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GUIA PARA VIGILNCIA, PREVENO, CONTROLE E MANEJO CLNICO DA DOENA DE CHAGAS AGUDA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS

Organizao Pan Americana da Sade rea de Vigilncia Sanitria e Manejo de Doenas Projeto de Doenas Comunicveis (PAHO/HSD/CD/539.09) Projeto de Sade Publica Veterinria (Serie de manuais tcnicos, 12)

2009

Guia para vigilncia, preveno, controle e manejo clnico da doena de Chagas aguda transmitida por alimentos. Rio de Janeiro: PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS, 2009. 92 p.: il. (Serie de Manuais Tcnicos, 12) PAHO/HSD/CD/539.09 Inclui anexos. ISSN 0101-6970 1. Doena de Chagas guias. 2. Inocuidade de alimentos. 3. Sade pblica veterinria. 4. Doenas transmissveis. 5. Vigilncia. 6. Diagnstico. 7. Tratamento. 8. Transmisso pela via oral

Responsveis pelo Processo de Reviso e Editorao do Guia


Alberto Novaes Ramos Jr. Denise de Oliveira Resende Marques Greice Madeleine do Carmo Joo Carlos Pinto Dias Sebastio Aldo Valente Soraya Oliveira dos Santos Enrique Perez Gutierrez Universidade Federal do Cear, Cear, Brasil ANVISA, Braslia, Brasil Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, SVS/MS, Braslia, Brasil Centro de Pesquisas Ren Rachou/FIOCRUZ, Minas Gerais, Brasil Instituto Evandro Chagas, Par, Belm, Brasil PNCDCh, SVS/MS, Braslia, Brasil Organizao Pan-Americana da Sade, Rio de Janeiro, Brasil

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Alberto Novaes Ramos Jr. Alejandro Luquetti Ana Maria Aparecida Guaraldo Ana Maria Jansen Ana Yec das Neves Pinto Andr Luiz Rodrigues Roque Andra Regina de Oliveira Antnio Carlos da Silveira Karina R. J. Cavalcante Clber Galvo Denise de Oliveira Resende Marques Universidade Federal do Cear, Cear, Brasil Universidade Federal de Gois, Gois, Brasil Universidade de Campinas, So Paulo, Brasil Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil Instituto Evandro Chagas/FIOCRUZ, Par, Brasil Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil Gerncia Geral de Alimentos, ANVISA, Braslia, Brasil Consultor Independente, Brasil Coordenao Geral de laboratrio, SVS/ MS Gerncia de Epidemiologia, Braslia, Brasil Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil ANVISA Gerencia Geral de Alimentos, Braslia, Brasil

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ANVISA Gerencia Geral de Alimentos, Braslia, Brasil Coordenao Estadual do Programa de Chagas, Par, Brasil Coordenao PNDCh, SVS/MS, Braslia, Brasil SMS de Caxias do Sul/RS, Rio Grande do Sul, Brasil Representao DNDI, Rio de Janeiro, Brasil Representante PROCAPE, Pernambuco, Brasil Coordenao de Transmisso de Doenas por Alimentos, SVS/MS, Braslia, Brasil Centro de Pesquisas Ren Rachou/FIOCRUZ, Minas Gerais, Brasil Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil Instituto Nacional de Sade, Ministrio da Sade, Colmbia Ministrio da Sade, Colmbia Vigilncia Sanitria, SES/PA, Par, Brasil Ministrio da Sade, Venezuela Vigilncia Sanitria, SES/PA, Par, Brasil Instituto Evandro Chagas, Par, Belm, Brasil PNCDCh, SVS/MS, Braslia, Brasil HEMOBRS, Braslia, Brasil

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Enrique Perez-Gutierrez Roberto Salvatella Srgio Sosa-Estani Mauro Elkhoury Rubn Figueroa rea de Vigilncia Sanitria e Manejo de Doenas, Inocuidade de Alimentos, VPPanaftosa, OPAS, Rio de Janeiro, Brasil Representao OPAS, Uruguai, Programa Regional de Chagas Representao OPAS, Consultor Doenas Transmissveis, Braslia, Brasil Representao OPAS, Consultor Sade Publica Veterinria, Braslia, Brasil Representao OPAS, Consultor Doenas Transmissveis, Braslia, Brasil

NDICE

APRESENTAO DO GUIA....................................................................................... 9 CAP. 1 - EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL.. 11 Introduo............................................................................................................. 12 Agente Etiolgico. ................................................................................................. 14 Vetores.................................................................................................................. 14 Reservatrios. ....................................................................................................... 17 Modalidades de Transmisso da Doena de Chagas............................................. 23 Via Oral como Mecanismo de Transmisso da Doena de Chagas. ...................... 24 CAP. 2 - CLASSIFICAO DA DOENA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSO ORAL............................................................................................ 29 Definies de Caso de DCA. .................................................................................. 30 CAP. 3 - DIAGNSTICO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL...... 33 Diagnstico Clnico da Doena de Chagas Aguda.................................................. 34 Aspectos Clnicos Gerais da Doena de Chagas................................................ 34 Abordagem Clnica Inicial dos Casos................................................................. 34 Sndrome Clnica da Doena de Chagas Aguda................................................. 35 Diagnstico Diferencial..................................................................................... 36 Diagnstico Laboratorial da DCA........................................................................... 37 Exames Especficos................................................................................................ 37 Exames Inespecficos............................................................................................. 38 CAP. 4 - TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL. ..... 41 Tratamento de Suporte......................................................................................... 42 Tratamento Especfico........................................................................................... 42 Intolerncia ao Benznidazol.................................................................................. 43 Onde Tratar?. ........................................................................................................ 44 Critrios de Cura.................................................................................................... 45 Quadro de Deciso para Atendimento de Pacientes com DCA............................. 46 CAP. 5 - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSO ORAL............................................................................................ 49 Fontes de Informao. .......................................................................................... 52 Notificao de Casos de Doena de Chagas Aguda............................................... 52 Investigao Epidemiolgica................................................................................. 53 CAP. 6 - PREVENO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL......... 57 REFERNCIAS........................................................................................................ 65 Manuais e Documentos Tcnicos.......................................................................... 65 Referncias Consultadas. ...................................................................................... 67 Links. ...................................................................................................................... 67 ANEXOS................................................................................................................. 69

APRESENTAO

A transmisso do Trypanosoma cruzi por via oral tem carter habitual no ciclo endmico primitivo deste parasito, atravs da ingesto - por mamferos suscetveis - de vetores e reservatrios infectados. No caso do homem, esta transmisso ocorre atravs de alimentos contaminados com o parasito, principalmente a partir de triatomneos ou de suas dejees (WHO 2002). Tambm ocorre atravs da ingesto de carne crua ou mal cozida de caa, ou de alimentos contaminados por urina ou secreo anal de marsupiais infectados, ou mesmo por meio de hbitos primitivos de ingesto de triatomneos. Muito cedo, Nathan-Larrier (1921) comprovou experimentalmente possibilidade de transmisso oral em pequenos animais utilizando sangue com tripomastigotas, seguindo-se experimentos e comprovao por Brumpt (1931), Kofoid e Donat (1933), Cardoso (1933), Dias (1933 e 1940) e Marsden (1967). A emergncia da Doena de Chagas (DC) por esta modalidade de transmisso, em especial na regio Amaznica, pode estar fundamentada no consumo de alimentos contaminados pela no adoo de boas prticas de higiene na manipulao dos alimentos e pela invaso humana de habitats silvestres que aumenta os riscos associados proximidade de vetores e reservatrios silvestres.. Hoje, a maior capacidade e disponibilidade de diagnstico tambm permite caracterizar casos e surtos de maneira mais gil e adequada. As peculiaridades da epidemiologia da DC nas reas de ocorrncia de casos por esta modalidade de transmisso trazem novos desafios aos pases, no que se refere estruturao de aes voltadas para ateno, vigilncia, preveno e controle, com vistas a respostas oportunas para toda a sociedade. Considerando-se que h no momento uma srie de lacunas no conhecimento tcnico especfico sobre a transmisso oral da doena de Chagas (DC), o presente Guia de VIGILNCIA, PREVENO, CONTROLE E MANEJO CLNICO, DA DOENA DE CHAGAS AGUDA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS destina-se em particular queles gestores e trabalhadores da sade que exercem suas atividades em regies onde o acesso informao difcil, reduzindo a possibilidade de trocar experincia com outros parceiros, particularmente com a populao, e que vem enfrentando uma demanda crescente casos suspeitos deste agravo, em particular na regio amaznica. Os trabalhadores da sade em ateno primria, vigilncia epidemiolgica e sanitria, devem enfrentar esta nova realidade de forma eficiente e integrada com outros setores, como o de educao, agrcolas, meio ambiente, e outros servios de sade e at as instncias superiores, para que estas possam organizar e ajustar as respostas necessrias. DESCRITORES: Doena de Chagas Aguda. Guia prtico. Diagnstico. Tratamento. Transmisso pela via oral.

