bacteriana(7,11,13,14,16): otitis media aguda, sinusitis, neumona, etc. Antileucotrienos. No hay suficiente evidencia que apoye el uso de modificadores de los leucotrienos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda ni para prevenir los episodios de sibilancias posteriores(7,11,14-16). Frmacos mucomodificadores, antitusgenos y anticatarrales. No estn indicados en ningn caso. Su falta de eficacia, unida a su falta de seguridad, contraindica su uso en el tratamiento de la bronquiolitis(6,13).
Algunos tratamientos de uso hospitalario

Aunque se utilizan de manera generalizada, la eficacia de los broncodilatadores inhalados (salbutamol, adrenalina) en el tratamiento de la bronquiolitis es dudosa. Uno de los mayores problemas es que en los ensayos clnicos que se rea-

Anticolinrgicos. No se recomiendan. El uso de anticolinrgicos (bromuro de ipratropio), solos o en combinacin con los beta-2 agonistas, no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis aguda(7,10,11). Corticoides. No se recomiendan. Hay numerosos estudios que demuestran que la administracin de corticoides, por va sistmica o inhalada, no proporciona ningn beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolucin posterior (sibilancias recurrentes) en los lactantes previamente sanos(7,11,13-15). Sin embargo, un curso corto de corticoides sis-

Suero salino hipertnico. Utilizar suero salino hipertnico al 3% nebulizado para administrar el broncodilatador en pacientes hospitalizados con bronquiolitis, ha demostrado su eficacia, reduciendo la estancia hospitalaria(6,16). Sin embargo, se requieren ms estudios que determinen si es ms eficaz administrado solo o con el broncodilatador, el intervalo entre dosis, la concentracin y el dispositivo ms apropiado(16). Ribavirina. La ribavirina es un agente antiviral y su uso est limitado a pacientes inmunocomprometidos y a aquellos que presentan bronquiolitis grave por VRS(6,16). Heliox. El heliox es una mezcla de helio (70-80%) y oxgeno (2030%) que puede penetrar con menos turbulencias y menor resistencia a travs de la va area. La administracin de heliox puede resultar beneficiosa en un grupo reducido de pacientes con bronquiolitis que precisan ventilacin mecnica(16). Surfactante. La suplementacin teraputica de surfactante exgeno estara indicada en pacientes con bronquiolitis grave que precisan ventilacin mecnica(16).
PEDIATRA INTEGRAL

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BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

El tratamiento de la bronquiolitis depende de la gravedad del cuadro clnico. Bronquiolitis leve. El tratamiento ser ambulatorio. Medidas de soporte. Salbutamol nebulizado con mascarilla a 0,03 ml/kg/dosis (dosis mnima: 0,25 ml/dosis y dosis mxima: 1 ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero fisiolgico, o con inhalador y dispositivo espaciador con mascarilla de 2-4 puffs(15). Si hay respuesta clnica a los 30 minutos, continuar en domicilio con inhalador y dispositivo espaciador con mascarilla: 2 puffs cada 4 6 horas. Normas de evolucin y control en domicilio: 1. Vigilar la aparicin de signos de empeoramiento como: dificultad para respirar, agitacin, mal color, rechazo del alimento o vmitos. 2. Tomar la temperatura varias veces al da. 3. Ponerle ropa cmoda y amplia, y evitar el arropamiento excesivo. 4. Revaluar en 24 horas. Bronquiolitis moderada: Si la saturacin de oxgeno es <95%, administraremos oxgeno con mascarilla facial a 6-8 litros por minuto. Administraremos una dosis de prueba de salbutamol nebulizado con mascarilla, con la bala de oxgeno a 6-8 litros por minuto, a 0,03 ml/ kg/dosis (dosis mnima: 0,25 ml/ dosis y dosis mxima: 1 ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero fisiolgico. Si hay respuesta clnica a los 30 minutos, continuar en domicilio con inhalador y dispositivo espaciador con mascarilla, 2 puffs cada 4 6 horas. Si no hay respuesta, suspender el tratamiento y derivar al hospital. Bronquiolitis grave: Administraremos una dosis de prueba de salbutamol nebulizado con mascarilla, con la bala de oxgeno a 6-8 litros por minuto, a 0,03 ml/ kg/dosis (dosis mnima: 0,25 ml/ dosis y dosis mxima: 1 ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero fisiolgico. Si no hay respuesta clni42
PEDIATRA INTEGRAL

ca, a los 30-60 minutos administraremos una dosis nica de adrenalina nebulizada (0,05 ml/kg). Todas requieren ingreso hospitalario. Durante el traslado, que se realizar en ambulancia medicalizada, se administrar oxgeno con mascarilla a 6-8 litros por minuto y fluidos intravenosos.

Criterios de derivacin hospitalaria

Los criterios de derivacin al hospital estn determinados por la presencia de distrs respiratorio, la existencia de factores de riesgo y la coexistencia de situaciones clnicas que puedan complicar el proceso.

Son criterios de derivacin: 1. Edad <3 meses. 2. Antecedentes de prematuridad (<35 SEG) y que tenga <12 meses de vida(7,17). 3. Enfermedad de base: cardiopata congnita con repercusin hemodinmica, enfermedad pulmonar crnica (displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, malformacin congnita), inmunodepresin o enfermedad neuromuscular crnica. 4. Historia de apnea. 5. Sociopata grave. 6. Deshidratacin, vmitos o cualquier otra situacin clnica que complique el cuadro clnico. 7. Bronquiolitis moderada sin respuesta al tratamiento. 8. Bronquiolitis grave.
Prevencin
La prevencin se basa en las medidas de control para evitar el contagio y la inmunoprolaxis en pacientes con alto riesgo de desarrollar un cuadro grave de bronquiolitis por VRS.

es un frmaco de prescripcin y administracin hospitalaria para lactantes con factores de riesgo. Las indicaciones de palivizumab estn publicadas en julio de 2008 en Anales Espaoles de Pediatra a travs del Consenso multidisciplinar espaol sobre la profilaxis de la infeccin respiratoria peditrica por VRS(17). La pauta es la siguiente: una dosis mensual intramuscular durante cinco meses. En nuestro medio, la epidemia anual de bronquiolitis por VRS suele comenzar a finales de octubre-noviembre; por lo tanto, se recomienda iniciar la profilaxis en octubre y terminar en febrero, para obtener una cobertura hasta el mes de marzo. El tratamiento con palivizumab no afecta al calendario vacunal, que se seguir con absoluta normalidad(9,15,18-20). Tampoco interfiere con la vacunacin antigripal, que se puede administrar a partir de los 6 meses de vida(20). En la actualidad, no existe ninguna vacuna disponible para la prevencin de la infeccin por VRS(16).

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1. O`Brien KL, et al. Cough Illness/Bronchitis-Principles of Judicious Use of Antimicrobials Agents. Pediatrics. 1998; 101: 178-81. 2. Knutson D, Braun C. Diagnosis and Management of Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2002; 65: 2039-44. www. aafp.org/afp 3. Braman SS. Chronic Cough Due to Acute Bronchitis: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006; 129: 95S-103S. http://chestjournal.chestpubs.org/content/129/1_suppl/95S. full.html 4. Goodman D. Bronchitis. En: Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Saunders. And imprint of Elsevier 2011. p 1459-1460. http://www.mdconsult.com/das/book/pdf/3119393646/978-1-4377-0755-7/4-u1.0B978-1-4377-0755-7..00383-3..DOCPDF. pdf?isbn=978-1-4377-0755-7&eid=4u1.0-B978-1-4377-0755-7..00383-3.. DOCPDF 5. Yeh S. Treatment and Prevention of Bordetella pertussis infection in infants and children. UpToDate 2011. http://www.uptodate.com/contents/ treatment-and-prevention-of-bordetella-pertussis-infection-in-infants-andchildren?source=search_result&search =pertussi&selectedTitle=3%7E117

Las medidas higinicas, tanto en los hogares como en los centros sanitarios, son fundamentales para el control de la enfermedad. Las recomendaciones para los padres incluyen: lavado frecuente de manos, evitar el tabaquismo pasivo y evitar el contagio a travs de hermanos en edad escolar y la asistencia a guardera(13,16). Con respecto a la inmunoprofilaxis, disponemos de anticuerpos monoclonales humanizados frente al virus respiratorio sincitial, palivizumab. Palivizumab

BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

6.

Sim Nebot M, Claret Treual G, Luaces Cubells C, Estrada Sabadell MD, Pou Fernndez J. Gua de prctica clnica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la prctica clnica. An Pediatr (Barc). 2010; 73 (4): 208.e1-208.e10. Disponible en: http://www.elsevier.es 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SING. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. November 2006. www.sing.ac.uk 8.*** Piedra P, Stara AR. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate 2011 Disponible en: http://www.uptodate.com/ contents/bronchiolitis-in-infantsand-children-clinical-features-anddiagnosis?source=search_result&search =bronchiolitis&selectedTitle=2%7E150 9. Garca Martn FJ, Moreno Prez D. Bronquiolitis. Protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP); 2001. www. aeped.es/protocolos. 10. American Academy of Family Physicians. Prasaad Steiner RW. Treating Acute Bronchiolitis Associated with VRS. Am Fam Physician. 2004; 69: 325-30. www.aafp. org/afp

11.

Paediatric Society of New Zeland. Best Practice Evidence Based Guideline Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 2005. www.paediatrics.org.nz 12. Couto SantAnna C, DElia C. Bronquiolitis. Libro electrnico: Infecciones respiratorias en nios; Seccin III, Captulo 13: 247-63. Organizacin Panamericana de la Salud, World Health Organization WHO 1999. www.paho.org/Spanish/ AD/DPC/CD/aipei1.htm 13.*** Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Health Policy & Clinical Effectiveness Program. Evidence Based Clinical Practice Guideline for Infants with Bronchiolitis. 2006. http://www. cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/ health-policy/ev-based/bronchiolitis. htm Guideline 1; p. 1-13. 14. American Academy of Paediatrics. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Paediatrics. 2006; 118 (4): 1774-93. 15. Grupo de Vas Respiratorias, Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria. Bronquiolitis: Diagnstico y Tra-

tamiento en Atencin Primaria; 2005 www.aepap.org/gvr/protocolos .htm 16.*** Piedra P, Stara AR. Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention. UpToDate 2011 Disponible en: http://www.uptodate. com/contents/bronchiolitis-in-infantsand-children-treatment-outcome-andprevention?source=search_result&searc h=bronchiolitis&selectedTitle=1%7E150 17. Figueras Aloy J, et al. Consenso multidisciplinar espaol sobre la profilaxis de la infeccin respiratoria peditrica por virus respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc). 2008; 69 (1): 63-71. 18. American Academy of Pediatrics. Sincitial, virus respiratorio. Red Book. The Report of Committee of Infectius Diseases; 2006. p. 560-6. 19. Ficha tcnica. Agencia Espaola del Medicamento. Ministerio de Sanidad y Consumo del Gobierno de Espaa. www.agemed.es 20. Figueras Aloy J, Quero J, Comit de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin por virus respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc). 2005; 63 (4): 357-62.

Caso clnico

Varn de 5 meses de vida que consulta por un cuadro de tos y mocos de 2 das de evolucin. No ha tenido fiebre. Durante las ltimas horas, lo encuentran cansado al comer y algo incmodo; tambin, le notan un ruidito al respirar. Antecedentes personales Embarazo controlado de 40 SEG, sin hbito tabquico durante el embarazo y parto eutcico. Peso al nacer: 3,780 kg. Lactancia materna exclusiva durante 3 meses. Correctamente inmunizado segn calendario vacunal de su Comunidad Autnoma, ms 3 dosis de vacuna antineumoccica 13-valente. Antecedentes familiares Padre hipertenso, madre sana.

Exploracin fsica Buen estado general, no impresiona de gravedad, s de enfermedad respiratoria, con: taquipnea, tiraje subcostal e intercostal. Auscultacin pulmonar: buena ventilacin bilateral con ruidos transmitidos de vas altas y sibilantes tele espiratorios. Saturacin de oxgeno por pulsioximetra transcutnea del 98%. Peso: 7.300 g. Se administra una dosis de salbutamol inhalado (0,25 ml). Se evala la respuesta a los 20 minutos y contina con distrs. Se decide derivarlo al Servicio de Urgencias del hospital de referencia. Permanece en observacin en el Servicio de Urgencias durante 6 horas, monitorizado, con constantes dentro de los lmites normales y saturaciones siempre por encima del 95%. Se instaura tratamiento con adrenalina nebulizada y se da el alta con resultado de test rpido para VRS positivo. Tratamiento recomendado: salbutamol inhalado, 2 puffs cada 4 horas hasta valoracin por el pediatra de zona.

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BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

Algoritmo. Tratamiento de la bronquiolitis

Bronquiolitis leve

Bronquiolitis moderada

Bronquiolitis grave

Dosis de prueba salbutamol inhalado

Dosis de prueba salbutamol inhalado con bala de oxgeno

Oxgeno mascarilla Dosis de prueba salbutamol inhalado

Responde 30?

Responde 30?

Responde 30?

No

No

No

Salbutamol 2 puffs/4-6 h

Suspender tratamiento

Salbutamol 2 puffs/4-6 h

Suspender tratamiento

Repetir salbutamol 20-30 minutos (mx: 3 dosis)

Adrenalina nebulizada dosis nica

Medidas soporte Normas evolucin Revaluar 24 h

Alta a domicilio

Derivar a hospital

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Neumona y neumona recurrente

J. Pericas Bosch
Pediatra. CAP La Mina. Sant Adri de Bess. Barcelona

Resumen
Se dene la neumona como la presencia de ebre y/o sntomas respiratorios de presentacin aguda junto a la evidencia de inltrado parenquimatoso en la radiografa torcica. La mayor parte se adquieren en la comunidad y en su mayora podrn ser diagnosticadas, tratadas y controladas en el mbito de la Atencin Primaria. El diagnstico, esencialmente clnico, suele conrmarse mediante la radiologa de trax. Habitualmente, no dispondremos de diagnstico etiolgico cierto sin medios diagnsticos complejos de los que no suele disponerse en Atencin Primaria. Pese a ello, normalmente podr tratarse ambulatoriamente con un antibitico oral elegido empricamente segn la etiologa ms probable en cada caso, que depende, sobre todo, de la edad del paciente. Este antibitico oral ser casi siempre un betalactmico, principalmente amoxicilina, o un macrlido. La neumona recurrente se dene como la existencia de, al menos, 2 episodios de neumona en un ao o 3 episodios en toda la vida del individuo, habindose demostrado mejora radiolgica entre estos episodios. Si no existe esta mejora radiolgica, se considera una neumona persistente. Su orientacin diagnstica debe iniciarse tambin en el mbito de la Atencin Primaria, aunque en muchas ocasiones requerir, para su diagnstico etiolgico denitivo y su seguimiento, la derivacin a atencin especializada u hospitalaria.

Abstract
Pneumonia is dened as the presence of fever and/ or respiratory symptoms of acute presentation next to the evidence of parenchymal inltration evidence on the chest radiography. Most of them are community acquired and can be diagnosed, treated and followed in primary care settings. The diagnosis, essentially clinical, is usually conrmed by chest radiology. Habitually we will not have a true etiological diagnosis without complex diagnostic means, usually not available in primary care. Nevertheless, it can normally be treated as outpatients with an empirically chosen oral antibiotic according to the most likely etiology in each case, which mostly depends on the age of the patient. This oral antibiotic is usually a beta-lactam, mainly amoxicillin, or a macrolide. Recurrent pneumonia is dened as the existence of at least 2 episodes of pneumonia in a year or 3 episodes in the lifespan of the individual, having demonstrated radiological improvement between these episodes. If this radiological improvement does not exist, it is considered a persistent pneumonia. Its diagnostic approach should also be initiated at primary care level, although in many cases will require, for its denitive etiological diagnosis and follow-up, referral to specialty care or hospital.

Palabras clave: Key words:

Neumona; Neumona adquirida en la comunidad; Derrame pleural; Empiema; Neumona recurrente; Neumona persistente.

Pneumonia; Community-acquired pneumonia; Pleural effusion; Empyema; Recurrent pneumonia; Persistent pneumonia.

Pediatr Integral 2012; XVI(1): 45-61

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NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

Neumona
a neumona es un proceso relativamente frecuente en la infancia, consistente en inflamacin del parnquima pulmonar. La infeccin es, con mucho, la causa ms frecuente. Definimos la neumona como: la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios de presentacin aguda junto con la evidencia de infiltrado parenquimatoso pulmonar en la radiografa de trax. La mayora se adquieren en la comunidad, fuera del hospital, y habitualmente podrn ser tambin diagnosticadas, tratadas y controladas en el mbito de la Atencin Primaria. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la que se descubre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los ltimos 7 das o que se presenta en las primeras 48 horas tras su hospitalizacin. Entendemos por bronconeumona, la infeccin en la que participan varios focos diseminados en uno o ambos pulmones. La bronconeumona es ms frecuente en lactantes, por su inmadurez inmunolgica; mientras que, en nios mayores suele presentarse tras enfermedades vricas que afectan a los mecanismos inmunolgicos especficos e inespecficos o en el curso de enfermedades crnicas o debilitantes que comportan similares alteraciones.
Incidencia
La neumona es una de las principales causas de mortalidad infantil en pases en desarrollo, con una incidencia 10 veces mayor que en los desarrollados.

Tabla I. Distribucin de los agentes causales de NAC (neumona adquirida en la comunidad) segn edad del paciente <3 meses Virus respiratorios Chlamydia trachomatis Neumococo S. aureus Enterobacterias Haemophilus inuenzae 3 meses-5 aos Virus respiratorios Neumococo H. inuenzae Mycoplasma S. aureus Virus M. tuberculosis >5 aos Mycoplasma Neumococo Virus Coxiella b. Chlamydophila pneumoniae Legionella M. tuberculosis

cardiorrespiratoria, neurolgica o del sistema inmunitario, son factores que aumentan la incidencia y gravedad de la neumona en nios.
Etiologa

La neumona causa la muerte de 4 millones de nios al ao, globalmente en todo el mundo, la gran mayora en pases en desarrollo(1). Incluso en pases desarrollados es causa importante de morbilidad y hospitalizacin. En Europa, se dan 2-3 millones de casos de neumona anualmente, con una incidencia de 10-40 casos/1.000 nios/ao. En el primer ao de vida, la incidencia es de 15-20 casos/1.000 nios/ao. De 1 a 5 aos sube a 30-40 casos y, de nuevo, desciende en los mayores de 5 aos a 10-20 casos. La prematuridad, la malnutricin, el bajo nivel socioeconmico, la exposicin al humo del tabaco, la asistencia a guardera y la presencia de patologa
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La mayora de neumonas en nios y adolescentes son causadas por virus. Los ms frecuentes son: VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus y enterovirus. Tambin, es una posible complicacin de: sarampin, varicela, mononucleosis infecciosa o gripe. Las bacterias(2-3) originan el 14-53% de neumonas: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Coxsiella burnetii, Legionella pneumophila y Chlamydophila psittaci. Los bacilos gramnegativos causan neumona en lactantes y, sobre todo, en neonatos, en quienes es importante el estreptococo B. La neumona por anaerobios es propia de inmunodeficientes, pacientes con patologa de base o neumona por aspiracin. En el diagnstico diferencial, debe considerarse la tuberculosis, especialmente en determinadas situaciones clnicas o epidemiolgicas. Hongos y parsitos originan neumona en inmunodeficientes y en individuos que residen o viajan a zonas endmicas para algn agente etiolgico concreto. El mejor predictor de la causa de la neumona en la infancia(2) es la edad (Tabla I); por lo que, sta va a condicionar la eleccin del tratamiento emprico. En los menores de 3 meses, la mayora de neumonas son bacterianas y, salvo en neonatos, el neumococo es la causa ms comn. Tambin, es el agente ms frecuente en neumonas bacterianas

en nios de ms de 3 meses, al menos hasta los 5 aos, y el responsable de la mayora de neumonas graves a cualquier edad. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae son ms frecuentes en nios mayores, con una mxima incidencia alrededor de los 8-10 aos, edad a partir de la cual se hacen tan frecuentes, conjuntamente, como el neumococo. Los virus son ms habituales en nios pequeos. Existe infeccin mixta en un nmero significativo de casos, siendo frecuente la asociacin VRS y neumococo.
Clnica
La presencia de fiebre persistente sin otro foco que la justique, taquipnea, dicultad respiratoria y una auscultacin anormal deben sugerir, conjuntamente, el diagnstico de neumona que, habitualmente, conrmar la radiologa.

Las manifestaciones clnicas pueden variar en funcin de la edad, germen implicado y la presencia o no de patologa de base previa. En los lactantes, aparecen primero sntomas generales, fiebre y, posteriormente, los sntomas respiratorios. En nios de ms edad, suelen existir signos respiratorios ya al inicio del cuadro clnico, que permiten orientar el problema hacia un origen respiratorio. Los signos respiratorios incluyen: aleteo nasal, retracciones, taquipnea o quejido. En la auscultacin, pueden hallarse: estertores crepitantes, sobre todo al final de la inspiracin, hipoventilacin ms o menos localizada y disminucin del murmullo vesicular. A veces, soplo tubrico o roce pleural. Los roncus y sibilantes son ms habituales en neumonas vricas, por VRS especialmente, pero pueden existir en las debidas a mi-

NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

coplasma. La percusin es poco sensible pero, si se detecta una franca matidez, puede resultar sugestiva. La cianosis o la hipoxemia, aun sin cianosis franca, seran criterios de gravedad. En los pacientes afectos de neumona suele existir afectacin del estado general, mayor en las bacterianas que en las vricas y micoplsmicas. Son habituales sntomas como: cefalea, dolor torcico o abdominal, vmitos, diarrea, meningismo y mayor o menor postracin. La presencia de sntomas no respiratorios obliga al diagnstico diferencial con cuadros distintos de la neumona, como la meningitis o el abdomen agudo (apendicitis o adenitis mesentrica), hasta el punto de que, en la valoracin del abdomen agudo, se recomienda incluir una radiografa de trax para descartar una neumona basal. Se distinguen dos patrones de neumona (tpica y atpica), que pueden resultar tiles para orientar el diagnstico y el tratamiento emprico, al menos en adolescentes y nios mayores. En lactantes y nios pequeos no suelen estar tan bien definidos. Neumona tpica. Debida generalmente a neumococo u otras bacterias (Haemophilus influenzae, Estreptococo pyogenes, estafilococo), suele presentarse con: fiebre alta, en pico, a menudo escalofros, afectacin del estado general, aspecto txico, tos variable, primero seca y, despus, productiva, y sntomas respiratorios (taquipnea, disnea y cianosis). Son frecuentes el dolor torcico o abdominal, los vmitos y, en nios pequeos, diarrea. No es raro encontrar algn grado de meningismo, al menos parcial. En nios mayores, la auscultacin puede sugerir consolidacin (estertores crepitantes localizados, pectoriloquia, soplo tubrico). En nios pequeos puede ser normal, casi normal o muy inespecfica. La trada, constituida por: fiebre alta, tos y dolor en punta de costado, tpica del adulto, puede encontrarse a veces en nios mayores, pero suele faltar o ser indemostrable en nios de menor edad. Son complicaciones de la neumona neumoccica: otitis, meningitis, artritis, osteomielitis, pericarditis, peritonitis y bacteriemia o sepsis. El empiema, el absceso pulmonar y los neumatoceles

son poco frecuentes en la neumona neumoccica, algo ms en la estreptoccica, y an ms en la estafiloccica, actualmente rara salvo en lactantes con enfermedad de base (fibrosis qustica o inmunodeficiencia), grave, rpidamente progresiva, que cursa con derrame pleural, neumotrax, neumatoceles, abscesificacin y secuelas qusticas permanentes. El estreptococo suele producir infecciones de vas altas, desde donde puede ser aspirado o diseminarse a vas bajas y parnquima pulmonar. Algunas enfermedades exantemticas (varicela) y la gripe son factores predisponentes. Haemophilus influenzae era frecuente en menores de 5 aos hasta generalizarse la vacunacin contra ese germen. Puede causar bronconeumona, infiltracin y destruccin importante de las pequeas vas, derrame pleural y empiema. Las complicaciones extrapulmonares (sepsis, meningitis, artritis, celulitis) eran tambin relativamente frecuentes. La neumona por Klebsiella suele aparecer en el contexto de bronquiectasias crnicas, tuberculosis, fibrosis qustica o inmunodeficiencia y puede parecerse a la estafiloccica. Neumona atpica. Debida principalmente a Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae, es frecuente a partir de la edad escolar. El proceso suele ser de inicio gradual y evolucionar como un cuadro gripal con tos seca, pertinaz, cefalea, mialgias, odinofagia y fiebre moderada. Pueden aparecer exantemas eritematosos (ocasionalmente, eritema multiforme o Stevens-Johnson) y manifestaciones extrapulmonares: otitis, anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia, meningoencefalitis, ataxia cerebelosa, Guillain-Barr, mielitis transversa, miocarditis, pericarditis, poliartritis y hepatitis. A menudo, hay antecedentes similares recientes entre los contactos. Legionella pneumophila, rara en nios, puede originar neumona tpica o atpica y suele cursar con afectacin multisistmica (heptica, renal, neurolgica y cardiaca). La neumona por Chlamydia trachomatis suele presentarse en menores de 3 meses, de forma afebril, con tos seca, pertusoide a veces, taquipnea y esterto-

res o sibilantes. Origina dificultad respiratoria creciente que, junto a infiltrados bilaterales difusos en la radiologa de trax constituye el sndrome de neumonitis. A menudo, se acompaa o va precedida de conjuntivitis. La evolucin puede ser prolongada (4-8 semanas). Los pacientes con patologas crnicas, neoplasias malignas o SIDA padecen cuadros similares originados por: Ureaplasma urealyticum, Citomegalovirus y Pneumocystis carinii. Las neumonas vricas suelen ir precedidas de catarro de vas altas, con rinitis y tos, y cursan con taquipnea, disnea, estertores bilaterales y/o sibilancias (VRS) y fiebre variable, a menudo escasa. Se presentan con mxima frecuencia alrededor de los 2-3 aos de edad y predominan en la estacin fra. La evolucin suele ser buena, pero puede prolongarse ms que en las bacterianas.
Radiologa
La expresin radiolgica de la neumona es la condensacin o inltrado del parnquima pulmonar.

La aparicin de las imgenes radiolgicas suele retrasarse respecto al inicio de la clnica, al menos en nios mayores, en quienes hay datos clnicos sugestivos, si se exploran adecuadamente, antes de evidenciarse la condensacin radiolgica. Por el contrario, en lactantes y nios pequeos, a menudo, los signos clnicos de afectacin pulmonar son, al principio, escasos e inespecficos y muchas veces ser la radiologa la que permitir el diagnstico. Se distinguen clsicamente dos patrones radiolgicos, habitualmente superponibles a los dos patrones clnicos descritos. Pueden orientar sobre la etiologa probable del proceso: Alveolar, habitual en neumonas bacterianas. La condensacin se denomina lobar o segmentaria si se limita a un lbulo o a un segmento pulmonar, respectivamente. Intersticial, usual en neumonas por Mycoplasma, Legionella, Chlamydia y virus. Existe gran variabilidad(4-6) en la interpretacin de las radiografas de trax para el diagnstico de la neumona y, en el mejor de los casos, resulta difcil
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NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

distinguir entre una neumona vrica y una bacteriana basndose slo en la radiologa(7). En las bacterianas, habr ms a menudo condensacin; mientras que, en las vricas son ms frecuentes la hiperinsuflacin y las atelectasias. La mitad de los pacientes con neumona bacteriana se presentarn con una condensacin lobar o segmentaria, a menudo con broncogramas areos en su interior. La neumona neumoccica suele afectar a uno o ms lbulos o segmentos (patrn lobar o segmentario), aunque en lactantes la afeccin puede ser ms difusa. La imagen de neumona redonda sugiere infeccin neumoccica, pues es el aspecto que a menudo adquiere la neumona por ese germen inicialmente. Las condensaciones lobares no excluyen un origen vrico, aunque en las neumonas vricas los infiltrados suelen ser difusos, a menudo bilaterales, con predominio perihiliar. En la neumona por micoplasma, suelen existir infiltrados intersticiales, aunque tambin condensaciones lobares o segmentarias (patrn mixto) y, a menudo, adenopatas hiliares. La afectacin suele ser bilateral y predominar en lbulos inferiores. Puede haber derrame pleural, sobre todo en adolescentes. Es frecuente la disociacin clnico-radiolgica (radiologa ms llamativa que la clnica).
Laboratorio
Las pruebas de laboratorio son de escasa utilidad para tomar decisiones teraputicas.

Ninguna suele ser necesaria en Atencin Primaria(8,9) y, si se dispone de ellas, la tardanza en disponer de sus resultados reduce an ms su utilidad. Hemograma. La leucocitosis y la desviacin a la izquierda sugieren etiologa bacteriana (neumococo). La leucopenia, virus o micoplasma. Tiene insuficiente especificidad para diferenciar una neumona bacteriana de una vrica. Una gran leucocitosis casi permite excluir micoplasma y clamidia. VSG. Mal marcador, por su ascenso y normalizacin lentos y su escasa especificidad para diferenciar infecciones bacterianas y vricas. Grandes
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incrementos (>100) s tienen utilidad como marcador de infeccin bacteriana. PCR (protena C reactiva). Su elevacin (>80 mg/L) sugiere origen bacteriano. La PCR baja (<20 mg/L) orienta a un origen vrico o micoplsmico. Cifras intermedias tienen insuficiente (VPP (valor predictivo positivo) y VPN (valor predicitivo negativo). PCT (procalcitonina). Se eleva antes que la PCR y es ms especfica de infeccin y, concretamente, de infeccin bacteriana. La PCT >2 sugiere origen bacteriano (VPP 86%), una PCT <0,5 sugiere origen viral. til para tomar decisiones en Urgencias(10). Hemocultivo. Positivo slo en un 10% de casos. Tiene especificidad muy alta pero escasa sensibilidad. Puede resultar til en medio hospitalario. Cultivo de esputo. Slo til en los pocos casos con expectoracin fcil. Puede proporcionar informacin importante en alguna patologa, como la fibrosis qustica. Cultivo farngeo. No permite el diagnstico etiolgico, ya que los grmenes que causan neumona son habituales en las secreciones farngeas. Antgenos bacterianos en orina. Tienen valor sobre todo si son negativos, pero no tanto si resultan positivos, pues pueden deberse a la presencia del germen en otros focos de infeccin o a colonizacin. Son muy sensibles pero poco especficos. PPD. Solo indicado si hay historia o sospecha de exposicin o de viaje a zonas de alta prevalencia de infeccin tuberculosa. Cultivo nasofarngeo. Salvo para B. pertussis, la presencia de bacterias en el cultivo nasofarngeo carece de valor diagnstico, pues los grmenes que ocasionan neumona son colonizadores habituales de la nasofaringe. Antgenos virales en el aspirado nasofarngeo: VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus. No permiten afirmar que ese virus concreto sea el causante de la neumona. Serologa. No se recomienda de rutina. La deteccin de anticuerpos

especficos IgM o la elevacin de los IgG en la convalecencia tienen valor en infecciones por Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia o Legionella. La elevacin de las crioaglutininas a partir de la 2 semana es til en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, aunque no es exclusiva de ellas. Puede confirmarse la infeccin por serologa (neutralizacin, fijacin de complemento, ELISA). La seroconversin en dos muestras separadas 2-3 semanas, la primera obtenida al principio del cuadro y guardada congelada para cotejarla con una extrada ms tarde si se considera necesario, permite demostrar la infeccin por VRS, CMV, influenza, parainfluenza y adenovirus. En pacientes hospitalizados, se recomiendan la radiologa de trax, hemograma, PCR o PCT y hemocultivo, ste al menos en pacientes crticos, en inmunodeprimidos o si existen sntomas persistentes, fiebre alta o grandes consolidaciones. La indicacin de otras pruebas deben individualizarse: virus respiratorios (VRS y gripe), PPD, serologa a micoplasma y clamidia. La obtencin de secreciones traqueobronquiales por lavado broncoalveolar o la toracocentesis en el derrame pleural permiten el estudio citobioqumico, cultivo y reaccin en cadena de la polimerasa. Sus indicaciones se limitan, por supuesto, a casos concretos.
Proceso diagnstico

El proceso(11) que suele seguirse ante una posible neumona se esquematiza en la tabla II. 1. Puede este paciente tener una neumona?
El diagnstico de neumona se basa en la existencia de clnica (ebre y signos o sntomas respiratorios) e imgenes radiolgicas sugestivas.

La ausencia de fiebre tiene un VPN de hasta un 97% si la temperatura no se ha modificado con antipirticos. Basndose slo en la clnica y la exploracin, no siempre es fcil establecer o descartar con seguridad el diagnstico de neumona(12-13) y sentar o no la indicacin de una radiografa de trax. La auscultacin es poco precisa para detectar la neu-

NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

Tabla II. Estrategia para el diagnstico, tratamiento y control de la NAC (neumona adquirida en la comunidad) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Considerar la posibilidad de que el nio padezca una neumona Decidir la solicitud o no de una radiografa de trax Intentar un diagnstico etiolgico segn la clnica, radiologa y epidemiologa Considerar el empleo de pruebas complementarias adicionales Descartar factores de riesgo para etiologas o complicaciones inhabituales Determinar la presencia de criterios de gravedad e ingreso hospitalario Eleccin de un antibitico empricamente, segn la etiologa probable o cierta Seguimiento de la evolucin clnica (y, eventualmente, radiolgica)

Tabla III. Valores normales mximos de frecuencia respiratoria Edad 2-12 meses 1-5 aos 6-16 aos Rango normal 25-40 20-30 15-25 Taquipnea 50 40 28

mona, pero si existen hallazgos resulta de ayuda. La percusin torcica slo a veces proporciona informacin, aunque puede ser tambin muy sugestiva si la matidez es franca y la asimetra, evidente. De los signos fsicos, la taquipnea(14) (Tabla III) y el distrs respiratorio son los mejores indicadores de la posibilidad de que exista una neumona. La severidad de la taquipnea est, adems, relacionada con la gravedad del proceso. La ausencia de taquipnea hace improbable la existencia de neumona, aunque no la descarta. La presencia de distrs respiratorio (aleteo, quejido o tiraje) la hace ms probable. Debe sospecharse una neumona bacteriana en nios menores de 3 aos con fiebre de ms de 38,5C junto a retracciones costales y/o taquipnea mayor de 50/min. En nios de ms edad, el distrs respiratorio tiene mayor valor que otros signos clnicos. La asociacin de fiebre, tos y estertores crepitantes es la que posee un mayor valor predictivo positivo. La ausencia de todos los signos fsicos apuntados (auscultacin anormal, taquipnea y distrs) hace improbable la neumona. La posibilidad de encontrar un infiltrado (neumona oculta) es del 3% y la mayora sern, adems, vricas que, muy probablemente, se resolveran por s solas. Por el contrario, con o sin signos respiratorios, en

el contexto de una fiebre prolongada no explicada por otra causa, especialmente si existe leucocitosis >20.000 o PCR/PCT aumentadas, la posibilidad de encontrar una neumona asciende al 20-25%. Debiera incluirse la pulsioximetra(15) entre las determinaciones iniciales, sobre todo en nios con estado general afectado o dificultad respiratoria; ya que, aumenta la sensibilidad para detectar la presencia de neumona y ayuda a valorar su gravedad(16). 2. Debe solicitarse una radiografa?
No es imprescindible la prctica de una radiografa para iniciar, al menos, el tratamiento en el nio con rme sospecha clnica de neumona, pero ayuda a conrmar el diagnstico.

fa de trax en nios con fiebre sin foco es, habitualmente, normal si no hay clnica respiratoria. Estara, en principio, indicada: En nios pequeos, para descartar o confirmar la sospecha clnica de neumona, aun en ausencia de signos respiratorios. En nios mayores, slo si existe clnica compatible (fiebre y signos respiratorios). En ambos casos, aun en ausencia de signos respiratorios, en el contexto de una fiebre prolongada e inexplicada por otra causa. Existe consenso, entre las guas de prctica clnica, en que no es imprescindible una radiografa de trax para tomar una decisin teraputica adecuada en el contexto de una infeccin leve de vas respiratorias bajas (primer episodio, sin criterios de gravedad, en nios previamente sanos, con signos claramente sugestivos de este diagnstico), ya que no permite distinguir de forma fiable una neumona bacteriana de una viral. 3. Qu germen es ms probable?
En Atencin Primaria, en principio no es necesario un diagnstico etiolgico definitivo y no est indicado el estudio microbiolgico.

