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ISSN 0303 - 7657

SADE RBSO OCUPACIONAL

REVISTA BRASILEIRA DE

RBSO

Vol.36 n 124 jul/dez 2011

Presidente da Repblica Dilma Rousseff Ministro do Trabalho e Emprego Paulo Roberto dos Santos Pinto

FUNDACENTRO

Presidente Eduardo de Azeredo Costa Diretora Executiva Dalva Maria De Luca Dias Diretor Tcnico Jfilo Moreira Lima Jnior Diretora de Administrao e Finanas Substituta Solange Silva Nascimento

MINISTRIO
DO TRABALHO E EMPREGO

FUNDACENTRO
FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO
DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

www.fundacentro.gov.br

Editores Cientficos
Eduardo Algranti Fundacentro, So Paulo-SP, Brasil Jos Maral Jackson Filho Fundacentro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Produo Grfica
Glaucia Fernandes coordenao e criao capa Gisele Almeida diagramao capa e miolo Karina Penariol Sanches preparao e reviso de textos Gisele de Lima Barbosa (estagiria) Marcos Rogeri impresso grfica

Editor Executivo
Eduardo Garcia Garcia Fundacentro, So Paulo-SP, Brasil

Editores Associados
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Distribuio
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Digitalizao do acervo
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Indexao
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Conselho Editorial
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Os direitos autorais dos artigos publicados na Revista Brasileira de Sade Ocupacional pertencem Fundacentro e abrangem as publicaes impressa, em formato eletrnico ou outra mdia. A reproduo total ou parcial dos artigos publicados permitida mediante meno obrigatria da fonte e desde que no se destine a fins comerciais.

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Poltica Editorial
A RBSO o peridico cientfico da Fundacentro publicado desde 1973. Com frequncia semestral, destina-se difuso de artigos originais de pesquisas sobre Segurana e Sade do Trabalhador (SST) cujo contedo venha a contribuir para o entendimento e a melhoria das condies de trabalho, para a preveno de acidentes e doenas do trabalho e para subsidiar a discusso e a definio de polticas pblicas relacionadas ao tema. A RBSO publica artigos de relevncia cientfica no campo da SST. As contribuies de pesquisas originais inditas so consideradas prioritrias para publicao. Com carter multidisciplinar, a revista cobre os vrios aspectos da SST nos diversos setores econmicos do mundo do trabalho, formal e informal: relao sade-trabalho; aspectos conceituais e anlises de acidentes do trabalho; anlise de riscos, gesto de riscos e sistemas de gesto em SST; epidemiologia, etiologia, nexo causal das doenas do trabalho; exposio a substncias qumicas e toxicologia; relao entre sade dos trabalhadores e meio ambiente; comportamento no trabalho e suas dimenses fisiolgicas, psicolgicas e sociais; sade mental e trabalho; problemas musculoesquelticos, distrbios do comportamento e suas associaes aos aspectos organizacionais e reestruturao produtiva; estudo das profisses e das prticas profissionais em SST; organizao dos servios de sade e segurana no trabalho nas empresas e no sistema pblico; regulamentao, legislao, inspeo do trabalho; aspectos sociais, organizacionais e polticos da sade e segurana no trabalho, entre outros. A revista visa, tambm, incrementar o debate tcnico-cientfico entre pesquisadores, educadores, legisladores e profissionais do campo da SST. Nesse sentido, busca-se agregar contedos atuais e diversificados na composio de cada nmero publicado, trazendo tambm, sempre que oportuno, contribuies sistematizadas em temas especficos. O ttulo abreviado da revista Rev. bras. Sade ocup.

RBSO
Sumrio
Editoriais 192
Eduardo Garcia Garcia, Eduardo Algranti, Jos Maral Jackson Filho

Vol.36 n 124 jul/dez 2011

Revista Brasileira de Sade Ocupacional aprovada para integrar a Coleo SciELO Brasil Identificao, preveno e notificao de riscos biolgicos no trabalho: ainda h muito que melhorar
Eduardo Algranti, Mina Kato

193

Artigos

195

Acidentes de trabalho no Brasil: prevalncia, durao e despesa previdenciria dos auxlios-doena


Paulo Csar Andrade Almeida, Anadergh Barbosa-Branco

208

Acidentes de trabalho fatais e a qualidade das informaes de seus registros em Uberaba, em Minas Gerais e no Brasil, 1997 a 2006
Helena Hemiko Iwamoto, Fernanda Carolina de Camargo, Laureni Conceio Tavares, Sybelle de Souza Castro Miranzi

216

A ateno sade do trabalhador nas unidades bsicas de sade do SUS: estudo de caso em Campinas, So Paulo
Salma Regina Rodrigues Balista, Slvia Maria Santiago, Heleno Rodrigues Corra Filho

227

Cotidiano e sade de servidores vinculados ao setor de manuteno em uma universidade pblica


Maria Chalfin Coutinho, Maria Fernanda Diogo, Emanuelle de Paula Joaquim

238

Prevalncia de sintomas osteomusculares entre trabalhadores de um Servio de Nutrio Hospitalar em So Paulo, SP


Mitsue Isosaki, Elisabeth Cardoso, Dbora Miriam Raab Glina, Anna Carolina Di Creddo Alves, Lys Esther Rocha

247

Morbidades referidas por trabalhadoras que produzem joias folheadas em Limeira, SP


Vanessa Catherina Neumann Figueiredo

258

Estado vacinal e conhecimento dos profissionais de sade sobre hepatite B em um hospital pblico do nordeste brasileiro
Flvia Janlio Costacurta Pinto da Silva, Paulo Srgio Faro Santos, Francisco do Prado Reis, Snia Oliveira Lima

265

Acidentes com material biolgico relacionados ao trabalho: anlise de uma abordagem institucional
Ana Isabel Dias da Silva, Jorge Mesquita Huet Machado, Elizabeth Gloria Oliveira Barbosa Santos, Maria Helena Palucci Marziale

Comunicaes breves

274

Acidentes com material biolgico em trabalhadores de enfermagem do Hospital Geral de Palmas (TO)
Maria do Rosrio Mascaro Machado, Fernando de Almeida Machado

282

O uso de emisses otoacsticas como ferramenta auxiliar no diagnstico de efeitos da exposio ao rudo
Natlia Ramos, Aline Domingues Chaves Aita, Luciana Pillon Siqueira, Fabiano Sbicigo Aita

Vol.36 n 124 jul/dez 2011

RBSO
Sumrio
Relato de experincia

Impacto de um programa piloto de promoo da sade para 288 trabalhadores martimos de rebocadores
Cristina Pellegrino Baena, Ana Lusa Muccillo-Baisch, Tabajara Lucas Almeida, Clarice De La Rocha, Ozia Simes Franco, Daniel Olmedo, Maria Cristina Flores Soares

Trabalho e desgaste mental: o direito de ser dono de si mesmo 297


Maria Maeno

Resenha Errata

301

RBSO
Contents
Editorials 192
Eduardo Garcia Garcia, Eduardo Algranti, Jos Maral Jackson Filho

Vol.36 n 124 jul/dez 2011

Revista Brasileira de Sade Ocupacional approved to integrate the Scientific Electronic Library Online (SciELO) Brazilian Collection Identification, prevention, and notification of Biological Risks at Work: still a lot to be improved
Eduardo Algranti, Mina Kato

193

Articles

195

Work-related injury and illness in Brazil: prevalence, duration, and incapacity benefit expenditure
Paulo Csar Andrade Almeida, Anadergh Barbosa-Branco

208

Fatal occupational injuries and the quality of recorded information for the city of Uberaba, the State of Minas Gerais, and Brazil, between 1997 and 2006
Helena Hemiko Iwamoto, Fernanda Carolina de Camargo, Laureni Conceio Tavares, Sybelle de Souza Castro Miranzi

216

Workers Health service delivery by primary care units in the Brazilian Unified Health System: a case-study in Campinas, So Paulo, Brazil
Salma Regina Rodrigues Balista, Slvia Maria Santiago, Heleno Rodrigues Corra Filho

227

Daily workroutine and health of civil servants of the maintenance sector of a public university
Maria Chalfin Coutinho, Maria Fernanda Diogo, Emanuelle de Paula Joaquim

238

Prevalence of musculoskeletal symptoms among hospital food service workers in So Paulo, Brazil
Mitsue Isosaki, Elisabeth Cardoso, Dbora Miriam Raab Glina, Anna Carolina Di Creddo Alves, Lys Esther Rocha

247

Morbidity reported by workers who produce plated jewelry in Limeira, SP, Brazil
Vanessa Catherina Neumann Figueiredo

258

Vaccination status and knowledge on hepatitis B among healthcare workers of a public hospital in Northeastern Brazil
Flvia Janlio Costacurta Pinto da Silva, Paulo Srgio Faro Santos, Francisco do Prado Reis, Snia Oliveira Lima

265

Work-related accidents with biological material: analyses on an institutional approach


Ana Isabel Dias da Silva, Jorge Mesquita Huet Machado, Elizabeth Gloria Oliveira Barbosa Santos, Maria Helena Palucci Marziale

Short communications

274

Work-related accidents with biological material among nursing staff from General Hospital in Palmas, state of Tocantins, Brazil
Maria do Rosrio Mascaro Machado, Fernando de Almeida Machado

282

Using otoacoustic emissions as an auxiliary tool for the diagnosis of noise exposure effects
Natlia Ramos, Aline Domingues Chaves Aita, Luciana Pillon Siqueira, Fabiano Sbicigo Aita

Vol.36 n 124 jul/dez 2011

Contents
The impact of a pilot project on health promotion for maritime 288 tugboat workers
Cristina Pellegrino Baena, Ana Lusa Muccillo-Baisch, Tabajara Lucas Almeida, Clarice De La Rocha, Ozia Simes Franco, Daniel Olmedo, Maria Cristina Flores Soares

Report on experience

Trabalho e desgaste mental: o direito de ser dono de si mesmo 297


Maria Maeno

Book review

301

Errata

Editorial

Eduardo Garcia Garcia Eduardo Algranti Jos Maral Jackson Filho

Revista Brasileira de Sade Ocupacional aprovada para integrar a Coleo SciELO Brasil
Revista Brasileira de Sade Ocupacional approved to integrate the Scientific Electronic Library Online (SciELO) Brazilian Collection

Editor executivo Editor cientfico

H pouco mais de cinco anos, a RBSO havia perdido todas as suas indexaes por quebra de periodicidade e ausncias temporrias de publicao. Essa situao afetou a credibilidade do peridico junto comunidade tcnico-cientfica que se relaciona com o campo da Sade e Segurana no Trabalho e quase implicou a extino da revista. Contudo, a necessidade de um lcus referencial para a produo acadmica da rea se fez sentir, levando novamente a Fundacentro a reconhecer a importncia de editar, publicar e manter um peridico cientfico voltado para o campo. Compromissos institucionais foram reassumidos e possibilitaram o desenvolvimento do trabalho de reestruturao da revista visando ao seu fortalecimento e melhoria contnua da sua qualidade editorial. Esse trabalho vem levando recuperao e obteno de indexaes em bases bibliogrficas relevantes, culminando agora com o SciELO em cuja pgina o peridico dever estar acessvel a partir de meados de 2012. A busca contnua por indexaes relevantes um dos elementos fundamentais para a vitalidade de um peridico cientfico na atualidade. As bases nacionais e internacionais de indexao ficam cada vez mais criteriosas e exigem diversas qualificaes para a aceitao e a permanncia dos peridicos em termos de qualidade cientfica dos artigos publicados, dos procedimentos de avaliao dos manuscritos (avaliao por pares), da agilidade no processo editorial e do mrito cientfico e da representatividade do corpo editorial das revistas. Estes so os desafios e as responsabilidades que a RBSO vem trabalhando e mantm como perspectiva, fortalecendo ainda mais os compromissos assumidos pela revista com o campo (ALGRANTI, E. et al. A RBSO e seu compromisso com o campo da Sade do Trabalhador. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, v. 34, n. 120, p. 104-105, jul./dez. 2009. Editorial), entre eles, assegurar a qualidade dos trabalhos publicados, incorporando a abordagem interdisciplinar e agregando novos referenciais tericos, conceituais e metodolgicos, e melhorar a acessibilidade e a divulgao do peridico junto comunidade cientfica e sociedade, propiciando maior difuso dos conhecimentos produzidos pelos pesquisadores da rea e subsidiando a discusso de polticas pblicas relacionadas ao tema.

192

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 36 (124): 192, 2011

Editorial

Eduardo Algranti Mina Kato

Identificao, preveno e notificao de riscos biolgicos no trabalho: ainda h muito que melhorar
Identification, prevention, and notification of Biological Risks at Work: still a lot to be improved

Editor cientfico Editora associada

Este nmero da RBSO apresenta oito artigos, um relato de experincia, duas comunicaes breves e uma resenha. Embora no inclua um dossi temtico, coincidentemente trs trabalhos so relacionados a riscos biolgicos no ambiente de trabalho. Dois referem-se a acidentes com perfurocortantes, porm com objetivos de anlise distintos: o trabalho de Machado e Machado (p. 274-281), voltado para a ocorrncia de acidentes e sua notificao em um hospital pblico do Centro-Oeste, e o trabalho de Silva, Machado, Santos e Marziale (p. 265-273), abordando a falta de padronizao de notificao de acidentes ocorridos em unidades pertencentes a uma mesma fundao pblica, com propostas concretas de melhoria desta situao. O terceiro trabalho, de Silva, Santos, Reis e Lima, enfoca o conhecimento dos profissionais de sade acerca da hepatite B (VHB) e o estado vacinal contra esse vrus em um hospital pblico do Nordeste (p. 258-264). Os riscos biolgicos no trabalho foram contemplados pela Norma Regulamentadora 32 NR32 (BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego.
Portaria n 485, de 11 de novembro de 2005. Aprova a Norma Regulamentadora n 32 Segurana e Sade no Trabalho em Estabelecimentos de Sade. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 16 nov. 2005. Disponvel em: <http://portal.mte.gov.br/data/files/FF8080812BE914E6012BF2F4BD1942F9 /p_20051111_485.pdf>. Acesso em: 02 dez. 2011). Nesta, registros de aten-

dimento e servios de vigilncia epidemiolgica so listados como importante fonte de identificao de riscos biolgicos para a adoo de medidas de preveno primria e secundria adequadas a cada situao. Estes registros e servios devem ser organizados de forma aproveitvel e devem ser confiveis. Da mesma forma, tanto o Manual sobre exposio a materiais biolgicos do Ministrio da Sade [BRASIL. Ministrio da Sade. Exposio a materiais biolgicos. Braslia: MS, 2006. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Sade do Trabalhador; 3. Protocolos de Complexidade Diferenciada). Disponvel em: <http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_expos_mat_biologicos.pdf>. Acesso em: 02 dez. 2011], quanto a NR32 colocam a vacinao contra o VHB

como uma recomendao de servio a ser oferecido a todo profissional de sade. No entanto, sabemos que isto ocorre ainda de forma aleatria e desordenada, tanto nos servios pblicos, quanto nos privados. Dentre as doenas virais transmissveis por contaminao acidental, a Hepatite B apresenta alta infectividade (estima-se entre 6% a 30%) quando o paciente apresenta positividade para o AgHBe (MEDEIROS, E. A. S.

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Risco ocupacional. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2005. p. 1840-1848). A preveno secundria de acidentes com sangue contaminado com o VHB disponvel, porm sua efetividade limitada administrao de imunoglobulina especfica e ao incio de vacinao dentro das primeiras 6 horas do acidente. Se o profissional de sade vacinado e tem resposta vacinal, isto no se faz necessrio. Alm disso, o VHB relaciona-se alta incidncia de cncer heptico. Portanto, a vacinao contra o VHB deveria ser compulsria para os profissionais de sade.

Recentemente, foi divulgado um levantamento acerca das notificaes encaminhadas ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) referente a acidentes de trabalho com exposio potencial a riscos biolgicos (CENTRO COLABORADOR EM VIGILNCIA DOS ACIDENTES DE TRABALHO. Acidentes de trabalho com exposi-

o potencial a material biolgico. Boletim Epidemiolgico Informe do Centro Colaborador UFBA/ISC/PISAT MS/DSAST/CGSAT. Salvador, ano 1, n. 3, out. 2011. Disponvel em: <http://www.2pontos.net/preview/pisat/hp/upload/boletim3_end.pdf>. Acesso em: 02 dez. 2011). O boletim demonstra um expressivo aumento no nmero de notificaes no perodo de 2007

a 2010, analisa sua distribuio e as taxas de incidncia no pas, assim como as condutas tomadas em decorrncia dos acidentes, e aponta caminhos necessrios para uma preveno efetiva da sua ocorrncia. A sade e segurana de trabalhadores do setor de sade objeto de atuao da rea de sade do trabalhador da Organizao Mundial da Sade (OMS), colocada como prioridade dentro do Objetivo 1 do Programa Global de Sade do Trabalhador. Os temas aqui apresentados esto entre os tpicos sugeridos para submisso de projetos atravs dos centros colaboradores em sade ocupacional para o perodo de 2013-2017 (Disponvel em: <http://www.who.int/occupational_health/network/priorities.pdf>), oferecendo oportunidades para realizao de mais pesquisas sobre o tema.

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Artigo

Paulo Csar Andrade Almeida Anadergh Barbosa-Branco

Acidentes de trabalho no Brasil: prevalncia, durao e despesa previdenciria dos auxlios-doena*


Work-related injury and illness in Brazil: prevalence, duration, and incapacity benefit expenditure

Mestrando em Cincias da Sade na Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia (UnB), Braslia, DF, Brasil. Ps-Doutor. Docente do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Universidade de Braslia (UnB), Braslia, DF, Brasil. * O presente trabalho no foi subvencionado, no baseado em tese e no foi apresentado em reunio cientfica. Este artigo far parte da dissertao de mestrado de Paulo Csar Andrade Almeida, a ser submetida ao Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia. Contato: Paulo Csar Andrade Almeida Ministrio da Previdncia Social. Esplanada dos Ministrios, Bloco F, Edifcio Anexo, Ala B, Sala 434 Braslia-DF CEP: 70059-900 E-mail: pcdfpcdf@gmail.com

Resumo
Objetivo: estimar a prevalncia, a durao e a despesa previdenciria dos benefcios de Auxlio-Doena por Acidente do Trabalho (ADAT) pagos pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) aos segurados empregados no Brasil em 2008. Mtodo: As variveis ADAT foram estratificadas segundo sexo, idade e agravos categorizados em captulos da CID-10. Resultado: foram concedidos 306.908 ADAT com prevalncia de 94,2 por 10.000 vnculos. Os agravos mais prevalentes foram os do captulo XIX Leses, envenenamento e algumas outras consequncias de causas externas, do XIII Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, e do V Transtornos mentais e comportamentais. A prevalncia dos benefcios foi maior no sexo masculino (111,2) e na faixa etria 40 anos (116,9). A durao mdia foi de 75 64 dias e a despesa mdia de R$ 2.181,00 2.769,00, sendo maior para o Captulo II Neoplasias (R$ 5.083,00 5.702,00). A despesa-dia mdia foi R$ 29,00 18,00, sendo superior para o Captulo V (R$ 39,00 23,00). A idade 40 anos apresentou maior prevalncia, durao e despesa entre todos os captulos, exceo do XIX, que foi o mais prevalente entre os mais jovens. Concluso: os dados de ADAT so sugestivos de subcaracterizao da relao com o trabalho. A alta prevalncia de agravos do Captulo XIX sugere precariedade das medidas de segurana no trabalho. Homens e mulheres apresentam diferentes perfis de acidentabilidade sem interferncia na durao do benefcio. Palavras-chave: acidente de trabalho; incapacidade laboral; auxlio-doena; custo; despesa dos benefcios.

Abstract
Objective: To estimate the prevalence, duration, and expenditure with workrelated incapacity benefits (WRIB) of the Brazilian National Institute of Social Welfare, in 2008. Method: WRIB variables were stratified according to gender, age, and diseases categorized into ICD-10 chapters. Results: There were 306,908 WRIB granted in 2008, with the prevalence of 94.2 per 10,000 insured workers. The most prevalent ICD-10 chapters were: XIX - Injury, poisoning and some other external cause consequences, XIII - Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue, and V-Mental and behavioral disorders. The prevalence was higher among men (111.2) and those 40 years of age (116.9). Benefit was received for 75 64 days independently of gender, and the average expenditure was R$ 2,181.00 2,769.00, being higher for Chapter II - Neoplasms (R$ 5,083.00 5,702.00). The average daily expenditure was R$ 29.00 18.00, being higher for Chapter V (R$ 39.00 23.00). Those 40 years of age were the most prevalent, received benefits for the longest period and the highest expenses in all chapters, except in XIX, in which the highest prevalence was of younger workers. Conclusion: WRIB data suggested underreporting of the work-relatedness of diseases. The prevalence of chapter XIX suggested that work environment safety measures were inadequate. Men and women showed different profiles of work disability; however, there was no gender difference in the length of benefit. Keywords: occupational injury and illness; work disability; incapacity benefit; cost; benefit expenditure.

Recebido: 01/02/2011 Revisado: 27/10/2011 Aprovado: 03/11/2011

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 36 (124): 195-207, 2011

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Introduo
Os agravos sade decorrentes de acidentes de trabalho (AT) podem ou no resultar em incapacidade laboral, quer seja temporria ou permanente (BRASIL, 2009a). Apesar dos ATs representarem importante problema social, econmico e de sade pblica, os pesquisadores tm sido quase unnimes em afirmar a subnotificao desses eventos, subdimensionando o problema (BENAVIDES et al., 2003; ROSENMAN et al., 2006; SALINAS-TOVAR et al., 2004). A Organizao Internacional do Trabalho (OIT) estima que apenas 3,9% dos ATs so notificados (HMLINEN; TAKALA; SAARELA, 2006). Pases desenvolvidos, como a maioria dos europeus, EUA, Canad, Japo, Austrlia e Nova Zelndia, notificam em torno de 62,0% dos ATs, enquanto os da Amrica Latina e do Caribe, em torno de 7,6%; nos pases da frica Subsaariana e do Oriente Mdio, na ndia e na China, a notificao dos ATs est abaixo de 1,0%. O conceito de AT e as protees sociais que destes decorrem variam consideravelmente, o que dificulta a comparao dos dados entre pases (EUROPE, 2004) ou mesmo entre estados de um mesmo pas, como o caso dos EUA (FULTON-KEHOE et al., 2000; LEIGH; McCURDY, 2006). Na legislao previdenciria brasileira, os acidentes de trabalho compreendem as leses, as doenas profissionais, as doenas do trabalho e os acidentes de trajeto, alm de outras situaes previstas na legislao (BRASIL, 1991). No Brasil, principalmente at abril de 2007, os registros de AT tm sido reconhecidos como altamente subnotificados (BINDER; CORDEIRO, 1997; SANTANA; NOBRE; WALDVOGEL, 2005). No perodo antecedente a abril de 2007, no Regime Geral de Previdncia Social (RGPS), maior regime de previdncia brasileiro, administrado pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), a notificao de um AT dependia, quase que exclusivamente, da emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT), sob a responsabilidade primria do empregador. Em abril de 2007, aps inmeras evidncias cientficas dessa subnotificao (BARBOSA-BRANCO; ROMARIZ, 2006; FACCHINI et al., 2005; SANTANA, 2005), o INSS implementou o Nexo Tcnico Epidemiolgico Previdencirio NTEP (BRASIL, 2007). O NTEP decorre de um estudo de coorte, de base populacional, para estabelecimento de correlaes entre grupos de diagnsticos da incapacidade para o trabalho e atividades econmicas s quais os trabalhadores incapacitados esto vinculados (OLIVEIRA-ALBUQUERQUE; BARBOSA-BRANCO, 2008). O NTEP disponibiliza Percia Mdica do INSS um perfil epidemiolgico de adoecimento e de aciden-

tabilidade dos empregados de todas as atividades econmicas do pas. Essa metodologia de caracterizao da natureza acidentria oferece ao processo de concesso de benefcio uma nova opo para estabelecimento de nexo tcnico entre o trabalho/atividade econmica e o agravo, independente, mas no excludentemente, da emisso da CAT. Apesar dos avanos ocorridos a partir de abril 2007, mesmo sem a dependncia exclusiva da CAT para notificao de AT, a subnotificao ainda persiste, principalmente em relao aos acidentes com durao do absentesmo inferior a dezesseis dias consecutivos. Para esses afastamentos, no h concesso de benefcio e consequentemente no h aplicao do NTEP. Mesmo considerado esse contexto de subnotificao, os gastos decorrentes dos ATs so expressivos. Em 2003, a OIT estimou esses gastos em torno de 4% do Produto Interno Bruto PIB (INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION, 2003), variando entre os pases conforme os especficos graus de desenvolvimento. Em 2001, a European Agency for Safety and Health at Work (Osha-EU) estimou que os gastos dos ATs nos pases membros da Comunidade Econmica Europeia variaram de 2,6% a 3,8% do PIB (RIKHARDSSON, 2004). Os gastos com esse tipo de agravo geralmente so classificados em diretos e indiretos (FREEMANA et al., 2001; LUNES, 1997). Os gastos diretos podem ser considerados aqueles nos quais a relao de consequncia direta com o acidente de fcil percepo, como assistncia sade, pagamento de benefcios previdencirios (auxlio-doena, aposentadoria por invalidez e penso por morte), entre outros. Classificam-se como gastos indiretos os relacionados s perdas salariais dos trabalhadores, quando no totalmente compensadas com o recebimento dos benefcios previdencirios, os salrios do trabalhador afastado (primeiros 15 dias) e do trabalhador substituto, o treinamento do trabalhador substituto, os encargos trabalhistas (Fundo de Garantia por Tempo de Servio FGTS), tributrios e advocatcios, bem como os danos patrimoniais, entre outros. Esses gastos so de percepo mais moderada. Apesar dos autores apresentarem distintas razes entre os gastos diretos e os indiretos (LARSSON; BETTS, 1996), a ilustrao dessa relao comumente estabelecida por meio de uma analogia com a figura de um iceberg, na qual os gastos diretos so representados pela parte visvel e os indiretos, pela parte submersa. Alm dos gastos diretos e indiretos, h outros de difcil percepo que esto relacionados perda da qualidade de vida (MORAES et al., 2006).

196

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 36 (124): 195-207, 2011

Este estudo restringe-se aos gastos dos benefcios Auxlio-Doena por Acidente do Trabalho (ADAT), pagos aos empregados segurados do RGPS3 a ttulo de reposio salarial, a partir do 16 dia de afastamento por incapacidade temporria para o trabalho (BRASIL, 1991). Ressalta-se que o gnero gastos compreende as espcies custos, perdas e despesas e que, no mbito da administrao pblica, os gastos com os pagamentos de benefcios so considerados despesas pblicas, uma vez que se inserem no contexto da contabilidade pblica (BRASIL, 1964). Considerando a carncia de pesquisas no Brasil acerca das repercusses econmicas dos ATs, o presente estudo objetiva estimar a prevalncia, a durao e a despesa previdenciria dos ADAT e a influncia de fatores como o grupo de agravos, de acordo com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade 10 Reviso CID-10 (BRASIL, 2011), o sexo e a idade do empregado nesses indicadores.

Fonte de dados

Os dados analisados nesta pesquisa foram extrados do Sistema nico de Benefcios (SUB) e do Cadastro Nacional de Informaes Socais (CNIS), ambos gerenciados pela Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social (Dataprev), empresa pblica vinculada ao Ministrio da Previdncia Social (MPS). O SUB um sistema de grande porte que unifica todos os registros de concesso e manuteno de benefcios administrados pelo INSS. O CNIS um sistema alimentado e atualizado, entre outras fontes, por intermdio da Guia de Recolhimento do Fundo de Garantia por Tempo de Servio e de informaes Previdncia Social (GFIP), as quais so declaradas mensalmente, de forma compulsria, pelas empresas.
Tratamento dos dados

Mtodo
Populao de estudo

No Brasil, em 2008, a Populao Ocupada (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2010), suscetvel incapacidade laboral, foi estimada em 92.394.585 pessoas, das quais 40.425.749 (43,8%) so contribuintes do RGPS (BRASIL, 2010). Dentre os segurados do RGPS, definiu-se como populao de estudo o nmero mdio mensal de vnculos (NMV) dos empregados naquele ano, que totalizou 32.590.239. O NMV corresponde soma dos meses trabalhados para cada vnculo dividido por 12 (BRASIL, 2009b).
Definio de caso

Aps a extrao, no SUB, das informaes dos ADAT referentes durao, despesa, ao cdigo do captulo da CID-10, ao sexo e idade do empregado beneficirio e, no CNIS, das informaes referentes ao NMV, ao sexo e idade de todos os empregados, os dados foram armazenados no sistema de gerenciamento de banco de dados Microsoft Office Access. Os ADAT que tiveram as informaes acima elencadas como ausentes ou incompletas foram excludos da anlise. Para a anlise dos captulos da CID-10, foram agrupados em Outros os captulos III Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios, IV Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, XV Gravidez, parto e puerprio e XVII Algumas afeces originadas no perodo perinatal, por apresentarem, em conjunto, to somente 501 ADAT, sendo que, entre esses, os captulos XV e XVII referem-se a concesses restritas ao sexo feminino.
Anlise dos dados

Foi considerado caso todo benefcio concedido no perodo de 01/01/2008 a 31/12/2008 a ttulo de reposio salarial quando da incapacidade temporria superior a quinze dias consecutivos decorrente de qualquer situao que se enquadre na definio e na equiparao legal de acidente de trabalho (BRASIL, 1991). Essa reposio salarial denominada Auxlio-Doena por Acidente do Trabalho (ADAT).
3

Por meio do programa de planilha eletrnica Microsoft Office Excel, foram realizados clculos de prevalncia,4 durao mdia, despesa mdia e despesa-dia dos ADAT, segundo os agravos agrupados pelo captulo CID-10, o sexo (masculino ou feminino) e a faixa etria (<40 ou 40 anos). A prevalncia apresentada como o nmero de casos de ADAT por 10.000 vnculos. A durao mdia obtida por meio

Classificam-se como segurados do RGPS (Regime Geral da Previdencia Social): empregados, trabalhadores avulsos, empregados domsticos, contribuintes individuais, segurados especiais e segurados facultativos (BRASIL, 1991).

4 Em que pese os ADAT serem referentes aos benefcios concedidos no ano de 2008, o que em princpio daria ensejo a clculo de incidncia, a presente pesquisa faz um corte seccional no ano de 2008, sem avaliao das entradas e sadas dos trabalhadores e impossibilidade de acompanhamento pessoa-tempo no perodo analisado.

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da diviso do somatrio da durao pelo nmero de casos. A despesa mdia resulta do somatrio da despesa dividida pelo nmero de casos. A despesa-dia o resultado da diviso do somatrio da despesa pelo somatrio da durao. A opo pelo uso complementar da mediana foi feita buscando mostrar possveis distores da mdia como medida de tendncia central, trazendo uma viso mais ampla da distribuio dessas variveis na populao de estudo. Por apresentarem inexpressiva casustica e como para alguns captulos h restrio de registro ao sexo feminino, todos os resultados dos captulos CID-10 agrupados em Outros no so considerados na anlise. O trmino da durao dos benefcios foi computado at a data limite de 31/12/2009, que por definio de projeto corresponde data de extrao dos dados.

Resultados
Em 2008, O INSS concedeu 356.336 ADAT, dos quais 306.908 (86,1%) continham as informaes mnimas necessrias para a anlise. Esse quantitativo de ADAT resultou em uma prevalncia estimada de 94,2 por 10.000 vnculos. A Tabela 1 apresenta a prevalncia de ADAT segundo os agravos do captulo CID-10, o sexo e a faixa etria do segurado. Os captulos CID-10 com as maiores prevalncias so os captulos XIX Leses, envenenamentos e algumas outras consequncias de causas externas (leses), XIII Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (doenas osteomusculares) e V Transtornos mentais e comportamentais (doenas mentais). Esses trs captulos respondem por 92,5% da casustica (dado no apresentado).

Tabela 1 Prevalncia* de auxlios-doena por acidente do trabalho (ADAT) segundo grupo de agravos por captulos da CID-10, sexo e faixa etria dos segurados empregados do Regime Geral da Previdncia Social, Brasil, 2008
Sexo Masculino 0,6 0,1 2,9 1,0 0,6 0,1 1,1 0,4 1,5 0,4 28,2 0,1 73,8 0,2 0,1 111,2 Feminino 0,5 0,1 5,5 5,1 0,2 0,1 1,3 0,8 0,2 0,3 37,3 0,0 24,8 0,2 0,2 76,5 Faixa etria < 40 anos 0,5 0,1 3,3 1,7 0,4 0,1 0,5 0,4 0,8 0,3 22,4 0,1 54,1 0,2 0,1 84,8 40 anos 0,7 0,3 4,7 4,3 0,5 0,2 2,5 0,9 1,4 0,5 49,4 0,1 51,0 0,3 0,2 116,9 Total 0,5 0,1 3,7 2,5 0,4 0,1 1,1 0,5 1,0 0,3 30,5 0,1 53,1 0,2 0,2 94,2

Captulo CID-10** I II V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XIX XXI Outros Total

* Prevalncia por 10.000 vnculos. ** Captulos CID-10 - Descrio: I - Algumas doenas infecciosas e parasitrias; II - Neoplasias (tumores); V - Transtornos mentais e comportamentais; VI - Doenas do sistema nervoso; VII Doenas do olho e anexos; VIII - Doenas do ouvido e da apfise mastoide; IX - Doenas do aparelho circulatrio; X - Doenas do aparelho respiratrio; XI - Doenas do aparelho digestivo; XII - Doenas da pele e do tecido subcutneo; XIII - Doenas sistema osteomuscular e tecido conjuntivo; XIV Doenas do aparelho geniturinrio; XIX - Leses envenenamento e algumas outras consequncias causas externas; XXI - Contatos com servios de sade.

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A prevalncia estimada de ADAT 45,4% maior entre os homens (111,2/10.000) comparada quela entre as mulheres (76,5/10.000), sendo o Captulo XI Doenas do aparelho digestivo o que apresenta a maior razo de prevalncias entre os sexos (7,5). As mulheres apresentam maior prevalncia das doenas mentais (V), das doenas do sistema nervoso (VI), do aparelho circulatrio (IX), do aparelho respiratrio (X) e do sistema osteomuscular (XIII). A prevalncia estimada na faixa etria 40 anos (116,9) supera em 37,8% a faixa < 40 anos (84,8). Vale ressaltar que apenas o captulo da CID-10 das leses (XIX) apresenta maior prevalncia na menor faixa etria (< 40 anos). A Tabela 2 apresenta a durao mdia dos ADAT para 2008 segundo o captulo da CID-10, o sexo e a

faixa etria do empregado. A durao mdia dos benefcios (75 64 dias; mediana = 59 dias) no apresenta diferena entre os sexos. Os ADAT referentes s neoplasias (II) apresentam a maior durao mdia (146 106 dias; mediana = 121 dias), contrapondo-se aos das doenas do aparelho digestivo (54 33 dias; mediana = 47 dias). exceo das neoplasias (Captulo II), a durao mdia dos ADAT maior na faixa etria 40 anos. Dos 306.908 ADAT, apenas 13 benefcios tiveram mais de dois anos de durao, no trazendo prejuzos comparao com dados de outros estudos cujo acompanhamento da durao tenha sido realizado por perodo superior.

Tabela 2 Durao mdia dos auxlios-doena por acidente do trabalho (ADAT) segundo grupo de agravos por captulo CID-10, sexo e faixa etria dos segurados empregados do Regime Geral da Previdncia Social, Brasil, 2008
Captulo CID-10** M* I II V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XIX XXI Outros Total 105 151 86 94 85 99 89 101 55 75 81 121 71 63 207 75 Sexo Masculino DP (dias) 77 109 72 77 87 99 77 99 31 78 70 106 58 76 138 63 MED 87 130 69 75 60 65 69 66 47 52 63 86 56 61 127 59 M 97 134 75 89 60 113 60 87 49 79 79 145 65 101 152 75 Feminino DP (dias) 71 100 61 72 75 103 57 85 49 86 70 118 53 74 143 65 MED 81 114 55 73 41 81 46 64 45 48 61 107 51 63 107 59 M 96 149 76 89 72 92 61 89 53 72 73 105 68 74 154 70 < 40 anos DP (dias) 73 109 62 73 75 97 59 90 32 78 65 96 55 65 138 60 MED 77 115 63 72 53 55 46 64 46 47 58 75 54 55 96 56 M 112 145 86 91 97 111 85 98 56 82 86 149 74 97 195 82 Faixa etria Total 40 anos DP (dias) 78 106 72 73 99 102 74 93 33 85 74 117 61 85 139 70 MED 93 122 69 75 62 78 64 66 48 54 68 115 60 72 180 64 M 102 146 80 90 81 102 77 93 54 76 80 125 70 84 174 75 DP (dias) 75 106 66 73 85 100 70 92 33 81 70 108 57 75 140 64 MED 85 121 65 74 56 67 56 65 47 50 62 88 55 62 117 59

* M = Durao mdia. DP = Desvio-padro da durao. MED = Mediana da durao. ** Captulos CID-10 - Descrio: I - Algumas doenas infecciosas e parasitrias; II - Neoplasias (tumores); V - Transtornos mentais e comportamentais; VI - Doenas do sistema nervoso; VII - Doenas do olho e anexos; VIII - Doenas do ouvido e da apfise mastoide; IX - Doenas do aparelho circulatrio; X - Doenas do aparelho respiratrio; XI - Doenas do aparelho digestivo; XII - Doenas da pele e do tecido subcutneo; XIII - Doenas sistema osteomuscular e tecido conjuntivo; XIV - Doenas do aparelho geniturinrio; XIX - Leses envenenamento e algumas outras consequncias causas externas; XXI - Contatos com servios de sade.

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A Tabela 3 apresenta os valores da despesa mdia dos ADAT em 2008 segundo o captulo da CID10 e o sexo do empregado. A despesa mdia geral dos ADAT R$ 2.181,00 2.769,00; mediana = R$ 1.360,00. Quando esse indicador analisado por captulo da CID-10, as neoplasias (II) registram a maior despesa mdia (R$ 5.083,00 5.702,00; mediana = R$ 3.080,00), enquanto as doenas do aparelho digestivo (XI) apresentam a menor despesa mdia (R$ 1.477,00 1.179,00; mediana = R$ 1.135,00). A despesa mdia entre os homens (R$ 2.273,00 2.802,00; mediana = R$ 1.439,00) 15,7% maior que entre as mulheres (R$ 1.964,00 2.679,00; mediana = R$ 1.202,00) na totalidade dos captulos analisados. A superioridade das despesas mdias entre os homens mantm-se em cada captulo da CID10, sendo a maior diferena (81,3%) entre os sexos, observada nas doenas do olho (VII). A Tabela 4 apresenta os valores de despesa mdia dos ADAT segundo o captulo CID-10 e a faixa

etria do empregado. A diferena da despesa mdia entre as faixas etrias de 63,0%, sendo maior entre os trabalhadores com idade 40 anos em todos os captulos CID-10. A Tabela 5 apresenta os valores da despesa-dia dos ADAT segundo o captulo CID-10, o sexo e a faixa etria do empregado. A despesa-dia (R$ 39,00 23,00; mediana = R$ 30,00) maior entre as doenas mentais (II) e menor (R$ 24,00 13,00; mediana = R$ 19,00) entre as doenas da pele. Em relao despesa-dia dos ADAT segundo o sexo, esse indicador foi maior entre os homens (R$ 30,00 18,00; mediana = R$ 23,00), superando as mulheres (R$ 26,00 17,00; mediana = R$ 19,00) em 15,4%. Considerando a idade, os empregados na faixa etria 40 anos (R$ 35,00 21,00; mediana = R$ 27,00) apresentam despesa-dia 40,0% maior do que os mais jovens (R$ 25,00 13,00; mediana = R$ 20,00).

Tabela 3 Despesa mdia de auxlios-doena por acidente do trabalho (ADAT) segundo grupo de agravos por captulo CID-10 e sexo dos segurados empregados do Regime Geral da Previdncia Social, Brasil, 2008
Captulo CID-10** I II V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XIX XXI Outros Total Masculino M* 2.901 5.533 3.717 3.638 2.357 3.745 3.176 3.172 1.514 1.935 2.897 3.453 1.932 2.737 6.191 2.273 DP (Reais) 3.155 6.095 4.130 4.192 3.060 4.949 3.695 4.281 1.173 2.661 3.598 4.018 2.170 3.731 7.058 2.802 MED 2.001 3.507 2.477 2.335 1.383 1.868 2.027 1.672 1.181 1.108 1.757 1.882 1.310 1.574 2.289 1.439 M 2.607 3.971 2.578 2.517 1.300 2.736 1.384 2.059 1.063 1.577 2.089 3.446 1.523 2.387 4.846 1.964 Feminino DP (Reais) 2.678 4.426 3.246 3.242 1.640 3.293 1.629 2.628 1.164 2.081 2.930 3.603 1.784 3.526 6.199 2.679 MED 1.737 2.510 1.593 1.532 870 1.425 964 1.282 809 861 1.243 1.919 1.051 1.311 1.331 1.202 M 2.806 5.083 3.106 2.796 2.195 3.522 2.428 2.565 1.477 1.820 2.534 3.452 1.862 2.595 5.579 2.181 Total DP (Reais) 3.012 5.702 3.725 3.535 2.913 4.648 3.137 3.521 1.179 2.494 3.339 3.938 2.115 3.650 6.708 2.769 MED 1.932 3.080 1.948 1.673 1.269 1.736 1.418 1.411 1.135 1.047 1.480 1.882 1.259 1.416 1.743 1.360

* M = Despesa mdia. DP = Desvio-padro da despesa. MED = Mediana da despesa. ** Captulos CID-10 - Descrio: I - Algumas doenas infecciosas e parasitrias; II - Neoplasias (tumores); V - Transtornos mentais e comportamentais; VI - Doenas do sistema nervoso; VII - Doenas do olho e anexos; VIII - Doenas do ouvido e da apfise mastoide; IX - Doenas do aparelho circulatrio; X - Doenas do aparelho respiratrio; XI - Doenas do aparelho digestivo; XII - Doenas da pele e do tecido subcutneo; XIII - Doenas sistema osteomuscular e tecido conjuntivo; XIV - Doenas do aparelho geniturinrio; XIX - Leses envenenamento e algumas outras consequncias causas externas; XXI - Contatos com servios de sade.

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Tabela 4 Despesa mdia de auxlios-doena por acidente do trabalho (ADAT) segundo grupo de agravos por captulo CID-10 e faixa etria dos segurados empregados do Regime Geral da Previdncia Social, Brasil, 2008
< 40 anos M* 2.296 4.078 2.549 2.295 1.648 2.428 1.533 2.231 1.243 1.534 1.982 2.422 1.603 2.017 4.254 1.764 DP (Reais) 2.419 3.997 3.041 2.598 1.920 3.130 1.840 3.162 936 1.923 2.539 2.997 1.719 2.780 6.031 2.094 MED 1.611 2.510 1.657 1.499 1.119 1.344 1.045 1.282 1.011 917 1.245 1.429 1.134 1.170 2.268 1.185 M 3.563 5.534 4.018 3.251 3.207 4.516 2.878 2.930 1.785 2.188 3.108 4.678 2.493 3.348 6.971 2.876 40anos DP (Reais) 3.592 6.275 4.486 4.157 3.975 5.512 3.533 3.845 1.379 3.039 3.923 4.544 2.757 4.434 7.111 3.517 MED 2.531 3.463 2.712 1.881 1.801 2.263 1.700 1.636 1.391 1.254 1.820 2.958 1.670 1.895 4.881 1.674 M 2.806 5.083 3.106 2.796 2.195 3.522 2.428 2.565 1.477 1.820 2.534 3.452 1.862 2.595 5.579 2.181 Total DP (Reais) 3.012 5.702 3.725 3.535 2.913 4.648 3.137 3.521 1.179 2.494 3.339 3.938 2.115 3.650 6.708 2.769 MED 1.932 3.080 1.948 1.673 1.269 1.736 1.418 1.411 1.135 1.047 1.480 1.882 1.259 1.416 1.743 1.360

Captulo CID-10** I II V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XIX XXI Outros Total

* M = Despesa mdia. DP = Desvio-padro da despesa. MED = Mediana da despesa. ** Captulos CID-10 - Descrio: I - Algumas doenas infecciosas e parasitrias; II - Neoplasias (tumores); V - Transtornos mentais e comportamentais; VI - Doenas do sistema nervoso; VII - Doenas do olho e anexos; VIII - Doenas do ouvido e da apfise mastoide; IX - Doenas do aparelho circulatrio; X - Doenas do aparelho respiratrio; XI - Doenas do aparelho digestivo; XII - Doenas da pele e do tecido subcutneo; XIII - Doenas sistema osteomuscular e tecido conjuntivo; XIV - Doenas do aparelho geniturinrio; XIX - Leses envenenamento e algumas outras consequncias causas externas; XXI - Contatos com servios de sade.

Tabela 5 Despesa-dia de auxlios-doena por acidente do trabalho (ADAT) segundo grupo de agravos por captulo CID-10, sexo e faixa etria dos segurados empregados do Regime Geral da Previdncia Social, Brasil, 2008
Masculino D* 28 37 43 39 28 38 36 32 28 26 DP (Reais) 17 22 23 24 16 20 20 17 16 14 MED 22 29 36 29 23 29 30 25 23 21 D 27 30 34 28 22 24 23 24 22 20 Feminino DP (Reais) 19 17 22 19 16 18 14 14 13 9 MED 20 22 24 20 18 19 19 19 17 16 D 24 27 33 26 23 26 25 25 24 21 < 40 anos DP (Reais) 15 15 19 15 12 14 14 13 12 10 MED 19 22 26 20 20 21 21 20 21 18 D 32 38 47 36 33 41 34 30 32 27 40 anos DP (Reais) 20 23 25 24 20 22 20 18 18 15 MED 25 30 40 24 27 34 26 24 27 22 D 27 35 39 31 27 34 32 28 27 24 Total DP (Reais) 18 21 23 21 16 20 19 16 16 13 MED 21 27 30 22 22 25 24 21 23 19
(continua)

Captulo CID-10** I II V VI VII VIII IX X XI XII

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Tabela 5 Despesa-dia de auxlios-doena por acidente do trabalho (ADAT) segundo grupo de agravos por captulo CID-10, sexo e faixa etria dos segurados empregados do Regime Geral da Previdncia Social, Brasil, 2008
(continuao)

Captulo CID-10** XIII XIV XIX XXI Outros Total

Masculino D* 36 29 27 33 35 30 DP (Reais) 21 19 15 18 19 18 MED 27 21 22 24 27 23 D 27 24 23 28 28 26

Feminino DP (Reais) 17 14 15 19 18 17 MED 19 15 18 20 19 19 D 27 23 24 27 28 25

< 40 anos DP (Reais) 15 14 6 15 14 13 MED 21 17 20 20 20 20 D 36 31 34 35 36 35

40 anos DP (Reais) 22 21 11 21 21 21 MED 26 25 27 26 30 27 D 32 28 27 31 32 29

Total DP (Reais) 20 18 15 18 19 18 MED 23 20 21 22 23 21

* D = Despesa-dia. D = Desvio-padro da despesa-dia. MED = Mediana da despesa-dia. ** Captulos CID-10 - Descrio: I - Algumas doenas infecciosas e parasitrias; II - Neoplasias (tumores); V - Transtornos mentais e comportamentais; VI - Doenas do sistema nervoso; VII - Doenas do olho e anexos; VIII - Doenas do ouvido e da apfise mastoide; IX - Doenas do aparelho circulatrio; X - Doenas do aparelho respiratrio; XI - Doenas do aparelho digestivo; XII - Doenas da pele e do tecido subcutneo; XIII - Doenas sistema osteomuscular e tecido conjuntivo; XIV - Doenas do aparelho geniturinrio; XIX - Leses envenenamento e algumas outras consequncias causas externas; XXI - Contatos com servios de sade.