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CAPTULO 01
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No Brasil, em relao ao contexto epidemiolgico dos eventos relatados de DCA por transmisso oral, uma parte considervel dos casos foi relatada na regio extra-amaznica, e estava relacionada ingesto de caldo de cana de acar. A transmisso oral da doena tem sido observada em diferentes estados (Bahia, Cear, Piau, Santa Catarina, So Paulo), com maior freqncia de casos e surtos registrados nos seguintes Estados da Amaznia Legal: Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Amap, Par e Tocantins. Dos casos ocorridos na regio amaznica, a maior parte se deu a partir de conglomerados familiares. Um detalhado estudo retrospectivo da transmisso do T. Cruzi pela via oral na Argentina foi descrito por STORINO & JORG (1994) que reuniram desde os trabalhos de NATAN-LARRIER (1921), BRUMPT (1931), 1933, por KOFOID & DONAT, e CARDOSO que testaram a capacidade de mamferos se infectarem com fezes de triatomneos, at a descrio dos primeiros casos humanos por MAZZA (1936) e outros relatos de fase aguda na regio do Chaco quando uma criana que adoecera imediatamente aps consumir uma beberagem composta de vrias ervas que se misturaram com sangue de tatu, ou de pessoas que adoeceram aps consumo de carne de animais silvestres mal cozidas. Outros trabalhos ainda citados no estudo de reviso na Amrica do Sul explicaram a possibilidade de contaminao acidental do T. Cruzi em alimentos, a sobrevivncia do parasita em triatomneos, moscas e at em baratas por longo tempo, VERGANI (1952), DIAZ UNGRA (1968) possibilitando a transmisso para ces. Mais tarde MAYER (1961) e DIAZ UNGRA (1964, 1967a) observaram que animais experimentais poderiam se infectar quando ingeriam alimentos contaminados com T. Cruzi. Nos anos seguintes, diversos trabalhos ratificaram a viabilidade da transmisso do T. Cruzi pela via oral utilizando diferentes vias, hospedeiros e vetores expostos a contaminao pelo T. Cruzi STORINO & JORG (1994). CARPINTERO, (1978), sugeriu a transmisso quando num grupo de mil casos de DC, cerca de 100 pacientes, no conheciam triatomneos, nem realizaram transfuses, mas referiam a ingesto freqente carne de animais silvestres, hospedeiros do T. Cruzi, quase sempre assados conforme hbitos regionais. No Equador, AMUNARRIZ et. al. (1991) e AGUILAR & YPEZ (1995), relatam que estudos sorolgicos realizados por R. GUDERIAN et. al. (dados no publicados) em 1011 de nativos quchuas da Amaznia equatoriana da Provncia de Secumbios, foi registrado ndice de infeco de 6,03%. O autor chama a ateno que este ndice pode ser resultado tanto da transmisso vetorial, quanto de uma possvel transmisso via oral a partir da ingesto de carne de animais silvestres, importante fonte alimentar, e pode ser a via responsvel por focos da doena entre ndios da Amaznia equatoriana. Na Colmbia, reportam-se surtos em um grupo de soldados em Tib, departamento do Norte de Santander, noroeste da Colmbia, fronteira com a Venezuela. Foram confirmados 6 casos de miocardite chagsica aguda e se estudaram 144 soldados, 24 (17%) com sorologia reagente por IFI IgG. Em 52% dos casos soropositivos houve a presena de alteraes eletrocardiogrficas. Em nenhum caso houve sinais de porta de entrada. Porm no se pode estabelecer se a infeco neste caso

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Introduo
A doena de Chagas (DC) uma das conseqncias da infeco humana pelo protozorio flagelado Trypanosoma cruzi. Aproximadamente um sculo aps as descobertas de Carlos Chagas em 1909, mesmo com os avanos no controle da doena em pases endmicos, mantm-se como um processo mrbido (ou um agravo) relevante para a sade pblica. Este fato refora a importncia de garantir a sustentabilidade das aes voltadas para o seu enfrentamento, principalmente considerando-se o contexto de doena negligenciada. Para tanto, as questes inerentes DC devem estar necessariamente inseridas nas polticas nacionais que orientam a estruturao de aes de vigilncia e controle nos diversos pases endmicos. Na ocorrncia da doena observam-se duas fases clnicas: uma aguda, que pode ou no ser identificada, podendo evoluir para uma fase crnica. Nas reas endmicas, atualmente predominam os casos crnicos decorrentes de infeco por via vetorial. Nos 21 pases endmicos reportam-se entre 12 e 14 milhes de indivduos infectados, com uma incidncia anual de at 200,000 casos e milhares mortes. No entanto, nos ltimos anos, a ocorrncia de casos agudos doena de Chagas aguda (DCA) por transmisso oral tem sido sistematicamente observada em diferentes pases, especialmente na Amaznia Brasileira. Como doena endmica, os fatores associados a sua ocorrncia refletem a forma como a populao humana ocupa e explora o ambiente em que vive. Questes como migraes humanas no controladas, atividades produtivas extensivas, degradao ambiental e precariedade de condies scio-econmicas (habitao, educao, dentre outras) inserem-se nestes fatores, e, simultaneamente, da transmisso do T. cruzi ao homem. A simplificao de fauna resultante da ocupao desordenada do meio ambiente tem como conseqncia: 1) menor diversidade de oferta de fonte alimentar para os triatomneos nos diferentes habitats; 2) os triatomneos tendem a se deslocar em busca de alimento (hematofagia) de seus habitats originais onde anteriormente encontravam estes animais e se alimentavam sobre eles e que, em funo da devastao ambiental desapareceram, para se alimentar sobre as espcies mais eclticas de mamferos em relao a ambientes que ocupem e que, portanto no s permaneceram como tambm se expandiram numericamente; 3) como entre as espcies de mamferos que apresentam este ecletismo ambiental esto includas espcies reconhecidamente como excelentes reservatrios do T. cruzi, as populaes do parasita tambm sero expandidas o que resultar um ciclo de transmisso extremamente robusto. Como estes animais por serem eclticos tm um alto grau de sinantropizao, o conseqente risco epidemiolgico fica evidente. Este o caso de marsupiais e alguns roedores. De fato, segundo a literatura, devido s alteraes climticas em curso, poder haver uma importante expanso das doenas transmitidas por artrpodes que iro mudar o seu padro biolgico, incluindo a DC.

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foi produzida por transmisso vetorial ou por transmisso oral. Outros surtos com suspeita de transmisso oral ocorreram em 1999 - Departamento de Magdalena, zona ribeirinha no Municpio de Guamal. Finalmente existem informaes de surtos em Barranquilla, e em Lebrija, Santander, ocorrida em dezembro de 2008.

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De fato, as peculiaridades da epidemiologia da DC nas reas de ocorrncia de casos por esta modalidade de transmisso trazem novos desafios aos pases, no que se refere vigilncia em sade, com vistas a respostas oportunas para toda a sociedade.

Figura 1: Ciclo evolutivo completo de Triatoma dimidiata e Rhodnius prolixus (Original de J.Nakagawa) __________________________________________________________________________

Agente Etiolgico
A doena causada pelo protozorio T. Cruzi, caracterizado pela presena de um flagelo. No sangue dos mamferos, o T. Cruzi apresenta-se na forma de tripomastigota (flagelada) que extremamente mvel e, nos tecidos, como amastigota (sem flagelo). No tubo digestivo dos triatomneos, insetos vetores, ocorre transformao do parasito dando origem as formas infectantes, presentes nas fezes do inseto.

Vetores
A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, algumas espcies possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos fiquem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que ovos aderidos s penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distncias promovendo a disperso da espcie.

A introduo no domiclio de materiais (folhas de palmeiras ou lenha) com ovos aderidos pode favorecer a colonizao do barbeiro. A oviposio ocorre entre 10 a 30 dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e principalmente em funo do estado nutricional. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo de vida adulta. Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ectopos naturais. Muitas espcies so eclticas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos generalistas, como Cavernicola lenti, que habita ocos de rvores e se alimenta de sangue de morcegos e espcies do gnero Psammolestes que ocorrem em ninhos de aves. A maioria das espcies conhecidas vive no meio silvestre, associada a uma diversidade de fauna e flora. importante ter em mente que esta associao ao habitat dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre, pode se tornar domiciliada. Este processo complexo, envolve principalmente alteraes do ecossistema e ambiente, alm das caractersticas intrnsecas da espcie. A maioria das espcies do gnero Rhodnius encontra-se predominantemente associadas a palmeiras (Figura 2), enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus, vivem preferencialmente em associao com hospedeiros terrestres. Algumas poucas espcies, ao longo de seu processo evolutivo adaptaram-se aos domiclios e as estruturas construdas no peridomiclio, como galinheiros e chiqueiros e tornaram-se mais importantes na transmisso da doena ao homem.

