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EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE I- INTRODUCCION: El embarazo gemelar (EG) ha sido a lo largo de muchos aos un centro de atencin como modelo de estudio, tanto en su aspecto etiolgico como fisiopatolgico; por cuanto en l concurren patologas con una frecuencia y clnica bien determinada. El embarazo gemelar y el embarazo mltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal que determinan.

II- PATOGENIA: Los gemelos originados de un vulo se denominan monocigticos o idnticos o gemelos verdaderos (30%); aquellos originados de vulos diferentes se denominan bicigticos o fraternos o falsos gemelos (70%). Los primeros no muestran caractersticas hereditarias, en cambio, los segundos se heredan como factor autosmico recesivo materno. Las gestaciones de tres o ms fetos en forma simultnea han aumentado significativamente su frecuencia con el empleo de tratamientos inductores de la ovulacin y fertilizacin in vitro, etc. G GE EM ME EL LO OS SM MO ON NO OC CI IG GO OT TI IC CO OS S: Se originan de un solo vulo fertilizado por un espermatozoide. Son del mismo sexo, no son idnticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza fsica y las mismas caractersticas genticas, sus huellas digitales son diferentes. Paradjicamente pueden ser muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un sndrome de Down y el otro ser normal. Pueden ser:

a) Monocigticos bicorial biamnitico, que constituyen 1/3 aproximadamente de los gemelos monocigticos (similar a lo de los bicigticos).

b) Monocigticos monocorial biamnitico, constituyen aproximadamente 2/3 de los gemelos monocigticos.

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c) Monocigticos monocorial monoamnitico, son los menos frecuentes y constituyen el 1% de los gemelos monocigticos.

G GE EM ME EL LO OS SU UN NI ID DO OS SO OS SI IA AM ME ES SE ES S: La separacin tarda o incompleta del acumulo embrionario origina estos gemelos. Los unidos simtricamente o diplpagos se diferencian en: cranepagos (crneo y cuello), toracpagos (cuello y ombligo), y pigpagos (ombligo y regin caudal). G GE EM ME EL LO OS SB BI IC CI IG GO OT TI IC CO OS S: Se originan en la fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Habitualmente ambos vulos provienen de diferentes folculos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente pero continua en la cavidad uterina. Tienen dos placentas separadas, en ocasiones fusionadas, dos amnios y dos crion. S SU UP PE ER RF FE EC CU UN ND DA AC CI IO ON N: Es la fertilizacin de dos vulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos, podra fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen hijos de padres diferentes. S SU UP PE ER RF FE ET TA AC CI IO ON N:: Es la fertilizacin de dos vulos en ciclos menstruales diferentes, lo que se considera virtualmente imposible en la mujer.

III- INCIDENCIA: La incidencia de embarazo gemelar en nuestro pas est alrededor de 1 a 1.5%. El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%. La incidencia de gemelos monocigticos es similar en el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil (bicigticos de 4 a 50 por mil). La incidencia de los bicigticos se asocia a diversos factores: a) Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por mil. b) Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo gemelar.
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c) Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de embarazo gemelar aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo. d) Herencia: este tipo de gestacin se hereda como un factor autosmico recesivo materno, sin participacin del padre como factor hereditario determinante. e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares. f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar bicigtico. g) Anticoncepcin hormonal: la suspensin de sta despus de 6 ms meses de uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar. h) Grupo sanguneo: los grupos sanguneos O y A son de mayor prevalencia en madres de raza blanca que han tenido gemelos.

La incidencia de embarazo mltiple espontneo se puede estimar por la Ley de Hellin: Gemelos = 1 x 80 embarazos Triples = 1 x 6.400 embarazos Cudruple = 1 x 512.000 embarazos Quntuples = 1 x 40.960.000 embarazos El empleo de drogas inductoras de la ovulacin y los procedimientos de fertilizacin asistida ha aumentado la incidencia de embarazos mltiples. IV- PLACENTA EN EL EMBARAZO GEMELAR: Existe la necesidad al examinar la placenta: 1: determinar la cigocidad del embarazo, de mucha importancia en el aspecto inmunolgico de los transplantes de rganos o tejidos, ya que los gemelos monocigticos habitualmente aceptan rganos o tejidos de su hermano gemelo; 2: las anormalidades estructurales de la placenta, que se asocian en muchas oportunidades en algunas patologas como ser transfusin cruzada feto-fetal, que puede producir trastorno en el desarrollo de los gemelos e incluso la muerte de uno de ellos.

V- MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE: Basamos el mismo en los siguientes requisitos: 1) Diagnstico precoz. 2) La dieta. 3) El reposo en cama.
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4) Los controles prenatales frecuentes. 5) La evaluacin ecogrfica frecuente. 6) El Monitoro no estresante. El embarazo gemelar es considerado un embarazo de alto riesgo, debido a que frecuentemente se asocia con: a) Anemia materna. b) Infeccin urinaria. C) Sndrome hipertensivo. D) Diabetes gestacional. e) Malformaciones congnitas. f) Retardo del crecimiento intrauterino. g) Metrorragia. h) Presentaciones distcicas. I) Hidramnios y especialmente prematurez. Los gemelos monocigticos son ms pequeos y se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuencia que los bicigticos. Los sntomas propios del embarazo estn exacerbados en esta gestacin: nauseas, vmitos, dolor lumbar, vrices, constipacin, hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensin abdominal. Los movimientos fetales son ms precoces e intensos en el gemelar y mltiple que en el nico. El 75% de los embarazos gemelares cursa con algn tipo de complicacin. Prematurez: es 5 a 6 veces ms frecuente, complicando aproximadamente el 50% de los embarazos gemelares. Esta es la causa ms importante de muerte neonatal en el parto gemelar. El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de gestacin. La duracin promedio del embarazo gemelar es de 262 das (37 semanas). El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor n de fetos disminuye el tiempo de gestacin y el peso. La etiologa probable del parto prematuro se debera a la sobredistensin uterina, y probablemente la exposicin de las membranas ovulares a travs del cuello uterino frecuentemente dilatado, tambin la disminucin del flujo sanguneo uterino podra tener un rol etiolgico. Retardo del crecimiento intrauterino: frecuentemente asociado al embarazo gemelar (25%) de los que solo un 30% se diagnostica durante la gestacin. Este retardo puede ser causado por insercin placentaria baja, tamao placentario inadecuado para los requerimientos de dos fetos, anastomosis vasculares, alteracin del flujo uterino por sobredistensin, sndrome hipertensivo. El promedio en peso de un recin nacido gemelo es 600 g menor que un recin nacido de embarazo nico de similar edad gestacional, que puede llegar a causa de RCIU de 800 a 1.000 g. Sndrome hipertensivo: la preeclampsia es 3 y ms veces frecuente en el embarazo gemelar que en el embarazo nico. Anemia: el 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan anemia de menos de 10 g de hemoglobina.
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Metrorragia: la metrorragia del 2 y 3 trimestre se presenta con doble frecuencia en el EG, siendo ms frecuente an en el embarazo mltiple (EM). Colestasis intraheptica: es de 3 a 4 veces ms frecuente en el EG que en el nico. Polihidramnios: se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios agudo se asocia al EG monocigtico. Aborto espontneo: el aborto del 1 trimestre de gestacin se asocia con mayor frecuencia al EG (24%) y al EM, que al con feto nico. Muerte fetal: ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo nico. Sus causas ms frecuentes son compresin del cordn umbilical (en gemelos monocigticos monoamniticos). Patologa placentaria y malformaciones congnitas. Infeccin urinaria: es dos veces ms frecuente en EG. Diabetes: la DBTG tiene mayor incidencia en los EG y EM. Sensibilizacin por Rh (-): en pacientes con Rh negativo sensibilizada y portadora de un EG debe estudiarse el lquido amnitico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y el otro Rh positivo; la conducta obsttrica debe ser mandada por el feto ms afectado. Similar conducta debe aplicarse frente a la rotura prematura de membranas de un solo saco amnitico. VI- DIAGNOSTICO: Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto slo el 51% de los EG; actualmente y especialmente por la ecografa precoz, se diagnostica el 95% de los EG y EM. El Diagnstico Clnico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo que contribuyen al diagnstico los siguientes elementos semiolgicos: 1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional. 2) Aumento excesivo del peso materno sin explicacin. 3) Polihidramnios. 4) Palpacin de ms de un feto. 5) Palpacin de mltiples partes fetales. 6) Auscultacin simultnea de ms de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos. El Exmen De Laboratorio nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevacin de la gonadotrofina corinica (ms de 100.000 UI). En un eje no complicado por defectos del tubo neural de los fetos la -feto-protena se encuentra elevada dos veces ms que los embarazos nicos entre el 3 y 6 mes de embarazo. Sin embargo ninguna de estas determinaciones es diagnstica por s sola. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: se debe plantear con el embarazo nico con edad gestacional