Discusso
Essa pesquisa estima a prevalncia, a durao e a despesa previdenciria dos ADAT e a influncia de fatores como grupo de agravos segundo os captulos da CID-10, o sexo e a idade do empregado segurado sobre esses indicadores para 2008. Os grupos de agravos com as maiores prevalncias de ADAT so o do captulo das leses (XIX), seguido pelo das doenas osteomusculares (XIII) e o das doenas mentais (V). A influncia do sexo na prevalncia de ADAT se mostra maior entre os homens, no entanto, quando excludo o captulo das leses (XIX), a prevalncia do conjunto dos demais captulos superior entre as mulheres. No h diferena na durao dos ADAT entre os sexos. A despesa mdia e a despesa-dia so maiores entre os homens e entre os empregados da faixa etria mais elevada. A prevalncia estimada dos ADAT apresentada neste estudo menor que a de benefcios por incapacidade decorrentes de acidentes do trabalho encontrada a partir de dados neozelandeses (NEW ZEALAND, 2008), canadenses (YASSI; GILBERT; CVITKOVICH, 2005) e franceses (FERRIE et al., 2009). Essa menor prevalncia de ADAT pode decorrer em parte dos diferentes critrios normativos para concesso dos benefcios, o que dificulta a comparao dos dados entre pases. Enquanto no Brasil o benefcio concedido a partir do dcimo sexto dia consecutivo da incapacidade para o trabalho, em outros pases, como nos EUA, a depender do Estado, a con-

cesso pode ocorrer a partir do terceiro ou do stimo dia (USA, 2010). Acrescenta-se que, diferentemente do Brasil, h pases que tambm consideram na mesma casustica os benefcios concedidos aos servidores pblicos (NORDIN; BERGTSSON, 2001). Outra possvel causa para a diferena entre as prevalncias decorre diretamente do estgio no qual cada pas se encontra em relao diminuio da subnotificacao dos ATs. Nos pases em desenvolvimento, essa questo ainda um grande desafio a ser superado. Diversamente, nos pases desenvolvidos, apesar de presente, a subnotificao reconhecidamente menor (HMLINEN; TAKALA; SAARELA, 2006). Apesar da maior prevalncia de ADAT ser decorrente de leses (53,0/10.000), merecem destaque as doenas osteomusculares (30,4/10.000) e as doenas mentais (3,7/10.000). Diferentemente das leses, esses dois ltimos grupos de doenas esto mais associados aos agravos crnicos do que aos agudos, o que dificulta o estabelecimento do nexo tcnico entre o agravo e o trabalho. A partir de mudanas no processo de estabelecimento desse nexo pelo INSS, em abril de 2007, essa dificuldade vem sendo bastante diminuda, resultando em significativos aumentos na caracterizao da incapacidade temporria para o trabalho como de natureza acidentria, principalmente em relao s doenas. Em 2006, foram concedidos 140.998 auxlios-doena por acidentes do trabalho, saltando para 274.946 em 2007 e para 356.336 em 2008 (BRASIL, 2009c). Vale ressaltar que esses aumentos no decorrem de excesso de notificao acidentria, mas sim de um processo de mi-

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grao dos benefcios que antes eram caracterizados como doenas comuns, apesar do forte componente ocupacional em doenas do trabalho (BARBOSA-BRANCO, 2008). A presena das doenas osteomusculares e das mentais como segunda e terceira causas de ADAT, respectivamente, coincidente com as estatsticas recentes apresentadas pelo Reino Unido, nas quais esses mesmos grupos de doenas foram identificados como as principais causas de incapacidade para o trabalho (UNITED KINGDOM, 2010). Nos EUA, as doenas osteomusculares tambm se destacam e representam 34,0% das causas de afastamentos do trabalho (PEELE; XU; COLOMBI, 2005). Nos ltimos anos, estudos tm mostrado o crescimento acentuado dos transtornos mentais relacionados ao trabalho (AUSTRALIAN SAFETY AND COMPENSATION COUNCIL, 2006; SELIGMANN-SILVA et al., 2010; VIRTANEN et al., 2008). Por outro lado, h pases com baixas prevalncias, provavelmente em decorrncia das restries legais para o estabelecimento de nexo entre o trabalho e o agravo. No Canad, por exemplo, na maioria das provncias, o reconhecimento das doenas mentais relacionadas ao trabalho restrito s decorrentes de eventos traumticos (YASSI; GILBERT; CVITKOVICH, 2005). A maior prevalncia de ADAT em decorrncia das leses (XIX) entre os homens j havia sido observada por outras pesquisas (MEERDING, MULDER, BEECK, 2006; NEW ZEALAND, 2006; NORDIN; BERGTSSON, 2001). Uma das possveis explicaes para essa maior prevalncia masculina deve-se ao fato dos homens estarem mais envolvidos em atividades de maior risco de acidentes, o que naturalmente leva a maiores ocorrncias. Por outro lado, quando homens e mulheres esto expostos aos mesmos riscos, tem-se observado a maior prevalncia de leses no sexo feminino (OYEBODE et al., 2008). Entre as provveis causas desta maior prevalncia feminina, quando do desempenho das mesma atividades que os homens, esto as diferenas antropomtricas entre os sexos, uma vez que as ferramentas, os equipamentos, os postos de trabalho foram desenvolvidos tendo como principal referncia os homens. Outras possibilidades seriam que as mulheres recebem menos informaes acerca da sade e segurana no trabalho e que os homens tm mais autonomia e controle sobre o trabalho (GJESDAL; BRATBERG, 2002; OYEBODE, 2008). A superioridade da prevalncia des mulheres nos grupos de doenas de maior destaque (osteomusculares e mentais) vai ao encontro dos resultados apresentados por vrias pesquisas (AUSTRALIAN SAFETY AND COMPENSATION COUNCIL, 2006; ISLAM et al., 2001; NYSTUEN; HAGEN; HERRIN, 2001; PRANSKY et al., 2006; NORDIN; BERGTSSON,

2001). Entre as potenciais explicaes para o maior afastamento do trabalho entre as mulheres em decorrncia das doenas do trabalho, encontram-se os problemas relativos organizao do trabalho, potencializados pelo acmulo das atividades laborais com as atividades domsticas (HENSING; ANDERSSON; BRAGE, 2006), mas h tambm referncias s flutuaes hormonais, que levam maior vulnerabilidade das mulheres aos fatores psicossociais, fisiolgicos e ambientais (ANDRADE; VIANA; SILVEIRA, 2006). No entanto, um estudo finlands mostra que, quando os resultados so controlados por ocupao e local de trabalho, a diferena das prevalncias entre os sexos decresce significativamente (LAAKSONEN et al., 2010). A maior prevalncia de ADAT na faixa etria 40 anos tambm foi constatada por diversas pesquisas, tanto no que se refere ao conjunto dos agravos (NEW ZEALAND, 2008; ROELEN et al., 2009), quanto em relao a grupos de doenas (AUSTRALIAN SAFETY AND COMPENSATION COUNCIL, 2006; NYSTUEN; HAGEN; HERRIN, 2001; PRANSKY, 2006). A excepcionalidade do captulo das leses (XIX) como o nico a apresentar maior prevalncia na menor faixa etria est em conformidade com outros resultados (MEERDING; MULDER; BEECK, 2006; OYEBODE, 2008). A idade avanada do trabalhador poderia ser considerada como potencial fator de proteo contra as leses (XIX), provavelmente devido maior experincia, menor exigncia fsica e menor exposio aos riscos traumticos quando comparados aos mais jovens. Considerando o conjunto dos ADAT, a durao mdia (75 64 dias; mediana = 59 dias) neste estudo inferior s apresentadas por outras pesquisas cujos resultados mdios chegaram a 165 dias de incapacidade (CHEADLE et al., 1994; FULTON-KEHOE et al., 2000). Destacam-se as diferenas de durao mdia dos ADAT de acordo com os grupos de agravos dos captulos CID-10. A flutuao de 54 33 dias (mediana = 47 dias) a 146 106 dias (mediana = 121 dias) est diretamente relacionada s caractersticas fisiolgicas, patolgicas e teraputicas das mais diversas condies incapacitantes pelas quais os trabalhadores so acometidos, refletindo diretamente no perodo necessrio para retorno ao trabalho. A maior durao dos ADAT decorrentes dos tumores, em 170,0% em relao s doenas do aparelho digestivo, est associada evoluo natural de tratamento e retorno s atividades, independentemente de cura. Reconhece-se que a durao do tratamento, mesmo que parcial, de um tumor seja maior que o tratamento de uma infeco intestinal. As duraes mdias dos ADAT por doenas osteomusculares (80 70 dias; mediana = 62 dias) e por doenas mentais (80 66 dias; mediana = 65 dias) encontradas

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so inferiores s encontradas em outros pases para as lombalgias (HASHEMI et al., 1997; PRANSKY et al., 2006) e para as doenas mentais (AUSTRALIAN SAFETY AND COMPENSATION COUNCIL, 2006). A semelhana da durao mdia entre os sexos encontrada para o conjunto dos ADAT no se mantm quando esse indicador analisado segundo o captulo CID-10. Neste estudo, a maior durao dos benefcios entre o sexo masculino decorrentes de leses (XIX), de doenas osteomusculares (XIII) e doenas respiratrias (X) contrria aos resultados apresentados por vrios pesquisadores (OYEBODE, 2008; PEELE; XU; COLOMBI, 2005; PRANSKY et al., 2006). Por outro lado, a maior durao mdia encontrada entre o sexo masculino para os ADAT decorrentes de doenas mentais corroborada por estudo noruegus (NYSTUEN; HAGEN; HERRIN, 2001). A relao direta entre a durao da incapacidade e a idade do empregado tambm foi apresentada por outra pesquisa (CHEADLE et al., 1994). razovel que os empregados nas maiores faixas etrias necessitem de maior tempo para retorno s atividades quando acometidos por agravos da mesma natureza. Vrias pesquisas apontam maior durao da incapacidade para o trabalho decorrente dos transtornos musculoesquelticos (HAGEN; THUNET, 1998; PEELE; XU; COLOMBI, 2005; PRANSKY et al., 2006) e das doenas mentais (NYSTUEN; HAGEN; HERRIN, 2001) entre os trabalhadores nas faixas etrias mais elevadas. Vrias tm sido as explicaes para esse quadro, destacando-se a maior gravidade e consequente necessidade de maior tempo para recuperao (PEELE; XU; COLOMBI, 2005; PRANSKY et al., 2006). Cheadle e colaboradores (1994) apontam como potencial causa de maior durao entre os de maior idade, a dificuldade de reinsero no mercado de trabalho. No entanto, no caso especfico dos ADAT entre os empregados brasileiros, essa no seria uma preocupao imediata, uma vez que lhes assegurada a estabilidade no emprego por doze meses aps o retorno ao trabalho (BRASIL, 1991). A despesa mdia diretamente influenciada por dois fatores, pela durao da incapacidade e pelo valor do salrio-benefcio (BRASIL, 1991). Considerando os ADAT por agravos, segundo os captulos da CID-10, a maior despesa mdia relativa ao captulo das neoplasias, sendo preponderantemente influenciada pela durao, na qual a mdia est 194,7% acima da mdia dos captulos em conjunto. Apesar de ter sido em menor grau, a mdia do salrio-benefcio dos trabalhadores afastados por neoplasias tambm exerceu influncia sobre a despesa mdia, uma vez que est 11,9% acima da mdia dos trabalhadores afastados por todos os agravos conjuntamente.

A despesa-dia essencialmente influenciada pelo salrio-benefcio. A maior despesa-dia no captulo das doenas mentais (V), no qual o salrio-benefcio mdio dos empregados o maior entre os demais. A menor despesa-dia no captulo das doenas da pele e do tecido subcutneo (XII), no qual o salrio-benefcio mdio o menor entre os demais. Estariam os trabalhadores melhor remunerados mais sujeitos s doenas mentais do que s doenas da pele e do tecido subcutneo? Aponta-se uma possvel associao entre remunerao e causa de afastamento que necessita ser estudada. Pesquisa canadense tambm resultou em maiores despesas de benefcios relativos aos afastamentos temporrios do trabalho em decorrncia das doenas mentais (DEWA; CHAU; DERMER, 2010). Publicao americana de 1994 j ressaltava a necessidade de se dar importncia ao impacto econmico das doenas mentais, entre elas, principalmente as desordens depressivas. A pesquisa destacou a maior durao da incapacidade decorrente dos transtornos mentais em relao a outras condies incapacitantes, tais como doenas do corao, hipertenso arterial, dorsalgias, diabetes e outras (CONTI; BURTON, 1994). Uma vez que no houve diferena de durao mdia dos ADAT entre os sexos, os valores a maior da despesa mdia e da despesa-dia dos benefcios entre os empregados masculinos em relao aos femininos decorrem do maior salrio-benefcio mdio entre os homens em detrimento das mulheres. Em 2008, essa diferena foi de 17,6%. Pesquisa associa menor despesa entre as mulheres predominncia das mulheres em ocupaes que historicamente pagam menores salrios (ISLAM et al., 2001). A superioridade da despesa mdia dos trabalhadores com idade 40 anos em relao aos demais decorre da maior durao mdia dos ADAT, bem como do maior salrio-benefcio mdio nessa faixa etria. A despesa-dia decorre exclusivamente do maior salrio-benefcio. Em 2008, o salrio-benefcio mdio dos empregados com idade 40 anos foi 17,1% superior ao dos empregados com idade < 40 anos. Os dados relativos aos salrios-benefcio dos empregados no foram apresentados nos resultados. Pesquisa aponta maior despesa de reposio salarial em decorrncia das doenas osteomusculares nas faixas etrias mais elevadas (PEELE; XU; COLOMBI, 2005). A maior limitao desta pesquisa est relacionada populao de estudo, que no compreende a totalidade da populao trabalhadora do Brasil na medida em que exclui, entre os segurados do RGPS, os contribuintes individuais, os empregados domsticos, os segurados especiais e os facultativos, alm dos servidores pblicos e dos trabalhadores informais. possvel que os fatores de risco aos quais esses trabalhadores estejam expostos sejam to ou

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mais importantes para a sade do que os contemplados neste estudo. Apesar dessa limitao, destaca-se a representatividade da populao estudada, a qual corresponde a 43,8% da populao ocupada (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2010) e a 80,6% dos segurados do RGPS. Apesar de no ter sido analisada a incapacidade para o trabalho desses grupos de trabalhadores, eles compartilham com bastante frequncia dos mesmos fatores de risco aos quais os trabalhadores da populao de estudo esto expostos. Acrescenta-se que o SUB seja uma das maiores bases de dados previdencirias do mundo sob uma nica administrao. Esse fator traz vantagens para a homogeneidade das informaes, uma vez que a concesso dos benefcios segue procedimentos e protocolos padronizados. Ressalta-se ainda que, em decorrncia de importantes modificaes ocorridas nos ltimos anos relativas implementao do NTEP (BRASIL, 2007), a base de dados utilizada passou por substanciais melhorias visando ampliar a consistncia e a confiabilidade das informaes.

tambm possam decorrer de diferentes critrios normativos para concesso do benefcio entre os pases comparados. Apesar dos avanos ocorridos a partir de 2007, h muito a percorrer, principalmente em relao ao estabelecimento do nexo entre o trabalho e o agravo para as doenas, sobretudo para aquelas nas quais o perodo de latncia longo. No Brasil, as leses (XIX) ainda representam a maioria dos casos dos ADAT, o que aponta para a persistncia da precariedade das medidas de segurana nos ambientes do trabalho. Diferentemente do Brasil, em pases desenvolvidos as doenas do trabalho representam a maioria dos casos de incapacidade de natureza acidentria (PEELE; XU; COLOMBI, 2005; UNITED KINGDOM, 2010). extremamente difcil vislumbrar que em um futuro prximo o Brasil consiga prevenir de forma efetiva as doenas do trabalho, uma vez que, at o momento, no tenha conseguido superar as elevadas taxas de acidentes de origem traumtica. Para a diminuio das despesas, os dados apresentados permitem concluir que, alm das medidas preventivas, uma vez ocorrido o agravo, faz-se necessrio reduzir ao mnimo a durao da incapacidade. Essa minimizao pode ser feita por meio de diagnstico e tratamento precoces, bem como por melhoria do processo de reabilitao profissional. importante nesse processo contar com o compromisso legal do empregador em adaptar o ambiente e o processo de trabalho para inserir o trabalhador em uma atividade compatvel com suas condies laborais.

Concluses
Em 2008, o Brasil apresentou baixas taxas de prevalncia dos benefcios por incapacidade temporria para o trabalho de natureza acidentria quando comparados com pases desenvolvidos. possvel que o panorama traado neste estudo decorra, em grande parte, de mecanismos de subnotificao por parte dos empregadores, tais como a no emisso da CAT, como

Agradecimentos
Os autores agradecem ao Dr. Paulo Rogrio Albuquerque de Oliveira, Coordenador-Geral de Polticas de Seguro Contra Acidentes do Trabalho e Relacionamento Interinstitucional do Ministrio da Previdncia Social (MPS), pela importante colaborao na obteno dos dados.

Contribuies de autoria
Ambos os autores foram responsveis pela elaborao do projeto, pela reviso bibliogrfica, pelo levantamento e pela anlise dos dados e aprovaram a verso final do manuscrito.

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Artigo

Helena Hemiko Iwamoto1 Fernanda Carolina de Camargo2 Laureni Conceio Tavares3 Sybelle de Souza Castro Miranzi4

Acidentes de trabalho fatais e a qualidade das informaes de seus registros em Uberaba, em Minas Gerais e no Brasil, 1997 a 2006
Fatal occupational injuries and the quality of recorded information for the city of Uberaba, the State of Minas Gerais, and Brazil, between 1997 and 2006

Enfermeira. Doutora em Enfermagem Fundamental. Professora do Programa de Ps-Graduao em Ateno Sade da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil.
1 2 Enfermeira. Mestre em Ateno Sade. Professora Assistente do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil. 3 Fonoaudiloga. Mestranda em Ateno Sade do Programa de Ps-Graduao em Ateno Sade da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil. 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem em Sade Coletiva. Professora do Programa de Ps-Graduao em Ateno Sade da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil.

Resumo
Objetivo: caracterizar os acidentes de trabalho fatais e analisar a qualidade das informaes de seus registros. Mtodo: estudo ecolgico com anlise descritiva dos bitos por acidentes de trabalho no Brasil, em Minas Gerais e no municpio de Uberaba, no perodo de 1997 a 2006. Utilizou-se como fonte de dados as informaes do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), do Ministrio da Sade, e o Sistema nico de Benefcios (SUB), do Minis trio da Previdncia e Assistncia Social. Resultados: as causas mais comuns de acidentes de trabalho fatais esto relacionadas com os acidentes de trajeto e atingem principalmente homens da faixa etria entre 25 e 44 anos. Constatou-se um elevado percentual de informao ignorada no campo direcionado identificao da relao do bito com o acidente de trabalho, alcanando, no perodo, mdia de 82,9% em nvel nacional, de 84,5% no estadual e de 79,6% no municipal. Quanto qualidade das informaes do SIM, segundo os critrios propostos pela Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe, considerada muito ruim para informar sobre acidentes de trabalho, sendo um fator limitante para o planejamento de aes no campo da sade do trabalhador a partir desta fonte de dados. Concluso: so necessrias, portanto, formas mais eficazes de registro das informaes relacionadas aos acidentes de trabalho fatais. Palavras-chave: acidentes de trabalho; causas externas; causas de morte; notificao de acidentes de trabalho; sade do trabalhador.

Contato: Helena Hemiko Iwamoto Ps-Graduao em Enfermagem Universidade Federal do Tringulo Mineiro Avenida Getlio Guarit, 107 Uberaba, MG CEP: 38025-440 E-mail: helena.iwamoto@gmail.com

Abstract
Objective: The present study purpose is to characterize fatal occupational accidents and analyze the quality of recorded information. Method: Ecological study, with descriptive analysis of deaths due to occupational accidents in the city of Uberaba, the State of Minas Gerais, and Brazil, from 1997 to 2006. The study used data from the Information System on Mortality (SIM) of the Ministry of Health and from Workers Benefit and Compensation System (SUB) from the Ministry of Social Security and Assistance. Results: The most common causes of work-related fatalities are commuting accidents and mainly involve males, aged between 25-44 years. The results showed that there is a high percentage of missing information in the records aimed at identifying the relationship between death and work accidents, reaching, during the period, the average of 82.9% in the national, 84.5% in the state and 79.6% in the municipal records. According to the criteria proposed by the Economic Commission for Latin America and Caribbean, the quality of information from the SIM is very poor, which results to be a limitation for action planning in the occupational health field based in such data. Conclusion: For this reason, it is necessary to adopt more effective ways of recording information related to occupational fatal accidents. Keywords: occupational accidents; external causes; cause of death; occupational accidents registry; occupational health; fatal injuries.

Recebido: 27/10/2009 Revisado: 02/05/2011 Aprovado: 12/05/2011

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Introduo
Acidentes de trabalho so fenmenos socialmente determinados e, em sua amplitude, previsvel (WALDVOGEL, 2003). Esses acidentes afetam socioeconomicamente a realidade de um pas, apresentando como decurso mais grave os casos fatais, resultando em perdas de anos potenciais de vida produtiva (SANTANA et al., 2007). De acordo com relatrios da Organizao Internacional do Trabalho (INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION, 2003), estima-se a ocorrncia de aproximadamente 270 milhes de acidentes de trabalho que resultam em 2 milhes de mortes por ano em todo o mundo. Estima-se, ainda, que at 4% do produto interno bruto de um pas sejam gastos com problemas decorrentes de acidentes e doenas ocupacionais. Esses resultados caracterizam os acidentes de trabalho como importante problema de sade pblica mundial. Neste contexto, o Brasil ocupa o quarto lugar mundial em relao ao risco de morte no trabalho (GONALVES, 2007). Vale destacar que a caracterizao legal dos acidentes de trabalho ocorre:
pelo exerccio do trabalho a servio da empresa ou pelo exerccio do trabalho dos segurados especiais, provocando, direta ou indiretamente, leso corporal, doena ou perturbao funcional que cause a morte ou a perda ou reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o trabalho. (BRASIL, 1991)

(PNST/MS). Por meio de aes de promoo, reabilitao e vigilncia na rea da sade, a PNST tem como atribuio identificar a relao entre ambiente, organizao, condies de trabalho e os efeitos dessa teia de relaes sobre a sade do trabalhador (BRASIL, 2008). Neste contexto, o principal instrumento para o reconhecimento dos acidentes de trabalho a informao de suas ocorrncias por meio da notificao (BRASIL, 2008). Atravs da notificao possvel identificar os motivos pelos quais os trabalhadores adoecem e morrem, pois se obtm os dados relativos a nmero, tipo, horrio, local de ocorrncia de acidentes e caractersticas das vtimas, dentre outros (ROBAZZI et al., 2006; BRASIL, 2008). Cada um destes itens integra uma cadeia de fatos que devem ser considerados para a construo de medidas de preveno e de controle dos acidentes (ROBAZZI et al., 2006). Contudo, no Brasil, apesar da relevncia dos acidentes de trabalho, no contexto das morbimortalidades em sade, nem todos os casos chegam ao conhecimento das autoridades competentes, tanto pela falta de tradio dos profissionais de sade em notificar, quanto pela omisso das empresas em cumprir a legislao vigente (MACHADO; GOMEZ, 1994; WALDVOGEL, 2002; WALDVOGEL, 2003; SANTANA; NOBRE; WALDVOGEL, 2005; SANTANA et al., 2007). As informaes que abrangem a mortalidade por acidentes de trabalho e seus aspectos epidemiolgicos representam um fator crtico no sistema de sade em relao consolidao de uma base de dados completa e detalhada sobre esses casos em funo das negligncias na comunicao dos bitos relacionados (SANTANA; NOBRE; WALDVOGEL, 2005; SANTANA et al., 2007). E, diante do entendimento de que a qualidade da informao gera conhecimento epidemiolgico importante para o processo da organizao das aes em sade, o presente estudo tem por objetivo caracterizar os acidentes de trabalho fatais nos mbitos nacional, estadual e municipal e analisar a qualidade dessas informaes.

Podem ser classificados em duas categorias: aqueles que ocorrem no ambiente de trabalho e os que acontecem no trajeto para o local de trabalho (DIAS; CORDEIRO; GONALVES, 2006). Inclui-se nessa relao situaes como os acidentes que ocorrem durante as viagens a servio, mesmo que sejam realizadas com fins de estudo, mas desde que financiadas pela empresa (BRASIL, 2006; INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS APLICADAS, 2006). Ressaltam-se as relaes entre violncia e processo de trabalho, uma vez que a violncia decorrente de situaes de trabalho responsvel por uma parcela significativa de casos de bitos (MACHADO; GOMEZ, 1994; BRASIL, 2006; INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS APLICADAS, 2006). Situaes nas quais os trabalhadores sofrem agresses, sabotagens ou atos de terrorismo praticados por colegas de trabalho ou terceiros, desde que estejam vinculados s atividades laborativas, so classificadas como acidentes de trabalho (BRASIL, 2006; INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS APLICADAS, 2006). Com o intuito de reduzir a ocorrncia dos acidentes de trabalho e das doenas ocupacionais, est em vigor no Brasil, desde 2004, a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade

Material e mtodo
Trata-se de estudo ecolgico, descritivo e retrospectivo acerca das caractersticas dos bitos por acidentes de trabalho e da qualidade dessas informaes em trs mbitos Brasil, Minas Gerais e Uberaba/MG no perodo de 1996 a 2006. O objeto de anlise foi o bito por causas externas ao trabalhador vitimizado, identificado como acidente tpico ou de trajeto.

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Na caracterizao dos acidentes de trabalho fatais, foram analisados os dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), conforme se apresentam na tabulao disponvel em pgina eletrnica do Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade do Ministrio da Sade Datasus/MS (BRASIL, 2009). Optou-se pela anlise dos bitos conforme classificao correspondente 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), em vigor a partir de 1996, e representados por: acidentes de transporte (V01-V99); outras causas externas de leses acidentais (W00-X59); leses autoprovocadas voluntariamente (X60-X84); agresses (X85-Y09); eventos cuja inteno indeterminada (Y10-Y34); e sequelas de causas externas (Y85-Y89) (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2000). As informaes apresentadas no SIM tm como origem os dados das Declaraes de bitos (DOs) de todo o territrio nacional.5 A caracterizao procedeu-se conforme sexo, faixa etria e categoria CID-10.

A anlise da qualidade das informaes sobre os bitos por acidentes de trabalho considerou o preenchimento do campo acidente de trabalho contido nas DOs registradas no SIM. A verificao da qualidade do preenchimento desta varivel foi feita com base nos critrios propostos pela Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (Cepal), que considera a proporo de informao ignorada, os campos em branco e os cdigos atribudos como informao ignorada especificada, caracterizados como incompletude de informao. A Cepal considera excelente quando h menos de 5% de informaes incompletas, bom de 5% a 10%, regular de 10% a 20%, ruim de 20% a 50% e muito ruim de 50% ou mais (ROMERO; CUNHA, 2006; OLIVEIRA et al., 2009). Optou-se pela estatstica descritiva por se tratar de um estudo descritivo e no ter a pretenso de teste de hipteses. O presente estudo foi realizado em consonncia com os preceitos da resoluo CNS 196/96, no sendo considerado necessria a sua submisso a Comit de tica em Pesquisa, dada a natureza pblica e administrativa das informaes.

Para anlise da frequncia de acidentes de trabalho fatais e da mortalidade no estado de Minas Gerais e no Brasil utilizaram-se os dados do Sistema nico de Benefcios (SUB) do Cadastro Nacional de Informaes Sociais do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social CNISMPAS (BRASIL, 2007). O coeficiente de mortalidade para Brasil e Minas Gerais foi obtido dividindo-se o nmero de bitos por acidentes de trabalho pela populao sob risco de morrer por esses eventos por 100.000 trabalhadores segurados, considerando-se a base de dados provenientes do SUB/CNISMPAS.
Nmero de bitos por acidentes de trabalho entre segurados com cobertura previdenciria Nmero mdio anual de segurados com cobertura previdenciria

Resultados
Conforme dados do MPAS (Tabela 1), de 1997 a 2006, 11,67% dos bitos nacionais por acidentes de trabalho ocorreram em Minas Gerais, que apresentou no perodo um coeficiente mdio de mortalidade maior que o nacional. Ressalta-se que as informaes do MPAS referem-se exclusivamente aos trabalhadores contribuintes do Regime Geral de Benefcios da Previdncia Social, disponveis na pgina eletrnica somente a partir de 1997.6 Quanto caracterizao dos tipos de acidentes de trabalho fatais, na anlise da distribuio temporal de

x 100.000

Tabela 1 Frequncia e coeficiente de mortalidade por acidentes de trabalho fatais de trabalhadores beneficirios em Minas Gerais e Brasil de 1997 a 2006 segundo SUB/MPAS*
Perodo 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total

Frequncia
Minas Gerais Brasil 311 2.819 413 3.793 458 3.896 373 3.094 307 2.753 311 2.968 295 2.674 358 2.839 352 2.766 359 2.717 3537 30.319

Coeficiente de mortalidade (por 100.000 trabalhadores segurados) Minas Gerais Brasil 17,9 16,9 20,3 20,2 22,2 21,3 18,0 17,4 13,2 13,1 12,7 13,4 11,6 11,7 13,2 11,7 12,1 10,7 11,8 10,3 15,3 14,7

* Fonte: SUB/MPAS Sistema nico de Benefcios/Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Disponvel em: <www.previdenciasocial.gov.br>. Acesso em: 10 julho 2010.

5 6

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1996 a 2006, conforme dados do SIM, observa-se predomnio dos acidentes de trajeto em relao s demais causas de acidentes de trabalho tpicos, perfazendo assim uma das principais causas de mortalidade da classe trabalhadora (Tabela 2). Entretanto, apesar dos acidentes de trajeto serem a principal causa de morte, houve reduo percentual desses bitos entre os perodos de 1996 a 2000 e de 2001 a 2006, no Brasil, em Minas Gerais e em Uberaba (Tabela 2). Em relao aos acidentes de trabalho tpicos, a principal causa de bito foi aquela relacionada a outras causas externas de leses acidentais (W00-X59). Esse grupo engloba, de forma geral, as categorias: quedas, envenenamentos, sufocamentos e queimaduras (Tabela 2). Na comparao das porcentagens entre os perodos de 1996 a 2000 e de 2001 a 2006, observa-se aumento na ocorrncia dos bitos por acidentes de trabalho tpicos no Brasil, em Minas Gerais e em Uberaba (Tabela 2). No perodo entre 2001 e 2006, o MPAS registrou 1.982 casos de acidentes de trabalho fatais em Minas Gerais e 16.717 no Brasil (Tabela 1). Ao comparar esses dados com os do SIM (Tabela 2), observa-se uma divergncia entre os dois registros, sendo maior o nmero de notificaes do MPAS, totalizando uma

diferena de 523 casos (26,3%) para o estado de Minas Gerais e 27 casos (0,2%) para o Brasil. Na distribuio etria e por sexo dos bitos decorrentes de acidentes de trabalho tpicos e de trajeto, observa-se concentrao no sexo masculino, com mais de 90% dos bitos relacionados, e adensamento nas faixas etrias produtivas, entre 25 e 44 anos. Alm disso, os dados apontam para a ocorrncia do trabalho infantil que, no contexto nacional, apresenta mortalidade em menores de cinco anos de 0,02% no perodo de 1996 a 2000 e aumento para 0,2% no perodo de 2001 a 2006 (Tabela 3). Acerca da qualidade das informaes originrias das DO (Tabela 4), observa-se elevado percentual de informaes apresentadas como ignoradas no campo direcionado para a caracterizao da relao do bito com o acidente de trabalho. Durante o perodo de 1996 a 2006, a mdia de ausncia desta informao (campo ignorado) foi de 82,9% no mbito nacional, de 84,5% no estado de Minas Gerais e de 79,6% no municpio de Uberaba. Segundo os critrios definidos pelo Cepal para avaliar a qualidade do preenchimento dessa informao, esses resultados caracterizam como muito ruim, nas diferentes esferas, a capacidade das DOs retratarem as relaes entre bitos e acidentes de trabalho.

Tabela 2 Acidentes de trabalho fatais por grupo de causas no Brasil, em Minas Gerais e em Uberaba, de 1996 a 2006, segundo SIM*
Brasil 1996 a 2000 N % 2001 a 2006 N % Minas Gerais 1996 a 2000 N % 2001 a 2006 N % Uberaba 1996 a 2000 N % 2001 a 2006 N %

Acidentes de trabalho fatais Grande Grupo CID-10

De trajeto
Acidente de transporte (VO1-V99) Tpico Outras causas externas de leses acidentais (WOO-X59) Leses autoprovocadas voluntariamente (X60-X84) Agresses (X85-Y09) Eventos de inteno indeterminada (Y10-Y34) Sequelas de causas externas (Y85-Y89) Total 5.681 50,1 8.717 52,2 280 44,7 681 46,6 10 34,5 21 40,4 5.630 49,7 7.789 46,7 347 55,3 770 52,7 19 65,5 31 59,6

1 7 7 3 11.329

0,0 0,1 0,1 0,0 100

10 114 49 11 16.690

0,1 0,7 0,3 0,1 100

0 0 0 0 627

0,0 0,0 0,0 0,0 100

0 0 7 2 1.460

0,0 0,0 0,5 0,0 100

0 0 0 0 29

0,0 0,0 0,0 0,0 100

0 0 0 0 52

0,0 0,0 0,0 0,0 100

* Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade do Ministrio da Sade. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>. Acesso em: 10 out. 2009.

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Tabela 3 Acidentes de trabalho fatais por sexo e faixa etria no Brasil, Minas Gerais e Uberaba, de 1996 a 2006, segundo SIM*
Acidentes de trabalho fatais Sexo Masculino Feminino Sem registro Faixa etria <5 5 14 15 24 25 34 35 44 45 54 55 64 > 65 Ignorada Total 2 134 2.151 3.190 2.902 1.721 851 339 39 11.329 0,02 1,2 19,0 28,2 25,6 15,2 7,5 3,0 0,3 100 5 102 2.764 4.393 4.246 3.075 1.417 661 27 16.690 0,2 0,6 14,6 25,4 25,2 19,8 10,0 4,0 0,3 100 0 5 118 155 174 101 55 16 3 627 0,0 0,8 18,8 24,7 27,8 16,1 8,8 2,6 0,5 100 0 7 212 365 387 309 117 62 1 1.460 0,0 0,5 14,5 25,0 26,5 21,2 8,0 4,2 0,1 100 0 1 3 6 5 4 5 4 1 29 0,0 3,4 10,3 20,7 17,2 13,8 17,2 13,8 3,4 100 0 0 6 11 15 15 4 1 0 52 0,0 0,0 11,5 21,2 28,8 28,8 7,7 1,9 0,0 100 10.784 538 7 95,2 4,7 0,1 16.026 662 2 96,0 4,0 0,0 591 32 4 94,3 5,1 0,6 1.401 59 0 96,0 4,0 0,0 26 3 0 89,7 10,3 0,0 49 3 0 94,2 5,8 0,0 Brasil 1996 a 2000 N % 2001 a 2006 N % Minas Gerais 1996 a 2000 N % 2001 a 2006 N % Uberaba 1996 a 2000 N % 2001 a 2006 N %

* Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade do Ministrio da Sade. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>. Acesso em: 10 out. 2009.

Tabela 4 Registros das declaraes de bitos por causas externas segundo informaes relacionadas com acidentes de trabalho fatais (ATF), no relacionadas com ATF e com informao ignorado/em branco para ATF, no Brasil, em Minas Gerais e em Uberaba de 1996 a 2006
Relacionadas com ATF N Brasil 1996 a 2000 2001 a 2006 Minas Gerais 1996 a 2000 2001 a 2006 Uberaba 1996 a 2000 2001 a 2006 % No relacionadas com ATF N % Com informao ignorado/branco para ATF N % N Total %

Perodo

11.329 16.690

1,9 2,2

67.071 141.518

11,3 18,7

513.287 599.444

86,7 79,1

591.687 757.652

100 100

627 1.460

1,3 2,3

3.054 12.934

6,5 20,0

43.311 50.185

92,2 77,7

46.992 64.579

100 100

29 52

3,3 5,6

85 205

9,8 22,1

756 672

86,9 72,1

870 929

100 100

Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade do Ministrio da Sade. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>. Acesso em: 10 out. 2009.

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Discusso
Os coeficientes nacional e de Minas Gerais apresentam-se, aproximadamente, 20 vezes maiores que o estimado em pases desenvolvidos, como a Inglaterra, onde a mortalidade por acidentes de trabalho de 0,7/100.000 (SANTANA et al., 2007). Ressalta-se que a anlise do coeficiente de mortalidade expressa a magnitude dos bitos por acidente de trabalho, alm de evidenciar a fragilidade dos nveis de segurana proporcionados nos ambientes de trabalho (SANTANA; NOBRE; WALDVOGEL, 2005; SANTANA et al., 2007). Em relao s caractersticas demogrficas, a mortalidade por acidentes de trabalho concentra-se no sexo masculino e nas faixas etrias dos adultos jovens, resultando em perda de vida produtiva social e econmica. Esse perfil condiz com o panorama nacional (BRASIL, 2006; INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS APLICADAS, 2006). O estudo de Santana et al. (2007) acerca dos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em decorrncia dos acidentes de trabalho, no estado da Bahia, tambm demonstra que trabalhadores nas faixas etrias de 20 a 25 anos e 35 a 39 anos apresentam maior impacto na produtividade. Os resultados aqui obtidos tambm refletem a composio contempornea do mercado de trabalho, tendo em vista a maior presena do sexo masculino no mercado produtor em relao ao sexo feminino (BRASIL, 2006; INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS APLICADAS, 2006). Com isso, os homens adultos, que detm maior fora de trabalho produtiva, apresentam-se como grupo de maior vulnerabilidade para os acidentes de trabalho fatais (BARATA; RIBEIRO; MORAES, 2000; WALDVOGEL, 2003; BRASIL, 2006; ROBAZZI et al., 2006). Em 1996, o Brasil implantou o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti), para combater as formas de trabalho consideradas mais perigosas, insalubres, degradantes, assim como a insero precoce no mundo do trabalho (CARVALHO, 2004). Entretanto, casos de morte por acidente de trabalho de menores de idade registrados no territrio nacional no perodo estudado, inclusive para menores de 14 anos e at em menores de 5 anos, indicam a gravidade dessa situao. Esses resultados exigem o fortalecimento das estratgias de interveno. Estudos relacionados aos tipos de acidentes de trabalho fatais apresentam aumento da prevalncia de acidentes de trajeto em relao aos acidentes tpicos, principalmente a partir da dcada de 1990. Esse fato aponta para a interao entre fenmenos da violncia urbana e a progressiva exposio dos trabalhadores aos acidentes de trnsito fatais (MACHADO; GOMEZ, 1994; HENNINGTON; CORDEIRO; MOREIRA FILHO, 2004). Em relao qualidade das informaes, a fonte de dados sob a responsabilidade do MPAS circuns-

creve-se divulgao eletrnica de registros bsicos como categoria profissional, tipo de acidente e setor de trabalho (HENNINGTON; MONTEIRO, 2006). As anlises decorrentes dessas informaes limitam a elaborao de um diagnstico completo da situao de sade do trabalhador, uma vez que no abrangem informaes a respeito da morbimortalidade referente ao trabalhador informal ou aos demais trabalhadores, como servidores pblicos e militares. Essa informao est condicionada declarao de interesse do segurado para a concesso do benefcio previdencirio atravs da Comunicao de Acidente de Trabalho CAT (BARATA; RIBEIRO; MORAES, 2000; HENNINGTON; CORDEIRO; MOREIRA FILHO, 2004). Por outro lado, o SIM desenvolvido pelo Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus) e tem a importncia de consolidar todas as DOs emitidas pelos servios de sade e por cartrios de registro civil. A DO considerada uma fonte gil para enumerar e quantificar os acidentes relacionados ao trabalho, identificar riscos e subsidiar os servios que trabalham com vigilncia em sade do trabalhador (BRASIL, 2008). Entretanto, apesar da dimenso universal dos registros de acidentes de trabalho nas DOs, que no dependem das relaes empregatcias do cidado para sua definio, evidenciada maior incompletude na qualidade dos registros dessas informaes quando comparadas ao sistema da Previdncia Social (MACHADO; GOMES, 1994; SANTANA; NOBRE; WALDVOGEL, 2005; WALDVOGEL, 2002; ROMERO; CUNHA, 2006; SANTANA et al., 2007). A qualidade dos registros das DOs disponibilizadas pelo SIM/Datasus, em termos de notificao de acidentes de trabalho fatais, segundo os critrios propostos pela Cepal, pode ser considerada muito ruim, uma vez que elevado o percentual de informaes apresentadas como ignoradas com cerca de 80% nas trs esferas estudadas. A realidade de incompletude das informaes se repete em diferentes localidades nacionais. Oliveira e Mendes (1997) demonstraram que apenas duas dentre as 31 DOs investigados em Porto Alegre apresentaram campo preenchido relacionado ao acidente de trabalho. Carneiro (2000) identificou 67,7% de sub-registro nas DOs, quando comparadas aos Boletins de Ocorrncia das delegacias de Polcia da Zona Norte de So Paulo, sobre acidentes de trabalho fatais. Correa e Assuno (2003) encontraram incoerncia na relao entre os bitos registrados no Sistema de Informao de Acidentes de Trabalho do SUS de Belo Horizonte e por ausncia de preenchimento adequado de campo referente aos acidentes de trabalho em 98% das DOs. Santana, Nobre e Waldvogel (2005) apresentaram, em suas comparaes entre os dados das DOs e dos registros da Previdncia Social, uma estimativa de sub-registro em 56,8% no pas. O preenchimento deficitrio dos campos das DOs compromete a qualidade e a pertinncia das informa-

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es disponveis, transformando-se em obstculo para a adoo adequada da vigilncia em sade do trabalhador (MACHADO; GOMEZ, 1994; BRASIL, 2008). Com isso, a violncia decorrente das situaes de trabalho, responsvel por uma parcela significativa de bitos, que est representada na classificao internacional da mortalidade por causas externas, no evidenciada em toda a sua magnitude (MACHADO; GOMEZ, 1994; BRASIL, 2008). Nesse sentido, as implicaes relacionadas incompletude das informaes so complexas no cenrio da sade atual, quer seja pela influncia nos servios de sade disponveis ou na definio de prioridades governamentais (WALDVOGEL, 2002; CORREA; ASSUNO, 2003; OLIVEIRA et al., 2009). Entre os fatores referentes manuteno dessa lacuna na abrangncia e na qualidade dos dados, destaca-se o fato dos mdicos preencherem os formulrios das DOs apenas para cumprir uma formalidade, sem preocupao com o valor dessas informaes (CARNEIRO, 2000; WALDVOGEL, 2002; OLIVEIRA et al., 2009). De modo geral, os mdicos, ao preencherem as DOs, demonstram maior preocupao em informar a causa imediatamente associada ao bito e no os outros fatores determinantes. Neste contexto, fundamental a sensibilizao destes profissionais para a completude dos registros como forma de contribuio para a organizao efetiva de polticas de sade voltados ao trabalhador (BARATA; RIBEIRO; MORAES, 2000). Salienta-se, nesta discusso, o carter jurdico e civil das DOs e sua definio como instrumento oficial, considerada de suma importncia para a quantificao de agravos fatais na populao brasileira (CORREA; ASSUNO, 2003). Alm disso, a dificuldade de obteno de dados sobre morbimortalidade dos trabalhadores pode estar relacionada falta de integrao entre os diversos Sistemas de Informao em Sade (SIS) ou at mesmo carncia de um sistema efetivo para a captao destas informaes (CARNEIRO, 2000; CORREA; ASSUNO, 2003; BRASIL, 2006; INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS APLICADAS, 2006). A continuidade da baixa qualidade das informaes registradas sobre os acidentes de trabalho fatais, ao longo do perodo analisado, evidencia a necessidade de se realizar investigaes sobre as razes que contribuem para: o erro de registro, a falta de associao do bito com o trabalho da vti-

ma e a incoerncia entre o registro do acidente ou a violncia que ocasionou a leso fatal em relao causa bsica do bito (CARNEIRO, 2000; CORREA; ASSUNO, 2003; OLIVEIRA et al., 2009).

Concluso
As caractersticas dos acidentes de trabalho fatais, para o perodo de 1996 a 2006, apresentam maior prevalncia dos acidentes de trajeto em relao aos acidentes tpicos. Entretanto, h uma reduo da percentagem dos acidentes de trajeto ao se comparar os perodos de 1996 a 2000 e de 2001 a 2006, nas trs esferas analisadas: Brasil, Minas Gerais e o municpio de Uberaba. Para os acidentes de trabalho tpicos, as principais causas de morte foram aquelas includas no grupo de outras causas externas de leses acidentais (W00-X59). Os homens na fase adulta constituiram o maior percentual de vtimas, fato que destaca o carter limitador da vida produtiva, econmica e social que os acidentes de trabalho fatais impem. Em torno de 80% das DOs registradas no Brasil, em Minas Gerais e no municpio de Uberaba, de 1996 a 2006, apresentaram o campo referente aos acidentes de trabalho ignorado, portanto, considera-se a qualidade das informaes acerca dos acidentes de trabalho muito ruim. Ressalta-se que essa lacuna nas informaes dificulta o diagnstico sobre o real problema que envolve os acidentes de trabalhos fatais, sendo considerada como fator limitante para o planejamento de aes no campo da sade do trabalhador. Neste contexto, a notificao integral dos acidentes de trabalho fatais e o seu efetivo controle permanecem no cenrio da sade como um desafio. Por isso, urgente buscar formas mais eficazes para que haja a valorizao do preenchimento dessa informao nas DOs, como integrao entre os diferentes bancos de dados, em busca de captao mais precisa das notificaes dos bitos relacionados ao trabalho. Ao contrrio do que o nome sugere, os acidentes de trabalho no so eventos fortuitos ou acidentais, mas fenmenos socialmente previsveis e prevenveis. Por essas razes, a fim de se propor enfrentamento efetivo e promoo da sade do trabalhador, h necessidade de que os acidentes de trabalho fatais sejam revelados com mais preciso atravs da melhoria da qualidade das informaes em sade.

Contribuies de autoria
Iwamoto, H. H.: coordenou a pesquisa e participou da reviso da verso final do manuscrito. Camargo, F. C.: realizou o delineamento do manuscrito, a anlise dos dados e participou da elaborao e da verso final do manuscrito. Tavares, L. C.: participou da elaborao do manuscrito e da coleta dos dados. Miranzi, S. S. C.: participou da anlise dos dados e da reviso do manuscrito.

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Referncias
BARATA, R. C. B.; RIBEIRO, M. C. S. A.; MORAES, J. C. Acidentes de trabalho referidos por trabalhadores moradores em rea urbana no interior de So Paulo em 1994. Informe Epidemiolgico do SUS, Braslia, v. 9, n. 3, p. 199-210, 2000. BRASIL. Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre planos de benefcios da previdncia social e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 14 ago. 1991. Disponvel em: <http://www010.dataprev.gov.br/sislex/ paginas/42/1991/8213.HTM>. Acesso em: 20 out. 2011. ______. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Anurio estatstico da previdncia social 2007. Disponvel em: <http://www.previdenciasocial.gov.br/estatisticas>. Acesso em: 10 out. 2009. ______. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus). Braslia, [s.d.]. Disponvel em: <http:// www.datasus.gov. br>. Acesso em: 10 out. 2009. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Notificao de acidentes do trabalho fatais, graves e com crianas e adolescentes. Braslia, DF, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sobre a Sade do Trabalhador. Braslia, 2008. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/ saude>. Acesso em: 16 jun. 2009. CARNEIRO, S. A. M. Trabalho e violncia: relao de proximidade da violncia a trabalhadores durante a jornada de trabalho, na Zona Norte de So Paulo em 1998. 149f. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2000. CARVALHO, I. M. M. Algumas lies do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil. So Paulo em Perspectiva, So Paulo, v. 18, n. 4, p. 50-61, out./dez. 2004. CORREA, P . R. L.; ASSUNO, A. A. A subnotificao de mortes por acidentes de trabalho: estudo de trs bancos de dados. Epidemiologia e Servios de Sade, Braslia, v. 12, n. 4, p. 203-12, 2003. DIAS, A.; CORDEIRO, R.; GONALVES, C. G. O. Exposio ocupacional ao rudo e acidentes do trabalho. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 10, p. 2125-30, out. 2006. GONALVES, J. A. Acidente de trabalho entre a equipe assistencial multiprofissional: uma avaliao da subnotificao. 102f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem)Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2007. HENNINGTON, E. A.; CORDEIRO, R.; MOREIRA FILHO, D. C. Trabalho, violncia e morte em Campinas, So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 2, p. 610-617, 2004. HENNINGTON, E. A.; MONTEIRO, M. O perfil epidemiolgico dos acidentes de trabalho no Vale dos Sinos e o sistema de vigilncia em sade do trabalhador. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, p. 865-76, out./dez. 2006 INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION. Safety in numbers: pointers for the global safety culture at work. Geneva, 2003. INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS APLICADAS. Brasil: o estado de uma nao: mercado de trabalho, emprego e informalidade. Braslia, DF, 2006. MACHADO, J. M. H.; GOMEZ, C. M. Acidentes de trabalho: uma expresso da violncia social. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 10, p. 74-87, 1994. Suplemento 1. OLIVEIRA, M. E. P . et al. Avaliao da completitude dos registros de febre tifide notificados no Sinan pela Bahia. Epidemiologia e Servios de Sade, Braslia, v. 18, n. 3, p. 219-226, jul./set. 2009. OLIVEIRA, P . A. B.; MENDES, J. M. Acidentes de trabalho: violncia urbana e morte em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 13, p. 73-83, 1997. Suplemento 2. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade: CID-10. 10 reviso. 8.ed. So Paulo: EdUsp, 2000. ROBAZZI, M. L. C. C. et al. O pronturio hospitalar auxiliando na identificao da violncia no trabalho. Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 499-505, out./dez. 2006. ROMERO, D. E.; CUNHA, C. B. Avaliao da qualidade das variveis scio-econmicas e demogrficas dos bitos de crianas menores de um ano registrados no Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Brasil (1996/2001). Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 673-684, mar. 2006. SANTANA, V. S.; NOBRE, L.; WALDVOGEL, B. C. Acidentes de trabalho no Brasil entre 1994 e 2004: uma reviso. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p. 841-855, 2005. SANTANA, V. S. et al. Mortalidade, anos potenciais de vida perdidos e incidncia de acidentes de trabalho na Bahia, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 11, p. 2643-2652, nov. 2007. WALDVOGEL, B. C. Acidentes do trabalho: os casos fatais a questo da identificao e da mensurao. Belo Horizonte: Segrac, 2002. ______. A populao trabalhadora paulista e os acidentes do trabalho fatais. So Paulo em Perspectiva, So Paulo, v. 7, n. 2, p. 42-53, 2003.

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Artigo

Salma Regina Rodrigues Balista Slvia Maria Santiago Heleno Rodrigues Corra Filho

A ateno sade do trabalhador nas unidades bsicas de sade do SUS: estudo de caso em Campinas, So Paulo
Workers Health service delivery by primary care units in the Brazilian Unified Health System: a case-study in Campinas, So Paulo, Brazil

Doutoranda do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. Docente do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. *Este artigo baseou-se na dissertao de mestrado de Salma Regina Rodrigues Balista intitulada A descentralizao da vigilncia da sade do trabalhador no SUS-Campinas, SP, apresentada ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, em 2008. Contato: Salma Regina Rodrigues Balista Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Cincias Mdicas, Departamento de Medicina Preventiva e Social Rua Tesslia Vieira de Camargo, 126, Baro Geraldo, Campinas, SP, Brasil CEP 13083-970 E-mail: salmarrb@fcm.unicamp.br

Resumo
Objetivo: avaliar o processo de implantao das aes de vigilncia em sade do trabalhador nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) do SUS, em Campinas, SP. Mtodos: foram usados mtodos qualitativos e quantitativos para produzir uma aproximao sob diferentes aspectos do objeto em estudo. Os acidentes e as doenas relacionados ao trabalho registrados em 2006 foram eleitos para verificar se as UBS conduziram aes de vigilncia e se ocorreram mudanas preventivas e protetoras no processo de trabalho e no ambiente. Realizamos entrevistas com os profissionais responsveis pela vigilncia em sade do trabalhador das unidades. Resultados: as aes de ateno sade e a notificao foram implantadas com xito principalmente para acidentes de trabalho. Todavia, o vnculo das doenas relacionadas com o trabalho foi menos reconhecido. Os acidentes e as doenas receberam uma abordagem burocrtica, negligenciando a relevncia epidemiolgica para a tomada de deciso. Trabalhadores do mercado informal no receberam aes especficas. A gesto dos sistemas locais de sade ainda necessita de regras especficas para estabelecer seu papel na integrao dos sistemas de informao com a vigilncia da sade do trabalhador na ateno primria. Concluso: o presente estudo apontou que a descentralizao da vigilncia da sade do trabalhador para a ateno primria foi parcialmente efetivada em Campinas. Palavras-chave: sade do trabalhador; vigilncia em sade do trabalhador; avaliao em sade; avaliao de programas e projetos de sade; vigilncia.

Abstract
Objective: The purpose of this study was to analyze the implementation of workers health and epidemiological surveillance services at the primary healthcare units (UBS) of the Brazilian Unified Health System (SUS) in Campinas, So Paulo, Brazil. Method: Qualitative and quantitative methods were combined to yield a parallax approach to the research object. Work-related injuries and diseases recorded in 2006 were selected to investigate whether UBS conducted surveillance actions and if preventive and protective changes had occurred in work processes and environment. Professionals in charge of workers health surveillance in the units were interviewed. Results: The study showed that healthcare and disease notification were successfully implemented, mainly those with the purpose of reporting work injuries. Nevertheless, poor recognition was given to the causal links of workrelated diseases; they were dealt bureaucratically, and their epidemiologic relevance for decision taking was neglected. Informal workers did not receive specific attention. Administration of local health units still demands specific protocols to establish their role in integrating information systems to workers health surveillance in primary care level. Conclusion: Decentralization of workers health service was only partially implemented in the primary healthcare units in Campinas. Keywords: occupational health; workers health surveillance; health assessment; surveillance; program evaluation.