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Figura:3: Vetores __________________________________________________________________________

Palmeiras Mauritia flexuosa (Buriti)

Maximiliana regia (Inaj)

Reservatrios
O Trypanosoma cruzi um parasito de muitos hospedeiros capaz de infectar dezenas de espcies de mamferos silvestres e domsticos pertencentes a oito diferentes ordens. As aves e os vertebrados de sangue frio so refratrios ao parasito. Esse flagelado encontra-se distribudo em todas as regies fitogeogrficas do pas, sendo encontrado nos mais diversos nichos ecolgicos contribuindo, em cada tipo de ectopo, para formar modalidades distintas de focos naturais de transmisso. Como parasito de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espcies de mamferos sustentando distintos ciclos de transmisso os quais podem estar isolados ou conectados. Este carter particular e nico para cada localidade. Alguns mamferos silvestres como quatis, gambs (mucuras, cassacos ou sarigues) e tatus aproximam-se das casas, freqentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades. De fato os gambs so atualmente considerados como uma espcie sinantrpica, muito mais do que silvestre. Outros animais, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e animais domsticos. Deste modo, essas espcies podem estar servindo como fonte de infeco aos triatomneos que ocupam os mesmos habitat dos humanos.

Figura 2: Ectopos naturais de espcies do gnero Rhodnius __________________________________________________________________________

Um triatomneo, seja ninfa ou adulto, que tenha se alimentado em um mamfero infectado com o T. Cruzi pode adquirir a infeco que persiste em geral durante toda a sua vida. No existe transmisso transovariana do T. Cruzi.

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O contato do homem com o ambiente silvestre e, portanto com os ciclos de transmisso natural do T. Cruzi, ocorre em diversas situaes que em geral (mas no necessariamente) so ou foram influenciados direta ou indiretamente pelo homem. Procurando uma explicao para a emergncia ou re-emergncia de parasitoses, os profissionais de sade tentaram identificar as espcies animais que so fontes de infeco para o homem e/ou animais domsticos. Nestes estudos, muitas espcies de mamferos so denominadas reservatrios naturais de parasitos. A continuao destes estudos mostrou que em muitos casos no apenas uma, mas diversas espcies animais poderiam ser apontadas como fonte de infeco do homem em um determinado local. Passou-se a entender que determinados parasitos eram capazes de infectar um nmero grande de espcies de animais e que estes apresentavam diferenas na sua importncia como fonte de infeco para o homem - este o caso do T. Cruzi. Ficou claro que em diferentes localidades uma mesma espcie de mamfero pode desempenhar distintos papis na manuteno do parasito na natureza. Mais ainda, comeou-se a entender que cada rea estudada apresentava caractersticas prprias e que variavam no tempo, ou seja, as aes de sade deveriam entender o que se passa em cada local para ento estabelecer a estratgia de atuao. Dentro desta dinmica, o conceito de reservatrio como um portador assintomtico que mantm o parasito passou a ser considerado ultrapassado, uma vez que no reflete a complexidade e temporalidade de seu ciclo de transmisso. Assim sendo, representa muito mais do que uma simples interao parasito-hospedeiro.

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Reservatrio um sistema ecolgico complexo (formado por vrias espcies) responsvel pela manuteno de um parasito na natureza. Este sistema deve ser consistente e sempre considerado dentro de uma escala espao-temporal nico.

Figura 4: Potenciais reservatrios __________________________________________________________________________ Fotos: Diversos colaboradores do Laboratrio de Biologia de Tripanosomatdeos Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ.

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Estudo dos Reservatrios
A transmisso mais ancestral do T. cruzi para o homem ocorre por meio de vetores invertebrados os triatomneos. Porm estes triatomneos apenas transmitem o parasito se estiverem infectados e isto acontece quando eles se alimentam sobre um dos numerosos hospedeiros infectados. Ou seja, se os mamferos de uma determinada rea apresentam altas taxas de infeco por T. cruzi, h maior probabilidade do vetor se infectar e, portanto, infectar o prximo mamfero (incluindo o homem com o qual se ir relacionar. A identificao do que o reservatrio de um parasito um desafio tanto do ponto de vista terico quanto prtico. No entanto, um ponto fundamental para a definio de medidas que sero adotadas para o controle da transmisso do parasito em questo. Esta tarefa torna-se um desafio maior, um quebra cabea no estudo de um parasito generalista como o T. cruzi. Quando se discutem os reservatrios do T. cruzi, preciso ter em mente que o simples fato de um indivduo ser encontrado naturalmente infectado no quer dizer, necessariamente, que ele venha a constituir um risco sade de sua populao, de outras espcies ou do homem. Ainda, o papel que cada espcie de hospedeiro desempenha na disperso e/ou manuteno do parasito pode ser extremamente varivel devido (a) complexidade dos processos e inter-relaes ecolgicas, e (b) espantosa velocidade com a qual o homem modifica os ambientes. importante lembrar que um ciclo de transmisso muitas vezes imaginado como nas ilustraes dos livros didticos, unidimensional e linear. No entanto preciso compreend-lo como uma teia, uma rede trfica de transmisso com a participao de mamferos de diferentes taxa, um sistema complexo, varivel e dinmico. Para definir e desenvolver medidas de controle necessrio conhecer todos os elos da cadeia de transmisso, o que inclui os reservatrios. Como definido anteriormente, a condio de reservatrio difere no tempo e no espao, o que exige estudos locais realizados a partir de metodologia especfica. A condio de reservatrio dinmica e difere no recorte temporo-espacial. classicamente afirmado que gambs so os reservatrios silvestres mais importantes do T. cruzi. Na verdade os gambs podem sim ser excelentes reservatrios, mas isso no acontece em todos os biomas e habitat que esses animais ocupam. Considerando como reservatrio do T. cruzi a espcie de mamfero capaz de sustentar, manter, e tambm transmitir este parasito, h que se conhecerem, na rea que for o alvo dos estudos, os seguintes aspectos: 1) O conjunto dos mamferos existentes no local (composio faunstica e abundncia relativa das espcies de mamferos), o qual nos permite reconhecer o papel que as diferentes espcies desempenham no ciclo de transmisso. Assim, uma espcie de mamfero que apresentar altas prevalncias da infeco por T. Cruzi, mas que tenha baixa densidade populacional no local de estudo no representar um risco de infeco muito expressivo.

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2) A identificao correta do hospedeiro na qual se detectou a infeco, uma vez que mesmo espcies prximas apresentam padres de infeco bem diferentes, a saber: maior ou menor quantidade de parasitos no sangue (parasitemia) e tempo de durao desta parasitemia. Estas diferenas resultam na maior ou menor possibilidade de infeco para o triatomneo que for se alimentar nestes animais, ou seja, na sua maior ou menor transmissibilidade. 3) A prevalncia e o perfil da infeco por T. cruzi na populao de hospedeiros, ou seja, quantos animais (e de quais espcies) do total esto infectados e quantos animais apresentam muitos parasitos no sangue. Esta informao vai demonstrar quais as espcies que foram expostos infeco e se estes animais so ou no fontes de infeco para os triatomneos. Assim, mamferos nos quais foram detectados anticorpos, certamente foram expostos infeco. Se estes mamferos no apresentarem parasitos no sangue, isto sugere que naquele momento estes no so fonte provvel de infeco para os triatomneos. 4) A distribuio dos hospedeiros nos distintos habitat do bioma, o permite avaliar onde est acontecendo a transmisso, ou seja, onde h maior risco de contaminao. Observa-se com freqncia que a transmisso do T. Cruzi agregada, no homognea. Ou seja, podem-se encontrar animais infectados de modo mais localizado em um determinado ectopo e no em outro. Portanto sempre importante examinar um nmero representativo de animais de todos os ambientes das reas que estamos estudando (Figura 4). Esses animais no esto restritos apenas ao estrato onde so mais comumente encontrados e os parasitos so carreados por seus hospedeiros, os quais podem contribuir para o estabelecimento de novos focos. 5) A prevalncia da infeco entre as distintas sub-populaes de hospedeiros (machos e fmeas, adultos e jovens) sendo possvel assim determinar se a infeco ainda est acontecendo (caso a infeco seja muito freqente em animais jovens) ou a possibilidade da disperso do parasito. Assim, gambs machos tm um comportamento nmade muito mais acentuado do que as fmeas, enquanto primatas vivem em grupos e so muito terrirorialistas. Provavelmente as taxas de infeco iro variar entre os grupos e esse aspecto deve ser considerado nos estudos destes animais. Essas diferenas podem ajudam a prever oscilaes na transmisso baseada nas flutuaes sazonais populacionais dos principais hospedeiros. 6) A dinmica das populaes de hospedeiros no tempo e espao (estudos longitudinais). 7) A isolamento e caracterizao das sub-populaes do parasito, o que vai permitir rastrear os ciclos de transmisso e entender quais os animais esto envolvidos no ciclo que inclui o homem.

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Sempre que possvel deve ser construdo um banco de dados com todas as informaes, para posterior anlise espacial e definio das reas de risco.