El uso de la radiografa de trax(17) en la evaluacin del nio con posible neumona vara ampliamente, en relacin con muchos factores, como la falta de unos criterios clnicos claros para el diagnstico de neumona, las dificultades para apreciar signos sutiles de neumona, especialmente al principio del cuadro y en nios pequeos o lactantes, y la accesibilidad a la radiologa en diferentes escenarios de prctica clnica. La radiografa de trax se considera el gold standard en el diagnstico de neumona. Se recomienda, sobre todo, en presencia de clnica ambigua, sospecha de complicacin, evolucin prolongada o episodios previos de neumona. La radiogra-

Segn la complejidad de los medios de laboratorio empleados, puede llegarse a identificar la causa de la neumona en un 20-60% de casos. La edad, los signos clnicos o radiolgicos y la analtica general por separado no tienen suficiente especificidad para el diagnstico etiolgico. Su valoracin conjunta, sin embargo, permite un diagnstico de probabilidad (Tabla IV). 4. Es necesaria alguna otra prueba complementaria? En la tabla V, se muestran los exmenes complementarios recomendados por la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica para la orientacin etiolgica de la neumona en cada nivel de asistencia. 5. Existen factores de riesgo adicionales? Debe considerarse la neumona grave o probablemente grave si existe alguno de los criterios mostrados en la tabla VI.
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Tabla IV. Aspectos a valorar en el diagnstico etiolgico de la NAC (neumona adquirida en la comunidad) Bacterias clsicas Edad Estacin Inicio Fiebre Taquipnea Familiares Estado general Crepitantes Exantema Otros sntomas Leucocitosis Neutrolia PCR o PCT elevada Patrn Rx Todas Invierno Brusco Alta Habitual No Afectado S (locales) No Abdominalgia Dolor punta de costado +++ +++ +++ Alveolar Lobar o segmentario Derrame pleural Mycoplasma Escolar o ms Todo el ao Gradual Alta o moderada Infrecuente Previo (2-3 semanas) Bueno S (difusos) A veces Faringitis Tos insistente, cefalea +/+/+ Intersticial Lobar, bilateral Disociacin C/R Virus Preescolar Invierno Vas altas Alta o moderada Habitual Simultneo Bueno S. Sibilantes A veces Catarro vas altas Exantemas +/Linfocitosis + Intersticial Difuso, bilateral

Tabla V. Pruebas diagnsticas recomendadas en funcin del lugar del estudio Prueba diagnstica Rx trax Mantoux Hemograma Hemocultivo Gram esputo Frotis farngeo Antgenos bacterianos Serologa (mycoplasma) Antgenos/cultivo virus Serologa virus Atencin Primaria Obligado Individualizar* Sugerido No No No No No No No Urgencias Obligado Individualizar* Sugerido Sugerido Sugerido No No Sugerido Sugerido VRS No Hospital Obligado Individualizar* Recomendado Recomendado Recomendado No Opcional Recomendado Recomendado Recomendado

*Segn datos clnicos, epidemiolgicos, contacto con bacilfero o poblacin de riesgo. Adaptado de: Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. An Esp Pediatr. 1999; 50: 189-95.

6. Debe ingresar este paciente? La neumona adquirida en el mbito extrahospitalario puede generalmente controlarse en este medio. Sin embargo, ser aconsejable el ingreso hospitalario si hay criterios clnicos de gravedad u otros que dependen de la edad del paciente, existencia de patologa de base o dificultades para su tratamiento y control (Tabla VII).
Tratamiento
Dada la dificultad para diferenciar neumonas vricas y bacterianas, incluso disponiendo de pruebas complementarias (analtica bsica y radiologa simple de trax), en la prctica las neumonas suelen tratarse con antibiticos.

Muchas guas de prctica clnica(18-21) recomiendan no administrar antibiticos cuando se sospecha o se constata una neumona en nios pequeos con sintomatologa respiratoria leve, basndose en que la gran mayora de estas neumonas son causadas por virus. Sin embargo, sobre todo el neumococo, pero tambin micoplasma y clamidia, son agentes frecuentes de neumona incluso en edades en que mayoritariamente son originadas por virus. Son frecuentes las infecciones mixtas y, aunque cuanto ms pequeo el nio ms probable es que la neumona sea vrica, tambin es mayor el riesgo de no tratar con antibiticos una neumona bacteriana. Al decidir si la neumona se tratar en el mbito de la Atencin Pri-

maria o en el hospital, deben tenerse en cuenta: Edad del paciente. Gravedad del cuadro clnico o radiolgico. Presencia de complicaciones o patologa de base. Fiabilidad de la familia. Posibilidades de seguimiento. Los antibiticos orales se han demostrado eficaces y seguros(22) en el tratamiento de la NAC en nios; por lo que, en general, el tratamiento podr efectuarse ambulatoriamente y por va oral si: el estado general es aceptable, la aceptacin y tolerancia son buenas, no hay factores de riesgo que aconsejen tratamiento hospitalario, est asegurado el seguimiento y la familia es fiable en

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cuanto al cumplimiento y la valoracin de la evolucin. En la mayora de casos, el tratamiento se iniciar de forma emprica con un antibitico eficaz contra los grmenes ms frecuentes, teniendo en cuenta las probables sensibilidades y resistencias locales, salvo cuando, por pertenecer a determinado grupo de riesgo, se deban considerar otros patgenos o cuando se disponga de resultados bacteriolgicos. Los ms empleados son los betalactmicos y los macrlidos, entre los que la claritromicina rene la mejor eficacia, tolerancia digestiva y comodidad posolgica. Para decidir el tratamiento emprico disponemos de dos criterios generales: la edad del nio y el germen ms probable, que depende tambin de la edad del paciente. La dosificacin de los antibiticos ms utilizados en Atencin Primaria se muestra en la tabla VIII.
Tratamiento emprico en funcin del germen ms probable

Tabla VI. Criterios de gravedad de la neumona en el nio Edad Lactante Leve T <38,5C FR <70/min Retracciones discretas Tolera alimentacin Severa T >38,5C FR >70/min Retracciones marcadas Aleteo nasal Cianosis (o saturacin 92%) Quejido Apneas Dicultades para la alimentacin T >38,5C FR >50/min Distrs marcado/grave Aleteo nasal Cianosis (o saturacin 92%) Quejido Deshidratacin

Nio

T <38,5C FR <50/min Distrs leve No vmitos

Tabla VII. Circunstancias que hacen aconsejable el ingreso hospitalario Menores de 6 meses Estado general afectado Patologa de base: neumopata, cardiopata, inmunodepresin, malnutricin Dicultad para el control evolutivo Dudas acerca del cumplimiento teraputico Intolerancia o rechazo al tratamiento por va oral Distrs respiratorio, taquipnea importante Hipoxemia (Sat.O2 92%) o cianosis Dicultades para la alimentacin Coexistencia de otros problemas: diarrea, broncospasmo, deshidratacin Afectacin radiolgica extensa, derrame pleural, neumotrax Sospecha de sepsis Sospecha de estalococo, gramnegativos o germen inhabitual Necesidad de identicacin bacteriolgica y antibiograma Falta de respuesta a las 48-72 horas de tratamiento ambulatorio Problemas socioeconmicos

Streptococcus pneumoniae (neumococo). Cada vez ms cepas son parcial (hasta 40%) o totalmente (menos veces) resistentes a las penicilinas, por mecanismo cromosmico en relacin con las PBP (protenas de unin a la penicilina). Muchas lo son a eritromicina (hasta 50% en nuestro medio), cotrimoxazol o multirresistentes. Las resistentes a penicilina a menudo tambin lo son a los macrlidos. La posibilidad de que se trate de una cepa resistente aumenta en nios que asisten a guardera y han recibido antibiticos en los ltimos 2-3 meses. En la mayora de casos, la penicilina, ampicilina y amoxicilina, son eficaces, aunque pueden necesitarse dosis mayores de las clsicas para cubrir los neumococos parcialmente resistentes, que pueden serlo tambin (en menos ocasiones) a las cefalosporinas de amplio espectro. Las ms activas son: cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefonicid y cefamandol. La cefixima es menos eficaz. La adicin de cido clavulnico no mejora la eficacia de la amoxicilina, pues las resistencias no se deben a betalactamasas. En el caso de los macrlidos, aumentar las dosis no resuelve el problema de las resistencias.

Tabla VIII. Dosicacin recomendada de los antibiticos en la NAC (neumona adquirida en la comunidad) Antibitico Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Acetil-cefuroxima Cefonicid Cefotaxima Ceftriaxona Eritromicina Claritromicina Azitromicina mg/kg/da 80-100 80-100 25 50 75-100 50-75 40-50 15 15 Dosis/da 3 3 2 1-2 IM 2 IM 1 IM 3 2 1 (3-5 das)

La mayora de guas recomiendan amoxicilina como antibitico oral de eleccin ante una probable etiologa neumoccica. Los expertos sobre neumococo de los CDC (Centros para el Control y Prevencin de En-

fermedades) consideran la amoxicilina, amoxicilina-clavulnico y acetil-cefuroxima, antibiticos adecuados para la teraputica emprica de las NAC, tanto en adultos como en nios. Asimismo, consideran los
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Tabla IX. Tratamiento inicial emprico de la NAC (neumona adquirida en la comunidad) en funcin de la edad Edad Menos de 6 meses 6 meses a 5 aos Ms de 5 aos Tratamiento de eleccin Ingreso hospitalario Amoxicilina a dosis altas Neumona tpica: amoxicilina Neumona atpica: macrlido Alternativas Amoxicilina-clavulnico Cefalosporina 2-3 generacin Amoxicilina-clavulnico Cefalosporina 2-3 generacin

macrlidos adecuados para tratamiento de adultos, pero no para menores de 5 aos. Haemophilus influenzae. Resistente a ampicilina en el 30-40% de casos, por betalactamasas o, en menos ocasiones, cromosmica. Tambin, hay resistencias a eritromicina y cotrimoxazol (hasta 50%). El cido clavulnico devuelve la sensibilidad a amoxicilina a las cepas productoras de betalactamasas pero no a las resistentes por mecanismo cromosmico. No hay, en nuestro medio, resistencias a amoxicilina-clavulnico o cefotaxima, aunque s a cefaclor. Cefixima y ceftibuteno son tiles en infecciones no invasivas por Haemophilus pero no para el tratamiento emprico de las neumonas. Los macrlidos tienen escaso papel en infecciones por este germen. Claritromicina y azitromicina seran de eleccin en alrgicos a betalactmicos. Staphylococcus. En principio, resistente a penicilina, ampicilina y amoxicilina, y sensible a cloxacilina y cefalosporinas. El cido clavulnico permite soslayar tambin la accin de sus betalactamasas. La sensibilidad a macrlidos es variable. Streptococcus (estreptococo -hemoltico del grupo A). Es sensible a: penicilina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de 1 generacin y macrlidos. Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, Coxiella. El frmaco de eleccin es un macrlido. El neumococo es responsable de la tercera parte de neumonas en todos los grupos de edad y de la mayora de sus complicaciones graves y es difcil descartarlo como agente causal en una neumona concreta. El antibitico oral con mayor actividad, tanto frente a cepas sensibles como resistentes a penicilina,
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es la amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/da). Aunque existen pocos casos de fallos teraputicos documentados en el tratamiento con betalactmicos de la neumona causada por neumococos parcialmente resistentes, aun usando dosis clsicas de estos antibiticos, parece prudente emplear las dosis altas recomendadas recientemente. Las neumonas atpicas evolucionan favorablemente en la mayora de casos, incluso con betalactmicos o antibiticos no activos frente a los grmenes causales. En conclusin, la amoxicilina es el tratamiento de primera lnea para las NAC en Pediatra, reservando los macrlidos para cuando el cuadro clnico sea claramente de neumona atpica: nios mayores con cuadro prolongado, tos pertinaz, sntomas extrapulmonares (cefalea, odinofagia) y antecedentes en sus contactos.
Tratamiento emprico en funcin de la edad del nio Menores de 6 meses

Deben tratarse en el medio hospitalario, habitualmente con un betalactmico intravenoso: amoxicilina-clavulnico (100 mg/kg/da), cefotaxima (100 mg/kg/da), ceftriaxona (50 mg/kg/ da) o cefuroxima (150 mg/kg/da). El resto de nios pueden ser tratados (Tabla IX) ambulatoriamente si no existe ni aparece durante el curso clnico alguno de los criterios de ingreso ya mencionados.
Menores de 5 aos

En nios pequeos, el tratamiento debe orientarse a la etiologa neumoccica y por un neumococo con sensibilidad reducida a la penicilina. El antibitico oral de eleccin sera amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/da). Alternativas seran: amoxicilina-clavulnico (misma

dosis alta de amoxicilina) o una cefalosporina de 2-3 generacin, en este ltimo caso parenteral. Seran tambin de eleccin en el nio pequeo hospitalizado con una neumona moderada o grave. En nios mayores de 3 aos, si se sospecha firmemente una neumona atpica, el cuadro es leve y el seguimiento est asegurado, podra utilizarse un macrlido. La claritromicina es ms efectiva, ms fcil de administrar y mejor tolerada que la eritromicina. Si se opta por esta pauta y la evolucin no es favorable a las 48-72 horas, deber asociarse o cambiarse a un betalactmico. En nios de este grupo etario, si la clnica es muy sugestiva de etiologa vrica y el seguimiento est garantizado, sera correcto aplazar la decisin de administrar antibiticos. Si la evolucin no es favorable, dadas la frecuente coinfeccin bacteriana en las neumonas inicialmente vricas y la dificultad para diferenciar ambas etiologas, deber indicarse antibioterapia. Antes de generalizarse la vacunacin contra Haemophilus influenzae, el antibitico de eleccin para el tratamiento ambulatorio emprico en menores de 5 aos era: Amoxicilina a dosis altas (cubrira el neumococo parcialmente resistente) asociada al cido clavulnico (cubrira el Haemophilus productor de betalactamasas). Una cefalosporina de segunda generacin, como acetil-cefuroxima. En nios no o mal vacunados contra Haemophilus, sigue siendo una pauta adecuada, indicada en nuestro entorno en los menores de 5 aos procedentes de pases donde no se vacuna contra ese germen. Cefonicid, cefotaxima o ceftriaxona seran una alternativa intramuscular. Tras la mejora clnica, se completara el tratamiento por va oral

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con amoxicilina-clavulnico o acetilcefuroxima.

Mayores de 5 aos

La mayora de guas clnicas, en nios mayores de 5 aos cuyo estado general permite tratarlos fuera del hospital, recomiendan: Un macrlido, por la frecuencia con que a estas edades la neumona est originada por micoplasma o clamidia, y porque en los pases donde se elaboran la mayora de guas clnicas solventes los macrlidos suelen ser eficaces tambin contra neumococo, el otro germen frecuente a estas edades. A los pocos das, si la evolucin no es buena, cambiar a un antibitico eficaz frente al neumococo: amoxicilina a dosis altas, amoxicilinaclavulnico (dosis de amoxicilina igualmente altas pues el clavulnico no la hace ms eficaz contra el neumococo) o una cefalosporina de 2-3 generacin. Utilizar directamente un betalactmico si el nio tiene aspecto sptico o existe una clara consolidacin lobar, con o sin derrame, en la radiografa de trax. Amoxicilina, amoxicilina-clavulnico o acetil-cefuroxima si se opta por la va oral o una cefalosporina de 3 generacin, si es por va parenteral. La prevalencia en nuestro pas de cepas de neumococos resistentes, parcialmente al menos, a las penicilinas, pero a menudo tambin a los macrlidos, aconseja modificar aqu estos criterios. Ya no parece prudente tratar con macrlidos, empricamente, una infeccin que quiz sea neumoccica. Por tanto: Si la clnica es compatible con una neumona tpica, quiz neumoccica, estara indicado el tratamiento con amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/da). La amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina de segunda o tercera generacin, en el ltimo caso parenteral, seran alternativas. Si la clnica sugiere firmemente una neumona atpica, probablemente por Mycoplasma o Chlamydophila pneumoniae, mantendramos la recomendacin de empezar con un macrlido oral (eritromicina, claritromicina o azitromicina).

Si la clnica no permite orientar la etiologa en uno u otro sentido o si la evolucin con cualquiera de las dos no es favorable tras 48-72 horas de tratamiento, podra asociarse un antibitico de cada grupo, amoxicilina y claritromicina, por ejemplo, aunque es preferible la monoterapia mientras se espera la respuesta al primer frmaco indicado. De todas formas, ante el fracaso teraputico a las 48-72 horas de iniciado cualquier tratamiento con uno, otro o ambos frmacos, probablemente sea prudente el ingreso para su manejo hospitalario. En alrgicos a los betalactmicos podra utilizarse un macrlido (claritromicina, por ejemplo). Si la evolucin no es rpidamente favorable, estara indicado el ingreso para tratamiento parenteral con otro antibitico (vancomicina, por ejemplo) o un betalactmico distinto al que se sabe alrgico, en este caso bajo vigilancia estrecha. La duracin del tratamiento ser, habitualmente, de 7-10 das. En la neumona por clamidia, se recomiendan 15 das y en la micoplsmica 10-14, en ambos casos con eritromicina o claritromicina. En el estafilococo, al menos 3 semanas.
Tratamiento general y sintomtico

Las medidas generales incluyen reposo relativo, dieta blanda e hidratacin suficiente. Deber administrarse oxgeno si la saturacin es 92% o existe dificultad respiratoria severa o cianosis. El ingreso es, en este caso, obligado. Los antitusgenos pueden ser tiles en la tos no productiva, aunque su eficacia es escasa y existen limitaciones en las edades en que se permite su empleo, por sus posibles efectos secundarios. Los antitrmicos pueden mejorar el confort del paciente y reducir las prdidas hdricas. No existen pruebas de beneficios de la humidificacin o fisioterapia, salvo si existen bronquiectasias.
Seguimiento
Todos los pacientes en los que se sospecha o se ha diagnosticado una neumona, incluso si no se trataron con antibiticos al suponerse una etiologa vrica, deben controlarse tras 48-72 horas.

Si la evolucin clnica es favorable, no precisan ms controles clnicos o radiolgicos hasta resolverse totalmente el proceso. Si persiste la fiebre o aumenta la sintomatologa respiratoria o general, debe reevaluarse el paciente mediante un control clnico, radiolgico y quiz de laboratorio. Tras descartar una complicacin clnica (sepsis, deshidratacin) o radiolgica (derrame, absceso, empiema), debe replantearse el diagnstico de neumona, revisar la eleccin del tratamiento empleado y considerar una etiologa distinta de la supuesta inicialmente. Todo ello obligar, probablemente, a modificar el tratamiento y cambiar o aadir otro frmaco. No es necesaria la radiografa de control(23) en el nio diagnosticado y tratado por una neumona no complicada, con respuesta clnica favorable al tratamiento antibitico, si se encuentra asintomtico y con exploracin fsica normal al finalizarlo. S se recomienda si exista derrame o atelectasia en la primera radiografa, cuando se hizo el diagnstico, o en alguna efectuada despus porque la evolucin no fue la esperada. La resolucin de las imgenes radiolgicas puede retrasarse respecto a la curacin clnica, como su aparicin lo hace en relacin a los signos clnicos; por lo que, si se efecta una radiografa de control, ser a las 3-4 semanas, para comprobar la resolucin completa. La neumona redonda es frecuente en nios.Ya que puede similar una masa pulmonar, algunos autores recomiendan tambin una radiografa tras resolverse el proceso agudo para descartar la existencia de una masa subyacente (ganglioneuroma o neuroblastoma). La persistencia de imgenes patolgicas obliga a plantearse un seguimiento a ms largo plazo, la necesidad de exploraciones adicionales o la derivacin a neumologa. En la ltima parte de este texto, se tratar de la neumona recurrente o persistente.
Complicaciones
En las ltimas dcadas ha aumentado el nmero de pacientes hospitalizados por neumona bacteriana y de pacientes con complicaciones supurativas.

El neumococo es el principal responsable de este incremento de la graPEDIATRA INTEGRAL

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vedad de las neumonas(24-27). Al mismo tiempo, se ha observado un aumento de las resistencias del neumococo a los betalactmicos y otros antibiticos. No se ha podido demostrar una relacin de causalidad entre el incremento de las resistencias y el de la morbilidad, y las neumonas con complicaciones no se deben en ms ocasiones a cepas resistentes que las que cursan sin ellas. S parece establecida su relacin con el incremento de la frecuencia de ciertos serotipos (1, 3 y 14). Tampoco parece poderse atribuir el aumento de estos serotipos neumoccicos no incluidos en la primera vacuna conjugada 7-valente al desplazamiento de serotipos originado por su uso ms o menos generalizado; ya que, se ha observado desde antes de comercializarse esta vacuna y en escenarios con muy distintas coberturas vacunales. Las vacunas antineumoccicas 10 y 13-valentes suponen un avance en relacin al aumento de la agresividad de las neumonas neumoccicas y el problema de las resistencias. Las complicaciones(28,29) principales de la neumona son: Atelectasias. Derrame pleural/empiema. Neumona necrotizante. Absceso pulmonar. Neumatocele. Bronquiectasias.
Derrame pleural paraneumnico

Entendemos por derrame pleural la existencia de lquido en el espacio pleural. En nios y adolescentes, la causa ms frecuente es la infeccin pulmonar, en cuyo caso se denomina derrame pleural metaneumnico o paraneumnico(30), empiema si es purulento. Un 0,6-2% de neumonas originan empiema y en un 40% de las que requieren hospitalizacin en nios existe algn grado de derrame pleural. Debe sospecharse su existencia si: Una neumona no evoluciona favorablemente con un tratamiento en principio adecuado. Aparecen matidez e hipoventilacin en el lado afecto (requieren un derrame considerable para ser detectables). Aparece dolor. Neumococo y micoplasma son los agentes ms frecuentes en nios mayo54
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res y adolescentes. En estos ltimos, se encuentra hasta en el 25% de neumonas por micoplasma, en las que suele ser de tamao limitado y no requerir tratamiento, y hasta en el 50% de las neumoccicas, donde puede ser mucho mayor y precisar drenaje. En las estafiloccicas aparece derrame o empiema hasta en el 75% de los casos. Pueden originarlo tambin el estreptococo, la Klebsiella y los anaerobios. En neumonas vricas es poco frecuente. La ocupacin del ngulo costofrnico suele ser el primer signo radiolgico. Es preciso un derrame importante para que se detecte as, aunque la radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto permite descubrir derrames pequeos (5-10 ml). Son ms tiles otras tcnicas de diagnstico por la imagen (ecografa torcica o TAC). La ecografa, tcnica de eleccin, detecta derrames a partir de 10 ml. Permite diferenciar derrames y engrosamientos pleurales, delimitar el tamao y la localizacin, identificar la presencia de tabicaciones y guiar la tcnica de puncin o drenaje. El aspecto ecognico de los derrames es uno de los criterios para decidir la pauta teraputica a seguir. La TAC no est indicada de forma sistemtica en los pacientes con sospecha de derrame pleural. Es ms til que la ecografa, sin embargo, para detectar la afectacin del parnquima pulmonar. Las opciones teraputicas(31) incluyen, adems del tratamiento mdico, la toracocentesis (puncin-aspiracin), el drenaje con tubo torcico, la videotoracoscopia, la instilacin intrapleural de fibrinolticos (discutida) y la toracotoma (excepcional). Los derrames pequeos y asintomticos slo precisan el tratamiento de la neumona que los origin. En cualquier otro caso, deber indicarse el ingreso hospitalario para valoracin ecogrfica y tratamiento antibitico intravenoso. Debern puncionarse, aun sin requerir drenaje, siempre que la evolucin clnica no sea buena, pues la puncin permitir el diagnstico preciso (citoqumica y cultivo). El empiema siempre deber drenarse. Deber drenarse tambin mediante aspiracin si el tamao es significativo (se aprecia claramente en la radiografa

AP) o rpidamente creciente, provoca dificultad respiratoria o no hay una respuesta adecuada al tratamiento antibitico. Es preferible efectuar el drenaje precozmente, antes de que el derrame se organice y haga ms difcil su eliminacin. El empiema deber evacuarse con tubo torcico y puede precisar ciruga. La videotoracoscopia permite visualizar y eliminar los derrames organizados (tabicados). Los pacientes sometidos a videotoracoscopia tienen menor mortalidad y menor duracin de su hospitalizacin y tratamiento mdico que los tratados slo con antibiticos y drenaje mediante tubo torcico(32). En derrames complicados, pueden utilizarse fibrinolticos (uroquinasa, estreptoquinasa). Para el tratamiento antibitico, siempre intravenoso, de los empiemas o derrames complicados, suele recomendarse cefotaxima: 200 mg/kg/da o ceftriaxona: 50 mg/kg/da, y cloxacilina: 150 mg/kg o clindamicina: 40 mg/kg/ da. Una alternativa sera amoxicilinaclavulnico a dosis de 100 mg/kg/da del componente amoxicilina. Debiera mantenerse la va IV 7-10 das tras ceder la fiebre y el drenaje de lquido y, posteriormente, puede completarse el tratamiento por va oral una o dos semanas ms.
Neumona necrotizante

La neumona necrotizante o abscesificada es una complicacin infrecuente de la neumona adquirida en la comunidad. El patgeno principal en nios es actualmente el neumococo, aunque pueden originarla: estafilococo, estreptococo, anaerobios, Legionella, Klebsiella, Aspergillus y otros grmenes. Se relaciona con la agresividad del patgeno, la neumona por aspiracin y la existencia de patologa de base en el paciente: inmunodepresin, cardiopata, fibrosis qustica Clnicamente, cursa como una neumona grave con fiebre persistente o recurrente. Suele coexistir con derrame pleural complicado o empiema, por lo que puede retrasarse su diagnstico al atribuirse al empiema la gravedad del paciente y la persistencia de la fiebre. Existe abscesificacin, comprobable por TAC, hasta en el 50% de los empiemas. Puede evolucionar a absceso pulmonar y neuma-

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toceles y complicarse con el desarrollo de fstula broncopleural y neumotrax localizados. La TAC de trax con contraste es la herramienta ms til para el diagnstico de la abscesificacin. No suele solicitarse al ingreso del paciente sino cuando la evolucin es desfavorable. La neumona necrotizante se caracteriza por imgenes radiolgicas translcidas o por cavidades con niveles hidroareos en su interior y prdida de tejido pulmonar. La disminucin de la impregnacin del contraste en el parnquima pulmonar se debe a zonas de hipoperfusin, que pueden evolucionar a necrosis. La indicacin ms til de la TAC es su prctica antes de la videotoracoscopia, por la informacin que ofrece sobre la extensin y localizacin del derrame pleural y las condensaciones, y la existencia de zonas de necrosis o abscesos, que procurarn evitarse durante la videotoracoscopia. Dada la necesidad de sedacin en pacientes de corta edad y la radiacin que supone, nulas ambas en la ecografa torcica, debe individualizarse la indicacin de cada una de estas tcnicas. La evolucin con el drenaje del empiema asociado y antibioterapia (por ejemplo, una cefalosporina de 3G y clindamicina) suele ser buena, y las secuelas, infrecuentes.
Neumatoceles

Son cavidades nicas o mltiples de pared delgada, que aparecen sobre todo en nios con empiema. La mayora son asintomticos y no se hacen evidentes hasta que el empiema empieza a resolverse. Ocasionalmente, se rompen y originan neumotrax. La causa ms frecuente es el Staphylococcus aureus. La evolucin con tratamiento adecuado suele ser buena y se resuelven en 2-3 meses.

Neumona recurrente
La neumona recurrente se dene como la existencia de al menos 2 episodios de neumona en un ao o 3 episodios a lo largo de la vida del individuo, habindose demostrado, en ambos casos, una mejora radiolgica entre estos episodios.

Si no existe esta resolucin radiolgica, se considera una neumona persis-

tente. Esta ltima tambin se ha definido como: aquella en la que existe evidencia clnica y radiolgica de neumona que no se resuelve a pesar de un tratamiento adecuado de ms de un mes. La recurrencia se produce en alrededor del 8% de neumonas(33). En consultas de neumologa, son recurrentes el 25-30% de las neumonas y suponen alrededor del 3% de los pacientes atendidos. Es frecuente encontrar a pacientes con falso diagnstico de neumona recurrente en los que, al revisar su historia clnica y radiografas, queda claro que se trata de infecciones respiratorias virales recurrentes que en algn momento fueron mal catalogadas y/o tratadas como neumonas, llevando a los padres a transmitir una informacin errnea. El asma es una patologa para la que los nios reciben a veces mltiples tandas de tratamiento antibitico y acaban etiquetados de neumona recurrente, cuando los cambios radiolgicos son realmente atelectasias malinterpretadas como neumonas. Tambin, existen nios en los que la recurrencia de la neumona es casual, sin ninguna causa concreta para ello. Son nios normales, con mala suerte(34), con crecimiento y desarrollo adecuados, radiologa normal entre episodios y sin antecedentes personales o familiares de infecciones extrapulmonares importantes. No es habitual que se controle radiolgicamente una neumona despus del proceso agudo y a veces es difcil diferenciar entre neumona recurrente y persistente. No existe indicacin para la prctica rutinaria de una radiografa de trax en el seguimiento de nios, por lo dems, sanos que padecen una neumona adquirida en la comunidad, si esta cursa sin complicaciones. En aquellos con evidencia o sospecha de neumona recurrente o persistente y en los que padecen inmunosupresin, s debe efectuarse una radiografa de control al menos 2-3 semanas tras iniciarse el tratamiento. Constituyen factores de riesgo(35): las malformaciones anatmicas, asma o aspiracin a la va area, enfermedad neuromuscular (neumonas repetidas por aspiracin), fibrosis qustica, disquinesia ciliar, bronquiectasias, inmu-

nodeficiencias congnitas o adquiridas, cardiopatas congnitas y desnutricin severa. La gran mayora (81-89%) tienen una causa identificable, muchas veces conocida (asma, cardiopata congnita, reflujo gastroesofgico, enfermedad neuromuscular) ya antes de repetirse sus episodios neumnicos. La ms frecuente es el asma, seguida de la aspiracin, a menudo en el contexto de enfermedades neuromusculares. La frecuencia relativa de las etiologas encontradas en distintos estudios puede depender de muchos factores: algunos estudios son efectuados slo en pacientes hospitalizados (encuentran menos asmticos y/o ms cardiopatas congnitas), otros en pases donde la inmunodeficiencia ligada a la infeccin VIH es frecuente, etc. Su orientacin diagnstica debe iniciarse en el mbito de la Atencin Primaria, aunque muchas veces requerir, para su diagnstico etiolgico definitivo y su seguimiento, la derivacin a atencin especializada (neumologa, alergia o infectologa, segn el contexto clnico) u hospitalaria.
Historia clnica y exploracin fsica

Es importante una historia clnica detallada, ya desde la primera valoracin, procurando obtener la mxima informacin posible de los anteriores episodios, adems del ms reciente. La exploracin clnica debe realizarse de forma completa, no slo en relacin al aparato respiratorio. La anamnesis puede orientar ya hacia alguna patologa o grupo de ellas: Signos de infeccin persistente durante y entre los episodios de neumona. Asociacin con otras infecciones(36) digestivas, cutneas, neurolgicas y ORL (sugieren inmunodeficiencia), o diarrea crnica con o sin desnutricin (fibrosis qustica). Antecedentes familiares de inmunodeficiencia, dficit de -1antitripsina, fibrosis qustica, discinesia ciliar primaria u otras patologas que cursen con infecciones de repeticin, en especial respiratorias. Historia de atragantamiento, sospecha de aspiracin alimentaria (frutos secos, por ejemplo) o de cuerpo extrao.
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NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

Debe comprobarse la prctica del cribado neonatal de fibrosis qustica, all donde se practica. Uno de los argumentos para la prctica de dicho cribado es precisamente evitar demoras en el tratamiento e investigaciones innecesarias en pacientes que se sabe van a estar afectos de fibrosis qustica, cuando empiecen a presentar patologa respiratoria. Debe interrogarse acerca de la presencia de: Fiebre: grado, duracin y patrn. Sntomas respiratorios: tos y sus caractersticas, predominio horario o estacional y aparicin con el ejercicio, expectoracin, especialmente amarilla o verdosa, estridor, sibilancias y dificultad respiratoria. Tos durante las tomas. Sntomas digestivos: vmitos y diarrea. Sntomas generales: fiebre, astenia y anorexia. Progresin de la curva ponderal. Es necesario revisar todas las imgenes radiolgicas disponibles de los sucesivos episodios de neumona y, si existen, desde antes de ocurrir el primero de ellos. Deben aclararse, en lo posible, los tratamientos recibidos con anterioridad, en especial antibiticos, y las indicaciones para las que al menos supuestamente fueron indicados.
Orientacin diagnstica

Tabla X. Causas de la neumona recurrente en un mismo lugar anatmico Obstruccin intraluminal Cuerpo extrao Tumor endobronquial Impactacin mucosa

Tabla XI. Causas de la neumona recurrente en distinto lugar anatmico Aspiracin Reujo gastroesofgico Fstula traqueoesofgica Problemas neuromusculares Alteraciones de la deglucin Asma Inmunodeciencia Disquinesia ciliar (s. cilios inmviles) Fibrosis qustica Tuberculosis Tumores Cardiopata congnita

Obstruccin extraluminal Adenopatas Vasos aberrantes Tumores (linfomas, sarcomas)

Anomalas estructurales Estenosis bronquial Broncomalacia Quiste broncognico Bronquios ectpicos Malformacin adenomatoidea qustica Secuestro pulmonar Ensema lobar congnito

La edad es un factor a tener en cuenta. Las neumonas recurrentes en los primeros meses de vida suelen deberse a anomalas estructurales pulmonares o cardiopatas congnitas. En preescolares, predomina el reflujo gastroesofgico y ya empiezan a detectarse los primeros casos relacionados con asma bronquial, que se hacen mayoritarios en nios de ms edad. Los nios afectos de alteraciones neuromusculares pueden presentar neumona aspirativa a cualquier edad. Para una primera orientacin(37-40), lo ms til es clasificarlos de entrada en 2 grandes grupos: neumona localizada en el mismo lugar anatmico (Tabla X) o en distintos lugares (Tabla XI). La neumona recurrente en la misma localizacin sugiere la existencia de obstruccin o compresin bronquial, anomalas estructurales (secuestros, malformacin adenomatoidea qustica, anomalas bronquiales, fstula
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traqueoesofgica) o aspiracin, por lo que las exploraciones principales son la fibroendoscopia y la TAC, con contraste o de alta resolucin, y la RMN. Si se encuentran adenopatas, deber practicarse un PPD y, eventualmente, serologa para histoplasmosis, blastomicosis y coccidiomicosis, si la historia es sugestiva. La broncoscopia flexible permite constatar la obstruccin intra o extraluminal y, si existe atelectasia, puede ser teraputica. La broncoscopia rgida se utiliza si se sospecha la presencia de un cuerpo extrao, pues permitir su extraccin. Obstruccin intraluminal: aspiracin de cuerpo extrao, tumor intrabronquial o impactacin mucosa. Compresin extraluminal: linfadenopatas (tuberculosis), tumores (linfomas o sarcomas) o vasos aberrantes. Anomalas estructurales: broncomalacia, estenosis bronquial, quiste broncognico, secuestro pulmonar, malformacin adenomatoidea qustica, enfisema lobar congnito o bronquios ectpicos o supernumerarios. Merece consideracin especial el sndrome del lbulo medio, neumona o atelectasia persistente o recurrente de ese lbulo del pulmn derecho (o de la lngula), relacionada con sus ca-

ractersticas anatmicas, que le hacen ms vulnerable a la obstruccin y ms propenso a colapsarse y a infectarse. Las causas ms frecuentes son las infecciones, sobre todo por neumococo y Haemophilus, aunque debe considerarse tambin la tuberculosis (adenopatas), el asma y la aspiracin alimentaria o de cuerpo extrao. La sintomatologa predominante puede ser tos persistente. Lo inespecfico de los sntomas a menudo retrasa el diagnstico, aumentando el riesgo de desarrollar bronquiectasias. Estara indicada la broncoscopia, diagnstica y muchas veces teraputica, al poderse aspirar las secreciones acumuladas en el bronquio, cuando no se resuelve el problema en un espacio de tiempo prudente (2 meses) con tratamiento mdico intensivo. La evolucin suele ser buena, pero pueden quedar bronquiectasias residuales. La neumona recurrente en distintas localizaciones debe hacer pensar inicialmente en aspiraciones repetidas por incoordinacin deglutoria o reflujo gastroesofgico, inmunodeficiencia y, sobre todo, considerar el asma bronquial, su causa ms frecuente. Debe descartarse la fibrosis qustica y pensar en la discinesia ciliar primaria si coexiste rinitis purulenta, otitis de repeticin o sinusitis crnica. En el sndrome de Kartagener, existen sinusitis, situs inverso y bronquiectasias. La tos crnica o recurrente, productiva, con expectoracin purulenta, sugiere la existencia de bronquiectasias (primarias o secundarias a discinesia ciliar, fibrosis qustica o inmunodeficiencia).

NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

Aspiracin repetida: alteraciones de la deglucin, fstula traqueoesofgica o reflujo gastroesofgico. Alteraciones del aclaramiento mucociliar de las vas respiratorias: asma bronquial, discinesia ciliar, fibrosis qustica o bronquiectasias. Inmunodeficiencias. Cardiopatas congnitas, especialmente con shunt izquierda-derecha. Aqu, el diagnstico suele precisar otras exploraciones complementarias, el orden y la complejidad de las cuales deber ser orientado por la historia clnica: Test del sudor para descartar la fibrosis qustica (diagnstico en el 98% de casos). Hemograma completo (neutropenia, linfopenia). Estudio inmunolgico para descartar inmunodeficiencia, sobre todo humoral (dficit IgA, hipogammaglobulinemia). Ocasionalmente, estudio de subpoblaciones linfocitarias (B y T). Trnsito esofagogstrico o pH-metra si se sospecha reflujo. Estudio de deglucin, videofluoroscopia o endoscopia, si la historia sugiere aspiracin repetida. Estudio alergolgico y funcional respiratorio, si la edad del nio lo permite, con pruebas de provocacin y broncodilatacin con beta-2, para el diagnstico de asma bronquial o de hiperreactividad inespecfica. Estudios de imagen (TAC de alta resolucin o RMN). La TAC estara indicada principalmente cuando se sospecha complicacin de una neumona previa (neumona necrotizante y absceso pulmonar), en la exclusin de una anomala anatmica o estructural subyacente, la deteccin de masas perilarngeas o mediastnicas (tumores, adenopatas) y anillos vasculares. La TAC de alta resolucin resulta especialmente til para la deteccin de bronquiectasias (incluyendo las presentes en la fibrosis qustica) y el estudio de la patologa intersticial pulmonar. El estudio inmunolgico puede demostrar una ausencia de IgG (agammaglobulinemia de Bruton), dficit de IgG con o sin alteraciones de la funcin de las clulas B y T (inmunodeficien-

cia comn variable) o de alguna de sus subclases (IgG2). El dficit de IgA no suele causar problemas importantes en ausencia de un dficit asociado de alguna subclase de IgG. Entre las alteraciones de la fagocitosis, la ms comn es la enfermedad granulomatosa crnica. Las poblaciones de linfocitos T se encuentran alteradas en la infeccin por VIH, pero aqu suele haber otros datos que orientan en este sentido.

14.

15.

16.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1. UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children; 2006.

17.*

2.*** Irastorza I, Landa J, Gonzlez E. Neumonas. Etiologa y diagnstico. An Pediatr Contin. 2003; 1 (1): 1-8. 3. Garca-Rodrguez JA, Fresnadillo MJ. Microbiologa de la infeccin respiratoria peditrica. An Esp Pediatr. 2002; 56 (supl 1): 2-8. Alario AJ, McCarthy PL, Markowitz R, et al. Usefulness of chest radiography in children with acute lower respiratory tract infection. J Pediatr. 1987; 111: 187-93. Davies HD, Wang EE, Manson D, et al. Reliability of the chest radiograph in the diagnosis of lower respiratory infections in young children. Pediatr Infect Dis J. 1996; 15: 600-4. Hall CB, Disney FA. Chest roentgenograms in children with clinically diagnosed pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8: 8954-6. Courtoy I, Lande AE, Turner RB. Accuracy of radiographic differentiation of bacterial from nonbacterial pneumonia. Clin Pediatr (Phila). 1989; 28 (6): 261-4. Lin S. Pruebas diagnsticas en patologa infecciosa respiratoria. An Esp Pediatr. 2001; 54 (Supl 2): 1-5. Pueyo Val J, et al. Utilidad de las pruebas de diagnstico rpido en las enfermedades infecciosas. FMC. 2009; 16 (2): 58-67. Esparza MJ. Valor diagnstico de la protena C reactiva en las infecciones del tracto respiratorio inferior: revisin sistemtica. Evid Pediatr. 2007; 3: 27. Clark JE, Hammal D, Spencer D, Hampton F. Children with pneumonia: how do they present and how are they managed? Arch Dis Child. 2007; 92: 394-8. Neuman MI, Monuteaux MC, Scully KJ, Bachur RG. Prediction of pneumonia in a pediatric emergency department. Pediatrics. 2011; 128: 246-53. Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia? JAMA. 1998; 279: 308-13.

18.***

4.

19.***

20.***

5.

21.***

6.

7.

22.

8.

9.

23.**

10.

24.

11.

25.

12.

26.

13.

Palafox M, Guiscafr H, Reyes H, Muoz O, Martnez H. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child. 2000; 82: 41-5. Mower, WR, Sachs C, Nicklin E, Emily L, Baraff LJ. Pulse oximetry as a fifth pediatric vital sign. Pediatrics. 1997; 99 (5): 681-6. Mahabee-Gittens E, Grupp-Phelan J, Brody A, et al. Identifying children with pneumonia in the emergency department. Clin Pediatr (Phila). 2005; 44 (5): 427-35. Lynch T, Platt R, Gouin S, Larson C, Patenaude Y. Can we predict which children with clinically suspected pneumonia will have the presence of focal infiltrates on chest radiographs? Pediatrics. 2004; 113 (3 Pt 1): e186-9. beda MI, Murcia J, Grupo de Vas Respiratorias. Protocolo de neumona adquirida en la comunidad. El pediatra de atencin primaria y la neumona. Protocolo del GVR [consultado 01/11/2011]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm. Moreno A, Lin S. Neumonas. Orientacin teraputica. An Pediatr Contin. 2003; 1 (1): 9-14. Lin S, Cobos N, Escribano A, et al. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Protocolo de tratamiento de las neumonas en la infancia. An Esp Pediatr. 1999; 50: 189-95. Hernndez A, Guerra F. Neumona (v.2/2008). Gua_ABE. Infecciones en pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [consultado 01/11/2011]. Disponible en: http://infodoctor.org/gipi/guia_ abe/. Rojas MX, Granados C. Antibiticos orales versus parenterales para la neumona grave en nios. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Fernndez M, Martn P, Perdiki L. Neumona adquirida en la comunidad y control radiolgico. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7: 107-14. Tan TQ, Mason EO, Wald ER, et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by streptococcus pneumoniae. Pediatrics. 2002; 110: 1-8. Li ST, Tancredi DJ. Empyema hospitalizations increased in US children despite pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics. 2010; 125 (1): 26-33. Hendrickson DJ, Blumberg DA, Joad JP, Jhawar S, McDonald RJ. Five-fold increase in pediatric parapneumonic empyema since introduction of pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27 (11): 1030-2.
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NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

27.

Mera R, Miller LA, Fritsche TR, Jones RN. Serotype replacement and multiple resistance in Streptococcus pneumoniae after the introduction of the conjugate pneumococcal vaccine. Microb Drug Resist. 2008; 14 (2): 101-7. 28.** Aracil FJ. Neumona complicada. Bol Pediatr. 2008; 48: 183-8. 29.** Lozano J. Complicaciones respiratorias asociadas a neumona bacteriana. Neumologa Peditrica. 2007; 2: 70-5. 30.* Asensio O, Moreno A, Bosque M. Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-teraputica. Protocolos de la AEP: Neumologa (2); 2008. 31. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005; 60: 1-21. 32. Avansino B, Goldman B, Sawin R, et al. Primary operative versus non-operative therapy for pediatric empyema: a metaanalysis. Pediatrics. 2005; 115: 1652-9. 33.* Navarro M, Andrs A, Prez G. Neumona recurrente y persistente. Protocolos AEP. Neumologa (6); 2009. 34. Rubin BK. Evaluation of the child with recurrent chest infections. Pediatr Infect Dis J. 1985; 4: 88-98. 35.* Cabezuelo G, Vidal S, Abeledo A, Frontera P. Causas subyacentes de neumona recurrente. An Pediatr (Barc). 2005; 63 (5): 409-12.

36.

Lin S. Patologa pulmonar recurrente de origen infeccioso. An Esp Pediatr. 2000; 52 (Supl 5): 61-7. 37.*** Couriel J. Assesment of the child with recurrent chest infections. Br Med Bull. 2002; 61: 115-32. 38. Caussade MS. Neumona recurrente. Neumologa Peditrica. 2007; 2: 76-9. 39. Panitch HB. Evaluation of recurrent pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 265-6. 40. Kaplan K, Beierle E, Faro A, et al. Recurrent pneumonia in children: a case report and approach to diagnosis. Clin Pediatr. 2006; 45: 15-22.

el grado de evidencia existente y fuerza de la de recomendacin para cada una de ellas. Mndez A, Garca MJ, Baquero F, Del Castillo F. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos AEP. Infectologa (7); 2009. Artculo de revisin, aunque sin caractersticas de Gua de Prctica Clnica, publicado en la serie de Protocolos de la AEP (Infectologa). Moreno A, Lin S. Neumona adquirida en la comunidad. Rev Esp Pediatr. 2002; 58 (S1): 21-6. Ostapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children. Am Fam Physician. 2004; 70: 899-908. Durbin W, Stille C. Pneumonia. Pediatrics in Review. 2008; 29: 147-60. Los tres artculos constituyen revisiones de la neumona infantil adquirida en la comunidad. Bush A. Infecciones respiratorias recurrentes. En: Chang A (ed). Clnicas Peditricas de Norteamrica. Trastornos e infecciones comunes: un enfoque basado en la evidencia. 2009. 56(1). p. 67-100. Revisin del manejo de las infecciones respiratorias recurrentes en la infancia, incluyendo la neumona. Navarro M, Andrs A, Prez G. Neumona recurrente y persistente. Protocolos AEP. Neumologa (6); 2009. Artculo de revisin, aunque sin caractersticas de Gua de Prctica Clnica, publicado en la serie de Protocolos de la AEP (Neumologa).

Bibliografa recomendada
BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: Thorax. 2002; 57 (Suppl 1): 1-24. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children: summary of key points for primary care. British Thoracic Society. 2002. Disponible on-line [consultado el 0402-2012] http://thorax.bmj.com/content/suppl/2002/05/28/57.suppl_1. i1.DC1/1.pdf Gua de prctica clnica de la British Thoracic Society sobre el manejo de la neumona adquirida en la comunidad en el nio. Absolutamente recomendable su lectura detenida, y casi obligada al menos la de su excelente y completa sinopsis de recomendaciones principales, en la que incluye

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NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

Caso clnico
Acude a la consulta una nia de 6 aos de edad, por ebre de 36 horas de evolucin y tos desde hace varios das. Ha presentado dos vmitos alimentarios y se queja de dolor abdominal pero no ha tenido diarrea. La exploracin muestra afectacin del estado general. Saturacin O2: 94%, T axilar: 39,7C, FR: 52 x min, FC: 106 x min, retracciones intercostales discretas, sin otros signos de distrs respiratorio, auscultacin de sibilantes espiratorios diseminados y crepitantes inspiratorios localizados en base pulmonar en plano posterior. El resto de la exploracin es irrelevante. Se administran 3 dosis de salbutamol inhalado, mejorando el cuadro clnico, ya que desaparecen los sibilantes y el mnimo distrs que la paciente presentaba. Al persistir la taquipnea y la auscultacin de crepitantes localizados tras desaparecer totalmente los sibilantes, se solicita una radiografa de trax con proyecciones de frente y perl. La radiografa demuestra la presencia de una condensacin a nivel del lbulo inferior izquierdo, con algn broncograma en su interior, que coexiste con atelectasias laminares dispersas y aplanamiento diafragmtico bilateral que se atribuye al atrapamiento areo.

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NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

Algoritmo 1

Anamnesis

Clnica

Rx, PPD, otras pruebas

Neumona

Criterios de ingreso

No

Derivacin a hospital

Tratamiento ambulatorio

<5 aos

>5 aos

Neumona tpica Probable neumococo

Neumona atpica Micoplasma, Clamidia

Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Acetil-cefuroxima

Macrlido

Seguimiento a las 48 horas

Mala evolucin

Buena evolucin

Replantear etiologa Descartar complicacin (RX) Cambiar o asociar antibitico Considerar derivacin al hospital

Completar tratamiento ambulatorio

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NEUMONA Y NEUMONA RECURRENTE

Algoritmo 2

Neumona recurrente?

Edad

Revisin imgenes

Historia clnica

Exploracin detallada

Falsa neumona recurrente

Neumona recurrente

Misma localizacin

Distinta localizacin

Fibroscopia

TAC-RMN

Test del sudor

Estudio inmunolgico

PPD

Trnsito EG-pHmetra

Estudio deglucin

Estudio alergolgico

Estudio funcional respiratorio

TAC-RMN

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Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

C. Martn de Vicente, M. Benavides Medina*
Mdico adjunto de la Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica. *Pediatra y Mster en la Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica. Hospital Universitario Materno Infantil Vall dHebron

Resumen
Las malformaciones congnitas pulmonares suponen un grupo de patologas poco frecuentes producidas por la aparicin de una noxa o alteracin en algn momento del desarrollo embrionario de los pulmones. El pronstico de todas estas malformaciones depender, fundamentalmente, de la precocidad del diagnstico y del tamao de la anomala. Hoy en da, gracias a los grandes avances en los mtodos diagnsticos de imagen y la mayor experiencia de los especialistas que las realizan, se podra decir que son una patologa de deteccin principalmente prenatal o intratero, lo que hace que el pronstico mejore claramente por un seguimiento ms estrecho de la anomala. Las malformaciones congnitas de las vas areas inferiores son: agenesia-aplasia pulmonar, hipoplasia pulmonar, atresia bronquial, ensema lobar congnito, secuestro pulmonar, malformaciones congnitas de las vas areas pulmonares (MCVAP), quiste broncognico y malformaciones vasculares. La clnica es muy variable, pudiendo estar asintomticos o llegar al extremo contrario de distrs respiratorio grave. El tratamiento ser conservador en aquellas que tengan menos riesgo de complicacin posterior o quirrgico en aquellas en las que el pronstico se presuma sea peor o estn dando sntomas al paciente.

Abstract
Lung malformations are a rare group of diseases due to an alteration of the embryonic development of the lungs at any time. The prognosis of these defects will depend mainly on early diagnosis and the size of the anomaly. Today, thanks to major advances in diagnostic imaging and increased experience of the specialists who perform them, they are primarily detected prenatally, which clearly improves the possibilities for a closer monitoring of the anomaly. Main congenital bronchopulmonary malformations are: pulmonary agenesis-aplasia, pulmonary hypoplasia, bronchial atresia, congenital lobar emphysema, pulmonary sequestration, congenital pulmonary malformations of the airway, bronchogenic cyst and vascular malformations. The clinical presentation is very variable from no symptoms to severe respiratory distress at the other end of the spectrum. Treatment is conservative for those with less risk of complications or surgical in those patients who are symptomatic or in who the risk of infection, bleeding or other complications is though to be high.

Palabras clave: Key words:

tions.

Malformaciones congnitas de las vas areas inferiores; Malformaciones congnitas broncopulmonares y vasculares. Congenital malformations of the lower airways; Congenital bronchopulmonary vascular malforma-

Pediatr Integral 2012; XVI(1): 62-72

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MALFORMACIONES CONGNITAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES

Introduccin
Las malformaciones congnitas de las vas areas inferiores son un grupo de patologas raras en las que el diagnstico hoy en da es, fundamentalmente, prenatal.

as malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores representan entre el 7,5 y el 18,7% de todas las malformaciones de los diferentes rganos. A pesar de ser una patologa rara, con una incidencia anual estimada de 30 a 42 casos por 100.000 habitantes (1), las tcnicas de imagen prenatal han permitido que cada vez se detecten con ms frecuencia y que el manejo pueda ser mucho ms precoz, incluso antes de que den complicaciones clnicas. Aun as, muchas de estas alteraciones pueden escaparse a ese diagnstico y detectarse en la infancia o edad adulta como consecuencia de, por ejemplo, una sobreinfeccin respiratoria o como un hallazgo casual al realizar una simple radiografa de trax en un paciente asintomtico. La patogenia de estas malformaciones todava est por aclarar y no existe a da de hoy una explicacin definitiva sobre el origen de las mismas. Diferentes teoras intentan explicar cmo se producen estas anomalas, ya sea por: 1) defectos en la separacin y diferenciacin del intestino primitivo anterior, entre los 24-36 das de gestacin(1,2); 2) por una obstruccin durante la gestacin de algn punto de la va respiratoria que conduce al tejido distal a cambios displsicos(3); 3) por alteraciones en la angiognesis(4); o 4) por alteraciones genticas que se ocupan del desarrollo de las vas respiratorias(5). El objetivo de este captulo es acercar al pediatra al conocimiento de las diferentes malformaciones congnitas de las vas areas inferiores, a las claves para su diagnstico, a las posibles complicaciones y al manejo teraputico habitual de cada una de ellas.

Figura 1. Imgenes prenatales. A) Ecografa prenatal que identica lesin hipoecica pulmonar que, posteriormente, correspondera a una MCVAP (malformacin congnita de las vas areas pulmonares). B) Resonancia nuclear magntica que detecta lesin pulmonar izquierda hiperintensa en tercio medio, prxima a la regin del hilio, que corresponda a una atresia bronquial segmentaria.

Prenatales Ecografa

En la actualidad, gran parte de los diagnsticos de estas malformaciones se realizan ya a las 20-22 semanas de gestacin, gracias a la ecografa prenatal como parte del estudio del embarazo. No slo es una herramienta diagnstica muy valiosa, sino que tambin es til en el seguimiento y evolucin de las anomalas hasta el momento del parto. Las imgenes detectadas en la ecografas han de definirse correctamente, con los trminos hiperecognico, para describir las imgenes slidas como el secuestro pulmonar, hipoecico o qustico, como la malformacin adenomatoidea qustica, o lesiones mixtas (Fig. 1). Es muy importante tambin medir su tamao y realizar nuevas ecografas, cada 2-3 semanas, para comprobar si existe crecimiento, estabilidad o involucin de la misma. En el caso de que las malformaciones sean de gran tamao o que impidan el desarrollo normal del pulmn, es posible realizar ciruga fetal, como veremos a continuacin. Para evidenciar la existencia de vasos aberrantes sistmicos, propios de los secuestros pulmonares, se recomienda realizar una ecografa Doppler.
Resonancia nuclear magntica (RNM)(6)

realizar secuencias ultrarrpidas poco sensibles al movimiento, es posible localizar y describir con ms precisin la lesin pulmonar a estudio, adems de no emitir radiacin ionizante (Fig. 1).
Postnatales Radiografa de trax

Es la primera prueba de imagen a realizar tras el nacimiento. Es posible que pueda haber signos radiolgicos que confirmen la existencia de la lesin o encontrarnos con un radiografa normal, en cuyo caso no descartara totalmente su presencia. sta debera hacerse en las primeras 24-48 horas de vida que, sumado a la clnica del paciente, debera ser orientativa en cuanto a la actitud a seguir. Cada una de las malformaciones congnitas puede presentar unos signos guas en la radiografa simple que nos ayudarn a enfocar el tipo de malformacin (aumento de densidad focal, zona qustica y/o slida pulmonar o mediastnica, aireacin anormal, alteracin vascular o asimetra torcica), aunque, como ya se ha advertido previamente, en muchas ocasiones sta suele ser normal.
Tomografa axial computarizada (TAC)

Mtodos diagnsticos
Los mtodos diagnsticos ms empleados son la ecografa y resonancia nuclear magntica (RNM) en el periodo prenatal y tomografa axial computerizada (TAC) y/o angiografaTAC en los postnatales.

A pesar de que la ecografa prenatal sigue siendo la tcnica de eleccin para el diagnstico y manejo del feto con malformaciones congnitas broncopulmonares, la RNM est jugando un gran papel en el abordaje de estas lesiones. Mediante esta tcnica, que es capaz de

Se debera hacer dentro de los 2 primeros meses de vida unos cortes de alta resolucin con poca radiacin para confirmar la existencia o involucin de la malformacin. Una vez diagnosticada y siempre que la situacin clnica del paciente lo permita, se realizaran nuevos cortes de TAC con contraste intravenoso (angiografa-TAC) en torno a los 6 mePEDIATRA INTEGRAL

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ses de edad; ya que, esto nos acercara al diagnstico de las lesiones con vasos sanguneos de irrigacin y drenaje.
RNM y angiografa-RNM

til para malformaciones vasculares mediastnicas, pulmonares o de la pared torcica.

Tipos de malformaciones congnitas de las vas areas inferiores

Agenesia y aplasia pulmonar(7)
En la agenesia no existe pulmn ni arteria pulmonar y en la aplasia existe un bronquio principal rudimentario. Figura 2. Aplasia pulmonar derecha. A) En la TAC hay ocupacin del corazn en hemitrax derecho por aplasia pulmonar derecha. B) Prtesis rellena de suero siolgico en hemitrax derecho para recolocar estructuras mediastnicas en lnea media.

Ambas reunen caractersticas muy similares en cuanto a patogenia, clnica, diagnstico y actitud teraputica. La agenesia se define como: la ausencia total de pulmn, bronquios y arteria pulmonar, y la diferencia con la aplasia es que esta ltima tiene un bronquio principal rudimentario. Puede ser unilateral o bilateral (incompatible con la vida), sin predominio de gnero ni predileccin por un pulmn u otro. El origen de esta malformacin es desconocido (infeccin vrica, factores genticos, dficit de vitamina A) y su patogenia es secundaria a una alteracin vascular en el desarrollo pulmonar. En la mitad de los casos, se asocia a otras alteraciones congnitas, como: cardiopatas, alteraciones vertebrales, atresia de esfago, etc. El pronstico depender de las malformaciones concomitantes asociadas a la agenesia pulmonar, sobre todo las cardiacas. El diagnstico prenatal se har mediante ecografa y ecografa-Doppler, en la que se detectar un desplazamiento mediastnico en ausencia de hernia diafragmtica congnita y de vasos pulmonares. La clnica puede variar desde un paciente asintomtico hasta sntomas de disnea neonatal o la muerte por compresin de estructuras vasculares con el desplazamiento de corazn y mediastino. Para el diagnstico postnatal, la radiografa simple de trax nos mostrar una opacidad de uno de los hemitrax con desplazamiento mediastnico hacia el mismo lado, que podr ser posteriormente confirmado con una TAC o RNM pulmonar. La actitud mdica es conservadora, aunque, en aquellos casos sintomticos,
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en que el desplazamiento mediastnico motive situaciones de distrs respiratorio o compromiso vascular, se debera plantear la colocacin de una prtesis rellena de silicona y/o suero (utilizadas en expansiones tisulares) en el hemitrax sin pulmn para recolocar las estructuras torcicas en su lugar natural(8) (Fig. 2).
Hipoplasia pulmonar
Es un pulmn de menor tamao que puede ser de origen desconocido (hipoplasia primaria) o secundaria a otras patologas asociadas (hernia diafragmtica, oligoamnios).

Se define como: el desarrollo incompleto del pulmn, con formacin de menos bronquios y alveolos pero, histolgicamente, igual al pulmn normal o con caractersticas de un pulmn de 16-20 semanas de desarrollo gestacional. Puede ser bilateral o unilateral, de causa primaria, en el que no existe causa conocida (rara), o de causa secundaria a diferentes alteraciones. En las secundarias, los mecanismos pueden ser por: 1) disminucin del espacio torcico que no permite el desarrollo normal del pulmn (hernia diafragmtica, cardiomegalia, hidrotrax, masas intratorcicas); 2) malformaciones congnitas graves asociadas (anencefalia, raquisquisis); 3) oligoamnios con un defecto en la produccin de prolina por el rin fetal; 4) alteraciones en la vascularizacin broncopulmonar; y 5) asociado a trisomas (13, 18 y 21). Al nacimiento, pueden presentar distrs respiratorio o estar asintomti-

cos, todo depender de la funcionalidad del pulmn afecto y de las malformaciones asociadas. Meses despus, tambin pueden tener sibilantes recurrentes o infecciones de repeticin. El diagnstico prenatal en las de causa primaria es ms evidente con la RNM, ya que la ecografa presenta dificultades diagnsticas. En las secundarias, la ecografa evidenciar frecuentemente la causa de la anomala (hernia diafragmtica, malformacin asociada, oligoamnios). En la hipoplasia bilateral, la radiografa de trax al nacimiento muestra unos pulmones pequeos y poco aireados. En la hipoplasia unilateral, hay una prdida de definicin del borde cardaco del lado afecto, con poca aireacin del hemitrax afecto pero con presencia de vasos sanguneos. Especial mencin tienen dos sndromes asociados a hipoplasia pulmonar unilateral: la hernia diafragmtica congnita y el sndrome de retorno venoso anmalo o sndrome de la cimitarra. En la hernia diafragmtica congnita, existe un defecto o ausencia de la formacin/ muscularizacin de una zona del diafragma que deriva a una herniacin del contenido abdominal a la cavidad torcica. Como resultado de la compresin de las estructuras abdominales sobre el pulmn, se produce una hipoplasia del mismo. La ms frecuente es la hernia posterolateral izquierda o de Bochdalek, que representa el 80-90% de todas las hernias, y es la que se asociar a la hipoplasia pulmonar. El diagnstico mayoritariamente es neonatal, mediante ecografa, y al nacimiento la radiografa nos mostrar un ocupacin

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las MCVAP y en el 50% de los enfisemas lobares congnitos se hall una atresia bronquial asociada. Es habitual tambin encontrarnos que, en una misma lesin, se asocien varias malformaciones con este origen comn (MCVAP-secuestro, atresia-MCVAP, etc.) y son las denominadas lesiones hbridas(13).
Atresia bronquial
La atresia bronquial se debe a una obstruccin de un bronquio lobar, segmentario o subsegmentario, que da imgenes de atrapamiento areo localizado en la TAC teniendo, habitualmente, una actitud conservadora.

Figura 3. Sndrome venolobar congnito o de la cimitarra. A) Radiografa de trax con densidad en todo el hemitrax derecho con imagen de cimitarra en borde cardaco derecho y herniacin hacia la derecha de pulmn izquierdo. B) Angiografa-TAC con pulmn derecho disminuido de tamao que se une por la base al pulmn izquierdo (pulmn en herradura).

de gas intestinal en el hemitrax afecto con desplazamiento del mediastino al lado contralateral. Clnicamente, se manifiesta como distrs respiratorio neonatal grave que obliga a la reparacin quirrgica del defecto de forma urgente. En algunos centros europeos y norteamericanos, se est realizando ciruga fetal con la colocacin endoscpica a la 22-27 semana gestacional de un baln intratraqueal. Esto permite que se acelere el crecimiento pulmonar por distensin alveolar y falta de drenaje de los lquidos intrapulmonares que contienen sustancias como los factores de crecimiento de transferencia (TGF)(9). Hoy en da esta tcnica fetal parece no dar ventajas sobre la ciruga postnatal. El sndrome venolobar congnito o sndrome de la cimitarra se define como: la asociacin de drenaje venoso anmalo parcial de las venas pulmonares derechas a la vena cava inferior o aurcula derecha; hipoplasia del pulmn derecho; irrigacin sistmica arterial anmala del lbulo inferior derecho directamente desde la aorta o de sus ramas principales; y dextroposicin cardaca. Tambin, se asocia a otras malformaciones cardacas congnitas (comunicaciones auriculares o ventriculares, coartacin de aorta) y a pulmn en herradura (fusin de ambos pulmones por sus bases). Habitualmente, los pacientes estn asintomticos y slo cuando el mnimo shunt izquierda a derecha se hace ms importante, se puede sobrecargar el corazn derecho, produciendo hipertrofia ventricular con hipertensin pulmonar. La radiografa

de trax muestra un pulmn derecho hipoplsico (ms pequeo), con dextrocardia y una imagen tpica paracardaca derecha que desciende encorvndose y agrandndose cerca del ngulo cardiofrnico, que sera lo correspondiente a la vena pulmonar nica y que se asemeja a una espada turca o cimitarra, dando as nombre al sndrome (Fig. 3). El diagnstico se confirmar con ecografa Doppler, TAC o RNM. El tratamiento depender de si se encuentra asintomtico o no. En los casos asintomticos, deber seguirse al paciente toda su vida para despistaje de la posible hipertensin pulmonar, y en los casos sintomticos con hipertensin pulmonar importante o cardiopatas congnitas asociadas, se corregir quirrgicamente mediante la implantacin de la vena cimitarra en la aurcula izquierda. Existen 4 tipos de malformaciones congnitas(10,11) de la va area que se cree estn originadas por una misma alteracin, la obstruccin de una zona de la va area inferior por un bronquio atrsico, es lo que viene a denominarse secuencia atresia bronquial(12) y son: atresia bronquial segmentaria, enfisema lobar congnito, secuestro pulmonar intralobar y malformaciones congnitas de las vas areas pulmonares (MCVAP), antes llamada malformacin adenomatoidea qustica (MAQ). Se cree que, segn la localizacin y momento del desarrollo en el que se produce el dao, as ser la malformacin resultante. Segn la serie de Riedlinger y cols.(3), en el 100% de los secuestros extralobares, en el 82% de los intralobares, en el 70% de

Se trata de una anomala del desarrollo de un bronquio lobar, segmentario (ms frecuente) o subsegmentario, en la que se produce una obliteracin del mismo y, consecuentemente, una hiperdistensin alveolar, con disminucin de vasos y de vas areas distalmente al bronquio atrsico. Es caracterstica la presencia de un mucocele o broncocele, por acmulo de moco en la zona estenosada. Existen varias teoras etiopatognicas para esta anomala, una de las ms consideradas es la existencia de una lesin vascular focal hacia la 4-15 semana de gestacin. La localizacin ms habitual es en segmentos posteriores de lbulos superiores, la mayora en pulmn izquierdo. Generalmente, son asintomticos, aunque existe la posibilidad de sobreinfeccin de la zona anmala. En la actualidad, el diagnstico suele hacerse intratero por medio de ecografa prenatal, en la que se observa un aumento de ecogenicidad focal, y con la RNM fetal, mostrando una hiperrefringencia en T2. Al nacimiento, la radiografa de trax puede ser normal o mostrar una densidad correspondiente al mucocele, con discreta hiperinsuflacin del segmento o lbulo subsidiario. La TAC de trax muestra: aumento de densidad tubular (mucocele), hiperclaridad (atrapamiento areo) localizada y disminucin en la vascularizacin del parnquima (Fig. 4). El tratamiento, hoy en da, es conservador, salvo en pacientes que presenten sobreinfecciones respiratorias de repeticin de la zona atrsica, en cuyo caso se hara reseccin del segmento o lbulo afecto(14).
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Ensema lobar congnito o hiperinsuacin lobar congnita

En esta malformacin, se observa una hiperinsuacin del lbulo pulmonar afecto con posible herniacin del mismo hacia el lado contralateral y compresin extrnseca de las estructuras torcicas adyacentes.