Recebido: 09/08/2010 Revisado: 30/04/2011 Aprovado: 06/05/2011

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Introduo
Ao estudarmos o que alguns autores apresentam acerca da descentralizao e da integralidade na ateno sade, podemos verificar uma relao entre este princpio e aquela diretriz do Sistema nico de Sade (SUS), reconhecendo a descentralizao como uma das formas de buscar a integralidade do sistema de sade na medida em que proporciona a aproximao dos servios e dos profissionais de sade das pessoas e da realidade local (MERHY, 1997; CECLIO, 2001; MATTOS, 2001; CAMPOS, 2003; SILVA-JNIOR; MERHY; CARVALHO, 2003). Podemos entender a integralidade no espao da unidade bsica de sade (UBS)3 como o esforo das equipes de servios em compreender e buscar respostas para as necessidades de sade que o usurio apresenta, muitas vezes complexas. A essa integralidade, Ceclio (2001) d o nome de integralidade focalizada. A expresso integralidade ampliada, utilizada por esse autor, traz a ideia de que a pessoa com necessidades de sade foco principal e razo de ser dos servios de sade no conseguir ter todas elas atendidas por um nico servio de sade, podendo v-las respondidas e atendidas somente de maneira articulada com uma rede de servios dentro e fora do setor sade. As diferentes tecnologias em sade esto disponibilizadas em uma ampla rede de servios e, para atender a algumas necessidades, preciso uma ao intersetorial (CECLIO, 2001). Neste sentido, parece-nos que a diretriz do SUS para a descentralizao pode favorecer esse resultado.
Aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador

aes e servios de sade e, ainda, favorece a tomada de deciso para as intervenes necessrias (TEIXEIRA; PAIM; VILASBOAS, 2002). A Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat) uma prtica social que, ao ser incorporada Visa, requer uma compreenso transdisciplinar e uma ao transversal inter e intra-setorial, ou seja, que deve ser exercida a muitas mos, pelos diferentes atores que tenham envolvimento com a questo, extrapolando o setor sade. Essa concepo decorre da influncia poltica, tcnica e cientfica da medicina social latino-americana e da experincia italiana de reforma sanitria. A Visat congrega diferentes componentes estruturais para a abordagem interdisciplinar da relao processo de trabalho e sade: componentes tecnolgicos utilizados em determinado processo de produo; epidemiolgicos para a avaliao de risco; e sociais, como as condies econmicas e de organizao dos trabalhadores, incorporando o processo de trabalho como categoria e objeto fundamentais para sua anlise e interveno. Busca o conhecimento para a ao e, com isso, tambm gera novos conhecimentos (MACHADO, 1997; MACHADO, 2005). A abordagem territorial facilitadora da ao de Visat, pois estimula e permite o conhecimento dos riscos presentes em determinada rea geogrfica, como a rea de abrangncia de uma unidade de sade ou macrorregies e tambm a atuao diferenciada para cada um deles, possibilitada por uma aproximao dos determinantes desses agravos e riscos (MACHADO, 1997). A equipe de sade, que conhece seus indicadores e os utiliza para planejar melhor suas aes de interveno, pode identificar e priorizar grupos mais vulnerveis, por exemplo, trabalhadores expostos a riscos. Contudo, no possvel realizar essas medidas em posio distante da realidade local. Seu equacionamento dar-se- mais adequadamente estando-se muito prximo do problema. Novamente, implcita a descentralizao como facilitadora das mudanas de modelo de ateno capazes de responder mais adequadamente s necessidades de sade da populao.
A Vigilncia em Sade do Trabalhador em Campinas

A organizao do sistema local de sade em unidades com responsabilidade sobre uma rea de abrangncia e com atribuies de realizar aes de Vigilncia em Sade (Visa) facilita a identificao de problemas locais de sade a serem enfrentados com os recursos existentes na rede de sade e em outros setores. As prticas ampliadas de Visa permitem a identificao de problemas de sade que afetam grupos populacionais de determinados territrios. O conhecimento da realidade de um territrio, seus aspectos demogrficos, socioeconmicos, polticos, culturais, epidemiolgicos e sanitrios, contribui para a compreenso da relao entre as condies de vida e o processo sade-doena, bem como para o acesso a

O SUS de Campinas, SP, considera a UBS como pilar estruturante e conta com um sistema de vigilncia atuante desde antes mesmo da municipalizao. Nessa lgica, o municpio assumiu responsabilidades sobre aes de vigilncia e de sade do traba-

3 No SUS brasileiro, as redes assistenciais locais hierarquizadas so constitudas por Centros de Sade (CS) primrios e secundrios. Os CS primrios so porta de entrada do Sistema e tambm so chamados de Unidades Bsicas de Sade (UBS). Os CS secundrios so chamados de Centros de Referncia e recebem usurios enviados pelas UBS para diagnstico e tratamento especializado. Neste texto, CS primrio e UBS so sinnimos. A palavra bsica no significa que no sejam realizados procedimentos complexos nas UBS.

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lhador e promoveu, na sequncia, a descentralizao de algumas dessas aes para as equipes distritais e locais de sade. As aes de vigilncia epidemiolgica foram assumidas integralmente pelo municpio de Campinas desde 1987 com a criao do Grupo Municipal de Vigilncia Epidemiolgica, antes da municipalizao formal, que ocorreu em 1988 (SAGLIONI; BALISTA, 2004). O Programa de Sade do Trabalhador (PST) foi criado no municpio de Campinas em 1987 por iniciativa de sindicatos, da Universidade Estadual de Campinas e dos governos municipal e estadual e deveria exercer suas atividades em trs reas: assistncia sade, vigilncia e educao sendo a Visat entendida como instrumento fundamental para a identificao e a interveno em situaes de risco sade relacionadas ao trabalho (MEDEIROS, 2001). A partir de 1989, iniciou-se um processo intenso de capacitao e descentralizao da vigilncia epidemiolgica para as UBS, com a incorporao da funo do vigilante local ou da moa da vigilncia, que, juntamente com a coordenao da unidade, respondia pela organizao e a execuo dessas aes em nvel local (ABRAHO, 1994; SAGLIONI; BALISTA, 2004; VILELA, 2005). Para dar amparo jurdico s aes, foi promulgada a Lei Municipal n 6.764/91, que autorizou o Executivo Municipal a observar as legislaes federal e estadual concernentes s aes de vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, de fiscalizao da alimentao pblica e da nutrio, de fiscalizao do saneamento, do meio ambiente e da sade do trabalhador. A sua regulamentao estabeleceu os processuais administrativos e definiu a figura da autoridade sanitria constituda nos diversos nveis da Secretaria de Sade, ou seja, das UBS ao nvel central (CAMPINAS, 1991; ABRAHO, 1994; SAGLIONI; BALISTA, 2004). A vigilncia sanitria j era executada pelo municpio em relao ao comrcio varejista de alimentos e ao saneamento, mas foi oficialmente municipalizada no final de 1992 para a quase totalidade dos objetos de atuao, com exceo dos servios de hemodilise, dos bancos de sangue, rgos e tecidos. Imediatamente aps, no ano de 1993, quando a Secretaria assume irreversivelmente a estruturao dos distritos sanitrios, foram formadas cinco equipes distritais de Visa e, assim, foram descentralizadas e unificadas as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica para essas equipes, constituindo-se autoridades sanitrias distritais (ABRAHO, 1994; SAGLIONI; BALISTA, 2004).

Tambm em 1993, o PST passou a atuar como Centro de Referncia de Sade do Trabalhador CRST (MEDEIROS, 2001). Em 1994, iniciou-se a descentralizao para a rede bsica do atendimento de acidentes de trabalho que no necessitassem de atendimento hospitalar. Esse atendimento compreendia a prestao de cuidados de assistncia mdica e de enfermagem e o respectivo preenchimento e encaminhamento da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). Essa medida fazia parte da readequao do papel do CRST poca e da rede bsica (MEDEIROS, 2001). Houve capacitao da rede bsica para assumir o atendimento dos acidentes de trabalho, que incluiu as orientaes sobre preenchimento e fluxo da CAT entre os servios da Secretaria Municipal de Sade e o Instituto Nacional de Seguridade Social INSS (CAMPINAS, 1997, CAMPINAS, 2006a). O intuito era dar condies ao CRST de realizar sua misso de prestar ateno sade do trabalhador, desafogando o atendimento mdico. O outro ganho com a descentralizao foi diminuir a via crucis dos trabalhadores, que tinham de peregrinar entre servios de sade, empresa e INSS (MEDEIROS, 2001, p. 128). Contudo, segundo Medeiros (2001), a descentralizao ocasionou piora na qualidade dos registros das informaes no municpio, com comprometimento das aes de interveno coletivas. Em 1998, inicia-se a descentralizao da assistncia s doenas do trabalho como a nica maneira de desafogar o CRST da avalanche de atendimentos a casos de leses por esforos repetitivos (LER) e realizar aes preventivas, tendo como pano de fundo dessa discusso a rede bsica como porta de entrada do sistema de sade. Com capacitao da rede, retaguarda laboratorial e retaguarda tcnica do CRST, isso seria possvel. A descentralizao da assistncia no faria sentido se fosse descolada da descentralizao da interveno nos ambientes de trabalho (MEDEIROS, 2001). Esse processo iria se efetivar em 2006, com a implantao do Plano de Ao e Metas da Sade do Trabalhador no municpio e, seguindo as orientaes da Rede Nacional de Sade do Trabalhador (Renast), nesse mesmo ano, passa a adotar a denominao de Cerest, indicada pela Renast para todos os Centros de Referncia de Sade do Trabalhador no Brasil (BRASIL, 2005; CAMPINAS, 2006b). Assim, no municpio de Campinas, as aes de Visa devem ser desenvolvidas em alguma medida em todas as unidades bsicas que contam com o apoio tcnico das equipes distritais de Visa do Cerest e da Coordenadoria de Vigilncia em Sade (Covisa) para a complementao ou execuo de aes mais complexas.

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O objetivo do presente estudo foi avaliar o processo de implantao da diretriz da descentralizao da Visat para as UBS do municpio de Campinas, incorporando-as s aes locais da Visa.

Mtodo
Esta pesquisa foi submetida aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas, conforme Parecer n 066 de 27 de maro de 2007 e CAAE 0142.0.000.146-07 e segue os princpios estabelecidos pela resoluo 196/96 do Ministrio da Sade. Constitui-se em uma pesquisa avaliativa, de carter formativo, com equipe de composio mista. Houve a participao de avaliadores internos, ligados ao programa de sade do trabalhador e vigilncia do municpio, e avaliadores externos universidade. Em reunies preliminares e orientadoras da pesquisa, os avaliadores e os profissionais da Secretaria Municipal de Sade de Campinas definiram, em conjunto, como seria a abordagem da questo e os critrios de avaliao que seriam utilizados pelos pesquisadores. Os critrios de avaliao, assim definidos pela equipe de avaliadores, consideraram quais seriam as aes de Visat desejveis a serem desenvolvidas pelas equipes das UBS e este conjunto de aes seria o padro ouro da avaliao. Procedeu-se avaliao atravs da comparao desse conjunto de aes consideradas adequadas pelos avaliadores e o que se verificaria na realidade das UBS. Assim, as aes esperadas de vigilncia, que se constituram em critrios de avaliao, seriam: Atendimentos dos trabalhadores acidentados e doentes; Registro das informaes que pudessem indicar gravidade e frequncia dos acidentes, como o tipo do acidente e a empresa, para investigao; Identificao de situaes que necessitassem interveno no local de trabalho; Interveno no ambiente de trabalho; Avaliao dos resultados obtidos com a interveno. A partir desses critrios mais gerais, foram construdos indicadores de avaliao que ajudaram a definir o quanto as aes implementadas aproximaram-se ou afastaram-se das diretrizes da descentralizao (WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK, 2004; SILVA, 2005). O intuito foi avaliar o quanto as UBS reconhecem os acidentes e as doenas do trabalho como problema relevante que merece ser registrado em seus instrumentos de vigilncia e como agem so-

bre eles. Utilizamos como indicadores o nmero de acidentes e doenas do trabalho registrado na unidade de sade; os percentuais de registros que permitiam identificar gravidade e frequncia dos acidentes e, tambm, os percentuais desses trabalhadores segundo o seu vnculo formal ou informal com o mercado de trabalho. Escolhemos categorizar o atendimento do trabalhador segundo o vnculo com o mercado de trabalho em funo do crescimento do nmero de trabalhadores informais na economia brasileira. Procuramos tambm verificar se as unidades desencadearam ou realizaram aes de Visat no local de trabalho a partir dos problemas de sade relacionados ao trabalho, bem como se essas intervenes provocaram mudanas no processo de trabalho e no meio ambiente. A equipe de avaliadores constituda para a pesquisa envolveu gestores e trabalhadores da Covisa, responsvel pela coordenao do Sistema de Vigilncia em Sade no municpio; do Cerest, que coordena as aes de Sade do Trabalhador em Campinas; e das equipes distritais de Visa, responsveis por todas as aes de Visa na rea do distrito de sade, inclusive apoio tcnico s UBS. A coleta de dados foi feita em 2007 nos 49 Centros de Sade existentes poca, tomando os dados do ano de 2006, com a finalidade de verificar a efetivao da descentralizao da Visat nesse municpio (WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK, 2004; SILVA, 2005). Os resultados obtidos, seguindo as definies de critrios e padres de julgamento anteriormente definidos, foram apresentados novamente para apreciao do grupo de avaliadores, desta vez ampliado para os diferentes grupos de interessados e implicados da Secretaria de Sade e da universidade. O intuito neste ponto da avaliao era o de que a avaliao pudesse ser utilizada pela gesto para implementao de medidas e correo de rumos. Foram analisados os documentos produzidos por gestores e fruns colegiados de diferentes nveis de gesto da Secretaria de Sade de Campinas, relatrios de seminrios e oficinas de trabalho e de conferncias municipais de sade, no perodo de 1990 a 2006, relativos Visa e Visat. Identificamos nesses documentos a declarao explcita da diretriz da descentralizao dessas reas para as UBS, como estratgia de reorganizao dos servios e de aproximao das pessoas s quais eles se destinam, na perspectiva da integralidade da ateno sade. Tomamos como base a diretriz de descentralizao expressa nos documentos e procuramos verificar a sua efetivao nas UBS. Para obter esses indicadores, tomamos como base o ano de 2006 e utilizamos o instrumento de registro de dados no nvel local do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE-2) e os registros das CATs, uma

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vez que deveriam ser registrados no SVE-2 todos os agravos sujeitos notificao compulsria alm de outros que fossem eleitos pela unidade de sade como relevantes. No caso do acidente de trabalho, havia a orientao da Secretaria Municipal de Sade de utilizar o SVE-2 para o seu registro. Alm disso, algumas unidades adotaram outro livro similar para registrarem apenas as CATs. Verificamos se as unidades utilizavam o SVE2 de maneira a registrar os dados relevantes para que pudesse conhecer a demanda que utiliza seus servios e identificar sinais de alerta na situao epidemiolgica. No utilizamos o Sistema Nacional de Agravos sob Notificao (Sinan), uma vez que, no ano de 2006, esses agravos no faziam parte do rol de doenas e agravos para os quais o Sinan estava preparado para processar. Na mesma visita unidade de sade para o levantamento dos dados relatados acima, realizamos entrevistas semiestuturadas com o profissional responsvel pela Visat no Centro de Sade. As entrevistas tiveram como objetivo conhecer o modo como o Centro de Sade desencadeava as aes de vigilncia a partir do conhecimento dos casos de problemas de sade relacionados ao trabalho. Perguntamos se preenchiam o documento previdencirio denominado Comunicao de Acidentes de Trabalho e o instrumento epidemiolgico, considerado o impresso oficial o livro de registro de agravos notificveis SVE-2 ou livro similar, referentes ao acidente de trabalho. Perguntamos tambm se eram realizadas intervenes no local de trabalho, se essas possveis intervenes, segundo os entrevistados, foram capazes de provocar mudanas no processo de trabalho desses trabalhadores expostos a algum risco e, ainda, se essas intervenes foram capazes de provocar mudanas no ambiente externo. Fizemos o registro sumrio dos casos relatados em que houve interveno. Esse trabalho no se props a analisar a opinio de trabalhadores, atores externos ao SUS, particularmente devido dificuldade operacional para coletar informaes sobre trabalhadores nas reas de abrangncia das UBS, uma vez que no h representao especfica de trabalhadores externos rede de servios de sade nos conselhos locais de sade.

preencheu a CAT, o que foi justificado pela falta do profissional mdico naquela unidade, fazendo com que os trabalhadores fossem encaminhados ao Cerest para essa providncia. A significativa maioria das unidades informou que preenchia as CATs. Das 49 UBS, 43 registraram agravos relacionados ao trabalho no SVE-2 ou similar. Seis unidades no faziam registro em SVE-2 ou similar; estas unidades de sade faziam apenas um registro administrativo das CATs, ou seja, um registro, com carter burocrtico, do envio desse documento equipe de Visa que faria os encaminhamentos seguintes ao Cerest e ao INSS. Das 43 unidades que faziam algum registro em SVE-2 ou similar, 25 (58,14%) delas no registravam os dados clnicos do acidente, contra 18 (41,86%) que o faziam. Em apenas 7 unidades (14,28%) havia a informao quanto ao local de trabalho ou empresa empregadora desses trabalhadores que sofreram acidentes e em 36 unidades de sade (83,72%) no havia o registro da informao relativa ao local de trabalho. Foram registrados nas UBS de Campinas, em 2006, um total de 12.853 agravos sade, sendo aqueles de notificao compulsria no Estado de So Paulo e no municpio de Campinas e tambm outros agravos que as unidades de sade elegeram como relevantes. Deste total, foram registrados 1.420 eventos relacionados sade do trabalhador, representando 11,05% do total dos registros no perodo investigado. A mdia (desvio padro) dos registros de agravos sade do trabalhador foi de 28,98 (28,55) casos por UBS no ano, a mediana foi de 22. Os acidentes do trabalho representaram 96% dessas notificaes e as doenas relacionadas ao trabalho, apenas 4%. O vnculo de trabalho era formal para 1.385 casos e apenas 3 eram informais. No foi possvel obter informao sobre o tipo de vnculo com o mercado de trabalho para 32 registros (Tabela 1). Em 10 unidades bsicas de sade (20,4%), houve relato de visitas e/ou interveno nos locais de trabalho. J em 39 unidades (79,6%) no houve quaisquer relatos de visitas ou intervenes. De acordo com a opinio dos entrevistados, das intervenes relatadas, 4 provocaram mudanas no processo de trabalho, contra uma que no produziu mudana e cinco com informao ignorada. A repercusso das mesmas 10 intervenes sobre o ambiente externo foi relatada para 4. Duas intervenes foram consideradas improdutivas e no foi possvel obter informao sobre as 4 restantes (Tabela 2).

Resultados
No perodo de estudo, o ano de 2006, foram registrados os dados das 49 UBS existentes no municpio de Campinas naquele momento. Verificamos que, dentre as unidades de sade, apenas uma no

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Tabela 1 Agravos de sade e seus vnculos com o trabalho atendidos nas Unidades Bsicas de Sade de Campinas, SP, 2006
Trabalho formal Problema sade Acidente Doena Total Sim 1.328 57 1.385 No 3 0 3 Ignorado 32 0 32 Total 1.363 57 1.420 % 96 4 100

Fonte: Livro de registros epidemiolgicos (SVE-2) das UBS

Tabela 2 Intervenes e influncia de aes feitas por Unidades Bsicas de Sade que notificaram acidentes do trabalho em Campinas, SP, 2006
Aes Realizou interveno sim no Mudou processo de trabalho sim no ignorado Mudou ambiente externo sim no ignorado Total
Fonte: entrevistas nas UBS

10 39

20,4 79,6

4 40 5

8,2 81,6 10,2

4 41 4 49

8,2 83,7 8,2 100,0

Discusso
Em razo da natureza e da complexidade do objeto a ser estudado, pareceu-nos adequada a utilizao da triangulao de mtodos proposta por Minayo, que possibilita uma abordagem mltipla e abrangente pela combinao de diferentes elementos: a presena do avaliador externo, compondo com indivduos que trabalham no programa uma equipe mista de avaliao, as abordagens quantitativas e qualitativas e, de forma relevante, a anlise do contexto, da histria, das relaes, das representaes e a participao, permitindo melhor compreenso das diversas faces da realidade (MINAYO, 2006, p. 28). Assim, utilizamos a triangulao de vrias abordagens para apreenso da realidade: a combinao de elementos quantitativos para a construo de indica-

dores, qualitativos e, ainda, o envolvimento de diferentes grupos de implicados, como gestores e trabalhadores da Covisa, do Cerest, das equipes distritais de Visa e das unidades de sade, permitindo captar diversas vises e aspectos da descentralizao da Visat para as UBS no municpio. Como tarefa do processo avaliativo, os presentes resultados iluminam a questo estudada e oferecem ao gestor material relevante para o aprofundamento de aes e a correo de rumos que seja necessria. Neste sentido, verificamos na pesquisa avaliativa empreendida que o atendimento a trabalhadores que sofreram acidente de trabalho vem sendo realizado por meio de cuidados mdicos e de enfermagem nas UBS, incluindo o preenchimento da CAT e seu encaminhamento Visa, ao Cerest e ao INSS, em consonncia com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade (CAMPINAS, 2006a).

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A partir da visita s UBS e do contato com os responsveis pela ateno aos trabalhadores, pudemos notar que os funcionrios das unidades referiram o cuidado em cumprir a burocracia no preenchimento desse documento, uma vez que ele representa implicaes legais e previdencirias para o trabalhador do mercado formal, conforme apontavam documentos da Secretaria Municipal de Sade (CAMPINAS, 2006a; b; c) e os autores Cordeiro et al. (2005) e Wnsch-Filho (1999). Constatamos, em resumo, que as unidades no faziam o registro do acidente ou da doena apresentados pelo trabalhador de maneira a registrar dados de interesse epidemiolgico. A constatao da baixa qualidade da informao epidemiolgica acerca dos acidentes de trabalho nas UBS coerente com a afirmao de Medeiros (2001) de que houve uma piora na qualidade da informao a respeito dos acidentes de trabalho aps a descentralizao para as UBS. A baixa mdia de atendimentos ao longo do ano de 2006, ou seja, menos de um atendimento por semana, sugere que no h uma sobrecarga de atendimentos dessa natureza nas UBS. Podemos dizer que, de acordo com esses dados obtidos na pesquisa, os acidentes de trabalho (96% das notificaes) tm sido mais identificados por parte das unidades do que as doenas do trabalho (apenas 4% do total das notificaes). As pessoas com doenas poderiam ser atendidas, sem, contudo, terem seu diagnstico relacionado ao trabalho, o que levaria subnotificao dessas doenas. Da mesma forma, em um estudo sobre os acidentes de trabalho no Brasil, utilizando os dados do INSS a partir das CATs dados, portanto, referentes a trabalhadores do mercado formal no perodo de 1970 a 1995, Wnsch-Filho (1999) verificou que as doenas profissionais respondiam por menos de 1% a cada ano da srie histrica e que os acidentes de trabalho significam praticamente a totalidade dos registros. Observamos que apenas o trabalhador do mercado formal teve o registro do seu acidente ou doena do trabalho feito sistematicamente na UBS. O trabalhador do mercado informal, como grupo social, estava margem desses servios de sade no que se refere identificao e ao registro do agravo sua sade como relacionado ao trabalho enquanto forma de indicar necessidades e possibilidades de interveno sobre os riscos a que esses trabalhadores esto expostos nos ambientes de trabalho. Esses trabalhadores foram atendidos com queixas agudas, mas no tiveram o seu problema registrado e conduzido como algo relacionado ao trabalho e que necessitasse de uma interveno do setor sade. Conforme aponta Ceclio (2001), a superao da no integralidade a grupos especficos s poder acontecer se ela for captada na sua singula-

ridade, ou seja, no espao individual da prestao do cuidado, no encontro do usurio esse trabalhador do mercado informal com o profissional da unidade de sade e para que este possa, ento, reconhec-lo como portador de necessidades de sade, tambm singulares. No mercado informal, devem estar presentes riscos e incidncias ainda maiores do que no mercado formal, portanto, a Visat deve voltar seu foco para esse segmento dos trabalhadores (WNSCH-FILHO, 1999). Acreditamos que a preferncia do registro dos eventos ocorridos com o trabalhador do mercado formal se deva exigncia burocrtica da abertura da CAT para eles e tambm desvalorizao do registro epidemiolgico do acidente de trabalho. As intervenes nos ambientes de trabalho ocorridas a partir da identificao da ocorrncia de acidentes de trabalho disseram respeito a orientaes para mudanas de funes no trabalho e realizao de ginstica postural, realizao de exames peridicos, organizao e limpeza do ambiente de trabalho e interdio de equipamento. Podemos perceber que houve dificuldade para que a equipe da ateno primria desencadeasse aes de vigilncia da sade do trabalhador a partir da clnica que realizam. Ou seja, os trabalhadores so atendidos e a abordagem clnica no se transforma em aes de vigilncia, limitando a compreenso do problema e as possibilidades de oferta de aes de sade mais resolutivas. Medeiros (2001) relata que, com a descentralizao do atendimento de acidentes de trabalho para as UBS, houve piora na qualidade das intervenes coletivas. Os dados obtidos por essa pesquisa no permitem analisar essa afirmao, especialmente pela falta de possibilidade de comparao com o perodo anterior. No possvel afirmar que todas as intervenes deveriam necessariamente provocar mudanas no ambiente externo, pois no h informao suficiente para essa anlise. Podemos estar diante de uma limitao na abordagem dos ambientes de trabalho, pois, de acordo com os apontamentos de Minayo-Gomez e Lacaz (2005), o modelo tradicionalmente desenvolvido de ateno sade dos trabalhadores no incorpora componentes da questo ambiental, altamente relevantes na atualidade para a sociedade e que ainda carece de protagonismos dos trabalhadores tanto nos locais de trabalho, quanto nos espaos de exerccio de cidadania. Esse quadro nos permitiu dizer que os Centros de Sade no realizavam e tambm no desencadeavam ou solicitavam a interveno de outros nveis Visa ou Cerest baseados em dados epidemiolgicos, seja porque no os registravam, no os buscavam ou no os tinham disponveis. Quando ocorreu alguma interveno, ela foi baseada na percepo dos problemas pelos

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profissionais da unidade, seja pela vulnerabilidade social em alguns poucos casos ou, ainda, por demanda do Cerest ou da Visa. Esta situao nos levou necessidade de discutir a utilidade dos sistemas formais de informao para desencadear as aes necessrias diminuio ou eliminao de fatores nocivos sade. Sob esse ponto de vista, talvez fosse mais eficaz a presena de especialistas do Cerest e da Visa em visita peridica e dilogo mais frequente com as UBS sobre esse campo de atuao. Os registros tradicionais da vigilncia epidemiolgica, como o SVE-2, devem se prestar a favorecer a identificao de situaes de alerta. A definio de temas prioritrios a serem trabalhados e de aes a serem desencadeadas poderia ser feita em espaos coletivos, considerando os diferentes conhecimentos trazidos para o grupo, entre eles, a informao epidemiolgica gerada no servio de sade e o conhecimento especfico do Cerest e da Visa (CAMPOS, 2003). Nossos dados permitiram identificar que os profissionais reconhecem as aes de Visat como de responsabilidade das UBS, o que refora o acerto do esforo de descentralizao que vem sendo implementado. Identificamos, porm, necessidades de aprimoramento dessas aes, com o estabelecimento de fluxos, rotinas e procedimentos, capacitao e envolvimento das equipes, aproximao das equipes de Visa, do Cerest, da Covisa e dos Centros de Sade, organizao e disseminao da informao e reorganizao das aes de interveno. As diretrizes da Secretaria Municipal de Sade apontaram na direo da descentralizao da Visa, englobando a Visat para as UBS, e no colocaram limites para isso. Portanto, era possvel que as unidades realizassem essas aes plenamente, usando de criatividade e autonomia para interpretar localmente a diretriz da descentralizao. Assim sendo, podiam propor ou realizar mecanismos e processos de trabalho locais para atender melhor s necessidades da populao de sua rea de abrangncia, buscando a integralidade da ao, articulando aes de promoo, preveno e a clnica ampliada, conforme apontam Merhy (1997) e Campos (2003). Os Centros de Sade poderiam ser considerados como os olhos do sistema de Vigilncia da Sade do Trabalhador na medida em que, conhecedores da sua realidade local, do seu territrio, conseguem identificar problemas e desencadear aes diretamente pelas suas equipes ou acionar outros nveis do sistema as Visas ou Cerests para o desenvolvimento dessas aes. Podemos dizer que a primeira etapa das aes de Visa o conhecimento de um problema pode ser cumprida pelo Centro de Sade.

Na sequncia, as outras aes, como a notificao, o registro, as medidas de interveno e controle, a avaliao e a divulgao das informaes, podero ser realizadas direta e integralmente pela unidade bsica se assim for definido e pactuado e se for provida a estrutura necessria para viabiliz-las. A sade do trabalhador deve estar presente em todos os nveis do SUS, de forma integral e hierarquizada. Contudo, no foi essa realidade que verificamos. O que observamos foi uma atuao parcial das unidades. Quando se analisa a forma como foi implantada a descentralizao do atendimento dos acidentes de trabalho para as UBS, verificamos uma diferena significativa do que se pretendeu com a descentralizao da vigilncia: houve produo de manuais, estabelecimento de fluxos e competncias, treinamentos e, sobretudo, acompanhamento por parte da equipe do Cerest de todas as equipes de Visa e UBS. Embora com problemas na sua execuo, no h dvida quanto responsabilidade do Centro de Sade em atender e dar os encaminhamentos para esses trabalhadores. No caso de desencadear outras aes de vigilncia para alm da notificao, isso j no ficou claro. Conclumos que a declarao de uma diretriz no foi suficiente para que ela fosse implantada. necessrio que a declarao seja seguida de medidas para sua implantao e que esta tenha acompanhamento (MERHY, 1997), o que parece no ter acontecido. Entendemos que a capacitao e os acordos para se estabelecer as responsabilidades, os papis e os fluxos, na linha da educao permanente, podem ser um meio eficaz de qualificao dessas equipes para assumirem a vigilncia da sade do trabalhador. Vemos, tambm, uma ciso entre assistncia e vigilncia. No seria o atendimento ao trabalhador uma primeira etapa do processo de vigilncia sobre a sua sade? Por que, ento, essa primeira etapa no progride para as seguintes, que dariam conta de provocar mudanas naquela realidade dos ambientes de trabalho? Vrios autores (MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997; TEIXEIRA; PAIM; VILASBOAS, 2002; MINAYO-GOMEZ; LACAZ, 2005) indicam essa direo: Assistncia e Vigilncia deveriam andar juntas! poca da descentralizao do atendimento dos acidentes de trabalho para as UBS, j era apontada como necessria a descentralizao da interveno em ambientes de trabalho, segundo Medeiros (2001). A dissociao das prticas de sade pblica e da assistncia presente nos servios de sade no atende ao princpio da integralidade na ateno ampliada s necessidades de sade dos trabalhadores (MATTOS, 2001).

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O que prevaleceu foi a oferta de aes com prticas fragmentadas, cristalizadas e organizadas de acordo com as rotinas tradicionais de cada servio, sem buscar a construo de redes efetivas de servios que possam dar, em conjunto, respostas mais adequadas s necessidades de sade (CECLIO, 2001). Essa fragmentao artificial que verificamos entre assistncia e vigilncia pode ter sido reforada pela cristalizao de concepes existentes, presentes poca da instituio dos centros de referncia de sade do trabalhador no pas, que estabelecia para esses centros a atribuio de executar as aes da vigilncia da sade do trabalhador e, desta forma, podem ter desobrigado os Centros de Sade da atuao de sade coletiva e contribudo para o distanciamento dos Cerest em relao rede bsica de sade (MINAYO-GOMEZ; LACAZ, 2005). A integrao das diferentes reas da Vigilncia e da Assistncia s se dar atravs dos servios que se propem a atuarem efetivamente, pois o que de fato promove a integrao no so as estruturas organizacionais, mas os problemas reais. Os exemplos das contaminaes ambientais em postos de combustveis, empresas qumicas, depsitos de resduos, nos quais trabalhadores, vizinhos e frequentadores so submetidos a diferentes rotas de exposio a produtos qumicos, seja pelo contato direto com essas substncias ou ainda pelo solo, pelo ar ou pela gua, mostram-nos a necessidade da construo de processos de interveno articulados entre as reas de assistncia sade e de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental destinadas a trabalhadores e outros grupos da populao envolvida. O grau da descentralizao que se pode atingir deve ser pactuado respeitando-se as condies locais, sem perder a imagem da atuao ideal de uma UBS, que deveria realizar tudo o que fosse possvel na sua rea de abrangncia. Desta forma, a busca da integralidade ampliada das aes em rede um ideal que precisa ser construdo, conforme nos falam Ceclio (2001) e Mattos (2001). Todo o processo de descentralizao das aes de sade necessita de componentes estruturais, de gesto dos processos de trabalho e de avaliao dos resultados obtidos. Ela tem significado uma ferramenta potente para a organizao da ateno integral, na medida em que pode, na capilarizao das aes, perceber as necessidades de sade, principalmente dos grupos mais vulnerveis. O municpio de Campinas, no seu esforo de mais de trs dcadas de construo do Sistema de Sade, desenvolveu-se ainda mais com a implantao do SUS e persegue a consolidao dos seus princpios norteadores. Porm, nem sempre as polticas

sociais conseguem ser implantadas de forma linear. Sempre h contingncias.

Consideraes finais
O processo de avaliao formativa e participativa empreendido nas 49 UBS do municpio de Campinas, nas unidades de Visa e nos Cerests no ano de 2006, ainda que sem um componente fundamental, que seria a participao dos trabalhadores na avaliao, mostrou-se com muitas possibilidades de descortinar a complexidade das aes de sade como no caso da Sade do Trabalhador. No sistema de sade de Campinas, o processo de descentralizao da Visat ocorreu de forma parcial para as UBS, pois as questes clnicas, via de regra, no se transformaram em aes de vigilncia. Observamos evidncias de aspectos de descentralizao efetiva de algumas aes, como o atendimento dos trabalhadores nos Centros de Sade, principalmente quando se acidentam, indicando o acerto da diretriz da descentralizao do atendimento dos acidentes de trabalho que no necessitam de atendimento hospitalar para a rede de ateno primria pela facilidade de acesso. Porm, quando se tratou de doenas relacionadas ao trabalho, o atendimento ocorreu em nmero menor e/ou no se buscou a relao causal com o trabalho. Este fato pode levar subnotificao das doenas e, ainda, apontar para a dificuldade de se incluir, no cotidiano dos profissionais, o trabalho como um dos determinantes da doena. A preocupao com o atendimento dos trabalhadores acidentados ou doentes foi maior em relao aos cuidados oferecidos do que em relao a seu registro. O registro dos agravos foi realizado de maneira burocrtica, sem privilegiar o carter epidemiolgico que favorecesse as aes de interveno. Estas, quando aconteceram, foram desencadeadas pela sensibilidade dos profissionais de sade ao problema e no motivadas pelo registro. A anlise da situao de sade por uma unidade bsica poderia ser iniciada a partir dos dados gerados por ela prpria e ser motivadora de aes de interveno nos problemas identificados, o que definitivamente a aproximaria das necessidades advindas do territrio. necessrio o aprofundamento de questes relativas ao sistema de informao, aos fluxos entre os diferentes componentes do sistema de sade, sua utilidade e ligao com os mecanismos de identificao e eleio de prioridades para atuao e interveno nos locais de trabalho por parte da UBS, com o apoio dos servios de vigilncia e de sade do

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trabalhador, e, principalmente, clareza dos papis dos diferentes nveis do Sistema Municipal na Visat. A outra questo que merece aprofundamento diz respeito ao trabalhador sem vnculo formal com o mercado de trabalho. O atendimento clnico do trabalhador informal ocorreu nas unidades. Contudo, esse grupo no recebeu ao especfica de vigilncia para seu problema, o que contraria os princpios de universalidade, equidade e integralidade da ateno, que se concretizam na ateno s necessidades dos indivduos. E, ainda que no haja formulaes tericas que abordem a questo dos trabalhadores do

mercado informal, o problema segue batendo porta das Unidades de Sade e no pode ficar sem resposta. H experincias, ainda que isoladas, de abordagem desses trabalhadores. Elas precisam ser incentivadas, desenvolvidas e discutidas amplamente. E, talvez, a partir da criatividade presente nos grupos que se dispem a trabalhar com esse assunto complexo, surjam elementos que auxiliem no avano para a soluo desta questo relevante, que a formulao de polticas especficas e o necessrio acolhimento do trabalhador informal pelo sistema de sade. Esse tema motivou a continuidade do estudo.

Contribuio de autoria
Balista, S. R. R.: realizou o trabalho de pesquisa como parte do programa de ps-graduao, incluindo a elaborao do projeto, o trabalho de campo, a anlise dos dados, a redao da dissertao, do artigo e a reviso do original enviado para publicao. Santiago, S. M.: co-orientou o trabalho de pesquisa, em especial no que se refere s metodologias qualitativas. Contribuiu em todas as fases do projeto, especialmente na fase de elaborao e na anlise das informaes obtidas. A redao da dissertao e do artigo tambm contou com a colaborao da coautora. Corra Filho, H. R.: orientou o trabalho de pesquisa incluindo o delineamento do projeto, a submisso ao CEP-Unicamp e o planejamento da execuo em campo. Compartilhou a busca de co-orientao qualitativa pela Professora Silvia Santiago, apoiou o desenvolvimento de contatos para o trabalho de campo, participou da anlise dos dados primrios, da redao da dissertao, do artigo e da reviso do original enviado para publicao.

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Artigo

Maria Chalfin Coutinho1 Maria Fernanda Diogo2 Emanuelle de Paula Joaquim3

Cotidiano e sade de servidores vinculados ao setor de manuteno em uma universidade pblica*


Daily workroutine and health of civil servants of the maintenance sector of a public university

Professora Associada III do Departamento de Psicologia e do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil. Bolsista Produtividade CNPq. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil. * Este artigo parte dos resultados da pesquisa Os sentidos do trabalho para servidores tcnico-administrativos da UFSC (2006-2009). Esta contou com o apoio do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica PIBIC/CNPq - BIP/ UFSC e est inserida no projeto Trajetrias identitrias, competncias e sentidos do trabalho contemporneo, financiado pelo CNPq (2007-2008). Contato: Maria Chalfin Coutinho Universidade Federal de Santa Catarina Programa de Ps-Graduao em Psicologia Campus Universitrio, s/n Trindade Florianpolis-SC CEP: 88040-500 E-mail: chalfin@mbox1.ufsc.br

Resumo
Mudanas ocorridas nas estruturas e nas formas de organizao do trabalho no final do sculo XX geraram transformaes nas relaes laborais, atingindo trabalhadores de empresas privadas e pblicas. Neste contexto, realizou-se pesquisa visando analisar as implicaes da organizao e do cotidiano de trabalho na sade de servidores tcnico-administrativos que executam trabalhos de manuteno em uma universidade pblica. Foram realizadas 12 entrevistas individuais, semiestruturadas, com servidores vinculados Prefeitura de uma universidade federal do sul do pas, em 2006. Por meio da anlise de contedo foram identificadas quatro categorias de anlise, duas das quais so aqui apresentadas: cotidiano laboral e condies/organizao do trabalho. Evidenciou-se nos discursos o pouco investimento da universidade na rea de manuteno. Muitos trabalhadores relataram transtornos fsicos vinculados ao trabalho. Conclui-se que o trabalho realizado tem potencial para causar danos sade. O replanejamento e o investimento no setor de manuteno poderiam melhorar a qualidade dos processos de trabalho e da sade dos trabalhadores. Palavras-chaves: servio pblico; sade do trabalhador; organizao do trabalho; cotidiano de trabalho; setor de manuteno.

Abstract
Changes in work organization structures that occurred by the end of the XXth century produced transformation in labor relations, which affected both private and public companies. The objective of this investigation was to analyze the implications of work organization and daily routine on the health of technical and administrative civil servants who worked in the maintenance sector of a public university. Twelve civil servants linked to the University Campus Services were interviewed individually in 2006. Four analysis categories were identified by means of Analysis of Content. Two of them are described in this manuscript: daily workroutine and work conditions/organization. The interviewers answers showed the university invests little in the maintenance area. Many of the workers reported work-related physical disorders. The conclusion of our study was that workers physical and mental health can be damaged by their daily workroutine. Restructuring and investment in the maintenance sector would certainly lead to improvement in the quality of work processes and workers health. Keywords: public service; workers health; work organization; daily work routine; maintenance sector.

Recebido: 19/07/2011 Revisado: 21/10/2011 Aprovado: 07/11/2011

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Introduo
O Brasil, assim como outros pases capitalistas, tem passado por profundas transformaes, desde mudanas na estrutura poltica at aquelas referentes organizao sociotcnica do setor produtivo. Neste sentido, observou-se a reconfigurao das relaes de trabalho, instituindo-se o que Antunes (2005) denominou nova morfologia do trabalho. O autor indica vrias mudanas nos processos produtivos, tais como o enxugamento da fora de trabalho, flexibilizao, terceirizao e desregulamentaes trabalhistas. Estas afetaram profundamente os modos de objetivao e subjetivao das relaes de trabalho a ponto de a centralidade do trabalho ter sido questionada por diferentes autores (GORZ, 1982; OFFE, 1989). No presente artigo, compartilha-se a defesa do trabalho como fundante do ser humano e de suas formas de sociabilidade, em consonncia com Antunes (2005, p. 26), quando aponta o equvoco de considerar eurocentricamente, que o trabalho est em vias de desapario, que o capital no mais necessita desta mercadoria especial. Este estudo focou as grandes transformaes ocorridas no mbito pblico, mais especificamente em uma rea de apoio, o setor de manuteno de uma universidade federal. Para Tolfo e Coutinho (2007), a partir dos anos 1990 houve intenso processo de enxugamento nas empresas estatais centrado na proposta de privatizao daquelas atuantes em setores estratgicos de prestao de servios. A reduo do papel do Estado como agente regulador, a implantao do iderio neoliberal nas rotinas organizacionais e as privatizaes acarretaram modificaes no setor pblico, atingindo, entre outros aspectos, os cotidianos e os perfis da fora de trabalho. Tais mutaes esto presentes inclusive em organizaes que no foram diretamente afetadas pelos processos de privatizao, como o caso das Instituies Federais de Ensino Superior (IFES). As IFES tm como objetivo-fim o ensino superior, o desenvolvimento de pesquisas cientficas e a atuao direta na sociedade, representado pela trade ensino, pesquisa e extenso (VIEIRA; VIEIRA, 2004). Para atender a estes objetivos, so necessrios servidores docentes e ampla gama de tcnico-administrativos, estes ltimos responsveis pela administrao e pelos servios de apoio.
4

Neste artigo, so apresentados alguns resultados de pesquisa empreendida junto a servidores tcnico-administrativos (STA) de uma universidade federal do sul do pas cujo objetivo foi compreender como as relaes entre a organizao e os cotidianos de trabalho interferem na sade dos STA que executavam trabalhos de conservao e manuteno nos campi, vinculados Prefeitura Universitria. Esta pesquisa se justifica porque so poucos os estudos acerca das especificidades dos trabalhos desenvolvidos pelo pessoal do setor de conservao e manuteno, especialmente nas IFES4. Os servios realizados por estes trabalhadores invisveis muitas vezes passam despercebidos devido sua caracterstica perifrica (no atendem aos objetivos-fim da instituio), mas sem eles, o ensino, a pesquisa e a extenso seriam inviabilizados. O setor de manuteno nesta IFES responde a muitas demandas: pintura, hidrulica, eltrica, manuteno de microcomputadores, equipamentos de ar-condicionado, conservao de ptios e jardins etc. H caractersticas inerentes a este tipo de atividade: geralmente no possuem carter de produo, mas de apoio; apresentam restrita visibilidade social e, frequentemente, interrompem ou atrapalham o demandante, pois necessrio suspender temporariamente os trabalhos acadmicos para a execuo dos servios de manuteno (COUTINHO; DIOGO; JOAQUIM, 2008). Na sequncia, apresenta-se breve relato sobre algumas mudanas no setor pblico, principalmente aps a Reforma Administrativa do Estado, e como estas repercutem na subjetividade dos servidores. Depois se descreve o mtodo e, a seguir, so apresentados os resultados e as discusses, entretecendo consideraes referentes ao cotidiano laboral e organizao do trabalho. Finalmente, so tecidas as consideraes finais.

As mudanas de gesto e a organizao do trabalho no setor pblico


A gesto pblica brasileira tem passado por intensas transformaes nos ltimos anos. O Modelo Burocrtico de Administrao Pblica, conforme Oliveira, SantAnna e Vaz (2010, p. 1455), caracterizado pelas estruturas centralizadas, as hierarquias formais e os

Foi realizada pesquisa bibliogrfica nas seguintes bases de dados: Scielo, BVSpsi, Google Acadmico e revistas cientficas que abordam a temtica do trabalho humano. Os seguintes descritores foram pesquisados: servidor tcnico administrativo; sade + servidor tcnico administrativo; manuteno + conservao + universidade pblica; manuteno + conservao + IFES; prefeitura universitria. A maioria dos artigos relacionava-se reforma universitria, a questes administrativas (avaliao, gesto, organizao etc.), questes polticas (desafios das IFES, sustentabilidade financeira, custo/aluno etc.), debates sobre cotas, qualidade de vida, sade e satisfao profissional de docentes. Somente um dos artigos selecionados para leitura abordava especificamente servidores tcnico-administrativos que trabalhavam em IFES na rea de conservao e manuteno.

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sistemas de controle tayloristas prevalentes foi substitudo pelo Modelo Gerencial. A Reforma Administrativa do Estado, segundo Tonetto, Prieb e Tonetto (2011, p. 55):
surge como proposta de enxugamento da mquina estatal e traz consigo orientaes sobre qual deveria ser o papel do Estado e quais seriam os servios fundamentais que deveriam permanecer sob a responsabilidade e manuteno por parte do governo.

promoo e pela garantia do bem-estar a todos os membros da sociedade. De acordo com Neves (2005), a nova cultura organizacional ainda no influenciou expressivamente o setor pblico. Motta (2007) aponta que muitas das suas antigas e arraigadas caractersticas ainda no foram completamente removidas, perpetuando-se ainda o instrumento de manuteno do poder tradicional. Para este autor, a resistncia s mudanas seria decorrncia da centralizao e do paternalismo, clssicos no setor pblico. Vieira e Vieira (2004) consideram que a reao de resistncia s mudanas tambm tem sido comum s IFES, indicando a persistncia de favorecimentos pessoais e proteo corporativa nessas instituies. Secchi (2009) inclusive questiona at que ponto as reformas realmente se efetivaro, pois, segundo o autor, os mecanismos de controle do Modelo Gerencial no so modelos de ruptura, apenas mantm a homeostase do sistema organizacional.

Conforme afirmam Magalhes et al. (2006), grandes mudanas foram intensificadas a partir de 1995 com a criao do Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado. Os objetivos do Plano Diretor, de acordo com Brasil (1995), contemplavam modernizar a administrao burocrtica, aumentar sua eficcia, eficincia e efetividade, introduzir no sistema uma cultura gerencial baseada na avaliao de desempenho, alm de possibilitar que a relao entre Estado e sociedade se tornasse mais democrtica. A partir da dcada de 1970, as IFES tornaram-se alvos da Reforma Administrativa do Servio Pblico Federal, ampliando cursos, vagas, construes de campi, implantando novos programas de ps-graduao, dentre outras modernizaes (MATTOS, 2004). A administrao 2002-2010 seguiu impetrando mudanas significativas. O Decreto n 5.707, de fevereiro de 2006, instituiu diretrizes para o desenvolvimento de pessoal alicerado em trs instrumentos: o Plano Anual de Capacitao, o Relatrio de Execuo de Atividades e o Sistema de Gesto por Competncia (BRASIL, 2009). Segundo o documento base da Conferncia Nacional de Recursos Humanos da Administrao Pblica Federal:
a construo de um Estado presente e atuante, que se contrape concepo de Estado Mnimo do neoliberalismo, exige um olhar abrangente e inclusivo para as carreiras e os cargos que compem a Administrao Pblica Federal em toda sua complexidade. (BRASIL, 2009, p. 11)

Mtodo
Bunchaft e Gondin (2004) descrevem duas principais abordagens na produo do conhecimento cientfico nas cincias sociais: a nomottica ou quantitativa e a hermenutica ou qualitativa. Enquanto a quantitativa valoriza a mensurao e o tratamento estatstico das variveis como meios para a construo de conhecimentos vlidos e generalizados, a qualitativa tem foco na compreenso de determinado contexto e se respalda na interpretao, na busca de significados, na subjetividade e na intersubjetividade. Para compreender a implicao da organizao e do cotidiano de trabalho na sade dos trabalhadores da rea de manuteno de uma universidade pblica, realizou-se uma pesquisa de campo de metodologia qualitativa na forma de estudo de caso. O local escolhido para o desenvolvimento da pesquisa foi a Prefeitura Universitria (PU), setor cujas atribuies so executar atividades ligadas manuteno e conservao do patrimnio da universidade, efetuar reformas, conservar as reas verdes e demais instalaes pertencentes ao campus. A PU dirigida por um prefeito nomeado pelo reitor e apresentava 134 STA em seu quadro poca da coleta de informaes. Os sujeitos desta pesquisa pertenciam s sees de carpintaria, ar-condicionado e refrigerao, eletricidade, hidrulica, alvenaria, serralheria e ao Ncleo de Manuteno (NUMA). Este ltimo responsvel pela manuteno dos equipamentos didticos e cientficos da universidade e est organizado

De acordo com Tonetto, Prieb e Tonetto (2011), as privatizaes deixaram aos interesses da iniciativa privada amplo legado construdo e financiado pelos trabalhadores durante vrios anos. Outros autores afirmam (SECCHI, 2009; MOTTA, 2007; CHANLAT, 2002; entre outros) que as mudanas transferiram diversas funes estatais para a iniciativa privada, acarretando nus para os cidados. Ao adotar o modo de gesto do setor privado, o servio pblico passou a centralizar suas aes mais no indivduo, considerado como cliente, e menos no contexto (MOTTA, 2007). Para Chanlat (2002), este procedimento configura um equvoco: a natureza do servio pblico no redutvel quela de uma empresa privada (p. 3), pois este servio deveria pautar-se pela tica do bem comum, ou seja, pela

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nos setores de ptica, eletroeletrnica, informtica e mecnica.5 Para a coleta de informaes, foram realizadas, em 2006, 12 entrevistas semiestruturadas baseadas em um roteiro norteador. Este contemplava questes relativas ao histrico laboral do servidor, ao modo de estruturao de seu cotidiano de trabalho, aos sentidos que o entrevistado atribua s atividades que realizava, organizao e ao cotidiano de trabalho e s suas perspectivas de futuro. Foi realizada a Anlise de Contedo (AC) das entrevistas. O primeiro passo da AC a criao de categorias de anlise, processo desafiador e demorado que requer constantes idas e vindas da teoria ao material de anlise (FRANCO, 2005, p. 58). As categorias podem surgir a priori ou a posteriori. No caso desta pesquisa, as categorias foram definidas a priori, ou seja, na elaborao das questes do roteiro norteador. Contudo, tambm emergiram categorias a posteriori, isto , a partir de aspectos revelados nas falas dos sujeitos e que no haviam sido considerados no momento da elaborao do roteiro. Na anlise, obtiveram-se quatro categorias: sentidos atribudos ao trabalho, conhecimento adquirido na prtica, cotidiano laboral e condies e organizao do trabalho. Neste artigo, foram articuladas anlises relativas ao cotidiano laboral e s condies/organizao do trabalho e suas implicaes para a sade dos servidores. Este estudo seguiu os princpios ticos que regem pesquisas com seres humanos, tal como prev a resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (protocolo n 202/06) em 26 de junho de 2006 e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da sua incluso no estudo. Aps a anlise dos dados obtidos, as pesquisadoras prepararam um relatrio, retomaram o contato com os entrevistados e apresentaram-lhes os resultados. Aqueles que tiveram interesse receberam cpia impressa do relatrio.

Neste contexto, h um resgate dos estudos a respeito do cotidiano, pois:


[...] enquanto campo de estudo traz visibilidade ao entrecruzamento de processos macro e microssociais e recoloca o indivduo e a coletividade no centro do acontecer histrico, com seus avanos e contradies. (LEVIGARD; BARBOSA, 2010, p. 88)

O presente estudo buscou entender o cotidiano dos trabalhadores da PU. Sato (2002, p. 1164) define cotidiano como o dia-a-dia, no qual o trabalho, os trabalhadores, as relaes de poder, as resistncias, as imposies hierrquicas e as negociaes se do. Os estudos que se debruam sobre o cotidiano so dedicados ao homem ordinrio e s suas maneiras de fazer, processos estes que auxiliam a elucidar a organizao sociopoltica de determinada configurao social. Essas maneiras de fazer constituem as mil prticas pelas quais usurios se reapropriam do espao organizado pelas tcnicas da produo scio-cultural (CERTEAU, 1994, p. 41). Assim, a pesquisa buscou ouvir dos STA descries sobre seus trabalhos e como estes eram por eles significados. Esses servidores se autodenominavam invisveis para a instituio, principalmente devido s peculiaridades dos servios que realizavam. Seus trabalhos diferiam qualitativamente dos demais STA e dos professores. Ao narrar seus cotidianos, eles disseram trabalhar com problemas, pois esta atividade era demandada quando ocorria defeito ou falha em um equipamento ou instalao, ou seja, evidenciava-se no negativo. Essa atividade discutida mais detalhadamente em Coutinho, Diogo e Joaquim (2008). A maioria dos sujeitos afirmou que seu cotidiano era rotineiro, contudo, foi observado que era composto por afazeres variados, no havendo sequncias fixas de tarefa.
A gente faz meio de tudo, n? A gente faz reforma, faz novo, a gente trabalha com frmica, com lmina, com conserto de porta, fechadura, a gente faz forra, faz porta. (Carlos6, da marcenaria)

Um olhar sobre o cotidiano dos servidores da PU


Na introduo do presente artigo, foram destacadas as transformaes em curso na nossa sociedade. Levigard e Barbosa (2010) apontam a amplitude das mudanas (culturais, comportamentais e polticas) ocorridas desde as ltimas dcadas do sculo XX, obrigando busca de novas ferramentas tericas para dar conta da complexidade das relaes sociais.