Animais domsticos no confinados podem atuar como elo entre os ciclos de transmisso silvestre e domiciliar. Ces e gatos podem ser excelentes reservatrios do T. Cruzi. Porcos tambm se infectam com o parasito, mas o seu papel como reservatrio ainda precisa ser mais bem estudado. Assim como os mamferos silvestres, a importncia dos animais domsticos como reservatrio varia nos diferentes locais, mas eles esto sempre expostos e sua infeco normalmente precede a do homem. Uma proposta que vem sendo feita por profissionais de sade de vrios pases da Amrica Latina utilizar os animais domsticos como sentinela da transmisso do T. Cruzi, para serem monitorados por exames sorolgicos . Esta estratgia significa que a presena de anticorpos especficos nos animais domsticos em uma determinada rea sinaliza que a transmisso do T. Cruzi est acontecendo nas reas onde esses animais circulam (nas proximidades do homem) e aponta para a necessidade de ampliar as aes: aprofundando o estudo dos ciclos de transmisso, incluindo um programa de educao em sade e boas prticas e, principalmente, informando e sensibilizando a populao da rea.

Modalidades de Transmisso da Doena de Chagas


A transmisso do T. cruzi para o ser humano pode ocorrer por diversas formas: Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacclicos, que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar, ou, mesmo, atravs de penetrao ativa em mucosas como da boca e dos olhos. Transfusional / Transplante: ocorre pela passagem por transfuso de sangue e/ou hemocomponentes ou transplante de rgos de doadores infectados a receptores sadios. Vertical ou congnita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres infectadas pelo T. Cruzi, para seus bebs durante a gestao ou o parto. Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos, animais contaminados) durante manipulao em laboratrio (acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteo individual. Oral: ocorre pela ingesto de alimentos contaminados com parasitas provenientes de triatomneos infectados ou, ocasionalmente, por secrees das glndulas de cheiro de marsupiais (Didelphis sp: mucura ou gamb).

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Figura 5: Estratos florestais _________________________________________________________________________ Fonte: Apresentao de Andr Roque

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Via Oral como Mecanismo de Transmisso da Doena de Chagas


A transmisso do T. Cruzi por via oral tem carter habitual no ciclo endmico primitivo deste parasita, por meio da ingesto - por mamferos susceptveis - de vetores e reservatrios infectados. No caso do homem, esta transmisso ocorre de maneira circunstancial, por meio de alimentos contaminados com o parasita, principalmente a partir de triatomneos ou de suas dejees. Tambm, pode ocorrer por meio da ingesto de carne crua ou mal cozida de caa, ou de alimentos contaminados por urina ou secreo anal de marsupiais infectados, por acidentes em laboratrio ou, mesmo, por meio de hbitos primitivos de ingesto de triatomneos. Admite-se que, no ciclo silvestre, a transmisso oral seguir sendo uma forma habitual e freqente de circulao do parasita, independentemente das aes de controle do vetor domiciliado e da triagem de candidatos doao de sangue nos hemocentros/bancos de sangue. Fezes de triatomneos podem permanecer algumas horas infectantes em ambiente com elevada umidade, assim podendo contaminar tanto alimentos como patas e aparelho bucal de carreadores secundrios, como moscas e baratas. Em alimentos como o leite ou caldo de cana, temperatura ambiente, o parasita pode manter-se vivel por vinte e quatro horas ou mais, em estudos experimentais. Embora, o suco gstrico dos vertebrados superiores tenha a capacidade de destruir muitos parasitos, uma certa proporo dos mesmos capaz de evadir-se desta ao, mediante mecanismos qumicos de proteo externa, o que possibilita sua penetrao atravs da mucosa intestinal. As evidncias experimentais disponveis at o momento sugerem que a transmisso oral pode ocorrer a partir de formas tripomastigotas, epimastigotas e, provavelmente, de amastigotas e massas celulares, originrias de mamferos ou vetores contaminados, assim como, acidentalmente, de cultivos artificiais do parasita. Dependendo do domnio dos grandes grupos ou linhagens do T. Cruzi, conforme evidncias experimentais, certamente h diversidade de patogenicidade, histiotropismo e morbi-mortalidade, conforme a cepa transmitida e o inculo em questo. Como colocado anteriormente, a ingesto de alimentos contaminados com protozorios vivos provenientes de excretas de triatomneos ou pelo inseto (transmisso vetorial passiva ou via oral) tem sido observada com uma maior freqncia em diferentes pases, alm de ser identificada como responsvel pela ocorrncia de surtos em diversos locais.

Situaes possveis para exposio: Ingesto das fezes ou dos triatomneos infectados, na hiptese de que sejam processados ou beneficiados junto com alimentos (como observado em episdios investigados em que se atribuiu a infeco ao consumo de aa, fruto tpico da regio amaznica brasileira); Contaminao dos utenslios usados para a preparao dos alimentos Ingesto de alimentos contaminados com formas tripomastigotas metacclicas presentes na secreo da glndula anal de marsupiais do gnero Didelphis; Ingesto de carne crua ou mal cozida de mamferos infectados; Consumo de sangue de animais infectados, que teria uma funo teraputica, segundo alguns grupos indgenas na Amaznia. Este fato foi reportado na Colmbia, onde observa-se em algumas regies a ingesto de sangue de tatus e zariguellas; Contaminao de utenslios utilizados na manipulao de carcaas de mamferos infectados. Contaminao de alimentos ou utenslios atravs do contato de insetos rasteiros (baratas) ou alados (moscas) contaminados com fezes frescas de triatomneos, no ambiente.

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EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

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Figura 6: Descrio da transmisso oral __________________________________________________________________________

Deve-se lembrar que a contaminao dos alimentos poder ocorrer em quaisquer das seguintes situaes/momentos: na origem ou local de procedncia; no armazenamento e/ou transporte e em seu processamento ou preparao.

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CLASSIFICAO DA DOENA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSO ORAL

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CLASSIFICAO DA DOENA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSO ORAL

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CLASSIFICAO DA DOENA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSO ORAL

CLASSIFICAO DA DOENA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSO ORAL


Chagoma de inoculao, Sinal de Romaa, ou Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (por exemplo: ter encontrado barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro etc). Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao dos casos e, se resultarem continuamente negativos, recomendvel suspender o tratamento especfico. necessrio ter sempre em mente que as definies de caso suspeito e de caso confirmado foram estabelecidas com o objetivo de favorecer a suspeio em situaes de rotina clnica, evitando sempre que possvel a perda de casos. Neste documento optou-se por uma definio com elevada sensibilidade diagnstica considerando-se a necessidade de integrao desta condio na rede de sade dos pases endmicos. Aps a confirmao do caso de doena de Chagas aguda, quando h possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral, considera-se: Caso suspeito de transmisso oral: presena de manifestaes clnicas compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso; Caso provvel de transmisso oral: diagnstico confirmado de DCA por exame parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras formas de transmisso e ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais); Caso confirmado de transmisso oral: caso com diagnstico confirmado de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um alimento como fonte de transmisso. De acordo com as especificidades locais, tais definies podem sofrer alteraes quando da investigao de um surto, onde j h casos confirmados. Nestas situaes, o conceito de casos suspeitos inclui necessariamente todos os contatos do caso ndice. Para tanto necessria a existncia de tcnicos treinados para identificar casos suspeitos, distinguir claramente casos agudos de crnicos, identificar a existncia de resultados laboratoriais falso-positivos, observar diagnsticos diferenciais para outros agravos de acordo com a rea geogrfica (malria, leishmanioses, hepatites, leptospirose), avaliar corretamente casos crnicos em reas endmicas ou com exposio prvia ao T. Cruzi. Incluir inadvertidamente um caso crnico em um surto de DCA pode contaminar a investigao e dificultar a identificao do local e veculo provveis de infeco.

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Definies de Caso de DCA


A abordagem clnica precisa e oportuna de casos de doena de Chagas em sua forma aguda demanda dos profissionais de sade a capacidade de sistematizao dos dados clnicos e epidemiolgicos disponveis no sentido de definir hipteses e condutas diagnsticas bem como teraputicas. Para tanto, a utilizao de definies de caso orienta todo este processo. Neste guia so recomendadas as definies de caso vigentes no Guia de Consulta Rpida para Profissionais de Sade (2008), publicado pelo Ministrio da Sade do Brasil. Vale ressaltar que, a depender da forma de transmisso, o perodo de incubao da DCA pode variar: vetorial, 4 a 15 dias; transfusional, 30 a 40 dias ou mais; vertical, pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao ou durante o parto e acidental, at aproximadamente 20 dias. No caso da transmisso oral da DC temse uma variao de 3 a 22 dias, um perodo pouco aumentado ao da contaminao usual pelo inseto vetor, considerando-se a dependncia da cepa e do inoculo.

