Revista de Cincias Humanas, Florianpolis, n.25, p.

162-168, abril de 1999

Preveno da recada: um programa de ajuda para dependentes qumicos em recuperao

Jos Baus Professor do Departamento de Psicologia UFSC

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Resumo De acordo com o Mode lo Transteortico de PROCHASKA et. al. e colaboradores (1988, 1991 e 1992), co processo de mudana de comportamento do dependente qumico semelhante ao processo de mudana de outros comportamentos disruptivos. Por outro lado, o modelo de Prevencdo da Recada (MARLATT e GORDON, 1993), baseado principalmente nas contribuies da Terapia Cognitiva e da Terapia Comportamental, tem sido aplicado em vrios contextos. Este modelo visto como um instrumento ail na manuteno de comportamentos adequados no process() de recuperao do dependente (pimico. Com base nesses dois modelos, elaborou-se um programa teraputico adaptado, principalmente, ao aconselhamento individual, ao invs de grupal. Este programa tambm

Abstracts In accordance with the Transtheoretical Model (PROCHASKA et. al., 1988, 1991 and 1992), the process of behavior change related to chemical dependence is similar to the process of changing others maldaptative behaviors. On the other hand, the Relapse Prevention Model (MARLATT and GORDON, 1993), which is mainly based on the Cognitive Therapy and the Behavior Therapy, has been applied to different settings. It has been perceived as an important way for the maintenance of adaptive behaviors in the process of chemical dependence recovery. A therapeutic program based on these two models was developed to adapt rather to individual than group counseling. The program has been applied to a selfhelp groups of mainly alcohol,

Revista de Cincias Humanas, Florianpolis, n.25, p. 162-168, abril de 1999 163 aplicado a dependentes qumicos (principalmente de lcool, cocana e/ ou solventes) que participam de grupos de ajuda mtua, dentro do campus de urna universidade pblica. Este trabalho descreve as caractersticas principais deste programa. cocaine and glue-sniffing addicts within a university campus setting. This paper describes key characteristics of the program.

Keywords: relapse prevention; cada; processo processo de mudana com- behaviour change process; chemiportamental; recuperao de de- cal dependence recovery. pendentes qumicos.
processo de mudana comportamental tem sido visto corno um processo complexo que abrange diferentes estgios. PROCHASKA et. al. (1988, 1991 e 1992) identificaram cinco estgios nesse processo: prcontemplao, contemplao, preparao, ao e manuteno. A pr-contemplao caracteriza se pela negao ou recusa em mudar o prprio comportamento; na contemplao, o indivduo passa a admitir a necessidade de mudana; na preparao, envolve-se em algumas atividades que facilitaro a emisso de comportamentos altamente compatveis com a mudana requerida; na ao, desempenha-se de forma efetiva na mudana do comportamento indesejvel (a recuperao alcanada, em geral, aps seis meses de permanncia neste estgio) e, finalmente, a manuteno atravs da adoo de estratgias especificas a fim de evitar a recada. A pesquisa nesta rea j produziu um conjunto de informaes relevantes e suficientes, indicando similaridade no processo de mudana comportamental em relao a diferentes distrbios de comportamento, como por exemplo: drogadico (alcoolismo, tabagismo e drogas ilcitas), sobrepeso e obesidade, fobias (PROCHASKA, DICLEMENTE & NORCROSS: 1992; PROCHASKA, NORCROSS, FOWLER, FOLLICK & ABRAMS, 1992; PROCHASKA, VELICER, DICLEMENTE & FAVA, 1988 e PROCHASKA, 1991). Tal similaridade foi verificada:
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Palavras-chave: preveno da re-

1) quanto aos estgios (em geral, cinco estgios conforme citado anteriormente); 2) quanto aos processos psicolgicos presentes em cada estgio, e;