Es una lesin del parnquima pulmonar caracterizada por hiperinsuflacin y atrapamiento areo en uno o ms lbulos pulmonares. Pueden diferenciarse dos tipos segn su etiopatogenia: intrnseco, por debilidad o ausencia de cartlago bronquial que conlleva hiperinsuflacin y efecto vlvula con entrada de aire por vas colaterales, pero dificultad en la salida del mismo; o extrnseco, por masas mediastnicas, anillos vasculares, etc., que comprimen el bronquio. La localizacin ms frecuente es en el lbulo superior izquierdo (45%) y en el lbulo medio (35%). Ocasionalmente, puede ser multilobar. Los pacientes generalmente estn asintomticos, pero pueden presentar distrs respiratorio neonatal por la compresin de otras estructuras torcicas por el lbulo hiperinsuflado. En la ecografa prenatal, puede no detectarse o verse como un rea hiper o hipodensa. La radiografa de trax postnatal, si es muy precoz, mostrar una condensacin por retencin de lquido amnitico. Tras la reabsorcin del mismo, es tpico observar hiperinsuflacin del lbulo afecto y herniacin hacia el pulmn sano, con o sin compresin de estructuras vecinas. La angiografa-TAC de trax confirma la hiperinsuflacin lobar con disminucin de su vascularizacin y, adems, aporta informacin sobre la presencia de posibles masas mediastnicas. El tratamiento, en general, requiere ciruga, con reseccin de lbulo afecto en pacientes con distrs respiratorio o con comprensin importante de estructuras mediastnicas. En pacientes asintomticos, que es la situacin ms frecuente, se prefiere una actitud conservadora.
Malformaciones congnitas de las vas areas pulmonares (MCVAP)(15)
Son las denominadas antiguamente malformaciones adenomatoideas qusticas (MAQs) y debido a posibles complicaciones, como sobreinfeccin o hemoptisis, se intervienen quirrgicamente(16,17).

Figura 4. Atresia bronquial segmentaria. A) Radiografa de trax con aumento de densidad en zona basal de hemitrax izquierdo inespecca. B) TAC pulmonar con zona de atrapamiento areo en lbulo inferior izquierdo con mucocele central.

Tabla I. Nueva clasicacin de las MCVAP por Stocker y cols. Tipo 0 Disgenesia acinar y displasia de gran va area. Incompatible con la vida Tipo 1 Quiste nico o mltiples de ms de 2 cm de dimetro. De bronquio o bronquiolo Tipo 2 Quiste nico o mltiples de menos de 2 cm de dimetro. De bronquiolos Tipo 3 Lesin solida, con algn quiste de menos de 0,5 cm de dimetro. De bronquiolo y conducto alveolar Tipo 4 Numerosos quistes de origen acinar
MPCVA: malformaciones pulmonares congnitas de la va area.

Engloban, con algunas variaciones, las antiguamente denominadas malformaciones adenomatoideas qusticas (MAQs). Se trata de un grupo de lesiones slidas, qusticas o mixtas, derivadas de la dilatacin y sobrecrecimiento de los bronquiolos primarios. Como ya hemos comentado con anterioridad, la teora etiopatognica de una obstruccin en el periodo intrauterino es muy aceptada, basndose entre otras cosas en la fuerte asociacin con la atresia bronquial. La antigua clasificacin de Stocker y cols. del ao 1977 contaba con 3 tipos, pero en la actualidad esta clasificacin est en desuso, porque no todas las lesiones presentan quistes, ni todas ellas se basan en una proliferacin adenomatoidea a nivel histolgico. Actualmente, el mismo Stocker y cols. reclasifican todas las lesiones en 5 basndose en el nmero y tamao de los quistes, as como en el origen histopatolgico de los mismos (Tabla I). Como en la mayora de las malformaciones, al nacimiento no suelen presentar sntomas, aunque en algunas ocasiones pueden debutar con distrs

respiratorio neonatal dependiendo del tamao de la malformacin, sobre todo la tipo 4. El riesgo principal de estas anomalas es que se sobreinfecten por acmulo de secreciones y mucosidad en su interior, siendo en los casos no detectados prenatalmente el motivo ms frecuente de diagnstico. Otras complicaciones, generalmente en la edad adulta, son el neumotrax y la hemoptisis. Estas lesiones se detectan principalmente en la ecografa prenatal, dando imgenes hiperecognicas, difciles de distinguir de otras malformaciones, sobre todo en aquellas que son qusticas. En las radiografas y la TAC de trax postnatales, pueden apreciarse uno o varios quistes, con efecto masa sobre tejido sano, pero tambin mostrarse como masa slida con o sin microquistes, que a veces dificulta clasificarlo en un tipo u otro de MCVAP (Fig. 5). Finalmente, el diagnstico definitivo nos lo dar el estudio histolgico de la lesin. Hoy en da, las MCVAP se extirpan quirgicamente, debido a la probabilidad de causar las complicaciones ya citadas anteriormente. En pacientes

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Figura 5. MCVAP (malformacin congnita de la va area pulmonar). A) Radiografa de trax al nacimiento normal. B) TAC pulmonar con MCVAP tipo 2 en lbulo inferior izquierdo. A B

la lesin. En general, se muestra como una masa slida indistinguible de otras malformaciones, salvo por la vascularizacin. En el periodo postnatal, hay una gran variabilidad de imgenes. Desde lesiones slidas a multiqusticas o incluso niveles hidroareos. Sigue siendo muy til la ecografa, aunque la angiografaTAC nos da ms informacin sobre el vaso sistmico y el drenaje venoso, junto con la localizacin y el posible efecto masa sobre otras estructuras (Fig. 6). La ciruga con exresis de la lesin a los 6-12 meses de vida es el tratamiento ms recomendado en casos de diagnstico prenatal, estn o no asintomticos. En el caso del secuestro intralobar, se realizar una segmentectoma, y en el extralobar, una extraccin completa. Otra posibilidad quirrgica es la embolizacin del vaso arterial que nutre el secuestro, aunque los resultados son controvertidos.
Quiste broncognico

Figura 6. Hbrido de secuestro intralobar y MCVAP (malformacin congnita de la va area pulmonar). A) Angiografa-TAC con lesin en lbulo inferior derecho, donde se combinan imgenes hiperclaras y de aumento de densidad, con vaso arterial sistmico (aorta descendente) que irriga la malformacin, siendo compatible con un hbrido de secuestro intralobar y MCVAP. B) Reconstruccin con visin posterior del vaso sistmico.

Es un quiste nico lleno de moco localizado generalmente en mediastino, con alta probabilidad de sobreinfeccin y/o sangrado.

asintomticos, con afectacin del parnquima muy generalizada, sera posible tener una actitud conservadora(18).
Secuestro pulmonar
Se trata de una zona pulmonar intra o extralobar, no comunicada con el rbol traqueobronquial, con vascularizacin sistmica y que se tratan quirrgicamente.

Consistente en una porcin de tejido pulmonar no funcionante, no comunicado con el rbol traqueobronquial adyacente y que, como caracterstica principal, presenta vascularizacin arterial sistmica. Se clasifican en intralobares: los ms frecuentes (70%), afectan a uno o varios segmentos, de predominio en lbulos inferiores, con una pleura visceral comn al resto del pulmn, vascularizacin sistmica y drenaje venoso a aurcula izquierda por la vena pulmonar inferior; o extralobares: con tejido pulmonar revestido de su propia pleura visceral, separado del resto del pulmn,

de localizacin habitual en lbulo inferior izquierdo (aunque tambin en mediastino, pericardio e incluso a nivel infradiafragmtico), con vascularizacin arterial (aorta descendente y sus ramas) y drenaje venoso sistmico (zigos, porta o subclavia). Ambas lesiones pueden combinarse con otras malformaciones ya mencionadas, como las MCVAP (50% de los casos) o la atresia, empleando el trmino de lesiones hbridas(19) (Fig. 6). Al igual que en las MCVAP, no suelen presentar sntomas, pero existe ms riesgo de sobreinfecciones. Adems, se debe tener en cuenta que, si el vaso sistmico que irriga la lesin es de gran calibre, puede ocasionar hipoxemia y sintomatologa cardiorrespiratoria por bajo gasto cardiaco. El diagnstico de sospecha, como en las dems, se realiza intratero mediante la ecografa prenatal y/o RNM. En esta ltima, es posible identificar con ms detalle el vaso sistmico que irriga

Es una masa qustica, generalmente nica, bien delimitada, originada por un defecto del desarrollo del rbol bronquial entre los das 26-40 de gestacin. Suele englobarse dentro del grupo de los quistes de duplicacin (quistes broncognicos, entricos y neuroentricos), ya que sus orgenes e incluso su histologa son similares. Puede no encontrarse en contacto con el rbol traqueobronquial, sino libre en mediastino o unido a otras estructuras, como el esfago. Supone un 5% del total de las masas mediastnicas. Los de localizacin pulmonar suelen aparecer en lbulos inferiores. Otras menos frecuentes son: cuello, pericardio o cavidad abdominal. La clnica puede variar, desde pacientes asintomticos a presentar, dependiendo de la localizacin y el efecto masa de la lesin, dolor torcico, distrs respiratorio o disfagia. La infeccin de repeticin del quiste es la complicacin ms habitual en nios mayores o adultos. En la ecografa prenatal, se suele ver una lesin hiperecognica e hipoecica en la postnatal. La radiografa de trax
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muestra lesin redondeada bien delimitada en el mediastino medio. La TAC de trax evidencia una lesin qustica nica, localizada en el mediastino, con bordes bien definidos y lquido hipocaptante, aunque, segn la situacin en el momento del estudio (hemorragia, sobreinfeccin, etc.), la captacin del contenido vara. La RNM siempre da una imagen hiperintensa en T2 y variable en T1. Cuando existen niveles hidroareos, debemos pensar en posible infeccin. El tratamiento es quirrgico en la mayora de los casos, por las posibles infecciones y por la dificultad del diagnstico diferencial con lesiones malignas.
Malformaciones vasculares de las vas areas inferiores
Son malformaciones raras, que se producen por alteraciones en el desarrollo embrionario de los vasos pulmonares y que, algunas de ellas, pueden comprimir las vas respiratorias inferiores.

reanastomosis posterior. En pacientes peditricos con hipertensin pulmonar moderada o hemoptisis, puede ser necesaria la embolizacin de vasos colaterales sistmicos.
Sling de la arteria pulmonar

cin traqueal, ya sea salvando la estenosis y con unin trmino-terminal o con una traqueoplastia(20).
Estenosis de la vena pulmonar

Interrupcin en la arteria pulmonar proximal

Es la ausencia de la porcin proximal de la arteria pulmonar (generalmente, la derecha). Es caracterstico que la zona proximal (hiliar) y la distal estn desarrolladas debido a su origen embriolgico distinto. Se asocia a ductus arterioso persistente y/o a otras cardiopatas congnitas. A menudo, los lbulos inferiores se encuentran vascularizados por vasos sistmicos provenientes de la aorta, con el consiguiente efecto shunt. Clnicamente, estn asintomticos en los primeros meses de vida y, posteriormente, predominan las infecciones, hemoptisis o hipertensin pulmonar. En la radiografa de trax, se observa una hipoplasia pulmonar del lado afecto, con un hilio pequeo, pero prominente y con vascularizacin muy marcada en la periferia del pulmn, debido a las colaterales sistmicas. La angiografa-TAC y RNM son estudios bsicos para completar el diagnstico; ya que, muestran el grado de afectacin de la arteria, la procedencia y localizacin de los vasos colaterales y, en el caso de la TAC, valoracin del parnquima pulmonar. Es de eleccin la ciruga precoz, resecando la zona atrsica con
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Consiste en un origen anmalo de la arteria pulmonar izquierda, que se produce en la pared posterior de la arteria pulmonar derecha, y discurre entre la trquea y el esfago hacia el hemitrax izquierdo. En muchas ocasiones, se asocia a persistencia del ligamento arterioso, por lo que conlleva la presencia de un anillo vascular completo. Se clasifican en tipo I: posicin normal de la carina (4 y 5 vrtebras torcicas), parnquima normal con discreto atrapamiento areo y bronquio traqueal. Produce discreta compresin de la pared traqueal de la cara anterior del esfago. En la tipo II, la salida es en una zona ms inferior de la arteria pulmonar izquierda y la carina est ms baja (6 vrtebra torcica) y en forma de T. Provoca estenosis traqueal con posibilidad de anillos cartilaginosos completos. Suele asociarse con otras anomalas broncopulmonares, anorrectales y gastrointestinales. Es habitual la presencia de sintomatologa respiratoria alta, con estridor y disfagia, por la compresin en trquea y esfago y por la importante asociacin con traqueomalacia. En neonatos, puede presentarse como distrs respiratorio neonatal, asociado o no a estridor, y tambin como apneas del recin nacido. La ecografa prenatal es til en el diagnstico, pero algo menos que en otras malformaciones. En la radiografa de trax postnatal, a menudo, se aprecia una hiperinsuflacin del lbulo superior derecho por la compresin bronquial. La angiografa-TAC en 3D es la prueba de eleccin junto con la angiografaRNM para completar el estudio. Valoran la presencia del sling, su origen, curso y la relacin con el resto de estructuras. Adems, aadiendo a este estudio tcnicas de inspiracin-espiracin, puede valorarse la traqueomalacia. En el caso de la angiografa-RNM, se pueden valorar tambin los flujos arteriales. La ciruga es el tratamiento de eleccin, con reimplantacin de la arteria pulmonar izquierda y, si precisa, con reconstruc-

Anomala muy rara, caracterizada por una obliteracin o estenosis de la vena pulmonar. Puede ser congnita o adquirida (secundaria a cateterismos o ciruga cardiovascular). En la congnita, se cree que la causa es una proliferacin descontrolada de fibroblastos en la pared del vaso, lo que acaba ocluyendo la luz. Es caracterstico el distrs respiratorio en periodo neonatal, junto con cianosis, que se acenta con el esfuerzo (alimentacin). En nios mayores, es caracterstica una baja tolerancia al ejercicio. Puede sospecharse en eco prenatal, sobre todo si se encuentra asociado a otras malformaciones. En la radiografa de trax al nacimiento, se observa un patrn reticular inespecfico. La TAC multidetector o la RNM son las pruebas de eleccin. En caso de afectacin de segmentos cortos, es posible realizar dilataciones con baln por cateterismo. Si el segmento afecto es muy largo, la nica opcin es el trasplante pulmonar.
Malformacin arteriovenosa pulmonar (MAVP)

Es la comunicacin directa de un vaso venoso y otro arterial sin un sistema capilar intermedio. En pediatra, la forma ms frecuente es la congnita y puede ir asociada a sndromes como el de Rendu-Osler-Weber. Son asintomticas cuando son nicas o pequeas, pero si son grandes o mltiples, debido al efecto shunt y a la no oxigenacin de la sangre, llevan a hipoxemia que, secundariamente, conlleva a: cianosis, disnea, policitemia, hemoptisis e hipertensin pulmonar. En la radiografa de trax, puede verse una imagen hiperdensa sinuosa y bien delimitada. Actualmente, la prueba de eleccin es la angiografa-TAC, con reconstrucciones de la MAVP, su irrigacin arterial y su drenaje venoso. La angiografa-RNM nos aporta informacin similar. En los vasos arteriales grandes (>3 mm) o en aquellos pacientes con sntomas, se aconseja embolizacin u oclusin con baln por la alta probabilidad de clnica cardiorrespiratoria.

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Funcin del pediatra de Atencin Primaria

El pediatra debera conocer estas malformaciones, la clnica habitual, las posibles complicaciones asociadas, el pronstico de cada una de ellas y la actitud teraputica que habitualmente se emplea.

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En el caso de un neonato o lactante diagnosticado prenatalmente y confirmado al nacimiento, el pediatra deber saber cul va a ser la conducta a seguir, si va a necesitar tratamiento quirrgico o, por el contrario, se va a limitar a una actitud expectante. Deber saber y a la vez informar a la familia de las posibles complicaciones de esa malformacin, principalmente los signos de dificultad respiratoria o de sobreinfeccin respiratoria. En el caso de un nio no diagnosticado prenatalmente, el pediatra deber alertarse de la posible existencia de una malformacin torcica congnita en caso de que en una radiografa de trax existan signos sospechosos, como: imgenes qusticas, hipoplasia-aplasia pulmonar, lesiones enfisematosas localizadas, etc. Adems, en caso de patologa persistente o recurrente en una misma zona pulmonar, como neumonas o infiltrados pulmonares, debera realizarse una TAC pulmonar para descartar alguna anomala congnita de base.

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12.***

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Sylvester KG, Albanese GT. Bronchopulmonary malformations. En: Ashcraft KW, Holcom GW, Murphy JP, eds. Ashcrafts pediatric surgery. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. p. 276-89. Johnson AM, Hubbard AM. Congenital anomalies of the fetal/neonatal chest. Semin Roentgenol. 2004; 39: 197-214. Riedlinger WF, Vargas SO, Jennings RW, et al. Bronchial atresia is common to extralobar sequestration, intralobar sequestration, congenital cystic adenomatoid malformation, and lobar emphysema. Pediatr Dev Pathol. 2006; 9: 361-73. Panicek DM, Heitzman ER, Randall PA, et al. The continuum of pulmonary developmental anomalies. Radiographics. 1987; 7: 747-72. 13.*

14.*

2.*

3.**

15.**

16.***

4.*

17.**

Volpe MV, Pham L, Lessin M, et al. Expression of Hoxb-5 during human lung development and in congenital lung malformations. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2003; 67: 550-6. Snchez R, Castellote A, Enrquez G, Carreras E, Vzquez E, Torn N. Resonancia magntica en el diagnstico prenatal de malformaciones congnitas. BOLETN DE PEDIATRA. 2001 Volumen 41 Nmero 175. lvarez A, Vaccaro MI, Verdejo H, Villarroel Cl, Puentes R. Agenesia pulmonar unilateral con malformaciones mltiples: reporte de un caso. Rev Chil Pediatr. 2000; 71. Dobremez E, Fayon M, Vergnes P. Right pulmonary agenesis associated with remaining bronchus stenosis, an equivalent of postpneumonectomy syndrome. Treatment by insertion of tissue expander in the thoracic cavity. Pediatr Surg Int. 2005; 21: 121-2. DiFiore JW, Fauza DO, Slavin R, Peters CA, Fackler JC, Wilson JM. Experimental fetal tracheal ligation reverses the structural and physiological effects of pulmonary hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 1994; 29: 248-56. Andrade CF, Ferreira HP, Fischer GB. Congenital lung malformations. J Bras Pneumol. 2011; 37: 259-71. Bush A. Prenatal presentation and postnatal management of congenital thoracic malformations. Early Hum Dev. 2009; 85: 679-84. Lee EY, Dorkin H, Vargas SO. Congenital pulmonary malformations in pediatric patients: review and update on etiology, classification, and imaging findings. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 921-48. Carsin A, Mely L, Chrestian MA, et al. Association of three different congenital malformations in a same pulmonary lobe in a 5-year-old girl. Pediatr Pulmonol. 2010; 45: 832-5. Laberge JM, Bratu I, Flageole H. The management of asymptomatic congenital lung malformations. Paediatr Respir Rev. 2004; 5: 305-12. Stocker JT. Congenital pulmonary airway malformation: a new name for an expanded classification of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Histopathology. 2002; 41: 424-31. Bush A. Congenital lung disease: a plea for clear thinking and clear nomenclature. Pediatr Pulmonol. 2001; 32: 32837. McDonough RJ, Niven AS, Havenstrite K. Congenital Pulmonary Airway Malforma-

tion: A Case Report and Review of the Literature. Respir Care. 2011. 18.** Conforti A, Aloi I, Trucchi A, et al. Asymptomatic congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: is it time to operate? J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 138: 826-30. 19.* Cass DL, Crombleholme TM, Howell LJ, Stafford PW, Ruchelli ED, Adzick NS. Cystic lung lesions with systemic arterial blood supply: a hybrid of congenital cystic adenomatoid malformation and bronchopulmonary sequestration. J Pediatr Surg. 1997; 32: 986-90. 20.* Speggiorin S, Torre M, Roebuck DJ, McLaren CA, Elliott MJ. Surgical outcome of slide tracheoplasty in patients with long congenital segment tracheal stenosis and single lung. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 39: 70-4.

Bibliografa recomendada
Lee EY, Dorkin H, Vargas SO. Congenital pulmonary malformations in pediatric patients: review and update on etiology, classification, and imaging findings. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 921-48. Excelente revisin de todas las malformaciones, con una sencilla clasificacin de las patologas en funcin del origen: parenquimatoso-bronquial, vascular o ambas. McDonough RJ, Niven AS, Havenstrite K. Congenital Pulmonary Airway Malformation: A Case Report and Review of the Literature. Respir Care. 2011. Presentacin de un caso de MCVAP con revisin de la patologa. Buenas imgenes radiolgicas y de la pieza quirrgica. Bush A. Prenatal presentation and postnatal management of congenital thoracic malformations. Early Hum Dev. 2009; 85: 679-84. En el artculo, se exponen las diferentes posibilidades teraputicas de las malformaciones congnitas de la va area, tanto en la poca fetal como en la postnatal. Eber E. Antenatal diagnosis of congenital thoracic malformations: early surgery, late surgery, or no surgery? Semin Respir Crit Care Med. 2007; 28: 355-66. Artculo similar al anterior de Bush A. Relacionado con el enfoque teraputico de las malformaciones. Stocker JT, Husain AN. Cystic lesions of the lung in children: classification and controversies. En: Timens W, Popper HH, eds. Pathology of the Lung. European Respiratory Society Monograph. 2007; 39: 1-20. Amplia revisin del propio Stocker sobre las malformaciones congnitas qusticas con la actual clasificacin de las MCVAP.

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MALFORMACIONES CONGNITAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES

Caso clnico
Mujer de 30 aos embarazada, sin antecedentes de inters y con correctos controles del embarazo que, a las 20 semanas de gestacin, se detecta en la ecografa fetal rutinaria una imagen hipoecognica afectando a todo el lbulo superior izquierdo. Las ecografas se repiten cada 2 semanas, evidencindose una persistencia de la imagen sin llegar a involucionar. Se produce el nacimiento de una nia a las 41+5 semanas de gestacin, de forma eutcica y con un Apgar de 9/10. El peso es de 4.680 g con 50 cm de longitud. Al nacimiento, est asintomtica y con una auscultacin respiratoria normal. A las 24 horas de vida, se realiza una radiografa de trax que evidencia una imagen hiperclara en la zona del lbulo superior izquierdo con leve herniacin del pex hacia lnea media (Fig. 7). Dado que la nia estaba asintomtica, se da el alta en Neonatologa y se cita en 2 semanas con su pediatra y en 1 mes con el neumlogo peditrico. A las 2 semanas de vida, su pediatra realiza una exploracin rutinaria que es rigurosamente normal. El peso aumenta de forma adecuada y la ingesta de biberones es correcta. A la espera de la visita con el neumlogo peditrico al mes de vida para conrmar el diagnstico que se hizo prenatalmente, el pediatra le explica a la familia signos de alarma, como: taquipnea, tiraje intercostal, cianosis, ebre o rechazo del alimento. A las 3 semanas de vida, la nia es llevada a Urgencias por presentar rechazo del alimento, polipnea y tiraje intercostal. A la exploracin, destaca: cianosis peribucal y acra, tiraje intercostal y subcostal, polipnea de 80 por minuto, hipofonesis de hemitrax izquierdo y saturacin de oxgeno del 80-85%. Se realiza radiografa torcica (Fig. 8) donde se aprecia una gran hiperinsuacin del pulmn izquierdo, que se hernia hacia el pulmn contralateral, desplazando el corazn y estructuras mediastnicas tambin hacia el lado derecho. La gasometra capilar presenta un pH: 7,33 (normal: 7,35-7,45), PCO2: 50 mmHg (normal: 35-45), HCO3: 26,4 mmol/L (normal: 22-26) y EB: -0,1 mmol/L (normal: +/- 3). Se administra oxgeno suplementario a 2 L/ min y se deriva a un centro de tercer nivel para valoracin y tratamiento. En el Hospital receptor, se hace de forma urgente una tomografa axial computarizada (TAC) pulmonar (Fig. 9), que maniesta una hiperclaridad de todo el lbulo superior izquierdo con herniacin hacia el pulmn contralateral des-

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

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MALFORMACIONES CONGNITAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES

plazando corazn y estructuras mediastnicas. Esta hiperinsuacin provoca tambin colapso parcial del lbulo inferior izquierdo y condensaciones en el lbulo superior derecho y lbulo inferior derecho. Se realiza ciruga urgente con lobectoma de todo el lbulo superior izquierdo. La pieza quirrgica se enva a anatoma patolgica, que demuestra un lbulo superior con aumento de aire en los alveolos y sculos alveolares sin prdida de

septos alveolares (Fig. 10). El postoperatorio inmediato se realiza sin complicaciones, dndose de alta a los 6 das de la intervencin. En los controles clnicos posteriores, la nia se encuentra asintomtica, con una radiografa de trax a los 15 das de la intervencin quirrgica en la que se observa una correcta expansin del lbulo inferior izquierdo en el espacio que ocupaba el lbulo superior (Fig. 11).

Figura 10. Figura 11.

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MALFORMACIONES CONGNITAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES

Algoritmo

Sospecha de malformacin congnita broncopulmonar

Sospecha prenatal (ECO/RNM)

Nio/a asintomtico/a Hallazgo casual

Infecciones recurrentes y/o imagen sugestiva en Rx trax

Sntomas al nacimiento

TAC trax Valoracin por neumlogo infantil

TAC trax (fuera de proceso agudo) Valoracin por neumlogo infantil

No

Rx/TAC/Eco trax Soporte respiratorio Ciruga

Rx trax al nacimiento con o sin Eco

Se conrma malformacin congnita

TAC trax a los 2-3 meses

Ciruga peditrica Otras pruebas de imagen (angioTAC, RNM)

Normal

Patolgico

Quirrgico

No quirrgico

Alta

AngioTAC/angioRNM a los 6 meses de vida Control Neumologa/ Ciruga infantil Conservador o quirrgico

ECO: ecografa; RNM: resonancia nuclear magntica; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada.

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Metodologas diagnsticas en neumologa peditrica. Funcin pulmonar

M.A. Zafra Anta
Mdico Adjunto del Servicio de Pediatra, rea de Neumopediatra. Hospital Universitario Fuenlabrada. Madrid

Pediatr Integral 2012; XVI(1): 73-83

Introduccin
a ventilacin se realiza segn la mecnica de la respiracin: accin de fuerzas generadas por los msculos respiratorios sobre el conjunto de la caja torcica y los pulmones y sus volmenes(1,2). El pulmn est constituido por unos 250.000 bronquiolos y 300 millones de alveolos que, desplegados, ocuparan una superficie de 70 metros cuadrados(2). La ramificacin bronquial y la superficie alveolar ha sido descrita como un fractal(3); esto es, un tipo de estructura semi-geomtrica que se ramifica y pliega sobre s misma y se repite a diferentes escalas con autosimilitud. La forma fractal de los bronquios, alveolos y la barrera alveolocapilar pulmonar permite una optimizacin del aprovechamiento del espacio en la barrera alveolocapilar, y con ello se hace mximo el intercambio de CO2 y O2 en cada inspiracin. El estudio de la funcin pulmonar permite medir las capacidades ventilatorias, realizar una valoracin diagnstica objetiva de las enfermedades respiratorias e identificar la presencia de trastornos fisiopatolgicos obstructivos y restrictivos. La utilizacin de las tcnicas de exploracin funcional respiratoria en Pediatra est cada vez ms extendida, tanto en atencin especializada hospitalaria como en Atencin Primaria. Esta revisin se hace con la intencin de contribuir a conocerlas en su importante valor actual. Entre las pruebas funcionales respiratorias de uso ms frecuente para evaluar al nio y al adolescente con enfermedad respiratoria, destacan: espirometra, prueba de broncodilatacin, pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y metacolina y flujometra(2,4,5). En nios no colaboradores, se utilizan otras pruebas, como: la pletismografa corporal, la oscilometra

por impulsos, las resistencias por oclusin o la compresin toracoabdominal(2,6). A lo largo de este texto, donde se dice nios y adolescentes se refiere a los dos gneros, salvo que se especifique lo contrario.

Breve resea histrica

El trmino espirometra spirare (latn: respiracin y, a su vez, del griego spiro) metra (griego: metron medir) se atribuye a Antoine L. Lavoisier. Se puede decir que la primera exploracin funcional respiratoria moderna, as como el primer intento de medida del consumo de oxgeno por el hombre fue comunicada por los qumicos Lavoisier y A. Seguin en 1789. El concepto spiro no slo tiene el significado de respiracin, sino que en la Antigua Grecia su raz indicaba fuego, por cuanto los griegos crean que la respiracin serva para mantener el fuego interior del organismo que sustentaba la vida y su vigor. Quiz no andaban muy desencaminados, por cuanto la respiracin mantiene el metabolismo aerobio. El invento del espirmetro moderno se ha atribuido al cirujano britnico John Hutchinson; aunque, otros autores (p. ej.: Bourgery, en Pars, 1843) antes y despus que l contribuyeron a su desarrollo. Entre 1846 y 1854, Hutchinson acu el trmino de capacidad vital, dise espirmetros, public medidas espiromtricas y propuso que la espirometra poda tener valor para estudiar la funcin pulmonar en pacientes con enfermedad respiratoria. Otro autor que hay que destacar, cien aos despus, es el francs Robert Tiffeneau, que inici el desarrollo de la espirometra dinmica hacia 1945-49, y propuso que los cambios en los flujos espiratorios tras broncodilatador y broncoconstrictor podan servir para valorar a
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REGRESO A LAS BASES

Tabla I. Principales volmenes y ujos pulmonares Volmenes pulmonares estticos VC FVC VT FRC* RV** TLC*** Capacidad vital Capacidad vital forzada Volumen corriente o volumen tidal Capacidad residual funcional Volumen residual Capacidad pulmonar total Volumen mximo espirado lentamente despus de una inspiracin mxima y hasta una espiracin mxima Volumen mximo espirado en el menor tiempo posible despus de una inspiracin mxima hasta una espiracin mxima Volumen inspirado o espirado en una respiracin normal (ciclo respiratorio normal) Volumen contenido en los pulmones al nal de una espiracin normal Volumen contenido en los pulmones despus de una espiracin forzada Volumen de gas contenido en los pulmones despus de una inspiracin mxima

Volmenes pulmonares dinmicos y ujos forzados FEV1 FEV1/FVC o FEV1% FEF25% FEF50% FEF75% PEF Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS) Relacin FEV1/FVC (%) Flujo espiratorio mximo 25% Flujo espiratorio mximo 50% Flujo espiratorio mximo 75% Pico o pice de ujo espiratorio Volumen de gas espirado en el primer segundo de la FVC Relaciona el volumen espirado en el primer segundo con la FVC (la relacin con la VC se conoce como ndice de Tiffeneau) Son los ujos espiratorios mximos cuando el 25% de la FVC ha sido espirado Son los ujos espiratorios mximos cuando el 50% de la FVC ha sido espirado Son los ujos espiratorios mximos cuando el 75% de la FVC ha sido espirado Flujo espiratorio mximo durante la maniobra de FVC

los pacientes con enfermedad de la va area. En esa dcada de los 1950, se reconocieron tiles para medir la funcin pulmonar, primero, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y, posteriormente, el valor de la curva flujo-volumen en la espirometra forzada (vase Gaensler, Fry, Hyatt y otros)(1). La estandarizacin de los equipos y de la realizacin de la prueba de espirometra forzada se public por primera vez en 1979 por la American Thoracic Society (ATS) y, para nios, en 1980 por Taussig y cols. En Espaa, la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica) edit una primera normativa en 1985(2).

Espirometra
Concepto

La espirometra es una herramienta fundamental en el estudio de procesos que afectan a la fisiologa respiratoria, mide de forma controlada la magnitud absoluta de las capacidades y volmenes pulmonares y la velocidad con que pueden ser inhalados o exhalados (flujos ventilatorios), con lo que permite reconocer si hay las limitaciones obstructivas y restrictivas. Es el mtodo inicial ms prctico para la valoracin de las enfermedades obstructivas pulmonares, como: asma, fibrosis qustica o las secuelas de la displasia broncopulmonarenfermedad crnica pulmonar del prematuro. La espirometra puede ser simple o forzada. La simple mide volumen corriente o volumen tidal, es decir, el aire utilizado durante un ciclo respiratorio normal, y mide tambin el volumen mximo que se puede inspirar o espirar, esto es, la capacidad vital. La espirometra forzada, que mide
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los volmenes durante maniobras realizadas con la mayor rapidez que el paciente pueda ejecutar, tiene mayor relevancia clnica(1,4) (vase la tabla I). La representacin grfica puede ser entre estas variables (volumen/tiempo) o entre sus derivadas (flujo/volumen). Inicialmente, los viejos espirmetros eran de campana, con quimgrafo y ofrecan la curva volumen/tiempo. Desde hace dcadas, en la prctica clnica, han sido sustituidos por los neumotacmetros, que permiten relacionar la lectura instantnea de flujo con el clculo diferencial del volumen, obteniendo parmetros y una representacin grfica del trazado de flujo/volumen. El neumotacgrafo consiste en un tubo con una resistencia fija, provisto de unos detectores de presin a la entrada y salida del tubo. La diferencia de presin es enviada a un amplificador y luego procesada. La tecnologa biomdica ha desarrollado la posibilidad de acoplar espirmetros no electrnicos a accesorios electrnicos, y tambin espirmetros electrnicos, que utilizan un transductor neumotacmetro (tipo Fleish), tipo turbina o bien desechable (tipo Lilly), que ofrecen una mayor rapidez de lectura, memoria y lecturas ayudadas por ordenador. Permiten adems envo por Internet de pruebas de pacientes (telemedicina), datos de chequeo del equipo y actualizacin de software (vase fig. 1).
Realizacin

La metodologa de la espirometra debe ser seguida de forma estricta, segn los estndares, para obtener resultados adecuados. Las especificaciones sobre los espirmetros y requisitos que deben cumplir, as como las recomendaciones

REGRESO A LAS BASES

Tabla II. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad en una espirometra en nios Criterios de aceptabilidad en una espirometra en nios Parmetros subjetivos de aceptabilidad: 1. Realizar una inspiracin mxima (hasta capacidad pulmonar total) 2. Inicio sin indecisin o falso comienzo 3. Realizar espiracin continua, sin recticaciones, mxima, hasta el vaciamiento pulmonar total (llegar a volumen residual) 4. Colaboracin adecuada (a juicio de quien realice la prueba) Parmetros objetivos de aceptabilidad: 5. Tiempo espiratorio en nios mnimo de 3 segundos. En adultos de 6 segundos 6. Volumen extrapolado (volumen de aire movilizado entre inspiracin forzada y comienzo de espiracin forzada) <5% de FVC o <0,15 L y pico espiratorio precoz y pronunciado 7. Obtener un trazado de morfologa apropiada, alcanzar una meseta espiratoria y libre de artefactos (tos o Valsalva), sin nal prematuro, sin inicio retrasado (trazados continuos y sin artefactos) Criterios de reproducibilidad Hay que realizar varias maniobras, al menos 3 y un mximo de 8, para comparar las diferencias entre los parmetros: Diferencia 200 ml entre los dos valores ms altos tanto de FVC como de FEV1 Variabilidad <5% entre s de los dos valores ms altos de FVC y de FEV1

Figura 1. Sala-laboratorio de funcin pulmonar ambulatoria (en la foto, el espirmetro est al lado del medidor porttil de xido ntrico exhalado).

sobre la instruccin, ejecucin e interpretacin de los resultados de la prueba son publicadas y actualizadas peridicamente por la ATS, la European Respiratory Society(7), as como por el Grupo de Tcnicas de la Sociedad de Neumologa Peditrica de la AEP(6). Hay que realizar la prueba en un espacio fsico adecuado. El personal debe ser cualificado (diplomado-grado de enfermera o similar) y estar preparado, con entrenamiento en un centro adecuado, conocer la tcnica y sus fines, mostrar habilidad en el trato con enfermos y con nios y adolescentes, as como tener buena capacidad de toma de decisiones. Se debe explicar el procedimiento, hacer una demostracin o incluso dejar que los novatos vean cmo hacen la maniobra los veteranos. La secuencia de la maniobra tendr lenguaje claro y enrgico, verbal y gesticular (algunas enfermeras dicen, con lenguaje de cercana, por ejemplo: parecer que te grito, pero no estoy enfadada). Para los nios ms pequeos, es recomendable disponer de sistemas de imgenes de incentivacin en la pantalla del ordenador. El resumen de la tcnica de la espirometra forzada es como sigue(2,4,5,8): se realiza inspiracin rpida y completa, se debe mantener el aire 1-2 segundos e iniciar espiracin forzada enrgica que se contina hasta volumen residual. Se realizan un mnimo de 3 maniobras aceptables y un mximo de 8 intentos. Se eligen los mejores valores de FVC (capacidad vital forzada) y FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) obtenidos de cualquier maniobra y los mesoflujos de la mejor de las pruebas (las de mayores FEV y FVC). El tiempo espiratorio forzado debe ser mayor de 1 segundo en nios menores de 8 aos y ms de 2 segundos en los mayores de 8 aos, y la diferencia entre los dos mejores FEV1 y FVC debe ser menor del 5% (o <200 ml). En adultos, el tiempo recomendado para completar la espiracin forzada es de 6 segundos (vase la tabla II). Recomendaciones para antes de la prueba(4,8): Ayunas de ms de 2 h, evitar comidas previas abundantes y bebidas estimulantes. No llevar ropa ajustada.