Caso suspeito de doena de Chagas aguda (DCA):


Pessoa com febre prolongada (superior a 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestaes clnicas: 1. Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda, manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao e; seja residente ou visitante de rea com ocorrncia de triatomneos, ou tenha sido recentemente transfundido ou transplantado, ou tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T. Cruzi. Seja recm nascido de me infectada (transmisso congnita)

Caso confirmado de doena de Chagas aguda (DCA):


1. Critrio parasitolgico T. Cruzi circulante no sangue perifrico identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma. 2. Critrio sorolgico Sorologia positiva com anticorpos IgM anti-T. Cruzi na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA, ou Sorologia positiva com anticorpos IgG anti-T. Cruzi por IFI com alterao na sua concentrao de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias em amostras pareadas, na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA,ou Soroconverso em amostras pareadas com intervalo mnimo de 21 dias, ou seja, sorologia negativa na primeira amostra e positiva na segunda, por qualquer mtodo. 3. Critrio clnico-epidemiolgico: exames parasitolgicos e sorolgicos inicialmente negativos na presena de quadro febril com manifestaes clnicas compatveis com DCA em pacientes com: Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto por transmisso oral, ou

Caso descartado de doena de Chagas (excludo)


Exames sorolgicos negativos em amostras pareadas com intervalo mnimo de 21 dias em paciente que apresentou quadro febril os ltimos 60 dias. Presena de exames sorolgicos negativos em uma amostra de paciente que no apresentou quadro febril os ltimos 60 dias.

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DIAGNSTICO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

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DIAGNSTICO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

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verificar a histria sorolgica da me. No plano profissional, averiguar se o paciente entrou em contato com material contendo o parasito ou os vetores. No mbito da transmisso oral, verificar a ocorrncia de outros casos com quadro febril nas imediaes, a realizao de refeies em comum com tais casos, a ingesto de alimentos de produo artesanal e sem cozimento no mesmo perodo, a ingesto de alimentos expostos aos vetores (barbeiros) ou reservatrios (ex: mucuras, conhecidos tambm como gambs). Questionar se o paciente refere algum desconforto (prostrao, irritabilidade), algia (cefalia, dor ocular, dor ao deglutir, dor torcica, epigastralgia, lombalgia, mialgias, artralgias), dificuldade de manter os hbitos fisiolgicos (inapetncia, vmitos, diarria, disfagia, dispnia), presena de manifestaes hemorrgicas de qualquer natureza (digestiva alta ou baixa, urinria, nasal, gengival, genital, conjuntival, petquias, hematomas etc.). A conduta clnica diante de casos agudos de DC por transmisso oral deve, necessariamente, incluir: diagnstico por meio de mtodos complementares adequados; instituio do tratamento etiolgico o mais precocemente possvel, para reduzir a morbi-mortalidade e seguimento clnico padronizado.

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Diagnstico Clnico da Doena de Chagas Aguda


Aspectos Clnicos Gerais da Doena de Chagas
Aps a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas fundamentais na infeco humana pelo T. Cruzi: I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sangunea, em quantidades expressivas. As manifestaes de doena febril podem persistir por at 12 semanas. Nesta fase os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crnica ou progredir para formas agudas graves que podem levar ao bito. II. Fase crnica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangnea. Inicialmente, esta fase assintomtica e sem sinais de comprometimento cardaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas: Forma indeterminada: paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir. Forma cardaca: evidncias de acometimento cardaco que, freqentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e a maior responsvel pela mortalidade na doena de Chagas crnica. Forma digestiva: evidncias de acometimento do aparelho digestivo que, freqentemente, evolui para megaclon ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos. Forma associada (cardiodigestiva): ocorrncia concomitante de leses compatveis com as formas cardacas e digestivas. A fase crnica da doena de Chagas (DCC) evolui para bito em cerca de 1% a 10% dos casos estudados e no tratados, especialmente em crianas.

Sndrome Clnica da Doena de Chagas Aguda


Uma sintomatologia genrica e inespecfica envolvendo prostrao, diarria, vmitos, anorexia, cefalia e mialgias descrita na maioria dos casos aparentes. Os sistemas mais intensamente acometidos so o cardiovascular, o digestivo e o neurolgico. Assim, as manifestaes clnicas subjacentes sero decorrentes da afeco de tais sistemas. Crianas menores freqentemente se apresentam irritadias, com choro fcil e copioso. Frequentemente so observados sinais ou sintomas de miocardiopatia aguda de varivel intensidade. A propedutica clnica mais especfica dever seguir, no mnimo, os seguintes passos: A manifestao mais caracterstica a febre, sempre presente, usualmente prolongada, constante e no muito elevada (37,5 a 38,5 C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. Entretanto, de forma menos frequente, foram diagnosticados alguns casos de DCA por transmisso oral que se encontravam com menos de sete dias de evoluo da sndrome febril. No caso da DCA por transmisso oral, os surtos estudados parecem indicar diferenas na evoluo clnica da doena de Chagas aguda por transmisso oral. Tm sido relatados: rash cutneo, hemorragia digestiva, ictercia, aumento das aminotransferases, quadros mais freqentes e mais graves de insuficincia cardaca. Edema, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia so comuns s duas formas de transmisso da doena. A morbimortalidade mais elevada na transmisso oral que a observada nos casos agudos por transmisso vetorial. Ainda de forma especfica, na transmisso da esquizotripanose por via digestiva, fenmenos de enterite, abdome agudo, sangramento fecal, choque, hepatite focal e elevao de aminotransferases (alanino aminotransferase, aspartato ami-

Abordagem Clnica Inicial dos Casos


No processo diagnstico, a abordagem clnica cuidadosa por meio de aconselhamento dos casos suspeitos pr-testagem e ps-testagem possibilita o estreitamento da relao profissional de sade e caso suspeito com vistas qualificao da ateno. Verificar antecedentes de contato com o vetor (barbeiro), de transfuso de sangue ou transplante de rgos recente (ltimos 120 dias). Em recm nascidos

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DIAGNSTICO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


notransferase) podem ocorrer e tm significao prognstica variada, devendo ser rotineiramente pesquisados e monitorados pelo clnico. Sintomatologia inespecfica Na maioria dos casos aparentes ocorre: Prostrao, diarria, vmitos, inapetncia, cefalia, mialgias, aumento de gnglios linfticos; Manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido; Crianas menores freqentemente ficam irritadias, com choro fcil e copioso. Sintomatologia especfica caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais manifestaes: Miocardite difusa com vrios graus de severidade; Pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco; Cardiomegalia, insuficincia cardaca, derrame pleural. So ainda comumente observados: Edema de face, membros inferiores ou generalizado; Tosse, dispnia, dor torcica, palpitaes, arritmias; Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada; Sinais de porta de entrada, prprios da transmisso vetorial, como o sinal de Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito na conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculides no supurativas em membros, tronco e face, por reao inflamatria penetrao do parasito, que se mostram descamativas aps duas ou trs semanas) so menos freqentes atualmente. Deve se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas locais ou sistmicas sem que isso signifique necessariamente infeco pelo T. Cruzi. Tm sido observados casos por transmisso oral com presena de manifestaes digestivas de maior gravidade, como por exemplo, epigastralgia, ictercia, eventos hemorrgicos (hematmese, hematoquezia ou melena) e outros tipos de sinais hemorrgicos concomitantes. Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactentes ou em casos de reativao (imunodeprimidos).

DIAGNSTICO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


para a adoo precoce e precisa de medidas de controle. Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, brucelose, colagenoses e miocardites agudas em geral. Atualmente cabe acrescentar tambm doenas que podem cursar com eventos ctero-hemorrgicos como leptospirose, febre amarela e outras arboviroses, hepatites virais, hantaviroses, rickettsioses, dentre outros.

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Diagnstico Laboratorial da DCA


Exames Especficos
Para definio do diagnstico laboratorial da fase aguda da doena de Chagas so considerados critrios parasitolgicos e sorolgicos. O critrio parasitolgico definido pela presena de parasitos circulantes demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Por sua vez, o critrio sorolgico baseado na presena de anticorpos anti-T. Cruzi da classe IgM no sangue perifrico, particularmente quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas. I. Exames Parasitolgicos: So aqueles em que o parasito observado diretamente pelo analista e dispensam qualquer outra evidncia complementar adicional para a infeco, ou seja, por si s, so definidores do quadro de infeco por T. Cruzi em processo de investigao: Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos: a primeira alternativa por ser rpida, simples, custo-efetiva e mais sensvel do que o esfregao corado. O ideal que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a 12-24 horas aps, se a primeira for negativa e a suspeita clnica persistir. Mtodos de concentrao: estes testes apresentam maior sensibilidade e recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presena de sintomas por mais de 30 dias dever ser o mtodo de primeira escolha. So eles o mtodo de Strout, microhematcrito e creme leucocitrio. Lmina corada de gota espessa ou esfregao: embora apresente sensibilidade inferior aos mtodos anteriores, esta tcnica vem sendo largamente utilizada na regio da Amaznia legal em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas aes de diagnstico da malria. II. Exames Sorolgicos: Tm utilidade complementar aos exames parasitolgicos, e devem sempre ser colhidos em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central de Sade Pblica - LACEN. As metodologias utilizadas so a hemoaglutinao indireta (HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e

Diagnstico Diferencial

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A abordagem sindrmica uma estratgia epidemiolgica que se baseia na deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a muitas doenas, visando captar um maior nmero de casos, de forma oportuna, de modo que contribua

