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INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA Constana Pinto, Elsa Santos

sonolncia so indicadores de reteno de CO2 (tabelas 1 e 2). Alertam para uma paragem cardiorespiratria iminente a irregularidade dos movimentos respiratrios, a presena de gemido expiratrio, grande prostrao, palidez ou cianose e bradicardia. A tiragem ainda que ligeira, em crianas mais velhas (>7 anos), com menor distensibilidade torcica e a necessidade de suplemento de oxignio para manter Sat O2>92% em qualquer criana, so indicadores de maior gravidade. Nalgumas situaes especficas pode no ser evidente o esforo respiratrio aumentado mesmo em insuficincia respiratria iminente (por exausto, depresso sistema nervoso central ou doena neuromuscular). Durante a observao deve ter-se em ateno que as crianas toleram mal o decbito e o desencadear do choro pode levar a obstruo completa das vias areas superiores se j estiverem parcialmente obstrudas. Em geral, a posio adoptada espontanamente a melhor tolerada no devendo ser contrariada importante a avaliao frequente do estado de conscincia, perfuso perifrica, frequncia, padro e esforo respiratrio, auscultao pulmonar e uma monitorizao contnua adequada (sinais vitais, oximetria de pulso). A determinao dos gases do sangue e pH documentam objectivamente a adequao da oxigenao e ventilao. Deve ser efectuada e valorizada de acordo com o contexto clnico. A radiografia do torax de grande utilidade no diagnstico etiolgico. No deve no entanto, atrasar medidas teraputicas urgentes em situaes clnicas particulares (por ex: pneumotorax hipertensivo, epiglotite ). A teraputica tem como objectivo assegurar trocas gasosas adequadas e uma entrega adequada de O2 aos tecidos (a par com a teraputica da situao de base). A sequncia ABC e a administrao de Oxignio so medidas prioritrias. Medidas teraputicas imediatas para etiologias especficas ( por ex. salbutamol em aerosol na hiperreactividade bronquica.) podem contribuir para uma melhoria clnica, evitando uma rpida progresso para I.R.A.

A Insuficincia Respiratria Aguda ( I.R.A) a causa mais frequente de paragem cardaca na criana. Consiste numa incapacidade do sistema respiratrio de fornecer oxignio (O2) adequado s necessidades metablicas ou de remover o dixido de carbono (CO2) produzido pelo organismo Laboratorialmente define-se por PaCO255mmHg (excluda insuficincia respiratria crnica) e/ou PaO2<50mmHg (excluda cardiopatia ciantica). Muitas vezes surge na criana com patologia respiratria conhecida, na sequncia de uma intercorrncia infecciosa aguda. Na criana previamente saudvel as causas mais frequentes so as acidentais (traumatismos, intoxicaes ou aspirao de corpo estranho) e as infecciosas, podendo ainda ser a primeira manifestao de uma doena de base no diagnosticada. O mecanismo envolvido: a) obstruo das vias areas (mecanica, por infeco ou hiperreactividade bronquica) b) leso pleuroparenquimatosa c) compromisso da bomba respiratria (leso via neurolgica ou parede torcica) condiciona o aparecimento de uma semiologia caracterstica, orientando para um diagnstico e teraputica adequados. A IRA iminente deve ser adivinhada antes de se traduzir por alteraes dos gases do sangue. Os sinais clnicos que podem ser usados para avaliar a adequao de oxigenao so: cor da pele e mucosas, perfuso perifrica, estado de conscincia (pode estar deprimido por vrios factores contudo se normal indica uma adequada oxigenao cerebral; a agitao pode ser o primeiro sinal de hipoxemia). A oximetria de pulso permite avaliar a oxigenao e possibilita um tratamento imediato da hipoxemia. Uma SatO2 >92% com suplemento de O2, no por si s garantia de uma adequada ventilao. So sinais sugestivos de compromisso da ventilao, o esforo respiratrio traduzido por retraces intercostais, uso dos msculos acessrios, aumento da frequncia respiratria e cardaca e a diminuio do murmurio vesicular. Frequncias respiratrias baixas (por fadiga) e

Uma desobstruo adequada das vias areas superiores (posio, aspirao e recurso a vias areas artificiais como os tubos naso faringeos e tubos de guedel) e o controle da hipertermia e da agitao, tambm permitem melhorar a oxigenao e a ventilao. A prioridade e o tipo dos restantes exames complementares de diagnstico a realizar e das medidas teraputicas adicionais, estabelece-se

de acordo com a situao e evoluo clnica. Se disponveis algumas provas respiratrias (espirometria) podem ser teis na avaliao do compromisso da funo respiratria e resposta teraputica. No doente crnico com uma agudizao, pode ser ponderada a utilizao de suporte ventilatrio no invasivo.