No realizar ejercicio vigoroso al menos 30-60 min. Abstenerse de fumar al menos 4 h. Controlar medicacin que pueda interferir con los resultados: suspender -adrenrgicos de corta accin inhalados 6-8 h y, de larga, 24-48 h; los antihistamnicos 48 h, hasta 3 a 7 das, antileucotrienos 24 horas, teofilinas 12-48 horas). No hace falta retirar ni los corticoides inhalados ni los sistmicos (salvo a efectos de estudio).

Indicaciones y contraindicaciones

Las indicaciones son muy amplias por su gran rentabilidad diagnstica funcional, por su bajo coste, por requerir poco tiempo para su realizacin (suele ser menos de 15 minutos) y por la ausencia de riesgos significativos si se realiza siguiendo las normas estandarizadas. La indicacin puede ser con fines diagnsticos o de monitorizacin, en el mbito de atencin especializada hospitalaria, seguimiento ambulatorio, Atencin Primaria, salud pblica, investigacin, medicina del deporte, medicina legal o evaluacin de discapacidades(4,6,8) (vase la tabla III). La mayora de las contraindicaciones son relativas, deben valorarse individualmente (vase la tabla III). En la fase aguda de muchos de estos procesos, simplemente se pospondr la realizacin de la espirometra para evitar molestias, complicaciones o resultados alterados.
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REGRESO A LAS BASES

Tabla III. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la espirometra Indicaciones de la espirometra Establecer el diagnstico de asma y evaluar el grado. Deteccin de patologa respiratoria obstructiva en estadios subclnicos o asintomticos (descenso de mesoujos) Valoracin inicial ante la presencia de sntomas de enfermedad pulmonar (tos prolongada, expectoracin, disnea, sibilancias, etc.) o signos de enfermedad (malformaciones torcicas, radiografa de trax alterada, etc.). Identicar la ausencia o presencia de enfermedad respiratoria Diagnosticar enfermedades intersticiales en estadios iniciales (cuando la radiografa es normal) Deteccin y localizacin de estenosis de la va area superior (morfologa de la curva ujo-volumen) Monitorizacin: evaluacin de la respuesta teraputica (asma: FEV1, restrictivas: FVC); seguimiento de diversas enfermedades respiratorias (especialmente asma y brosis qustica); predecir exacerbacin; para establecer un pronstico; valorar efectos adversos de frmacos o txicos sobre la funcin pulmonar Valoracin del impacto respiratorio de las enfermedades de otros rganos (patologa cardiaca, renal, heptica, neuromuscular, etc.) Cribaje de alteracin funcional respiratoria ante pacientes de riesgo (procesos alrgicos, quimioterapia, etc.) Evaluacin de discapacidades. Programas de rehabilitacin Valoracin prequirrgica y pretrasplante Estudios de investigacin. Valorar la respuesta teraputica frente a diferentes frmacos o en ensayos clnicos farmacolgicos Estudios epidemiolgicos que incluyan patologa respiratoria

Contraindicaciones de la espirometra Son relativas y dependen del paciente y de cada circunstancia: Neumotrax Hemoptisis reciente Enfermedad cardiovascular inestable, cardiopatas cianosantes, aneurisma torcico, abdominal o cerebral, infarto de miocardio reciente Enfermedades que cursan con dolor torcico, dolor facial u oral Ciruga reciente ocular, torcica o abdominal. Hipertensin intracraneal Enfermedades intercurrentes Traqueostoma Falta de colaboracin o comprensin del paciente Complicaciones de la espirometra Accesos de tos Broncoespasmo Dolor torcico Neumotrax Sncope Aumento de presin intracraneal Infeccin nosocomial

Parmetros y curvas de la espirometra

Curva volumen/tiempo. El registro de la curva muestra el tiempo en abscisas y el volumen en ordenadas (vase fig. 1). Permite estudiar la FVC, el FEV1, la relacin FEV1/ FVC y el FEF25-75%(2,4,6,8). Slo el primer tramo de la curva es dependiente del esfuerzo del nio (vanse tabla I y fig. 2). FVC. Es un indicador de capacidad pulmonar y, en los individuos normales, sus valores son similares a los de la capacidad vital; pero, en ciertas circunstancias, es menor, por el colapso dinmico de la va area. Est disminuida especialmente en enfermedades restrictivas y en los casos moderados o graves de enfermedad obstructiva (sobre todo por atrapamiento areo-hiperinsuflacin). FEV1 (o VEMS). Mide el flujo de la va area central, y su disminucin tiene relacin directa con la gravedad de la obstruccin bronquial. Es dependiente del esfuerzo. Est

disminuido en las enfermedades obstructivas y, en menor cuanta, en las restrictivas. En adultos con enfermedad pulmonar crnica, algunos autores plantean el uso futuro del FEV6 como alternativa a la FVC(9). Cociente FEV1/FVC. Su valor normal es del 80-85% y es el indicador espiromtrico ms sensible de obstruccin bronquial al flujo areo(2,4,8); aunque, en los casos graves, la disminucin de ambos parmetros es similar y el cociente puede ser normal. Curva flujo/volumen. Se ha popularizado la curva flujo/volumen (espiratoria-inspiratoria), que representa la imagen habitual de la espirometra convencional en todo el mundo(2,4,6,8). La morfologa de la curva nos da informacin de si hay patrn obstructivo o restrictivo, errores en la ejecucin (tos, esfuerzo variable). Se registra el flujo

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REGRESO A LAS BASES

Capacidad pulmonar total 4 Volumen (L) 3 FEV 2 1 75% Volumen residual 0 1 2 3 4 5 FVC 25%

Tiempo tras el inicio de la espiracin forzada (s)

colaboracin. Puede estar disminuido en enfermedades obstructivas. FEF25-75. FEF50. En la parte central de la curva, no es dependiente del esfuerzo. Es un parmetro muy sensible de obstruccin bronquial inicial, pero no tiene tan buena especificidad como el FEV1. Los espirmetros actuales incorporan tambin un inspirmetro, que representa una curva, no slo del aire espirado, sino tambin del aire inspirado forzado desde el volumen residual hasta la TLC (capacidad pulmonar total). La curva de flujo/volumen inspiratorio forzado puede ser til para diagnosticar una obstruccin al flujo extratorcico (como, por ejemplo, en disfuncin de cuerdas vocales).
Interpretacin

1 seg Volumen

Flujo

Volumen

FVC FEF25-75%

PEF MEF 50% FVC FEV1

Tiempo Figura 2. Espirometra, curva volumen/tiempo. Esquema de la relacin curva volumen/tiempo y ujo/volumen.

en las ordenadas y los volmenes dinmicos en la horizontal. Tiene un punto mximo al iniciar la espiracin pico espiratorio de flujo (peak expiratory flow PEF) y disminuye hasta llegar al volumen residual. La curva suele ser convexa, mientras que tiende a la concavidad en las enfermedades obstructivas. La porcin inspiratoria y el 25% inicial de la rama espiratoria son dependientes del esfuerzo, y no el resto espiratorio, hasta el plateau, porque es dependiente de la compresin dinmica de las vas areas. La curva flujo-volumen nos da los parmetros antes mencionados, tambin el PEF y los mesoflujos. PEF o pico-flujo o flujo espiratorio mximo (FEM). Mximo flujo que el sujeto puede espirar en el curso de una espiracin forzada. Est muy influido por el esfuerzo muscular y se considera, por tanto, dependiente de la

Los resultados de los parmetros se deben referir a los valores tericos de la poblacin de referencia y se expresan en porcentaje respecto de ellos. Hay valores publicados y estandarizados, siendo lo decisivo la talla y el sexo, as como la raza y, en menor medida, el peso(4,6,8). Se debe considerar para cada paciente el cambio de sus propios valores a lo largo del tiempo, adems de la relacin con los valores tericos. Los resultados deben ser interpretados siempre en funcin de la historia clnica. La utilidad de las pruebas de funcin respiratoria en el nio para clasificar la gravedad del asma es menor que en el adulto(10): la mayora de los nios con asma, incluso moderado-grave, pueden tener resultados de FEV1 dentro de los valores de referencia (grado de evidencia C). La relacin FEV1/ FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1 en el nio (evidencia C). La Gua GEMA 2009(10) especifica los niveles de evidencia de la eficacia de medidas teraputicas y de estudios diagnsticos con la clasificacin alfabtica con gradiente de confianza (categora A corresponde a alta calidad, D calidad muy baja). Esta clasificacin es ms til en eficacia teraputica, sobre todo de frmacos, que en estudios diagnsticos, donde muchas son clasificadas con una C (la evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales o no controlados). Los valores espiromtricos se consideran normales cuando son iguales o superiores al 80% del valor terico en: FVC, FEV1 y FEM. Igual o superior al 75% del valor terico en FEV1/ FVC, e igual o superior al 65% del valor terico en el flujo espiratorio forzado entre el 25-75% de la FVC. Segn los diversos valores obtenidos de la espirometra, podremos clasificar el tipo de alteracin ventilatoria en obstructiva, restrictiva o mixta(4-6,8) (vanse tabla IV y fig. 3).

Tabla IV. Patrones bsicos de las alteraciones ventilatorias en la espirometra Obstructivo FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75% Morfologa curva F/V Nomal / ligeramente (<80%) (<75-80%) Muy (<65%) Excavacin o concavidad en asa descendente (acucharada Restrictivo Muy (<70%) / Normal Normal / / Normal Casi normal, pero a escala reducida (abultada) Caractersticas de obstructivo y restrictivo Mixto (<70%) (<80%)

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REGRESO A LAS BASES

FEFmximo FEF 25% Flujo (litros/seg) espiracin FEF 50% FEF 75% inspiracin Volumen FIF 50%

FEFmximo FEF 25% FEF 50% FEF 75% Volumen FIF 50%

FEFmximo FEF 25% FEF 50% FEF 75% Volumen FIF 50%

50

100

50

100

50

100

Capacidad vital

Capacidad vital

Capacidad vital

Patrn normal, obstructivo (curva color naranja) y restrictivo (curva color rosa).

Figura 3. Patrones bsicos de las alteraciones ventilatorias en la curva ujo/volumen.

En general, los trastornos obstructivos afectan a los ndices de flujo y los restrictivos a los de volmenes. La clasificacin de la alteracin funcional depende de la capacidad total pulmonar (TLC) y de la relacin entre sus componentes. Como se menciona a continuacin, la relacin FEV1/FVC habitualmente nos permite establecer la clasificacin de una enfermedad pulmonar sin necesidad de medir los volmenes. Alteraciones ventilatorias de tipo obstructivo. La obstruccin de las vas areas desde la trquea a los bronquiolos es limitante del flujo durante la espiracin. La FVC se mantiene normal o ligeramente disminuida. Hay disminucin marcada del FEV1 (y del FEF y de los flujos mesoespiratorios) y de la relacin FEV1/FVC menor del 75 al 80%. En una fase muy inicial de obstruccin de la va area fina, como sucede en nios con asma leve, el FEV1 puede ser normal, y estar slo afectados el FEF25-75. FEF50 (8). Segn el valor del FEV1, podemos cuantificar el grado de afectacin funcional en leve (65-80%), moderada (5064%) o grave (menor de 50). Alteraciones ventilatorias de tipo no obstructivo (restrictivas), por una reduccin del tamao del pulmn, por alteraciones en la caja torcica o por alteraciones neuromusculares. Hay disminucin marcada del FVC, mientras que permanece normal o est aumentada la relacin FEV1/ FVC. Alteraciones ventilatorias de tipo mixto. Algunos procesos pueden cursar con ambos tipos de alteraciones ventilatorias, y se precisan tcnicas ms sofisticadas para completar el estudio funcional (medida de los volmenes pulmonares estticos para delimitar cada componente).
Limpieza del espirmetro y accesorios

Durante la exploracin funcional, especialmente en el contexto de tuberculosis, hemoptisis y lesiones orales, deben tomarse las precauciones adecuadas para evitar el riesgo de transmisin a personal sanitario o a pacientes por la exposicin a otros: lavado de manos, dispositivos barrera (guantes), e incluso otros mtodos de aislamiento respiratorio-gotas, si fuera preciso.
Realidad del uso de la espirometra. Necesidad de potenciarla

El equipo de espirometra puede tener riesgo de transmisin de infecciones si no se toman las recomendaciones adecuadas. Deben leerse las especificaciones tcnicas de cada aparato respecto a su limpieza y mantenimiento.
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PEDIATRA INTEGRAL

En nuestro medio, el uso de la espirometra en Atencin Primaria no est tan generalizado como recomiendan las guas actuales, especialmente de asma. Es una tcnica idnea para realizar en Atencin Primaria: no es invasiva, es relativamente simple y requiere poco tiempo. Adems, est el bajo coste de la prueba: el de los espirmetros oscila en 1.000-2.500 euros, y el coste de la espirometra es poco ms de unos 30-40. Sin embargo, de la herramienta espirometra se sirven no mucho los mdicos de familia, y an menos los pediatras(9). Hace unos pocos aos, Lora Espinosa, en 2003, revis la atencin por pediatras de Atencin Primaria a los nios con asma y comprob que slo el 48,6% tena disponibilidad de espirmetros, y nicamente un 17,3% realizaba espirometras. Estos resultados contrastaban con la medicin de PEF, que entonces era incluso ms utilizado que la espirometra (en hasta el 33,2% de los nios con asma)(9). Aunque ha mejorado, parece que queda mucho por hacer respecto a la disponibilidad y el empleo de esta herramienta fundamental, al menos hasta estos momentos. Esto ocurre en nuestro pas y en otros. En una encuesta nacional en Estados Unidos realizada en los aos 2007-2008 a 360 mdicos que vean a pacientes con asma, se notific un mayor uso de la espirometra por los mdicos de familia que por los pediatras (75% frente a 35%). Slo la mitad de los respondedores conocan la interpretacin correcta de los resultados de la espirometra(11). Afortunadamente, dos tercios de los respondedores estaban conformes con realizar

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entrenamiento o formacin continuada para implementar la espirometra en su prctica clnica. Las barreras percibidas ms referidas para la infrautilizacin del espirmetro son(9,11): no disponer de espirmetro, la falta de tiempo y la inexperiencia, la falta de entrenamiento para la realizacin e interpretacin de la espirometra, de formacin continuada y no tener familiaridad con los aparatos y con los patrones de normalidad (y en EE.UU. tambin la dificultad en el reembolso del coste de la exploracin). Probablemente, tambin, sea una razn la falta de motivacin y el considerar que los datos obtenidos no son necesarios para el diagnstico o el seguimiento teraputico. La calidad de las exploraciones todava genera importantes controversias. Coincidimos con otros autores en que la mala calidad de algunas espirometras realizadas en atencin primaria no debe ser un argumento para no utilizarlas, antes al contrario, es un acicate para hacerlo mejor: revisar espirmetros utilizados y la tcnica empleada. Hay maneras de lograr la formacin continuada, con programas en presencia o basados en programas de ordenador y tambin en tcnicas de aprendizaje por Internet. La realizacin de talleres para conocer las bases del funcionamiento de la espirometra podra redundar en una prctica clnica ms ajustada a las guas clnicas. Esto ya se tiene en cuenta en reuniones y congresos de las asociaciones de pediatra con implicacin en Atencin Primaria. La formacin en espirometra de los profesionales de Atencin Primaria es una tarea que corresponde a las administraciones sanitarias, a las sociedades mdicas, a los grupos de trabajo, e incluso a los propios mdicos de familia, pediatras y neumlogos.

broncodilatacin, y tambin por la medida de la variabilidad. A los 15-50 min de salbutamol (o tras una tanda de tratamiento con glucocorticoides) un aumento del 15% sobre el valor previo se considera positiva y favorece el diagnstico de asma. Tambin, se propuso la monitorizacin ambulatoria del pico-flujo o FEV1 durante dos semanas y sin medicacin de control, como una posible alternativa a una prueba de broncoprovocacin. En nios, una variabilidad superior al 30% se considera caracterstica de asma, en adultos es sobre el 20%. Quiz todava se puede decir que hay cierta controversia en el uso del FEM y su monitorizacin.
Controversia. Algunos documentos donde se menciona la utilidad del uso de FEM

Flujometra. Pico-flujo o FEM

El flujo espiratorio mximo (FEM) o pico espiratorio de flujo o pice de flujo espiratorio (peak expiratory flow PEF), representa un ndice de obstruccin de las vas areas de gran calibre, depende de forma fundamental del esfuerzo coordinado voluntario. El FEM mantiene un ritmo circadiano: los valores son menores por la noche y al levantarse, y mayores por la tarde. El medidor de FEM es un dispositivo sencillo, de pequeo tamao, de bajo coste, porttil, fcilmente disponible para el uso domiciliario. Dicho as suena como un dispositivo ideal para el diagnstico y el automanejo del paciente; pero las cuestiones son la validacin de su uso y si ste realmente mejora el control del asma, como veremos ms adelante. El medidor es un tubo cerrado en un extremo, con una boquilla en el otro. La presin que genera el flujo de aire espirado mueve un diafragma por un carril hasta el punto mximo de flujo espiratorio, con rango de 0 a 400 L/min en monitores FEM peditricos, y de 0 a 900 en los de adultos. Hace ya unas dcadas, la monitorizacin del FEM se propuso como mtodo para el control evolutivo y seguimiento del asma por su aparente buena correlacin con el FEV1 obtenido por espirometra forzada, si bien con sensibilidad diagnstica inferior(2,4-6,8). Incluso se propuso como mtodo de diagnstico alternativo, tras la espirometra, tanto por la medida del valor, como por la reversibilidad o prueba de

En muchas guas y consensos actuales todava se considera que el FEM o pico-flujo puede ser til para el diagnstico de asma, para su manejo y control y para la anticipacin de las crisis agudas (especialmente en los consensos para la edad adulta)(8,10). La gua GEMA 2009(10) da valor al FEM o PEF, alternativo a la espirometra con prueba broncodilatadora negativa en diagnstico de asma si hay una variabilidad del 20% o superior en el FEM (grado de evidencia C). La Gua GEMA tambin menciona la utilidad del PEF o FEV1 para clasificar el control del asma en adultos, la variabilidad del PEF para clasificar la gravedad del asma en nios (persistente moderada una variabilidad del 20-30%, y grave >30%). Por ltimo, segn GEMA, tambin puede tener un papel el PEF en el manejo de la exacerbacin (pero slo en adultos). El consenso PRACTALL (European Pediatric Asthma Group) de 2008 menciona escuetas lneas sobre el estudio de la funcin pulmonar en nios, y habla del PEF y el asa de flujovolumen como las mediciones ms utilizadas y accesibles. La British Guideline on the Management of Asthma de 2008, actualizada en mayo de 2011, afirma sobre la espirometra que sta es el mtodo preferido para demostrar la obstruccin de la va area porque: Identifica con mayor claridad la obstruccin de la va area que el pico-flujo espiratorio, y sus resultados dependen menos del esfuerzo realizado. La variabilidad del PEF puede aumentar en enfermedades que se confunden con frecuencia con asma. El PEF debe utilizarse slo si no se dispone de espirometra. Es decir, no se excluye de forma definitiva el uso del PEF.
Controversia. Datos en contra del uso de FEM

El FEM proporciona una informacin con mucha variabilidad. Las diferencias de exactitud y reproducibilidad entre los diversos modelos son significativas, en los homologados se acepta un mximo del 10% intraaparato y del 5% entre aparatos del mismo modelo. Los medidores van perdiendo su exactitud y, al cabo de 12 meses, slo el 63% de las medidas permanecen en los lmites de confianza del 95%. Adems, la informacin es incompleta: no hay correlacin entre el PEF y FEF50, que est descendido hasta en el 30-50% de los nios con asma asintomticos. Es posible que el asma se manifieste ms como una mezcla de obstruccin de las vas
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de grande y pequeo calibre que, a su vez, da lugar a una distribucin desigual a lo largo de la va area(1,2). Muchos autores y Grupos de Trabajo opinan que la alta variabilidad intra e interindividual del FEM, la necesidad de estandarizacin de valores de referencia y la dudosa concordancia de sus variaciones con los cambios en la funcin pulmonar han invalidado su aplicacin. Otros, ni la mencionan(4-6). Los planes de actuacin por escrito son una parte muy importante dentro del automanejo de la enfermedad, en estos planes los valores del PEF se han utilizado para modificar el tratamiento en funcin del porcentaje del mejor valor personal o del predicho. Gibson y cols., en un estudio, encontraron que usar el mejor valor personal condujo a reduccin de ingresos y del nmero de visitas a Urgencias(12), y la revisin Cochrane de 2003, sobre educacin para el automanejo del asma en nios, aporta la mejora de la educacin en las mediciones de los flujos(13). Por el contrario, en un ensayo aleatorizado, controlado, con grupos paralelos, Wensley y cols. no encuentran este beneficio(14). No encontraron diferencias significativas entre los pacientes con un plan de automanejo basado en sntomas y registro del PEF, frente a sntomas y registro no visualizado del PEF: en registros, en diferencias en escores de calidad de vida, ni en uso de urgencias durante 12 semanas de seguimiento. Los sntomas fueron ms sensibles que el PEF para efectuar los cambios de tratamiento. Perez-Yarza y cols. comunicaron que la medida de la variabilidad del FEM no era vlida para clasificar el asma en nios por niveles de gravedad(15). El FEM no sustituye a la espirometra en la prueba de broncodilatacin para el diagnstico del asma. En nios con sntomas de asma y una espirometra normal, medir la variabilidad del FEM durante un periodo de dos semanas es de poca utilidad en el diagnstico de asma.
Nuevos dispositivos. Futuro inmediato

FEM, se incluirn siempre los sntomas en los planes de actuacin, y se vigilar estrechamente si el FEM beneficia en el control del paciente. Y, ante una crisis aguda, para interpretar la gravedad de la crisis, el FEM se evaluar conjuntamente con parmetros clnicos y pulsioximtricos. Las indicaciones actuales quedan restringidas a ciertos casos de: Pacientes con asma persistente moderada y grave. Pacientes con mala percepcin de sntomas, o con abuso de medicacin de rescate. Tras exacerbaciones recientes y graves. Identificacin de factores desencadenantes de crisis.

Evaluacin de la funcin pulmonar en preescolares. Espirometra en el nio entre 3 y 6 aos

Se ha comprobado que los nios preescolares pueden alcanzar la limitacin al flujo durante la espiracin forzada. Los criterios de validez de una espirometra deben ser diferentes respecto de otras edades. Hay estudios donde se consiguen hasta un 80% de espirometras tcnicamente aceptables y reproducibles en nios y nias de 3 a 6 aos de edad entrenados adecuadamente(17). Los preescolares tienen volmenes pulmonares menores y proporcionalmente vas areas ms grandes que los nios mayores y adultos. Por ello, la espiracin forzada se completa en menos tiempo que en el adulto, a veces incluso en menos de 1 segundo. La morfologa del asa espiratoria es diferente, la fase de descenso es con mucha frecuencia convexa, lo que indica cese rpido del flujo al final de la maniobra espiratoria. Esto podra depender de diferencias fisiolgicas; pero tambin quiz tenga relacin con el esfuerzo(2,10,17). Los parmetros ms utilizados son el FVC para el volumen pulmonar y el FEV1 para determinar la obstruccin. Se han propuesto parmetros como el FEV0,75 y el FEV0,5 (evidencia C).

A esta controversia se une el importante desarrollo que est teniendo lugar en biotecnologa, con aparatos electrnicos que miden PEF de forma ms aproximada al FEV1 medido con neumotacografa y que podran aportar datos ms objetivos y validados en situaciones de monitorizacin domiciliaria o en urgencias hospitalarias como, por ej.: el Piko-1(16). Tambin, hay un desarrollo importante en espirometras porttiles (Spirobank, Spirotube, Datospir Micro, Spirothor), con posibilidad de descargar los datos por USB, bluetooth, etc. Esto quiz permitir una pequea revolucin en el futuro en el manejo del asma grave y otras patologas pulmonares con implicacin del paciente en el automanejo, uso de telemedicina y coordinacin entre niveles asistenciales.
Posibles indicaciones del FEM en la actualidad

Funcin pulmonar en preescolares no colaboradores

En los lactantes y nios menores no colaboradores pueden utilizarse otro tipo de pruebas, ms complejas, en el mbito de Atencin Especializada, y muchas ocasiones de no fcil disponibilidad. Entre las distintas pruebas, destacan la dilucin de gases y la tcnica de la compresin torcica externa a travs de chaquetilla inflable (RTC, tidal rapid thoraco-abdominal compression), que puede realizarse, adems, con insuflacin rpida previa (raised volume rapid thoraco-abdominal compression technique, RVRTC). De esta forma, pueden evaluarse variables similares obtenidas con la espirometra forzada en nios mayores, como la capacidad vital forzada (FVC) y los volmenes espiratorios forzados (FEV0,4, FEV0,5, FEV0,75, FEV1) adems de la morfologa e ndices de la curva flujo-volumen obtenida. Recientemente, se han publicado las recomendaciones para realizar pletismografa corporal en lactantes, que permiten la determinacin de la FRC, sRaw y sGaw(18). En lactantes pequeos no colaboradores, contina siendo necesaria la sedacin; sin embargo, se ha descrito la posibilidad de la determinacin de la sRaw, incluso en nios a partir de los 2 aos, mediante frmulas matemticas obtenidas a travs de la

Las posibles indicaciones del FEM se exponen a continuacin, sabiendo que la realizacin de espirometras y consultas mdicas, con la frecuencia de visitas que se precise, as como la potenciacin de la relacin atencin primaria-especializada, est ms validada y debe ser lo prioritario. La utilidad del pico-flujo sigue siendo controvertida en el autocontrol del paciente(2,8,15). En el caso de indicar la monitorizacin del
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Figura 5. Espirometra basal con FEF 50 bajo (<65%). Curva ujovolumen y parmetros corregidos respecto a valores de referencia para peso-talla. Prueba de broncodilatacin alterada.

Figura 4. Espirometra basal normal. Curva ujo-volumen y parmetros corregidos respecto a valores de referencia para peso-talla. Prueba de broncodilatacin normal.

relacin entre los cambios de presin en la cabina pletismogrfica y el flujo respiratorio, sin interrupcin del flujo(1,2,4,18). Las pruebas basales de funcin pulmonar son poco tiles para el diagnstico de asma en preescolares, siendo ms til demostrar una respuesta broncodilatadora o una prueba de provocacin bronquial (evidencia D).

Prueba de broncodilatacin
La prueba de broncodilatacin objetiva la reversibilidad de la obstruccin del flujo de la va area. Consiste en repetir una prueba de funcin pulmonar (llamada entonces basal) tras la administracin de un frmaco broncodilatador. Debe constituir una exploracin habitual en el estudio de la funcin pulmonar en el nio y adolescente ante la sospecha o evidencia de la existencia de un patrn obstructivo, cualquiera que sea el mbito asistencial en el que se realice. Debe realizarse en la primera visita, aunque los valores basales de funcin pulmonar sean normales; tambin sirve para estudiar los cambios evolutivos(4-6,8,10) (vanse figs. 4 y 5). La realizacin de estudios epidemiolgicos y de ensayos clnicos es tambin una indicacin de la prueba con broncodilatacin. Tcnica: espirometra basal, y repetir prueba tras 15-20 minutos de medicacin broncodilatadora (agonistas 2-adrenrgicos): salbutamol o terbutalina. Dosis de salbutamol: 200-400 g mediante MDI (inhaladores de dosis medida) y cmara. Dosis de terbutalina: 500 g en dispositivo de polvo seco. Slo en la enfermedad pulmonar

crnica (fibrosis qustica) se emplean anticolinrgicos, por su eficacia, y se valorar la prueba broncodilatadora a los 30 min de la inhalacin. Se expresa el aumento en porcentaje segn las frmulas: Cambio FEV1 porcentual respecto al terico: [FEV1 post FEV1 pre]/FEV1 terico x 100 = % Cambio FEV1 porcentual respecto al previo: [FEV1 post FEV1 pre]/FEV1 previo x 100 = % Si el FEV1 aument el 9% o ms sobre el valor terico o un 12% sobre el previo basal o de 200 ml en valores absolutos (aunque, por su menor volumen pulmonar en nios, no es necesariamente exigible superar esos 200 ml), la prueba de broncodilatacin se considera positiva y muy sugestiva de asma (evidencia C)(4,6,10). Antes de realizar la prueba deben suprimirse los medicamentos que puedan interferir con la respuesta bronquial. Los riesgos relativos son por el uso de -2: tirotoxicosis, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, diabetes mellitus o bajo tratamiento con aminas simpaticomimticas. Para determinar la reversibilidad de la obstruccin de la va area, se pueden utilizar otras pruebas de funcin pulmonar distintas de la espirometra forzada. La interpretacin en estos casos es ms compleja en general, la variabilidad es mayor y ms difciles de establecer los puntos de corte. En pletismografa corporal: aumentos superiores de la conductancia (sGaw) del 55% o bien cada de la resistencia (sRaw) del 25%. En oscilometra de impulsos: si la resistencia a 5 Hz cae un 25-30%. En resistencia por interrupcin (Rint): cada de la resistencia ms del 35%(4,6,8).

Medida de la hiperrespuesta bronquial

La hiperrespuesta bronquial se mide mediante pruebas de broncoprovocacin; para lo cual, se emplean estmulos bronconstrictores(1,4,6,8), que se clasifican en:
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Estmulos directos: actan sobre los receptores del msculo liso bronquial (metacolina, histamina, fundamentalmente). Estmulos indirectos: actan en clulas distintas a la musculatura lisa (clulas inflamatorias, clulas epiteliales y neuronas), estimulando la liberacin de mediadores celulares o neurotransmisores que provocan la contraccin del msculo liso. Puede tratarse de estmulos fsicos (ejercicio, soluciones hipoosmolares o hiperosmolares, hiperventilacin con aire fro, manitol) o farmacolgicos (adenosina). Para las indicaciones y contraindicaciones, vase la tabla V.

Tabla V. Indicaciones y contraindicaciones de la pruebas de provocacin bronquial Indicaciones Diagnstico de asma. Pacientes con historia clnica de asma y cuya espirometra basal y prueba broncodilatadora son normales. Un test de provocacin bronquial normal con metacolina, dada su alta sensibilidad y elevado valor predictivo negativo, nos es ms til para descartar que para conrmar el asma. En cambio, el test de esfuerzo es bastante especco de asma Valorar la presencia y la intensidad del broncoespasmo inducido por el ejercicio (test de esfuerzo) Valoracin de la ecacia de medidas preventivas o teraputicas Valoracin evolutiva del proceso Estudios epidemiolgicos sobre el asma e hiperrespuesta bronquial Valorar el estado fsico de deportistas y profesionales de riesgo

Prueba de esfuerzo
El ejercicio acta como uno de los principales desencadenantes de hiperreactividad bronquial, por el enfriamiento y la prdida de humedad de las vas areas intratorcicas. La prueba de esfuerzo es sencilla, segura, muy especfica para el asma y es la que mejor reproduce la vida real del nio, por lo que es empleada con frecuencia en los laboratorios de estudio de la funcin pulmonar(1,2,4,6,8).
Material necesario y condiciones previas

Contraindicaciones

El ejercicio debe ser supervisado y las condiciones previas deben contemplar: ausencia de sntomas clnicos de asma en el momento de la prueba, exploracin cardiorrespiratoria basal dentro de la normalidad, cifras basales de capacidad vital forzada (FVC) y FEV1 sobre el 80% del valor terico. Se debe ir adecuadamente preparado para realizar el ejercicio, y no haber realizado ningn otro ese mismo da. Diferentes frmacos pueden interferir con los resultados (vese arriba, en apartado de realizacin de espirometra). Falsos negativos: esfuerzos subptimos durante tiempo prolongado, ejercicio fsico previo a la prueba, periodo refractario. Falso positivo: FEV1 disminuidos por inspiraciones poco completas durante la espirometra. Mtodos: carrera libre, tapiz rodante, bicicleta ergomtrica. Carrera libre: se trata del mtodo ms sencillo, y sera el ms fisiolgico, pero no se pueden controlar factores como humedad o los aeroalrgenos. El sujeto efecta una carrera libre durante 6 minutos, con la intensidad suficiente para alcanzar una frecuencia cardaca de 175 lpm o del 80% del mximo para su edad (210-edad en aos). Se realizan espirometras a los 0, 5, 10, 15 minutos y, opcionalmente, a los 20 y 30. Si presentara disnea o no recupera el FEV1 basal, se administrara un broncodilatador, controlando la respuesta clnica y la espiromtrica. En el laboratorio de funcin pulmonar, la prueba de esfuerzo se puede hacer ms controlada, incluidas la temperatura (20-25C) y la humedad relativa. Es mejor realizar la prueba con pinzas nasales, obligando al paciente a respirar por la boca. Tapiz rodante: se usa ms en nios porque pueden mantener el esfuerzo deseado constante con ms facilidad que en la bicicleta. La duracin total del ejercicio ser de 6-8 minutos. Durante los 2 primeros, se incrementa paulatinamente la velocidad (de 0 a 5-6 km/hora) e inclinacin
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En pediatra, las absolutas son poco frecuentes de observar. Absolutas: Limitacin grave al ujo areo Cardiopata isqumica o accidente vascular cerebral menor de 3 meses, arritmia grave Hipersensibilidad a los frmacos utilizados Relativas: Limitacin moderada al ujo areo Agudizacin del asma Infeccin respiratoria reciente 4-6 semanas Limitacin para el ejercicio

del tapiz, hasta conseguir una frecuencia cardiaca igual al 80% de la mxima para la edad del paciente. De forma opcional, se puede monitorizar durante la prueba la pulsioximetra, el electrocardiograma y la presin arterial. Se realizan, igualmente, espirometras a los 0, 5, 10, 15 y, opcionalmente, 20 y 30 minutos. Se considera la prueba positiva cuando se produce un descenso de FEV1 del 15% respecto al basal, segn la frmula: FEV1 basal - FEV1 postejercicio/FEV1 basal x 100. Aunque un descenso del 10% del FEV1 basal tras el ejercicio ya se considera anormal. Generalmente, el valle se alcanza en los primeros 10 minutos del cese del ejercicio. Adems de esta cada del FEV1, el paciente puede presentar tos, sibilancias y opresin torcica, siendo todo ello reversible tras la administracin de un broncodilatador de accin rpida. En circunstancias especiales, tambin se valora el descenso del 25% del flujo espiratorio forzado en el 25-75% de la capacidad forzada (FEF25-75) y el del 30% del pico de flujo espiratorio (PEF). Bicicleta ergomtrica: la metdica de la prueba con la bicicleta ergomtrica es similar a la referida con el tapiz

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rodante. Es necesario obtener el esfuerzo mximo en los primeros 4 min y su mantenimiento total durante 6 min. Preferiblemente, tres determinaciones vlidas (variacin entre FEV1 mayor y siguiente <0,2 L).