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o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao de fixao de complemento (reao de Guerreiro-Machado) no mais utilizada pelos laboratrios da rede do Sistema nico de Sade do Brasil. Ressalta-se que para a existncia de evidncia clnico-epidemiolgica aumenta o valor preditivo positivo das abordagens sorolgicas abaixo: Anticorpos IgG: A confirmao de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletas que possibilitem comparar a soroconverso (passar de negativo para positivo no mtodo) ou a variao de trs ttulos sorolgicos (IFI), com intervalo mnimo de 21 dias entre uma coleta e outra; no entanto, no favorvel para o diagnstico oportuno, especialmente para os casos graves. Anticorpos IgM: mtodo recentemente incorporado na rotina de poucos laboratrios de referncia no Brasil. Representa tcnica complexa, de uso restrito. mais til na fase aguda tardia, aps pelo menos 30 dias de febre quando repetidos exames de pesquisa direta do parasito forem negativos. Na prtica, recomenda-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitolgicos diretos para leitura imediata, repetidas vezes se for necessrio. Colher soro para testes convencionais (IgG). Caso os parasitolgicos resultem negativos ou no possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sangue total com anticoagulante, para realizar mtodo de concentrao, os quais sero enviados para laboratrios de referncia nos pases. Caso a sorologia inicial resulte negativa, repeti-la aps 3 semanas: uma soroconverso indicar a ocorrncia de DCA. III. Diagnstico Molecular: O diagnstico molecular da infeco por T. Cruzi por meio da reao em cadeia da polimerase - PCR (Polymerase Chain Reaction) de uso restrito e realizado por centros colaboradores em carter experimental at que se tenham protocolos definidos e procedimentos operacionais padronizados.

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II. Urinlise (EAS): usado para avaliao relativa da funo renal; til para verificar a ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias. III. Provas de funo heptica: so importantes marcadores para verificao do acometimento heptico, especialmente em casos de DCA por transmisso oral. As aminotransferases (AST e ALT) freqentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e fraes) tambm podem estar alteradas, com ou sem ictercia visvel. O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano heptico. IV. Radiografia de Trax: na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com pequenas alteraes, a rea cardaca estar normal em quase todos os casos. comum o aumento global da rea cardaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na dependncia do grau da cardiopatia chagsica crnica (CCC). Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericrdico. Os campos pleuro-pulmonares geralmente esto limpos, podendo ocorrer derrame pleural em casos de insuficincia cardaca congestiva. V. Eletrocardiografia: Na fase aguda so sugestivos os sinais de sofrimento miocrdico, com alteraes de T, aumento de PR, taquicardia sinusal e baixa voltagem de QRS. Extrassistoles ventriculares e bloqueios AV ou intraventriculares avanados so raros e de mau prognstico. O eletrocardiograma se normaliza em alguns meses com o tratamento especfico ou a evoluo da doena e, freqentemente, se mantm normal por muitos anos durante o perodo de forma indeterminada. A cardiopatia chagsica crnica envolve a presena de distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ventriculares, fibrilao atrial e outras) e /ou distrbios de conduo (bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alteraes da repolarizao ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes. VI. Outros exames recomendados: Provas de coagulao (TTPA): devem ser realizadas sempre que possvel, especialmente nos casos nos quais haja acometimento heptico importante ou manifestaes hemorrgicas. Endoscopia digestiva alta: indicada em casos de dor epigstrica intensa e refratria ao tratamento especfico, ou na vigncia dos seguintes sinais de alarme: hematmese, melena, vmitos persistentes, disfagia ou anemia. Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardaco clinicamente importante, em razo da elevada freqncia de derrame pericrdico nos casos de DCA e disfuno miocrdica na cardiopatia chagsica crnica. Exame do lquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulses, torpor ou queda da conscincia ou coma de origem neurolgica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento de clulas e teor de glicose e protenas normal. Podese identificar o parasito por exame direto ou isol-lo mediante cultivo do lquor em meio adequado, do mesmo modo que feito com o sangue.

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Exames Inespecficos
Para a verificao do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente mais acometidos, proposta uma relao de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clnico de eventuais complicaes. Ressalta-se que o incio do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames. I. Hemograma completo com plaquetas: so observadas leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio esquerda, associado linfocitose, bem como eventual anemia hipocrmica e velocidade de eritrosedimentao (VES ou velocidade de hemosedimentao [VHS]) moderadamente aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.

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TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

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TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


O processo teraputico dos casos identificados deve necessariamente incorporar prticas que fortaleam ao longo do seguimento clnico a abordagem de aconselhamento iniciado no momento diagnstico. Na fase aguda, definida pela evidncia do T. Cruzi no exame direto do sangue perifrico, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel, aps confirmao diagnstica, independente da via de transmisso. Entretanto, devido toxicidade dos medicamentos atualmente disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao. Nos casos suspeitos de transmisso vertical, alm dos eventos diagnosticados pela observao do parasito, a maioria dos pacientes identificada pelos testes sorolgicos. Como os anticorpos maternos, evidenciados pelos testes sorolgicos convencionais, podem persistir na criana at 9 meses aps o nascimento, tais testes devem ser repetidas aps este perodo e, quando positivas, o tratamento deve ser institudo.

TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


virtude da toxicidade das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave. O Benznidazol apresentado na forma de comprimidos de 100mg e deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente:

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Adultos 5 mg/kg/dia Crianas 5 -10 mg/kg/dia Lactentes 10 mg/kg/dia


Para crianas, deve-se discutir o melhor esquema e o modo mais aceitvel da administrao, no menor volume possvel, de modo que seja garantida a adeso teraputica. A dose mxima recomendada de benznidazol de 300mg/dia. Para adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento, estendendo-se o tempo de tratamento para alm dos 60 dias, at completar a dose total necessria. O Nifurtimox, droga que pode ser utilizada em casos de intolerncia droga anterior, pode ser encontrado em comprimidos de 120mg e, de forma semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada tambm est relacionada idade e peso do paciente:

Tratamento de Suporte
Afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas fica a critrio mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas. A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.

Tratamento Especfico
O tratamento especfico para a DCA padro para todas as modalidades de transmisso do T. Cruzi. O Benznidazol a droga disponvel para o tratamento especfico da DC em alguns pases. O Nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerncia ao Benznidazol, embora seja um medicamento de difcil obteno na rede do sistema de sade de alguns pases, como o Brasil. No caso de falha teraputica com uma das drogas, a outra pode ser tentada, apesar dos registros na literatura de eventual resistncia cruzada. Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel aps a confirmao diagnstica. O tratamento especfico eficaz na maioria dos casos agudos (>60%) e congnitos (>95%) apresentando ainda boa eficcia em 50% a 60% de casos crnicos recentes. O tratamento etiolgico tem como objetivos: curar a infeco, prevenir leses orgnicas ou a evoluo das mesmas e diminuir a possibilidade de transmisso do T. Cruzi. Por estes motivos, recomenda-se o tratamento em crianas e adultos jovens, na forma crnica indeterminada e nas formas cardaca leve e digestiva. Em

Adultos 8-10 mg/kg/dia Crianas 15 mg/kg/dia

Intolerncia ao Benznidazol
A intolerncia ao Benznidazol raramente observada em crianas e em pacientes em fase aguda de qualquer faixa etria, sendo mais freqente em adultos na fase crnica. As reaes adversas mais freqentes so a dermopatia, e a neuropatia. Distrbios gastrintestinais como nuseas, vmitos e diarria, ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clnico sintomtico. A neuropatia perifrica ocorre em menos de 1% dos casos, aps a quinta semana de tratamento, sendo indicada a interrupo do tratamento at a melhora dos sintomas. No h vantagens em introduzir o Nifurtimox, que

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TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


tambm est relacionado a efeitos colaterais neurolgicos. Na ocorrncia de dermopatia de grau leve (<20% dos casos) o tratamento deve ser continuado; naquelas de grau moderado (<5%), recomenda-se interrupo temporria do tratamento, prescrio de antihistamnicos ou corticides e reintroduo do tratamento especfico conforme a tolerncia clnica. Nos quadros de grau acentuado (<1%) o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatolgicos. Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar) que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser interrompido. A hipoplasia medular no freqente com o uso do Benznidazol (<1%). No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatao de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (<50.000 plaquetas/mm3) deve ser indicativa de hipoplasia de medula devendo o Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintroduo. Manter suporte clnico e transferncia imediata do paciente para Centro de Referncia.

TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

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Critrios de Cura
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de Chagas (BRASIL, 2005) para a verificao de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagsico tratado. Geralmente, no ocorre cura espontnea em casos crnicos de doena de Chagas, embora casos espordicos bem documentados tenham sido registrados na Costa Rica, no Uruguai e no Brasil. No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes com DCA. Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica, que ocorre, na maioria dos casos em at cinco anos aps o tratamento. Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencionais (IgG) a cada seis meses ou anualmente, por cinco anos, devendo-se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes. Na criana filha de me chagsica, os ttulos sorolgicos de IgG para T. Cruzi, ao longo do 1 ms, so iguais aos da me. No 2 ms, caem dois a trs ttulos, ocorrendo queda progressiva at o 5 ms. No 6 ms, a maioria das crianas ter sorologia negativa. Nos raros casos em que a sorologia persiste positiva aps o 6 ms, um ltimo exame aos 9 meses de idade dar a cobertura necessria. Caso haja persistncia de positividade, a partir de ento, considera-se caso de DCA congnita, devendo a criana ser tratada. Em gestante ou lactente com diagnstico de DCA ou co-infeco T. Cruzi-HIV, recomenda-se no oferecer amamentao no peito em virtude da possibilidade de transmisso por meio do leite ou de fissura mamilar. Em relao s crianas nascidas de mes com diagnstico de DCA ou com co-infeco T. Cruzi+HIV, recomenda-se a pesquisa do parasito at dois meses aps o nascimento (pesquisa direta, xenodiagnstico, hemocultura).