Os trabalhos so previamente agendados, contudo, a rotina frequentemente seccionada por emergncias, como narra Osvaldo, da tica:
Se um laboratrio que no pode parar, a gente acaba indo e atende pessoa. [...] O biotrio [...] eu tenho que atender porque tem vida correndo risco, no humana, mas uma vida.

De acordo com Pais (2003), o cotidiano comumente associado rotina, sendo esta constituidora da vida cotidiana. Entretanto, ao buscar a origem etimolgica da palavra, o autor revela que rotina (rupta) est associada rota ou caminho, [...] donde derivam as ex-

Os servidores da PU atendem a todos os setores do campus principal da IFES em questo, exceto o Hospital Universitrio (HU), pois este possui um setor prprio de manuteno devido especificidade dos equipamentos e dos servios tcnicos prestados. Todos os nomes utilizados neste artigo so fictcios.

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presses rotura ou ruptura; acto ou efeito de romper ou interromper; corte, rompimento, fractura (PAIS, 2003, p. 29). Assim, possvel compreender o cotidiano dos entrevistados como rotineiro e, ao mesmo tempo, imprevisvel, inovador. Percebeu-se que os imprevistos eram absorvidos nos cotidianos dos trabalhos e, apesar de causarem alguns transtornos operacionais, podiam ser solucionados com relativa autonomia pelos prprios STA. Este tema ser discutido adiante. Ainda relativo aos seus cotidianos, os entrevistados relataram inadequaes relacionadas s condies de trabalho, potencializando riscos sade dos trabalhadores. Risco ocupacional qualquer aspecto do processo ou do ambiente de trabalho que cause danos sade do trabalhador. Os entrevistados fizeram crticas s instalaes, relataram a falta de materiais necessrios realizao de seus trabalhos, inadequao das ferramentas, falta de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) e/ou carncia de STA nos setores, gerando sobrecarga. Alberto, do setor de ar-condicionado e refrigerao, sintetizou a situao da seguinte forma: No temos equipamento, no temos... como que se diz? rea fsica, n? No temos isso, no temos pessoal. O pessoal que tem a d pra atender um tero da universidade. Muitos entrevistados queixaram-se de excesso de carga de trabalho. Esta no uma situao restrita a esta IFES: pesquisa realizada na Universidade Federal de Santa Maria por Tonetto, Prieb e Tonetto (2011) revela que 68,8% dos 125 servidores entrevistados relataram aumento da carga de trabalho realizado por eles aps a Reforma Administrativa. Para Battiston, Cruz e Hoffmann (2006, p. 335), carga de trabalho o produto da relao entre as exigncias do trabalho e a capacidade de desempenho e enfrentamento do trabalhador. A falta de STA foi apontada como a principal geradora de sobrecarga de trabalho e potencializadora de ineficincias na prestao de servios. Segundo os entrevistados, um infeliz binmio ronda o trabalho da PU: por um lado, houve aumento no volume de trabalho em funo da ampliao do nmero de campi da universidade e da construo de diversos prdios nos centros de ensino do campi principal; por outro lado, houve a diminuio do nmero de STA na rea de manuteno. Osmar, da informtica, assim descreveu o problema enfrentado: Ns no satisfazemos a universidade em razo desse problema da demanda de servio, do nmero reduzido de pessoal e do ambiente inadequado. Ele complementa: Se a gente tivesse mais tempo e mais funcionrios, a gente podia dar manuteno preventiva.

Quanto compra de materiais e ferramentas, um dos principais entraves o processo de licitao, conforme explica Alberto: No tem ferramenta, no tem equipamento [...]. Pedimos [material] pra trabalhar em janeiro, agora [novembro] que t sendo feita a licitao. Este processo demorado, envolve grande burocracia7 e, segundo os entrevistados, tem como transtorno adicional a baixa qualidade tcnica das peas adquiridas, fator de grande impacto em seus cotidianos de trabalho, conforme explica Osvaldo, da tica:
sempre quem ganha o menor preo, no importa a marca da pea [...]. s vezes vm peas boas, s vezes vem uma pea similar, que a vida til no to grande.

A licitao provoca ineficincias na prestao dos servios, causa retrabalhos e gera uma srie de desconfortos entre os servidores demandantes e aqueles responsveis pela manuteno, pois os demandantes geralmente no compreendem as demoras e os atrasos:
A temos um monte de equipamento aqui parado desde janeiro [entrevista realizada em novembro], o pessoal cobrando, quer dizer, aquelas coisas que a gente diz que se sente impotente, meio humilhante, n? (Alberto)

Analisando as dificuldades narradas por esses STA nos seus cotidianos, percebe-se que o:
[...] desempenho no pode ser pensado em termos absolutos de eficincia e ineficincia, como se o baixo desempenho na prestao de servios fosse uma disfuno da organizao e a ineficincia uma falha. (NEVES, 2005, p. 48)

Na maioria das vezes, as dificuldades por eles expostas estavam relacionadas aos mecanismos de gesto da esfera pblica e no de falhas em seus desempenhos profissionais individuais. Foram expressas queixas relativas falta de EPI, como a de Francisco, da eltrica:
Pra comprar uma luva de alta tenso uma dificuldade desgraada, o cara tem que trabalhar muitas vezes sem luva porque tem uma luva s [para atender toda universidade]. [...] Os cintos de segurana esto velhos, manda comprar outro cinto, no compram. No tem capacete.

Alberto complementa: Pra gente amolar e afinar uma coisa no esmerilho, era bom ter aqueles culos fechadinho [...] alguma coisinha sempre falta.

7 A licitao, conforme consta na Lei n 8.666 (BRASIL, 1993), um processo administrativo por meio do qual selecionada a proposta mais conveniente para a administrao pblica, ou seja, aquela que oferece o menor valor na contratao de servios ou aquisio de bens ou equipamentos. Todos os rgos do servio pblico, ao tratarem comercialmente com terceiros, devem submeter-se a este procedimento. Segundo Perez e Pozzebon (2003), as empresas interessadas encaminham propostas Comisso de Licitao; estas so analisadas nos prazos prescritos conforme os critrios preestabelecidos no edital licitatrio e escolhida a proposta mais vantajosa.

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Quanto s instalaes, preponderaram relatos sobre a precariedade e a falta de espao, como o de Gabriel, da informtica:
Os equipamentos num laboratrio ficam em prateleiras, n? L no [setor] [...] ficam no cho porque o espao fsico t tudo cheio. Eu normalmente pulo por cima dos equipamentos pra poder sair da minha cadeira, horrvel.

a contratao de novos servidores, para a efetivao de melhorias nas instalaes fsicas dos ambientes de trabalho, para a compra de material de qualidade para a realizao do trabalho, para repor os EPI etc. A maior parte dos entrevistados desenvolvia atividades que envolviam alguma espcie de risco ocupacional8 e todos relataram sofrer algum transtorno decorrente do trabalho. Queixas sobre as condies de manipulao de determinados materiais considerados perigosos ou danosos sade e reclamaes de dores e fadigas foram muito frequentes nos relatos colhidos. Foram selecionados alguns relatos:
[...] a semana passada eu fui trabalhar com cola frmica, quase me intoxicou aquela cola, n? Logo [...] que eu comecei a usar a cola no material, eu senti que meu estmago sentiu aquele cheiro, ele j doeu entendeu? (Carlos, da marcenaria) A gente trabalha com solda, aquela solda [...] uma mistura de estanho e chumbo. E chumbo metal pesado. E a gente respira aquela fumaa, porque no existe uma janela. (Osmar, da informtica)

Tambm surgiram reclamaes quanto iluminao e ventilao, fato consideravelmente mais srio naqueles setores em que se manipula solda, como o caso da informtica, da eletrnica, ar-condicionado e da refrigerao:
Essa lmpada [fluorescente] no adequada [...] a gente no v a luz do dia, a hora que escurece, se t chovendo, se tem sol. O ar que a gente respira, no existe uma troca externa, o ar j viciado. (Osmar, informtica)

A iluminao adequada essencial para manter um bom nvel de produtividade e para a proteo da fadiga visual. Locais quentes e mal ventilados prejudicam tanto os trabalhos intelectuais, como os tcnicos, comprometendo a produtividade e a sade do trabalhador. Temperaturas elevadas demandam maior esforo de concentrao, potencializando a fadiga mental e fsica (SELIGMANN-SILVA, 1992), como foi observado nos setores do NUMA. Para Battiston et al. (2006, p. 335): as caractersticas do posto de trabalho podem influenciar no bem-estar e no conforto do trabalhador. Evidenciou-se nesta pesquisa pouco investimento institucional na rea de manuteno e na ateno sade desses trabalhadores. Foi observada a precariedade das instalaes fsicas e do mobilirio, denotando descaso com o setor. Por exemplo, no perodo de coleta de informaes, observou-se que o setor da informtica no tinha ventilao natural (no possua janelas) e o ar-condicionado estava danificado. O cotidiano de trabalho tem fortes implicaes para a sade dos trabalhadores, como ser descrito na sequncia.

Francisco relatou sofrer de uma doena ocupacional comum na rea de eltrica, prejudicando suas atividades laborais: Tenho tendinite justamente por ser eletricista, d muito isso, inflamao nesse tendo [aponta sua mo direita]. Este um processo de precarizao das condies de trabalho. Franco, Druck e Seligmann-Silva (2010) apontam que potencializar a exposio dos trabalhadores a agentes fsicos, biolgicos, qumicos, ergonmicos e organizacionais pode lev-los ao sofrimento e ao processo de adoecimento. A precarizao um processo multidimensional que altera a vida dentro e fora do trabalho (FRANCO; DRUCK; SELIGMANN-SILVA, 2010, p. 231). Os relatos acima destacam as condies presentes no cotidiano de trabalho dos entrevistados que implicam em desgaste para sua sade fsica, podendo tambm levar a um desgaste mental. Ao analisar pesquisas sobre possveis formas de desgaste mental no trabalho, Seligmann-Silva (1994) aponta tanto aquelas relacionadas com o manuseio de substncias txicas, como as associadas ao trabalho alienado, no qual h uma utilizao deformada e deformante das potencialidades psquicas, assim como do corpo (SELIGMANN-SILVA, 1994, p. 79, grifos da autora). De acordo com a autora, experincias sucessivas de desgaste no cotidiano de trabalho podem atingir a identidade do trabalhador, suas crenas e valores, sua autoimagem, sua dignidade e at mesmo seus projetos de vida. O desgaste da identidade destes STA poderia estar associado ao sucateamento, termo utilizado pelos entrevistados para se referir s

Implicaes do cotidiano de trabalho para a sade dos servidores da PU


Alm da deteriorao das instalaes, esta pesquisa evidenciou, conforme depoimento dos entrevistados, a deteriorao ou o sucateamento dos prprios trabalhadores. Os servidores utilizaram este termo para descrever as condies do ambiente, seus trabalhos e tambm alguns comprometimentos de sade relacionados ao trabalho. Eles acusavam a instituio de direcionar pouco ou nenhum investimento para

8 Estas tarefas recebem adicional de periculosidade, conforme Lei n 8.112/90 (BRASIL, 2002) e, no caso dos entrevistados, envolviam o manuseio de cola frmica, metais pesados, solda de estanho ou manuteno de equipamentos com risco de contaminao biolgica.

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condies fsicas de trabalho na universidade e, ao mesmo tempo, deles prprios. Uma anlise possvel dessa situao sucateada ou deteriorada das IFES remonta Reforma do Estado. Segundo Neves (2005), este processo tem reduzido a capacidade governamental em continuar garantindo direitos e prestando servios, pois causa a deteriorao da mquina pblica com a reduo de gastos sociais, direitos previdencirios, nmero de servidores etc. Esta diminuio de investimentos seria a causa do pouco dispndio observado na PU. Outra forma possvel de anlise est associada baixa evidncia dos trabalhos executados por estes STA no contexto universitrio. Servios perifricos, no diretamente vinculados s atividades acadmicas, teriam maior dificuldade em receber reconhecimento (DEJOURS; JAYET, 1994; DEJOURS, 1999) pelo trabalho executado e, dessa forma, teriam maior dificuldade de angariar investimentos. O reconhecimento potencializaria uma vivncia de satisfao para o trabalhador, equilibrando a relao prazer/desprazer, evitando ou diminuindo a carga de sofrimento, mantendo a mobilizao subjetiva do trabalhador pr-trabalho e poderia evitar o desgaste fsico e mental. J sua falta esvazia o trabalho de sentido, fazendo o sujeito apartar-se do produto de seu trabalho e causando sofrimento. Em um nvel potencializado, o no reconhecimento criaria um abismo entre o trabalhador e seu contexto, desestruturando o eu de forma a produzir caractersticas reflexivo-afetivas de desamparo (DEJOURS; JAYET, 1994; DEJOURS, 1999). A fragilizao do reconhecimento social e da valorizao simblica do trabalho executado tambm foi evidenciada por Franco, Druck e Seligmann-Silva (2010) como potencializadora de sofrimentos, pois [...] dificulta o processo de identificao e construo de si, tornando mais complexa a alienao/estranhamento do trabalho (p. 232). Apesar do desgaste cotidiano ou de uma vida laboral sucateada e dos relatos de fadiga, dores (principalmente de coluna), doenas ocupacionais, afastamentos e desvios de funo, somente uma participante da pesquisa (a nica mulher do grupo) apontou ter sofrido desgaste mental associado ao trabalho, queixando-se de depresso. A sade mental influenciada por fatores internos e externos ao trabalho. O ambiente laboral pode contribuir para desencadear ou agravar estados depressivos, contudo, Inocente e Camargo (2004) salientam quo difcil demonstrar relaes causais entre a depresso e as condies de trabalho, apontando para resistncias por parte dos profissionais de sade em observ-las ou mesmo para tentativas de neg-las. No caso deste sujeito em particular, dado o escopo da pesquisa,

no foi possvel levantar elementos suficientes para efetuar a anlise desta queixa. Toda atividade, seja ela predominantemente fsica ou mental, tem repercusses sobre o estado funcional dos trabalhadores. Contudo, a variabilidade interindividual imensa, afinal, os trabalhadores apreendem de forma singular as situaes cotidianas: o indivduo-padro no existe (ASSUNO, 2003). Se, por um lado, os trabalhos causaram, de modo geral, danos fsicos sade, por outro lado a preservao da sade mental da maioria dos entrevistados poderia estar relacionada ao companheirismo que eles desenvolveram, autonomia que possuam na instituio e identificao com o trabalho. Em relao ao companheirismo, foi possvel observar grande integrao entre estes STA: eles buscavam se auxiliar mutuamente e repassavam conhecimentos laborais uns para os outros (COUTINHO; DIOGO; JOAQUIM, 2008). Devido s especificidades do trabalho de manuteno e conservao, foi comum em seus relatos referncias a ns (servidores da PU) e aos outros (servidores dos demais departamentos). Para Gernet e Dejours (2011), na base do reconhecimento do trabalho reside a solidariedade. Se no h reconhecimento, gradativamente corre-se o risco de haver distanciamento e isolamento do coletivo, como observado nos relatos destes STA. Percebeu-se que eles se consideravam diferentes dos outros servidores, concebendo uma identidade que lhes era prpria. Denominou-se identidade um:
[...] fenmeno relacional, construdo na oposio entre quilo que h de comum e faz com que um indivduo se perceba como membro de um grupo, compartilhando smbolos e significados, e aquilo que h de diferente e faz com que o indivduo se perceba como no membro de um outro grupo. (BUNCHAFT; GONDIM, 2004, p. 68)

Observaram-se nas relaes de trabalho na PU flexibilidade e autonomia raramente encontradas no setor privado, apontando para o jeitinho brasileiro. Por exemplo, alguns STA narraram dar atendimento prioritrio aos equipamentos oriundos de setores considerados desfavorecidos economicamente. Nas palavras de Gabriel:
Esse tipo de equipamento aqui um setor jogou fora [devolveu ao patrimnio] e esse outro, por no ter muito poder aquisitivo, foi l e pegou de volta [...] A gente procura dar prioridade pra quem precisa mais. Eu me sinto til fazendo isso.

O jeitinho o distanciamento entre normas e prticas gerenciais e o trabalho realizado (NEVES, 2005). Para Dejours e Jayet (1994) e Dejours (1999), o jeitinho seria caracterizado por uma inteligncia astuciosa utilizada para administrar a diferena entre o trabalho prescrito e o real, caracterizando um desvio nas regras. Seria um quebra galho neces-

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srio (DEJOURS; JAYET, 1994, p. 98), no qual entram em jogo ilegalidades, fraudes ou contravenes, visando, na maioria das vezes, realizao mais eficaz do prprio trabalho. Contudo as transgresses no geram orgulho nos agentes, nem prazer, nem alegria, mas, antes, uma conduta reservada e inquieta (p. 99), afinal, nas transgresses das normas institucionais esto embutidos riscos. Em outras palavras, o jeitinho poderia ser causa de sofrimentos, mal-entendidos e injustias. No caso dos sujeitos desta pesquisa, o jeitinho representou um desrespeito lei e a deteno de seus riscos; contudo, no foi evidenciado sofrimento psquico na realizao de burlas s regras institucionais. Pelo contrrio, observou-se que a inteligncia astuciosa revelou a autonomia dos STA da PU, possibilitando replanejamentos cotidianos sugeridos por Sato (2002), permitindo que estes conduzissem seus ritmos e mtodos conforme as necessidades do trabalho. Vrias representaes do jeitinho foram evidenciadas, tais como a substituio oficiosa do chefe, a execuo de tarefas de outrem ou particulares, receber dispensa em algum perodo de trabalho e fornecer atendimento prioritrio aos equipamentos vindos de setores considerados desfavorecidos economicamente. Contudo, autonomia tambm pode ser concebida como a capacidade de o indivduo definir estratgias prprias no seio da empresa (CATTANI, 2006, p. 44). Essa segunda concepo revela uma ambiguidade: esses trabalhadores esto inseridos em uma estrutura burocrtica e hierarquizada (PIRES; MACDO, 2006), obstculo autonomia. A manuteno est atravessada por fatores no controlados, como, por exemplo, a demora na compra de materiais e a duvidosa qualidade das peas devido licitao. Assim, por um lado, esses trabalhadores tm liberdade para conduzir seus ritmos e mtodos, mas, por outro lado, so engessados por uma estrutura burocrtica. Quanto identificao com os trabalhos realizados, a maioria dos entrevistados reconhecia sua importncia, referindo que seus trabalhos eram relevantes para o funcionamento da instituio. Eles narraram salvar equipamentos caros e reciclar equipamentos antigos que no tinham mais funo. Alm disso, contribuam para o bom andamento das aulas e para as pesquisas na medida em que forneciam condies bsicas e auxiliavam nas emergncias. O companheirismo, a autonomia e a identificao subjetiva com o trabalho possivelmente reduziram os riscos de descompensaes psquicas associadas ao trabalho. Afinal, este trabalho representava para eles uma relao social positiva e envolvia um conjunto complexo de relaes entre estes STA e aqueles com e para quem eles trabalhavam (GERNET; DEJOURS, 2011),

gerando mais sentidos de prazer do que de sofrimento associado ao trabalho.

Consideraes finais
O replanejamento do trabalho um conjunto de estratgias que visam prevenir determinados problemas de sade (SATO, 2002, p. 1148) e propiciam planejar aes para melhorar o cotidiano, os processos e o local do trabalho. De vrios modos, as Reformas do Estado implementadas teriam como propsito a busca de maior excelncia administrativa. Tais reformas tm implicaes para toda a sociedade, em especial trazem mudanas para atividades realizadas pelos servidores pblicos. Contudo, em raras ocasies, as mudanas so discutidas em conjunto com os trabalhadores e a sociedade. Dejours (1999) prope um espao de discusso como forma de gesto da organizao do trabalho, fomentando o envolvimento dos participantes da organizao. Este espao seria de responsabilidade dos gestores, possibilitando escuta aos problemas e demandas dos trabalhadores, empenhando o jogo da palavra e da escuta (p. 43). No caso em questo, a reforma universitria foi implantada de cima para baixo e no houve este envolvimento, nem mesmo a escuta aos trabalhadores foi proposta. Realizar uma pesquisa de campo debruada sobre o cotidiano desses trabalhadores trouxe elementos fundamentais para a compreenso de como eles estruturam as atividades, suas peculiaridades e como estas so significadas pelos trabalhadores. Observou-se durante a pesquisa que no gerenciamento especfico da PU no ocorreram mudanas substanciais no tocante ao estilo de gesto, pois esta continuava pautada em padres paternalistas. Todavia, algumas mudanas implementadas na Universidade como um todo j afetavam o cotidiano desses STA, tais como a reduo de pessoal nos setores, o acrscimo da demanda devido ao aumento do campi e ao sucateamento ou deteriorao das condies de trabalho, ocasionando uma srie de efeitos deletrios na sade destes servidores. Porto (2010, apud OLIVEIRA; SANTANNA; VAZ, 2010) afirma que necessrio considerar os interesses dos trabalhadores na preveno, na anlise e no tratamento dos riscos laborais, no entanto, observou-se que em nenhum momento estes servidores foram instados a opinar sobre as mudanas em seus cotidianos nem a participar destes processos: estas foram impostas de cima para baixo. Sato e Lacaz (2000) afirmam que os trabalhadores conhecem o cotidiano de seus trabalhos de modo singular, ou seja, possuem um conhecimento insubstituvel na identificao dos problemas da or-

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ganizao do trabalho. Sendo assim, mudanas no trabalho no deveriam ser impostas, mas discutidas no conjunto dos trabalhadores, afinal, implica repensar o ato laboral, como ele construdo e o papel que os trabalhadores desempenham. Caberia, pois, uma ampla reflexo sobre a Reforma Administrativa e como esta afeta os trabalhadores em seus contextos. De modo geral, as instituies pblicas passaram a se pautar por critrios de eficcia e eficincia estranhos natureza do servio pblico, fazendo com que a imparcialidade, o tratamento igualitrio e o interesse geral corram o risco de desaparecer em longo prazo em benefcio de mecanismos cada vez mais mercantis (CHANLAT, 2002, p. 6). A autonomia narrada por esses STA, raramente encontrada no setor privado, foi descrita por eles de modo positivo. Abria espao para o replanejamento das atividades cotidianas e demonstrou ser importante para a manuteno da sade. No entanto, esta autonomia possui limitaes, principalmente concernente aos entraves burocrticos, que afetam o estabelecimento de uma dinmica de reconhecimento (DEJOURS; JAYET, 1994; DEJOURS, 1999) pelo trabalho executado e catalisam a sensao de ineficincia desses trabalhadores. O reconhecimento do trabalho participa, de maneira preferencial, da realizao do eu no campo social (GERNET; DEJOURS, 2011, p. 64) e sua falha pode levar o trabalhador alienao mental. Caberia considerar ainda a possibilidade dessas limitaes serem ampliadas, uma vez que a autonomia tem sido cada vez mais restringida pelos novos padres gerenciais implantados pela Reforma Administrativa. Por fim, importante ressaltar que a relao estabelecida entre sade e trabalho no diz respeito exclusivamente ao adoecimento ou aos acidentes de trabalho, pois a sade deve ser construda no trabalho:
Em primeiro lugar, porque ao conseguir os resultados desejados pela hierarquia, sem contar com as condies ideais, e ao dar conta das demandas complexas, inusitadas e no previstas, os trabalhadores reafirmam a sua auto-estima, desenvolvem as suas habilidades, expressam as suas emoes [...]. Em segundo lugar, o trabalho uma via para desenvolver a personalidade. Relacionando-se com o outro por meio do material a ser transformado, torna-se possvel constituir os coletivos de trabalho, e os traba-

lhadores, aos poucos, constroem a sua histria e a identidade social. (ASSUNO, 2003, p. 1014)

O aspecto positivo do trabalho emergiu nas narrativas dos STA entrevistados, pois, destarte suas precrias condies de trabalho, sobrecarga, transtornos fsicos e falta de reconhecimento, todos demonstraram ser conscientes da importncia social dos trabalhos que realizavam e eram profissionais preocupados com a boa execuo de suas atividades, comprometidos com a instituio, como discutido em Coutinho, Diego e Joaquim (2008). Conforme Osmar, da informtica: Apesar das condies e tudo... eu venho trabalhar todo dia e com satisfao e Rogrio, da mecnica:
Me sinto muito gratificado com aquilo que eu fao. Voc pega um equipamento que no funciona, voc traz ali, ... faz uma reforma e ele fica novo.

Nesse sentido, possvel refletir que as dificuldades e os agravos associados sade vivenciados seriam contrabalanados por um cotidiano laboral no s de mesmice e rotina, mas tambm de imprevisibilidade, inovao e criatividade, que permite o companheirismo, a autonomia e a identificao subjetiva com o trabalho. Assim, o trabalho torna-se constituinte ontolgico do ser social, tendo sua centralidade representada tanto na esfera econmica, como na psquica. As concluses dessa pesquisa sugerem uma investigao mais ampla sobre os processos de trabalho e seus replanejamentos, visando participao mais ativa dos servidores. Aqueles que conhecem o cotidiano deste trabalho especfico de conservao e manuteno precisam ser ouvidos, objetivando maior eficcia ao atendimento das demandas das universidades e da sociedade como um todo. Novas pesquisas poderiam ser realizadas comparando o trabalho realizado em prefeituras de diferentes IFES e, ainda, com os setores de manuteno e conservao de universidades pertencentes ao setor privado. Tambm poderia ser realizado estudo comparativo com o pessoal que cuida da manuteno e conservao do HU, tecendo aproximaes e distanciamentos relacionados ao cotidiano e sade destes dois grupos de STA. Este campo ainda pouco explorado e merece maiores consideraes, principalmente diante das atuais reformas administrativas.

Contribuio de autoria
Todas as autoras colaboraram no delineamento do projeto, no levantamento dos dados, na sua anlise e interpretao, na elaborao do manuscrito, na sua reviso crtica e na aprovao final da verso a ser publicada.

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Artigo

Mitsue Isosaki1 Elisabeth Cardoso2 Dbora Miriam Raab Glina3 Anna Carolina Di Creddo Alves4 Lys Esther Rocha5

Prevalncia de sintomas osteomusculares entre trabalhadores de um Servio de Nutrio Hospitalar em So Paulo, SP*
Prevalence of musculoskeletal symptoms among hospital food service workers in So Paulo, Brazil

Diretor Tcnico do Servio de Nutrio e Diettica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, SP, Brasil. Nutricionista chefe do Servio de Nutrio e Diettica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, SP, Brasil. Psiclogo, professor colaborador do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, SP, Brasil. 4 Nutricionista do Servio de Nutrio e Diettica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, SP, Brasil. 5 Mdica, Professora Doutora do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, SP, Brasil. * Artigo baseado na tese de doutorado de Mitsue Isosaki intitulada Interveno nas situaes de trabalho de um servio de nutrio hospitalar de So Paulo e repercusses nos sintomas osteomusculares, apresentada em 2008 na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP). Projeto financiado pela Fapesp: N05/56541-3. Contato: Mitsue Isosaki Avenida Doutor Eneas Carvalho de Aguiar, 44 Cerqueira Cesar, So Paulo, SP, Brasil CEP: 05403-000 E-mail: mitsue.isosaki@incor.usp.br Recebido: 05/08/2010 Revisado: 21/10/2011 Aprovado: 28/10/2011

Resumo
Objetivo: identificar a prevalncia de sintomas osteomusculares entre trabalhadores de um servio de nutrio de um hospital pblico. Mtodo: estudo epidemiolgico transversal com aplicao de questionrios para 115 trabalhadores (representando 89% do quadro de pessoal) do servio de nutrio de um hospital de cardiologia, em So Paulo, em 2007. O instrumento utilizado foi baseado no Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares de Kuorinka et al. (1987) para identificao de dor ou desconforto relacionados ao trabalho, localizao e tipo de queixa, alm de caracterizar a frequncia, a intensidade e a durao dos sintomas. Resultados: a mdia da idade dos trabalhadores foi de 37 9,8 anos, 81% eram do sexo feminino, 58% possuam Ensino Mdio e o tempo mdio de trabalho foi de 9,3 7,5 anos em jornada de trabalho de 40 horas semanais. Do total de participantes, 89% referiram dor ou desconforto relacionados ao trabalho no ltimo ano em membros inferiores (65%), ombros (55%), regio lombar (39%), regio cervical (37%), mos/punhos/dedos (29%), coluna (28%), antebrao (28%) e cotovelos (10%). O movimento de andar e transportar carga foi a causa mais citada para os sintomas (31%). Concluso: entre os trabalhadores do servio, a prevalncia de sintomas osteomusculares foi alta, principalmente nos membros inferiores e nos ombros. Recomendam-se novas pesquisas que incluam a avaliao do ambiente e das atividades desenvolvidas pelos trabalhadores.

Palavras-chave: servio hospitalar de nutrio; distrbio osteomuscular relacionado ao trabalho; LER/DORT; sade do trabalhador.

Abstract
Objective: To identify musculoskeletal symptoms among workers from a food service of a public cardiologic hospital located in So Paulo, Brazil. Method: A cross sectional study was carried out in 2007, by applying questionnaires to 115 workers (89% of total staff). The instrument was based on the Nordic Questionnaire on Musculoskeletal Symptoms by Kuorinka et al. (1987), for identification of any kind of pain or discomfort related to work, its location, type of complaint, and frequency, intensity, and duration of symptoms. Results: The workers average age was 37 9.8 years, 81% were women, and 58% had highschool level. They had been working in the hospital for 9.3 7.5 years, on a 40-hour week schedule. Most (89%) of the subjects reported pain or discomfort related to work during the last 12 months, mainly in lower limbs (65%). Other parts of the body mentioned by the workers were: shoulders (55%), lumbar region (39%), cervical region (37%), wrist/hands/fingers (29%), spine (28%), forearm (28%), and elbows (10%). The movements made while walking or carrying loads were the most reported cause of symptoms (31%). Conclusion: The study found a high prevalence of musculoskeletal symptoms among workers from the hospital food service, mainly in lower limbs and shoulders. It is recommended that future studies include assessment of environment and workers activities. Keywords: hospital food service; work related musculoskeletal disorders; WMSD; occupational health.

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Introduo
Os servios de nutrio hospitalar tm por finalidade a prestao de assistncia nutricional comunidade sadia e enferma por meio do fornecimento de refeies, orientao dietoterpica e educao alimentar. No caso de hospitais-escola, atividades de ensino e pesquisa tambm so realizadas. Esses servios tm como caracterstica a prestao diria, ininterrupta e contnua do atendimento aos pacientes, e as atividades neles desenvolvidas exigem exatido, rapidez e sincronia da equipe. Alm disso, dependendo da funo e do local de trabalho, os seus trabalhadores so submetidos a condies como rudo, calor, umidade, risco de acidentes, esforo fsico e/ou mental, ritmo de trabalho intenso, montono e repetitivo, em posturas estticas que podem levar fadiga fsica, ao estresse e s doenas ocupacionais (SANTANA; AZEREDO; CASTRO, 1994; LANCMAN et al., 2000; LEMOS; PROENA, 2002; MATOS; PROENA, 2003; ISOSAKI, 2003; ISOSAKI, 2008). Pesquisas sobre Leses por Esforos Repetitivos (LER)/Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) em servios de alimentao no Brasil, principalmente na rea hospitalar, so poucas: Garcia et al. (1998) estudaram um grupo de 185 trabalhadores da Diviso de Alimentao da Coordenadoria de Assistncia Social (Coseas) da Universidade de So Paulo e encontraram, analisando as Comunicaes de Acidentes de Trabalho (CAT) emitidas no perodo de 1 ano, prevalncia de 4,3% de DORT entre todos os trabalhadores da rea e de 13% quando considerado somente o cargo de auxiliar de cozinha. A maior frequncia foi entre o gnero feminino e com tempo de incio das atividades entre 5 e 10 anos. Segundo os autores, houve provvel agravamento das condies de trabalho no perodo. Casarotto e Mendes (2003), ao comparar a prevalncia de doenas ocupacionais, acidentes de trabalho e dores musculoesquelticas entre trabalhadores de quatro cozinhas industriais e de uma cozinha de hospital peditrico, observaram maior prevalncia de DORT e queixas de dor nos membros inferiores, na regio lombar e nos ombros. Encontramos tambm poucas pesquisas realizadas no exterior sobre o assunto. Chyuan et al. (2004) estudaram 905 trabalhadores de restaurante hoteleiro em Taiwan e observaram a presena de distrbios osteomusculares em 84%, sendo que 58% apresentaram sintomas nos ombros. Apesar da alta prevalncia, somente 12% consideraram sua capacidade para o trabalho afetada e 5% faziam tratamento mdico. Paulozzi, Helgerson e Apol (1984) encontraram tambm, entre trabalhadores de restaurantes e de hotis de Washington,

sintomas consistentes de sndrome do tnel do carpo, principalmente entre as mulheres (27%) e entre aqueles com mais de 33 anos de idade (29%), sendo os cozinheiros, independentemente do sexo e da idade, um grupo de risco. Os fatores de risco associados ao DORT nesses servios esto relacionados ao ambiente fsico (dimenses, configuraes e ambincias), aos instrumentos e equipamentos inadequados (dimenses, peso, desenho antiergonmico), m postura, ao levantamento de pesos acima dos limites recomendados, aos movimentos repetitivos e aos fatores de organizao do trabalho (CASAROTTO; MENDES, 2003; SANTANA; AZEREDO; CASTRO, 1994; MATOS; PROENA, 2003; JORGE et al., 2009). Em continuidade ao estudo de Isosaki (2003), que encontrou, como causa principal do absentesmo entre trabalhadores de servios de nutrio e diettica de dois hospitais em So Paulo, doenas relacionadas s atividades exercidas pelos trabalhadores e, dentre essas, as do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, props-se o presente estudo, com o objetivo de identificar a prevalncia desses sintomas por regio do corpo e dos fatores contribuintes segundo a opinio dos trabalhadores.

Metodologia
A pesquisa foi realizada em 2007 em um servio de nutrio de um hospital pblico de cardiologia situado em So Paulo (SP) com cerca de 450 leitos, clnicos e cirrgicos. Aps a aprovao prvia pelas Comisses Cientfica e de tica do hospital, o projeto foi apresentado para 129 funcionrios, em pequenos grupos, em vrios horrios e de acordo com a disponibilidade nas escalas de trabalho. Nessa ocasio, os trabalhadores foram convidados a participar da pesquisa respondendo a um questionrio e, havendo concordncia, a assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. O instrumento foi composto de questionrio com variveis sociodemogrficas, histria funcional e ocupacional. As questes de mltipla escolha para identificar os sintomas osteomusculares foram baseadas no Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares criado por Kuorinka et al. (1987), traduzido e validado por Pinheiro e disponvel em Ferreira Jnior (2000). composto de duas partes: a primeira para identificao dos trabalhadores com qualquer tipo de dor ou desconforto relacionados ao trabalho, sua localizao e tipo de queixa; e a segunda para caracterizar a frequncia, a intensidade e a durao dos sintomas, bem como as consequncias para a capacidade de trabalho, acrescidas de questes abertas

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sobre a opinio dos trabalhadores a respeito da causa, dos fatores de piora e de melhora dos sintomas. Aps o pr-teste, os questionrios foram aplicados por 7 profissionais externos ao servio para 115 funcionrios (89% do quadro de pessoal), que concordaram em participar da pesquisa. A entrevista foi individual, previamente agendada, durante a jornada de trabalho e teve a durao de 30 a 60 minutos, de acordo com o grau de compreenso do trabalhador. Com o uso dos programas Microsoft Excel e SPSS 12.0, a anlise dos dados compreendeu um exame descritivo por meio de frequncias absolutas e relativas (percentual) das variveis sociodemogrficas, histria ocupacional, sintomas osteomusculares e percepo dos sintomas pelos trabalhadores.

na cozinha do hospital (46%) ou nas unidades de internao (51%), em jornada de trabalho de 40 horas semanais (79%) (Tabela 2). Em relao aos sintomas osteomusculares relacionados ao trabalho nos ltimos 12 meses, as regies do corpo mais citadas foram: membros inferiores (65%), ombros (55%), regio lombar (39%), regio cervical (37%), mos/punhos/dedos (29%), coluna (28%), antebrao (28%) e cotovelos (10%). A maioria dos participantes, dependendo da regio do corpo, referiram dores em ambos os lados (45% a 92%), frequentes (69% a 91%), com intensidade moderada a forte (88% a 100%) e que surgiram h cerca de 3 anos (59% a 78%). Essas dores manifestaram-se ao longo dos 30 dias que antecederam a pesquisa, com durao mnima de 3 dias para a maioria dos trabalhadores (56% a 87% dependendo da regio do corpo). Para 80% dos participantes, as dores no provocaram necessidade de afastamento do trabalho (Tabela 3). O movimento de andar e transportar carga durante as atividades dirias foi a causa mais citada para os sintomas (31%), seguido de postura em p (16%). A piora ocorria tambm com o movimento de deambulao (38%) e a melhora, somente com o uso de medicamento (39%) (Tabela 4).

Resultados
A caracterizao da populao do estudo est descrita na Tabela 1. A populao constitui-se, em sua maioria, do sexo feminino com mdia de idade de 37 9,8 anos casados, com filhos e com grau mdio de escolaridade. O tempo mdio de trabalho dos 115 participantes foi de 9,3 7,5 anos, em sua maioria na funo de atendentes de nutrio (66%)

Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas dos trabalhadores (n=115) de um servio de nutrio hospitalar, So Paulo, 2007

Caracterstica Sexo

Categoria Feminino Masculino 19 |- 25 25 |- 35

N 93 22 13 41 29 30 2 23 67 10 15 43 58 14 70 45

% 81 19 11 36 25 26 2 20 58 9 13 38 50 12 61 39

Faixa etria (anos)

35 |- 45 45 |- 55 55 Fundamental

Escolaridade

Mdio Superior Ps-graduado Solteiro

Estado civil

Casado Separado/ vivo

Filhos

Sim No

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Tabela 2 Caracterscas do trabalho e das funes exercidas por trabalhadores (n=115) de um servio de nutrio hospitalar, So Paulo, 2007
Caracterstica Categoria Atendente de nutrio Cozinheiro Cargo Escriturrio+contnuo Tcnico em nutrio Nutricionista Chefia Cozinha Unidades de internao Administrao 0 |- 1 1 |- 5 Tempo de trabalho no hospital (anos) 5 |- 10 10 |- 15 15 |- 20 20 |- 30 0 |- 1 1 |- 5 Tempo na funo (anos) 5 |- 10 10 |-15 15 |- 20 20 |- 30 Jornada de trabalho semanal (horas) 40 Turnos de 12 por 36 N 76 10 7 4 11 7 53 59 3 9 33 31 16 13 13 16 44 24 15 7 9 91 24 % 66 9 6 3 10 6 46 51 3 8 29 27 14 11 11 14 38 21 13 6 8 79 21

rea de trabalho

Tabela 3 Caractersticas de sintomas osteomusculares relacionados ao trabalho nos ltimos 12 meses, por regio do corpo, referidos por trabalhadores (n= 102) de um servio de nutrio hospitalar, So Paulo, 2007
Regio Caracterstica Presena de sintomas Localizao Lado esquerdo Lado direito Ambos 4 9 30 9 21 70 11 19 33 17 30 53 2 2 27 7 7 86 1 7 4 8 59 33 3 16 13 9 50 41 3 15 15 10 45 45 2 2 42 4 4 92 4 7 64 5 9 86
(continua)

pescoo N 43 % 37

ombro N 63 % 55

coluna N 32 % 28

cotovelo N 12 % 10

antebrao N 32 % 28 N

mos % 29

lombar N 46 % 39

MMII* N 75 % 65

33

* MMII = membros inferiores

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Tabela 3 Caractersticas de sintomas osteomusculares relacionados ao trabalho nos ltimos 12 meses por regio do corpo referidos por trabalhadores (n= 102) de um servio de nutrio hospitalar, So Paulo, 2007
(continuao)

Regio Caracterstica

pescoo N %

ombro N %

coluna N %

cotovelo N %

antebrao N % N

mos %

lombar N %

MMII* N %

Surgimento dos sintomas (meses)


1 -| 12 12 -| 36 36 -| 60 60 -| 120 120 e +

20 10 8 3 2

47 23 19 7 4

18 23 11 8 3

29 37 17 13 6

14 9 3 4 1

45 29 10 13 3

4 3 1 4 0

33 26 8 33 0

15 9 4 4 0

46 28 13 13 0

14 9 2 7 1

43 27 6 21 3

19 17 6 3 1

41 37 13 7 2

35 21 7 11 1

47 28 9 15 1

Frequncia dos sintomas Sempre Com frequncia Raramente 12 21 10 28 49 23 26 28 9 41 45 14 12 14 5 39 45 16 7 3 2 58 25 17 10 12 10 31 38 31 14 15 4 42 46 12 14 27 5 30 59 11 44 24 7 59 32 9

Intensidade dos sintomas Forte Moderado Leve 21 20 2 49 46 5 39 23 1 62 36 2 16 13 2 51 42 7 8 4 0 67 33 0 12 16 4 38 50 12 14 18 1 42 55 3 27 16 3 59 35 6 48 25 2 67 33 3

Manifestao nos ltimos 30 dias Sim No 29 14 67 33 43 20 69 31 23 8 74 26 10 2 83 17 18 14 56 44 27 6 82 18 32 14 70 30 58 17 77 23

Manifestao nos ltimos 7 dias Sim No 30 13 70 30 46 17 73 27 23 8 74 26 10 2 83 17 19 13 60 40 24 9 73 27 33 13 72 28 65 10 87 13

Faltas no trabalho no ltimo ano (dias) Nenhum 1a7 8 a 14 15 e + 34 5 3 1 79 12 7 2 54 6 2 1 86 9 3 2 27 2 1 1 87 7 3 3 9 1 1 1 76 8 8 8 27 2 2 1 85 6 6 3 30 2 1 0 91 6 3 0 37 5 3 1 80 11 7 2 61 9 2 3 81 12 2 7

* MMII = membros inferiores

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Tabela 4 Opinies dos trabalhadores de um servio de nutrio hospitalar sobre a causa e os fatores de piora e melhora dos sintomas osteomusculares relacionados atividade do trabalho, So Paulo, 2007
Fatores deslocamento no trabalho postura levantamento/transporte/descarga de material organizao do trabalho Causa condies ambientais equipamento/mobilirio tenso emocional tarefa outros deslocamento no trabalho tarefa levantamento/transporte/descarga de material organizao do trabalho Piora postura equipamento/mobilirio tenso emocional relacionamento no trabalho condies ambientais outros medicamento repouso fisioterapia Melhora alongamento alterao de postura/pausa uso de meia elstica melhoria no trabalho outro
* Os participantes assinalaram mais de uma resposta.

N* 61 32 31 20 14 13 10 9 9 52 35 14 13 12 5 2 2 1 3 60 32 21 16 15 6 3 2

% 31 16 15 10 7 7 5 5 4 38 25 10 9 9 4 1 1 1 2 39 21 13 10 10 4 2 1

Discusso
Na literatura, bem fundamentada a caracterizao de LER/DORT como fenmeno resultante da superutilizao das estruturas anatmicas do sistema osteomuscular e da falta de tempo para sua recuperao. Como fatores de risco, destacam-se: a repetitividade de movimentos, a manuteno de posturas inadequadas por tempo prolongado, o esforo fsico, o trabalho muscular esttico, a presso mecnica sobre determinados segmentos do corpo, frio, vibrao,

invariabilidade e contedo pobre das tarefas, ritmo intenso de trabalho e fatores organizacionais e psicossociais (BONGERS et al., 1993; PUSTIGLIONE, 1997; ROCHA; FERREIRA JUNIOR, 2000; JORGE et al., 2009; PEHKONEN et al., 2009). Os servios de nutrio hospitalar caracterizam-se por terem uma populao majoritariamente do sexo feminino, com escolaridade at o Ensino Mdio, com filhos (MEZOMO, 1985; ISOSAKI, 2003) e apresentando vrios fatores de risco relacionados ao ambiente (rudo, calor, espao fsico), ao posto

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(postura do trabalhador e mtodo de trabalho) e organizao do trabalho (carga e ritmo de trabalho, movimentos repetitivos), alm dos fatores psicossociais que podem ser associados s LER/DORT entre os seus trabalhadores (PROENA; MATOS, 1996; LIMA et al., 1998; MATOS; PROENA, 2003; ISOSAKI, 2008; JORGE et al., 2008). No presente estudo, 89% dos trabalhadores referiram dor ou desconforto nos ltimos 12 meses, dado semelhante ao encontrado por Chyuan et al. (2004), que observaram a presena de distrbios osteomusculares em 84% dos trabalhadores de um restaurante hoteleiro. No mesmo estudo, 58% apresentaram sintomas nos ombros, valor similar ao encontrado no presente trabalho, que foi de 55%. Alves (1995), em estudo realizado em um restaurante universitrio, observou que 88% dos trabalhadores referiram problemas nos membros superiores relacionados ao trabalho. Em nosso estudo, as altas prevalncias podem estar associadas s posturas adotadas pelos trabalhadores no abastecimento dos alimentos em equipamentos de grande porte (caldeiras), no uso de esptulas de tamanho pequeno para misturar alimentos preparados em chapa, por movimentos repetitivos, como na lavagem das louas, e por fatores da organizao do trabalho, como volume de trabalho elevado e presso temporal em funo dos horrios das refeies. Estas mesmas condies foram descritas por Masculo et al. (1997), que realizaram estudo de caso em cozinha hospitalar na Paraba. A alta prevalncia de sintomas osteomusculares nos membros inferiores (65%) referidos pelos participantes de nosso estudo justifica-se pela atividade exercida em postura em p, parada ou deambulando, por cerca de 70% dos trabalhadores em jornadas dirias prolongadas de trabalho (de 8 a 12 horas dirias) sem a realizao das pausas recomendadas e constantes nos roteiros de trabalho determinados pelo servio. Ramazzini (1971), em seu livro publicado em 1700, j descrevia a relao entre a postura em p e doenas dos membros inferiores. Alm da postura, as condies ambientais como a temperatura e umidade relativa do ar elevados, o carregamento de peso, o volume de trabalho, montono e repetitivo e em ritmo intenso, so fatores que contribuem para o desencadeamento ou o agravamento de transtornos circulatrios nos membros inferiores, como edema e doena venosa, conforme observado por Bertoldi e Proena (2008) em seu estudo. As dores nos membros superiores e na regio do pescoo incidem tambm em trabalhadores de empresas de processamento de alimentos, conforme estudos de Moore e Garg (1994), Ohlsson, Hansson e Balogh (1994) e Osorio et al. (1994). No estudo de Alves (1995), constatou-se que os trabalhadores com problemas nos membros superiores apresentavam queixas nas seguintes regies do corpo: pescoo (43,3%), ombro (76,7%),

antebrao (60%), cotovelo (23,3%), brao (76,7%), punho (60%), mo (50%), dedos (36,7%). Em nosso estudo, foram observadas prevalncias de 29% nas mos/ punhos, 28% nos antebraos, 10% nos cotovelos e 37% no pescoo. As tarefas exercidas em postura esttica e em movimentos repetitivos, como no pr-preparo (corte de carnes), na coco de alimentos e na distribuio de bandejas em esteira rolante, provavelmente seriam os fatores contribuintes. As principais causas mencionadas pelos participantes para os sintomas osteomusculates foram os movimentos de empurrar carros para transporte de refeies e o levantamento, o transporte e a descarga de gneros alimentcios e de materiais. No trabalho realizado em um restaurante universitrio, Alves (1995) observou que as caractersticas do trabalho que contriburam para a ocorrncia dos sintomas estavam relacionadas ao levantamento e ao suporte de peso, aos movimentos repetitivos e ao trabalho em p e com poucas possibilidades de variao da postura. O aparecimento dos sintomas nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa, independentemente da regio do corpo, provavelmente ocorreu devido ao aumento do nmero de leitos no hospital, com consequente aumento da carga de trabalho sem a respectiva contratao de funcionrios e sem a melhora das condies de trabalho. A situao preocupante, pois muitos trabalhadores manifestaram dores com durao mnima de 3 dias nos ltimos 30 dias. A despeito das dores, a maioria no se afastou do trabalho, o que sugere a utilizao de estratgias como a automedicao e a procura de assistncia mdica somente em situaes mais graves. Segundo os prprios trabalhadores, o uso de medicamentos o que ocasiona a melhora dos sintomas. A compreenso dos resultados no simples, uma vez que os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho tm origem multicausal. Fatores de organizao do trabalho, como a no reposio de funcionrios aposentados ou em licenas mdicas de longa durao, bem como a no substituio dos trabalhadores que, por restries mdicas, no podem desempenhar todas as atividades do cargo para o qual foram contratados, geram sobrecarga de trabalho aos funcionrios assduos e podem estar contribuindo para a alta prevalncia dos sintomas osteomusculares entre os trabalhadores do servio estudado. De acordo com a anlise de dados obtidos nos relatrios anuais do servio de nutrio e da instituio onde foi realizado o estudo, nos ltimos 25 anos, houve aumento no nmero de leitos de 32 para 450, com consequente elevao das internaes e da produo de refeies, que passou de 105.000 pra 1.005.000 ao ano, representando um aumento de

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1.000% sem o respectivo investimento na rea da cozinha. Alm disso, apesar das inovaes introduzidas no servio nos anos 1990, como a aquisio de fornos combinados, de bandejas trmicas e de alimentos (carnes, vegetais) pr-processados, que trouxeram agilidade e simplificao nos processos de produo, a no ampliao da cozinha e o no redimensionamento proporcional do quadro de funcionrios podem tambm estar repercutido fortemente na sade dos trabalhadores. O desenho de corte transversal deste estudo no permite inferncia acerca da relao causa-efeito, entretanto, fornece dados especficos importantes sobre os trabalhadores de servios de nutrio hospitalar que, embora prioritrios, so pouco estudados e valorizados no que se refere promoo da sade de seus trabalhadores.

Concluso
Embora as influncias de fatores sociodemogrficas, como idade, sexo e atividades domsticas, no possam ser descartadas, os sintomas osteomusculares, principalmente nos membros inferiores referidos na populao estudada, possivelmente esto relacionados s atividades dos trabalhadores que passam a maior parte da jornada em p, parados ou andando, transportando cargas (gneros alimentcios e carros para transporte de refeies destinadas aos pacientes internados). Este estudo traz contribuies importantes ao tema devido carncia de pesquisas nesta rea. Recomenda-se que o mesmo seja complementado com avaliaes do ambiente e das atividades de trabalho realizadas por especialistas.

Contribuio de autoria
Isosaki, M.: contribuiu no planejamento e no delineamento do projeto, na anlise e na interpretao dos dados, na elaborao e na reviso crtica do manuscrito e na aprovao final da verso a ser publicada. Cardoso, E.: contribuiu na anlise e na interpretao dos dados, na elaborao e na reviso crtica do manuscrito e na aprovao final da verso a ser publicada. Glina, D. M. R.: contribuiu na anlise e na interpretao dos dados e na elaborao do manuscrito. Alves, A. C. Di C.: contribuiu na coleta, na anlise e interpretao dos dados e na elaborao do manuscrito. Rocha, L. E.: contribuiu no planejamento, no delineamento e na coordenao do projeto, na anlise e na interpretao dos dados, na elaborao e na reviso crtica do manuscrito e na aprovao final da verso a ser publicada.

