IMSS

CURSO DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA DE URGENCIAS

TEMA INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS

DRA. ROMELIA GONZALEZ GAXIOLA.

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS

Se describe de acuerdo a su ubicacin: uretritis, cistitis o pielonefritis. La IVU es una bacteriuria significativa en presencia de sntomas. Recin nacido, nias, mujeres jvenes y varones mayores son los 4 grupos de edad con riesgo mas alto de infeccin. En las mujeres jvenes se relaciona con los siguientes factores de riesgo: actividad sexual, uso de espermicidas o diafragma, cambio de pareja sexual en los 12 meses previos, edad < 15 aos al presentar el primer cuadro de IVU, antescedente en la madre de IVU. En varones < de 50 aos, los sntomas de disuria o polaquiuria suelen deberse a infeccin de la uretra o de la prstata relacionada con enfermedad de transmisin sexual. En > de 50 aos la incidencia muestra un incremento debido a la obstruccin prosttica o a la exploracin instrumental subsecuente. FISIOPATOLOGIA. URETRITIS Y CISTITIS. Son infecciones de las vas urinarias bajas. Cuando hay sntomas de disuria, poliaquiuria y urgencia urinaria, el mejor criterio diagnostico es un resultado positivo en el urocultivo de orina con > = 1000 unidades formadoras de colonias. La cistitis aguda es una infeccin que se limita a la vejiga. Las vlvulas uretrales competentes impiden el ascenso de las bacterias hacia los riones. PIELONEFRITIS. Es una infeccin de las vas urinarias altas. Es una infeccin del parnquima renal y del sistema pielocaliceal que se acompaa de dolor en el flanco o hipersensibilidad a la palpacin del angulo costovertebral, fiebre y, con frecuencia otros sntomas sistmicos como nauseas y vomitos. INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS NO COMPLICADAS. Aquella en que no existen anomalas estructurales o funcionales al interior de las vas urinarias o el parnquima renal, sin comorbilidad relevante que coloque al paciente en medio de un descenlace adverso mas grave. INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA. Aquella infeccin en la que hay anomalas funcionales o anatmicas de las vas urinarias, o enfermedades concomitantes que colocan al paciente en riesgo de un descenlace mas grave. BACTERIURIA ASINTOMATICA. Presencia de > 105 unidades formadoras de colonias de una sola especie bacteriana en 2 urocultivos sucesivos en un paciente sin sntomas. RECAIDA Y REINFECCION. La recaida es la reaparicin de los sntomas en el transcurso de un mes, por efecto del mismo microorganismo y representa un fracaso teraputico. La reinfeccin es la

aparicin de sntomas entre 1 y 6 meses despus de recibido el tratamiento, suele deberse a un microorganismo distinto. BACTERIOLOGIA. El patgeno mas frecuente sigue siendo Escherichia coli, continan Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona. MECANISMO DE INFECCION. Los factores que son desfavorables para la proliferacin bacteriana son: PH bajo (<5.5), concentracin alta de urea, acidos organicos, acidez de la orina. La mucosa integra de la vejiga elimina los microorganismos de la pelcula, quiz mediante la produccin de acidos organicos en las clu las de la mucosa. CUADRO CLINICO. Los sntomas comunes son dolor durante la miccin (disuria), hematuria, polaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo vesical, malestar suprapubico, y fiebre. Cistitis y uretritis: sndrome miccional agudo (disuria, tenesmo y polaquiuria) con hematuria frecuente, rara vez asociada con fiebre elevada. Ms comn en mujeres en edad frtil y habitualmente relacionada con la actividad sexual. Pielonefritis aguda: fiebre, escalofros, dolor en flanco, con molestias generales inespecficas y sntomas miccionales ocasionales. Absceso renal: fiebre elevada, dolor lumbar e hipersensibilidad en flancos; en abscesos renales de diseminacin hematgena la presentacin puede ser crnica con sntomas de malestar y prdida de peso. DIAGNSTICO: Se basa en la visin microscpica del sedimento urinario o por urocultivo de una muestra obtenida por miccin espontnea, limpia y correspondiente al chorro medio urinario. 1) Urocuiltivo: el diagnstico se establece por el nmero de bacterias necesarias para llenar los criterios de bacteriuria significativa. Una concentracin > 100,000 bacterias (ufc)/ml de un solo tipo en un cultivo tiene una eficacia predictiva del 80% en mujeres asintomticas y de un 95% en hombres sin sntomas. Los valores menores de esta cifra casi siempre son debidos a contaminacin. El aislamiento de ms de 1,000 bacterias /ml en una muestra obtenida por aspiracin suprapbica es significativa. La muestra en pacientes con sonda vesical debe obtenerse por puncin directa del catter con aguja estril; de este modo una concentracin >100,000 es 95% predictiva de infeccin vesical real.

2) Examen General de Orina: la presencia de ms de 20 leucocitos por campo de alto poder se Correlaciona con una cuenta de colonias bacterianas de ms de 100,00/ml en la mayora de los casos. La presencia de bacterias y tincin de Gram en orina no centrifugada tambin se correlaciona con bacteriuria significativa. 3) Biometra hemtica: brinda poca informacin, ocasionalmente muestra leucocitosis. 4) RX: la urografa intravenosa es til en la evaluacin de infecciones que complican reflujo vesicoureteral crnico, clculos y pielonefritis crnica. La presencia de gas en una PSA puede hacer sospechar absceso renal y el diagnstico debe complementarse con pielografa IV o retrgrada y USG; a veces requerir TAC. TRATAMIENTO: 1) Antibiticos: generalmente se seleccionan en base al urianlisis y el conocimiento de la epidemiologa y bacteriologa de la infeccin. Lo apropiado de este tratamiento debe confirmarse por cultivo y sensibilidad en casos refractarios, recurrentes o atpicos. - Infeccin no complicada del tracto inferior: amoxicilina, quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina) por 7 das, nitrofurantona o TMP/SMX . - Infeccin urinaria recurrente y pielonefritis: deben ser tratadas durante 14 das. Los pacientes clnicamente estables pueden tratarse en forma ambulatoria con quinolonas, TMP/SMX o una cefalosporina de 3 generacin. - Prostatitis: tambin debe tratarse por al menos 14 das con antibiticos que penetren y sigan activos en el tejido y lquidos prostticos (quinolonas, TMP/SMX, aminoglucsidos o cefalosporinas de 3 generacin). - Infecciones recurrentes o complicadas: quinolonas, ceftriaxona, aztreonam, ticarcilina/clavulanato o imipenem parenteral seguida de quinolona o TMP/SMX por 10 a 21 das. 2) Ciruga: est indicada para la remocin de los clculos, drenaje de abscesos o reparacin de lesiones anatmicas obstructivas.

COMPLICACIONES: 1) Formacin de abscesos 2) Pielonefritis xantogranulomatosa 3) Pielonefritis enfisematosa 4) Insuficiencia renal crnica.