Onde Tratar?
O tratamento especfico dos casos leves, sem complicaes e das formas indeterminadas, pode ser feito em unidade ambulatorial (ateno primria) por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade os casos que apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao beznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses em mucosa, hipoplasia medular). importante ressaltar que todos os pacientes referenciados estaro sob coresponsabilizao das equipes de ateno primria de seu territrio de moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante tratamento em unidades de referncia.

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TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


Quadro de Deciso para Atendimento de Pacientes com DCA
Definio de Caso Paciente tem febre prolongada h mais de 7 dias. Sim___ No___ Se sim, apresenta edema de face ou membros, adenomegalia multifocal, exantema, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda, manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao? Sim___ No___ Abordagem

TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


Conduta Investigar sndromes ictricas sem manifestaes de gravidade OU Encaminhamento para Hospital de Referncia para os casos com sndrome ictrica com manifestaes de gravidade ou manifestaes hemorrgicas, Medidas de Suporte

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Se comprometimento grave: Cardaco: sinais de insuficincia cardaca, derrame pericrdico, dor torcica, arritmias. Digestivo: sangramento digestivo, dor epigstrica severa, ictercia. Neurolgico: convulses, torpor, coma. Encaminhar para Hospital de

Sndromes Clnicas Sndrome Febril Indiferenciada Aguda SFINDA Paciente com qualquer idade. Sndrome Febril cteroHemorrgica Aguda SFIHA Paciente com febre e com sinais de

Referncia com medidas de suporte Notificar imediatamente VE Se negativo para T. Cruzi prosseguir com a investigao para SFINDA (doena de Chagas, malria, leishmaniose visceral, micoses etc.) ou encaminhar para Servio de Referncia. Seguimento Clnico Para paciente ambulatorial: Em caso de intolerncia ao benznidazol, encaminhar para acompanhamento em Hospital de Referncia. Recomenda-se que os exames de maior complexidade para a rotina de avaliaes para a verificao de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagsico tratado sejam realizados em Servio de Referncia
__________________________________________________________________________ Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Doena de Chagas Aguda Aspectos epidemiolgicos, diagnstico e tratamento. Guia de consulta rpida para profissionais de sade. Impresso pela Revista de Patologia Tropical. Instituto de Patologia Tropical UFG. Financiado pelo Ministrio da Sade, CNPq, CAPES e PRPG. 2007.

Abordagem Solicitar pesquisa de plasmdio e T. Cruzi Se positivo para plasmdio, tratar malria Se positivo para T. Cruzi, tratar DCA Solicitar exames complementares para avaliao cardiolgica, heptica e hematolgica Fazer acompanhamento ambulatorial Se comprometimento cardaco ou

Conduta Investigar sndromes ictricas sem manifestaes de gravidade OU Encaminhamento para Hospital de Referncia para os casos com sndrome ictrica com manifestaes de gravidade ou manifestaes hemorrgicas, Medidas de Suporte

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digestivo encaminhar para hospital

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSO ORAL

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSO ORAL

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSO ORAL


Para o adequado desenvolvimento do controle da doena de Chagas, fundamental que as equipes de sade, com nfase nas equipes de ateno primria, incorporem, em seu processo de trabalho, aes de vigilncia que integrem a questo ambiental, envolvendo reservatrios, vetores e populao humana. O processo de vigilncia epidemiolgica deve ser baseado em informaes sobre doenas e agravos de interesse, como os casos humanos agudos de doena de Chagas. A informao instrumento essencial para a tomada de decises. Nesta perspectiva, representa imprescindvel ferramenta vigilncia epidemiolgica, por constituir fator desencadeador do processo informao-deciso-ao, trade que sintetiza a dinmica de suas atividades que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informao de um indcio ou suspeita de caso de alguma doena ou agravo.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSO ORAL


Incorporar aes de vigilncia ambiental oportunas, incluindo vetores e reservatrios, na perspectiva da vigilncia em sade da doena de Chagas. Os instrumentos a serem adotados para sistematizao dos dados especficos para doena de Chagas devem configurar-se como roteiro de investigao, devendo ser utilizados, preferencialmente, pelos servios locais de vigilncia ou servios de sade capacitados para a realizao da investigao epidemiolgica. Este instrumento permite obter dados que possibilitam a identificao de aspectos epidemiolgicos e clnicos relacionados ao caso. Prope-se, de maneira geral, que estes instrumentos sejam preenchidos pelos profissionais de sade nas unidades assistenciais, as quais devem, na medida do possvel, manter uma segunda via arquivada, pois a original remetida para o servio de vigilncia epidemiolgica responsvel pelo desencadeamento das medidas de controle necessrias. Os dados, gerados nas reas de abrangncia dos respectivos estados e municpios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relativos organizao, sensibilidade e cobertura do prprio sistema de notificao, bem como os das atividades de vigilncia epidemiolgica. Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar vigilncia epidemiolgica municipal que realize medidas de controle no local provvel de infeco. No caso da transmisso oral estas medidas envolvem pronta investigao clnica, entomolgica, de reservatrios bem como inspeo sanitria para avaliao do alimento contaminado. A doena de Chagas aguda como agravo de notificao imediata deve ser prontamente notificada a partir do nvel local que abordou o caso via fax, telefone ou e-mail, a depender da realidade local. Todo este processo deve ser desenvolvido sem prejuzo do registro das notificaes pelos procedimentos rotineiros dos sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica. Uma adequada gesto da vigilncia implica o melhoramento da deteco de surtos, casos e fatores de risco e ampliao das fontes de informao, da anlise e do uso nos diferentes nveis e das instncias da infraestrutura de sade pblica, elaborao das caracterizaes dos cenrios de risco e resposta dentro dos pases, e fortalecimento das capacidades com nfase no nvel local. Em particular no caso de DCA por transmisso oral: 1. Iniciar oportunamente a investigao 2. A investigao de surtos deve ser aprofundada at determinar o alimento associado, o lote e os fatores que durante o processo puderam determinar a perda da inocuidade; , 3. Uma vez identificado o alimento suspeito, adotar medidas de preveno e controle. 4. Instituir tratamento precoce para reduzir letalidade

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O objetivo central atender ao seu papel de composio de um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e agravos.
Os Sistemas Nacionais de Vigilncia Epidemiolgica dos diferentes pases endmicos devem basear-se na definio de caso, com foco no monitoramento das condies de sade de uma determinada populao. Desta forma, a definio de caso representa um conjunto especfico de critrios aos quais um indivduo deve atender para ser considerado um caso do agravo sob investigao. Esta definio inclui critrios para pessoa, espao, tempo, caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas, com equilbrio no que se refere sensibilidade, especificidade e viabilidade. Para tanto, so essenciais a clareza quanto aos objetivos e focos deste processo. No caso da DCA, os objetivos so: Captar precocemente os casos com vistas aplicao de medidas de preveno secundria, de reduo de morbi-mortalidade. Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, por todas as modalidades de transmisso, visando a adoo de medidas adequadas de controle. Incorporar aes de vigilncia sanitria oportunas, que envolvem aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens. Estas aes envolvem, necessariamente: controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo.

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSO ORAL


Para todos os casos suspeitos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Notificao e Investigao de Caso de Doena de Chagas Aguda, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) e enviada por fax. Todos os casos confirmados de DCA por transmisso oral tambm devero ser notificados no Sistema de informao de Doenas de Transmitidas por Alimentos.

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Fontes de Informao
Formal
Servios de sade
Rede assistencial pblica e privada (Demanda espontnea dos servios com suspeita clnica de DCA) Deteco pelos agentes comunitrios de sade e equipes de sade da famlia

Investigao Epidemiolgica
A investigao deve ser iniciada imediatamente a partir do conhecimento do caso suspeito no sentido de averiguar a veracidade da informao e se confirmada, orientar aes de promoo, preveno e controle. As principais atividades a serem realizadas so:

Laboratrios
Diagnstico especfico para DCA Diagnstico diferencial (ex: Malria, Leishmaniose) Servios de hemoterapia, triagem neonatal e central de transplantes

Vigilncias epidemiolgica, entomolgica, sanitria, e ambiental


Rotina Investigao de casos/surtos
Busca ativa de casos Vigilncia sentinela em unidades de sade/hospitais

Confirmar se o paciente se enquadra na definio de caso suspeito Investigao epidemiolgica


Individual
Dados gerais, antecedentes epidemiolgicos, histria clnica e alimentar, achados laboratoriais, tratamento Confirmao diagnstica Estudo descritivo para gerao de hipteses visando identificar o alimento suspeito at 30 dias antes do incio dos sintomas (conhecer os alimentos consumidos no dia-a-dia e em ocasies especiais)

Inquritos de soroprevalncia e estudos similares Estudos entomolgicos

Informal
Comunicao do caso suspeito pelo prprio paciente, familiares e outros aos servios de vigilncia Mdia e rumores

Surtos
Estudos analticos (coorte retrospectiva/histrica ou caso-controle) para identificao de fatores de risco

Investigao de contatos
Na residncia, com familiares, colegas de trabalho e lazer Pesquisa laboratorial (parasitolgica e sorolgica) em contactantes

Notificao de Casos de Doena de Chagas Aguda


Todos os casos suspeitos de DCA, por ser um agravo de notificao compulsria e imediata, devero ser comunicados por telefone, e-mail, endereo eletrnico, fax ou outra forma de comunicao em at 24 horas ao servio de Sade Pblica e ao sistema de informao. Os casos de reativao ou crnicos no devem ser notificados.