Referncias
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Artigo

Vanessa Catherina Neumann Figueiredo

Morbidades referidas por trabalhadoras que produzem joias folheadas em Limeira, SP*
Morbidity reported by workers who produce plated jewelry in Limeira, SP, Brazil

Professora adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Campus do Pantanal, Corumb, MS, Brasil. * Artigo baseado na tese de doutorado em Sade Coletiva de Vanessa Catherina Neumann Figueiredo, intitulado Trabalho e gnero: condies de sade das mulheres no setor de bijuterias e folheados, defendida em 2008 na Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil. Trabalho apresentado por Vanessa Catherina Neumann Figueiredo, com o ttulo Morbidades referidas pelas trabalhadoras do setor de bijuterias e folheados em Limeira, no VIII Congresso Mundial de Epidemiologia Porto Alegre, 22 de set. 2008. Financiado parcialmente com bolsa da CAPES. Contato: Vanessa Catherina Neumann Figueiredo Departamento de Psicologia Campus do Pantanal Avenida Rio Branco, 1.270 Universitrio Corumb MS CEP: 79.304-902 Caixa postal: 252 E-mail: vanessa_figueiredo@hotmail.com

Resumo
Introduo: a cidade de Limeira (SP) se caracteriza por ser um polo de empresas do ramo de joias folheadas e bijuterias, sendo a maior parte da mo de obra composta por mulheres. Objetivo: verificar as morbidades referidas por mulheres expostas ao cianeto no setor de bijuterias e joias folheadas na cidade de Limeira em 2007. Metodologia: estudo transversal realizado com 383 trabalhadoras, comparando-se um grupo de 191 mulheres trabalhadoras em galvanoplastias consideradas qualitativamente expostas ao cianeto com um grupo de 192 mulheres no expostas ao cianeto. Foi aplicado o ndice de Capacidade para o Trabalho, o Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm e um questionrio sociodemogrfico e ocupacional. Resultados: O grupo considerado exposto ao cianeto apresentou: menor mdia de tempo de trabalho no cargo (p = 0,008), maior proporo que trabalha com produtos qumicos (p < 0,001), que usa Equipamento de Proteo Individual (p < 0,001), que recebe equipamento das empresas em que trabalham (p < 0,001), menor quantidade de morbidades referidas (p = 0,042), mas maior prevalncia de bronquite crnica (p = 0,027), sinusite crnica (p = 0,022) e disfunes da tireoide (p = 0,022). Concluses: os resultados apontam para a necessidade de pesquisas de coorte que analisem a associao entre os agravos apresentados e a exposio ao cianeto. Palavras-chave: sade; trabalho; cianeto, galvanoplastia.

Abstract
Introduction: The city of Limeira in So Paulo, Brazil, is characterized by a cluster of companies producing jewelry, plated jewelry, and fashion jewelry, with most of the laborforce composed of women. Objective: The purpose of this research was to assess the health conditions of workers from gold plated and costume jewelry manufacturers in Limeira, in 2007. Methodology: Transversal study involving 383 women, comparing a group of 191 workers of electroplating sites considered exposed to cyanide to a group of 192 non-exposed. Work Index Capacity, Fagerstrm Scale of Tolerance, and a socio-demographic and occupational questionnaire were applied. Results: The exposed group presented shorter average of time working in the company (p = 0.008), higher proportion of workers dealing with chemicals (p <0.001), wearing Personal Protective Equipment (PPE) (p <0.001), and receiving PPE provided by the companies where they worked (p <0.001). The group exposed to cyanide also presented lower proportion in reported morbidity (p = 0.042), but higher prevalence of chronic bronchitis (p = 0.027), chronic sinusitis (p = 0.022), and thyroid disorders (p = 0.022). Conclusion: The results indicate the need for cohort studies to examine the association between the reported diseases and cyanide exposure. Keywords: health; work; cyanide; electroplating.

Recebido: 10/06/2010 Revisado: 17/10/2011 Aprovado: 24/10/2011

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Introduo
A morbidade uma das informaes essenciais para conhecer as condies de sade de uma populao, pois possibilita planejar aes e medidas preventivas em seu benefcio (MELO; CAMPINAS, 2010). Apesar do seu carter subjetivo, a morbidade autorreferida tem sido incorporada em investigaes epidemiolgicas por meio da aplicao de entrevista domiciliar, questionrio ou inqurito populacional. Com o propsito avaliar o estado de sade da populao, a morbidade registra o nmero de pessoas incapacitadas ou funcionalmente doentes que usam os diferentes tipos de servios de sade (CESAR et al., 1996). J a morbidade reprimida aquela ainda no registrada devido falta de uso ou de acesso aos servios de sade pela populao representa uma das estratgias que podem avaliar a situao de sade dos trabalhadores e a determinao social da sade-doena (LEBRO; DUARTE, 2003), pois revela as desigualdades existentes entre os grupos no que tange s relaes de gnero, etnia, cultura e trabalho, bem como suas necessidades especficas de sade (PINHEIRO et al., 2002). Contudo, mesmo sendo considerada um indicador importante para a escolha das aes saneadoras adequadas, ainda so raros os trabalhos voltados para a anlise da morbidade referida por mulheres trabalhadoras no Brasil (GOMES; TANAKA, 2003), grupo focado no nosso estudo. De acordo com Suzigan et al. (2001), a cidade de Limeira apresenta uma crescente concentrao de empresas na industria de joias, bijuterias e folheados, sendo que, j em 2000, estimativas locais computavam a presena de 15 a 20 mil postos de trabalho e, em 2005, dados extraoficiais apontavam aproximadamente 35 mil pessoas trabalhando nas fbricas de joias na regio, sendo a maior parte da mo de obra composta por mulheres. Praticamente toda a cadeia produtiva est instalada nesse municpio, que conta com fabricantes de joias folheadas, peas brutas, mquinas e equipamentos, prestadores de servio para o setor (como galvanoplastia, montagem, solda, usinagem e outros), distribuidora de insumos qumicos para os banhos galvnicos, bem como os diversos canais de comercializao existentes na regio, tanto para o mercado nacional, como internacional (SAMPAIO, 2002). A produo de bijuterias e folheados envolve uma srie de processos industriais, distribudos entre a fabricao e a montagem de peas brutas e o processo de tratamento de superfcies (galvanoplastia). Na fabricao das peas brutas (as quais ainda no passaram pelo banho de ouro ou prata), so usados processos metalrgicos, principalmente a fundio, alm dos processos de cera perdida,

baixa fuso, fotocorroso, estamparia e rebarbao (SANTOS; YAMANAKA; PACHECO, 2005). Tais processos exigem um trabalho repetitivo e sustentado, com o brao em abduo e flexo, por vezes, o uso prolongado de martelo, com supinao repetida e pronao do antebrao, extenso e flexo forte de pulso, ou garra com um brao estendido ou cotovelo completamente dobrado. J durante a montagem das peas, so muito usados os dedos polegar e indicador e movimento repetitivo do pulso. Depois de fabricadas e montadas, as peas brutas passam pelo processo de tratamento de superfcie, ou galvanoplastia, definido como a tecnologia responsvel pela transferncia de ons metlicos de uma dada superfcie slida ou meio lquido, denominado eletrlito, para outra superfcie, seja ela metlica ou no (FERNANDES, 2005; CRUZ, 2001). As empresas que fazem o tratamento de superfcie banham as peas em tanques, onde so usados compostos como cobre alcalino, cobre cido, nquel, ouro, prata e rdio, sendo ntidos os riscos existentes na exposio a nvoas cidas e vapores contendo contaminantes metlicos e cianetos (SILVA, 1998). Com isso, alm da organizao do trabalho que dita ritmos intensos de trabalho, tambm a exposio a substncias qumicas, em especial ao cianeto, deve ser levada em conta na caracterizao do trabalho estudado. Em vrias etapas do tratamento de superfcie, so usados os cianetos de potssio, de sdio, de cobre e/ou de prata, os quais so rapidamente absorvidos pelo corpo por meio da inalao, da pele, dos olhos e da ingesto, sendo a absoro pulmonar a mais eficiente (AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE REGISTRY, 2006). Relatos de galvanoplastas expostos por longo tempo incluem mudanas funcionais na audio, perda de apetite, cefaleia, fraqueza, nusea, tontura, irritao no trato respiratrio superior, causando tosse e dificuldade respiratria (CURRY, 1992), alm de dermatites (LEWIS, 1996). Aps uma intoxicao aguda, podem ocorrer sequelas neurolgicas, que resultam em leso motora permanente como paralisia e uma sndrome parecida com a parkinsoniana, com prejuzo mental permanente (DI FILIPPO et al., 2008; PENTORE; VENNERI; NICHELLI, 1996; ZHANG et al., 2009). O uso de sais de cianeto por trabalhadores que realizam tratamento de metais aquecidos pode resultar em aumento e/ou disfuno das glndulas tireoidianas, como o hipotireoidismo, em funo de falhas em eliminar a substncia (QUIROGA; OLMOS, 2009). Por ser um produto altamente txico, a pequena quantidade de 180 mg ou mesmo a inalao de concentraes de ar de 200 a 300 ppm de cianeto podem ser fatais. Em termos de absoro via oral,

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a quantidade de 100 mg de cianeto de sdio pode ser letal (HALL; RUMACK, 1998). A intoxicao aguda pelo cianeto pode gerar vrios sintomas e mudanas nos sinais vitais em funo da rpida estimulao e seguinte depresso do Sistema Nervoso Central (HALL; RUMACK, 1998), alm de poder causar cegueira e danos aos nervos pticos e retina (GRANT, 1974). O cianeto absorvido pode ser eliminado atravs do pulmo, da saliva ou da urina, mas um dos maiores mecanismos para remover o cianeto do organismo sua converso enzimtica para tiocianato. O cianeto compete com a captao do iodo, motivo pelo qual a exposio ao cianeto pode acarretar em hipotireoidismo, o qual pode se manifestar como desnimo, intolerncia ao frio, fala arrastada, pele seca, descamativa e infiltrada (mixedema), edema palpebral, cabelos e unhas secos e quebradios, palidez cutnea. Nas formas mais avanadas, h reduo da capacidade intelectual, apatia e sonolncia, diminuio da freqncia cardaca e comum ocorrer hipermenorreia, anovulao, diminuio da libido e coma (MONTELIUS, 2001). Partindo-se, portanto, da hiptese de que as mulheres que trabalham nas empresas com processo de galvanoplastia apresentariam piores condies de sade em funo da possibilidade de desenvolver hipotireoidismo ou disfunes tireoidianas associadas exposio ao cianeto, este estudo buscou levantar as morbidades autorreferidas pelas trabalhadoras da indstria de bijuterias e joias folheadas, na cidade de Limeira (SP), atravs da autoavaliao da sade (FIGUEIREDO, 2008).

trabalhavam em empresas com tratamento de superfcie e 798 em empresas que produziam ou montavam peas brutas. Todas as empresas que constavam no sindicato foram visitadas pela pesquisadora, acompanhada do presidente do sindicato da regio, o que facilitou nossa entrada nas empresas, bem como nosso dilogo com as trabalhadoras e convite a elas. Considerando que a prevalncia de disfunes tireoidianas de 0,5% a 1% na populao em geral (FREITAS; LIMA, 1999; PONTES et al., 2002), calculou-se uma amostra mnima de 164 mulheres expostas ao cianeto (ou seja, que trabalhavam em ambiente que continha cianeto, necessrio para realizar os banhos de ouro e prata) e 164 no expostas ao cianeto (ou seja, que apenas montavam ou fabricavam as peas, no trabalhando em ambientes com cianeto), considerando p1 = 1% e p2 = 8%, com alfa = 5% e poder de 80%. Os critrios de excluso usados foram no trabalhar no setor e no morar em Limeira. Todas as mulheres que no se enquadravam nos critrio de excluso foram convidadas a participar voluntariamente do estudo. Foram aplicados os seguintes instrumentos: Questionrio Sociodemogrfico e Ocupacional: idade, etnia, estado civil, escolaridade, trabalho domstico, tempo na empresa, no cargo e no setor, uso de Equipamento de Proteo Individual, tipo de trabalho desenvolvido, exposio a substncias qumicas. ndice de Capacidade para o Trabalho (ICT): as estimativas de prevalncia de doenas foram baseadas na morbidade autorreferida, que apresenta como vantagem a rapidez na obteno da informao e o baixo custo, viabilizando a sua adoo em grandes populaes. Para isso, foi utilizada a quarta questo do ICT: Na sua opinio, quais das leses por acidentes ou doenas citadas abaixo voc possui atualmente? Marque tambm aquelas que foram confirmadas pelo mdico (TUOMI et al., 2005). A presena ou no de cada patologia foi respondida no formato sim ou no, seguindo a ordem estabelecida pelo instrumento e sem que houvesse explicaes acerca de cada morbidade. No houve exame clnico para identificao das patologias ou doenas. Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm: usadopara identificar e medir a dependncia nicotnica, o questionrio composto de trs questes que avaliam o fumo matinal, considerado indicador de sndrome de abstinncia, e por trs questes que avaliam o consumo de cigarros (HALTY et al., 2002; MARQUES; RIBEIRO, 2003). As variveis analisadas foram: caractersticas sociodemogrficas e familiares; caractersticas ocupacionais; quantidade e tipos de leses e doenas (com diagnstico mdico); grau de dependncia do tabaco

Mtodos
Realizou-se um estudo transversal com 383 mulheres inseridas na indstria de bijuterias e joias folheadas na cidade de Limeira (SP) no ano de 2007. Comparou-se um grupo de 191 mulheres expostas ao cianeto, ou seja, inseridas em empresas com processo de galvanoplastia, com um grupo de 192 mulheres no expostas ao cianeto, ou seja, que montavam ou produziam as peas brutas. Considerou-se que todas as mulheres que trabalhavam nas empresas com tratamento de superfcie estavam expostas ao cianeto em funo das diferentes atividades, como a de colocar as peas na gancheira para posterior banho de cianeto de ouro ou de prata, serem realizadas no mesmo ambiente de trabalho ou at na mesma bancada. De acordo com registro fornecido pelo Sindicato dos Trabalhadores Joalheiros do Estado de So Paulo Limeira, em 2007, havia 1.113 trabalhadoras com carteira de trabalho registrada no setor, sendo que 315

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na forma de escore, variando de 0 a 10 pontos (leve de 0 a 4 pontos, moderada de 5 a 7 pontos e alta de 8 a 10 pontos); e as variveis contnuas tempo de tabagismo em anos e quantidade de cigarros por dia. Para a realizao das anlises descritivas e dos testes estatsticos, foi utilizado o programa SPSS para Windows verso 10. As variveis qualitativas foram resumidas e representadas por frequncia absoluta (n) e relativa (%) e as quantitativas por mdia (dp), mediana, valores mnimo e mximo. Os grupos de interesse foram comparados quanto s variveis quantitativas pelo Teste t de Student ou pelo Teste no paramtrico de Mann-Whitney. A presena de associao entre a varivel de grupo e as demais variveis qualitativas foi avaliada pelo Teste do Qui-quadrado ou Teste da Razo de Verossimilhana, caso as suposies bsicas do Qui-quadrado no estivessem satisfeitas. Adotou-se o nvel de significncia de 0,05 (a = 5%) e nveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e seguiu as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos definidas na Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

Resultados
Com relao aos aspectos sociodemogrficos, na comparao entre os grupos, verificou-se uma tendncia do grupo exposto apresentar: maior proporo de mulheres entre 20 e 29 anos (p = 0,054); mais mulheres solteiras e menos mulheres separadas (49,7% e 4,2% respectivamente) do que o grupo no exposto (39,1% e 10,4% p = 0,036); mais mulheres que completaram at 3 srie do Ensino Mdio (71,1%) e que completaram o Ensino Superior (12,3%) e menos mulheres que completaram at 8 srie do Ensino Fundamental (12,3%) em relao ao grupo no exposto (58,1%, 5,4% e 29,6% respectivamente p < 0,001) (Tabela 1). Quanto aos aspectos ocupacionais, verificou-se que o grupo considerado exposto ao cianeto apresentou menor mdia de tempo de trabalho no cargo (3,9 anos) do que o grupo no exposto (4,9 anos p = 0,008) e maior proporo de mulheres que relataram trabalhar com substncias qumicas (54,8%) do que no grupo no exposto ao cianeto (5,1% p < 0,001) (Tabela 1). Das 185 mulheres que responderam questo acerca dos tipos de substncias qumicas que manejam, 97 afirmaram ter contato direto com substncias qumicas, com 42,2% trabalhando apenas com cianeto e 6,7% com cianeto e tambm outros produtos. Nenhum teste estatstico pde ser aplicado para comparar os grupos quanto distribuio do tempo de contato com substncias qumicas devido ao grande nmero de categorias desta varivel (Tabela 2).

Tabela 1 Faixa etria, estado civil e escolaridade de trabalhadoras expostas (galvanoplastia) e no expostas (montagem) ao cianeto na indstria de joias folheadas, Limeira, 2007
Variveis sociodemogrficas e familiares Faixa etria < 20 anos 20 29 anos 30 39 anos 40 49 anos 50 anos ou mais Estado civil Solteira Casada ou com companheiro Separada ou divorciada Viva Escolaridade Alfabetizada Completou at 4 srie do Ensino Fundamental Completou at 8 srie do Ensino Fundamental Completou at 3 srie do Ensino Mdio Completou Nvel superior
* Significante

No expostas (n = 192) 5 91 68 23 4 n = 191 ( 2,6%) (47,6%) (35,6%) (12,0%) ( 2,1%)

Expostas (n = 191) n = 190 4 (2,1%) 117 (61,6%) 55 (28,9%) 13 ( 6,8%) 1 (0,5%) n = 191 95 (49,7%) 81 (42,4%) 8 ( 4,2%) 7 ( 3,7%) n = 187 (1,1%) (3,2%) (12,3%) (71,1%) (12,3%)

0,054

n = 192 75 (39,1%) 86 (44,8%) 20 (10,4%) 11 ( 5,7%) n = 186 ( 0,5%) ( 6,5%) (29,6%) (58,1%) (5,4%)

0,036*

2 6

12 55 108 10

23 133 23

< 0,001*

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Tabela 2 Aspectos relacionados ao trabalho com substncias qumicas entre trabalhadoras no expostas e expostas ao cianeto na indstria de joias folheadas, Limeira, 2007
Aspectos relacionados ao trabalho com substncias qumicas Trabalha com outras substncias / compostos qumicos associados Sim No No sabe Com quais tipos de substncias qumicas trabalha No trabalha / no sabe se trabalha / sem resposta cido cido para solda fria cido, amonaco Cianetos Cianeto associado a outros qumicos** Produto usado na solda fria Produtos de limpeza Outros produtos Por quantas horas trabalha com esses compostos No trabalha / no sabe se trabalha / sem resposta At 4 horas/dia De 4 at 8 horas/dia Mais de 8 horas/dia No expostas (n = 192) n = 175 9 (5,1%) 162 (92,6%) 4 (2,3%) n = 191 183 (95,8%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 0 (0,0%) 2 (1,0%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) n = 191 183 (95,8%) 2 (1,0%) 3 (1,6%) 3 (1,6%) Expostas (n = 191) n = 188 103 (54,8%) 79 (42,0%) 6 (3,2%) n = 185 88 (47,6%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 78 (42,2%) 13 (6,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 6 (3,4%) n = 184 88 (47,6%) 16 (8,7%) 69 (37,5%) 11 (6,0%) < 0,001 * p

------

------

* Significante ** Cianeto associado a outros qumicos inclui produtos/substncias relatados pelas trabalhadoras: cido sulfrico, fosfato, cidos ntricos e decapante, outros cidos/cidos diversos, liga 88, estanho, nquel, chumbo, cobre.

A diferena entre os grupos quanto distribuio do uso de equipamento de proteo individual no trabalho foi estatisticamente significante (p < 0,001), sendo que o grupo exposto apresentou mais mulheres que usam equipamento (57,8%) e usam s vezes (10,7%) e menor quantidade de mulheres que no usam (31,6%) quando comparadas s do grupo no exposto (8,5%, 2,7% e 88,8% respectivamente). O fornecimento de equipamentos de segurana pela empresa foi estatisticamente significante (p < 0,001), sendo que o grupo exposto apresentou maior proporo de mulheres que recebem equipamento de segurana da empresa (96,8%) do que o grupo no exposto (19,9%). As trabalhadoras expostas ao cianeto afirmaram a utilizao de: luvas (85,86%), mscara (67,02%), botas e/ou sapatos (41,36%), culos (39,27%), avental, jaleco e/ou capa (10,47%), protetor auricular (3,14%), uniforme (3,66%), capacete (3,66%) e toca (0,52%), sendo que uma (0,52%) disse usar tudo, uma (0,52%) no sabe quais equipamentos usa e 7,33% no responderam essa questo. J o grupo no exposto ao cianeto relatou a utilizao de luvas (14,06%), mscara (7,81%), botas/sapatos (6,25%), protetor auricular (6,25%), avental e/ou capas (3,13%), uniforme (2,08%), culos (0,52%), outros equipamentos (1,04%), sendo que 81,77% no responderam e uma (0,52%) no soube dizer quais equipamentos usa. Foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os grupos quanto distribuio da presena de leses por acidentes ou doenas, confirmadas

por alguma avaliao mdica anterior (p = 0,042), sendo que o grupo exposto apresentou menor proporo de mulheres com leses ou doenas (35,6%) do que o grupo no exposto (45,8%). Tambm houve diferena entre os grupos quanto distribuio do nmero de leses por acidentes ou doenas (p = 0,039), sendo que o grupo exposto apresentou um nmero mdio de doenas e leses de 1,96 (dp = 0,88) menor que o grupo no exposto, de 1,89 (dp = 1,12). Com relao s morbidades referidas atravs da aplicao do ICT, o grupo no exposto apresentou maior proporo de mulheres com leso nas costas (7,3%), nos braos e/ou mos (16,1%), nas pernas e/ ou ps (5,2%) e com gastrite ou irritao duodenal (5,2%). J o grupo exposto ao cianeto apresentou maior proporo de mulheres com bronquite crnica (9,9%), sinusite crnica (11%) e com alguma doena de tireoide ou bcio (11%) (Tabela 3). Quanto ao hbito de fumar, encontrou-se diferena entre os grupos quanto distribuio do tempo de tabagismo (p = 0,018), com o grupo exposto ao cianeto apresentando 8 anos (dp = 4,7) e o grupo no exposto, 13,1 anos (dp = 7,3). No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os grupos quanto distribuio da classificao da escala Fagerstrm (p = 0,660), quanto distribuio dos hbitos de fumar (p = 0,138), nem quanto distribuio do nmero de cigarros fumados por dia (p = 0,837), o que descartou a possibilidade de que os relatos de bronquite e sinusite estivessem associados ao hbito de fumar (Tabela 4).

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Tabela 3 Leses e doenas com diagnstico mdico entre trabalhadoras no expostas e expostas ao cianeto na indstria de joias folheadas, Limeira, 2007
Leses por acidentes ou doenas n (%) 01. Leso nas costas 02. Leso nos braos / mos 03. Leso nas pernas / ps 04. Leso em outras partes do corpo 05. Doena na parte superior das costas ou regio do pescoo, com dores frequentes 06. Doena na parte inferior das costas com dores frequentes 07. Dor nas costas que se irradia para a perna (citica) 08. Doena musculoesqueltica afetando os membros (braos e pernas) com dores frequentes 09. Artrite reumatoide 10. Outra doena musculoesqueltica 11. Hipertenso arterial 12. Doena coronariana, dor no peito durante exerccio 13. Infarto do miocrdio, trombose coronariana 14. Insuficincia cardaca 15. Outra doena cardiovascular 16. Infeces repetidas no trato respiratrio 17. Bronquite crnica 18. Sinusite crnica 19. Asma 20. Enfisema 21. Tuberculose pulmonar 22. Outra doena respiratria 23. Distrbio emocional severo 24. Distrbio emocional leve 25. Problema ou diminuio na audio 26. Doena ou leso da viso 27. Doena neurolgica 28. Outra doena neurolgica ou dos rgos dos sentidos 29. Pedras ou doena da vescula biliar 30. Doenas do pncreas ou do fgado 31. lcera gstrica ou duodenal 32. Gastrite ou irritao duodenal 33. Colite ou irritao do clon 34. Outra doena digestiva 35. Infeco das vias urinrias 36. Doena dos rins 37. Doena nos genitais e aparelho reprodutor 38. Outra doena geniturinria 39. Alergia, eczema 40. Outra erupo 41. Outra doena de pele 42. Tumor benigno 43. Tumor maligno (cncer) 44. Obesidade 45. Diabetes 46. Bcio ou outra doena de tireoide 47. Outra doena endcrina ou metablica 48. Anemia 49. Outra doena do sangue 50. Defeito de nascimento 51. Outro problema ou doena
* Significante

No Expostas (n = 192) 14 31 10 0 2 1 5 2 5 0 20 0 0 1 0 2 8 9 5 4 0 1 3 5 6 6 1 0 1 0 3 10 1 0 8 1 3 1 10 0 1 0 0 7 7 9 1 11 1 0 0 (7,3%) (16,1%) (5,2%) (0,0%) (1,0%) (0,5%) (2,6%) (1,0%) (2,6%) (0,0%) (10,4%) (0,0%) (0,0%) (0,5%) (0,0%) (1,0%) (4,2%) (4,7%) (2,6%) (2,1%) (0,0%) (0,5%) (1,6%) (2,6%) (3,1%) (3,1%) (0,5%) (0,0%) (0,5%) (0,0%) (1,6%) (5,2%) (0,5%) (0,0%) (4,2%) (0,5%) (1,6%) (0,5%) (5,2%) (0,0%) (0,5%) (0,0%) (0,0%) (3,6%) (3,6%) (4,7%) (0,5%) (5,7%) (0,5%) (0,0%) (0,0%)

Expostas (n = 191) 3 4 2 3 3 3 4 1 1 1 12 1 0 0 1 3 19 21 6 0 0 6 0 3 2 4 1 1 2 1 4 3 1 1 2 1 3 1 8 0 0 0 0 9 3 21 0 4 0 0 0 (1,6%) (2,1%) (1,0%) (1,6%) (1,6%) (1,6%) (2,1%) (0,5%) (0,5%) (0,5%) (6,3%) (0,5%) (0,0%) (0,0%) (0,5%) (1,6%) (9,9%) (11,0%) (3,1%) (0,0%) (0,0%) (3,1%) (0,0%) (1,6%) (1,0%) (2,1%) (0,5%) (0,5%) (1,0%) (0,5%) (2,1%) (1,6%) (0,5%) (0,5%) (1,0%) (0,5%) (1,6%) (0,5%) (4,2%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (4,7%) (1,6%) (11,0%) ( 0,0%) (2,1%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)

p 0,007 * < 0,001 * 0,019 * 0,123 0,685 0,372 0,100 0,100 0,215 0,499 0,144 0,499 --0,100 0,499 0,685 0,027 * 0,022 * 0,753 0,123 --0,067 0,248 0,724 0,284 0,751 0,100 0,499 0,623 0,499 0,724 0,049 * 1,000 0,499 0,105 0,100 0,100 0, 110 0,637 --0,100 ----0,602 0,337 0,022 * 0,100 0,067 0,100 -----

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Tabela 4 Variveis relacionadas ao hbito de fumar entre as trabalhadoras no expostas e expostas ao cianeto na indstria de joias folheadas, Limeira, 2007
Variveis relacionadas ao hbito de fumar Fuma no, nunca fumou no, mas j fumou Sim Fagerstrm: classificao Dependncia leve (0 a 4) Dependncia moderada (5 a 7) Dependncia alta (8 a 10) Nmero de cigarros fumados por dia Mdia dp Mediana Mnimo mximo H quantos anos fumante Mdia dp Mediana Mnimo mximo Escala de Tolerncia de Fagerstrm Mdia dp Mediana Mnimo mximo
* significante

No expostas (n = 192) n = 188 124 33 31 (66,0%) (17,6%) (16,5%) n = 31 17 9 5 (54,8%) (29,0%) (16,1%) n = 31 16,1 8,0 15 4 30 n = 29 13,1 7,3 10 3 30 n = 31 4,19 2,8 4 09

Expostas (n = 191) n = 191 127 44 20 (66,5%) (23,0%) (10,5%) n = 20 10 8 2 (50,0%) (40,0%) (10,0%) n = 17 15,2 8,4 16 3 30 n = 16 8,0 4,7 7,5 2 20 n = 20 3,40 3,1 4,5 09

0,138

0,660

0,837

0,018 *

0,288

Discusso
Este estudo verificou a existncia de dois perfis de adoecimento, ou seja, estimou diferentes prevalncias para as morbidades autorreferidas, as quais se mostraram correspondentes s condies e organizao do trabalho neste setor produtivo. Enquanto as trabalhadoras que realizavam atividades montonas e repetitivas referiram leso em braos, mos, pernas, ps e costas o que possibilitou a visualizao da hipersolicitao do corpo na realizao do trabalho de montagem , as disfunes tireoideanas, a bronquite e a sinusite crnicas foram as morbidades mais referidas pelas mulheres que estavam no grupo de galvanoplastas, consideradas expostas ao cianeto. Pelo fato da autoavaliao do estado de sade se constituir em um dado facilmente coletado, com ndices de 80% de concordncia entre a autoavaliao do estado de sade e a avaliao clnica da presena ou ausncia de condio crnica (BARROS et al, 2009), este foi o mtodo empregado para estimar a prevaln-

cia de agravos e doenas em mulheres trabalhadoras na indstria de bijuterias e folheados em Limeira. No que tange ao uso da autoavaliao para a estimativa de LER/DORT, Poletto et al. (2007) afirmam que existe uma relao clara entre o relato de sintomas e a presena de sinais desses distrbios identificados no exame clnico. Assim, a diferena estatisticamente significativa observada na prevalncia de leses nas mos e nos braos (p < 0,001), nas costas (p = 0,007) e nas pernas e nos ps (p = 0,019) podem se transformar em incapacidade temporria ou permanente de jovens. Com relao s morbidades relatadas pelo grupo exposto ao cianeto, houve maior prevalncia de agravos no trato respiratrio, como a bronquite e a sinusite crnicas, os quais no foram associados ao hbito de fumar, que poderia ter agido como aditivo. O principal metablito do cianeto, o tiocianato, exerce uma ao sobre a tireoide e um composto bociognico que altera a sntese dos hormnios tireoideanos (WORLD HEALTH OR-

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GANIZATION, 2007). Ao ser excretado pela urina, o tiocianato capaz de indicar uma exposio ambiental. A maior estabilidade do tiocianato (compa rado ao cianeto) o torna mais adequado para fins de biomonitoramento, contanto que se atente para exposies extraocupacionais, como tabagismo e alimentao (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007; SANTOS et al., 1990). Isto poder ser verificado em estudos de coorte futuros que verifiquem a associao de fatores relacionados a exposies laborais e extralaborais com sintomatologias e doenas. Tambm importante colocar que outras sndromes, como o cretinismo endmico, tm sido associadas intoxicao crnica do cianeto, a falhas no mecanismo de desintoxicao, a deficincias nutricionais ou combinao desses fatores (AMERICAN CONFERENCE OF GOVERNMENTAL INDUSTRIAL HYGIENISTS, 1986) e devem ser melhor investigadas. Neste estudo, no foi possvel a realizao de exames laboratoriais para verificar a exposio ao cianeto por conta do alto custo. Devido ao alto custo dos exames clnico-laboratorais, o indicador de morbidade referida se mostrou uma alternativa que forneceu dados para o mapeamento das condies gerais de sade percebidas pelas prprias trabalhadoras. O uso desse mapeamento se baseia no que afirmam Ferraro e Su (2000), segundo os quais tanto os exames clnicos, como a autoavaliao de sade so medidas vlidas na predio de futuras incapacidades, principalmente para doenas crnicas no severas, e Lima-Costa et al. (2007), que verificaram que as doenas que exigem acompanhamento mdico e laboratorial tendem a ser melhor informadas pelos entrevistados, pois depende da percepo de sinais e sintomas da doena e do acesso e da qualidade dos servios mdico-diagnsticos. Mesmo que a autoavaliao em sade seja influenciada pelo acesso aos servios de sade (e possvel diagnstico da doena) e pelo vis de memria, estudos mostram a validade de informaes referidas com sensibilidade e especificidade para detectar condies relacionadas sade (LIMA-COSTA; PEIXOTO; FIRMO, 2004; QUESNEL-VALLE, 2007). Azevedo et al. (2006) afirmam que h maior concordncia entre informaes de inqurito e de registros mdicos em casos de doenas que provocam maior grau de incapacidade, sendo que, em casos de doenas crnicas, em que o paciente s reconhece o problema aps o diagnstico mdico, os inquritos tendem a subestimar sua prevalncia, o que demonstra a necessidade de outros instrumentos para determinar a prevalncia dos agravos que atingem as trabalhadoras de Limeira.

De qualquer forma, o estudo usando morbidade referida permite avaliar o estado de sade da populao, registrar o nmero de pessoas incapacitadas ou funcionalmente doentes, avaliar o uso de diferentes tipos de servios de sade, alm de obter o que o autor chama de marco zero para planejamento em sade (CSAR et al., 1996). Ainda, para Almeida et al. (2002), a morbidade referida um indicador que possibilita levantar as demandas por servios, conhecer as condies da populao estudada, avaliar as polticas de sade e auxiliar em novas propostas em sade pblica. Assim, a presena de um problema crnico de sade, seja o seu conhecimento pelo indivduo resultante de um diagnstico mdico anterior ou de uma autoavaliao, constitui um dos determinantes proximais mais fortes para a procura e a utilizao de servios de sade. No Brasil, poucos trabalhos abordam a epidemiologia da sinusite, a qual foi referida por 11% das trabalhadoras, prevalncia maior do que a encontrada em estudo similar que observou a prevalncia de 7,3% em enfermeiras (VASCONCELOS, 2009), o que levanta o questionamento sobre a causa ou o agravamento da sinusite por substncias qumicas irritantes, tanto na forma de gases e vapores, quanto de nvoas e poeiras (DIAS, 2001). Este fator deve ser considerado visto que nos Estados Unidos a sinusite crnica representa uma das principais causas de absentesmo no trabalho e na escola, atingindo 14% da populao (CAUWENBERGE; WATELET, 2000; BENNINGER et al., 2003). No Canad, verificou-se uma prevalncia de 5% na populao geral, sendo mais comum em mulheres adultas (CHEAN; DALES; LIN, 2003). A bronquite crnica, referida por 9% das trabalhadoras expostas ao cianeto, foi outro agravo do trato respiratrio relatado. No Brasil, em estudos populacionais, Vasconcelos (2009) verificou uma prevalncia de 0,4% de bronquite atravs da aplicao do ICT, e a PNAD de 2003, uma prevalncia de asma ou bronquite crnica autorreferida de 2,63% no nordeste e de 5,89% no sul do Brasil (BERNAT et al., 2009). Entretanto, em suinocultores, foi verificada a prevalncia de 5,1% de bronquite crnica atravs de questionrio aplicado (COSTA; TEIXEIRA; FREITAS, 2007). De acordo com Algranti (2001), alguns grupos ocupacionais estudados apresentam prevalncias elevadas de bronquite crnica diagnosticadas atravs de questionrios de sintomas respiratrios, como os trabalhadores inseridos em minas de carvo (27,9%), na fiao de linho (15%), em silos de gros (23,2%) e ex-trabalhadores da extrao de cimento-amianto (16,7%). Entretanto, diferentemente do que foi encontrado em nosso estudo, o tabagismo se mostrou uma varivel significativa para a maior prevalncia junto aos grupos dos mineiros e dos trabalhadores dos silos. J nos ex-trabalhadores do cimento-amianto, a exposio ocupacional associou-se

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significativamente maior prevalncia de bronquite crnica, demonstrando que estudos populacionais podem revelar sintomas respiratrios crnicos associados exposio a poeiras, gases e fumos. O grupo de galvanoplastas tambm relatou uma maior prevalncia de disfunes tireoidianas e/ou hipotireoidismo (11%), apresentando uma diferena estatisticamente significante quando comparado ao grupo no exposto ao cianeto (p = 0,022). De acordo com a literatura, a frequncia do hipotireoidismo pode variar consideravelmente conforme a populao estudada, sendo sua prevalncia de 0,6% (CANARIS et al., 2000) a 3,7% nos Estados Unidos (AOKI, 2007), de 1% no Chile (FARDELLA et al., 2001) e de 4% em mulheres com mais de 60 anos (GUSSEKLOO et al., 2004). J em trabalhadoras rurais expostas a organoclarados, pesticidas e herbicidas, foi encontrada uma prevalncia de hipotireoidismo de 12,5% (WHITNEY et al., 2010), prxima encontrada no estudo com as trabalhadoras expostas ao cianeto. Em estudo realizado no Brasil, Vasconcelos (2009), tambm utilizando a autoavaliao, verificou a prevalncia de 1,8% de problemas relacionados tireoide junto a enfermeiras. Por ser transversal, esta pesquisa apresentou limitaes por no permitir o estabelecimento de relaes causais, o que pode ser retomado em outros desenhos de pesquisa envolvendo o segmento de joias e bijuterias. Alm disso, no foi realizada a avaliao da exposio, mas o fato de apenas 54,8% das mulheres do grupo exposto relatar contato direto com produtos e substncias qumicas no descarta a exposio das outras trabalhadoras ao cianeto, visto que a produo organizada no mesmo ambiente ou galpo, e mesmo as trabalhadoras que no fazem o banho da pea com cianeto se encontram expostas substncia. E apesar de apenas 37,5% terem relatado uma exposio cotidiana de 4 a 8 horas/dia, estudos detalhados sobre a

exposio devem ser realizados de modo a verificar o tempo e a intensidade da exposio de trabalhadoras que lidam direta ou indiretamente com o cianeto e a sua adeso ao uso de Equipamentos de Proteo Individual o uso de respirador com filtro apropriado recomendado, alm de luvas e roupas de proteo, uma vez que a substncia absorvida facilmente pela via drmica, tanto na forma lquida, como na gasosa (NIELSEN; OVREBO, 2008). Foi encontrada maior proporo de mulheres com mais anos de estudo no grupo considerado exposto, o que pode ser mais detalhadamente investigado, pois pode indicar maior dificuldade de insero no mercado de trabalho e aceitao de condies de trabalho precrias frente ao desemprego. Nesse contexto, a Vigilncia em Sade do Trabalhador, rgo responsvel por formular alternativas promotoras de sade junto s mulheres inseridas nessa cadeia produtiva, pouco presente nas empresas desta regio, sendo praticamente inexistente o monitoramento do manejo adequado dos produtos qumicos. O escasso conhecimento acerca do trabalho e das condies de sade nesse ramo industrial tambm requer que se estabelea um dilogo maior entre vrias reas de conhecimento em busca de estabelecer relaes causais entre a exposio ao cianeto, outros compostos qumicos e agravos referidos. Para isso, deve-se recorrer a testes de laboratrio, medies ambientais e biolgicas da exposio, avaliaes de risco, avaliao neuropsicolgica (por entrevista clnica, testes neurolgicos e de personalidade padronizados), avaliao de neuropatias derivadas de leso cerebral e avaliao da neuropatia perifrica acerca da conduo nervosa. Entende-se, portanto, que essas avaliaes so essenciais para a melhor compreenso da relao entre queixas e sintomas de adoecimento e o ambiente de trabalho, bem como para se propor medidas de promoo sade no grupo ocupacional estudado.

Agradecimento
Agradeo ao Professor Angelo Zanaga Trape pelas valiosas orientaes durante a pesquisa de doutorado.

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Artigo

Flvia Janlio Costacurta Pinto da Silva1 Paulo Srgio Faro Santos Francisco do Prado Reis Snia Oliveira Lima4

Estado vacinal e conhecimento dos profissionais de sade sobre hepatite B em um hospital pblico do nordeste brasileiro*
Vaccination status and knowledge on hepatitis B among healthcare workers of a public hospital in Northeastern Brazil

Mestre em Sade e Ambiente e Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil. Acadmico de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

Resumo
Objetivo: analisar o estado vacinal e o conhecimento prvio sobre o vrus da hepatite B pelos profissionais de sade (PS) de um hospital pblico. Mtodos: estudo descritivo de corte transversal, baseado no preenchimento do formulrio pelos PS, contemplando: biomdicos, odontlogos, enfermeiros, fisioterapeutas, mdicos, tcnicos e auxiliares de enfermagem e de laboratrio. Para analisar idade, categoria profissional, estado vacinal e conhecimento destes profissionais sobre hepatite B, utilizou-se o teste de qui-quadrado, considerando significante p < 0,05. Resultados: durante quatro meses de 2007, foram questionados 861 profissionais no principal hospital de urgncia da rede pblica de Sergipe. Houve uma relao estatisticamente significante entre grau de escolaridade e conhecimento acerca da hepatite B pelos PS. Quanto ao estado vacinal dos participantes, constatou-se que 67% declararam estar completamente imunizados, enquanto 21,6% apresentavam-se incompletamente vacinados, 6,2% desconheciam seu estado vacinal e 5,2% no eram vacinados. Entre os de nvel superior, 75,3% estavam completamente imunizados, comparados a 64,5% do nvel tcnico. Concluso: os PS com nvel superior mostraram mais conhecimento sobre o tema em detrimento dos profissionais com nvel tcnico, razo que deveria motivar os gestores da sade a implantar programas de educao continuada, alm de desenvolver pesquisas neste mbito. Palavras-chave: estado vacinal; profissionais de sade; hepatite B.

Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Tiradentes, Aracaju, SE, Brasil.


3

Professora Adjunta Doutora do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe; Professora Permanente do Programa de Ps-graduao em Sade e Ambiente da Universidade Tiradentes, Aracaju, SE, Brasil.
4

* Trabalho baseado na dissertao de Mestrado em Sade e Ambiente de Flvia Janlio Costacurta Pinto da Silva, intitulada Ambiente hospitalar: acidentes ocupacionais e a contaminao por hepatite B, apresentada ao Programa de Ps-graduao em Sade e Ambiente da Universidade Tiradentes, em 2008. Contato: Snia Oliveira Lima Avenida Beira Mar, 1.044 Treze de Julho, Aracaju, Sergipe, Brasil CEP 49060-100 E-mail: sonia.sol@ibest.com.br

Abstract
Objective: To analyze the vaccination status and knowledge on hepatitis B virus of healthcare workers (HW) from a public hospital. Methods: Cross-sectional study, based on a written questionnaire answered by HW, which included biomedical personnel, dentists, nurses, physiotherapists, physicians, nurse assistants, and lab technicians. They informed about their age, profession, immunization status and knowledge on hepatitis B. Chi-square test was used, considering p < 0.05 as statistically significant. Results: During four months in 2007, questionnaires were filled by 861 professionals from the main public emergency hospital in Sergipe State, Northeastern region of Brazil. There was a statistically significant relationship between educational level and HWs previous knowledge on hepatitis B. As for the vaccination status, 67% of the HW reported being fully immunized, while 21.6% had not taken all the vaccines, 6.2% was unaware of their status, and 5.2% was not vaccinated. Among university level HW 75.3% was fully immunized, while 64,5% of high-school-level technicians was. Conclusion: University degree HW showed a greater knowledge on the subject when compared to technicians, results that should motivate managers in healthcare to implement continuing education for their personnel as well as research about this topic. Keywords: immunization status; healthcare workers; hepatitis B.

Recebido: 30/09/2010 Revisado: 06/05/2011 Aprovado: 04/07/2011

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Introduo
Embora os servios de sade, em particular as instituies hospitalares, sejam as principais fontes empregadoras dos profissionais da sade, deve-se ressaltar que so locais propcios para a ocorrncia de agravos sade desses profissionais, devido constante exposio ao ambiente insalubre (SCCO et al., 2002). O ambiente hospitalar o local onde se concentram pacientes acometidos pelas mais variadas doenas e assistidos por diferentes categorias de Profissionais da Sade (PS). Inmeros estudos demonstram as condies imprprias de trabalho em grande parte dessas instituies de sade, expondo os trabalhadores a riscos ocupacionais causados por fatores qumicos, fsicos, ergonmicos, mecnicos, psicossociais e biolgicos (BARBOSA; SOLER, 2003). Quanto ao risco biolgico nas instituies de sade, no est somente relacionado interao do trabalhador com pacientes portadores de agentes infecciosos (vrus, bactrias, parasitas etc.), mas tambm a materiais contaminados com fludos biolgicos. De acordo com Bolyard et al. (1998), pode-se relacionar cerca de 20 doenas passveis de serem transmitidas por meio desta interao. Os patgenos veiculados pelo sangue, como o vrus da imunodeficincia humana (VIH), os vrus da hepatite C (VHC) e da hepatite B (VHB), so os de maior impacto na sade dos profissionais. Atualmente, considera-se a hepatite B a doena infecciosa com maior probabilidade de ser adquirida pelos profissionais da sade na execuo de suas atividades laborais (AZIZ et al., 2002; CHIARAKUL et al., 2007). O risco de um profissional de sade se contaminar com o VHB 100 vezes maior do que o risco de contaminao pelo VIH, alm de 10 vezes maior que pelo VHC (YOSHIDA, 1998). Pesquisadores alertam para o risco ainda maior dos profissionais no imunizados ou incompletamente imunizados, os quais apresentam uma probabilidade de contaminao 30 vezes superior pelo VHB quando comparados com a populao em geral (BONANI; BONACCORSI, 2001; RISCHITELLI et al., 2001). O profissional de sade est sujeito a vrias formas de exposio ao VHB no ambiente laboral. Estas vias de contaminao incluem a inoculao percutnea de sangue contaminado por meio de agulhas ou objetos cortantes, o contato com mucosas (olhos, boca, nariz ou genitlia) por meio de respingos e o contato com pacientes apresentando dermatite ou feridas abertas em soluo de continuidade da pele (RAPPARINI, 2007). Mas o acidente com material perfurocortante contaminado reco-

nhecidamente o maior responsvel pela transmisso de hepatite B entre os profissionais da sade. O risco de contaminao desta infeco est relacionado tanto ao grau de exposio ao sangue, como tambm presena do antgeno de superfcie AgHbe no paciente-fonte, entre outros fatores (BRASIL, 2005). Estima-se que o risco de contaminao pelo VHB aps acidente com perfurocortante varie entre 6% a 30%, sendo significativamente maior que o risco pelo VIH (0,3% a 0,4%) e pelo VHC (0,5% a 2%) (BRASIL, 1999). O risco ocupacional de exposio percutnea e mucocutnea a material biolgico tambm est diretamente relacionado categoria profissional, atividade desenvolvida no ambiente laboral e ao setor de atuao do trabalhador na instituio hospitalar. De acordo com Rapparini (2007), os profissionais da sade da rea cirrgica, odontlogos, paramdicos e profissionais de setores de atendimento de emergncia so descritos como profissionais de alto risco por serem mais expostos. Estudos realizados na Frana e na Itlia sobre a notificao de acidentes com exposio a material biolgico mostraram-se unnimes em declarar que os acidentes perfurocortantes foram os mais prevalentes nesses pases, variando apenas a sua frequncia na populao estudada (TARANTOLA et al., 2003; IPPOLITO; PURO; De CARLI, 1993; PERRY; PARKER; JAGGER, 2005). Nos Estados Unidos, estimativas revelam a ocorrncia aproximada de 385 mil acidentes percutneos por ano (PANILILIO et al., 2004). No Brasil, os resultados obtidos em estudos realizados por Souza (1999), Basso (1999) e Coutinho et al. (2002) no diferiram dos encontrados nos pases citados anteriormente. Contudo, Canini et al. (2002) afirmaram que os dados sobre acidentes ocupacionais com material biolgico no contam com uma sistematizao de notificaes, impossibilitando, desta forma, conhecer a magnitude do problema no Brasil. O presente estudo tem por objetivo analisar o estado vacinal e o conhecimento prvio sobre o vrus da hepatite B pelos profissionais de sade de um hospital pblico do estado de Sergipe, Brasil.

Casustica e mtodos
Estudo descritivo de corte transversal, desenvolvido em um hospital de urgncia de alta complexidade pertencente rede pblica de Sergipe, no perodo de maio a agosto de 2007. A instituio est situada em Aracaju e atende a populao dos municpios do estado de Sergipe e dos circunvizinhos. Conta com 376 leitos distribudos entre as especialidades cirrgica, clnica mdica, peditrica e oncolgica. Dentre os setores que compem o hospital, foram includas somente as unidades de assistncia direta e indireta ao paciente,

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como: unidade de Urgncia/Emergncia (UE), Centro Cirrgico (CC), Central de Esterilizao (CE), Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adulto, infantil e queimados , Unidades de Internao (adulto e infantil). O instrumento de investigao foi baseado no formulrio de Ciorlia e Zanetta (2003), o qual foi adaptado para este estudo. Realizou-se teste piloto com 15 profissionais de sade, escolhidos aleatoriamente na instituio estudada. Foram abordadas variveis como: idade, gnero, categoria profissional, conhecimento prvio dos profissionais da sade sobre hepatite B e estado vacinal declarado contra ela, no sendo avaliada a carteira vacinal. Aps a aprovao do Comit de tica e Pesquisa da Universidade Tiradentes e da assinatura do consentimento informado, os profissionais de sade preencheram o formulrio a prprio punho, no horrio de trabalho, contemplando os turnos manh, tarde e noite. Foram definidos como profissionais da sade para este estudo aqueles listados na relao fornecida pelo Departamento de Recursos Humanos que mantm contato direto com pacientes e manuseiam objetos utilizados por eles em ambientes de assistncia. O critrio de incluso foi ser funcionrio concursado, sendo excludos da pesquisa no os profissionais com contrato de trabalho temporrio, mas os concursados que estavam afastados da instituio no perodo da coleta. As categorias contempladas foram biomdicos, odontlogos, enfermeiros, fisioterapeutas, mdicos, tcnicos e auxiliares de enfermagem e tcnicos e auxiliares de laboratrio. No foi considerada distino entre as categorias de auxiliar (aux.) e tcnico (tec.) de enfermagem, como tambm de aux./tec. de laboratrio, visto possurem formao de nvel tcnico e no haver diferena de funo e atividades desempenhadas na instituio estudada. Os dados obtidos foram codificados e inseridos no programa estatstico Epi-Info verso 6.02. Utilizou-se estatstica descritiva para anlise das variveis idade, gnero e categoria profissional e teste de qui-quadrado para analisar as diferenas entre as variveis. O valor considerado como significante foi p < 0,05.

Poucas questes do formulrio no foram assinaladas, o que promoveu um percentual diferenciado de respondentes por varivel, o qual ser expresso com seus respectivos resultados. Referente fonte de informao sobre hepatite B, mais de um item na questo pode ser assinalado. As respostas foram compactadas em: fonte formal (participao do funcionrio em cursos, seminrios especficos, universidade ou curso profissionalizante), fonte no formal (jornais/revistas, televiso/rdio, amigos/familiares), profissionais da sade (informao de profissional capacitado) e outros. A fonte formal de conhecimento sobre hepatite B obteve a maior frequncia de respostas (67,4%), seguida de informaes transmitidas por profissionais da sade (49,1%) e fonte no formal (44,1%). O nmero de profissionais que declarou no ter recebido nenhuma informao sobre o assunto foi de 1% (n = 9). Apenas 0,1% (n = 1) no respondeu questo. Quanto ao conhecimento prvio sobre a hepatite B relacionado categoria profissional, foram consideradas como afirmativas corretas: o vrus da hepatite B pode estar presente no sangue e em fluidos corpreos contendo ou no sangue; a hepatite B pode ser adquirida no ambiente hospitalar atravs do contato do profissional com sangue e fluidos corpreos em pele e/ou mucosa lesionada; a hepatite B uma doena de fcil contaminao na ocorrncia de acidente com material biolgico. Observou-se uma relao estatisticamente significativa entre grau de escolaridade e conhecimento prvio, sendo que os profissionais de nvel superior apresentaram as maiores frequncias de respostas corretas (Tabela 1). Nesta pesquisa, dos 861 respondentes sobre o estado vacinal contra hepatite B, verificou-se que 577 (67%) declararam estar com o estado vacinal completo, enquanto 186 (21,6%) apresentavam-se imunizados incompletamente (1 ou 2 doses), 53 (6,2%) desconheciam seu estado vacinal e 45 (5,2%) no eram vacinados. notrio, portanto, que 33% dos profissionais de sade estavam susceptveis ao VHB. A frequncia da imunizao da hepatite B entre as categorias de nvel tcnico (aux./tec. de enfermagem e laboratrio), foi de 35,5% de indivduos no ou incompletamente imunizados contra 24,7% entre os profissionais do nvel superior (mdicos, enfermeiros etc.). E o estado vacinal completo dos profissionais com escolaridade de nvel superior foi de 75,3% (p = 0,005), dados esses que corroboram

Resultados
Do total de 1.365 profissionais da sade elegveis para o estudo, 353 (25,8%) se recusaram a participar da pesquisa e 151 (11,1%) estavam afastados no perodo da coleta. Com isso, o grupo avaliado foi de 861 trabalhadores, que correspondeu a 63% dos profissionais da rea da sade da instituio.