164 Preveno da recaida 3) quanto aos fatores que propiciam a passagem de urn estgio para outro. Em relao ao terceiro aspecto, a literatura dos Alcolicos Annimos (AA) tern enfatizado que a deciso de procurar ajuda para mudana do comportamento de consumo abusivo de drogas geralmente depende da conjugao dos seguintes fatores: a) grau de insatisfao com a situao de desamparo em que se encontra ("atingir o fundo do poo"), b) grau de desconfiana quanto s prprias habilidades para enfrentar, sozinho, a superao dessa condio de desconforto e desamparo (baixo uivei de auto-estima), e c) de uma expectativa favorvel quanto possibilidade de obter ajuda externa (do Ser Superior, do grupo de ajuda mtua e/ou de um terapeuta) para sair da situao aversiva em que se encontra. Tais condies geralmente so verificadas no dependente qumico que procura ajuda atravs do Grupo de Ajuda Miltua (GAM)' do Centro de Cincias da Sade (CCS) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Nestes casos, supomos que o adicto se encontra pelo menos no estgio da preparao e, dessa forma, estaria em condies favorveis de se engajar em procedimentos que visam contribuir para se libertar da dependncia qumica. E, neste contexto que, h aproximadamente quatro anos, temos colaborado com o GAM, possibilitando a vrios de seus integrantes participarem no SAPS! (Servio de Atendimento Psicolgico) da UFSC, de um programa ministrado por estagirios de Psicologia Clinica para este fim. Este programa visa, principalmente, instrumentalizar o adicto em recuperao a reconhecer as situaes de risco de recada e a emitir comportamentos adequados diante das mesmas, alm de, ampliar e diversificar seu repertrio comportamentai para o enfrentamento de situaes criticas. 0 programa consta de aproximadamente quinze sesses de atendimento individual, com sesses semanais de 50 minutos, e se baseia nas contribuies de MEICHEMBAUM (1985), ANNIS & DAVIS (1989), MARLATT & GORDON (1993).
I 0 GAM surgiu em decorrncia do trabalho inovador do Departamento de Enfermagem, do CCS, da UFSC, atravs dos grupos de estudos GAEPD (Grupo Alternativo de Estudos dos Problemas das Drogas) e GEPAL (Grupo de Estudos e Preveno ao lcool), do Ncleo de Atendimento as Necessidades Psicossociais (NANPS), sob a coordenao do Prof. Dr. Wilson Kraemer de Paula.

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Caractersticas do programa 1. Um programa teraputico, para ser eficaz, deve ter como meta no apenas a extino do comportamento inadequado mas tambm dever propiciar mudanas significativas no repertrio de comportamento e de atitudes do recuperando de forma a abarcar os diferentes aspectos do seu cotidiano, isto 6, seu prprio estilo de vida. Um programa que no se proponha a atingir essa meta (isto 6, a mudana no repertrio comportamental, atitudinal e no estilo de vida) mas que vise to somente a extino do comportamento inadequado, dever ser considerado como paliativo e com efeitos no muito duradouros. Esta foi uma das principais criticas formuladas por psiclogos de abordagens psicodindmicas a muitos dos relatos cientficos de intervenes teraputicas comportamentais. Esta, tambm, urna das criticas mais veementes maioria dos tratamentos de internao para tratamento do alcoolismo e abuso de drogas. Muitos dos programas de tratamento do alcoolismo e do tabagismo, principalmente aqueles que priorizaram procedimentos aversivos, se enquadram nesse contexto. Uma de suas falhas principais parece residir na desconsiderao desta regra: se queremos mudanas comportamentais efetivas, devemos estar preocupados no apenas com a mudana da relao entre determinado comportamento (o comportamento-alvo) e o ambiente, mas principalmente entre diferentes relaes de diferentes comportamentos e o ambiente, relaes estas, em geral, bastante complexas e das quais a relao comportamento-alvo/ambiente um dos termos. 2. A mudana de comportamento(s) do dependente qumico exige do mesmo muita dedicao e persistncia, principalmente quando a sua histria de desenvolvimento e manuteno da dependncia for muito longa. e precoce. 0 processo de mudana, provavelmente, ser tanto mais drduo quanto mais cedo a dependncia tiver se instalado e, quanto mais tempo ela perdurou na histria de vida do indivduo. Isto porque a dependncia qumica tem como subprodutos altamente indesejveis a deteriorizao no s de vrias das funes orgnicas mas tambm psicossociais e a extenso do dano parece se correlacionar com a durao e precocidade do incio da dependncia (BRENNAM & MOOS, 1991). E, quanto mais antiga e duradoura for essa histria, tanto menor a plasticidade do indivduo para urna mudana mais extensa e profunda em seu repertrio (SELIGMAN, 1995). A amplitude das mudanas requeridas