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mayor que la estimada, polihidramnios, macrosoma fetal, tumores asociados al embarazo (miomas, quistes de ovario, quiste hidatdico). VI- CONTROL PRENATAL: Se deben intensificar las medidas preventivas de las diversas complicaciones asociadas a este tipo de embarazos, eso se cumple aumentando la frecuencia de las consultas prenatales y de la monitorizacin fetal (ecografa y monitoro no estresante). Los controles prenatales deben efectuarse cada dos semanas hasta las 28 semanas, y semanalmente desde las 29 semanas hasta el trmino del embarazo. Frente al primer sntoma de APP o HTA, la madre debe ser hospitalizada. La reduccin de la actividad fsica y el reposo diario en cama por perodos prolongados a partir de las 24 semanas, son medidas tiles (existe una clara relacin entre reposo en cama durante el embarazo, el peso al nacer, el aumento de la edad gestacional y la disminucin de la morbimortalidad Perinatal). El tratamiento profilctico con tocolticos no es de ninguna utilidad, a menos, que se est ante un cuadro de amenaza de parto prematuro, en que se deben seguir los lineamientos generales para el caso. La dieta de la embarazada debe ser preocupacin permanente, la embarazada debe aumentar entre 11 y 13 kilos de peso durante el embarazo. El aporte calrico debe alcanzar 3.000 cal/da. En caso de EG complicado por preeclampsia grave o eclampsia, debe considerarse la interrupcin del embarazo independientemente de la edad gestacional, estabilizndose previamente las condiciones maternas. En las pacientes tratadas con hipotensores es prioritario mantener presiones que permitan mantener un adecuado flujo sanguneo uterino. El polihidramnio agudo se asocia frecuentemente a gemelos monocigticos, el crnico se asocia con anormalidades fetales. Una de las medidas que se suelen tomar en los polihidramnios agudos es la amniocentesis evacuadora, de 200 a 800 ml de LA, maniobra que debe realizarse con mucho cuidado porque puede llevar a producir desprendimiento de la placenta o parto prematuro. La amniocentesis para la bsqueda de madurez pulmonar fetal puede ser realizada en un solo saco, ya que en trminos prcticos ambos fetos tienen el mismo grado de madurez, y ms cuando el crecimiento es concordante, lo que s se ha demostrado es que la madurez pulmonar de los gemelos ocurre varias semanas antes que en los fetos de embarazo nico (Norman y col, 1983). VII- MANEJO DEL PARTO GEMELAR Y MULTIPLE: La conduccin del trabajo de parto y la atencin del parto en una paciente portadora de un EG exige conocimientos, criterio y habilidad por parte del obstetra por ser un embarazo de alto riesgo. Debe ser atendido en un servicio de complejidad que disponga de especialistas en Obstetricia, Neonatologa y Anestesia. Si la maternidad no dispone de un adecuado servicio de Neonatologa, la parturienta debe ser trasladada a un centro con los recursos adecuados. Para decidir la va del parto en el EG, se deben considerar ciertos factores: 1) La edad gestacional. 2) La presentacin de los fetos. 3) El grado de flexin ceflica.
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4) El peso fetal. 5) Las complicaciones fetales (hidrops, RCIU, hipoxia). 6) Si el embarazo es mono o bicigtico. 7) La paridad. 8) La pelvis materna. 9) La condicin del cuello uterino. 10) La presencia de HTA o DBT. 11) La ubicacin placentaria y si hay metrorragia. Producido el parto del primer gemelo, se debe pinzar el cordn umbilical para evitar una hemorragia del 2 o siguiente feto. Se recomienda que el perodo de latencia entre el nacimiento de ambos fetos sea menor de 15', para obtener un mejor pronstico del 2 feto. Pasados 30' se aconseja una conducta obsttrica activa. La Recomendamos que toda placenta de embarazo gemelar sea enviada a anatoma patolgica. anestesia recomendable para la atencin de los partos es la peridural. El alumbramiento ideal es el espontneo, pero ante la menor sospecha de hipotona uterina acompaada de metrorragia se debe proceder a la extraccin manual de la placenta. La metrorragia aguda del alumbramiento es una complicacin severa del parto gemelar y mltiple; si no se logra controlar con el masaje y la infusin de oxitocina y ergotnicos, se debe recurrir como medida heroica a la histerectoma total. Las complicaciones infrecuentes del parto gemelar son: la colisin fetal, el enganche, etc. En los gemelos se presenta una mayor incidencia de puntaje de Apgar bajo al minuto y a los cinco minutos, y ms todava en los segundos gemelos. La morbilidad neurolgica se encuentra aumentada en los recin nacidos de parto gemelar e inciden en ella la prematurez, el RCIU, traumatismos del parto y la asfixia perinatal; esta incidencia no se ve aumentada en el segundo gemelo. La alta morbilidad neonatal de los recin nacidos de parto gemelar y mltiple habitualmente regresa con un tratamiento adecuado en centros neonatolgicos especializados. Es digno de destacar que debido a los estudios realizados hasta la fecha, es conveniente derivar con prontitud toda embarazada de alto riesgo como es el EG y EM, a niveles de mayor complejidad; tambin hacemos notar que es cada vez ms insistente la indicacin de operacin cesrea a todo embarazo gemelar, dado que se trata en lo posible de evitar la morbimortalidad materna y fetal. VIII- LECTURA RECOMENDADA: 1. Obstetricia y Perinatologa. A. Ruoti y col. 2 edic. Edit. EFACIM-EDUNA. 2. Compendio de Obstetricia. Votta, Parada y cols. Lpez Libreros editores. 3. Obstetricia. Scwarcz, Sala, Duverges. 7 edic. Edit. El Ateneo. 4. Obstetricia de Prez Snchez. 2 edic. Edit. Mediterrneo. 5. Tratado de Obstetricia Dexeus. Edit. Salvat. 6. Perinatologa, Llus Cabero i Roura. Edit. Salvat. 7. Williams Obstetricia. Pritchard, McDonald, Gant. 3 edic. Edit. Salvat.

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8. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa). Llus Cabero Roura, M J. Cerqueira. 2 edicin. Edit. Ergon. 9. Riesgo elevado obsttrico. Llus Cabero Roura. Edit. Masson.

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