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a pesquisa de Silva et al. (2003), que verificaram maior frequncia de imunizados nas categorias de profissionais da sade com terceiro grau completo. Foi observada neste estudo uma correlao inversa em relao faixa etria, ou seja, medida que a idade aumenta, diminui significativamente

o percentual de indivduos vacinados (p = 0,003) (Figura 1). Resultado tambm evidenciado no estudo de Silva et al., (2003), os quais acreditam que tal fato se deva incorporao de informao sobre hepatites virais no ensino acadmico e das medidas de biossegurana a partir da dcada de 1990.

Tabela 1 Resposta quanto ao conhecimento sobre hepatite B, segundo categoria dos profissionais de sade de um hospital de emergncias de Sergipe, 2007

Respostas Varivel O vrus da hepatite B pode estar presente no sangue e em fluidos corpreos contendo ou no sangue? Categorias Certo Tcnico Superior 253 41,7% 123 50,2% 78 12,9% 51 20,8% 195 32,1% 137 55,9% Errado 354 58,3% 122 49,8% 529 87,1% 194 79,2% 412 67,9% 108 44,1% 607 100,0% 245 100,0% 607 100,0% 245 100,0% 607 100,0% 245 100,0% Total P

0,023

Contato com sangue e fludos corpreos em pele e/ou mucosa lesionada

Tcnico Superior

0,003

Doena de fcil contaminao na ocorrncia de acidente com material biolgico

Tcnico Superior

< 0,001

400 350 300 250 200 150 100 50 0 20-30 31-40 41-50 > 50
Completo Incompleto No vacinado

Figura 1 Estado vacinal declarado segundo faixa etria (anos) dos profissionais de sade de um hospital de emergncias de Sergipe, 2007

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Discusso
At poucas dcadas, o foco da ateno dos profissionais da sade se limitava ao atendimento e ao cuidado do outro e raramente era valorizada a relao da sua prpria sade com o seu ambiente de trabalho (DA SILVA; CALDEIRA, 2010). A participao de 63% de PS do hospital um indicativo do grau de interesse. Fato relevante quando levado em considerao que o preenchimento dos questionrios foi de forma voluntria, a prprio punho e no horrio de trabalho na instituio, fatores esses que sabidamente dificultariam a adeso a esse tipo de pesquisa. Vale ressaltar que, apesar de grande parte (67,4%) dos profissionais relatarem ter tido acesso fonte de informao formal, evidenciou-se principalmente em profissionais do nvel tcnico, um conhecimento inadequado acerca da presena do vrus da hepatite B no sangue e em fluidos corpreos, e da forma de transmisso deste vrus no ambiente hospitalar. Silva et al. (2003) verificaram o conhecimento sobre a transmisso do VHB e o grau de imunizao dos profissionais de sade em um hospital privado da cidade de So Paulo. Esses autores observaram uma relao entre categorias profissionais com maior grau de escolaridade e proporo mais elevada de imunizados, demonstrando uma interferncia dos fatores socioculturais na obteno de conhecimentos referentes a aes de preveno contra a hepatite. Esses dados corroboram os encontrados no presente estudo a respeito do conhecimento sobre hepatite B, pelos profissionais de sade, o que refora a necessidade de constantes investimentos em programas educacionais de orientao relacionados ao tema, tanto em hospitais pblicos, quanto nos privados. A medida mais eficaz contra a hepatite B no ambiente hospitalar a imunizao ativa dos profissionais da sade (JIA; DING, 2002). Pasternack et al. (1991) comenta em seu estudo que o esquema de vacinao incompleto no garantia de proteo imunolgica e ocasiona desperdcio do produto. No presente estudo, a proporo de imunizao declarada pelos profissionais, sem a avaliao da carteira vacinal, foi semelhante aos resultados obtidos no estudo epidemiolgico realizado por Almeida e Benatti (2007), no qual as autoras realizaram um levantamento das fichas de notificaes de acidentes de trabalho com material perfurocortante, no estado So Paulo. Verificou-se que, dos 379 trabalhadores da sade acidentados pertencentes s diversas categorias dessa rea e de dife-

rentes nveis de instruo, 72,8% estavam com o esquema vacinal completo e 27,2%, incompletos. Scheneider (1990) e Yoshida (1998) sugerem, em estudos realizados na dcada passada, a vacinao de todos os estudantes da rea da sade ao ingressarem em cursos tcnicos e de graduao no Brasil. Apesar disso, verifica-se que o problema persiste e preocupante, visto que observado em diferentes regies e instituies pesquisadas em todo o mundo, sinalizando a necessidade de estratgias para que se consiga cobertura vacinal prxima de 100% dos profissionais da sade (GIR et al., 2008; HATIPOGLU et al., 2007). De acordo com a cartilha publicada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005), a vacina contra o vrus da hepatite B encontra-se disponvel no Sistema nico de Sade para crianas menores de um ano de idade (a partir do nascimento), para crianas e adolescentes entre um e 19 anos e para indivduos que faam parte dos grupos de risco, como os profissionais de sade. Nestes, a imunizao pode ser realizada em qualquer faixa etria, sendo aplicada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda doses, seguida de um perodo de seis meses entre a primeira e a terceira doses. Essa poltica seguida pela Secretaria de Sade do Estado de Sergipe. Alm disso, incrementada com a estratgia de dispor a vacina periodicamente em ambientes de grande fluxo de indivduos, onde equipes de agentes de sade se estabelecem a fim de realizar a divulgao e a vacinao, principalmente das pessoas que fazem parte dos grupos de risco (PORTAL DA SADE, 2010). Pode-se verificar que o estado vacinal adequado contra hepatite B est intimamente relacionado aos profissionais com maior tempo de escolaridade, o que pode, possivelmente, ser justificado pelo acesso a informaes desde a vida acadmica sobre as hepatites e suas formas de preveno. Indica, ainda, a necessidade de maior oferta de capacitaes tambm aos profissionais de nvel tcnico para maior sensibilizao desses vacinao contra o VHB. A maioria dos estudos brasileiros foca, em especial, a situao vacinal dos funcionrios que compem a equipe de enfermagem (SANCHES, 2002; XAVIER; SANTOS, 2003), sendo escassa a literatura que aborda outras categorias no ambiente hospitalar. Faz-se mister, ento, que pesquisas sobre cobertura vacinal contra hepatite B sejam ampliadas a todos os profissionais que esto envolvidos em atividades com risco de aquisio da doena. Sabe-se que a vacina contra a hepatite B est disponvel gratuitamente desde a dcada de 1980 a todos os profissionais da sade (CENTERS FOR DISEASE

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CONTROL, 1987), que tem eficcia comprovada contra a doena (GAZE et al., 2000) e que os benefcios superam os raros riscos de eventos adversos (SCARAUZZI, 2006). Deve-se, portanto, investigar adequadamente os motivos da pequena adeso desses profissionais ao esquema vacinal completo contra a hepatite B.

correto. Verificou-se uma menor frequncia de imunizados contra hepatite B no nvel tcnico em relao aos profissionais de sade de nvel superior, de maneira que um tero dos profissionais de sade apresentavam-se mais susceptveis ao VHB. Quanto faixa etria, observou-se que com o aumento da idade, diminuiu significativamente o percentual de indivduos vacinados. A hepatite B sabidamente a doena infecciosa que mais acomete os profissionais de sade. Porm, observou-se neste estudo o precrio conhecimento dos profissionais sobre o tema, uma vez que grande parte dos entrevistados errou os questionamentos que avaliam o nvel de conhecimento sobre hepatite B. Essas razes devem motivar os gestores da sade implantao de programas de educao continuada, alm de pesquisas neste mbito.

Concluso
A principal fonte de informao adquirida sobre hepatite B relatada pelos profissionais de sade foi a formal. No entanto, evidenciou-se o conhecimento inadequado, principalmente, entre profissionais de nvel tcnico, e uma relao estatisticamente significante entre grau de escolaridade e conhecimento

Contribuies de autoria
Silva, F. J. C. P. da: participou na concepo do estudo, no levantamento de dados e na elaborao do manuscrito. Lima, S. O.: contribuiu no desenho do trabalho, na anlise e na interpretao dos dados, na reviso e na aprovao do artigo final. Santos, P. S. F.: colaborou no delineamento do estudo, na anlise dos dados, na redao do manuscrito e na aprovao final da verso publicada. Reis, F. do P.: cooperou na interpretao dos dados, na reviso crtica e aprovou o manuscrito final enviado revista.

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Artigo

Ana Isabel Dias da Silva Jorge Mesquita Huet Machado Elizabeth Gloria Oliveira Barbosa Santos Maria Helena Palucci Marziale4

Acidentes com material biolgico relacionados ao trabalho: anlise de uma abordagem institucional*
Work-related accidents with biological material: analyses on an institutional approach

Tecnologista do Ncleo de Anlise de Situao de Sade (NASS), Diretoria de Recursos Humanos (DIREH) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Pesquisador da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Diretoria Regional de Braslia, DF, Brasil. Pesquisadora e Professora do Departamento de Cincias Biolgicas da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
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Resumo
Objetivo: analisar o perfil de relatrios, instrumentos de registros e fluxos de tratamento, notificaes, acompanhamentos, profilaxias e encaminhamentos devidos a acidentes causados por material perfurocortante em trabalhadores de sade em uma instituio de sade pblica. Mtodos: a coleta de dados usou um questionrio semiestruturado aplicado aos profissionais responsveis pelos registros de acidentes e avaliou os formulrios utilizados em trs setores da instituio de estudo. Resultados: foram analisados 134 registros de acidentes biolgicos. Quando comparamos os registros da instituio com os 50 registrados no mesmo perodo pelo banco de dados da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, apenas 11 casos foram concordantes. Tambm identificamos falta de padronizao nos formulrios utilizados, fluxos diferentes e falta de registros de investigaes dos casos, alm de ausncia de acompanhamento do desfecho dos acidentes. Concluso: constataram-se subnotificao e discordncia entre as fontes. Um formulrio de registro para acidentes biolgicos foi elaborado para informaes de notificao e investigaes, bem como criado um programa para monitorar acidentes causados por material perfurocortante, visando melhorar a vigilncia de sade dos trabalhadores da instituio. Palavras-chave: acidentes de trabalho; riscos ocupacionais; sade pblica; vigilncia; acidente perfurocortantes.

Pesquisadora e Professora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP), Ribeiro Preto, SP, Brasil. * Trabalho desenvolvido a partir da dissertao de mestrado de Ana Isabel Dias da Silva intitulada Anlise da Qualidade dos Registros de Acidentes Biolgicos com Materiais Perfurocortantes da Fundao Oswaldo Cruz, no perodo de 1999 a 2004, defendida em 2006 no Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz). O presente trabalho no foi financiado e no apresenta conflito de interesses. Contato: Ana Isabel Dias da Silva Ncleo de Anlise de Situao de Sade (NASS/Fiocruz) Avenida Brasil, 4365, Rio de Janeiro, RJ, Brasil CEP: 21040-360 E-mail: abela.ana@gmail.com Recebido: 13/07/2011 Revisado: 14/10/2011 Aprovado: 21/10/2011

Abstract
Objective: To analyze profile of reports, recording systems, and flowcharts for treatment, notification, follow-up, prophylaxis as well as referrals concerning accidental puncture or laceration among workers from a public health institute. Method: Data was collected by semi-structured questionnaires answered by professionals in charge of recording accidents, and from reporting forms used in three departments of the institute under study. Results: One hundred and thirty-four biological accident records were analyzed. When we compared the records of the institute with other fifty records from the same period by Rio de Janeiro Municipal Health Secretariat data base, only 11 cases matched. We also observed the reporting forms were not standardized with flows differing from each other; there were no records on the investigations of accident causes or follow up of accident outcomes. Conclusion: Underreporting and discordance among the forms were observed. We elaborated a form for recording biological accidents as well as a program to monitor accidental puncture or laceration injuries, both aimed at improving workers health surveillance of the institute. Keywords: occupational risks; public health; work accident; surveillance; accidental puncture or laceration.

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Introduo
A exposio a acidentes biolgicos com objetos perfurocortantes representa um risco sade dos trabalhadores, principalmente, devido possibilidade de transmitir patgenos como o vrus da hepatite B (HBV), vrus da hepatite C (HCV) e vrus da imunodeficincia humana (HIV). As consequncias dessa exposio podem afetar os trabalhadores fsica e emocionalmente, alm de ter repercusses negativas em suas relaes familiares e sociais (MARZIALE; RODRIGUES, 2002; MARZIALE, 2003; GODFRE, 2001). Nos Estados Unidos, estima-se que mais de oito milhes de trabalhadores da sade possam estar expostos a acidentes com materiais perfurocortantes (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2004). O risco de infeco de uma agulha contaminada de um entre trs para hepatite B, um entre 30 para hepatite C e um entre 300 para HIV (GODFRE, 2001). Dos 16.922 acidentes documentados de 1995 a 2001, 44% envolveram enfermeiras, 28% mdicos, 15% tcnicos de laboratrio, 4% estudantes e 3% pessoal de limpeza (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1987). No Brasil, este nmero pode chegar a trs milhes. Segundo recente estudo desenvolvido em um centro de referncia de sade, 39,5% dos auxiliares de enfermagem haviam se acidentado com material biolgico, corroborando a vulnerabilidade desse segmento profissional (SPAGNUOLO; BALDO; GUERRINI, 2008). No Brasil, os acidentes de trabalho so comunicados pelos sistemas de informao da Previdncia Social e do Ministrio da Sade por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho CAT (BRASIL, 1997), pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan (BRASIL, 2007) e pelo Sistema de Informaes Sobre Mortalidade SIM (BRASIL, 2000a). Os dados so inseridos nesses sistemas pelos funcionrios das unidades de assistncia mdica. Um trabalhador que pertena ao regime da Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT) e sofra um acidente deve buscar ajuda mdica imediatamente para receber a assistncia apropriada ao evento. Neste caso, o acidente deve ser registrado e, de posse do referido registro, o mdico ou os representantes legais encaminham o trabalhador para a Previdncia. Quando o trabalhador pertencer ao Regime Jurdico nico (RJU), o registro feito em um formulrio da instituio qual ele pertence. O registro com o formulrio deve ser encaminhado ao departamento de recursos humanos que, por sua vez, encaminhar ao Instituto Nacio-

nal de Previdncia Social (INSS), conforme direcionado pela Lei n 8213/917 (BRASIL, 1998). O campo de estudo apresentado neste artigo uma instituio pblica federal vinculada ao Ministrio da Sade, com sede na cidade do Rio de Janeiro, e que mantm presena permanente em todo o territrio nacional por meio de unidades descentralizadas. A instituio participa do Sistema nico de Sade (SUS), orientada para o desenvolvimento de estratgias de sade pblica referentes ao ensino, pesquisa e produo de insumos (MINAYO, 1998). Medidas de biossegurana no seu mbito se iniciaram em 1983 atravs de um curso internacional, coordenado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que estabeleceu uma referncia para o desenvolvimento e a divulgao de normas internacionais. Dois anos depois, a instituio promove o primeiro curso de biossegurana realizado para profissionais de sade. Da em diante, atravs de seu Instituto Nacional para Controle de Qualidade em Sade (INCQS), a Fiocruz lanou um programa voltado para implementar medidas de biossegurana. Tal processo resultou na organizao da Comisso Tcnica de Biossegurana CTBio (MINAYO, 1997), para identificar e prevenir os riscos em atividades de trabalho. Finalmente, com orientao da Comisso Interna de Biossegurana, foram organizados os Comits de Biossegurana (COELHO, 2006) na perspectiva de implantao das medidas de segurana em setores da referida instituio. As medidas de biossegurana implementadas envolvem todas as unidades da instituio que apresentam risco sade nas atividades de laboratrio, assistncia mdica e outros servios. Em 1998, a instituio buscou planejar e racionalizar tais atividades para melhorar os procedimentos, articulando as aes de biossegurana com a gesto ambiental e a sade do trabalhador a partir da organizao de um programa institucional: Fiocruz Saudvel (MINAYO, 1998). Os acidentes com objetos perfurocortantes envolvem uma integrao da biossegurana e das atividades de sade dos trabalhadores (MARZIALE, 2007). A organizao da sade do trabalhador inclui uma coordenao e ncleos de servios especializados em sade do trabalhador. Um primeiro servio dessa natureza foi criado em 1986. Tais instncias so responsveis pela programao de atividades de promoo de sade dos trabalhadores, incluindo a notificao de acidentes de trabalho por meio de instrumento nico definido pela prpria instituio.

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Os objetivos do estudo foram: (i) analisar a qualidade de registros em acidentes biolgicos causados por objetos perfurocortantes; (ii) analisar os subsequentes fluxos de tratamento, notificao, acompanhamento, profilaxia e encaminhamento dos trabalhadores de sade provenientes da prpria instituio e de outras unidades de sade da rea metropolitana do Rio de Janeiro; (iii) apresentar uma proposta de vigilncia para acidentes com perfurocortantes.

O Ipec, unidade voltada para a pesquisa clnica, o ensino e o tratamento de doenas infecciosas, possua em seu organograma uma diviso de vigilncia de sade com um setor especfico voltado para a sade dos trabalhadores internos e da rea metropolitana do Rio de Janeiro. O Ipec utilizava os seguintes formulrios: SMS-RJ, Nust, Sinan e o Registro de Acidente de Trabalho da Coordenao de Sade do Trabalhador (CST/Fiocruz). No Laboratrio de Referncia Nacional de Hepatites Virais (LRN-HV), todos os funcionrios e egressos recebiam treinamento prvio em biossegurana e registravam os acidentes detectados em formulrios do Nust e da SMS-RJ. Portanto, constatou-se que o formulrio do Nust, instrumento oficial responsvel pelo registro de acidentes, incluindo perfurocortantes, entre trabalhadores da instituio, estava presente nos trs setores analisados. Contudo, cada setor tambm fazia uso de instrumentos prprios e da SMS-RJ. Portanto, os registros, possuam informaes distintas e s vezes incompletas e/ou inadequadas. Como consequncia direta, foi constatado um grande volume de formulrios e relatrios. Houve tambm a constatao de subnotificaes, conformes relatos dos profissionais notificadores durante a aplicao do questionrio semiestruturado, sendo confirmado quando se aferiu os dados das unidades estudadas com o setor responsvel pela Sade do Trabalhador (Nust), e especificamente quando comparados com os dados da SMS-RJ. Observou-se tambm inadequao no preenchimento dos formulrios, ressaltando a insuficincia de dados acerca dos acidentados e dos respectivos acidentes, conforme j observado em outros estudos (BRAGA, 2000; BRANDO JUNIOR, 2000). No IFF, os acidentes causados por materiais perfurocortantes eram registrados em cinco diferentes formulrios: Nustiff, CTBio, Farmcia, Nust e SMS-RJ. O Ipec empregava quatro instrumentos de registros: Servio de Orientao em Sade do Trabalhador (SOS), Nust, SMS-RJ e Sinan. Finalmente, o LRN-HV registrava os acidentes em formulrios do Nust e da SMS-RJ. Comparao entre os formulrios utilizados nos setores estudados mostrou que o formulrio da SMS-RJ apresentava maior completude de informaes do que o formulrio do Nust, acrescido ainda de informaes relevantes, como: o acompanhamento dos trabalhadores de sade acidentados, o paciente-fonte, data, descrio e relatrio do acidente. Quanto aos demais formulrios utilizados, no foi verificada padronizao de seus contedos: as informaes eram variadas e incompletas para o tipo de acidente abordado neste trabalho (Tabela 1).

Metodologia
Estudo descritivo e retrospectivo sobre a qualidade dos registros de acidentes com material perfurocortante, entre 1999 e 2004, realizado em dois hospitais (Instituto de Pesquisa Evandro Chagas Ipec e Instituto Fernandes Figueira IFF) e um laboratrio (Laboratrio de Referncia Nacional de Hepatite Viral LRN-HV) de uma mesma instituio de sade. Ambos os hospitais incluam em suas atividades o tratamento dos trabalhadores de sade que se acidentavam com materiais perfurocortantes. Para o estudo, foi elaborado um questionrio semiestruturado, que foi respondido pelos 14 funcionrios envolvidos nos registros dos acidentes nos trs setores estudados. Os dados coletados a partir dos diferentes instrumentos de registro foram tabulados em um banco e analisados por meio do software SPSS (verso 16.0). O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP-Fiocruz), conforme as normas do Ministrio da Sade (BRASIL, 1997a), sob o nmero 42/05.

Resultados e discusso
No hospital materno-infatil IFF, at 2002, os registros com acidentes biolgicos eram processados pela Comisso de Infeco Hospitalar (CIH) e pela farmcia, representadas pelo mesmo funcionrio. Desde 2002, os registros tm sido processados tambm pelo Ncleo de Sade do Trabalhador do IFF (Nustiff), constitudo por cinco membros. Havia tambm um funcionrio encarregado da biossegurana hospitalar que ministrava cursos afins na unidade. Os acidentes causados por materiais perfurocortantes eram registrados em formulrios diversos, de acordo com os setores: Nustiff, CIH, Farmcia, Ncleo de Sade do Trabalhador da Fundao Oswaldo Cruz (Nust) e no formulrio da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SMS-RJ).

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Tabela 1 Contedo presente nos formulrios de informaes dos acidentes biolgicos causados por material perfurocortante usados pelas unidades pesquisadas, Rio de Janeiro, RJ, 1999 a 2004

Variveis (presena de) 1 - Data do acidente 2 - Hora 3 - Local onde ocorreu o acidente 4 - EPI* e EPC** no ato do acidente 5 - Treinamentos para uso de EPI e EPC 6 - Como feito o descarte do material perfurocortante 7 - Data da notificao 8 - Hora da notificao 9 - Como aconteceu o AT*** 10 - Objeto causador 11 - Fluido orgnico envolvido 12 - Local de exposio 13 - Procedimentos que realizava no AT 14 - Encaminhamento dado 15 - Conduta ps-acidente 16 - Exame laboratorial solicitado 17 - Perfil sorolgico do trabalhador 18 - Perfil vacinal do trabalhador 19 - Exame solicitado 20 - Local onde foi realizado o exame 21 - Situao sorolgica do paciente
SOS Servio de Orientao em Sade do Trabalhador SMS-RJ Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro

SOS X

SMS-RJ X X X

Nustiff X X X X

Nust X X X X

Sinan X X

X X X X X

X X X X

X X

X X

X X

X X X X X X X X X

* EPI Equipamento de Proteo Individual; ** EPC Equipamento de Proteo Coletiva; *** AT Acidente de Trabalho

Nustiff Ncleo de Sade do Trabalhador do Instituto Fernandes Figueira Nust Ncleo de Sade do Trabalhador da Fundao Oswaldo Cruz Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notificao do Ministrio da Sade

Esta mltipla variao de instrumentos de registro pe em risco a determinao precisa do nmero real de acidentes causados por materiais perfurocortantes, limitando as respectivas medidas de promoo da sade dos trabalhadores (SILVA, 2006; RAPPARINE, 2007). Entretanto, mesmo no formulrio de notificao do Nust, pode-se observar a ausncia de dados relevantes, como: treinamento no uso de equipamentos de proteo individual (EPI) e de proteo coletiva (EPC), questionamentos acerca dos procedimentos de expurgo de objetos perfurocortantes usados e indicao dos possveis patgenos envolvidos.

Durante o perodo do estudo, foram notificados 134 registros de acidentes de trabalho causados por materiais perfurocortantes, sendo que 120 eram trabalhadores oriundos das trs unidades estudadas e 14 eram trabalhadores externos que foram atendidos pelo SOS do Ipec. Os casos de subnotificao foram atribudos, principalmente, falta de organizao na utilizao dos formulrios e dos fluxos de encaminhamento, realizada pelos notificadores, alm do medo de perder o emprego ou o cargo, por parte das vtimas, ou ainda pouca importncia atribuda sade dos trabalhadores, conforme tambm identificado por Jagger e Perry (2001) e pelos Centers for Disease Control and Prevention (2001).

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Outros autores acharam resultados semelhantes. Lima (2001) confirmou a inexistncia ou informaes insuficientes de acidentes entre trabalhadores em dois hospitais de Belm (PA) devido a fatores culturais, assim como relatrios com atrasos de at 12 meses, que, segundo o autor, poderiam ter sido reduzidos atravs de campanhas de conscientizao promovidas pela instituio. Napoleo et al. (2000) descobriram uma taxa de informao insuficiente de 91,9% para acidentes com materiais biolgicos entre o pessoal de enfermagem em instituies de assistncia de sade, relacionando o problema a medo de perda de emprego. No presente estudo, dos 14 indivduos responsveis pelo registro das informaes acerca dos acidentes de trabalho com exposio a material biolgico, 9 trabalhavam no IFF, 4 no Ipec e 1 no LNR-HV. O perfil observado demonstrou a seguinte composio: 12 eram do sexo feminino e 2 do masculino; 9 eram funcionrios pblicos permanentes, enquanto os outros 5 possuam outros vnculos empregatcios; 10 estavam em semanas de trabalho de 40 horas, 2 em 30 horas, e os outros 2 em 20 horas. Todos aqueles que cumpriam carga horria semanal inferior a 40 horas possuam outros empregos. Dos 14 notificadores, 11 tinham ensino universitrio completo e 3, ensino secundrio completo. A experincia profissional, porm, variava, mostrando que a funo de registrar acidentes causados por materiais perfurocortantes no requeria experincia profissional especfica. De fato, a reviso da literatura (BRAGA, 2000; BRANDO JUNIOR, 2000) mostrou a ausncia de necessidade de um grupo de profissional especfico para registrar tais acidentes de trabalho. Os CDC dos Estados Unidos relatam a experincia bem-sucedida de incluso de voluntrios para reportar esses tipos de acidentes. De acordo com os CDC, a notificao deve ser ato consciente e compulsrio entre os trabalhadores e gestores das instituies, conquistada pelo amadurecimento do processo de educao no trabalho, no requerendo formao especfica (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1987). Como forma de conscientizao do processo de trabalho, a instituio deste estudo oferece, bianualmente, um curso em biossegurana para os seus trabalhadores, e s recentemente foi incorporado a esse curso um novo mdulo sobre a importncia da notificao dos acidentes biolgicos. Nele, esto includos: o preenchimento correto do formulrio do Nust, fluxos a serem seguidos e o local para onde os trabalhadores acidentados devero ser encaminhados, segundo a CST/Fiocruz. Portanto, os autores acreditam e compactuam com os CDC (CENTERS FOR DISEASE

CONTROL AND PREVENTION, 1987), segundo os quais o processo educativo sobre a temtica trar mais eficcia no processo da notificao na referida instituio. A Norma Regulamentadora n 32 (NR 32) do Ministrio do Trabalho e Emprego recomenda que o trabalhador autorize os trabalhos e promova educao permanentemente, de forma que suas atividades laborais sejam mais seguras (BRASIL, 2008). As diretrizes para os registros, o fluxo de acompanhamento e o tratamento para acidentes causados por material perfurocortante so elaboradas pelo Nust, exceto para tratamento especfico de HIV e das hepatites B e C, quando so seguidas aquelas preconizadas pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2000b). Conforme observado acerca dos trabalhadores que se acidentavam provenientes dos setores estudados, quando se tratava de acidente com material perfurocortante, deveriam informar imediatamente diviso mdica respectiva de sua unidade ou se encaminhavam unidade de referncia, o Ipec, que recebia, tambm, trabalhadores de sade da regio metropolitana. Durante a avaliao mdica, seria realizado o teste rpido para HIV e solicitados os exames laboratoriais para as hepatites B e C do acidentado e do indivduo-fonte (quando este ltimo era conhecido e havia autorizado a retirada de uma amostra de sangue), seguido da prescrio do tratamento com medicamentos antirretrovirais. Como observado anteriormente, porm, o acidente no era sempre registrado de imediato foram identificados dois casos de registros datados de um ano aps o acidente, verificado pela data contida no formulrio de uma das unidades hospitalares. As unidades tambm mostraram diferenas relativas ao protocolo na administrao da medicao para os acidentados e durao do tratamento antirretroviral. Em seguida, o trabalhador acidentado seguiria para a farmcia do Ipec e do IFF para receber o medicamento e comear o tratamento at duas horas depois da exposio, de acordo com as diretrizes do Ministrio da Sade (BRASIL, 1996) e as recomendaes pelo Programa STD/AIDS da Sade Municipal do Rio de Janeiro (SO PAULO, 2002). Ambas as farmcias, porm, no mantinham registros especficos referenres distribuio dos medicamentos antirretrovirais para acidentes causados por material perfurocortante. O prximo passo seria informar o acidente ao Nust. Contudo, esse procedimento no ocorreu de forma satisfatria, conforme observado durante as comparaes entre os bancos de dados do Nust e das unidades de estudo, assim como no observamos correlao com os relatrios de acidente ou acompanhamento.

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Tomando por base os trabalhadores que haviam recebido treinamento em biossegurana e sofrido acidentes causados por materiais perfurocortantes, constatamos orientao apenas para o uso de EPI e manipulao de fluidos corporais. Infelizmente, no havia registros se os trabalhadores acidentados, assim como os pacientes-fonte, de fato, se encaminhavam ao laboratrio para submisso dos exames prescritos. Em uma das unidades, o farmacutico responsvel pela dispensao dos medicamentos antirretrovirais relatou que alguns trabalhadores acidentados de forma percutnea s vezes no retornavam, permanecendo sem o tratamento especfico para HIV, comprometendo a vigilncia dos trabalhadores de sade com HIV/ AIDS como descrito pelo CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011). Como esse fluxo ainda no est incorporado na rotina de todos os setores da instituio, exceto no Ipec, acreditamos que este procedimento poderia estar presente nos formulrios de registro para melhorar o monitoramento da sade dos acidentados pelo Nust. Para corrigir essa falha, todos os setores de assistncia mdica da instituio deveriam preparar e seguir os procedimentos operacionais padro (POP) para pacientes acidentados, conforme recomendao da Occupational Safety and Health Administration (2001), dos Estados Unidos.

A profilaxia ps-exposio de trabalhadores de sade que sofreram acidentes causados por material perfurocortante (Figura 1) mostrou que 64 (47,76%) no receberam qualquer profilaxia, 32 (23,88%) receberam profilaxia de HIV e 12 (8,96%) receberam profilaxia de HIV e HBV, demonstrando a importncia de testar os pacientes-fontes e a necessidade de imunizao dos trabalhadores de sade. Essa mltipla forma de registro desconectada pe em risco a determinao precisa do nmero real de acidentes causados por material perfurocortante, assim como os resultados, limitando as respectivas medidas de promoo de sade dos trabalhadores (SILVA, 2006a; RAPPARINE, 1998; UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2003). Por ocasio da comunicao do acidente ao Nust, essa etapa ocorreu de forma insatisfatria nos trs setores. Quando comparado o registro do banco de dados do Nust com os setores analisados, verificou-se que, dos 134 acidentes notificados no perodo estudado, foram confirmados apenas 21 casos (15,67%), corroborando as subnotificaes quanto aos registros de acidentes. A necessidade de uma proposta de vigilncia de sade dos trabalhadores passou a ser uma consequncia no processo educativo e construtivo para o monitoramento dos acidentes biolgicos da instituio.

Sorologia HBV Sorologia: HBV, HIV e HCV Profilaxia e Sorologia HBV Profilaxia HIV e HBV + Sorologia HBV Chagas, leishmaiose etc. Profilaxia HBV Profilaxia HIV e HBV Profilaxia HIV SEM RESPOSTA

0,75% (1) 0,75% (1) 2,24% (3) 2,99% (4) 5,97% (8) 6,72% (9) 8,96% (12) 23,88% (32) 47,76% (64) 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00

Figura 1 Condutas ps-acidentes biolgicos causados por material perfurocortante registrados nas Fichas de Notificao pelas unidades pesquisadas, no Rio de Janeiro, RJ, no perodo de 1999 a 2004

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Proposta para vigilncia de sade dos trabalhadores da instituio estudada

Uso de formulrio de informaes e pesquisa para acidentes causados por material perfurocortantes reestruturado, baseado nas variveis presentes nas fichas do Sinan e SMS-RJ e que no esto contempladas no formulrio do Nust (Tabela 1). Para monitoramento de qualidade pelo CST, os novos formulrios devero ser incorporados Rede de Informaes em Sade, Trabalho e Ambiente (Rista) (SILVA, 2006), permitindo uma dinmica mais modernizada e de melhor interao entre as vrias unidades da instituio e a CST; Implantao de medidas de vigilncia em sade do trabalhador para acidentes causados por materiais perfurocortantes, conforme referido em estudo sobre a sade do trabalhador da sade (OSRIO, 2005); Adoo de medidas de pr-exposio, conectadas a atividades educacionais (MARZIALE, 2010). Portanto, o uso obrigatrio de EPI e EPC, incluindo procedimentos para descartar materiais potencialmente infectados, requer treinamento peridico, direcionado para melhorar a sua utilizao e ajudar a reduzir a exposio dos trabalhadores de sade a fluidos sanguneos e/ou corporais enquanto os manuseiam. Braga (2000) e Brando Junior (2000) j identificaram a necessidade de tais iniciativas, tendo demonstrado a falta de treinamento especfico na administrao segura de pacientes nas unidades hospitalares, e recomendaram que os trabalhadores nas instituies de sade tivessem um carto de vacinao e acompanhamento peridico de marcadores sorolgicos para patgenos especficos que pertenam s respectivas atividades de trabalho; Adoo de medidas de ps-exposio, quanto aos medicamentos recomendadas pelo Ministrio da Sade do Brasil (NAPOLEO et al., 2000)

para uso em profilaxia de ps-exposio, devem estar disponveis, reforadas por atividades coletivas e educacionais em um formato contnuo; Implantao de uma Comunidade Virtual no Ambiente Interno da instituio. Esta proposta envolve o desenvolvimento de um foro de debate aberto, voluntrio, criativo e dinmico sobre o tema de acidentes causados por materiais perfurocortantes, que permitir uma discusso interna acerca dos riscos biolgicos entre trabalhadores de sade. O debate pode ser sustentado atravs de listas de chat e de e-mail sobre temas e assuntos ligados direta ou indiretamente sade dos trabalhadores e ao controle de infeco. O referido debate teria a participao dos trabalhadores com diferentes experincias profissionais e de diferentes unidades, contribuindo para estabelecer um sistema de vigilncia para acidentes com materiais biolgicos.

Concluses
Em sntese, a anlise dos formulrios de informaes e o perfil de indivduos que registraram os acidentes causados por materiais perfurocortantes nos trs setores estudados mostrou: - A ausncia de formao dos notificadores para desempenhar a funo e uso de diferentes formulrios de registro e investigao, administrao e acompanhamento dos acidentes causados por material perfurocortante; discordncia e subnotificao, conforme demonstrado por comparao entre bancos de dados e os formulrios utilizados, o do Nust e o da SMS-RJ. - A necessidade de implantar medidas de conscientizao para gerentes e profissionais envolvidos em informao em sade, com nfase nas medidas preventivas em relao s hepatites virais B e C e a AIDS por meio de cursos educacionais permanentes, na modalidade a distncia (BRASIL, 1996).

Contribuies de autoria
Silva, A. I. D.: elaborou e delineou o projeto e foi a responsvel pelo levantamento de dados, pela anlise e interpretao dos resultados e pela elaborao do manuscrito. Machado, J. M. H.: participou da elaborao, do delineamento, da orientao e da anlise do projeto, da reviso crtica e da aprovao da verso final do texto. Santos, E. G. O. B.: contribuiu com a orientao da execuo do projeto, a anlise e a elaborao do manuscrito. Marziale, M. H. P.: participou na elaborao e na reviso da verso final publicada.

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Comunicao breve

Maria do Rosrio Mascaro Machado Fernando de Almeida Machado

Acidentes com material biolgico em trabalhadores de enfermagem do Hospital Geral de Palmas (TO)*
Work-related accidents with biological material among nursing staff from General Hospital in Palmas, state of Tocantins, Brazil

Coordenadora do Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica do Hospital Geral de Palmas. Secretaria Estadual de Sade, Palmas, TO, Brasil. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Tocantins, Palmas, TO, Brasil. * Trabalho apresentado na forma de Comunicao Oral por Maria do Rosrio Mascaro Machado, na VIII Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas (Expoepi), novembro de 2008, Braslia, DF. Trabalho no subvencionado. Contato: Maria do Rosrio Mascaro Machado Hospital Geral de Palmas/Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica: 201 Sul, NS 01, Conjunto 2, Palmas-TO CEP 77015.202 E-mail: nucleo.hgp@saude.to.gov.br

Resumo
Objetivo: identificar os acidentes de trabalho com material biolgico ocorridos com os trabalhadores de enfermagem do Hospital Geral de Palmas (HGP) e verificar a ocorrncia de subnotificao no Servio de Segurana do Trabalho (SST) do HGP . Mtodo: estudo descritivo transversal, com dados coletados por meio de um questionrio autoaplicvel que foi respondido por 389 profissionais de enfermagem (91% do efetivo) nos meses de agosto e setembro de 2007. Resultados: dentre os profissionais de enfermagem, 178 (45,7%) declararam j ter sofrido acidente com material biolgico (55,6% por acidente perfurocortante e 44,4% com fluidos), sendo 106 (59,9%) tcnicos de enfermagem, 57 (32%) auxiliares de enfermagem e 15 (8,4%) enfermeiros. Considerando todos os profissionais de enfermagem (n=389), com ou sem antecedente de acidente, os auxiliares constituram o grupo mais exposto aos riscos de acidentes (54,3%), seguidos pelos tcnicos (49,8%) e pelos enfermeiros (21,1%). Dos 178 profissionais que sofreram acidentes, 95 (53,3%) trabalhavam de 1 a 5 anos e 39 (21,9%) h mais de 10 anos. Dentre os 178 profissionais acidentados, apenas 64 registraram o acidente no SST, resultando em 64% de subnotificao. Concluso: estes resultados evidenciam a necessidade de reformulao do protocolo de encaminhamento para o atendimento ao acidentado e a participao efetiva dos profissionais de enfermagem nessa reformulao. Palavras-chave: acidente de trabalho; equipe de enfermagem; acidente com perfurocortante.

Abstract
Objective: To identify work-related accidents with biological material among the nursing staff of General Hospital of Palmas (HGP) in Tocantins state, Brazil, and to assess underreporting in its Workers Safety and Health Service (SST). Method: Descriptive cross-sectional study that used a self-reported questionnaire answered by 91% of the nursing staff (389 nurses) between August and September 2007. Results: One hundred and seventy eight (45.7%) nurses reported accidental exposure to biological material, caused by puncture or lacerating objects (55.6%) and by fluids (44.4%). One hundred and six (59.9%) of them were nursing assistants, 57 (32%) were healthcare assistants, and 15 (8.4%) were nurses. Considering the whole nursing staff (n = 389), including both who had and who did not have accidents, healthcare assistants were the ones who most frequently suffered such accidents (54.3%), followed by the nursing assistants (49.8%) and nurses (21.1%). Among 178 professionals accidentally exposed to biological material, 95 (53.3%) had worked between one to five years in the hospital, while 39 (21.9%), for more than 10 years. Out of 178, only 64 accidents were recorded at the SST, resulting in 64% of underreporting. Conclusion: these findings indicated the need to reformulate the procedures for reporting and assisting the injured workers, with the effective participation of nursing staff in this reformulation. Keywords: occupational injuries; nursing staff; accidental puncture and laceration.

Recebido: 16/05/2010 Revisado: 20/10/2011 Aprovado: 04/11/2011

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Introduo
Entende-se por acidentes de trabalho, eventos bem configurados no tempo e no espao cujas consequncias, imediatas em grande parte dos casos, permitem estabelecer o nexo causal com o trabalho. O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social define como acidente de trabalho o ocorrido durante exerccio do trabalho ou no trajeto a servio da empresa, o qual provoca leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte, a perda ou a reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o trabalho (BRASIL, 2000). Os profissionais de sade esto constantemente sob risco de sofrer acidentes ocupacionais atravs de exposio aos diferentes agentes veiculados pelo sangue e outros fluidos orgnicos (BRASIL, 2004; RAPPARINI et al., 2007; SOERENSEN et al., 2009). O ambiente de trabalho hospitalar considerado uma grande rea de risco de acidentes, sejam eles causados por agentes biolgicos, qumicos, fsicos, psicossociais ou decorrentes da organizao do trabalho (SUAZO, 1999; NISHIDE; BENATTI; ALEXANDRE, 2004; GUILARDE et al., 2010). As exposies do trabalhador a material biolgico podem ser percutneas ou mediante contato com membranas mucosas. Qualquer contato direto com material laboratorial potencialmente contaminado por microrganismos tambm considerado uma exposio e requer avaliao (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005; CANALLI, 2008). Dentre os fluidos corporais, tem-se reconhecido o sangue como o mais importante veculo de transmisso ocupacional dos vrus das hepatites B e C e HIV (CIORLIA; ZANETTA, 2004; SPAGNUOLO; BALDO; GUERRINI, 2008). Sabe-se que a prevalncia sorolgica do vrus da hepatite B (VHB) nos trabalhadores de sade elevada, em torno de trs a cinco vezes maior que a encontrada na populao em geral. Comparado com outras doenas, o risco de adquirir hepatite B cerca de 100 vezes maior que o risco de converso sorolgica pelo HIV e 10 vezes maior que o risco para o vrus da hepatite C (VHC), dependendo das caractersticas do acidente (BRASIL, 2001; RESENDE; FORTALEZA, 2001; BRAGA, 2005). Estudos prospectivos estimam que o risco de transmisso do HIV, aps exposio de membrana mucosa a fluidos, de 0,09 por cento, enquanto aps acidentes perfurocortantes de 0,3 a 0,5 por cento (TEIXEIRA; SANTOS, 1999; RAPPARINI, 2002). Em 1985, os Centers of Disease Control and Prevention (CDC), dos EUA, introduziram a necessidade da adoo de medidas de proteo, conhecidas como precaues universais, depois reformuladas para precaues padro. Essas precaues preconizam recomendaes a serem observadas com a finalidade de reduzir os riscos de transmisso de

microrganismos de fonte conhecidas ou no para os trabalhadores, devendo ser utilizadas na assistncia a todos os pacientes (GARNER, 1996). necessrio destacar que as precaues padro podem ajudar a reduzir, mas no eliminam o risco de exposio ocupacional (SHIMUZU; RIBEIRO, 2002). Embora muitas instituies tenham adotado as precaues padro como medidas de proteo aos trabalhadores, vrios estudos mostram que a exposio e a infeco continuam ocorrendo de maneira elevada entre estudantes e profissionais de sade em diferentes instituies nacionais (BALSAMO; BARRIENTO; ROSSI, 2000; GALON; ROBAZZI; MARZIALE, 2008; CANALLI; MORIYA; HAYASHIDA, 2010). Somando-se a esta preocupao, observa-se tambm a subnotificao do acidente (FACCHIN, 2009). Enquanto os profissionais de sade no se conscientizarem da importncia da notificao do acidente, a dimenso real do problema no poder ser determinada. Quando se consegue coletar todas as informaes a respeito de um acidente, podem-se analisar os dados para priorizar esforos e estabelecer metas em unidades de maior risco, identificando as causas, no sentido de determinar se as ocorrncias requerem aperfeioamento tcnico na realizao dos procedimentos, na aquisio de dispositivos mais seguros, na mudana de comportamento de funcionrios ou se h falhas no suprimento de equipamentos de proteo individual e coletiva. Diante da relevncia do assunto, decidiu-se investigar os acidentes com material biolgico ocorridos com os profissionais de enfermagem que trabalham no Hospital Geral de Palmas (HGP), capital do estado do Tocantins. Para isso, foi feito um estudo epidemiolgico com os objetivos de identificar os acidentes de trabalho com material biolgico ocorridos com os trabalhadores de enfermagem do HGP e verificar a ocorrncia de subnotificao de acidentes com material biolgico no Servio de Segurana do Trabalho (SST) deste mesmo hospital.

Metodologia
Para o desenvolvimento desta pesquisa, realizou-se um estudo epidemiolgico descritivo transversal. Os dados foram coletados pela pesquisadora por meio de um questionrio autoaplicvel. O questionrio contm dados sociodemogrficos, questes sobre a ocorrncia de acidentes de trabalho com material biolgico, preocupao do profissional com adoecimento decorrente do acidente e realizao de notificao do acidente. Foram estudados acidentes ocorridos entre o perodo de agosto de 2005 a setembro de 2007 por serem essas datas, respectivamente, a da inaugurao do HGP e do ltimo ms de aplicao do question-

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rio. Os dados foram coletados nos meses de agosto e setembro de 2007, no local de trabalho, nos quatro turnos de servio. Para anlise dos dados, foi utilizado o programa Epi-Info 1996. O projeto obteve a aprovao do Comit de tica Mdica do HGP e do Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz. Os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Informado. Os questionrios no tiveram identificao dos respondentes. O HGP Dr. Francisco Aires da Silva foi inaugurado em agosto de 2005. uma instituio pblica de administrao estadual situada na cidade de Palmas que atende diversas especialidades, com 243 leitos (194 leitos nos dois andares do hospital, 18 leitos na UTI adulto, 5 leitos em UTI peditrica, 18 no pronto socorro e 8 para atendimentos na hemodilise) e capacidade para atender aproximadamente 4.500 pacientes/ ms. Segundo o Departamento de Pessoal, o Hospital conta com 997 funcionrios sob gesto estadual e 378 funcionrios terceirizados. o maior hospital do Estado do Tocantins, com maior contingente de equipe de enfermagem num s lugar, motivo da escolha para execuo deste trabalho. Deste quadro de funcionrios, h 74 enfermeiros, 26 tcnicos de enfermagem e 329 auxiliares de enfermagem, totalizando 429 trabalhadores na equipe de enfermagem. Entre auxiliares de enfermagem, alguns declararam que exercem, na prtica, a funo de tcnicos de enfermagem e, como tais, responderam ao questionrio aplicado. A escolha da equipe de enfermagem para esta pesquisa se deu em funo da elevada magnitude do nmero de acidentes de trabalho com material

biolgico e da suspeita da existncia de subnotificao, o que tem sido documentado na literatura (FACCHIN, 2009), e por serem esses trabalhadores os que dispensam cuidado direto ao paciente e, consequentemente, possuem constantes riscos de exposio ocupacional. Em um segundo momento, o SST do HGP foi procurado com o objetivo de obter as notificaes de acidentes com material biolgico da equipe de enfermagem referente ao mesmo perodo, ou seja, de agosto de 2005 a setembro de 2007. O SST o responsvel por fazer a notificao e o acompanhamento do funcionrio acidentado. Essas notificaes ficam arquivadas nesse servio.

Resultados
Dos 429 funcionrios da equipe de enfermagem do HGP, 389 participaram da pesquisa, o que representa 91%. Em relao s caractersticas gerais dos participantes (Tabela 1), observou-se que 89,2% so do sexo feminino, 213 (54,7%) declararam-se tcnicos de enfermagem, 105 (27,0%) auxiliares de enfermagem e 71 (18,3%) enfermeiros. O maior nmero de tcnicos de enfermagem, em comparao com as informaes obtidas no setor administrativo do hospital (apresentadas no item anterior) se explica porque muitos auxiliares exercem a funo de tcnicos e responderam ao questionrio segundo as funes realmente executadas. A idade dos profissionais variou de 19 a 69 anos, apresentando uma mdia de 33,7 anos e mediana de 32,0 anos.

Tabela 1 Variveis sociodemogrficas e ocupacionais referentes aos profissionais de enfermagem (N = 389) do Hospital Geral de Palmas, TO, 2007
Caractersticas Auxiliar de enfermagem Categoria profissional autorreferida Tcnico de enfermagem Enfermeiro Masculino Sexo Feminino No responderam 19 a 29 anos 30 a 39 anos Faixa etria 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos No responderam N 105 213 71 37 347 5 116 181 69 9 1 13 % 27,0 54,7 18,3 9,5 89,2 1,3 29,8 46,6 17,7 2,3 0,3 3,3

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Verificou-se que 11,3% dos funcionrios tinham menos de um ano de trabalho na profisso, 50,0% com tempo de trabalho de 1 a 5 anos, 17,7% com 5 a 10 anos e 21,0% com mais de 10 anos (Tabela 2). Dentre os funcionrios participantes, 178 (45,7%) declararam que j sofreram exposio acidental com material biolgico durante suas atividades profissionais no HGP (Tabela 2). Dos 178 acidentados, 99 referiram ter sofrido acidente perfurocortante e 79, acidentes com fluidos, sendo que 97 (54,4%) declararam ter feito notificao escrita ou verbal sobre o seu acidente e 81 (45,6%) afirmaram no ter feito nenhum tipo de notificao. Dos 178 profissionais, 165 (92,7%) so do sexo feminino, 11 (6,2%) so do sexo masculino e 2 (1,1%) no responderam sobre o gnero. Responderam que se preocupam em adquirir alguma doena atravs da exposio acidental, 372 profissionais (95,6 %), sendo as mais citadas, em ordem de frequncia, a AIDS (57,8%), hepatites (16,4%), todas (13,1%), tuberculose (4,1%), meningite (3,6%), outras (0,04%) e 4,3% no responderam. Ao se fazer comparaes dentro de cada categoria, observa-se que os auxiliares de enfermagem constituem o grupo mais exposto aos riscos de acidentes, visto que 54,3% de seus membros responderam positivamente ao antecedente de acidente. Na mesma anlise, 49,8% dos tcnicos referiram ter sofrido algum acidente e apenas 21,1% dos enfermeiros fizeram tal referncia. Entretanto, a comparao entre as trs categorias apresentadas aponta que, dos 178 profissionais que sofreram a exposio a material biolgico, 106 (59,9%) so tcnicos de enfermagem, 57 (32,0%) so auxiliares de enfermagem e 15 (8,4%) so enfermeiros. Considerando o tempo de atividade profissional (anos de servio na rea de enfermagem), dos 178 profissionais que sofreram exposio, 16 (9,0%) trabalhavam h menos de 1 ano, 95 (53,3%) trabalhavam de 1 a 5 anos; 28 (15,7%) de 5 a 10 anos; e 39 (21,9%) a mais de 10 anos.