AVALIAO da VENTILAO e OXIGENAO VENTILAO /OXIGENAO PARCIALMENTE EFICAZ INSUFICINCIA RESPIRATRIA IMINENTE VENTILAO/OXIGENAO INEFICAZ - IRA -

S/ alterao do estado conscincia Agitao ou ligeira sonolncia Dificuldade respiratria moderada Dificuldade respiratria grave Perfuso perifrica mantida M perfuso perifrica Murmurio vesicular audvel Murmurio vesicular diminudo Com necessidade de suplemento de Com necessidade de suplemento de Oxignio baixa Oxignio moderada PaCO2 <40mmHg PaO2 ligeiramente ou N PaCO2 40 - <55mmHg PaO2
TABELA 1

Sonolncia / obnubilao Angstia respiratria Palidez / Cianose / Sudao Murmurio vesicular quase inaudvel Com necessidade de suplemento de Oxignio importante PaCO2 55mmHg e/ ou PaO2< 50 mmHg c/ FiO2 0,6

AVALIAAO do GRAU de DIFICULDADE RESPIRATRIA

Frequncia Respiratria Frequncia Cardaca Tiragem Adejo nasal

Ligeiro Ligeira/ N 0 ou ligeira 0

Moderado N ou ligeira/ Ligeira a Moderada 0


TABELA 2

Grave Moderada a Grave Presente


)

IRA ou pausas ou Grave ou 0 Presente

Considerar variao dos valores com a idade ( ver pg

Referncias
Baker MD, Ruddy RM. Pulmonary Emergencies. Fleisher G , Ludwig S eds.Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Baltimore:Williams & Wilkins 1988: 665-87. Correia M. Manual de Ventilao Mecnica. Lisboa: Departamento recursos humanos HSM,1999 Cowan M, Abramo T. Respirator failure. Strange GR, William . eds. Pediatric Emergency Medicine.Singapore: Mc Graw Hill 1996:4-9 Nick GA.Respiratory failure .Levin DL, Morriss FC eds. Essentials of Pediatric Intensive Care. London: Churchill Livingstone 1997: 69-82 Tegtmeyer K. Initial mechanical ventilation. Updated 1998. University of Minnesota htpp://www.peds.umn.edu/divisions/pccm/teaching/acp/vents.html Zier J.Recognition and management of respiratory failure in children.Updated 96 University of Minnesota http://www.peds.umn.edu/divisions/pccm/teaching/acp/airway.html

INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA


HISTRIA CLNICA + OBSERVAO

Assegurar ABC (ver pg

AVALIAR: Estado de conscincia Grau de dificuldade respiratria Colorao da pele e mucosas Murmurio vesicular

MONITORIZAR: FR FC TA OXIMETRIA pulso

POSICIONAMENTO ADEQUADO ADMINISTRAR OXIGNIO Manter Sat O2 >92%

Conntactar UCI
Gasometria

OXIGENAO Adequada ?

VENTILAO Adequada ?

SIM

NO

SIM

Ventilar com Ambu e Mascara Com 100% Oxignio ADMINISTRAR ANTAGONISTA DEPRESSOR do S.N.C ( quando indicado) ENTUBAO ( ver critrios pg...)

Radiografia de Torax

Investigao e Teraputica Complementar

PLUMO

BOMBA RESPIRATRIA

OBSTRUO V. CENTRAIS

OBSTRUO V. PERIFRICAS

LESO PLEURO PARENQUIMATOSA

S.N.C.

D.NEUROMUSCULAR

LESO PAREDE TORAX

Aspirao corpo estranho* Laringite/Epiglotite* Malaceas Estenoses

Bronquiolite* Asma* Aspirao c.e.* Fibrose Quistica Displasia B.P.

Pneumonia*/Derrame pl Contuso Pulmonar* Pneumo/Hemotorax* Sepsis* Pr-Afogamento Ins.Cardaca Congestiva* Hemorrag P./Pneumonite

Traumatismo C.E* Intoxicao* Infeco S.N.C. Tumores

Guillan-Barr* Botulismo* Paralisia Frnico Miopatia

Traumatismo* Deformidade Tumores

* Ver protocolos respectivos