3. Mauricio Canals L, Rigoberto Sols. Geometra de los sistemas vivos y su importancia en Medicina. Rev Med Chile. 2005; 133: 1097-107. 4. Gonzlez Prez-Yarza E, Aldasoro Ruiz A, Mintegui Aranburu J, Korta Murua J, Sardn Prado O. La funcin pulmonar en el nio. Principios y aplicaciones. Madrid: Ergon; 2007. 5. Jimnez Montero B, Zafra Anta MA, Barrio Gmez de Agero MI. Anamnensis, exploracin fsica y exploraciones complementarias en Neumologa. En: Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A, eds. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. Libro Verde. Hospital Infantil La Paz. 5 ed. Madrid: PUBLIMED; 2009. p. 1191-8. 6. Oliva C, Gmez Pastrana D, Sirvent J, Asensio O y Grupo de Tcnicas de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Estudio de la funcin pulmonar en el paciente colaborador. Parte I y II. An Pediatr (Barc). 2007; 66(4): 393-406. 7. Miller MR Hankinson J, Brurasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standarisation of spirometry. ATS/ERS Task force: standarisation of lung function testing. Eur Respir J. 2005; 26: 319-38. 8. Lin Corts S, Cobos Barroso N, Revert Bover C. Exploracin funcional respiratoria. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Neumologa, actualizados al ao 2008. Cap 3. p. 41-70. Disponible en www.aeped. es/protocolos/ ltimo acceso: 5 de diciembre 2011. 9. Garca Benito C, Garca Ro F. Qu podemos hacer ante la escasa implantacin de la espirometra en atencin primaria? Aten Primaria. 2004; 33: 261-6. 10. GEMA (Gua Espaola para el manejo del Asma) 2009. Arch Bronconeumol. 2009; 45(Supl 7): 2-35. 11. Dombkowski KJ, Hassan F, Wasilevich EA. Clark SJ. Spirometry use among pediatric primary care physicians. Pediatrics. 2010; 126: 682-7. 12. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key componentes. Thorax. 2004; 59: 94-9. 13. Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Educational interventions for asthma in children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester: John Wiley & Sons; 2003. 14. Wensley DC, Silverman M. Peak Flow monitoring for guided self-management in Childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 606-12. 15. Prez-Yarza EG, Cobos N, de la Cruz JJ. Grupo de Trabajo de Asma de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. La variabilidad del flujo espiratorio mximo no clasifica el asma por niveles de gravedad. Arch Bronconeumol. 2007; 43: 535-41. 16. Aguilar Fernndez AJ, Villa Asensi JR, Castro Codesal M, Almera Gil E, Gonzlez lvarez MI, Romero Andjar F. Concordance between the Piko1 portable device and pneumotachography in measuring PEF and FEV1 in asthmatic children. Allergol Immunopathol (Madr). 2009; 37(5): 244-8. 17. Prez-Yarza EG, Villa JR, Cobos N, Navarro M, Salcedo A, Martn C, Escribano A, Arranz L, Rueda S, Martnez A. Espirometra forzada en preescolares sanos bajo las recomendaciones de la ATS/ERS: estudio CANDELA. An Pediatr (Barc). 2009; 70: 3-11. 18. Koopman M, Zanen P, Kruitwagen CLJJ, van der Ent CK, Arets HGM. Reference values for pediatric pulmonary function testing: The Utrecht dataset. Respiratory Medicine. 2011; 105: 15-23.

Otras pruebas de medida de hiperrespuesta bronquial

Provocacin bronquial con metacolina y adenosina

Indicaciones: diagnstico de asma (historia sugestiva de asma en fase asintomtica que no se ha podido constatar obstruccin reversible al flujo areo o variabilidad; clnica atpica o monosintomticos)(1,2,4,8). La prueba con metacolina tiene alto valor predictivo negativo: una provocacin negativa excluye el diagnstico. La respuesta a adenosina es un marcador ms sensible y especfico del asma bronquial que la metacolina (sensibilidad y especificidad del 98% para distinguir asma de sano y del 90% de otras enfermedades obstructivas peditricas). Mtodos: dos protocolos equivalentes, uno de respiracin a volumen corriente durante 2 minutos con un nebulizador de flujo continuo o bien un protocolo de 5 inhalaciones con dosmetro. Se analiza FEV1 mediante espirometra a los 30 y 90 segundos de cada nebulizacin en caso de metacolina o a los 60 y 180 segundos en caso de adenosina. Normal: PC 20 >8 mg/ml o PD 20 > 7,8 mol. PC 20 < 1 mg/ml ms sntomas de asma es diagnstica de asma.

Conclusiones
La espirometra basal y una prueba broncodilatadora son el pilar bsico en el diagnstico del asma y las enfermedades con repercusin respiratoria. Estas tcnicas deben siempre estar dirigidas y ser interpretadas en funcin de una correcta historia, exploracin y seguimiento clnicos. Resulta fundamental la comunicacin cercana con el paciente. La educacin del paciente y su familia, el favorecer el automanejo de su enfermedad y la progresiva toma de responsabilidades, as como la coordinacin entre niveles asistenciales y el uso de la telemedicina, deben ir paralelas al desarrollo de las tecnologas y su adecuada validacin.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
1. Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A. Kendigs Disorders of the respiratory tract in children. Seventh Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. 2. Cobos N, Prez-Yarza EG, eds. Tratado de neumologa infantil. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2009.

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Los trastornos del aprendizaje

J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)

Pediatr Integral 2012; XVI(1): 84-87

Los educadores tenemos que ser optimistas profesionales y estar convencidos de que todos los nios pueden aprender. Pediatras y educadores somos protectores institucionales de la infancia, y debemos compartir esa creencia. El mayor conocimiento de la plasticidad de nuestro cerebro justifica nuestra confianza en la educabilidad del ser humano. Casos como el de Michel Rehlein lo justifican. A los cuatro aos empez a sufrir ataques epilpticos incontrolables. Para paliarlos, a los 7 aos le fue extirpado el hemisferio izquierdo del cerebro. Afortunadamente, el hemisferio derecho comenz a asumir funciones que normalmente estn situadas en el izquierdo (Doidge, 2007, Marina, 2011). Slo podremos hacer nuestro trabajo con eficacia si tenemos presentes esas fantsticas posibilidades y el hecho evidente de que no todos los nios aprenden de la misma manera, ni a la misma velocidad, ni, por supuesto, tienen las mismas capacidades. Las legislaciones de los pases desarrollados procuran proteger a nios con especiales necesidades educativas, es decir, a nios que para poder progresar adecuadamente necesitan unos mtodos pedaggicos distintos. Hay un permanente debate sobre si esos mtodos deben impartirse en escuelas inclusivas o escuelas separadas (Florian, 2007). En EE.UU., la ley IDEA ordena que los nios con discapacidades deben ser educados en un ambiente de mnima restriccin, lo que significa un ambiente lo ms parecido posible al del resto de los alumnos. Recomendamos la integracin en escuelas normales, siempre que puedan proporcionar las clases de apoyo necesarias y el nio progrese en ese ambiente. Esto es ms fcil de hacer en la educacin infantil y primaria que en la secundaria, y, de hecho, es a partir de los 10 aos cuando comienza a haber ms solicitudes para centros de educacin especial.

Conviene, ante todo, recordar que las necesidades especiales pueden deberse a un dficit o a un supervit de capacidades. Hay necesidades educativas causadas por dificultades, problemas o trastornos en el aprendizaje, y otras, sin duda, menos dramticas, causadas por las altas capacidades de los nios. En este artculo estudiar las primeras y, en el prximo, las segundas. No hay un consenso claro a la hora de tipificar las dificultades de aprendizaje. Los textos suelen incluir un repertorio variado, en el que mezclan trastornos y problemas de muchos tipos conductuales, afectivos, cognitivos y de distinta gravedad. Dar algunos ejemplos: trastornos generales del aprendizaje y TDAH (Golstein, Naglieri y DeVries, 2011), trastornos oposicionales desafiantes, impotencia aprendida, desrdenes de conducta, desrdenes por estrs, depresin, trastornos del espectro autista, retrasos en el aprendizaje, discalculia, trastornos auditivos, TDAH, dislexia (Jensen, 2000). Trastornos del aprendizaje especficos (disfasia, dislexia, disortografa, discalculia, trastornos de la percepcin visual, de la memoria, de la motricidad, de la descodificacin de informacin y de las funciones ejecutivas), trastornos del aprendizaje no especficos (deficiencia intelectual, hiperactividad, autismo, etc.) y retrasos en el aprendizaje (Loret, 2010). El DSM IV incluye los trastornos del aprendizaje en un campo patolgico ms amplio: 1) retraso mental; 2) trastornos de aprendizaje (lectura, clculo, escritura, trastornos no especificados y no verbales); 3) trastornos acadmicos; 4) trastornos de la coordinacin motora; 5) problemas de comunicacin; y 6) trastornos generalizados del desarrollo (espectro autista) (House, 2003). Para introducir un poco de orden, se consideran trastornos del aprendizaje los que se dan en nios o adultos que

Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net
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tienen una inteligencia normal, y que no pueden explicarse por una educacin inadecuada, diferencias tnicas o culturales, problemas en la visin o el odo o retraso mental. Lo ms caracterstico es que presentan una diferencia sustancial entre sus posibilidades tericas y sus resultados reales, una inconsistencia entre las habilidades y los logros, entre las capacidades medidas y el desempeo en determinadas reas. El diagnstico se basa en test de lectura, matemticas, escritura o expresin escrita, que muestran que el nio est sustancialmente por debajo de lo que se poda esperar por la edad, escolaridad y nivel de inteligencia. En los programas de la UP incluimos tambin aquellos trastornos que no derivan de problemas neuronales de origen gentico, traumtico, txico, etc., sino de una educacin inadecuada o de experiencia perniciosas. No podemos olvidar que se trata de nios inteligentes, que pueden acabar sintindose intiles o malos, porque son incapaces de realizar algunas tareas con un nivel de competencia aceptable. Necesitamos saber detectar esas dificultades lo ms precozmente posible, para lo que es imprescindible el trabajo coordinado de pediatras, padres y maestros, porque algunos de esos problemas se manifiestan al enfrentarse con las tareas escolares. En cuanto podamos, debemos explicarle al nio lo que le pasa, para que sepa que es una dificultad concreta lo que tiene que resolver. Hacerle sentir que comprendemos lo que le sucede, que vamos a ayudarle y que sabemos cmo hacerlo. Y, por ltimo, no debemos slo tener claro el perfil disfuncional del nio, sus carencias, sino tambin el perfil de sus competencias y fortalezas, porque debemos usarlas para resolver sus dificultades. Conviene tener ante esos problemas un enfoque optimista, para no dejar de aprovechar las oportunidades por desnimo, cansancio o coste econmico. Durante siglos, se pens que los nios sordociegos eran tambin dbiles mentales, lo cual es absolutamente falso. Solamente necesitaban un modo especial de educacin. Nios autistas o con sndrome de Down pueden progresar con adecuados aunque costosos mtodos de estimulacin. Nuestro modelo educativo pretende ayudar al nio a desarrollar una personalidad con recursos intelectuales, afectivos y ejecutivos suficientes para elegir bien sus metas vitales, resolver los problemas, enfrentarse a las cosas desagradables y disfrutar con las buenas. Este proceso, como he explicado en los artculos anteriores, parte de la personalidad innata (temperamento, sexo, y caractersticas del sistema nervioso) y se desarrolla en contacto con la experiencia vital, que incluye la educacin formal e informar. El temperamento y el sexo proporciona un perfil afectivo emocional, motivacional, preferencial; la estructura del sistema neuronal proporciona al nio siete sistemas operativos, que tienen que ser desarrollados, mantenidos o corregidos por la educacin: sistema motor, sistema lingstico, sistema de memoria, sistema de ordenacin espacial y temporal, sistema de relacin social, sistema de pensamiento de orden superior, y sistema ejecutivo. La mezcla individual de los patrones afectivos y de los sistemas operativos constituye el perfil neuroevolutivo del nio, que debemos conocer, porque es la realidad a educar y la realidad que nos permite educar. En ese escenario aparecen los trastornos del aprendizaje.

La psicologa actual por ejemplo, la teora de las inteligencias mltiples de Howard Gardner, que ha tenido gran influencia en la educacin insiste en la necesidad de partir de la diferencia de los nios, de sus perfiles neuroevolutivos, para adecuar a l nuestros procedimientos pedaggicos. Esta educacin diferenciada debe ser una aspiracin social. Slo ella permite que todos los alumnos puedan alcanzar su mximo nivel de competencias, lo que he denominado su talento. El talento no est al principio de la educacin, sino al final. Antes de la educacin slo hay biologa (Marina, 2010). En los programas de la UP hemos clasificado los trastornos del aprendizaje en seis reas que, en ocasiones, se superponen y que remiten continuamente al perfil neuroevolutivo del nio. Seguimos parcialmente los trabajos de Mel Levine y del instituto All kinds of minds(Levine, 2003). Sobre estos mtodos pueden consultar www.allkindsofminds.org, www. ldonline.org, www.schwablearning.org. rea 1. Problemas para dominar habilidades motoras, lingsticas, intelectuales o sociales. Moverse con soltura, dominar la motricidad fina, leer, escribir, calcular, relacionarse con los dems, razonar, son habilidades excesivas para algunos nios. Para ayudarles, debemos comprender los procesos bsicos sobre los que se construyen esas competencias, para saber dnde debemos intervenir. Conviene recordar que para educar estas habilidades tenemos que servirnos del kit de herramientas pedaggicas que expliqu en esta seccin. Debemos utilizar el premio, la sancin, la repeticin, la imitacin, el cambio de creencias y sentimientos y el razonamiento. A veces, surgen problemas imprevistos. Por ejemplo, hay nios que parecen no aprender de la experiencia. Ni los premios ni los castigos ejercen como reforzadores. No relacionan los actos con las consecuencias, con lo que perdemos uno de los recursos pedaggicos esenciales. rea 2. Problemas para adquirir conocimientos. Hay nios que tienen un dficit de memoria y hay nios que tienen dificultades para fijar la atencin o para mantener el tiempo suficiente la informacin en la memoria de trabajo, para pasarlos a la memoria a largo plazo o para recuperarlos despus. Pero tambin estos problemas pueden deberse a que el nio no sabe realmente aprender, no tiene voluntad de hacerlo, repite mecnicamente, no comprende lo que repite, est afectivamente bloqueada, etc. rea 3. Problemas de aprendizaje del orden espacial, temporal o secuencial. Son nios que pierden constantemente las cosas, no tienen sentido de la orientacin, se hacen un lo cuando tienen que hacer ms de dos cosas seguidas. Muchos padres se dan cuenta de que la vida de su hijo es un completo desorden, desde vestirse hasta recitar el alfabeto. Tambin, es frecuente que les cueste organizar sus pensamientos para expresarlos de forma coherente (Levine, 2003). En los trastornos del aprendizaje no verbal (TANV), se manifiestan las complejas relaciones entre motricidad, percepcin y orientacin espacial, lenguaje y relaciones sociales (Narbona y Gabari, 2001). rea 4. Problemas de comprensin. La comprensin es un fenmeno enormemente complejo. Puede deberse a
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un fallo educativo, a la carencia de los conceptos bsicos necesarios para integrar (com-prender, significa coger al mismo tiempo) los datos nuevos. Puede deberse tambin a la falta de activacin de las redes de memoria que nos permiten captar las claves para descifrar el mensaje. Eso sucede, por ejemplo, en el aprendizaje de habilidades sociales. Se llama disemia a la dificultad para captar los mensajes no verbales (semes, en griego), un punto en el que un nio de cada diez puede tener problemas (Nowicki y Duke, 1992, Rourke, 1989). Un caso extremo sera el autismo, una de cuyas races o manifestaciones (no s muy bien cul de las dos cosas) es la dificultad de comprender la mente ajena. Sin llegar a ese extremo, hay muchos nios que no comprenden lo que est ocurriendo porque no llegan a acceder al subtexto constante, a las suposiciones implcitas, que encuadra todo tipo de comunicacin. Como el aula es una situacin social, los test de sensibilidad no verbal infantil han demostrado que el rendimiento acadmico de los nios que no tienen en cuenta los indicadores emocionales es inferior al que sera de esperar en funcin de su CI. Lo ms importante a la hora de determinar si un nio ser aceptado por un grupo o no es su capacidad para comprender el marco de referencia del grupo y para saber qu cosas son aceptables y cules se hallan fuera de lugar. rea 5. Problemas de habilidades ejecutivas. La educacin de las habilidades ejecutivas es, posiblemente, la mayor innovacin en los programas de la UP, una innovacin basada en la neurologa. La pedagoga ha pasado por varias etapas de crecimiento. La primera fue la cognitiva, representada por Jean Piaget. La segunda fue la emocional, cuyo representante ms conocido es Daniel Goleman. La tercera etapa, que pretendemos impulsar, es la pedagoga de las funciones ejecutivas. Estas funciones son especficamente humanas, se basan en el espectacular desarrollo de los lbulos frontales en nuestra especie. Su representante seero fue Alexander Luria. La inteligencia ejecutiva hasta donde en este momento la conocemos consiste en once destrezas de innegable importancia: 1) inhibir la respuesta impulsiva; 2) activar la working memory; 3) controlar las emociones para dirigirlas a una meta; 4) dirigir y mantener la atencin; 5) iniciar tareas; 6) planificar, priorizar los objetivos, evaluar el desempeo; 7) organizar los recursos; 8) gestionar el tiempo; 9) persistir en la tarea; 10) flexibilidad mental para no caer en la tozudez o el fanatismo; y 11) metacognicin, es decir, la capacidad de adoptar una reflexiva vista de pjaro sobre lo que estamos haciendo y cmo lo estamos haciendo. En relacin con los sistemas ejecutivos est lo que Mel Levine llama problemas con la salida o produccin. Los nios perezosos pueden tener una baja productividad, dificultades para manejar su energa mental. Son ms receptivos que activos (Levine, 2004). En los programas de la UP intentamos fomentar desde la infancia una actitud activa, proactiva, expresiva, creadora. Nos basamos en los estudios de Kuhl, que relaciona la pasividad con la dependencia y la depresin, y tambin con los estudios sobre el afrontamiento y sobre la actitud proactiva ante los problemas (Kuhl y Beckman, 1985).

rea 6. Problemas con el ritmo y la intensidad de las exigencias. Hay nios que aprenden a un ritmo ms lento que otros. Einstein no hablaba a los cuatro aos. Ciertos estudiantes tienen la mente calibrada para funcionar a un ritmo inferior al normal, al menos en ciertas tareas. La rapidez no es siempre sinnimo de eficacia. En ciertos casos la precisin, el pensamiento profundo e incisivo y un mayor compromiso con la calidad que con la cantidad compensan con creces esa lentitud de procesamiento. Pueden ser muy inteligentes, pero funcionan as. Algunas veces, esa lentitud procede de un exceso de rapidez. El nio aprende muy rpidamente lo esencial de una regla, quiere responder inmediatamente, se equivoca, vuelve, lo intenta, y pierde una gran cantidad de tiempo (Pleux, 2008). Otras veces, la dificultad viene de la cantidad de informacin. En estos casos, la tarea del docente es adecuar la velocidad y la amplitud de la informacin a las capacidades del nio. Estos trastornos del aprendizaje pueden complicarse y agravarse con factores emocionales o sociales. Por ejemplo, como seala la Ley de Yerkes-Dodson, cada persona tiene un grado de tensin ptima, en el que produce los mejores resultados. Unos nios se superan en los exmenes, y otros, en cambio, naufragan en cuanto estn sometidos a presin. Los mtodos de inoculacin del estrs intentan resolver este problema. Los problemas de autoestima disuaden de aprender a muchos nios. Los efectos secundarios pueden ser un obstculo mayor que los problemas primarios. Frases como En los estudios no doy una a derechas, Todos mis amigos son ms listos que yo, Siempre pasa, no falla. Me atraso un poco pero no me preocupo y me olvido. Luego me atraso an ms pero no tengo ganas de ocuparme de ello.Y, al final, me quedo tan retrasado que ya no puedo hacer nada para remediarlo. Y as un da tras otro. Creo que si pudieran, mis padres me cambiaran por otro. Serge Boimare escribe: Entre el 10 y el 12% de alumnos saldrn este ao de nuestras escuelas sin dominar los saberes fundamentales. La mayor parte de ellos son inteligentes, tan curiosos como los dems y, sin embargo, despus de los aos pasados en las aulas, no llegan a captar la idea principal de un texto de cinco lneas, no aplicarn las reglas bsicas de nuestra gramtica y no podrn encadenar dos etapas de un razonamiento matemtico. Alumnos a los que no conseguimos hacer comprender el sentido y la tcnica de la multiplicacin hacen, entre ellos, sin equivocarse, cambio de billetes de valor desigual. Qu fuerza misteriosa poda impulsar a nios inteligentes, preocupados por sus intereses, a no poner en juego los medios de que disponen, en un lugar en que todo eso es, sin embargo, particularmente apreciado? Muchos han vivido su etapa educativa con el sentimiento de fracaso y de ser rechazados por el sistema (Boimare, 2004). Este sentimiento de fracaso suscita en el nio mecanismos de defensa que agravan ms el problema. Tiene miedo a aprender, a enfrentarse con cualquier situacin de aprendizaje. El miedo a aprender reposa sobre un argumento dramtico que se juega en cuatro actos: 1) una amenaza contra el equilibrio personal provocado por las exigencias del aprendizaje que intentan o les es impuesto; 2) la llegada de ideas de devaluacin y de persecucin que parasitan el funcionamiento intelectual y que

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reactivan; 3) miedos ms profundos, ms antiguos, frecuentemente alimentados por preocupaciones identitarias, incluso de trastornos ms antiguos que, a su vez, van a provocar; 4) trastornos ms o menos importantes, bien para reducir los temores, bien para impedir que lleguen. Estas dificultades de aprendizaje han sido aprendidas, son fruto de una experiencia, y debemos tenerlas en cuenta porque son muy frecuentes y pueden ser evitadas. Limitan la capacidad real de aprender, pero que no dependen de una patologa subyacente, sino de las vicisitudes del proceso evolutivo. Entre ellas, Jensen seala la impotencia aprendida, el resultado de un sentimiento crnico de no poder enfrentarse a los problemas, que produce pasividad, abandono, resignacin y un sentimiento de impotencia. Son nios con una escasa capacidad de reaccin. En cambio, hay otros con una excesiva reactividad, que sufren un estrs permanente (distress) ante las tareas escolares. Estos sentimientos surgen de la interaccin entre los sucesos y las habilidades de afrontamiento del nio (o del adulto) (Jensen, 2000). Por su parte, Pleux ha sealado como grandes obstculos para el aprendizaje la desmotivacin, la ansiedad, la autodevaluacin y la intolerancia a la frustracin. Cada uno de estos trastornos del aprendizaje tienen su propia pedagoga, en la que tienen que colaborar las familias, la escuela y, en ocasiones, profesionales especializados. Las posibilidades de actuacin son muchas. Los centros educativos deberan asumir la responsabilidad de ensear a los nios a aprender, a resolver sus dificultades de aprendizaje. Hay muchos nios con unas aptitudes para el aprendizaje que superan con mucho su nivel de rendimiento real. Por su parte, los padres deberan ensear a sus hijos a trabajar, a empearse, porque resolver los problemas de aprendizaje es una tarea costosa, que no se puede realizar nicamente en la escuela porque exige mucho tiempo, mucho entrenamiento, mucha constancia. Aunque cada caso tiene su propia didctica, hay algunos consejos comunes a todos ellos: 1) hay que clarificar los problemas y ayudar a los nios a comprenderse a s mismos. Deben saber en qu deben trabajar para superar sus dificultades, conocer con precisin sus virtudes y defectos, disponer de palabras precisas para hablar de los problemas. Todo esto constituye una fuente de alivio. El desconocimiento, la falta de comprensin, aumenta la angustia; 2) como es importante que ningn nio se retrase, se le pueden hacer concesiones especiales pruebas habladas en vez de escritas si no domina bien la escritura, por ejemplo, hasta que alcance el nivel debido; 3) intervenir directamente en las disfunciones, con la metodologa adecuada; 4) reforzar las fortalezas, las virtu-

des, las aficiones del nio. Cultivar sus recursos y cualidades, aunque no estn relacionadas con la dificultad que estamos tratando; 5) evitar la humillacin, impedir que el nio pase vergenza en pblico; 6) buscar apoyos especializados; y 7) hacer que el nio sea consciente de sus progresos. Esta es su gran motivacin. La investigacin terica y la prctica docente y teraputica nos proporcionan muchos recursos para resolver los problemas del aprendizaje, pero, como seala Jensen, para aprovecharlos hay que cumplir varias condiciones: 1) tener confianza en que funcionan y saber que el cerebro puede cambiar con las intervenciones oportunas; 2) constituir un equipo de trabajo y elaborar un plan de actuacin; 3) centrarse en las operaciones bsicas que estn en el origen del problema; 4) mantener siempre la relacin, a lo largo del proceso; y 5) ser optimista y paciente. Los cambios pueden tardar. Y todos debemos ayudar a soportar esta larga y a veces desesperante espera.

Bibliografa
1. Boimare S. Lenfant et la peur dapprendre. Pars: Dunod; 2004. 2. Dawson P, Guare R. Smart but Scattered. Nueva York: The Guilford Press; 2009. 3. Doidge N. The Brain That Changes Itself. Nueva York: Viking; 2007. 4. Favre M. Lchec scolaire. Lausana: Favre; 2010. 5. Florian L (ed.). The SAGE Handbook of Special Education. Londres: Sage; 2007. 6. Goldstein S, Naglieri JA, Devries M. Learning and Attention Disorders in Adolescence and Adulthood. New Jersey: Wiley, Hoboken; 2011. 7. House AE. DSM-IV. El diagnstico en la edad escolar. Madrid: Alianza; 2003. 8. Jensen E. Different brains, different learners. Thousand Oacks: Corwin; 2000. 9. Levine M. Contra el mito de la pereza. Barcelona: Paids; 2004. 10. Levine M. Mentes diferentes, aprendizajes diferentes. Barcelona: Paids; 2003. 11. Marina JA. La educacin del talento. Barcelona: Ariel; 2010. 12. Marina JA. El cerebro infantil: la gran oportunidad. Barcelona: Ariel; 2011. 13. Narbona J, Gabari I. Espectro de los trastornos del aprendizaje no verbales. Revista de Neurologa Clnica; 2001; 2: 24-8. 14. Nowicki S, Duke M. Helping the Child Who Doesnt Fit In. Atlanta: Peachtree Publishers; 1992. 15. Pleux D. Peut mieux faire. Pars: Odile Jacob; 2008. 16. Rourke B. Non Verbal learning Disabilities. Nueva York: Guilford Press; 1989. 17. Sans A. Por qu me cuesta tanto aprender? Barcelona: EDEBE; 2008.

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Coordinadores: J. Rodrguez Contreras, J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs

Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrca. Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico

Nio de 11 aos con dolor abdominal y hematuria
G. Lpez Sobrino*, S. Garca Guixot*, C. Alonso Vicente*, A. Coral Barreda Bonis**
*MIR de Pediatra. **Mdico Adjunto. Servicio Endocrinologa Infantil. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Resumen
Se presenta el caso de un nio de 11 aos con dolor abdominal y hematuria de 3 das de evolucin. Se plantean al lector una serie de preguntas para el diagnstico y manejo del caso.

Abstract
Patient of 11 year old who came to the Emergency Department with abdominal pain and hematuria during 3 days. We suggest some questions about diagnosis and management of the case.

Pediatr Integral 2012; XVI(1): 88-90

Historia actual

N
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io de 11 aos que es valorado en el Servicio de Urgencias por hematuria macroscpica y dolor abdominal de 3 das de evolucin, de inicio pe-

riumbilical e irradiado a hipogastrio. Asocia disuria y fiebre mxima de 38,5C en las ltimas 24 horas. Ha presentado 3 vmitos desde el inicio del cuadro. No diarrea. Diuresis conservada.

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EL RINCN DEL RESIDENTE

Antecedentes
Embarazo de curso normal. Parto a trmino. Periodo neonatal sin incidencias. Vacunas segn calendario. No refieren alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas previas, ni enfermedades crnicas. Ningn tratamiento de manera regular. No se refieren antecedentes familiares de inters.

Exploracin fsica
Peso: 38 kg (p28). Talla: 145 cm (p29). Frecuencia cardiaca: 120 lpm. Frecuencia respiratoria: 25 rpm. TA: 118/66 mmHg. Buen estado general. Bien hidratado, nutrido y perfundido. Normocoloreado. Sin exantemas ni petequias. No signos de dificultad respiratoria. Ni edemas. Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen doloroso a la palpacin en fosa ilaca derecha e hipogastrio. No se palpan masas ni organomegalias. Blumberg negativo. Signo del Psoas positivo. Puo percusin derecha positiva. Exploracin genital sin hallazgos. Neurolgico normal. Orofaringe normal. 1. Ante la anamnesis y la exploracin fsica, qu pruebas complementarias pediras? a. Tira reactiva de orina. b. Hemograma, bioqumica y coagulacin. c. Test rpido de estreptococo. d. Anlisis microscpico de sedimento y urocultivo. e. Todas las anteriores. El paciente presenta los siguientes resultados en las pruebas complementarias que se le realizan: Hemograma: hemoglobina: 13,8 g/dl, leucocitos: 20.000/l (neutrfilos: 15.800/l, linfocitos: 2.360/ l), plaquetas: 300.000/l.

Bioqumica: PCR: 234 mg/L, urea: 26 mg/dl, creatinina: 0,61 mg/dl, LDH: 205 UI/L, GOT: 12 UI/L, GPT: 15 UI/L. Coagulacin: normal. Test rpido de estreptococo: negativo. Tira reactiva de orina: hemates abundantes, protenas 1+, resto: negativo. Anlisis microscpico del sedimento: leucocitos: negativo, nitritos: negativo, hemates: 2+, pH: 5,5, protenas: 1+, glucosa: negativo, cuerpos cetnicos: 1+, urobilingeno: 0,2 mg/dl, bilirrubina: negativo, densidad: 1.020. No bacterias.

2. De acuerdo con los resultados de las pruebas complementarias, cul es el diagnstico ms probable? a. Glomerulonefritis postestreptoccica. b. Apendicitis aguda. c. Prpura de Schonlein-Henoch. d. Infeccin de vas urinarias. e. Trombosis de la vena renal. 3. Qu prueba de imagen sera ms til para su sospecha clnica? a. Ecografa abdominal. b. Radiografa de abdomen. c. Radiografa de trax. d. TAC abdominal. e. Ninguna de las anteriores. 4. Se realiza laparotoma exploradora: cul es la localizacin que esperara encontrar? a. Retrocecal. b. Plvica. c. Paraclica. d. Subcecal. e. Ninguna de las anteriores.

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EL RINCN DEL RESIDENTE

Comentario a las preguntas

Pregunta 1. La respuesta correcta sera la e: todas las anteriores; ya que, ante un dolor abdominal asociado a hematuria, nos interesa conocer los resultados de todas las pruebas mencionadas que, por otro lado, estn accesibles desde el Servicio de Urgencias. Pregunta 2. El diagnstico con la historia clnica y estos resultados sera de apendicitis aguda. Descartaramos la glomerulonefritis postestreptoccica, ya que el test rpido de estreptococo es negativo y no presenta hipertensin arterial, edemas ni proteinuria y no est oligrico; la prpura de Schnlein-Henoch, ya que no presenta prpura ni artralgias; la infeccin de vas urinarias, ya que el Gram no muestra leucocitos ni bacterias; y la trombosis de la vena renal, ya que no presenta hipertensin ni hay masa lumbar palpable. Aunque no aparece entre las respuestas posibles, tambin sera necesario realizar el diagnstico diferencial con urolitiasis. Pregunta 3. La prueba de imagen que solicitaramos sera una ecografa abdominal. En este caso, se objetiv una estructura tubular aperistltica y no compresible con origen en base del ciego que acaba en fondo de saco de dimetro mayor de 6 mm, aumento de registro Doppler en pared (hiperemia) y coleccin fluida periapendicular. Pregunta 4. Dada la clnica de dolor abdominal de 3 das de evolucin asociando hematuria, esperaramos encontrar el apndice en posicin retrocecal.

principal signo clnico en la anamnesis, hace que este sea el inicio de nuestro diagnstico diferencial. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal y, aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio, en nuestro caso encontramos importante leucocitosis con neutrofilia y una protena C reactiva muy elevada. La posicin retrocecal suele asociarse a retraso en la aparicin del dolor abdominal, y que ste sea referido en flanco derecho y espalda. El apndice retrocecal tiende a localizarse y a formar un absceso en dicha posicin. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia tenemos datos como para pensar en apendicitis, y en el examen fsico encontramos el signo del psoas, con dolor a la palpacin en fosa ilaca e hipogastrio. Por otro lado, la posicin retrocecal se asocia a retraso en el diagnstico y mayor riesgo de perforacin. La mayora de las veces, la presentacin de la apendicitis es tan tpica que no da lugar a dudas diagnsticas; pero, en algunas ocasiones, pueden aparecer dificultades debido a la presencia de manifestaciones de otros aparatos, lo que se ha relacionado con las variadas posiciones en que el apndice se puede encontrar. La superposicin de hallazgos inusuales, como los relativos al tracto urinario, puede oscurecer el diagnstico y retardar el tratamiento apropiado.
Palabras clave

Evolucin

Apendicitis; Retrocecal; Hematuria.