Dos 99 funcionrios que sofreram perfurao, 59 so tcnicos de enfermagem, 30 auxiliares de enfermagem e 10 enfermeiros. Desses, 75 (75,5%) fizeram a notificao escrita ou verbal e 24 (24,5%) no fizeram nenhuma notificao. Os profissionais com menos de 1 ano de trabalho foram os que menos se acidentaram (8%; n = 8), enquanto os que haviam trabalhado um perodo de 1 a 5 anos foram os que mais sofreram esse tipo de acidente (52,5%; n = 52); funcionrios entre 5 e 10 anos de atividade profissional totalizaram 15,5% (n = 15) e os com mais de 10 anos, 24,2% (n = 24). Dos 79 profissionais que sofreram exposio acidental a fluidos corpreos, 47 (59,4%) so tcnicos de enfermagem, 27 (34,2%) auxiliares de enfermagem e 5 (6,3%) enfermeiros. Desse total, 22 (27,8%) fizeram a notificao e 57 (72,2%) no fizeram notificao nem verbal, nem escrita do acidente. Nesse tipo de acidente, tambm os funcionrios que trabalham h menos de 1 ano foram os que percentualmente menos se acidentaram (10,1%; n = 8); da mesma forma, os que mais se acidentaram foram os que trabalham de 1 a 5 anos (54,4%; n = 43); funcionrios entre 5 e 10 anos de atividade profissional totalizaram 16,4% (n = 13) e os com mais de 10 anos, 19,0% (n = 15). De acordo com relatrio do Servio de Segurana do Trabalho do HGP (SSTHGP), de agosto de 2005 a setembro de 2007 foram notificados apenas 64 casos de acidentes com exposio a material biolgico na equipe de enfermagem daquele hospital, distribudos da seguinte forma: 55 acidentes com perfurocortantes (85,9%) e 9 acidentes com fluidos corpreos (14,0%). Ainda de acordo com o registro do SSTHGP, dentre as notificaes formalizadas, 31 (48,4%) so de auxiliares, 26 (40,6%) so de tcnicos e 7 (10,9%) de enfermeiros. Esses nmeros mostram que o nmero de funcionrios que afirmaram ter notificado (n = 97) supera o nmero de notificaes de fato registradas no servio competente (n = 64).

Tabela 2 Exposio acidental com material biolgico, segundo o tempo de servio, relatada por funcionrios de enfermagem (N = 388) do Hospital Geral de Palmas, TO, 2007
Tempo de servio (anos) Menos de 1 De 1 a 5 De 5 a 10 Mais de 10 Total Acidentados 16 (36,4%) 95 (48,9%) 28 (40,6%) 39 (48,1%) 178 (45,9%) No acidentados 28 (63,6%) 99 (51,0%) 41 (59,4%) 42 (51,9%) 210 (54,1%) Total 44 194 69 81 388

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Discusso
Observa-se, neste trabalho, a predominncia do profissional do sexo feminino nos acidentes com exposio a material biolgico (92,7%), resultado semelhante aos da literatura (CANINI, 2000; CIORLIA; ZANETTA, 2004; GUILARDE et al., 2010). A primeira explicao para os acidentes acontecerem mais entre as mulheres est no fato de a maioria dos trabalhadores da sade ser do sexo feminino. Alm disso, de maneira geral, a mulher insere-se no mercado de trabalho com o objetivo de contribuir para o aumento da renda familiar, frequentemente assumindo dupla ou tripla jornada de trabalho, o que favorece o desgaste fsico e emocional, deixando-a mais vulnervel aos acidentes. Em um trabalho realizado num hospital universitrio, Balsamo e Felli (2006) encontraram que as mulheres se acidentam mais que os homens, determinando um coeficiente de risco duas vezes maior para as mulheres do que para os homens. Por outro lado, Brandi, Benatti e Alexandre (1998) mostraram uma tendncia do profissional do sexo masculino se acidentar mais que as mulheres quando desempenha a mesma funo. A proporo de acidentados nitidamente menor entre enfermeiros (21,1%) quando comparados aos tcnicos (49,8%) e aos auxiliares (54,3%). Isso pode ser explicado pelo fato dos tcnicos e dos auxiliares de enfermagem estarem mais expostos a esse tipo de acidente por permanecerem a maior parte do tempo na assistncia direta aos pacientes e executarem vrios procedimentos invasivos, sendo os materiais perfurocortantes uns dos principais instrumentos de trabalho na prtica diria. Alm disso, esses profissionais so os que mais manipulam materiais mdico-hospitalares e so, em geral, os responsveis pelo descarte desses materiais. Este argumento reforado pelo trabalho realizado por Brandi, Benatti e Alexandre (1998) cujo resultado sugeriu uma relao entre o tipo de atividade executada e a ocorrncia do acidente com material biolgico, visto que o auxiliar e o tcnico de enfermagem so profissionais que tm maior envolvimento no cuidado direto ao paciente. Neste sentido, entende-se que os enfermeiros, devido ao tipo de atividade, tenham sido menos vtimas de acidentes biolgicos, visto que, no contexto do HGP, eles atuam dentro de uma atividade mais administrativa e tm uma atuao direta com o paciente menos intensa que as outras categorias da rea. Esse afastamento do enfermeiro como responsvel direto da assistncia ao paciente tambm tem sido apontado por outros autores, atitude que implica numa transferncia da funo assistencial para as outras categorias da enfermagem, sem formao superior, que a exercem com menor eficincia e eficcia. Alm disto, importante ressaltar a questo da formao profissional universitria dos enfermeiros como um fator que, evidentemente contribui para

que eles tomem medidas preventivas mais eficazes (RODRIGUES; MAGALHES; SALES, 1995; ALMEIDA et al., 2009). Quanto ao tempo de servio em relao ocorrncia de acidentes com material biolgico, observa-se que a distribuio foi mais ou menos homognea, exceto em relao ao grupo com menos de 1 ano de trabalho, o menos vitimado por acidentes. Esta menor ocorrncia entre os funcionrios com menos de 1 ano de atividade pode ser entendida por no fazerem parte da equipe do hospital durante o primeiro ano avaliado e tambm por ser um nmero menor de funcionrios que a se enquadram. Canini et al. (2002) encontraram predominncia de trabalhadores acidentados com tempo de servio compreendido entre menos de 1 ano e entre 1 e 5 anos, perfazendo um total de 55,3%. Da mesma forma, Moura, Gir e Canini (2006), em estudo realizado em hospital regional no interior do Estado de Minas Gerais, constataram predomnio de acidentes entre profissionais da enfermagem com menos de 5 anos de servio. Em estudo realizado por Caixeta e Barbosa-Branco (2005), o tempo de servio no influenciou na ocorrncia de acidentes, mas demonstrou-se um maior coeficiente de acidentes na categoria mdica dentre aqueles que possuam menor tempo de servio. Os acidentes com material perfurocortante neste grupo foram mais frequentes do que aqueles por fluidos, respectivamente, 55,6% e 44,4%. Outros trabalhos tambm mostram predomnio dos acidentes perfurocortantes, com percentuais que variam de 40% a 90% (BREVIDELLI, 1997; SUAZO, 1999; NISHIDI; BENATTI; ALEXANDRE, 2004; CAIXETA; BARBOSA-BRANCO, 2005; ALMEIDA; BENATTI, 2007). Estudo desenvolvido em So Paulo mostrou predomnio dos acidentes perfurocortantes (87,5%), sendo o escalpe e a agulha de injeo os objetos responsveis por 35,0% dos casos (BALSAMO; FELLI, 2006). Portanto, parte desses acidentes poderia ser evitada pela aplicao das precaues padro e de outras medidas preventivas, como adequao das caixas de descarte de materiais perfurocortantes e treinamento especfico que oriente os trabalhadores da rea de sade sobre os riscos biolgicos aos quais esto expostos (WANG et al., 2003). Os acidentes perfurocortantes, pelas suas caractersticas intrnsecas, podem traduzir uma situao mais objetiva e, possivelmente, mais assustadora, explicando porque foram mais notificados em relao aos acidentes com fluidos. Por outro lado, alguns estudos demonstram que, dentre os acidentes no notificados, a maioria foi percutnea (NAPOLEO, 1999; FACCHIN, 2009). O levantamento feito no SST da instituio mostrou que foram registrados apenas 64 casos de acidentes com material biolgico em todo o perodo na equipe de enfermagem. Mesmo no se identificando se esses registros eram todos referentes aos participantes da atual pesquisa, fica clara a existncia de

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importante subnotificao. Possivelmente, esta subnotificao encontra explicao no desconhecimento dos funcionrios em como proceder corretamente no momento de notificar. Alguns podem considerar que uma queixa ou um relato verbal tenha o valor de uma notificao. Outra possibilidade de que notificaes verbais no tenham sido adequadamente consideradas e formalizadas no SST. Sendo assim, possvel entender que o processo informao-deciso-ao, que caracteriza a vigilncia epidemiolgica, tenha falhado j no primeiro item, que a informao. Marziale, Nishimura e Ferreira (2004), em estudo que avaliou trabalhadores de enfermagem de quatro hospitais da regio de Ribeiro Preto (SP), identificaram disparidade no nmero de encaminhamentos de trabalhadores ao servio de especialidades e o nmero de trabalhadores realmente atendidos, concluindo que existem fatores que impedem a execuo de uma avaliao especializada aps a ocorrncia de acidentes. As autoras propem que seja feita uma reavaliao na forma de encaminhamento para a unidade notificadora. A burocracia tambm foi um dos achados impeditivos na eficcia da notificao no trabalho de Nishide et al. (2004). O descuido em notificar no um problema local. Embora o acidente por material perfurocortante seja, ao longo do tempo, causador de doena ou at de morte do trabalhador, tanto o empregador, como o empregado acidentado o menosprezam. A subnotificao de acidentes tem sido determinada em vrios estudos, com prevalncias bastante variadas, chegando a valores to altos quanto 91%. Em geral, os principais motivos apontados para no se notificar so a falta de conhecimento sobre como faz-lo, o excesso de burocracia, medo de punio pela chefia imediata e atribuio de baixo risco ao acidente (BRANDI; BENATTI; ALEXANDRE, 1998; NAPOLEO, 1999; CANINI, 2000; FACCHIN, 2009; CANALLI ; MORIYA; HAYASHIDA, 2010). Muitos trabalhadores julgam estar isentos de riscos quando se acidentam com material estril. Entretanto, mesmo sem risco de contaminao, o acidente preocupa, pois evidencia um erro tcnico no trabalho, podendo ocorrer em outra atividade na qual a agulha esteja contaminada.

Esses resultados implicam em reflexes e questionamentos acerca da falta de conhecimento ou de conscientizao dos trabalhadores quanto aos riscos de exposio ocupacional aos agentes do sangue e da importncia de receber o esquema completo da vacina contra a hepatite B como medida de proteo. A AIDS foi a doena declarada como a que mais temor desperta quando de uma exposio acidental, sendo a primeira citada por 57,8% dos entrevistados. Por ser uma doena incurvel, de grande impacto para a populao mundial, preciso que os trabalhadores de sade estejam cada vez mais habilitados para atuarem preventivamente. Apesar do risco de adquirir infeces ao cuidar de pacientes contaminados por algum agente microbiolgico patognico ser bem conhecido, somente aps a descoberta do vrus da imunodeficincia humana (HIV), como agente da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) e a elucidao da sua forma de transmisso que as organizaes estatais desencadearam esforos para diminuir as consequncias dos acidentes com exposio ocupacional aos fluidos orgnicos potencialmente contaminados (ALMEIDA; BENATTI, 2007). Os resultados desse trabalho deixam evidente a necessidade de se fazer um treinamento com a equipe de enfermagem no sentido de diminuir os riscos de acidentes com material biolgico relacionados ao trabalho, bem como difundir a cultura da notificao. Neste sentido, o profissional da sade deve ser treinado para identificar situaes de risco de acidentes e propor alternativas de proteo sua prpria sade e dos demais profissionais, e a instituio deve tomar todas as medidas que facilitem a execuo desses objetivos. Estudos posteriores devem ser realizados no sentido de verificar se os treinamentos propostos modificam a incidncia dos acidentes com material biolgico nas diferentes categorias da equipe de enfermagem e avaliar a ocorrncia dos acidentes em outros profissionais da rea de sade, tanto no HGP, como em outros hospitais regionais. Igualmente, interessa saber a influncia de cursos de treinamento na diminuio das subnotificaes.

Contribuies de autoria
Ambos os autores contriburam de maneira substancial tanto no projeto, como em sua execuo e participaram igualmente da redao deste trabalho.

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Comunicao breve

Natlia Ramos Aline Domingues Chaves Aita Luciana Pillon Siqueira Fabiano Sbicigo Aita4

O uso de emisses otoacsticas como ferramenta auxiliar no diagnstico de efeitos da exposio ao rudo*
Using otoacoustic emissions as an auxiliary tool for the diagnosis of noise exposure effects

Acadmica do Curso de Graduao em Fonoaudiologia da Faculdade Ftima, Caxias do Sul, RS, Brasil. Fonoaudiloga, Doutora em Distrbios da Comunicao Humana Campo Fonoaudiolgico. Docente do Curso de Bacharelado em Fonoaudiologia da Faculdade Ftima, Caxias do Sul, RS, Brasil. Fonoaudiloga, Mestre em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana. Docente do Curso de Bacharelado em Fonoaudiologia da Faculdade Ftima, Caxias do Sul, RS, Brasil Otorrinolaringologista, Docente do Curso de Bacharelado em Fonoaudiologia da Faculdade Ftima, Caxias do Sul, RS, Brasil
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Resumo
A exposio a nveis elevados de rudo causa de perda auditiva sensorioneural, a qual poderia ser diagnosticada mais precocemente. O objetivo do estudo, realizado em 2009, foi investigar respostas eletroacsticas para as Emisses Otoacsticas Evocadas por Estmulo Transiente (EOAT) e as Emisses Otoacsticas Evocadas Produto de Distoro (EOAPD) em trabalhadores expostos a nveis de rudo iguais ou superiores a 85dB(A). Meatoscopia, imitnciometria, EOAT e EOAPD foram realizados em 270 trabalhadores metalrgicos do sexo masculino, entre 18 a 30 anos, divididos em GI (160 trabalhadores com 1 a 5 anos de exposio) e GII (110 trabalhadores com exposio maior que 5 anos). Entre as EOAT do GI, 82% passaram e 5,62% falharam bilateralmente, j no GII, 80% passaram e 7,3% falharam bilateralmente. Entre as EOAPD no GI, 96,9% passaram e 0,6% falhou bilateralmente. No GII, 97,3% passaram e 0,9% falhou bilateralmente. Diferenas foram significantes para EOAPD entre os grupos, em 4 e 5 kHz. Os resultados obtidos mostraram que as respostas para EOAT estiveram ausentes em maior nmero quando comparadas aos registros das EOAPD, mesmo quando os limiares auditivos obtidos na Audiometria Tonal Liminar estavam normais. Assim, a EOAT uma importante ferramenta para a deteco precoce de alteraes na fisiologia coclear decorrente da exposio ocupacional ao rudo, permitindo que medidas preventivas sejam adotadas mais precocemente pelas empresas. Palavras-chave: audio; trabalhadores; emisses otoacsticas.

* Baseado no trabalho de Natlia Ramos desenvolvido para a concluso do curso de Graduao em Fonoaudiologia da Faculdade Ftima, Caxias do Sul, RS, em 2009 Contato: Natlia Ramos Rua Duque de Caxias, 2181/301, Bairro Madureira. Caxias do Sul/RS. CEP: 95020-200 E-mail: taia.ramos@yahoo.com.br

Abstract
Exposure to high levels of noise cause sensorineural hearing loss that could be detected early. This study, conducted in 2009, investigated electroacoustic responses for Transient Evoked Otoacoustic Emission (TOAE) and for Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE) in workers exposed to noise levels equal to or above 85dB(A). Meatoscopy, immittance measures, TOAE and DPOAE were performed in 270 male metallurgy workers between 18 and 30 years. Workers were assigned to GI - 160 workers exposed for one to five years, or GII - 110 workers exposed for more than five years. Concerning TOAE, in GI, 82% passed and 5.62% failed bilaterally; in GII, 80% passed and 7.3% failed bilaterally. For DPOAE, in GI 96.9% passed and 0.6% failed bilaterally; in GII, 97.3% passed and 0.9% failed bilaterally. There were statistically significant differences between the groups for DPOAE in 4 kHz and 5 kHz. Results showed that responses to TOAE were absent in a greater number than those to DPOAE in this group, even when hearing thresholds obtained in pure tone audiometry were normal. Thus, TOAE is an important tool to detect disorders in cochlear physiology due to occupational exposure to noise, and can be useful for implementing earlier measures of protection. Keywords: hearing; workers; otoacoustic emissions.

Recebido: 08/06/2010 Revisado: 30/08/2011 Aprovado: 06/10/2011

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Introduo
O rudo um agente fsico que est presente no cotidiano dos indivduos e, principalmente, nos ambientes de trabalho. O surgimento de mquinas, que ficaram cada vez maiores e mais ruidosas, contribuiu para agravar o problema do rudo (FIORINI, 2000). A exposio ao rudo, em nveis elevados de presso sonora, uma das mais importantes causas de perda auditiva sensorioneural em nossa sociedade nos dias atuais, sendo possvel sua preveno (OLIVEIRA, 1999; MARQUES, 2003). A mudana permanente do limiar auditivo ocasionada por exposio a nveis elevados de presso sonora denominada Perda Auditiva Induzida por Nveis de Presso Sonora Elevados (Painpse). A Painpse uma doena ocupacional de alta prevalncia nos pases industrializados, destacando-se como um dos agravos sade do trabalhador mais prevalentes nas indstrias brasileiras (ALMEIDA et al., 2000). A investigao das exposies a altos nveis de rudo e suas consequncias audio tem sido uma preocupao constante, envolvendo crescentes estudos para melhor entender e delimitar a ocorrncia da Painpse (MARQUES, 2003). De acordo com Costa (1988), a Audiometria Tonal Liminar (ATL) o mtodo universalmente adotado e o nico sugerido pela Portaria n 19 do Ministrio do Trabalho e Emprego (BRASIL, 1998). Entretanto, conforme destacado por Marques (2003), no o melhor meio de avaliao dos distrbios produzidos pelo rudo, pois um teste passvel de erros, visto depender diretamente das respostas do sujeito sob avaliao (Fiorini, 2000). Outra desvantagem da utilizao da audiometria na deteco precoce da Painpse, citada por Oliveira (1999), a sua baixa sensibilidade para detectar as sutis modificaes cocleares que ocorrem antes que a perda auditiva se manifeste no audiograma. Sliwinska-Kowalska (1998) destacou que os programas de conservao auditiva ainda necessitam de outros testes, alm da audiometria, que possam identificar os danos auditivos decorrentes da exposio a rudo. Um complemento ATL para triar e monitorar possveis modificaes cocleares precoces seria a Anlise de Emisses Otoacsticas (EOA). Tal exame um procedimento rpido, objetivo, no invasivo e capaz de detectar modificaes cocleares mnimas (OLIVEIRA, 1999). As EOA so sons que decorrem de uma atividade interna coclear e que so encontrados no Meato Acstico Externo, gerados pela atividade fisiolgica dentro da cclea (SOUSA et al., 2008; MARQUES; COSTA, 2006). O decrscimo da acuidade auditiva e da sele tividade de frequncias provavelmente advm de uma reduo da motilidade das Clulas Ciliadas

Externas (CCEs), acarretando, assim, mudanas nas propriedades das EOA (GATTAZ, 2001). Suas modalidades mais utilizadas clinicamente so: as Emisses Otoacsticas Evocadas por Estimulo Transiente (EOAT), em que a cclea estimulada globalmente, representando o desempenho deste rgo como um todo; e as Emisses Otoacsticas Evocadas Produto de Distoro (EOAPD), em que possvel verificar o desempenho coclear em frequncias especficas (KEMP, 2002). O presente estudo teve como objetivo investigar as respostas eletroacsticas para as EOAT e para as EOAPD em trabalhadores expostos a rudo.

Mtodo
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Faculdade Nossa Senhora de Ftima sob o nmero 001/08. Trata-se de um estudo transversal, realizado entre fevereiro e novembro de 2009, no qual foram utilizadas as medidas eletroacsticas obtidas em indivduos expostos ocupacionalmente ao rudo. Participaram como sujeitos da pesquisa funcionrios de uma empresa do ramo metalrgico de Caxias do Sul, RS, expostos a nveis de rudo iguais ou superiores a 85dB(A). A medio do nvel de rudo realizada anualmente em cada setor pelo Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA) da empresa. Dessa populao, foram selecionados os sujeitos do sexo masculino, com idade entre 18 e 30 anos, com tempo mnimo de um ano de exposio ocupacional ao rudo e que apresentaram limiares tonais dentro de limites aceitveis na Audiometria Tonal Liminar (ATL), conforme Portaria n 19 do Ministrio do Trabalho e Emprego (BRASIL, 1998) at 25 dBNA em todas as frequncias com configurao plana, na avaliao audiolgica peridica realizada pela empresa nos ltimos seis meses. Para a seleo do grupo, estimou-se, atravs do pacote estatstico Epi Info verso 6.0, uma amostra de 273 sujeitos, considerando uma margem de erro de 3,5% e nvel de significncia de 95%. Para seleo dos sujeitos da pesquisa, foi utilizado um processo de amostragem sistemtica. Aps a seleo dos 273 sujeitos, o registro das EOAT e EOAPD foram realizados no Centro de Sade da empresa, em uma sala com baixo nvel de rudo. Todos os indivduos estavam em repouso acstico de no mnimo 14 horas para realizao da bateria de exames. Aps a obteno do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, realizou-se a investigao audiolgica, constituda da inspeo visual do meato acstico externo e de Medidas de Imitncia Acstica com o equipamento porttil e automtico MT-10 da marca Interacoustics (Interacoustics Dinamarca). Para a

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comprovao da normalidade do sistema tmpano-ossicular, foram includos na amostra somente os indivduos que apresentaram curva timpanomtrica tipo A, ou seja, um pico de mxima complincia ao redor da presso atmosfrica de zero decaPascal (JERGER, 1970). Assim, foram excludos da amostra 3 sujeitos por apresentarem alteraes na curva timpanomtrica. Os resultados obtidos neste estudo constituem-se da avaliao eletroacstica de 270 sujeitos. Para isso, os sujeitos foram divididos em dois grupos a partir do tempo total de exposio ocupacional ao rudo e os resultados foram analisados em funo destes grupos: Grupo I (GI): 160 sujeitos (59,3%) com exposio ocupacional ao rudo entre um e cinco anos; Grupo II (GII): 110 sujeitos (40,7%) com exposio ocupacional ao rudo por mais de cinco anos, com limite de 15 anos. Em ambos os grupos, foi considerada toda a vida laboral e a exposio pregressa ao rudo. As medidas eletroacsticas utilizadas para anlise dos resultados deste estudo foram obtidas atravs dos registros das EOAT e EOAPD com o equipamento da marca MAICO, modelo ERO-SCAN (EOA Test System, Maico Diagnostics Berlin/Alemanh). Os parmetros utilizados no registro das EOAT foram: estmulo do tipo click na intensidade de 83 dBNPS nas bandas de frequncias de 1,5kHz, 2kHz, 2,5kHz, 3kHz, 3,5kHz e 4kHz. No registro das EOAPD, utilizaram dois tons puros simultneos com diferentes frequncias nas intensidades P1 = 65 dBNPS e P2 = 55 dBNPS, nas frequncias de 1,5kHz, 2kHz 3kHz, 4kHz, 6kHz.

Para anlise das respostas, tanto para EOAT, quanto EOAPD, usou-se como critrio de passa/falha o registro de respostas em pelo menos trs frequncias, com amplitude das emisses medidas em dB NPS de, pelo menos, 6 dB acima do rudo de fundo em cada frequncia estudada. Alm disso, foram analisadas as amplitudes das EOAPD. Os dados foram tabulados e analisados no pacote estatstico SPSS verso 15.0. Para responder aos objetivos do estudo, foram realizadas anlises uni e bivariadas. O nvel de significncia estabelecido foi de 0,05.

Resultados
Com relao s respostas obtidas para as EOAT e EOAPD, inicialmente, atravs do clculo de frequncia simples, analisamos a presena e/ou ausncia de resposta em cada um dos protocolos utilizados em funo da varivel tempo de exposio ocupacional ao rudo. Assim, na Tabela 1, apresentamos as respostas (passa/falha) obtidas para as EOAT e EOAPD em funo da varivel orelha para cada um dos grupos estudados. As respostas obtidas para EOAPD foram analisadas em funo da amplitude de resposta por frequncia, por orelha e por grupo (Tabela 2). Observa-se que, na orelha direita (OD), houve diferena estatisticamente significante na banda de frequncia de 5 kHz, enquanto que, na orelha esquerda (OE), a diferena estatisticamente significante ocorreu na banda de frequncia de 4 kHz.

Tabela 1 Respostas para EOAT e EOAPD em funo da orelha e da exposio ocupacional ao rudo entre trabalhadores metalrgicos de Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, 2009 (N = 270)
Grupo I n 157 3 157 3 145 15 138 22 % 59,0 75,0 59,5 50,0 59,7 55,6 60,0 55,0 n 109 1 107 3 98 12 92 18 Grupo II % 41,0 25,0 40,5 50,0 40,3 44,4 40,0 45,0

Variveis EOAPD OD Passa Falha EOAPD OE Passa Falha EOAT OD Passa Falha EOAT OE Passa Falha

p-valor

0,46 (1)

0,47 (1)

0,68 (2)

0,55 (2)

Grupo I exposio entre 1 a 5 anos (n = 160); Grupo II exposio maior que 5 anos (n = 110) EOAPD Emisses Otoacsticas Produto de Distoro; EOAT Emisses Otoacsticas Transientes OD orelha direita; OE orelha esquerda. (1) Teste Qui-Quadrado de Fischer (frequncia esperada < 5). (2) Teste Qui-Quadrado de Pearson (frequncia esperada > 5).

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Tabela 2 Amplitude das EOAPD** por frequncia para cada orelha e tempo de exposio ocupacional a rudo entre trabalhadores metalrgicos de Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, 2009 (N = 270)
Frequncia (kHz) Mdia Orelha Direita 1,5 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Orelha Esquerda 1,5 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 12,93 16,27 18,84 18,54 16,63 15,63 11,93 14,69 18,20 18,65 16,83 15,81 Grupo I DP 7,27 6,93 7,27 6,58 7,71 8,78 7,09 6,92 7,87 6,31 7,90 9,14 Mdia 13,96 15,51 19,22 17,60 14,85 14,25 12,52 15,18 17,53 17,35 15,24 14,14 Grupo II DP 6,71 8,39 5,86 6,23 7,22 8,14 6,99 7,89 6,85 6,28 7,63 7,91 0,21 0,71 0,88 0,05 0,02* 0,15 0,41 0,46 0,26 0,02* 0,05 0,12 Valor de p

Grupo I exposio entre 1 a 5 anos (n = 160); Grupo II exposio maior que 5 anos (n = 110) DP = desvio padro. * Significante; Teste Kruskal-Wallis ** EOAPD Emisses Otoacsticas Produto de Distoro

Discusso
Com relao ao critrio passa/falha em funo da varivel orelha para cada um dos grupos estudados, apresentado na Tabela 1, observou-se que no houve diferena estatisticamente significante entre os grupos, porm, nota-se que h maior nmero de falhas nas EOAT, o que poderia sugerir uma alterao leve no funcionamento coclear dos sujeitos investigados, uma vez que todos apresentavam audio dentro dos padres de normalidade ATL. Fiorini (2000) realizou um estudo em que foram pesquisados os registros de EOA de dois grupos de indivduos de uma indstria txtil paulista com limiares audiomtricos normais: 80 expostos durante toda a jornada de oito horas dirias de trabalho, a nveis mdios de 85 a 105 dBA; e 80 no expostos ao rudo ocupacional. O estudo compreendeu tanto o registro das EOAPD, quanto das EOAT. Em relao s EOAT, a autora encontrou ausncia de respostas em 48 (60%) sujeitos na OD e 46 (57,5%) na OE no grupo exposto ao rudo ocupacional, enquanto que para as EOAPD, tambm no grupo exposto a rudo, 13 (27,7%) tiveram ausncia de respostas na OD e 9 (19,1%) na OE. Ao comparar os resultados obtidos no presente estudo com os apresentados por Fiorini (2000), uma menor proporo de sujeitos da nossa amostra apresentou resultados alterados para as duas medidas

eletroacsticas empregadas. Provavelmente, tal diferena se deva aos critrios empregados para a classificao das respostas obtidas para as EOA em passa/ falha. Porm, observou-se tambm que, no estudo de Fiorini (2000), o registro das EOAT mostrou-se mais sensvel deteco precoce de leses nas clulas ciliadas externas em decorrncia da exposio ocupacional ao rudo. Com relao a anlise das amplitudes das EOAPD, na qual foram comparadas as variveis do tempo de exposio ocupacional ao rudo, ou seja, GI com GII, demonstradas na Tabela 2, verificou-se diferena estatisticamente significante na banda de frequncias 5 kHz na OD e na banda de frequncia de 4 kHz na OE quando comparamos os dois grupos estudados. Vale destacar que ambas so faixas de frequncias agudas e que geralmente so as primeiras a apresentarem alteraes auditivas associadas exposio ao rudo excessivo. Os autores Atchariyasathian, Chayarpham e Saekhow (2008) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a Painpse atravs das EOAPD em trs grupos de trabalhadores, divididos conforme os resultados audiolgicos e o tempo de exposio a rudo (tempo mdio de exposio de 15,2 anos): Grupo 1 grupo controle (audio normal e sem exposio ocupacional ao rudo); Grupo 2 limiares audiomtricos normais com exposio a rudo; e Grupo 3 limiares audiomtricos anormais caracterizados por Painpse com exposio a rudo. Como resultado, os

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autores encontraram uma diferena estatisticamente significante entre o grupo controle e os sujeitos com exposio a rudo (grupos 2 e 3). Alm disso, encontraram diferena estatisticamente significante entre o grupo 1 e o grupo 2 em todas as frequncias estudadas (1 kHz, 1,4 kHz, 2 kHz, 2,8 kHz, 4 kHz e 6 kHz). No presente estudo, verificamos diferena estatisticamente significante para a amplitude das EOAPD somente nas frequncias agudas 5 kHz na OD e 4 kHz na OE (Tabela 2), discordando parcialmente dos achados descritos no pargrafo acima e dos achados descritos no estudo de Salazar et al. (2003) que, ao compararem as respostas obtidas para as EOAPD em dois grupos, um exposto ao rudo ocupacional [85 a 105 dB(A)] e outro no exposto, no encontraram diferena estatisticamente significante na comparao das respostas obtidas para os grupos constitudos. Moran e Fiorini (2003) estudaram os registros de EOAPD em 89 sujeitos expostos a rudo [85 a 105 dB(A)] que apresentaram perdas auditivas neurossensoriais. As autoras avaliaram as amplitudes do teste de EOAPD em quatro intervalos de tempo de exposio ocupacional ao rudo (0,6-8, 8,1-16, 16,1-24, 24,132 anos) em 135 orelhas. Observaram que, quanto maior o tempo de exposio, menor a amplitude das respostas, principalmente nas altas frequncias. Assim como no estudo descrito acima, pde-se observar no presente grupo que, quanto maior o tempo de exposio ocupacional ao rudo, menores foram as amplitudes das respostas obtidas para as EOAPD, principalmente nas frequncias agudas, sendo que, em 4 kHz (OE) e 5 kHz (OD), tal diferena foi estatisticamente significante quando comparamos as respostas obtidas para esse grupo (GII) com as obtidas para o grupo com menor tempo de exposio ocupacional ao rudo (GI), concordando, portanto, com a afirmao de Moran e Fiorini (2003) quanto influncia do tempo de exposio para a reduo da amplitude das EOAPD. Korres et al. (2009) realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a Painpse em um grupo de trabalhadores industriais atravs do registro das EOAPD. Foram includas na pesquisa 210 orelhas

expostas ao rudo ocupacional comparadas com os resultados de 68 orelhas normais, pareados em sexo e idade. Os autores observaram que uma alta porcentagem das orelhas testadas tinham reduo significante na amplitude das EOAPD obtidas para as frequncias entre 3 kHz e 6kHz, sendo as frequncias de 4 kHz e 6 kHz as mais afetadas, pois 48,1% e 52,8%, respctivamente, da amostra apresentaram reduo dessa amplitude nessas frequncias. Diante dos resultados discutidos anteriormente, existem indicativos de que o uso das EOA possa servir de ferramenta auxiliar no diagnstico precoce da Painpse contribuindo para, preveno auditiva, uma vez que o estudo mostrou uma porcentagem de sujeitos que apresentam disfuno coclear (CCE) nas frequncias de 4 kHz e 5 kHz, mesmo sem terem alteraes na audiometria tonal. Nesse sentido, destaca-se a importncia da continuidade dos estudos nessas reas, pois a compreenso dos efeitos do rudo elevado na fisiologia coclear torna-se fundamental para a implantao de programas de preveno da sade auditiva. Aps aproximadamente 20 anos de implantao dos Programas de Conservao Auditiva no Brasil, acredita-se que o foco de atuao das equipes interdisciplinares nessa rea deva passar a ser a preveno e a qualidade de vida dos trabalhadores. Assim, a busca por ferramentas cada vez mais eficazes para o diagnstico precoce e que possam contribuir significativamente para o planejamento e a aplicao de programas de promoo da Sade Auditiva torna-se um diferencial importante para a efetividade desses programas.

Concluso
Os resultados obtidos mostraram que as EOAT estiveram ausentes em maior nmero de respostas comparadas aos registros das EOAPD nesta amostra, mesmo quando os limiares auditivos obtidos na Audiometria Tonal Liminar estavam normais. Assim sendo, as EOAT so uma importante ferramenta para a deteco precoce de alteraes na fisiologia coclear decorrente da exposio ocupacional ao rudo, permitindo que medidas preventivas e recuperativas sejam adotadas mais precocemente pelas empresas.

Contribuies de autoria
Ramos, N.: participou da elaborao do projeto, da coleta de dados, da anlise, da tabulao dos dados, da interpretao dos resultados e da reviso da verso final. Aita, A. R. C.; Siqueira, L. P.; Aita, F. S.: participaram da elaborao do projeto, da coleta dos dados, da anlise e interpretao dos resultados e da reviso da verso final.

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Referncias
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Relato de experincia

Cristina Pellegrino Baena Ana Lusa Muccillo-Baisch Tabajara Lucas Almeida Clarice De La Rocha4 Ozia Simes Franco5 Daniel Olmedo6 Maria Cristina Flores Soares7

Impacto de um programa piloto de promoo da sade para trabalhadores martimos de rebocadores


The impact of a pilot project on health promotion for maritime tugboat workers

Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil. Coordenadora e docente do Programa de Ps Graduao em Cincias da Sade (PPGCiSau) e do Instituto de Cincias Biolgicas (ICB) da Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil. Docente em Estatstica na Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil. 4 Nutricionista do Hospital Universitrio da Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil. 5 Educador Fsico, mestrando do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade (PPGCiSau), da Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil. 6 Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil. 7 Docente do Programa de Ps Graduao em Cincias da Sade (PPGCiSau) e do Instituto de Cincias Biolgicas (ICB) da Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil. Contato: Professora Doutora Maria Cristina Flores Soares Secretaria PPGCiSau 4 andar rea Acadmica Professor Newton Azevedo Campus da Sade. Rua General Osrio, s/n. Centro, Rio Grande/RS, Brasil. CEP: 96200-400 E-mail: mcflores01@gmail.com

Resumo
Objetivo: analisar um programa piloto de promoo de sade com trabalhadores martimos de rebocadores baseado no estmulo prtica de atividade fsica regular e no acompanhamento nutricional. Metodologia: fizeram parte do estudo 10 trabalhadores do porto do Rio Grande, sul do Brasil, que foram submetidos a um programa de 22 semanas, composto de atividade fsica e acompanhamento nutricional regular. Antes e aps a interveno foram realizadas as seguintes avaliaes: fsica, bioqumica sangunea, VO2 mximo e qualidade de vida (WHOQOL Bref). Na anlise foram utilizados os testes t de Student pareado, o de Wilcoxon e o de Correlao de Pearson. Resultados: foi verificado diminuio na mdia de peso (84,3 vs. 82,1 kg; p = 0,03), da circunferncia abdominal (97,1 vs. 91,7 cm; p = 0,005) e do quadril (103,5 vs. 100,7 cm; p = 0,005). O tempo de atividade fsica se correlacionou com a reduo da circunferncia abdominal (r = 0,636; p = 0,048) e com o ndice cintura-quadril (r = 0,683; p=0,03). Houve reduo no nmero de trabalhadores com triglicerdeos alterados (7 vs. 3; p = 0,04). A anlise da qualidade de vida no apresentou alterao. Concluso: o modelo de interveno de promoo de sade proposto mostrou, para os trabalhadores participantes, resultados positivos em parmetros importantes para o risco cardiovascular. Palavras-chave: promoo de sade; sade do trabalhador; estilo de vida; hbitos alimentares; exerccio.

Abstract
Objective: To analyze a pilot study on health promotion for maritime tugboat workers. Methodology: Ten tugboat workers from Rio Grande harbor located in Southern Brazil participated in a 22 week program, consisting of physical activity and regular nutritional counseling. Physical tests, blood biochemistry, VO2 max, and test on quality of life (WHOQOL Bref) were applied before and after the intervention. Paired Student t test, Wilcoxon test, and Pearson correlation were used. Results: Decrease on weight (84.3 x 82.1 kg; p = 0.03), waist circumference (97.1 x 91.7 cm; p = 0.005) and hip circumference (103.5 x 100.7 cm; p = 0.005) was observed. Physical activity duration showed correlation with reduction of waist circumference (r = 0.636; p = 0.048) and waist-hip ratio (r = 0.683; p = 0.03). The number of workers with elevated triglycerides was reduced (7 vs. 3; p = 0.04). Life quality results did not alter. Conclusion: The health promotion intervention model showed positive results in important parameters for cardiovascular risk among tugboat workers under study. Keywords: health promotion; occupational health; life style; food habits; exercise.

Recebido: 25/08/2010 Revisado: 11/05/2011 Aprovado: 21/06/2011

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Introduo
O conceito de promoo de sade vem se difundindo como estratgia eficaz para a manuteno de condies adequadas de sade da populao e a reduo dos custos com a medicina especializada que se faz necessria quando as condies da doena j esto estabelecidas (BUSS, 2000). No que se refere sade do trabalhador, o forte impacto socioeconmico da doena, no s sobre a empresa, mas tambm sobre a famlia do trabalhador e a sociedade de uma forma geral, tem despertado o interesse para o desenvolvimento de aes que estimulem a adoo, por parte desses trabalhadores, de prticas saudveis que contribuam para a promoo de sua sade e a melhora de sua qualidade de vida. Neste sentido, as empresas, enquanto geradoras de recursos financeiros para os indivduos, tornam-se locais privilegiados para adoo de aes de promoo e de reduo de riscos sade de seus colaboradores. Em nvel mundial, grandes empresas norte-americanas e europeias vm adotando prticas de bem-estar de seus empregados desde o fim da dcada de 1980 (GRAA, 1999). Em consonncia com este movimento, o Brasil registra o incio destas prticas de promoo de sade e qualidade de vida desde o fim da dcada de 1990. A obesidade um dos problemas que mais frequentemente afetam a sade da populao em geral e a dos trabalhadores de forma mais especfica, transformando-se em uma questo de sade pblica de grande magnitude. Mais de 40% da populao brasileira apresenta sobrepeso ou obesidade, e esta prevalncia maior a partir dos 45 anos, podendo chegar a 61%. Outro dado alarmante para a sade que a proporo de inativos fisicamente pode chegar a 65% em algumas regies do pas (OGATA, 2007). A epidemia de obesidade leva a um aumento na incidncia de dislipidemias e doenas associadas obesidade, como diabetes mellitus, doenas digestivas e hipertenso arterial sistmica, sendo as doenas cardiocirculatrias a primeira causa de mortalidade na populao adulta em nossa regio (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2002). O excesso de peso corporal pode acarretar ainda sobrecarga ao sistem osteomuscular, gerando patologias crnicas como lombociatalgias, discopatias e tendinites diversas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Quando se considera a sade dos trabalhadores, a obesidade afeta a qualidade de vida dos indivduos, suas relaes sociais, sua disponibilidade para o trabalho e consequentemente, sua capacidade produtiva (MENDONA; ANJOS, 2004). O chamado estilo de vida contemporneo, caracterizado pelo aumento do fornecimento de energia pela dieta associado a uma reduo da atividade fsica, faz desses fatores os verdadeiros determinantes

da obesidade. Uma meta-anlise recente mostrou o efeito benfico sobre a sade dos trabalhadores de intervenes que buscam modificar os estilos de vida e o consequente retorno econmico para as empresas com a realizao de programas bem estruturados (CHAPMAN, 2002). Uma das atividades fundamentais para o xito da atividade porturia o trabalho desenvolvido pelos trabalhadores martimos de rebocadores. Esses trabalhadores auxiliam nas manobras de atracagem dos grandes navios em reas porturias e tambm participam de manobras dessas embarcaes em alto mar. As atividades desempenhadas pelos martimos de rebocadores so consideradas estressantes devido ao risco material e humano decorrente das prprias manobras, o que pode ser aumentado devido a mudanas nas condies climticas. A tripulao formada pelo mestre condutor do rebocador, pelos responsveis pelas mquinas e pelos homens de convs. Esses trabalhadores exercem suas tarefas em turnos de trabalho de 72 horas, necessitando da presena de um cozinheiro a bordo para o preparo das refeies. Um estudo sobre a mortalidade proporcional por doenas cardiovasculares em trabalhadores martimos britnicos indica valores acima de 70%, dos quais 58% ocorrem a bordo (ROBERTS, 2003) Considerando o nvel de responsabilidade e a carga de estresse inerente atividade desenvolvida pelos trabalhadores martimos de rebocadores, foi identificada a necessidade de avaliar o perfil de sade desta populao e propor aos mesmos a participao em um programa de promoo da sade baseado no estmulo prtica de atividade fsica regular e acompanhamento nutricional. Este relato de experincia tem como objetivo apresentar os resultados obtidos com este programa piloto de promoo de sade mostrando as mudanas observadas no perfil de sade dos trabalhadores martimos de rebocadores.

Metodologia
Fizeram parte deste programa piloto de promoo da sade, 10 trabalhadores martimos de rebocadores escolhidos entre um total de 53 que trabalhavam na empresa. A escolha desse grupo de martimos deu-se pelo fato de constituirem as duas tripulaes do rebocador com maior nmero de manobras no porto conforme calendrio apresentado pela empresa. No incio das atividades e aps 22 semanas de interveno, foram coletados dados como idade, peso (kg), altura (cm) e medidas da circunferncia da cintura (CA) e do quadril (CQ) (cm). Com base nesses dados, foi calculado o ndice de massa corporal

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(IMC) (kg/m2) para verificar a adequao da situao nutricional e o ndice cintura-quadril (ICQ). Os trabalhadores realizaram avaliaes bioqumicas do sangue tendo sido comparados os valores iniciais e finais dos seguintes parmetros: triglicerdeos, colesterol total, frao de colesterol de alta densidade (HDL), frao de colesterol de baixa densidade (LDL), frao de colesterol de muito baixa densidade (VLDL) e glicose de jejum. As avaliaes iniciais e finais foram realizadas em um mesmo laboratrio de referncia no municpio do Rio Grande/RS. Todos os trabalhadores tambm responderam ao questionrio para avaliao da qualidade de vida WHOQOL Bref. Este questionrio, recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), uma verso simplificada (que avalia as dimenses fsica, social, ambiental e psicolgica) do questionrio original WHOQOL e foi traduzido e validado no Brasil (FLECK et al., 1999). O domnio fsico se focaliza nas seguintes facetas: dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependncia de medicao ou de tratamentos, capacidade para o trabalho. No domnio psicolgico, as facetas so: sentimentos positivos, pensar, aprender, memria, concentrao, autoestima, imagem corporal e aparncia, sentimentos negativos, espiritualidade, religiosidade e crenas pessoais. O domnio social inclui as seguintes facetas: relaes pessoais, suporte (apoio) social, atividade sexual. Por fim, o domnio ambiental, abordando as facetas: segurana fsica e proteo, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de sade e sociais (disponibilidade e qualidade, oportunidade de adquirir novas informaes e habilidades, participao e oportunidades de recreao/lazer) e ambiente fsico (poluio, rudo, trnsito, clima e transporte). Os trabalhadores realizaram ainda as seguintes avaliaes: prova ergomtrica, espirometria e avaliao alimentar recordatria de 24 horas, tendo sido realizada a avaliao de consumo e de gasto energtico individuais. Foi avaliado o aumento nos valores do consumo mximo de oxignio (VO2 mximo) atingido pelos trabalhadores no ltimo estgio finalizado durante a prova ergomtrica, classificados conforme The Cooper Institute for Aerobics Research (HEYWARD, 2006). Os clculos do equilbrio energtico foram realizados considerando-se as necessidades energticas bsicas de acordo com o peso, as atividades fsicas referidas e os valores de consumo relatados no dirio alimentar recordatrio (Kcal/dia). Para determinao dos percentuais de gordura inicial e final, foi utilizado um adipmetro cientfico (Cescorf) para avaliar a espessura das dobras cutneas e, posteriormente, utilizadas equaes preditivas onde so consideradas as caractersticas biolgicas e tnicas dos trabalhadores conforme descrito na literatura (HEYWARD; STOLARCZYK, 2000).

A partir da caracterizao do perfil de sade desses trabalhadores, o programa de promoo de sade consistiu na proposio de atividade fsica e acompanhamento nutricional regulares. Alm do monitoramento frequente do peso, os encontros semanais com a nutricionista proporcionavam um momento de discusso em grupo em que foram abordados diferentes temas relacionados importncia da adoo de hbitos alimentares saudveis. Foi estimulada uma mudana gradual dos alimentos consumidos na embarcao, sendo realizado um trabalho mais intenso junto ao cozinheiro, uma vez que a compra e o preparo dos alimentos era de sua responsabilidade. Tambm foi realizada uma reunio com os familiares dos tripulantes visando mostrar a importncia da mudana de hbitos alimentares da prpria famlia, auxiliando no perodo em que os trabalhadores permaneciam em casa. Com exceo desta ltima atividade, que foi realizada em uma sala disponibilizada na prpria estrutura porturia, as demais intervenes da nutricionista com a tripulao e com o cozinheiro foram desenvolvidas no refeitrio da embarcao. A interveno fsica consistiu na proposio de 3 sesses semanais de atividade fsica, sempre com a orientao de um educador fsico. Considerando que os trabalhadores passavam 3 dias consecutivos na embarcao, duas destas sesses eram realizadas a bordo. A outra sesso era realizada em uma academia ou eventualmente em outros lugares (praas pblicas, rua, praia), sempre com o acompanhamento do educador fsico. Na impossibilidade de comparecimento academia, foi sugerida a realizao de uma atividade de substituio em casa, como caminhada ou corrida leve. Foi ainda disponibilizada na embarcao uma bicicleta ergomtrica para realizao de exerccios nos momentos em que no havia manobras no porto. O tempo de atividade na bicicleta era registrado pelo prprio trabalhador e o das demais atividades pelo educador fsico, para posterior correlao com os resultados obtidos. O efeito do tempo de atividades realizadas sobre alguns parmetros da sade dos trabalhadores foi analisado de duas formas. Inicialmente, foi contabilizado o tempo total de atividades (atividades desenvolvidas na embarcao, sob orientao do educador fsico, e na bicicleta ergomtrica, e atividades realizadas na academia caminhadas/corridas em esteira e musculao). Tambm foi somado o tempo de caminhada realizada pelo trabalhador em casa, em substituio ao trabalho fsico na academia. Em uma segunda anlise, foram somados somente os tempos das atividades realizadas na embarcao com superviso, ativi dades de caminhadas/corridas em esteira na academia e as caminhadas realizadas pelo trabalhador em casa. Considerando as dificuldades que podem representar mudanas de hbitos e estilos de vida, este programa

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previu a participao de um profissional especializado em motivao. Este profissional realizou dois encontros com o grupo de trabalhadores, no incio e ao final das primeiras 11 semanas de interveno. Essas intervenes foram realizadas inicialmente com o objetivo de estimular a adeso do grupo ao programa e, em um segundo momento, sua perseverana nas diferentes atividades propostas (2 horas com cada tripulao). Durante esses encontros, realizados no interior do prprio rebocador, foram utilizadas as tcnicas de Teoria das Escolhas e Conceito de Mapas Pessoais (GLASSER, 2001; CHUNG, 1995). A avaliao da interveno motivacional foi realizada de forma quantitativa, solicitando aos trabalhadores que atribussem uma nota de 1 a 10 para expressar a vontade de envolvimento total com o programa. O projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa na rea da Sade da Universidade Federal do Rio Grande (parecer n 97/2009) e por ele aprovado, e a participao dos trabalhadores deu-se aps a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Devido natureza interdisciplinar da proposta, a equipe de pesquisa foi formada por duas fisioterapeutas, uma enfermeira, uma nutricionista, um educador fsico, um mdico e por um profissional especializado em motivao em grupo. Para anlise dos dados, foi realizada uma distribuio de frequncia das variveis categricas e calculada a mdia (desvio padro) das variveis contnuas. Para a comparao dos diferentes parmetros analisados antes e depois da interveno, foi utilizado o teste t pareado. O teste de Wilcoxon foi utilizado para anlise dos domnios da qualidade

de vida. Para anlise de correlao dos dados foi utilizado o teste de Pearson. Foram considerados significativos valores em que p<0,05.

Resultados
Todos os trabalhadores que fizeram parte do projeto eram do sexo masculino. A mdia de idade do grupo foi de 44,0 7,9 anos. O peso dos trabalhadores reduziu significante mente entre a avaliao inicial e final (p = 0,03).No entanto, o IMC do grupo no foi modificado de forma significativa. As medidas da CA (p = 0,005) e da CQ (p = 0,005) foram reduzidas de forma significativa, refletindo-se em uma reduo no ICQ, mesmo que essa no tenha sido significativa (Tabela 1). O tempo mdio de exerccios realizados pelos trabalhadores foi de 86,8 22,2 minutos/semana. Desses, 42,1 12,6 minutos/semana foram atividades desenvolvidas no barco e caminhadas/corridas na esteira da academia sob a superviso do educador fsico mais as caminhadas realizadas em casa em substituio atividade da academia. Foi verificado que este ltimo valor (somatrio do tempo de atividades sob orientao na embarcao e na esteira na academia, mais caminhadas em casa) se correlacionou positivamente com a reduo da CA (r = 0,636; p = 0,048) e do ICQ (r = 0,683; p = 0,03). A avaliao bioqumica realizada antes e depois do programa piloto no mostrou diferena significativa quanto aos nveis de glicose no sangue dos traba-

Tabela 1 Valores mdios desvio padro de peso, ndice de massa corporal (IMC), circunferncia abdominal (CA), circunferncia do quadril (CQ), ndice cintura-quadril (ICQ) e dos diferentes domnios que compem a avaliao da qualidade de vida de trabalhadores martimos de rebocadores (n = 10) antes e depois de programa de promoo da sade, Rio Grande/RS, junho de 2010
Inicial Peso (kg) IMC (kg/m )
2

Final 82,1 14,9 27,6 4,1 91,7 12,6 100,7 7,1 0,91 0,01 83,6 11,9 77,5 9,9 78,3 8,1 64,7 10,3

p 0,03* 0,18 0,005* 0,005* 0,09 0,16 0,63 0,30 0,11

84,3 14,1 28,1 4,1 97,1 12,7 103,5 5,4 0,93 0,01 78,6 13,3 76,1 8,8 84,2 14,9 61,2 9,3

CA (cm) CQ (cm) ICQ (cm) Domnio fsico Domnio psicolgico Domnio social Domnio ambiental
* significante (p<0,05)

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lhadores. Os valores mdios de HDL foram reduzidos (53,3 x 47,7 mg/dl; p = 0,02). Aps a participao no programa, houve uma reduo significativa (p = 0,04) no nmero de martimos com triglicerdeos elevados (170 mg/dl), passando de 7 para 3 os trabalhadores nesta condio. A reduo observada quanto aos demais lipdeos no foi significativa (Figura 1). No que se refere avaliao da qualidade de vida, no foi observada diferena significativa entre o incio e o final do programa de interveno. Na avaliao final, o domnio que recebeu maior nota

foi o domnio fsico e a menor nota foi atribuda ao domnio ambiental (Tabela 1). O percentual mdio de gordura do grupo de trabalhadores que participou da interveno reduziu significativamente aps a interveno (inicial 23,0%; final 21,4%; p < 0,00). A anlise da avaliao das pregas cutneas mostrou que 2 dos 5 trabalhadores com porcentagem de gordura considerada acima do normal atingiram a condio de normalidade aps a participao no programa (Tabela 2).

