SOLUCIONES CRISTALOIDES

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o glucosa en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma. Son lquidos que suministran agua e iones sodio para mantener el gradiente de presin osmtica entre los compartimentos extravascular e intravascular. Contienen solutos en concentracin igual o superior a la sangre por lo que son capaces de aumentar la presin osmtica. No contienen protenas u otros coloides (molculas de gran tamao) por lo que disminuyen ligeramente la presin onctica (o coloidosmtica) al disminuir su concentracin (hemodilucin), por aumento del volumen total. Aumentan el volumen plasmtico (intravascular), y se emplean como fluidos de mantenimiento, para promover el flujo de orina y para corregir deshidratacin y prdidas de lquido, en casos de trastornos de lquidos y de electrlitos: vmitos, diarreas, obstruccin intestinal aguda, prdidas renales o extrarenales. Los cristaloides se consideran no txicos y libres de reacciones adversas, sin embargo, se pueden presentar alteraciones relacionadas con el uso indiscriminado y la falta de control por parte del equipo de salud. Entre los efectos secundarios ms comunes de la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones se encuentra la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar, por ello se requiere racionalidad en su uso y control permanente por parte del equipo de enfermera para detectar los signos y sntomas tempranos de dichas alteraciones.

Anteriormente se deca que las soluciones se dividan en tres grupos:

Soluciones cristaloides isotnicas:

Solucin con concentracin de solutos similar al plasma. Se distribuyen por el fluido extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar. Solucin salina 0.9 % (Suero Fisiolgico o cloruro de sodio) Es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el lquido extracelular (Na+ > Cl). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con unaosmolaridad de 308 mOsm/L. Se encuentra indicada para la prevencin y correccin hidroelectroltica de Na y Cl y se utiliza como diluyente de medicamentos

Se debe administrar con extrema precaucin en pacientes con falla cardaca congestiva, edema perifrico o pulmonar, pre-eclampsia, retencin de Sodio, en pacientes con hipertensin arterial, insuficiencia renal severa, cirrosis heptica; en nios y ancianos La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin, despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas. Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de SSN, el excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas. Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular. Lactato de Ringer o Solucin de Hartmann

El Lactato de ringer contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio. La solucin de Lactato de Ringer contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq. Estas proporciones le suponen una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal. Se encuentra indicada en Deshidratacin, Hipovolemia, Shock hemorrgico y Acidosis metablica (excepto acidosis lctica). No se recomienda su uso en insuficiencia cardaca congestiva, hiperhidratacin, hiperkalemia, hipercalcemia, alcalosis metablica, digitlicos y diurticos hiperkalmicos. El Lactato de Ringer contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-adeshidrogenasa. En los seres humanos, el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral. La infusin de Lactato deRinger, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un bypass cardiopulmonar. Suero glucosado al 5 % o Dextrosa al 5%

Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de lquidos) y como agente aportador de energa. Pero se encuentra indicada en Aporte calrico, Prevencin y tratamiento de la deshidratacin, Profilaxis y

tratamiento de la cetosis en la desnutricin, diarreas o vmitos, Mantenimiento de aporte teraputico en el perodo perioperatorio , Al discontinuar el tratamiento de hipoglucemia con soluciones hipertnicas de glucosa y para prevenir la hipoglucemia rebote. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmorreceptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio). Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, entre otros, y alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa. Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa, en estados hiperglicemicos y en caso de alergia conocida al maz o a productos derivados del maz.

Soluciones cristaloides hipertnicas

Se definen como aquellas que tienen mayor concentracin de solutos que otra solucin, mayor osmolaridad que el plasma (superior a 300 mOsmol/L) y mayor concentracin de sodio. En la actualidad han comenzado a ser ms utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico. Solucin Salina Hipertnica Solucin salina al 3%

El volumen requerido para conseguir la expansin de volumen, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico. En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido limitando su duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora. La preparacin de 100ml = 25ml de cloruro de sodio y 75ml de agua estril Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico. El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular). El primer efecto de las soluciones hipertnicas es el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares. Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual.

Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas. Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno vascular, de duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y beneficiosos sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la reanimacin del shock. Este tipo de soluciones se utiliza con frecuencia en pacientes quemados, por que diminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos hdricos. Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %

Al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. (Dextrosa 10, 20 y 30%) Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica. Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral. Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes. Pero tambin se encuentran la anuria hemorragias intracraneanas intraespinales y delirium tremens cuando hay deshidratacin. Entre las reacciones adversas estn dolor, irritacin venosa, flebitis qumica debido a la concentracin de la infusin y necrosis tisular si hay extravasacin.

Soluciones cristaloides Hipotnicas

Son aquellas que tienen una concentracin de solutos menor que otra solucin. Se definen tambin como soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del plasma (menor de 280 mOsmol/l). Son soluciones que contienen menor cantidad de sodio con respecto a otras. Se distribuyen a travs del agua corporal total. No estn incluidas entre los fluidos indicados para la resucitacin del paciente crtico. Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar 2 parte del metabolismo general generndose CO y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas (hipernatremia), otros estados de deshidratacin hipertnica (prima la prdida de volumen intracelular) y cuando se sospecha hipoglucemia. Ejemplos de stas son la solucin salina al 0,45% (solucin salina al medio), SS (solucin salina) al 0,33% y la DAD (dextrosa en agua destilada) al 2,5% y al 5,0%. Solucin Salina al 0.45% Solucin salina al medio

Tiene una osmolaridad de 154 mOsmol/L y esta compuesta por 0,45g en 100ml, proveen: Na= 70 mEq, Cl = 70 mEq . La preparacin de 100ml = 50ml de cloruro de sodio y 50ml de agua estril.