Nuestro paciente es intervenido de urgencia, realizndose una laparotoma, donde se objetiva apendicitis aguda gangrenada en posicin retrocecal asociada a plastrn apendicular. Se realiza apendicetoma sin incidencias.
Discusin

Bibliografa
1. Cordeiro M, Fernndez C. Hematuria. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. Hospital Infantil La Paz. 5 edicin; 2009. 2. Tauler Girona MC. Hematuria, proteinuria: glomerulonefritis y sndrome nefrtico. Pediatr Integral. 2009; XIII(6): 543-54. 3. Tundidor AM, Amado JA, Montes JL. Manifestaciones urinarias de la apendicitis aguda. Arch Esp Urol. 2005; 58(3): 207-12. 4. Tratado de Pediatra. Nelson. 18 edicin. 5. Preece JM, Beverley DW. Acute urinary retention: an unusual presentation of acute appendicitis in a 3 year old boy. Arch Dis Child. 2001; 84: 269. 6. Mun E, Kundapur S. Ascending retrocecal appendicitis presenting with right upper abdominal pain: Utility of computed tomography. World J Gastroenterol. 2009; 15(28): 3576-9.

La apendicitis es la patologa quirrgica abdominal ms frecuente y en la que ms errores diagnsticos se cometen; no tratada oportunamente, puede conducir a graves complicaciones e incluso a la muerte, por lo que el reconocimiento de sus variadas formas clnicas sigue siendo un reto para la profesin mdica. En nuestro caso, la localizacin retrocecal del apndice, con la consecuencia clnica de hematuria macroscpica como

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En esta nueva seccin se van a presentar los captulos del libro Manual de Iniciacin a la Investigacin en Pediatra de Atencin Primaria recientemente editado por la SEPEAP. Consideramos esencial potenciar y desarrollar los conocimientos, habilidades y actitudes de los pediatras de Atencin Primaria en el campo de la investigacin, que contribuir a mejorar el cuidado de nuestros pacientes. Os animamos a que nos enviis vuestros trabajos de investigacin, que tras la evaluacin por el Consejo editorial, podrn ser publicados en la revista. Esperamos vuestras aportaciones! Consejo editorial de PI

Qu es investigar?
F.. Ordez lvarez, E. Oltra Rodrguez*
Doctor en Medicina. Pediatra. *Mster en Ciencias de la Enfermera. Especialista en Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Llanera

Pediatr Integral 2012; XVI(1): 91-98

Qu es investigar y qu no es investigar?
Se ha dicho que la investigacin es la sistematizacin de la curiosidad. El investigar, por tanto, podra consistir en identificar y definir un problema, plantearse una pregunta, pensar en la manera de responderla, reunir los resultados necesarios para ello, analizarlos e interpretarlos. En salud, a ello se debera aadir que las respuestas que se generen supongan una diferencia sustancial para los pacientes o poblacin a la que va dirigida. La investigacin cientfica debera ser un acto de rebelda intelectual contra lo que se da por sentado sin respaldo claro y tambin debera estar incentivada por lo que no se sabe o no se domina cabalmente. Un investigador es, por tanto, quien se hace preguntas inteligentes e intenta responderlas metdicamente y debera mostrar cierta rebelda o disconformidad con lo comnmente aceptado. Un pensamiento verdaderamente crtico. Si una pregunta ya ha sido contestada con rigor metodolgico y comunicada en una fuente de informacin solvente (libro, artculo, Internet), no merece volver a ser investigada. Sera un derroche de recursos, incluido, entre otros, el tiempo del investigador, excepto si se tiene un objetivo concreto como puede ser el replicarla en otro entorno o hacer alguna aportacin sustancial al planteamiento inicial. Pero repetirla, sin ms, o para salir del apuro de tener unos datos que llevar a una reunin profesional no tiene ningn sentido. El primer paso previo a cualquier planteamiento de investigacin es explorar concienzudamente lo que ya se sabe sobre el tema y, por tanto, tambin lo que se ignora. Investigar es tratar de ampliar los lmites del conocimiento. Las fuentes del conocimiento humano clsicamente han sido:

la tradicin, la autoridad, la experiencia y el tanteo, el razonamiento lgico y el mtodo cientfico. Lo han sido y an lo siguen siendo actualmente, pues todava se escucha utilizo tal producto porque me va bien, interpreto as tal situacin clnica o vital porque se lo he visto hacer al Dr. X. Hay que reconocer que la prctica nos inunda de incertidumbres que hay que despejar y que no siempre cada uno de nuestros actos profesionales va a poder basarse en investigaciones rigurosas (en evidencias de alta calidad), aunque sera lo deseable. Y se es uno de los mrgenes donde las preguntas esperan a ser formuladas por los nuevos investigadores. Una meta de toda profesin debiera ser incrementar su cuerpo terico-cientfico, mejorar la prctica de sus miembros, de modo que los servicios brindados a los ciudadanos se basen en fundamentos rigurosamente sostenibles, en la actualmente llamada prctica basada en la evidencia y, por tanto que sus intervenciones tengan la mayor pertinencia, efectividad, eficiencia y seguridad. Investigar no slo aporta beneficios a los sujetos a quien va dirigida la prctica profesional (ciudadanos, sociedad, sistema sanitario), sino que tambin el profesional clnico que investiga se ve beneficiado, fundamentalmente porque investigar debe suponer trabajar con rigor y motivacin. Tambin, estimula a incrementar la formacin tanto clnica como metodolgica, evita la apata y el acomodamiento, potencia el espritu crtico respecto a la informacin sesgada o contaminada con la que en muchas ocasiones se trata de manipular al profesional y consolida su propio campo de actuacin. Evidentemente, todo ello corresponde al concepto de motivacin intrnseca.
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La extrnseca en nuestro sistema sanitario todava es deficiente, aunque en la actualidad cada vez toma ms preponderancia la valoracin del currculum investigador como mrito y algunas veces como requisito en diversos concursos y promociones, incluido el acceso a plazas laborales o la carrera profesional. Ya hay propuestas, ms o menos concretas y acertadas, sobre cmo valorar los mritos en investigacin, tanto en distintas comunidades autnomas como por diversas sociedades cientficas, considerando no slo la cantidad, sino tambin los criterios de calidad actualmente existentes en el medio en que se publica (nacional o internacional, factor de impacto, etc.) y en las propias publicaciones, aunque estos criterios an no sean excesivamente ajustados y reciban crticas y matizaciones. Nuestra sociedad demanda urgentemente que la produccin de conocimiento le sea transferida lo ms directamente posible y que los recursos sanitarios sean utilizados de la manera ms eficiente para permitir la optimizacin, la sostenibilidad y, fundamentalmente, la equidad en el sistema nacional de salud. Ms all de los relativamente estriles debates sobre el nivel adecuado de gasto del sistema sanitario, resulta cada vez ms claro que un nivel de produccin y de gestin adecuada del conocimiento cientfico (evidencia) es una condicin necesaria para la sostenibilidad y eficiencia de los sistemas sanitarios. Eso conlleva una necesidad perentoria de evaluar con rigor tanto los modelos de atencin como nuestras actuaciones profesionales, para que los responsables sanitarios tengan evidencias sobre los que apoyar sus decisiones. La gestin basada en la evidencia comienza a percibirse como una necesidad, aunque probablemente an lejana. Y qu no es investigar? Se podra elaborar un extenso listado, pero bsicamente se puede decir que existe un importante nmero de trabajos, entre los publicados en revistas no excesivamente rigurosas e incluso en algunas que pretenden serlo, que no cumplen con los criterios para ser considerados investigaciones, de mayor o menor calado, pero en esencia investigaciones. Entre otros se pueden sealar dos prototipos: Uno de ellos lo suponen aquellos trabajos que carecen de pregunta. Son aqullos realizados generalmente ad hoc y con urgencia, con el objeto de incrementar en un momento de necesidad el curriculum vitae del investigador o para presentar en un acto profesional, que no cientfico! Trabajos que chapotean en registros, historias clnicas, o en cualquier lugar donde se acumulen datos y que, mediante una herramienta o programa estadstico, tratan de establecer cualquier correlacin entre ellos o que simplemente enumeran, cuentan, lo que all se ha ido guardando. Bien es cierto que pueden ser ensayos o entrenamientos de aprendizaje y, como tales, pueden tener su valor, pero como se ha dicho, hay un momento en que es necesario dar el salto para pasar del refrito de datos a la lgica del proceso de investigacin. Ms preocupante que el anterior prototipo son aquellos estudios que teniendo pregunta, y hasta respaldo metodolgico, sta o el proceso con el que se pretende darle respuesta tienen intereses espurios ajenos al rigor y a la objetividad investigadora; es decir, que faltan a los principios de la tica de la investigacin. Nos estamos refiriendo a lo que acertadamente ha expresado el LC Silva Ayaguer: intereses completamente ajenos al afn de responder preguntas verdaderamente relevan92
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tes determinan no pocas veces la agenda de los investigadores del mundo sanitario, quienes aceptan sumisamente ponerse al servicio de quienes menos inters tienen en atemperar la intervencin biomdica. Turabian Fernndez y Prez Franco han enumerado algunas causas de lo que ellos denominan investigacin irrelevante: No es fruto de una reflexin-accin de los prcticos. No se dirige a dar luz a los temas cruciales. Pretende simular ciencia. Se dirige a engordar el curriculum. No es creativa ni innovadora. Es repetitiva, copia de otras previas. No es predominantemente cualitativa. No relaciona avances bsicos con aplicaciones prcticas. No es multidisciplinar ni transversal. No se dirige a resolver aspectos importantes para la vida de los pacientes. A este listado de causas habra que aadir lo anteriormente citado, con especial atencin a los intereses ajenos a la propia investigacin, a la poblacin que se investiga o al sistema sanitario. En concreto, no se puede obviar que el sesgo de financiacin en la investigacin clnica condiciona los resultados. Existen numerosos trabajos que demuestran que los ensayos patrocinados por la industria farmacutica tienen, en conjunto, una probabilidad 3-5 veces superior a los no patrocinados de presentar resultados favorables a quien financi el estudio.

A cada pregunta, un mtodo para responderla

Ya se ha visto cmo y dnde surge la pregunta. Veamos unas pinceladas de cmo darle respuesta. Cuando se nos plantea una pregunta, desde el paradigma positivista se tiende a pensar que la mejor respuesta se encuentra en los ensayos clnicos con doble ciego y aleatorizacin de la muestra y que los meta-anlisis se encuentran en la cspide de la jerarqua de la evidencia. Pero esto es as si evaluamos efectividad, eficacia y/o seguridad de un tratamiento, o algunas otras cuestiones. Sin embargo, cuando nos referimos a pruebas diagnsticas o a estudios de pronstico, lo anterior puede no significar la mejor opcin, o incluso sea inviable, y quizs tengamos que recurrir a los estudios de cohortes. Todos estos tipos de estudios se desarrollarn en profundidad en captulos posteriores. Hay ocasiones en las que la pregunta que nos plantea nuestra necesidad de conocimiento es aun ms compleja. La complejidad puede venir dada porque existan factores humanos que supongan una influencia limitante, que la eficacia de la intervencin dependa del contexto en que se aplique, que estn involucrados aspectos ticos o morales o que, simplemente, lo que necesitemos sea conocer ntimamente, entender, o dar significado a lo que acontece en el hecho o situacin a estudiar. En estos casos, el anlisis difcilmente podr ser matemtico y las respuestas no sern numricas. Habr que buscar otra aproximacin al problema y la podremos encontrar en los llamados mtodos cualitativos, tambin denominados de investigacin antropolgica o social, por ser en estas disciplinas donde primero se comenzaron a utilizar, mucho antes que en las ciencias de la salud.

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Los resultados de los mtodos cualitativos, por su propio planteamiento de singularidad, no son generalizables como lo pudiesen ser los cuantitativos, aunque cada vez ms se observa que el entendimiento de un fenmeno en un determinado entorno contribuye a su comprensin en otros mbitos. Actualmente, aunque con cierta polmica, se est desarrollando la llamada meta-sntesis, que al igual que ocurriese con el meta-anlisis, es un mtodo que pretende incrementar la potencia del conocimiento. Hasta hace relativamente poco tiempo, las posiciones de los investigadores cualitativos y cuantitativos eran de tensin y hasta de enfrentamiento abierto y descalificacin mutua. En la actualidad, el reconocimiento es ya incuestionable. Ambos mtodos, ms all de mirarse como dicotmicos, comienzan a admitir ciertas zonas compartidas e incluso su combinacin para responder distintas perspectivas de una misma pregunta es signo de calidad. Es evidente que la calidad de la investigacin est relacionada con el empleo del enfoque ms adecuado para encontrar respuestas y con que los investigadores acten de forma rigurosa, sistemtica y transparente, no con el mtodo utilizado. En la Atencin Primaria, y especialmente en la pediatra que se desarrolla en este nivel asistencial, los mtodos cualitativos pueden suponer una gran aportacin an no suficientemente explotada. Esta aportacin metodolgica es especialmente valiosa al tratarse de un entorno con un gran componente interpretativo y relacional, donde se navega en un mar de incertidumbres y donde las condiciones, a diferencia del laboratorio y del hospital, no suelen ser controladas ni por el investigador ni por el profesional asistencial. Como la investigacin cualitativa es til para entender las experiencias humanas y sus significados, puede ser aplicada, por ejemplo: para acercarse a cmo vive el dolor un nio, cmo esta vivencia se modifica con la edad y que implicacin tiene para la atencin peditrica; qu significa cuidar y qu significa para un nio ser cuidado, interpretacin diferente a la de un adulto o un profesional; cmo se afronta la impotencia ante la enfermedad de un hijo pequeo y que trascendencia tiene en el cuidado; en qu medida las creencias condicionan el cumplimiento teraputico; cmo influye la tradicin en el cuidar y especialmente desde una mirada multicultural; qu se interpreta como enfermedad, como se construye su conceptualizacin y qu influencia tiene todo ello en las demandas al sistema sanitario y, as, un sinfn de situaciones donde los nmeros traducen deficientemente las claves que los profesionales necesitamos para entender lo que ocurre y adaptar nuestras actuaciones con el objetivo de obtener mejores resultados.

Por qu investigar los pediatras en Atencin Primaria?

Tradicionalmente, la investigacin ha estado centralizada e identificada con los grandes centros hospitalarios, universitarios o dedicados en exclusiva a la investigacin. All se concentran los medios y se tiene la idea de que es donde surge la ciencia en maysculas. Se considera que es en esos centros donde se atienden casos verdaderamente graves, complejos o interesantes para los que se precisa el uso de alta tecnologa.

Es en ellos donde se acumula el conocimiento y parece que se profundiza en la esencia pura del saber, y donde hallaremos la solucin a los males y enfermedades de la humanidad, entendiendo la enfermedad como entidad en s misma, una suerte de errores de nuestra naturaleza interna que poco o nada tienen que ver con el sujeto que la padece, con su vida y mucho menos con su entorno. No se debe perder de vista que all tambin es donde ms recursos tecnolgicos se consumen y donde se induce buena parte del consumo farmacutico, aunque luego se impute a la Atencin Primaria. Por tanto, es donde ms intereses econmicos se mueven. La universidad, las agencias que financian la investigacin en ciencias de la salud y los editores de las revistas mdicas, histricamente han desatendido a los mdicos de Atencin Primaria. La investigacin hegemnica emana y a la vez respalda a un modelo conceptual de salud donde el eje es la medicalizacin y la medicamentalizacin, donde el hospital y el laboratorio se invisten en centros del conocimiento, un paradigma hipertecnolgico que tuvo su preponderancia en la mitad del pasado siglo XX y que probablemente est repuntando en la actualidad. La actual investigacin de corte casi futurista (genmica, bioqumica molecular, robtica, grandemente intervencionista), descontextualizada del entorno en el que se desarrolla el proceso salud-enfermedad e incluso abstrada de la propia persona, sin duda, es muy importante y posiblemente pueda traer respuestas a cierto tipo de enfermedades, aunque histricamente y hasta el momento esta medicina hipertecnolgica ha hecho una aportacin limitada a la salud y felicidad de la humanidad en su conjunto. Cualesquiera que sean las razones, lo cierto es que la investigacin orientada a la salud pblica y a la prevencin es mucho menos frecuente que la que se destina a evaluar (casi siempre a convalidar) frmacos o tratamientos propios de la atencin secundaria. La relacin entre investigacin bsica y la investigacin de atencin especializada-hospitalaria con la investigacin aplicada y la investigacin en servicios est enormemente desproporcionada. Y en este escenario de la investigacin dnde se sita el pediatra que desempea su labor en Atencin Primaria?, qu aporta?, por qu debe investigar el pediatra de Atencin Primaria? En primer lugar, porque es donde el pediatra est desarrollando su cometido profesional y, por tanto, donde le van a surgir los interrogantes y las necesidades de generar el conocimiento que precisa para ofrecer una atencin de calidad, y es en ese mbito inmediato donde mejor se les puede dar respuesta. La pregunta de investigacin puede surgir de diversas circunstancias, pero, sobre todo, debe surgir de una prctica profesional rigurosa, sistemtica y reflexiva. Es decir, cuando hablamos de investigacin en la prctica clnica, la calidad de la atencin ofrecida condicionar la calidad de la investigacin, desde el establecimiento de la pertinencia del estudio planteado hasta la meticulosidad en los registros o el propio conocimiento del estado de la cuestin. Por eso se dice que si la investigacin aplicada es genuina, su desarrollo en s mismo debe mejorar o ser signo de una buena prctica clnica. Por ejemplo, hay que tener en cuenta que en Atencin Primaria se gestiona el consumo mayoritario de los medicamentos, frmacos cuya eficacia est generalmente probada,
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pero de los que muchas veces se desconoce la efectividad (su eficacia en la prctica real), incluyendo el anlisis de la tolerabilidad cultural, entre otros. Asimismo, es preciso comprobar en la clnica cmo se comportan en la realidad los nuevos frmacos que aparecen en el mercado respecto a los que se venan utilizando y no slo en cuanto a eficacia, de lo cual ya se ocupan los fabricantes, sino tambin en cuanto a efectividad y eficiencia. Tambin el abordaje de los problemas de salud desde enfoques no farmacolgicos merece ser evaluado. Otras caractersticas del trabajo del pediatra en Atencin Primaria que hacen valiosa la aportacin al conocimiento son: Tiene un acceso natural a la poblacin infantil general y no slo a la poblacin enferma, como ocurre en la atencin hospitalaria. Se puede investigar en salud. Se conoce no slo a los nios, tambin su contexto habitual (familia, entorno social, escuela, medio ambiente), contexto que determina su proceso salud-enfermedad y lo que tambin es de gran trascendencia: la respuesta adaptativa desarrollada cuando aparece dicha enfermedad. Mantiene una relacin de confianza con los nios y sus familias, y adems permanente en el tiempo, lo que permite una continuidad en la observacin. Se atienden estadios ms precoces de la enfermedad y se est, en muchas ocasiones, ms cerca de su etiologa, desencadenantes, condicionantes, etc. Es sensible a las necesidades y a las demandas de la poblacin, pudiendo incluso adelantarse a la oferta del sistema sanitario. Est integrado en un equipo multidisciplinar, lo que puede aportar una perspectiva muy holstica de los problemas y situaciones abordados. Sin embargo y siendo autocrticos, lo cual siempre es necesario para detectar las oportunidades de mejora, tambin podemos observar algn punto dbil de las actuales caractersticas generales de la atencin peditrica en Atencin Primaria: El enfoque ms asistencial que comunitario, con tendencia a la atencin individual en consulta ms que a la intervencin en el medio social y en los grupos naturales. Este aspecto condiciona que en ocasiones los trabajos de investigacin de pediatra en Atencin Primaria sean rplicas de trabajos de investigacin de pediatra hospitalaria, pero en otro entorno o en una escala menor, o que se oiga qu puedo investigar aqu si solo veo patologa banal?. Problemas en el diseo de las historias clnicas y registros que se utilizan, enfocados ms al tratamiento de episodios de enfermedades, en general agudas, y como mucho a los llamados exmenes de salud, pero no orientados hacia la prevencin, el abordaje familiar, condicionantes de salud, factores de riesgo, etc. Evidentemente, la forma en la que se recojan los datos condicionar la posibilidad de extraer informacin de ellos. Trabajo en equipo no completamente desarrollado. An se observa con cierta frecuencia unas interacciones con trabajadoras sociales y mdicos de familia limitadas a casos de cierta excepcionalidad social, una continuidad mejorable con la labor de la matrona y una integracin y desarrollo de los cuidados de enfermera no todo lo ptima que sera deseable. Si algo define la investigacin en Atencin
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Primaria es que o integra una perspectiva multidisciplinar o aporta poco de identidad propia. El tamao de los cupos peditricos es limitado y, por tanto, su estudio aislado aportar, en general, poca consistencia a los resultados conclusiones. Se impone realizar los estudios multicntricos. De esta manera se ganar en tamao muestral y en los beneficios que aporta investigar en equipo. Adems de estas oportunidades de mejora especficas, los pediatras de Atencin Primaria comparten dificultades para investigar comunes al resto de los profesionales del equipo de Atencin Primaria. Tras este encuadre de la investigacin en Atencin Primaria cabe preguntarse si todos los pediatras que trabajan en este nivel de atencin deben investigar. En principio, el compromiso que tiene el pediatra de Atencin Primaria est relacionado con la calidad de atencin a la poblacin de nios y nias que tiene adscrita y eso no pasa necesariamente por investigar. No sera real y sera profundamente injusto plantear que todos los pediatras que hasta hoy y aun en la actualidad no investigan no ofrecen una atencin de calidad. Pero los tiempos cambian, parafraseando la zarzuela El husped del sevillano: la ciencia avanza que es una barbaridad. La produccin cientfica multiplica exponencialmente sus aportaciones y los usuarios tienen derecho a ser tratados con la mejor evidencia posible. En un artculo ya clsico se ha demostrado mediante un metaanlisis que no recomiendan algunos tratamientos incluso 10 aos despus de que se haya demostrado su eficacia y que se continan recomendando otros tratamientos hasta 10 aos despus de que se haya demostrado su inutilidad. Por todo ello, si bien podra admitirse que no todos los pediatras que trabajan en Atencin Primaria aporten produccin cientfica, s que se debe asumir el compromiso de transferir los resultados de la investigacin existente a la prctica y basarla en la mejor evidencia cientfica disponible. Por lo tanto, es preciso ser consumidores de investigacin, consumidores con formacin, inteligentes y crticos, con capacidad de discernir lo verdaderamente valioso y riguroso de aquello que no lo es o que tiene intereses no legtimos.

La investigacin clnica en Atencin Primaria en Espaa

Perspectiva general sobre la investigacin clnica en Atencin Primaria en Espaa

La Atencin Primaria en Espaa tiene una gran magnitud como espacio de atencin a la salud: en l trabaja una tercera parte de la poblacin profesional sanitaria (lo que supone una cuarta parte del gasto sanitario) y desde l se gestionan globalmente el 60% del gasto farmacutico y el 90% de las consultas mdicas. Indudablemente, las caractersticas actuales del sistema de salud (altos niveles de complejidad y exigencia, diversificacin del proceso asistencial, variabilidad de la prctica clnica, incorporacin de nuevas tecnologas y sistemas de gestin, etc.) exigen una investigacin de calidad, a la que la Atencin Primaria no puede estar ajena. La investigacin en Atencin Primaria en Espaa a lo largo de las ltimas dcadas pas de ser prcticamente anecdtica en los aos 80 a desarrollarse rpidamente en la dcada de los 90. Desde entonces, hemos asistido a un relativo estanca-

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Tabla I. Proyectos originales de Atencin Primaria nanciados por el FIS (1996-2002) rea de investigacin Estilos de vida Infecciosas Pediatra Investigacin en servicios Endocrino-metablico Cardiovascular Cncer Respiratorio Osteo-articular Salud mental TOTAL Cantidad nanciada () 213.316,75 481.365,05 90.556,83 1.145.760,54 235.180,01 383.796,51 230.979,92 220.793,37 16.834,35 164.382,36 3.182.075,69 Proyectos (n) 5 38 4 92 17 41 9 6 2 5 38

miento de su situacin, con una creciente aportacin de los profesionales de Atencin Primaria en congresos y reuniones cientficas autonmicas y nacionales, pero una muy escasa tasa de publicaciones de sus trabajos cientficos y de participacin en proyectos subvencionados por agencias externas. A modo de ejemplo, en la tabla I se recogen las reas de investigacin, financiacin y nmero de proyectos aprobados por el FIS entre 1996-2002. La investigacin cientfica de la Atencin Primaria en Espaa parte de la dcada de los 80. En el ao 1980 se cre el Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS) como instrumento de consolidacin de la investigacin biomdica, lo que impuls la aparicin de las primeras Unidades de Investigacin en los aos 90 como estructura de apoyo. Posteriormente, en 2003 se constituy la RedIAPP (Red de Investigacin en Actividades Preventivas y Promocin de la Salud) a partir de una convocatoria del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). ste, desde entonces, ha promovido diferentes infraestructuras de investigacin como herramientas de estmulo para la investigacin en Atencin Primaria, entre las que se incluyen redes temticas cooperativas (RedIRIS Red de Investigacin de Resultados en Salud y Servicios, RedMBE Red sobre Medicina Basada en la Evidencia), Centros de Investigacin Biomdica en Red (CIBER) e institutos de investigacin de excelencia. Los resultados francamente positivos en otros pases que han desarrollado redes de investigacin en Atencin Primaria desde hace aos, como Canad, Holanda o Reino Unido, revelan que estas redes han supuesto un paso crtico en el despegue de este tipo de investigacin, ya que facilitan la homogeneizacin de criterios metodolgicos de investigacin, estimulan el desarrollo de estudios multicntricos y suponen, a la vez, un plan de capacitacin de los propios investigadores. Sin embargo, los objetivos originalmente propuestos por la Administracin Estatal para impulsar la investigacin se han modificado con el paso de los aos: del apoyo preferente a la investigacin de servicios y a la epidemiologa clnica promovida inicialmente, aqul se ha ido abandonando en favor de la investigacin bsica, de mayor repercusin meditica y rentabilidad poltica, pero muy costosa en cuanto a su puesta en marcha, mantenimiento y obtencin de resultados. El anlisis cuantitativo y cualitativo de la produccin cientfica (publicaciones en revistas, conferencias y comunica-

ciones en reuniones) supone un indicador indirecto, pero objetivo, de la labor investigadora. En Espaa, a la luz de los trabajos de los investigadores en Atencin Primaria y del factor de impacto de las revistas mdicas donde se publican aqullos, existe un escenario muy alejado del ideal. La produccin cientfica espaola parti de una situacin desoladora en los aos 80, ilustrada por estudios bibliomtricos de la poca sobre los artculos referenciados en el ndice Mdico Espaol (IME), con menos del 1% de ellos pertenecientes al mbito de la Atencin Primaria, para, posteriormente, crecer de forma significativa a partir de los aos 90. En este despegue tuvo mucho que ver la aparicin en 1984 de la revista Atencin Primaria, que se constituy entonces como el foro oficial de las publicaciones de los profesionales de la Atencin Primaria. Actualmente, del reducido nmero de revistas espaolas de biomedicina incluidas en el Science Citation Index, nicamente un porcentaje nfimo se encuentran cercanas al campo cientfico de la Atencin Primaria. Los estudios de investigacin son comunicados en congresos y otros eventos cientficos nacionales en abundancia y, aun as, un porcentaje significativo de los mismos son rechazados por defectos metodolgicos graves o por falta de originalidad. Se publica poco y se hace predominantemente en revistas nacionales de difusin exclusiva entre mdicos del mbito de la Atencin Primaria y, de los estudios presentados en congresos cientficos, slo llegan a publicarse en revistas indexadas en Medline el 2,3% (si provienen de eventos autonmicos) y el 6,3% (si proceden de eventos nacionales). Existe, adems, un claro predominio de revisiones frente a las publicaciones originales y se utilizan diseos descriptivos, unicntricos, con tamaos muestrales pequeos, periodos de seguimiento cortos y anlisis estadsticos simples. Respecto a la investigacin realizada mediante la metodologa cualitativa, cada vez ms introducida en ciencias de la salud, la mayora de las publicaciones provienen de profesionales de enfermera. El panorama lo completan una presencia anecdtica de ensayos clnicos (inferior al 4% del total de los ensayos clnicos aprobados), la reincidencia en algunos temas de investigacin, preferentemente evaluacin y organizacin de los servicios (validacin de instrumentos de medidas o de pruebas diagnsticas, cumplimiento teraputico, educacin para la salud, etc.) y estudios clnicos centrados en factores de
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Tabla II. Dicultades para investigar en Atencin Primaria Relacionadas con la asistencia clnica Presin asistencial elevada Escasez de tiempo Pobre colaboracin por parte de los pacientes

Relacionadas con los profesionales Falta de formacin metodolgica Falta de reconocimiento por otros niveles asistenciales y equipos directivos y gestores Pobre valoracin en carrera profesional Dispersin de profesionales Falta de motivacin personal Burocratizacin de la nanciacin

Relacionadas con las caractersticas de la investigacin Escasez de fuentes de nanciacin especcos para Atencin Primaria Falta de recursos humanos Infraestructura de apoyo decitaria Falta de tradicin investigadora

riesgo cardiovascular, y una cuota de participacin en nmero de proyectos y presupuesto financiados por agencias externas, nacionales o europeas, inmvil en un prrico 4-5% desde hace muchos aos. Adems, cuatro comunidades autnomas (Catalua, Madrid, Pas Vasco y Baleares) se reparten cerca del 75% de la financiacin nacional destinada a investigacin en Atencin Primaria.
La investigacin peditrica espaola en Atencin Primaria

tasas de investigacin y produccin cientfica que Espaa. Por lo tanto, es ms que probable que existan otros factores negativos especficos a nivel nacional que hayan impedido el desarrollo de la investigacin en este entorno sanitario. Uno de aquellos factores, sin duda, son las escasas fuentes de financiacin oficiales. Ya en el ao 1946, Gregorio Maran escriba lo siguiente en el prlogo de un libro de fisiologa: Hoy, por desdicha, la obra experimental requiere, adems de ambiente, entusiasmo, capacidad y genio, y otra cosa esencial, mucho dinero. A este respecto, el esfuerzo financiero en investigacin (I+D) que realiza Espaa es prrico, inferior al 1% del PIB y muy por debajo del que le corresponde por su situacin global dentro de la economa mundial. Para muchos crticos de este escenario investigador nacional resulta sorprendente la dependencia tecnolgica exterior que nuestro pas an mantiene en tema de patentes, que suponen un gasto muy superior al que se dice no disponer para investigacin. La evolucin positiva del presupuesto dedicado a la investigacin en el periodo 1996-2000 (de 0,83 a 0,94% del PIB), aunque pueda servir como punto de inflexin para potenciar la investigacin, an dista mucho de la media europea (1,9% del PIB) y del objetivo europeo de alcanzar el 3% del PIB en el ao 2010. Adems, en las actuales circunstancias, la ausencia de fondos especficos en convocatorias pblicas para los investigadores de la Atencin Primaria, especialmente si provienen de grupos investigadores nacionales no consolidados, hace muy difcil la competencia con otras instituciones con ms calidad, experiencia, tradicin y recursos (habitualmente asentados en grandes grupos en centros hospitalarios o universitarios).
Propuestas de desarrollo de la investigacin en pediatra de Atencin Primaria

Por su parte, la situacin de la investigacin peditrica a nivel de la Atencin Primaria puede resumirse con un simple adjetivo: desoladora. Los datos reflejados previamente en el periodo 1996-2002 indican que nicamente 4 de los 221 proyectos financiados por el FIS en Atencin Primaria (1,8%) corresponden al mbito peditrico, lo que supone menos del 3% de la cuota global financiada por esta entidad. Como no puede ser de otra forma, la produccin cientfica peditrica va de la mano de estas insignificantes cifras: el Mapa Bibliomtrico 1994-2000 del FIS revel que de 839 trabajos peditricos realizados en Espaa y recogidos por el National Citation Reports del Institute for Scientific Information (ISI), nicamente 3 fueron firmados desde Centros de Atencin Primaria. Como en el resto de la esfera investigadora peditrica, no existen prcticamente ensayos clnicos especficos de esta edad.
Barreras para investigar en Atencin Primaria

Histricamente, la Atencin Primaria en Espaa ha mostrado una pobrsima tradicin investigadora que ha sido achacada de forma repetitiva a los obstculos inherentes a la actividad profesional en este mbito (Tabla II). En general, la alta presin asistencial ha sido percibida por los profesionales de la salud como el factor ms determinante para justificar este dficit, tanto en Espaa como en otros pases europeos. Sin embargo, pases como Reino Unido y otros de la Unin Europea siempre han obtenido mayores
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Contrariamente a los que se puede presuponer, el mbito de la Atencin Primaria presenta caractersticas intrnsecas (asistencia continuada, global e integrada con otros mbitos sanitarios) que pueden, y deben, facilitar el desarrollo de una investigacin de calidad. Como queda reflejado en el informe de la Agencia de Evaluacin de Tecnologas e Investigaciones Mdicas de Catalua, son diversas las ventajas de la Atencin Primaria que deben ser aprovechadas como estmulo para la investigacin, entre ellas su actividad en entornos reales, presencia de poblaciones accesibles y bien definidas, fcil acceso a registros y bases de datos poblacionales informatizadas, posibilidad de una atencin preventiva o precoz de la enfermedad, relacin continua entre profesionales y pacientes, capacidad de abordar patologas agudas, crnicas y el estado de salud, etc. Si consideramos que la investigacin en este mbito constituye una funcin bsica descrita dentro de las actividades del Equipo de Atencin Primaria, paralela a la labor asistencial y docente, es preciso poner en marcha medidas inmediatas encaminadas a fortalecer a aquella. Se hace inexcusable una estrategia urgente liderada por la responsabilidad institucional, entre la que tambin debe incluirse la Universidad como el germen en que asentarse este cambio. Es preciso, por un lado, preparar a los futuros investigadores desde su entrada en la Facultad de Medicina primero y en la formacin MIR

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posteriormente y, por otro, crear departamentos de Medicina Familiar y Comunitaria y Pediatra de Atencin Primaria en las universidades. Como apuntan diferentes autores, el desarrollo de la investigacin biomdica en Atencin Primaria no necesita precisamente altas tecnologas, pero s pasa inicialmente por definir unos objetivos preliminares reales: Optimizacin de la formacin investigadora de los profesionales sanitarios. Quizs sta sea, a priori, la mejor estrategia destinada a alcanzar un despegue de la investigacin en Atencin Primaria, porque permitira la obtencin de las competencias necesarias para aumentar el nivel de conocimientos y habilidades metodolgicas y contribuira a una mayor sensibilizacin y motivacin por la investigacin. La formacin de postgrado debera potenciar la existencia de programas de doctorado adecuados a las necesidades de los profesionales de la Atencin Primaria. Adecuacin de sus cupos, para disponer del tiempo necesario para investigar. Debera contemplarse la posibilidad de contratos mixtos asistenciales-investigadores o liberar tiempo de forma temporal de la asistencia clnica. Reconocimiento profesional y econmico del tiempo dedicado a la investigacin. El reconocimiento debe ser a ttulo individual y de equipo de Atencin Primaria, y aquellos centros que posean una trayectoria y financiacin mantenidas a lo largo del tiempo deben obtener un aumento de recursos humanos, materiales y econmicos. Creacin de una infraestructura ptima, mediante personal de apoyo directo (estadsticos, epidemilogos, informticos), unidades de investigacin y fundaciones vinculadas a las instituciones sanitarias oficiales que potencien la propia investigacin y agilicen su gestin. Promocin de estudios multidisciplinares y multicntricos. Establecimiento de unas relaciones fluidas con la industria farmacutica, pero sometidas a cdigos ticos rgidos. Especial relevancia tiene el papel que aqulla posee en el desarrollo de los ensayos clnicos. Sensibilizacin de las agencias financiadoras frente a la realidad investigadora de la Atencin Primaria, nada comparable a la llevada a cabo en la Atencin Especializada o a nivel universitario. Evaluacin estandarizada de los resultados y de la difusin de los mismos. Como se observa, es un amplio listado de objetivos encaminados a fomentar la investigacin en Atencin Primaria. Si lo que pretendemos es quedarnos con ideas simples de cul debe ser el camino a seguir, podemos condensarlas en las extradas por algunos grupos de trabajo, como los desarrollados en la comunidad autnoma valenciana en la dcada pasada: por un lado, sera necesario conseguir una disponibilidad transversal y comn de los recursos de soporte, entre los que se incluyen el acceso bibliogrfico, apoyo metodolgico e informtico y una secretara que evite la prdida de tiempo del investigador por trmites burocrticos; por otro, deberan emprenderse las modificaciones precisas en el actual modelo organizativo del sistema sanitario de Atencin Primaria que faciliten la verdadera integracin de la investigacin en la actividad diaria del profesional a travs de las medidas convenien-

tes. Finalmente, habra que buscar las frmulas encaminadas a conseguir un ptimo acceso a los recursos de investigacin. En definitiva, como apunta Benjamn Herranz en su Editorial de la revista Atencin Primaria Es digno de todo respeto quien slo quiere o puede desarrollar una labor asistencial, pero la administracin debiera posibilitar que aqullos que lo deseen y estn capacitados, se dediquen a algo ms, y que esto, que es bueno para el pas y para la ciencia, redunde tambin en algn beneficio personal. La conclusin de todo lo expuesto previamente es clara: la investigacin en la Atencin Primaria espaola an es pobre, de mala calidad y depende en su mayor parte de proyectos llevados a cabo por grupos investigadores poco extendidos a lo largo de la geografa nacional. Afortunadamente, la puesta en marcha de medidas encaminadas a fomentar, promocionar y difundir la cultura investigadora, tales como el VII Programa Marco de la Unin Europea (2007-2013), los institutos de investigacin sanitaria, los CIBER, etc., dejan entrever un horizonte ms despejado que debe caminar paralelo a la actitud y al esfuerzo de los principales protagonistas: los profesionales de la Atencin Primaria.