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depender, pois, das reas que foram afetadas pela histria da dependncia qumica bem corno da extenso e gravidade do dano produzido.
3. Dado o carter complexo da interao indivduo/droga e das conseqncias que esse vinculo traz para o dependente, principalmente, quanto ao do debilitamento de sua auto-estima, o processo de mudana deve estar voltado para o aumento de sua autoconfiana diante das situaes de risco de recada. A Teoria do Desamparo Aprendido (SELIGMAN, 1977) sugere-nos que a reverso do quadro de desamparo em que est mergulhado o alcoolista ou drogadicto no tarefa para curto espao de tempo. Dai a importncia de se evitar precipitaes: pequenos passos devero ser dados com cautela e persistentemente. A aproximao gradativa (modelagem) do comportamento terminal (autocontrole diante das situaes de risco) uma tcnica imprescindvel neste caso. 4. Para garantir maior eficcia no processo de ajuda, uma das metas desejadas parece consistir na obteno, por parte do recuperando, de uma clara visibilidade das situaes/contextos associados recada. Dai a necessidade de que o dependente aprenda: a) a identificar essas situaes interims e externas e respectivas cognies, emoes e aes: como esto articuladas entre si e como se relacionam no fluxo comportamental e b) modificar e diversificar suas estratgias de enfrentamento de situaes de risco. 5. 0 processo de ajuda no grupo poder ser facilitado na medida em que o dependente qumico encontre no s6 espao para regular suas emoes, sentindo-se compreendido e amado, mas tambm, quando puder encontrar bons modelos alternativos em relao que les de seu circulo anterior de referncia. Esta facilitao depender de sua convivncia com outros modelos de comportamento e da sua capacidade de reproduzi-los, abstraindo suas caractersticas saudveis e transpondo-as para situaes similares. Neste sentido, o programa do GAM apresenta-se como inovador, na medida em que permite ao dependente qumico compartilhar do espao fsico de outras pessoas consideradas "normais", que supostamente apresentam uma diversidade maior de modelos e padres de comportamento que se contrapem ao padro altamente estereotipado e restrito do drogadicto. Na restrio e estereotipia de comportamento de pacientes institucionalizados parece residir um dos aspectos mais limitantes recuperao, associados hospitalizao prolongada. 6. Viver imerso no mundo da droga produz, via de regra, indivduos com baixo limiar para as necessidades do outro e, sobretudo, para perce-

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ber as conseqncias prejudiciais de seu comportamento sobre aqueles com quem convive. A vida parece-lhes reduzir-se satisfao das necessidades de busca do prazer e/ou supresso dos estados aversivos relacionados com a privao da droga. Dai a dificuldade que experimentam quando lhes solicitado que se coloquem na "pele" do outro, tentando reproduzir em si, estados emocionais, cognitivos e comportamentais de outros papis e personagens. Tais experincias, entretanto, muitas vezes tm sido capazes de contribuir com o recuperando no seu processo de "descentralizarse", isto 6, de abandonar, ainda que momentaneamente, a opresso que o assalta de fazer tudo girar em torno de si prprio, de organizar seu dia-adia apenas em funo da satisfao de suas emoes de prazer ou de fuga da dor. Trata-se de algo similar quilo que se verifica na passagem do egocentrismo infantil para uma forma de pensamento "descentralizado" do indivduo em relao ao mundo que o cerca (PIAGET, 1966). 0 desempenho de papis, representando/experimentando emoes, pen sarnentos e comportamentos de outrem, em contextos similares, tem se mostrado urna tcnica til para este objetivo, no caso do alcoolista e do drogadicto. 7. Na tentativa de se libertar da droga, o dependente qumico se defronta, muitas vezes, com a volta dos esteretipos que o acompanhavam antes de ingressar no grupo de ajuda mtua: pessoas (incluindo familiares) que colocam em dvida qualquer mudana sensvel no seu comportamento, membros da comunidade que dificultam o processo de (re)-insero nos meios produtivos (mercado de trabalho). Aprender a lidar com tais situaes, avaliar a adequao de retorno ao ambiente familiar, bem corno buscar diferentes formas de insero no mercado de trabalho, so tarefas necessrias durante o processo de recuperao. Trata-se de questes que geram determinados nveis de ansiedade que, se no forem convenientemente abordadas no processo teraputico, podero se constituir em fontes estimuladoras de recada. Procedimentos de regulao da emoo tm contribudo para reduzir o nvel de ansiedade que essas situaes costumam gerar. No nos propomos, entretanto, a apenas instrumentalizar o dependente qumico a regular sua emoo. preciso, tambm, que ele aprenda a solucionar problemas. A busca de novos caminhos e de urna nova ocupao se constituem em excelente oportunidade para aprender a formular problema, apontar solues e encaminhar-se para sua implementao. 8. Por se tratar de questes altamente complexas e que envolvem mudanas no apenas no comportamento-alvo (o abuso de drogas) mas

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tambm de um conjunto diversificado e, geralmente amplo, de comportamentos e atitudes, o grupo de ajuda e o terapeuta precisam ter bem claro suas limitaes. Mas nem por isso a tarefa destes deixar de ser relevante: suas aes podero contribuir com o drogadicto no s na passagem de um estgio de mudana para outro, corno tambm no aperfeioamento das estratgias de enfrentamento das situaes de risco em um determinado estgio. Enfim, no divisar de horizontes mais otimistas para a sofrida existncia anterior.

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