8 N de trabalhadores 6 4 2 0 Trig Col Total LDL VLDL

inicial

final

Figura 1 Alteraes em lipdeos** de trabalhadores martimos de rebocadores (n = 10) antes e depois da participao em programa piloto de promoo da sade. Rio Grande, RS, 2010 * diferena significativa (p < 0,05). ** Trig = triglicrides; Col = colesterol total; LDL = colesterol de baixa densidade; VLDL = colesterol de muito baixa densidade.

Tabela 2 Percentual de gordura e da classificao do VO2 mximo dos trabalhadores martimos de rebocadores (n = 10) antes e depois do programa de promoo da sade, Rio Grande, RS, 2010
Inicial n % de Gordura Normal Baixo Acima Muito Acima Classificao do VO2* Excelente Muito Bom Bom Regular Ruim 01 01 05 03 Final n 03 01 03 03

02 02 03 03

05 01 03 01

* Conforme The Cooper Institute for Aerobics Research (HEYWARD, 2006).

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A comparao do clculo do equilbrio energtico antes e aps a interveno mostrou uma reduo significativa (p = 0,03) no consumo calrico dirio, passando de 3.061,5 597,5 kcal na primeira avaliao para 2.537,5 210,5 kcal ao final das 22 semanas de interveno. A anlise ergomtrica final mostrou que, aps o perodo de interveno, a mdia do VO2 mximo dos trabalhadores aumentou de forma significativa (p < 0,00), passando de 44,912,7 para 52,3915,0. A evoluo da classificao dos trabalhadores de acordo com a sua capacidade cardiorrespiratria pode ser observada na Tabela 2. A totalidade dos trabalhadores do grupo interveno apresentou espirometria dentro da normalidade antes e aps a interveno. Nos dois momentos de atividades de motivao realizadas (incio e metade do perodo de interveno), 80% dos trabalhadores atriburam nota 10 (1 a 10) quanto ao seu desejo de envolvimento com o projeto.

Ciorlia e Godoy (2005), num estudo com eletricitrios baseado em um programa preventivo de riscos cardiovasculares realizado pela medicina ocupacional de uma empresa paulista, mostraram que, mesmo com orientao diettica e estmulo prtica de atividade fsica durante um ano, houve aumento gradual e significativo do IMC dos trabalhadores estudados. Em uma empresa do ramo alimentcio, um programa de promoo de sade com durao de 12 meses, que previa incentivo prtica de atividades fsicas e orientao nutricional, resultou em aumento da atividade fsica sem alterao significativa do IMC (BANDINI, 2006). Em ambos os estudos, o curto tempo de acompanhamento sugerido como hiptese para a no traduo da perda de peso em diminuio do IMC. Da mesma forma, acredita-se que o tempo de acompanhamento deste estudo piloto tenha sido uma limitao no sentido de modificao significativa do IMC. A significativa diminuio dos valores de CA entre os trabalhadores deste estudo representa um dado importante, uma vez que esta medida tem se apresentado como o indicador antropomtrico mais fortemente correlacionado com maior nmero de variveis de risco cardiovascular, como triglicerdeos elevados, HDL baixo, partculas de LDL subclassificadas como pequenas e densas, hiperlipidemia ps-prandial, resistncia insulina e hipertenso arterial sistmica, condies que em conjunto caracterizam a sndrome metablica (REZENDE et al., 2006; SPOSITO et al., 2007). Esta reduo na CA esteve acompanhada de uma reduo significativa da CQ, embora no tenha sido verificada significao na reduo do ICQ. Resultados semelhantes foram encontrados por outros autores em estudo realizado com um grupo de indivduos obesos e hipertensos submetidos a um programa de orientao nutricional (ALVAREZ; ZANELLA, 2009). O resultado positivo sobre os ndices antropomtricos (peso, circunferncia abdominal e do quadril) poderiam ser explicados em parte pela adeso dos trabalhadores s atividades fsicas propostas. Foi verificado que o somatrio do tempo de atividade fsica realizada pelos trabalhadores, na academia ou na prpria embarcao, mostrou correlao positiva significativa com a reduo da CA e reduo no ICQ. Efeito semelhante foi observado em outro estudo em que os indivduos que realizavam maior tempo de atividade fsica semanal apresentaram menor armazenamento de gorduras na regio central e maior controle dos lipdeos plasmticos (CHEIK et al., 2006). Somando-se ao efeito da atividade fsica, destaca-se tambm a importncia da orientao nutri-

Discusso
A populao alvo deste estudo piloto possui peculiaridades no que diz respeito sua heterogeneidade demogrfica, de condicionamento fsico e de diversidade de atividades, pois o grupo avaliado era composto por condutores mestres de embarcao, homens encarregados das mquinas e homens de atividade em convs. Alm disso, os trabalhadores martimos de rebocadores enfrentam outros desafios que independem da atividade especfica desenvolvida, como longos turnos de trabalho e alternncia de perodos de estresse elevado e sedentarismo. Os trabalhadores includos neste estudo e submetidos ao programa de promoo da sade, baseado em interveno nutricional educativa e estmulo prtica de atividade fsica, apresentavam um perfil de sade marcado pela obesidade e por dislipidemias (BAENA et al., 2010). Dos 10 trabalhadores que participaram do programa, 8 apresentavam a condio de sobrepeso ou obesidade. Os trabalhadores mostraram uma reduo significativa do peso e do percentual mdio de gordura aps a interveno. Porm, no foi observada mudana significativa no IMC. Como no so encontrados estudos sobre participao de trabalhadores de rebocadores em programas de promoo da sade, o presente estudo piloto trouxe informaes valiosas sobre a evoluo do perfil de sade destes trabalhadores martimos com caractersticas to especficas, submetidos a este modelo de interveno.

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cional para os efeitos encontrados, sobretudo no que se refere ao acompanhamento do cozinheiro da embarcao. A orientao do nutricionista na compra de alimentos mais saudveis, na escolha de cardpios mais equilibrados e no preparo dos alimentos de uma maneira mais adequada parece ser uma estratgia que tambm contribui para os resultados encontrados. A obesidade central tem sido fortemente associada com a idade, o sexo feminino e o sedentarismo segundo Martins e Marinho (2003). Esses autores verificaram que os indivduos que realizam atividade fsica leve tm o dobro de chances de desenvolver a obesidade abdominal em relao aos que realizam atividade fsica moderada. Em um estudo de reviso sobre os efeitos do tempo e da intensidade das atividades fsicas foi enfatizado que a recomendao de realizao de atividade de moderada a grande intensidade por 30 minutos, de preferncia todos os dias, mesmo que eficaz na preveno da doena cardiovascular, parece ser insuficiente para a preveno de ganho de peso em alguns indivduos. Alm disso, para evitar que indivduos que j foram obesos readquiram excesso de peso, faz-se necessria a realizao de atividade diria moderada por 60 a 90 minutos ou tempo menor, se a atividade desenvolvida for de grande intensidade (SARIS et al., 2003). Em nosso estudo, a correlao verificada entre a reduo da CA e do ICQ e o tempo de atividade desenvolvida refora o que j vem sendo apontado por outros autores sobre a importncia de uma atividade fsica moderada para a reduo da gordura abdominal (KAY; SINGH, 2006). Ao mesmo tempo, os resultados positivos sobre a antropometria tambm podem ser explicados por uma reduo significativa no consumo mdio dirio de calorias, observado ao trmino da interveno. A orientao nutricional semanal proposta no programa, o trabalho educativo intenso realizado junto ao cozinheiro da embarcao e a troca gradual dos alimentos estimulando o consumo, por parte dos trabalhadores, de uma alimentao mais nutritiva e com menor valor calrico certamente contriburam para os resultados obtidos. Os dados deste estudo mostram uma reduo significativa na concentrao de triglicerdeos no sangue de 4 dos 7 trabalhadores que apresentavam este tipo de dislipidemia, sem reduo significativa quanto ao colesterol total, LDL e VLDL. Os organizadores da IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose enfatizam que a prtica de exerccios fsicos aerbios se constitui em uma medida auxiliar para o controle das dislipidemias,

promovendo a reduo de triglicerdeos, porm sem alteraes significativas sobre as concentraes de LDL (SPOSITO et al., 2007). O aumento na atividade fsica entre os trabalhadores foi acompanhado de uma reduo significativa nos nveis de HDL. A prtica de atividade fsica tem sido associada ao aumento do HDL (SPOSITO et al., 2007; PITANGA, 2001). No entanto, tambm tem sido sugerido que o HDL pode reduzir transitoriamente durante a fase inicial de perda de peso em indivduos obesos quando so adotadas dietas hipolipdicas, o que parece desaparecer com a continuidade da dieta ou quando atingida a situao de eutrofia (NONAS, 1998). Acredita-se que o tempo de acompanhamento deste estudo piloto talvez no tenha sido suficiente para se observar uma situao de eutrofia na qual se pudesse verificar um nivelamento do HDL sanguneo. Um dos resultados mais expressivos encontrados aps a interveno se refira melhora da capacidade cardiorrespiratria dos trabalhadores observada pelo aumento no seu VO2 mximo. Estudos recentes mostram que cada MET ganho (equivalente metablico que expressa o consumo de oxignio e que pode ser definido pela razo entre a taxa metablica durante uma atividade fsica especfica e uma taxa de referncia da taxa metablica em repouso) pode significar uma reduo de 15% no risco cardiovascular (HEYWARD, 2006). O ganho de VO2 mdio observado no conjunto de trabalhadores sugere uma reduo no risco de eventos cardiovasculares entre esses trabalhadores. Outra manifestao desta melhora de aptido fsica que, por vontade dos trabalhadores e com orientao do profissional de educao fsica, 7 dos 10 trabalhadores do grupo de interveno iniciaram a prtica de corridas de rua. Trs deles participaram de 3 corridas de 10 km durante o programa. Mesmo com os resultados positivos obtidos no que se refere aos ndices antropomtricos, reduo da concentrao de triglicerdeos sanguneos e ao aparente envolvimento dos trabalhadores verificado pela nota atribuda pelos mesmos quanto sua motivao, no foi observada diferena significativa aps a interveno em relao a nenhum dos domnios que constituem a avaliao de qualidade de vida. A no traduo dos resultados obtidos e das avaliaes qualitativas positivas realizadas pelos trabalhadores ao longo do programa em ndices significativos no instrumento de qualidade de vida chama a ateno. possvel que, ao final do perodo de interveno, os trabalhadores tenham se sentido mais confiantes para expressar a sua opinio real sobre cada um dos temas investigados. No entanto, a melhora dos parmetros de sade sem que haja melhora na avaliao da qualidade de vida foi tambm observada por Bandini (2006).

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No foram encontrados estudos de intervenes nutricional e fsica realizadas no local de trabalho de indivduos com turnos to especficos (3 dias e 4 noites) para comparao de resultados. Este fato refora a importncia da apresentao dos resultados obtidos neste programa piloto, mesmo com o nmero reduzido de participantes. No que se refere interveno nutricional, os resultados parciais obtidos em relao bioqumica sangunea dos trabalhadores ao final da interveno apontam para a necessidade de uma abordagem mais intensa junto s famlias, o que poderia contribuir para resultados mais positivos em relao a mudanas de hbitos entre esses trabalhadores com especificidades ocupacionais to peculiares. Conforme relato dos prprios trabalhadores, quando do retorno para casa aps um afastamento pelo turno de trabalho de 72 horas, frequentemente, a famlia utiliza a alimentao como forma de compensao durante sua permanncia no lar. A contribuio familiar na adeso a um programa de mudanas de estilo de vida foi determinante em estudo realizado por Fechio e Malerbi (2004) com indivduos diabticos. Os autores relatam que os indivduos que tiveram maior adeso foram aqueles cujo membro da famlia tambm aderiu ao programa. Os resultados obtidos com a aplicao deste programa piloto reforam a importncia das intervenes nutricional e fsica conjuntas apontando tambm para a necessidade de ampliar o tempo de desenvolvimento do programa de forma a despertar entre os trabalhadores modificaes contnuas e duradouras em seus hbitos alimentares e quanto prtica de atividade fsica regular. Para tanto, os programas de promoo de sade devem estar de acordo com as recomendaes da Organizao Pan-Americana da Sade, segundo as quais as intervenes devem considerar o contexto social e as necessidades dos diferentes grupos de populao (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2002).

Consideraes finais
Este artigo apresentou os efeitos de um programa piloto de promoo da sade sobre algumas caractersticas biolgicas e aspectos da qualidade de vida de um grupo de trabalhadores muito pouco estudados, os martimos de rebocadores. Alguns princpios da promoo de sade, como o estmulo adoo de uma alimentao equilibrada e realizao regular de atividade fsica, devem nortear as prticas relacionadas sade dos martimos de rebocadores. E este aspecto torna-se ainda mais relevante no caso dessa categoria de trabalhadores que enfrenta turnos de trabalho longos e situaes de estresse elevado alternados com perodos de sedentarismo. Consideradas as limitaes decorrentes do nmero restrito de participantes, os efeitos positivos observados neste estudo em parmetros como peso, circunferncia abdominal e do quadril, triglicerdeos e VO2 mximo indicam a atuao deste programa avaliado na reduo do risco de morbidade e mortalidade por doenas cardiovasculares entre esses trabalhadores. Outros estudos so necessrios para avaliar a efetividade dessa interveno e seus benefcios para um grupo maior de trabalhadores martimos de rebocadores, com um tempo maior de acompanhamento. A partir dessa anlise inicial, verificou-se a necessidade de alguns ajustes metodolgicos como tempo de interveno e maior envolvimento da famlia. Considerando-se as caractersticas peculiares do trabalho dos martimos de rebocadores, recomenda-se a continuidade no acompanhamento destes trabalhadores e uma avaliao do impacto a mdio e longo prazos das mudanas observadas sobre a sua sade e sua qualidade de vida.

Contribuies de autoria
Todos os autores tiveram participao ativa em todas as fases do estudo.

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Resenha

Trabalho e desgaste mental: o direito de ser dono de si mesmo


SELIGMANN-SILVA, Edith. So Paulo: Cortez, 2011. 624 p. ISBN 9788524917561

Este livro tem uma linguagem clara e compreensvel, mesmo para os leitores que no estejam habituados com as mltiplas disciplinas que tm interface com o que a autora designa Campo Ampliado da Sade Mental Relacionada ao Trabalho. Percebe-se que a autora, ao compreender que a sade mental no mais assunto de ateno somente das reas profissionais da Psiquiatria e da Psicologia, faz questo de se fazer entender por todos que o folheiem. Outra caracterstica do livro a vastido da temtica exposta. Trata-se tambm de um livro denso e que, ao escapar das abordagens convencionais, assume uma perspectiva crtica. So oito partes e dezoito captulos cujos temas e subtemas so detalhados no ndice e cuidadosamente articulados e aprofundados no texto, refletindo tanto uma rara erudio, como a insubstituvel experincia acumulada ao longo de mais de trs dcadas de estudos e pesquisas acerca dos contextos de adoecimento dos trabalhadores. O que poderia ser um grave problema transforma-se, assim, em virtude. A parte I do livro, com seus trs captulos, faz um histrico da evoluo dos estudos sobre transtornos mentais, apresenta as disciplinas que contribuem e fornecem elementos para a construo do Campo Ampliado da Sade Mental Relacionada ao Trabalho e discute seus principais referenciais tericos. A autora relembra que, at os anos 1970, a maioria dos estudos reconhecia o trabalho apenas como um fator desencadeante de transtornos mentais que j estavam predefinidos pelas estruturas de personalidade e pelos aspectos genticos, compreendidos, at ento, como principais determinantes do modo de adoecimento. Embora houvesse uma Psiquiatria Social em desenvolvimento, os aspectos do trabalho no eram enfatizados at ento, com exceo da produo de poucos autores. Destaca alguns estudos pioneiros e disciplinas que contriburam para uma ampliao da compreenso do processo de adoecimento mental dos trabalhadores submetidos a determinadas situaes de trabalho. Cita, assim, o psiquiatra francs Louis Le Guillant como a pessoa que construiu a ponte entre a Psiquiatria e a Psicopatologia do Trabalho. Dos anos 1940 a 1960, ao observar o papel do trabalho na reestruturao psquica e na reintegrao social dos pacientes psiquitricos hospitalizados, Le Guillant conseguiu descobrir o potencial patognico de certas situaes laborais. A autora destaca dois de seus estudos dentre sua produo sobre Psicopatologia no Trabalho: a pesquisa sobre telefonistas e mecangrafos e outra sobre empregadas domsticas. Fala tambm sobre as apro-

ximaes e interfaces construdas entre a Psicologia do Trabalho, inicialmente focada na seleo de pessoal, e a Psicologia Social, na qual se insere com a Sociologia do Trabalho, com a Psicologia Organizacional e com a Ergonomia. Discorre sobre o papel da Psicanlise na construo de suportes tericos da Sade Mental Relacionada ao Trabalho, particularmente da Psicodinmica do Trabalho, assim como sobre as confluncias com a Antropologia, os estudos sobre a organizao do trabalho, as abordagens voltadas Sade do Trabalhador, a Epidemiologia e, ainda, alguns aspectos da Neurologia e da Neurocincia. O terceiro captulo da parte I, que trata dos referenciais tericos, ressalta trs correntes, quais sejam a teoria do estresse, a fundamentada no referencial psicanaltico e a teoria do desgaste mental que parte do conceito de desgaste elaborado por Asa Cristina Laurell. Esta ltima considerada pela autora como viso integradora de aspectos ambientais, psicossociais e intrapsquicos, abrangendo contextos de trabalho, relaes de poder e impactos mentais que atingem, entrelaadamente, a inteligncia e a afetividade (sentimentos e emoes). A concepo de desgaste mental permitiria, assim, entender as fontes e a articulao entre diferentes processos que acarretam o desgaste mental em suas trs dimenses: orgnica, funcional e relativa vida mental, isto , subjetividade. Aponta a necessidade de se escapar das armadilhas reducionistas, como as interpretaes que enfatizam fatores e no enxergam os processos que engendram desgaste e adoecimento. Sugere, ainda, que se tente integrar as diferentes correntes em busca de metodologias que consigam auxiliar na compreeso dos inmeros prismas das situaes concretas de trabalho e dos processos que incidem sobre a sade mental e afetam os mecanismos da estabilidade psicossomtica. A parte II do livro d uma viso panormica do mundo do trabalho ao longo da histria, e de como as formas de dominao foram se modificando junto com as transformaes das relaes sociais do trabalho, da tecnologia dos processos de produo e da organizao e gesto do trabalho. A parte III do livro trata da dominao dos que trabalham no s nos locais formalmente designados para tal, mas em todos os espaos de sua existncia. A autora cita estudos que abrangem o contexto das mudanas polticas e socioeconmicas e suas repercusses sobre as situaes de trabalho nos aspectos nocivos

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sade dos trabalhadores, incluindo a esfera psquica. No primeiro catulo desta parte do livro, para situar os estudos acerca de dominao e resistncia dos dominados no Brasil, remete escravido dos negros africanos e dos indgenas pelos portugueses e a dificuldade de unio e organizao de formas de resistncia devido grande diversidade cultural. Particularmente, das partes IV a VII do livro, utilizando-se de pesquisas realizadas, de sua experincia e de um vasto levantamento bibliogrfico, a autora retoma e renova tpicos de seu livro Desgaste Mental no Trabalho Dominado, publicado em 1994. Destaca-se entre seus vrios captulos, o Captulo II da parte IV, que trata da anlise da dimenso psquica referente aos acidentes do trabalho, no qual a autora enfoca o importante papel do desgaste mental, cognitivo e psicoafetivo, no que chama de trama causal dos acidentes de trabalho, discutindo, ainda, as repercusses psquicas decorrentes desses eventos e sobre as dificuldades em t-las reconhecidas como relacionadas ao trabalho. Neste captulo em particular, destaca a ausncia do cuidado de preveno de transtornos ps-traumticos em nosso pas. Na parte V, a autora analisa a interface famlia-trabalho em vrios aspectos, incluindo as repercusses de acidentes de trabalho sobre a dinmica familiar. A condio feminina no mundo do trabalho formal e informal, as desvantagens de salrio, de posio hierrquica e de reconhecimento e valorizao social em relao aos homens so temas que mereceram destaque, sendo citadas pesquisas no campo da Sociologia do Trabalho, nas quais foram identificadas relaes de poder e preconceitos que desfavorecem as mulheres e nas quais se assinalam repercusses negativas para a sade mental. Na parte VI, cujo enfoque dado s representaes e s percepes dos trabalhadores sobre o trabalho, so analisadas manifestaes verbais de trabalhadores de diversas categorias profissionais cuja identidade se confunde com elementos de suas atividades laborais, como, por exemplo, no chamado trabalho sujo em que tratam de dejetos e percebem-se tratados como se tambm o fossem. So descritos mecanismos protetores da estrutura psquica por meio de condies e suportes sociais, ao mesmo tempo em que so analisados contextos favorveis e desfavorveis para a construo de resistncias coletivas. A parte VIII do livro designada Metamorfoses Articuladas: sofrimento social, trabalho e desgaste mental. Nesta parte, a autora discorre de forma aprofundada sobre as metamorfoses do desgaste humano no sistema neoliberal dos sculos XX e XXI, passando, no primeiro captulo, pelo tema da Psicopatologia do Trabalho nas situaes de recesso e no desemprego. O segundo captulo ilumina um assunto de grande atualidade que o da precarizao da sade mental no contexto da precarizao social e do trabalho. No terceiro captulo desta ltima parte, a autora lembra que a violncia considerada um problema de sade pblica pela Organizao Mundial de Sade e analisa

os diversos aspectos que representam os pilares das formas de violncia do mundo do trabalho contemporneo e o processo atual de produo das expresses clnicas do desgaste mental e do adoecimento nesse cenrio. Examina transtornos psquicos relacionados ao trabalho, como transtorno de estresse ps-traumtico, depresso, esgotamento profissional ou burnout, entre outros, mencionando ainda os suicdios. Comparado ao seu livro Desgaste Mental no Trabalho Dominado (1994), em cada um dos temas e enfoques que so retomados, o texto torna ntidas as transformaes acarretadas pelas mudanas polticas, econmicas e do prprio conhecimento da temtica. indiscutvel a imensa metamorfose das situaes sociolaborais que engendram a expanso dos desgastes humanos relacionados ao trabalho. Da mesma forma, notvel o precioso enriquecimento da anlise que a autora proporciona nesta nova obra. Embora claramente partidria da teoria do desgaste, vinculada ao mtodo dialtico, de maneira generosa e propositiva, ao falar sobre os resultados de estudos realizados luz de diferentes referenciais tericos das principais correntes do campo da sade mental relacionada ao trabalho, a autora consegue reconhecer contribuies como a identificao de aspectos que merecem ser incorporados nas anlises das diferentes situaes laborais e dos processos de produo do adoecimento psquico. Passados 17 anos da publicao de seu livro anterior, a autora aprofunda sua anlise do mundo do trabalho, que sofre constante e continuamente mudanas sob preocupante apagamento tico, mantendo os trabalhadores sob presso que os leva ao acirramento competitivo que na atualidade dilacera laos sociais e afetivos em todos os patamares e ambientes de trabalho e de vida. Retrata, assim, os meandros de um proces so crescente de precarizao, marcado pelo subemprego e pela instabilidade dos que vivem de salrios, mesmo em contextos de crescimento econmico, como o caso do nosso pas, em que o crescimento no tem trazido contrapartidas de aumento de dispositivos legais, institucionais e culturais significativas para a promoo da sade e a proteo do meio ambiente. Adicionalmente, importante estar atento para o que se passa na geopoltica e na macroeconomia mundiais, tendo em vista que essas tendncias podero afetar o nosso pas. O Diretor-geral da Organizao Internacional do Trabalho, em matria publicada no jornal O Estado de So Paulo, de 2 de novembro de 2011 (SOMAVIA, 2011), comea dizendo que o panorama mundial de emprego terrvel, afirmando que o desemprego afeta mais de duzentos milhes de pessoas e continua aumentando. Chama a ateno para o fato de que essa cifra no inclui os milhes de pessoas que vivem em subempregos e no mercado informal. Destaca o desemprego entre jovens, duas ou trs vezes superior ao dos adultos. Alerta que podemos entrar em uma recesso de uma dcada, tendo em vista a desacelerao da economia desde meados de 2011. Tambm no Brasil, segundo o Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos

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Socioeconmicos Dieese (WARTH, 2011), a crise financeira j altera a taxa de ocupao em nosso pas, que caiu nas sete regies metropolitanas pesquisadas pelo rgo nas comparaes com o mesmo ms do ano anterior, de 5,5% em 2010 para menos de 2% este ano, assim como a renda que parou de crescer. Dessa forma, o captulo um da parte VIII do livro, que trata do desgaste mental nas crises econmicas, adquire uma particular importncia neste momento da histria. A parte final da obra formula reflexes reportadas aos desafios identificados e discute algumas perspectivas de enfrentamento e superao, tanto no campo social, quanto no clnico, mas passando, necessariamente, por uma reabilitao tica que permita resgatar o respeito condio humana e aos direitos que lhe so inerentes, e construir polticas pblicas capazes de superar o leque de precarizaes apontadas pelo livro, assim como de oferecer uma clnica contextualizada do trabalho, na qual sejam possveis a preveno do desgaste humano e a reabilitao da legio de adoecidos. A autora do livro, Edith Seligmann-Silva, psiquiatra e pioneira dos estudos sobre sade mental relacionada ao trabalho no Brasil. Foi professora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo de 1973 a 1996 e do Departamento de Fundamentos Sociais e Jurdicos da Administrao da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas, de 1992 a 2006. Tem grande experincia clnica e tambm especializao em Sade Pblica. Entre as diversas frentes de atuao, esteve frente da elaborao e superviso de programao de Sade Mental na rede estadual de centros de sade pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, de 1976 a 1978. Atualmente aposentada, continua trabalhando em projetos de pesquisa. parecerista de diversas revistas cientficas e possui uma agenda intensa entre estudos, palestras, aulas e entrevistas. Como mdica sem formao especializada em Psiquiatria, ao ler o livro que ora tenho o prazer de resenhar, encontrei um mundo de explicaes, reflexes e provocaes que buscava para minhas indagaes acumuladas no decorrer de mais de vinte anos de atuao na rea da

Sade do Trabalhador. Creio que todos os que lerem tero esse gratificante retorno. Particularmente os profissionais de sade e da assistncia social que acolhem pessoas que vivem do trabalho ou que procuram emprego podero ter, com riqueza de detalhes, um cenrio do mundo do trabalho atual e as profundas marcas sobre a sade e o bem-estar dos trabalhadores e de suas famlias, compreendendo o processo de desgaste fsico e psquico por que passam. Os profissionais de sade mental, em particular, que prestam assistncia a pacientes com diagnsticos variados, muitas vezes sem se atentarem para a causalidade ocupacional, encontraro slidas fundamentaes que lhes traro outras perspectivas de atuao. Tambm os pesquisadores das reas da sociologia do trabalho, filosofia, antropologia e direito encontraro muitos elementos para a interlocuo necessria com o campo da sade. Os profissionais de segurana e sade no trabalho das empresas certamente podero encontrar caminhos a serem trilhados no difcil papel que lhes atribudo, o de administrar questes referentes proteo da vida e da sade dos trabalhadores, sem terem a suficiente autonomia e integrao com o sistema de produo para de fato promoverem alteraes nas condies e organizao do trabalho. E finalmente os gestores das empresas, focados no desempenho e na imagem no mercado de trabalho, podero ser despertados para o fato de que os trabalhadores devem ser considerados na sua integralidade, pois, ao contrrio de mquinas, os seres humanos so providos da subjetividade, fundamental na capacidade de pensar, criar e trabalhar.

Referncias
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Maria Maeno Mdica, pesquisadora do Servio de Medicina da Coordenao de Sade no Trabalho da Fundacentro e-mail: maria.maeno@fundacentro.gov.br

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Errata

Revista Brasileira de Sade Ocupacional, volume 36, nmero 123.

No rodap do artigo Influncia da posio ortosttica na ocorrncia de sintomas e sinais clnicos de venopatias de membros inferiores em trabalhadores de uma grfica na cidade do Recife-PE, onde se l Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 35 (122): 153-161, 2010, leia-se Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 36 (123): 153-161, 2011.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 36 (124): 301, 2011

301

Agradecimentos aos consultores ad hoc desta edio

Adriana Bender Moreira de Lacerda UTP Curitiba, PR, Brasil Adriana Cristina de Oliveira Iquiapaza UFMG Belo Horizonte, MG, Brasil Andra Cintra Lopes USP Bauru, SP, Brasil Claudia Bica UFCSPA Porto Alegre, RS, Brasil Cladia Giglio de Oliveira Gonalves UTP Curitiba, PR, Brasil Eduardo Mello Capitani Unicamp Campinas, SP, Brasil Flora Maria Gomide Vezz USP So Paulo, SP, Brasil Jos Tarcsio Penteado Buschinelli Fundacentro So Paulo, SP, Brasil Lailah Vasconcelos de Oliveira Vilela MTE Betim, MG, Brasil Mara Takahashi Cerest Piracicaba, SP, Brasil Maria da Graa Correa Jacques UFRGS Porto Alegre, RS, Brasil Maria Dionsia do Amaral Dias Unesp Botucatu, SP, Brasil Maria Irismar de Almeida UECE Fortaleza, CE, Brasil Maria Itayra Coelho de Souza Padilha UFSC Florianpolis, SC, Brasil Maria Zelia de Araujo Madeira UFPI Teresina, PI, Brasil Mario Ferreira Junior USP So Paulo, SP, Brasil Marta Helosa Lopes USP So Paulo, SP, Brasil Michel Thiollent Unigranrio Rio de Janeiro, RJ, Brasil Milton Athayde UERJ Rio de Janeiro, RJ, Brasil Norma Suely Souto Souza INSS Salvador, BA, Brasil Paulo G. L. Pena UFBA Salvador, BA, Brasil Paulo Srgio de Andrade Conceio MTE Aracaju, SE, Brasil Roberto Focaccia Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo, SP, Brasil Roberto Heloani Unicamp Campinas, SP, Brasil Rosely Moralez de Figueiredo UFSCar So Carlos, SP, Brasil Rosilda Mendes Unifesp Santos, SP, Brasil Tnia Maria de Arajo UEFS Feira de Santana, BA, Brasil Viviane Gontijo Augusto UEMG Divinpolis, MG, Brasil Zirlane Castelo Branco Coelho UFC Fortaleza, CE, Brasil

Normas para publicao na Revista

Instrues ao autores
As opinies emitidas pelos autores so de sua inteira responsabilidade. A publicao de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos est condicionada ao cumprimento de princpios ticos e ao atendimento das legislaes pertinentes a esse tipo de pesquisa no pas em que foi realizada. Para os trabalhos realizados no Brasil, ser exigida informao acerca de aprovao por Comit de tica em Pesquisa. As informaes devero constar do contedo do manuscrito e na pgina de rosto. A RBSO apoia as polticas para registro de ensaios clnicos da Organizao Mundial da Sade - OMS (http://www.who.int/ictrp/en/) e do International Committee of Medical Journal Editors ICMJE (http:// www.wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/ publishing_10register.html), reconhecendo a importncia dessas iniciativas para o registro e divulgao internacional de informao sobre estudos clnicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente sero aceitos para publicao os artigos de pesquisas clnicas que tenham recebido um nmero de identificao em um dos Registros de Ensaios Clnicos, validados pelos critrios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereos esto disponveis no site do ICMJE: http://www.icmje. org/faq_clinical.html. O nmero de identificao dever ser registrado ao final do resumo. de responsabilidade do(s) autor(es) a obteno de autorizaes, junto a outros autores e/ou editores, referentes a direitos autorais para uso de imagens, de figuras, de tabelas, de mtodos e de outros elementos que as necessitem, que tenham sido anteriormente publicados.

que apresente nova contribuio/abordagem a respeito de tema relevante (at 56.000 caracteres, incluindo espaos e excluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras e referncias). Relato de experincia: relato de caso original de interveno ou de experincia bem-sucedida; deve indicar uma experincia inovadora, com impactos importantes e que mostre possibilidade de reprodutibilidade. O manuscrito deve explicitar a caracterizao do problema e a descrio do caso de forma sinttica e objetiva; apresentar e discutir seus resultados, podendo, tambm, sugerir recomendaes; deve apresentar redao adequada ao escopo de uma publicao cientfica, abordar a metodologia empregada para a execuo do caso relatado e para a avaliao dos seus resultados, assim como referncias bibliogrficas pertinentes (at 56.000 caracteres, incluindo espaos, excluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras e referncias). Comunicao breve: relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisas ou divulgao de resultados de estudo de pequena complexidade (at 15.000 caracteres, incluindo espaos excluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras e referncias). Resenha: anlise crtica sobre livro publicado nos ltimos dois anos (at 11.200 caracteres, incluindo espaos). Carta: texto que visa a discutir artigo recente publicado na revista (at 5.600 caracteres, incluindo espaos).

Processo de julgamento das contribuies


Os trabalhos submetidos em acordo com as normas de publicao e com a poltica editorial da RBSO sero avaliados pelo Editor Cientfico que considerar o mrito da contribuio. No atendendo, o trabalho ser recusado. Atendendo, ser encaminhado a consultores ad hoc. Cada trabalho ser avaliado por, ao menos, dois consultores de reconhecida competncia na temtica abordada. Com base nos pareceres emitidos pelos consultores e nas avaliaes realizadas por editores associados, o Editor Cientfico decidir quanto aceitao do trabalho, indicando, quando necessrio, que os autores efetuem alteraes no mesmo, o que ser imprescindvel para a sua aprovao. Nestes casos, o no cumprimento dos prazos estabelecidos para as alteraes poder implicar na recusa do trabalho. A recusa de um trabalho pode ocorrer em qualquer momento do processo, a critrio do Editor Cientfico, quando ser emitida justificativa ao autor. O processo de avaliao se dar com base no anonimato entre as partes (consultor-autor). A secretaria da revista no se obriga a devolver os originais dos trabalhos que no forem publicados.

Cesso de direitos autorais


A submisso de trabalhos deve ser feita acompanhada da Declarao de responsabilidade e de cesso de direitos autorais. Todos os autores devero assinar a declarao. O modelo de Declarao de responsabilidade e de cesso de direitos autorais pode ser obtido em http://www.fundacentro.gov.br/rbso/rbso_conteudo. asp?SD=RBSO&M=107/113 O envio da declarao de Direitos Autorais dever ser feito pelo correio para:
Secretaria da RBSO: a/c Sra. Elena Riederer Fundacentro Rua Capote Valente, 710 Trreo CEP: 05409 002 So Paulo Capital Brasil

Envio dos trabalhos


Os trabalhos devem ser encaminhados para o endereo eletrnico rbso@ fundacentro.gov.br, com cpia para rbsofundacentro@gmail.com, em formato Word, extenso .doc (ver detalhe nesta Norma). Eventuais esclarecimento podero ser feitos por e-mail (endereos acima), pelo telefone (11) 3066-6099 ou pelo fax (11) 3066-6060.

Conflitos de interesses
Autores, revisores e editores devem explicitar possveis conflitos de interesses, evidentes ou no, relacionados elaborao ou avaliao de um manuscrito submetido. Os conflitos podem ser de ordem financeira/ comercial, acadmica, poltica ou pessoal. Todas as formas de apoio e financiamento execuo do trabalho apresentado pelo manuscrito submetido devem ser explicitadas pelos autores. O revisor/avaliador tambm deve apresentar editoria da revista eventuais conflitos de interesses que possam influenciar a sua anlise ou opinio e manifestar, quando for o caso, a impropriedade ou inadequao de sua participao como revisor de um determinado manuscrito.

Modalidades de contribuies
Artigo: contribuio destinada a divulgar resultados de pesquisa de natureza emprica, experimental ou conceitual (at 56.000 caracteres, incluindo espaos e excluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras e referncias). Reviso: avaliao crtica sistematizada da literatura sobre determinado assunto; deve-se citar o objetivo da reviso, especificar (em mtodos) os critrios de busca na literatura e o universo pesquisado, discutir os resultados obtidos e sugerir estudos no sentido de preencher lacunas do conhecimento atual (at 56.000 caracteres, incluindo espaos e excluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras e referncias). Ensaio: reflexo circunstanciada, com redao adequada ao escopo de uma publicao cientfica, com maior liberdade por parte do autor para defender determinada posio, que vise a aprofundar a discusso ou

Preparo dos trabalhos


Sero aceitas contribuies originais em portugus ou espanhol. A correo gramatical de responsabilidade do(s) autor(es). O texto dever ser elaborado empregando fonte Times New Roman, tamanho 12, em folha de papel branco, com margens laterais de 3 cm e espaamento simples e devem conter:

Pgina de rosto (todos os itens devem ser informados; a pgina de rosto dever ser encaminhada separada do manuscrito)
a) Modalidade do trabalho (ver definies acima e observar limites de caracteres). b) Ttulo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. Deve ser pertinente, completo e sinttico. Deve incluir informao geogrfica (localidade) e temporal (perodo de realizao do estudo), quando apropriado. c) Nome e sobrenome completo de cada autor. d) Informar a afiliao institucional completa de cada autor, incluindo cidade, estado e pas (refere-se ao vnculo profissional / acadmico do autor e no sua formao). e) Contribuies de autoria: a contribuio de cada autor deve ser declarada. De acordo com a recomendao do International Committee of Medical Journal Editors, o critrio de autoria de artigos deve necessariamente atender simultaneamente s seguintes condies: 1. contribuio substancial no projeto e no delineamento, no levantamento de dados ou na sua anlise e interpretao; 2. elaborao do manuscrito ou contribuio importante na sua reviso crtica; 3. aprovao final da verso a ser publicada. Obteno de financiamento, coleta de dados ou apenas superviso geral do grupo de pesquisa no constituem autoria. Todas as pessoas designadas como autores devem atender aos critrios de autoria e todos que atendem aos critrios devem ser designados como autores. Cada autor deve ter participado suficientemente no trabalho para assumir a responsabilidade pblica por seu contedo. Os colaboradores que no atendem a todos os critrios de autoria devem ser citados nos agradecimentos. f) Nome, endereo, telefone e endereo eletrnico do autor de contato, para troca de correspondncia com a secretaria / editoria da RBSO. g) Nome de um dos autores, com respectivo endereo postal e endereo eletrnico, para publicao no artigo como forma de contato com os autores. h) Informar se o trabalho foi ou no subvencionado; em caso positivo, indicar o tipo de auxlio, o nome da instituio ou agncia financiadora e o respectivo nmero do processo. i) Informar se h conflitos de interesses (ver acima). j) Informar se houve aprovao do estudo por comit de tica em pesquisa. k) Informar se o trabalho ou no baseado em tese/dissertao; em caso positivo, indicar autoria, ttulo, ano de defesa e instituio onde foi apresentada. l) Informar se o trabalho foi ou no apresentado em reunio cientfica; em caso positivo, indicar autoria, o nome do evento, local, data da realizao e se foi publicado nos anais na forma de resumo ou integral. m) Local e data do envio do artigo

citado foi transcrito, como nos exemplos a seguir: Ex.1- ... conforme descrito por Ali (2001, p. 17): Grande nmero dessas dermatoses no chegam s estatsticas e sequer so atendidas no prprio ambulatrio da empresa. Ex.2- (SOUZA; SILVA; ALMEIDA, 2004,p. 24). Ex.3, quando houver quatro ou mais autores - (FONSECA et al., 2003, p. 41). As citaes diretas de at trs linhas devem estar contidas entre aspas duplas, conforme o Ex.1 acima. As citaes diretas com mais de trs linhas devem ser destacadas com recuo de 4 cm da margem esquerda, com fonte menor que a utilizada no texto e sem aspas. Ex:
A teleconferncia permite ao indivduo participar de um encontro nacional sem a necessidade de deixar seu local de origem. Tipos comuns de teleconferncia incluem o uso da televiso, telefone e computador... (NICHOLS, 1993, p. 181)

g) A exatido das referncias constantes da listagem e a correta citao no texto so de responsabilidade do(s) autor(es) do trabalho. As citaes devero ser listadas nas referncias ao final do artigo, que devem ser em ordem alfabtica e organizadas com base na norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) NBR 6023, verso de 2002. Os exemplos apresentados a seguir tm um carter apenas de orientao e foram elaborados de acordo com essa norma:

Livro
WALDVOGEL, B. C. Acidentes do trabalho: os casos fatais a questo da identificao e da mensurao. Belo Horizonte: Segrac, 2002.

Captulo de livro NORWOOD, S. Chemical cartridge respirators and gasmasks. In: CRAIG, E. C.; BIRKNER, L. R.; BROSSEAU, L. Respiratory protection: a manual and guideline. 2. ed. Ohio: American Industrial Hygiene Association, 1991. p. 40-60. Artigos de peridicos
BAKER, L.; KRUEGER, A.B. Medical cost in workers compensation insurance. Journal of Health Economics, Netherlands, v. 14, n. 15, p. 531-549, 1995. GLINA, D. M. R. et al. Sade mental e trabalho: uma reflexo sobre o nexo com o trabalho e o diagnstico, com base na prtica. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 607-616, maio/jun. 2001.

Artigo ou matria de revista, jornal etc.


NAVES, P. Lagos andinos do banho de beleza. Folha de So Paulo, So Paulo, 28 jun. 1989. Folha Turismo, Caderno 8, p. 13.

Tese, dissertao ou monografia


SILVA, E. P. Condies de sade ocupacional dos lixeiros de So Paulo. 1973. 89 f. Dissertao (Mestrado em Sade Ambiental)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1973.

Evento como um todo


SEMINRIO PROMOO DA SADE AUDITIVA: ENFOQUE AMBIENTAL, 2., 2002, Curitiba. Anais... Curitiba: Universidade Tuiuti do Paran, 2002.

Corpo do texto
a) Ttulo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. b) Resumo: Os manuscritos para as sees artigos, revises e ensaios devem ter resumo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls, com um mximo de 1400 caracteres cada, incluindo espaos. c) Palavras-chave / descritores: Mnimo de trs e mximo de cinco, apresentados na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. Sugere-se aos autores que utilizem o vocabulrio controlado DeCS (http:// decs.bvs.br) adotado pela LILACS. d) O desenvolvimento do texto deve atender s formas convencionais de redao de artigos cientficos. e) Solicita-se evitar identificar no corpo do texto a instituio e/ou departamento responsvel pelo estudo para dificultar a identificao de autores e/ou grupos de pesquisa no processo de avaliao por pares. f) Citaes: A revista se baseia na norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) NBR 10520, verso de 2002. As citaes entre parnteses devem ser feitas em caixa alta (maisculas) e fora de parnteses em caixa baixa (minsculas). As citaes indiretas ao longo do texto devem trazer o sobrenome do autor e ano da publicao, como em Souza (1998) ou (SOUZA, 1998). Para dois autores: Lima e Arajo (2006) ou (LIMA; ARAJO, 2006). Quando houver trs autores: Vilela, Iguti e Almeida (2004) ou (VILELA; IGUTI; ALMEIDA, 2004). No caso de citaes com mais de trs autores, somente o sobrenome do primeiro autor dever aparecer, acrescido de et al., como em Silva et al. (2000) ou (SILVA et al., 2000). Tratando-se de citao direta (literal), o autor dever indicar o(s) nmero(s) da(s) pgina(s) de onde o texto

Resumo ou trabalho apresentado em congresso FISCHER, R. M.; PIRES, J. T.; FEDATO, C. The strengthening of the participatory democracy. In: INTERNATIONAL CONFERENCE OF INTERNATIONAL SOCIETY FOR THIRD-SECTOR RESEARCH (ISTR), 6., 2004, Toronto. Proceedings... Toronto: Ryerson University, 2004. v. 1, p. 1. Relatrio
FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO. Relatrio de Gesto 1995-2002. So Paulo, 2003. 97p.

Relatrio tcnico ARCURI, A. S. A.; NETO KULCSAR, F. Relatrio Tcnico da avaliao qualitativa dos laboratrios do Departamento de Morfologia do Instituto de Biocincias da UNESP. So Paulo. Fundacentro. 1995. 11p. CD-ROM SOUZA, J. C. et al. Tendncia gentica do peso ao desmame de bezerros da raa nelore. In: REUNIO ANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ZOOTECNIA, 35, 1998, Botucatu. Anais... Botucatu: UNESP, 1998. 1 CD-ROM. MORFOLOGIA dos artrpodes. In: ENCICLOPDIA multimdia dos seres vivos. [S.l.]: Planeta DeAgostini, 1998. CD-ROM 9. Fita de vdeo
CENAS da indstria de galvanoplastia. So Paulo: Fundacentro, 1997. 1 videocassete (20 min), VHS/NTSC., son., color.

Documento em meio eletrnico


BIRDS from Amap: banco de dados. Disponvel em: <http://www.bdt. org>. Acesso em: 28 nov. 1998. ANDREOTTI, M. et al. Ocupao e cncer da cavidade oral e orofaringe. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2006000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 15 abr. 2006.

Legislao
BRASIL. Lei n 9.887, de 7 de dezembro de 1999. Altera a legislao tributria federal. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 8 dez. 1999.

Constituio Federal
BRASIL. Constituio (1988). Texto consolidado at a Emenda Constitucional n 52 de 08 de maro de 2006. Braslia, DF, Senado, 1988.

Decretos
SO PAULO (Estado). Decreto n 48.822, de 20 de janeiro de 1988. Lex: Coletnea de Legislao e Jurisprudncia, So Paulo, v. 63, n. 3, p. 217220, 1998 h) Tabelas, quadros e figuras: sero publicadas em Preto e Branco. Devem ser apresentados um a um, em folhas separadas, numerados consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que forem citados no texto.

A cada um deve ser atribudo um ttulo sinttico contextualizando os dados apresentados. Nas tabelas e nos quadros, o ttulo deve ser posicionado acima do corpo principal. Nas fotos e ilustraes, o ttulo deve ser posicionado abaixo do corpo principal. Nas tabelas no devem ser utilizadas linhas verticais. Fontes, notas e observaes referentes ao contedo de tabelas, quadros e figuras devem ser apresentadas abaixo do corpo principal. As figuras (grficos, fotos, esquemas etc.) tambm devero ser apresentadas, uma a uma, em arquivos separados, em formato de arquivo eletrnico para impresso de alta qualidade (no encaminhar em arquivo Word, extenso .doc). Os grficos devem ser executados no software Excel (extenso .xls) e enviados no arquivo original. Fotos e ilustraes devem apresentar alta resoluo de imagem, no inferior a 300 dpi. As fotos devem apresentar extenso .jpg ou .eps ou .tiff . Ilustraes devem ser executadas no software Coreldraw, verso 10 ou menor (extenso .cdr) ou Ilustrator CS2 (extenso .ai), sendo enviadas no arquivo original. A publicao de fotos e ilustraes estar sujeita avaliao da qualidade para publicao. As figuras no devem repetir os dados das tabelas. O nmero total de tabelas, quadros e figuras no dever ultrapassar 5 (cinco) no seu conjunto. i) Agradecimentos (opcional): Podem constar agradecimentos por contribuies de pessoas que prestaram colaborao intelectual ao trabalho, com assessoria cientfica, reviso crtica da pesquisa, coleta de dados, entre outras, mas que no preencham os requisitos para participar da autoria, desde que haja permisso expressa dos nominados. Tambm podem constar desta parte agradecimentos a instituies pelo apoio econmico, material ou outro.

MINISTRIO
DO TRABALHO E EMPREGO

FUNDACENTRO
FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO
DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

Sobre a publicao: Composta em ZapfEllipt BT 9/16 (artigos) e Ogirema 8,5/7 (tabelas, normas e crditos). Impressa em papel Carto Supremo 250g/m2 (capa) e Offset 90 g/m2 (miolo), no formato 21x28cm. Tiragem: 1.500 exemplares

Centro Tcnico Nacional (CTN)


Rua Capote Valente, 710 Cep: 05409-002 / So Paulo-SP Telefone: (11) 3066.6000

Unidades Descentralizadas

Centro Regional da Bahia (CRBA)


Rua Alceu Amoroso Lima, 142 - Caminho das rvores Cep: 41820-770 / Salvador-BA Telefone: (071) 3272.8850 Fax: (071) 3272.8877 E-mail: crba@fundacentro.gov.br

Centro Estadual do Paran (CEPR)


Rua da Glria, 175 - 2, 3 e 4 andares - Centro Cvico Cep: 80030-060 / Curitiba-PR Telefone: (41) 3313.5200 Fax: (41) 3313.5201 E-mail: cepr@fundacentro.gov.br Largo So Francisco de Paula, 42 - 10 andar - Centro Cep: 20051-070 / Rio de Janeiro-RJ Telefone: (21) 2507.9041 Fax: (21) 2508.6833 E-mail: cerj@fundacentro.gov.br

Centro Regional do Distrito Federal (CRDF)


Setor de Diverses Sul, 44 - Bloco A-J, 5 andar, salas 502 a 521 - Centro Comercial Boulevard Cep: 70391-900 / Braslia-DF Telefone: (061) 3535.7300 Fax: (061) 3223.0810 E-mail: crdf@fundacentro.gov.br

Centro Estadual do Rio de Janeiro (CERJ)

Centro Estadual do Rio Grande do Sul (CERS)


Avenida Borges de Medeiros, 659 - 10 andar - Centro Cep: 90020-023 / Porto Alegre-RS Telefone/Fax: (51) 3225.6688 E-mail: cers@fundacentro.gov.br

Centro Regional de Minas Gerais (CRMG)


Rua dos Guajajaras, 40 - 13 e 14 andares - Centro Cep: 30180-100 / Belo Horizonte-MG Telefone: (31) 3273.3766 Fax: (31) 3273.5313 E-mail: crmg@fundacentro.gov.br

Centro Estadual de Santa Catarina (CESC)


Rua Silva Jardim, 213 - Prainha Cep: 88020-200 / Florianpolis-SC Telefone: (48) 3212.0500 Fax: (48) 3212.0572 E-mail: cesc@fundacentro.gov.br

Centro Regional de Pernambuco (CRPE)


Rua Djalma Farias, 126 - Torreo Cep: 52030-190 / Recife-PE Telefone: (81) 3241.3643 Fax: (81) 3241.3802 E-mail: crpe@fundacentro.gov.br

Escritrio de Representao de Campinas (ERCA)


rea administrativa: Rua Delfino Cintra, 1050 - Botafogo Cep: 13020-100 / Campinas-SP Telefone/Fax: (19) 3232.5269 rea tcnica: Rua Marcelino Vlez, 43 - Botafogo Cep: 13020-100 / Campinas-SP Telefone: (19) 3232.5879 / 3234.2006 Fax: (19) 3232.5269 E-mail: ercam@fundacentro.gov.br

Centro Estadual do Esprito Santo (CEES)


Rua Cndido Ramos, 30 - Edifcio Chamonix - Jardim da Penha Cep: 29065-160 / Vitria-ES Telefone: (27) 3315.0044 Fax: (27) 3315.0045 E-mail: cees@fundacentro.gov.br

Centro Estadual do Par (CEPA)


Rua Bernal do Couto, 781 - Umarizal Cep: 66055-080 / Belm-PA Telefone: (91) 3222.1973 Fax: (91) 3222.2049 E-mail: cepa@fundacentro.gov.br

Escritrio de Representao do Mato Grosso do Sul (ERMS)


Rua Geraldo Vasques, 66 - Vila Costa Lima Cep: 79003-023 / Campo Grande-MS Telefone: (67) 3321.1103 Fax: (67) 3321.2486 E-mail: erms@fundacentro.gov.br

MINISTRIO
DO TRABALHO E EMPREGO

FUNDACENTRO
FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO
DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

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