Cmo se aprende a investigar?

Como para cualquier otro aspecto del desempeo profesional, para investigar es necesario adquirir unas determinadas competencias, es decir, conocimientos, actitudes y habilidades. Hasta el momento la formacin que se ofreca a quien aspiraba a investigar ha sido preponderante y casi exclusivamente de adquisicin terica de conocimientos, la mayora de ellos relacionados con el tratamiento de datos y con la estadstica. A muchos profesionales se les ha considerado, y se han considerado a s mismos, competentes para investigar en el momento en que saban manejar el SPSS y conocan la frmula y el valor de las pruebas de significacin o de correlacin, etc. Sin duda, hay que tener un cierto manejo de este entorno de la matemtica, pero eso solo no es suficiente. Tener una actitud crtica y reflexiva ante la prctica que nos lleve a formular preguntas inteligentes y a buscar mtodos adecuados para responderlas, adoptar una posicin tica ante el proceso de investigacin, sus implicados y beneficiados o perjudicados, ser riguroso en los registros o desarrollar unas habilidades comunicativas para diseminar con eficacia los resultados o para trabajar en equipo, entre otras, son tan imprescindibles como codearse con las frmulas de la p, t, u y los postulados de los insignes F. Wilcoxon, D.R. Whitney, H.B. Mann, K. Pearson. Hasta el momento, los conocimientos necesarios para investigar se adquiran regladamente a travs de los cursos universitarios de doctorado o de cursos tipo mster en metodologa de la investigacin, e informalmente a travs de una tercera va, quizs la ms utilizada, que ha sido mediante el autoaprendizaje, acudiendo a cursos cortos y monogrficos e incorporndose a algn proyecto dirigido por compaeros ms experimentados en los que se iba asumiendo responsabilidades crecientes. En el momento actual, la universidad est realizando cambios profundos en los que desaparece la formacin para la suficiencia investigadora tal y como antes se imparta. Las
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competencias investigadores se incluyen en los msteres oficiales y en el caso singular de los estudios de medicina, en los que el grado parece que dar acceso al doctorado sin necesidad de cursar un mster, parece que dichas competencias debern ser incluidas en los estudios de grado. En la formacin especializada (MIR) tambin se est extendiendo la formacin en investigacin como competencia transversal comn a todas las especialidades en ciencias de la salud, al igual que ya lo hicieran hace bastantes aos y con excelentes resultados, alguna especialidad mdica. No obstante, al igual que ocurre con el aprendizaje de las artes culinarias en las que a cocinar se aprende cocinando, independientemente de cmo se obtenga el bagaje terico y conceptual, el autoaprendizaje tutorizado integrndose en un grupo con experiencia seguir siendo un mtodo altamente eficaz para la adquisicin real de las competencias.

Los objetivos de una carrera profesional de investigador deberan establecerse en los siguientes trminos: Aumentar el nmero de investigadores. Estimular al profesional investigador para promover su iniciativa y conseguir su compromiso y dedicacin. Facilitar las salidas profesionales a los doctores y la continuidad laboral de los investigadores jvenes. Reconocer la cualificacin y el mrito mediante la adscripcin al nivel o categora correspondiente. Retribuir de acuerdo al nivel alcanzado y en base a la evaluacin del rendimiento. Homogeneizar y facilitar un sistema de pasarelas entre la investigacin pblica/privada, la autonmica/SNS y la actividad asistencial/investigadora gracias al ente gestor.

Bibliografa
Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC: A comparison of results of meta-analyses of randomised control trials and recommendations of clinical experts. JAMA. 1992; 268: 240-8. Casajuna Brunet J, Laporte Rosell JR. Condicionantes, necesidades y prioridades en investigacin clnica en Atencin Primaria. En: Diogne Fadini E, ed. Gua de investigacin clnica para Atencin Primaria. Barcelona: Ediciones Mayo; 2005. Del Castillo G, Arroba ML, Buuel JC, Cano A, Gorrotxategi J, De Inocencio J. Investigacin en Pediatra de Atencin Primaria: una meta o una ilusin? Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8: 203-9. Delgado S, Franquelo P, Cuellar de Len AJ. Investigacin en el mbito de la Atencin Primaria. http://www.semergen.es/semergen/microsites/ manuales/cuadernos/cuadernos1.pdf. Diogene-Fadini E. Promocin de la investigacin clnica en Atencin Primaria de salud. Aten Primaria. 2005; 36: 563-5. Fernndez I, Gmez de la Cmara A. Investigacin en Atencin Primaria: situacin. http://w3.icf.uab.es/ficf/es/pub/IAP/GuiaInvestigacion ClinicaAP/GICAPcapitulo-1.pdf. Garca EI. Investigacin en Atencin Primaria. SEMERGEN. 2001; 27: 190-211. Gervs J. Atencin Primaria de Salud en Europa: tendencias a principios de siglo XXI. SEMERGEN. 2004; 30: 50-7. Mahtani Chugani V. Metodologa para incorporar los estudios cualitativos en la evaluacin de tecnologas sanitarias. Servicio Canario de Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo. Santa Cruz de Tenerife; 2007. Mant D, Del Mar C, Glasziou P, Knottnerus, Wallace P, Van Weel C. The state of primary-care research. Lancet. 2004; 364: 1004-6. Mercado FJ, Gastaldo D, Caldern C. Paradigmas y diseos de la investigacin cualitativa en salud. Mxico: Universidad de Guadalajara; 2002. Palomo L. La investigacin y la evolucin reciente de la Atencin Primaria. Gac Sanit. 2002; 16: 182-7. Pons JMV (coordinacin), Navarro MD (redaccin), Albert X, Ausejo M, Bolbar B, Daz CA, Fernndez MI, Gmez de la Cmara A, Grandes G, Llobera J, March JC, Monreal A, Pulpn A, Segura A. La investigacin en Atencin Primaria. Barcelona: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Diciembre de 2004. Porta M, lvarez-Dardet C. How come scientists uncritically adopt and embody Thomsons bibliographic impact factor? Epidemiology. 2008; 19: 370-1. Puig-Junoy J. Comentario editorial. Humanitas. Humanidades mdicas. 2006. 5. http://www.fundacionmhm.org/www_humanitas_es_ numero5/revista.html

Carrera profesional de investigador

La inexistencia de una planificacin de futuro en materia de poltica cientfica en nuestro pas es la razn por la cual Espaa se encuentra en la cola de los pases de la Unin Europea en ciencia, con una inversin en I + D que corresponde al 0,94% del PIB, por debajo del 2% de la media europea, y muy por debajo del 2,7 y del 3% que destinan Estados Unidos y Japn, respectivamente. Tambin adolece nuestro pas de un dficit en el nmero de investigadores, y ms llamativamente en lo referido a investigadores clnicos. La idea de una carrera profesional de investigador para profesionales con formacin clnica ha sido propuesta como una necesidad para cambiar este estado de cosas, posibilitando el acceso temporal o definitivo (sistema de pasarelas) desde la dedicacin asistencial hacia la prctica investigadora, adquiriendo y manteniendo derechos laborales y de reconocimiento profesional intercambiables. Representara, por tanto, la propuesta de una va alternativa o complementaria de desarrollo profesional y un estmulo a la trayectoria profesional de investigador, por lo que debera tener un tratamiento personal diferenciado (incentivos y reconocimientos) sobre la base del rendimiento o resultados alcanzados. Esta carrera profesional se iniciara con la realizacin de una tesis doctoral en el seno de un grupo de investigacin o en un centro asistencial. Durante este periodo de duracin no definida, aunque por lo general alrededor de cuatro aos se evala la labor como investigador para optar al Diploma de Estudios Avanzados antigua Suficiencia Investigadora, y se inicia una segunda etapa exclusivamente investigadora que culmina con la defensa de la tesis doctoral y la obtencin del ttulo de doctor. A partir de ah (fase predoctoral) el clnico con vocacin investigadora podra iniciar una dedicacin parcial o total a esta actividad (fase postdoctoral). En nuestro pas a nivel de todo el SNS o de de las diferentes CC.AA., la carrera profesional de investigador se encuentra en fase definicin de sus perfiles y competencias. El periodo postdoctoral se regira por ayudas y contratos de diversa ndole, hasta la obtencin de una plaza de profesor universitario o investigador en centros pblicos de investigacin (CSIC, CNIO, ISCIII o similares).

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Crtica de libros

Carlos Marina Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid (UEM)

El mdico de Esquilache

Pedro Corral Barcelona: El Aleph Editores; 2011 Atrado por el ttulo y la personalidad de su autor, se procede a la lectura de esta autntica novedad editorial, no incluida, desde luego, entre los libros de tema puramente peditrico pero, como veremos, de marcado inters para los defensores de la vida con los pediatras siempre en cabeza y, por tanto, publicacin merecedora de nuestra atencin. El autor Pedro Corral (San Sebastin 1963) es un distinguido periodista, cultivado escritor e investigador sobre la Guerra Civil Espaola, adems de aplaudido novelista por pblico y crtica. El autor de este comentario fue pediatra de sus tres primeras hijas, antes de su traslado a Roma como corresponsal de ABC. El Mdico de Esquilache constituye una clara muestra de su brillante capacidad narrativa. La accin transcurre en el norte de Espaa, en 1763, en pleno reinado de Carlos III, siendo su protagonista un mdico de la Corte trabajando por encargo del Marqus de Esquilache, mano derecha del rey de Espaa Carlos III desde su poca de rey de Npoles (Carlos VII de Npoles). La clave de la interesante narracin y motivo fundamental de atencin, como pediatra, lo constituye la peculiar naturaleza de la misin encargada por el Marqus de Esquilache, en nombre del rey, al mdico siciliano protagonista de nuestra historia: practicar la operacin cesrea en los cadveres de

las mujeres en estado con el fin de que los nios vivos no sean enterrados cruelmente dentro de ellos. Extraordinario ejemplo de defensa de la vida del no nacido, en pleno siglo XVIII, por parte de un rey catlico, desde sus tiempos de rey de Npoles, evitando que los nios sean enterrados vivos y sin bautismo dentro de sus madres difuntas. Con tan estimulante y verdaderamente original planteamiento inicial, el autor, Pedro Corral, inicia una autntica novela de intriga y misterio describiendo, con muy personal estilo, las aventuras del mdico encargado de las cesreas a realizar. Su viaje entre los lmites de Cantabria y el Seoro de Vizcaya, acompaado de un viejo cirujano, va a ir generando una serie tal de sorpresas y extraos sucesos que contribuyen sobremanera a mantener el inters creciente del cada vez ms involucrado lector. La descripcin descarnada de la Espaa msera y andrajosa de mediados del siglo XVIII, con nula voluntad de progresar, condenada a una majestuosa mediocridad por su innata soberbia, va siendo descubierta por nuestro mdico protagonista en su tan bien detallado y agitado itinerario por el Norte del Reino. Los imprescindibles cambios encaminados a la modernizacin del pas se inician precisamente con la manifiesta hostilidad de muchos durante el reinado de Carlos III, con el Marqus de Esquilache como ms destacado colaborador. La inteligente trama, con asesinatos incluidos, nos impide desvelar el misterio final, pero nos anima a recomendar la atenta lectura de este libro de Pedro Corral a los ms destacados profesionales en la defensa de la vida: los pediatras, lectores de esta publicacin.

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NOTICIAS

A travs de nuestra Web puedes encontrar: Informacin de la Agencia Oficial del Medicamento. Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la valoracin de mritos para la fase de seleccin de Facultativos Especialistas de rea. Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales de la SEPEAP. Puedes acceder a los resmenes de los ltimos nmeros de Pediatra Integral. Tambin puedes acceder a los nmeros anteriores completos de Pediatra Integral. Informacin sobre Congresos. Informe sobre Premios y Becas. Puedes solicitar tu nombre de usuario para acceder a toda la informacin que te ofrecemos. Ofertas de trabajo. Carpeta profesional. A travs de nuestra Web tienes un amplio campo de conexiones.
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Pediatra Integral
Volumen XV, Nmero 9 Neurologa 2

1. 2. 3. 4. 5.

Editorial Fundacin Prandi de Pediatra Extrahospitalaria M.C. Ferrndez Gomriz Trastornos del tamao y forma del crneo. Plagiocefalia J. Hinojosa Mena-Bernal Convulsin febril M.L. Padilla Esteban, C. Garca Rebollar, A. de la Fuente Garca Epilepsia en la infancia y en la adolescencia P. Tirado Requero, A. Martnez Bermejo Trastornos paroxsticos no epilticos J.L. Herranz Fernndez Cefalea en el nio R. Cancho Candela Brjula para Educadores Atencin e impulsividad J.A. Marina El Rincn del Residente Caso Clnico MIR. Haz tu diagnstico Nio de 15 meses con deformidades seas G. Snchez Arias, A. Morais Lpez, R. Lama More

2. Calendario de vacunacin infantil. Nio mal vacunado. Vacunas combinadas J.C. Silva Rico 3. Vacunas conjugadas frente a neumococo J. Ruiz Contreras, . Hernndez Merino 4. Vacunacin frente al virus del papiloma humano y adolescencia J.M. Bayas Rodrguez 5. Gripe estacional en Pediatra J. Arstegui Fernndez 6. Vacunacin en nios inmigrantes, adoptados y viajeros M.J. Cilleruelo Ortega, M. Garca Lpez Hortelano, R. Pieiro Prez 7. Vacunacin en enfermedades crnicas, inmunodeprimidos y trasplantes D. Moreno Prez 8. Vacunaciones en situaciones especiales J. Garca-Sicilia Lpez, R. Hernndez Palomo Brjula para Educadores Memoria y aprendizaje J.A. Marina El Rincn del Residente Imagen en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico L. Alonso Romero, M. Miranda Daz, J. Mrquez Fernndez, R. Oa Lpez A Hombros de Gigantes. + Pediatra@ D. Gmez Andrs

Temas de los prximos nmeros

Volumen XVI, Nmero 2 Neumologa

1. Asma: concepto, clasificacin y diagnstico (espirometra) S. Garca de la Rubia 2. Tratamiento del asma. Crisis aguda. Tratamiento de fondo J. Pellegrini Belinchn 3. Educacin sanitaria. Autocontrol y medidas preventivas J. Pellegrini Belinchn 4. Tuberculosis pulmonar F. Baquero Artigao 5. Fibrosis qustica: complicaciones pulmonares O. Asensio de la Cruz
Volumen XVI, Nmero 3 Dermatologa

Volumen XV, Nmero 10 Vacunas

Editorial Vacunas en Pediatra J. Garca Prez 1. Caractersticas generales de las vacunas. Bases inmunolgicas. Inmunidad colectiva y de grupo. Composicin, clasificacin, conservacin/ manipulacin, seguridad, contraindicaciones, vas de administracin, intervalos de separacin F. lvarez Garca
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1. Trastornos cutneos ms frecuentes del RN y lactante. Dermatitis del paal I. Vitoria Miana 2. Dermatitis atpica y otros eczemas M.L. Ridao Redondo 3. Enfermedades vricas de la piel R. Jimnez Als 4. Enfermedades bacterianas de la piel F. Moraga Llop 5. Micosis cutnea J.M. Rojo Garca

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas y respuestas de este nmero de Pediatra Integral, que deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org. Para conseguir la acreditacin de 8 crditos por nmero de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Tos persistente
1. Cul es el concepto de tos crnica? a. Aquella que dura ms de dos semanas. b. Cuando un nio de 3 aos presenta cinco episodios de tos de octubre a marzo. c. Cuando el nio tose al tumbarse en la cama. d. Cuando el nio presenta una tos que dura ms de cuatro semanas. e. Cuando presenta una tos de ms de cuatro semanas o con una frecuencia superior a la esperada para su edad. 2. Segn datos publicados en Espaa sobre tabaquismo en la infancia, qu porcentaje de nios son fumadores pasivos en sus domicilios? a. Del 3 al 5 %. b. Del 7 al 12%. c. Del 15 al 23%. d. Del 25 al 37%. e. Del 47 al 75%. 3. Cul es la primera causa de tos productiva crnica en escolares? a. El resfriado comn. b. La tos ferina. c. El goteo nasal posterior. d. La bronquitis bacteriana prolongada. e. La aspiracin de cuerpo extrao. 4. En qu casos de tos cree necesario practicar una radiografa de trax como primera prueba de estudio? a. Lactante de 4 meses con tos persistente. b. Nio de 6 aos, diagnosticado de tos ferina con tos de tres semanas de evolucin. c. Nia de 7 aos con asma persistente grave en visita de seguimiento.

d. Nia de 3 aos con tos nocturna y apneas. e. Nio de 7 aos con tos de esfuerzo. 5. En caso de sospechar que su paciente presenta una tos persistente por hiperreactividad bronquial, que tratamiento debera iniciar? a. Salbutamol, 2 puffs cada 8 horas y una dosis previa al ejercicio, durante 1 mes. b. Singulair, 1 dosis cada 24 h, 2 meses. c. Budesonida inhalada, 200 microgramos cada 12 horas durante 4 semanas. d. En la tos persistente, utilizara drosera porque es natural. e. Amoxicilina a 80 mg/kg/da, durante una semana.
Caso clnico

d. Goteo nasal posterior. e. Asma del lactante.

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

9. Cul de los siguientes no es un agente causal habitual de infecciones de vas respiratorias bajas en los nios? a. Virus de la gripe. b. Herpes virus tipo 6. c. Virus respiratorio sincitial. d. Virus parainfluenza. e. Adenovirus. 10. El virus respiratorio sincitial: a. Ocasiona el 40% de las bronquiolitis de los lactantes. b. Deja inmunidad permanente. c. Responde bien al tratamiento con ribavirina. d. El mejor mtodo de prevencin es la inmunoglobulina especfica. e. Como cido nucleico tiene RNA. 11. Las indicaciones de uso del palivizumab no incluyen a. Lactantes nacidos entre las 35 y las 37 semanas de gestacin con antecedentes familiares de atopia. b. Lactantes y nios menores de 2 aos afectos de neumopata crnica significativa. c. Lactantes nacidos a las 32 semanas de gestacin o antes. d. Lactantes nacidos entre las 32 y las 35 semanas de gestacin con otros factores asociados de riesgo. e. Lactantes y nios menores de 2 aos con cardiopata congnita importante. 12. Con respecto a las infecciones por los virus de la gripe, no es cierto que:
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6. Qu dato buscara en primer lugar en la historia clnica? a. Si hay fumadores en el domicilio. b. Si convive con un gato. c. Si presenta apneas nocturnas. d. Si le cuesta deglutir. e. Si est bien adaptada a la escuela. 7. Qu examen complementario cree que es necesario para apoyar el diagnstico? a. Radiografa de trax. b. Test de diagnstico rpido para adenovirus respiratorio. c. Immunocap Rapid. d. Radiografa de cavum. e. Ninguno. 8. Cul es su orientacin diagnstica? a. Colesteatoma. b. Incoordinacin deglutoria. c. Reflujo gastroesofgico.

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CUESTIONARIO DE ACREDITACIN

a. La tasa de ataque ms alta se da en los nios de edad escolar. b. El periodo de incubacin es de 1 a 3 das. c. Los brotes epidmicos anuales suelen durar de 4 a 8 semanas. d. La actual vacuna de virus inactivados no es demasiado eficaz. e. Se trasmiten a travs de secreciones respiratorias contaminadas. 13. Todos los siguientes son frmacos con actividad frente al virus de la gripe, excepto: a. Amantadina. b. Rimantadina. c. Aciclovir. d. Zanamivir. e. Oseltamivir.
Caso clnico

e. Administracin de corticoesteroides orales.

Bronquitis y bronquiolitis
17. Con respecto a la bronquitis aguda, seale la respuesta falsa: a. Los virus respiratorios son los responsables en la mayora de los casos. b. La tos es el sntoma predominante. c. No se requiere la realizacin de pruebas complementarias para su diagnstico. d. La presencia de expectoracin de color verde debe hacernos sospechar sobreinfeccin bacteriana. e. Los broncodilatadores inhalados estn indicados cuando hay broncoespasmo asociado. 18. Seale la respuesta falsa: a. La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principios de la primavera. b. Afecta sobre todo a lactantes menores de 12 meses. c. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el patgeno que con ms frecuencia se asla. d. El cuadro clnico comienza como un catarro de vas altas. e. Ante la sospecha de bronquiolitis, es obligatorio realizar un test rpido para VRS. 19. Cul es el hallazgo que determina, con mayor probabilidad, que estamos ante una bronquiolitis moderada? a. La fiebre alta. b. La presencia de distrs. c. Los sibilantes a la auscultacin pulmonar. d. La tos en accesos. e. Ninguno de ellos. 20. Son criterios de derivacin. Seale la respuesta falsa: a. Saturacin de oxgeno inicial <92%. b. Antecedente de prematuridad. c. Edad <2 meses. d. Comunicacin interventricular hemodinmicamente estable. e. Bronquiolitis moderada sin respuesta al tratamiento. 21. En Atencin Primaria, el manejo teraputico de la bronquiolitis aguda se basa en:

a. Corticoides orales y broncodilatadores inhalados. b. Medidas de soporte y una dosis de prueba de un broncodilatador inhalado. c. Medidas de soporte y fisioterapia respiratoria. d. Corticoides inhalados y orales. e. Antibiticos y corticoides inhalados.
Caso clnico

14. El agente causal ms probable de este cuadro clnico es: a. Virus de la gripe. b. Virus respiratorio sincitial. c. Metaneumovirus. d. Virus parainfluenza. e. Enterovirus. 15. En caso de estar indicado, el mtodo de diagnstico etiolgico ms adecuado sera: a. Estudio de antgenos virales en muestra nasofarngea. b. Cultivo para virus en muestra nasofarngea. c. Serologa de tipo IgM para virus respiratorios. d. Serologa de tipo IgG, comprobando incremento del ttulo de anticuerpos frente a uno de los virus respiratorios al menos 4 veces. e. Estudio de antgenos vricos en orina. 16. Slo una de las siguientes actuaciones teraputicas estara claramente indicada para tratar a este paciente: a. Administracin de palivizumab intramuscular. b. Administracin de salbutamol nebulizado cada 4-6 horas con aerocmara. c. Administracin de amoxicilinacido clavulnico. d. Administracin de oxgeno suplementario si la saturacin de la Hb disminuyera por debajo de 90-92%.
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22. Qu datos importantes cree que faltan en la anamnesis de este lactante con un cuadro de tos, mocos, dificultad respiratoria y auscultacin positiva (roncus y sibilantes)? a. Ambiente epidmico. b. Tabaquismo pasivo. c. Antecedentes de convulsiones neonatales. d. Tipo de vivienda. e. a y b son ciertas. 23. Cul sera el diagnstico ms probable? a. Neumona. b. Bronquitis. c. Hiperreactividad bronquial. d. Bronquiolitis. e. Ninguna es cierta. 24. Con respecto al tratamiento, seale la respuesta falsa: a. No es adecuado recomendar salbutamol inhalado como tratamiento domiciliario si no hubo respuesta a la dosis inicial. b. Est indicado administrar una dosis de adrenalina nebulizada, en el medio hospitalario, si no hay respuesta al salbutamol. c. Deberan haber pautado ciclo corto de corticoides orales. d. No son necesarios suplementos de oxgeno con saturaciones >95%. e. La dosis de salbutamol inhalado es 0,25 ml.

Neumona y neumona recurrente

25. En relacin a los agentes etiolgicos de la neumona de origen extrahospitalario en la infancia, una de las siguientes afirmaciones es falsa:

CUESTIONARIO DE ACREDITACIN

a. Micoplasma y clamidia son agentes especialmente frecuente en mayores de 5 aos. b. El Haemophilus influenzae es un agente a considerar en menores de 5 aos no inmunizados contra ese germen. c. El neumococo es un agente frecuente en todas las edades. d. El Haemophilus influenzae es un agente frecuente en todas las edades. e. El VRS es un agente a considerar especialmente en lactantes. 26. En relacin a la neumona por Mycoplasma pneumoniae, una de las siguientes afirmaciones es falsa: a. Es frecuente encontrar una tos seca, pertinaz y llamativa. b. Es frecuente que existan signos extrapulmonares, como: cefalea, mialgias y odinofagia. c. A menudo, existen hallazgos radiolgicos desproporcionados en relacin a la expresin clnica del proceso. d. Es frecuente la aparicin de derrame pleural, empiema y neumatoceles. e. El tratamiento de eleccin sera un antibitico del grupo de los macrlidos. 27. Una de las siguientes afirmaciones en relacin a la clnica de la neumona adquirida en la comunidad en el nio es falsa: a. De los signos fsicos, la taquipnea es el mejor indicador de la posibilidad de padecer una neumona. b. La ausencia de fiebre hace muy improbable la presencia de neumona. c. La ausencia de taquipnea y dificultad respiratoria descarta totalmente la existencia de una neumona. d. La presencia de fiebre alta y distrs respiratorio en un lactante sugiere la existencia de una neumona bacteriana. e. La presencia de febrcula, cefalea y tos persistentes hace plausible la etiologa micoplsmica. 28. En relacin al derrame pleural paraneumnico, una de las si-

guientes afirmaciones es verdadera: a. La prueba diagnstica de eleccin es la TAC torcica. b. La ecografa torcica debe efectuarse cuando fracasa el tratamiento antibitico intensivo. c. La videotoracoscopia permite eliminar las lesiones abscesificadas prximas al espacio pleural. d. La ecografa torcica es la tcnica diagnstica de eleccin. e. El drenaje del derrame debe demorarse hasta demostrarse, por puncin/aspiracin, la existencia de empiema. 29. La causa subyacente ms frecuente de neumona recurrente en nios mayores es: a. Aspiracin. b. Asma bronquial. c. Anomala estructural bronquial o del parnquima pulmonar. d. Inmunodeficiencia humoral. e. Incoordinacin deglutoria.
Caso clnico

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

33. En los 3 primeros meses de vida de un nio con diagnstico prenatal de una malformacin congnita pulmonar, qu prueba es la ms solicitada para acercarnos al diagnstico? a. Resonancia magntica nuclear. b. Ecografa/ecografa Doppler. c. Tomografa axial computarizada (TAC) pulmonar. d. Radiografa de trax. e. c y d son correctas. 34. Cul de estas malformaciones de la va area inferior crees que tiene menos indicacin de tratamiento quirrgico? a. M a l f o r m a c i n c o n g n i ta pulmonar de la va area (MCPVA). b. Atresia bronquial segmentaria. c. Complejo MCPVA-secuestro. d. Hernia diafragmtica e hipoplasia pulmonar. e. Sling de la arteria pulmonar. 35. Cul de estas afirmaciones es falsa? a. La MPCVA tipo 2 est formada por quistes de menos de 2 cm de dimetro. b. El sndrome de la cimitarra asocia dextroposicin cardiaca. c. El secuestro intralobar est envuelto por su propia pleura visceral. d. En la atresia bronquial existe una obstruccin en el desarrollo intratero de la va area. e. Todas son verdaderas. 36. Cul es la complicacin ms habitual del quiste broncognico e indicacin ms frecuente de ciruga? a. Hemoptisis. b. Tos crnica. c. Distrs respiratorio por efecto masa sobre pulmn sano. d. Infeccin. e. Dolor torcico. 37. Entre estas afirmaciones sobre las malformaciones arteriovenosas pulmonares, cul es la falsa? a. Se trata de una comunicacin directa entre un vaso arterial y otro venoso.
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30. Cul es el diagnstico ms probable en la nia de nuestro caso clnico? a. Bronconeumona. b. Crisis de broncospasmo (asma bronquial). c. Neumona en curso de crisis de broncospasmo. d. Neumona vrica con atelectasias mltiples. e. Sndrome de neumonitis. 31. Cul es el agente etiolgico ms probable del componente neumnico? a. Micoplasma. b. Estafilococo. c. Aspergillus. d. Neumococo. e. Haemophilus. 32. Qu tratamiento indicara a domicilio en esta paciente? a. Claritromicina. b. Amoxicilina. c. Claritromicina y salbutamol inhalado. d. Amoxicilina y salbutamol inhalado. e. Amoxicilina, claritromicina y salbutamol inhalado.

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CUESTIONARIO DE ACREDITACIN

b. Pueden ser congnitas o adquiridas. c. Pueden ocasionar hipoxemia por efecto shunt. d. El tratamiento siempre ha de ser la ciruga. e. La angiografa-TAC y la RMN son las pruebas diagnsticas que mejor las definen.
Caso clnico

38. Con la radiografa de trax al nacimiento, con qu malformaciones congnitas broncopulmonares haras el diagnstico diferencial? a. MCVAP o quiste broncognico.

b. Secuestro pulmonar o atresia bronquial. c. Malformacin vascular o secuestro pulmonar. d. Enfisema lobar congnito o atresia bronquial. e. Enfisema lobar congnito o secuestro pulmonar. 39. Con la angiografa-TAC pulmonar, qu diagnstico haras? a. MCVAP. b. Atresia bronquial. c. Secuestro pulmonar. d. Quiste broncognico. e. Enfisema lobar congnito. 40. En relacin a esta patologa, seala la falsa:

a. Habitualmente, es una malformacin que necesita de ciruga urgente. b. Puede producir compresin de estructuras vecinas dando sntomas de distrs respiratorio. c. La angiografa-TAC nos aportar mucha informacin sobre su diagnstico, as como de su vascularizacin. d. En la ecografa prenatal, es posible verla como imagen hipo o hiperecognica. e. Su causa intrnseca es por debilidad o ausencia de cartlago bronquial.

Fe de erratas
Se procede a la anulacin de la pregunta 31 del Cuestionario de Acreditacin, relacionada con el artculo Vacunacin frente al virus del papiloma humano y adolescencia (Pediatr Integral. 2011; XV(10): 938944). El autor realiza varios comentarios: 1. El texto del artculo no contiene informacin que permita responder a la pregunta 31. 2. La pregunta 31 est formulada de modo ambiguo y coloquial. Textualmente dice: Cundo debe pedir visita con un gineclogo?, cuando hubiera sido preferible decir: Cundo debe realizarse el primer examen citolgico (cribado)? Ya que una visita con el ginecolgico puede pedirse por diversos motivos, por ejemplo, para pedir consejo contraceptivo. 3. Las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO), Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia (AEPCC), Sociedad Espaola de Citologa (SEC), Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP). [Referencia: Prog Obstet Ginecol, 2006; 49 Suplemento 2:5-62] indican el inicio del cribado y

la primera citologa a los 3 aos de inicio de las relaciones sexuales, o a partir de los 25 aos si la mujer es sexualmente activa. Considero, por tanto, que la impugnacin es procedente y pido disculpas por la imprecisin de la pregunta y por la ausencia de informacin en el texto del artculo que permitiera responder a la pregunta. En la pregunta 35 del Cuestionario de Acreditacin, relacionada con el artculo Gripe estacional en Pediatra (Pediatr Integral 2011; XV(10): 949-955), aparece como respuesta correcta la d, cuando en realidad hay dos respuestas correctas, la a y la d. Se procede a la anulacin de la pregunta. En la pgina 977, relacionada con el tema Vacunacin en situaciones especiales (Pediatr Integral. 2011; XV(10): 973-977) dice la profilaxis vacunal postexposicin al virus de la hepatitis A, en sujetos potencialmente susceptibles, debe ser lo ms inmediata posible y simultaneada con IgG hiperinmune y debe decir la profilaxis vacunal postexposicin al virus de la hepatitis B sujetos potencialmente susceptibles, debe ser lo ms inmediata posible y simultaneada con IgG hiperinmune.

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