Busca de casos suspeitos nos registros de sade (incluir diagnsticos diferenciais tais como miocardites) Investigao sanitria
Identificao da forma como o alimento foi contaminado em todas as etapas da produo, armazenamento e transporte do alimento suspeito (do campo mesa) Busca dos fatores de risco associados contaminao, multiplicao e sobrevivncia do T. Cruzi no alimento

Investigao entomolgica (durante todas as etapas da produo, armazenamento e transporte do alimento suspeito do campo mesa)

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSO ORAL

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Recomenda-se para a investigao que seja utilizada uma ficha de investigao epidemiolgica individual (i.e ficha de investigao do SINAN-NET). Caso seja um surto de DCA de transmisso oral recomenda-se que tambm seja utilizada uma ficha de investigao. Em anexos os formulararios da Guia VETA.

Aspectos Gerais: Doenas Transmitidas por Alimentos, DTA Um caso de DTA uma pessoa que evoluiu com sndrome clnica relacionada aps o consumo de alimentos ou gua, considerados como contaminados, considerando-se a evidncia epidemiolgica ou a anlise de laboratrio. Surto de DTA: episdio no qual duas ou mais pessoas apresentam uma doena similar depois de ingerir alimentos, includa a gua, da mesma origem e onde a evidncia epidemiolgica ou a anlise laboratrio implica aos alimentos ou gua como veculos do mesmo. Um surto familiar de DTA: episdio no qual duas ou mais pessoas que convivem ou que so contatos do caso ndice apresentam doena similar com a evidncia epidemiolgica de ingesto de alimentos ou de gua. Estas definies so totalmente aplicveis aos casos de doena de Chagas aguda por transmisso oral.

possvel estabelecer uma rotina de captura dos vetores de Doena de Chagas, na Regio Amaznica, uma vez que esses vetores possuem caractersticas de habitat silvestres, por meio da vigilncia passiva via PIT (postos de informao de triatomneos) e da vigilncia ativa via busca ativa com pessoal capacitado e por meio da utilizao de armadilhas em reas estratgicas. Podem por um lado favorecer a colonizao de triatomneos no peridomiclio por outro atuam como barreira biolgica para infeco do homem. Aves so refratrias, ces, porcos e caprinos podem e devem ser monitorados por exames parasitolgicos e sorolgicos como sentinelas de um ciclo de transmisso nas proximidades do homem. Recomendam-se ainda medidas de educao em sade s comunidades envolvidas. A associao entre espcies vetores, reservatrios e cepas circulantes se d em relao a espcies vetoras e reservatrios. Por outro lado, no que se refere s cepas de T. Cruzi so necessrios mais estudos, sendo que, provavelmente, h variaes regionais importantes. Tem sido descrita a associao entre os dois gentipos principais de T. Cruzi, a saber, TC1 e TC2, em regies geogrficas. A cepa TC1 at hoje o nico gentipo descrito na Amaznia. No h associao dentro do ciclo biolgico entre o triatomneo com a presena de T. Cruzi e alimentos. No entanto, podem vir a ocorrer acidentalmente transmisso por via oral. A transmisso oral da Doena de Chagas sempre uma transmisso dependente do vetor infectado ou de seus reservatrios. Portanto, sem a presena de um reservatrio ou vetor o T. Cruzi no se multiplica em alimentos. Recomendam-se ainda medidas de educao em sade s comunidades envolvidas.

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PREVENO E VIGILNCIA SANITARIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

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PREVENO E VIGILNCIA SANITRIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

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PREVENO E VIGILNCIA SANITARIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


O conhecimento disponvel sobre a anlise de riscos, em especial da etapa de gesto de riscos, fundamental para assegurar a tomada de deciso para o enfrentamento dos riscos, de modo a garantir a qualidade sanitria dos alimentos ofertados populao. A garantia da qualidade sanitria dos alimentos implica na adoo de medidas preventivas e de controle em toda a cadeia produtiva, desde sua origem at o consumo do alimento no domiclio. A manipulao dos alimentos segundo as boas prticas de higiene essencial para reduo dos riscos de doenas transmitidas pelos alimentos. Principais intervenes no gerenciamento de risco da DCA:

PREVENO E VIGILNCIA SANITARIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

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As Cinco Chaves da Organizao Mundial da Sade para a Inocuidade dos alimentos


1. Mantenha a limpeza Por qu? Os microrganismos perigosos que causam doenas transmitidas por alimentos podem ser encontrados na terra, na gua, nos animais e nas pessoas. Eles so transportados de uma parte a outra por meio das mos e dos utenslios, das roupas, dos panos, das esponjas e quaisquer outros elementos que no tenham sido lavados de maneira adequada e um leve contato pode contaminar os alimentos. 2. Separe alimentos crus e cozidos Por qu? Os alimentos crus, especialmente carne, frango e pescado, podem estar contaminados com microrganismos perigosos que podem transferir-se a outros alimentos, como comidas cozidas ou prontas para o consumo, durante o preparo dos alimentos ou durante a sua conservao. 3. Cozinhe completamente os alimentos Por qu? A correta coco mata quase todos os microrganismos perigosos. Estudos mostram que cozinhar os alimentos de forma a que todas as partes alcancem 70C garante a segurana desses alimentos para consumo. Existem alimentos, como pedaos grandes de carne, frangos inteiros ou carne moda, que requerem um especial controle da coco. O reaquecimento adequado elimina microrganismos que possam ter se desenvolvido durante a conservao dos alimentos. 4. Mantenha os alimentos a temperaturas seguras Por qu? Alguns microrganismos podem multiplicar-se muito rapidamente se o alimento conservado temperatura ambiente, pois eles necessitam de alimento, umidade, temperatura e tempo para se reproduzir. Abaixo de 5C e acima de 60 C o crescimento microbiano se faz lentamente ou pra. Alguns microrganismos patognicos podem crescer ainda em temperaturas abaixo de 5C. 5. Use gua e matrias-primas seguras Por qu? As matrias-primas, incluindo a gua, podem conter microrganismos e produtos qumicos prejudiciais sade. necessrio ter cuidado na seleo de produtos crus e tomar medidas preventivas que reduzem o risco, como lavagem e descasque.

Governos
Adotar medidas multissetorias e multidisciplinares que visem promoo da qualidade sanitria dos alimentos envolvidos na ocorrncia de DCA; Garantir um arcabouo legal e um sistema de controle e fiscalizao eficiente para que em todas as etapas da cadeia produtiva dos alimentos envolvidos sejam adotadas medidas necessrias para que a populao disponha de produtos seguros para o consumo; Estabelecer parcerias com setores de apoio ao segmento produtivo e comercial do alimento com objetivo de disseminar e apoiar a implementao da legislao por meio de capacitaes, orientaes tcnicas e assessorias aos estabelecimentos; Orientar a populao sobre os riscos relacionados incorreta manipulao e conservao dos alimentos e sobre as medidas e prticas de higiene que devem ser adotadas a fim de prevenir o risco de contaminao pelo T. Cruzi;

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Elaborar um conjunto de intervenes sanitrias para os alimentos envolvidos na veiculao da DCA, a exemplo do modelo de gerenciamento de risco para o aa; Fomentar a pesquisa aplicada a meios de preveno e controle da contaminao de alimentos pelo T. Cruzi; Realizar Avaliao de Risco para DCA veiculada por alimentos.

PREVENO E VIGILNCIA SANITARIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


Devem estar em adequado estado de funcionamento, conservados e limpos para serem utilizados. Devem ser limpos e protegidos aps o uso, a fim de minimizar a contaminao dos alimentos. Os equipamentos de extrao de suco devem dispor de meios de proteo que evitem o acesso de vetores e pragas. Quando do desuso, os equipamentos devem estar protegidos. Os frutos devem ser selecionados para retirada de unidades deterioradas, vetores, pragas, sujidades e outras matrias estranhas, antes do processamento. Os frutos devem ser lavados e desinfetados antes do preparo. No preparo do aa recomendvel aplicao de tratamento trmico, sendo a pasteurizao para as agroindstrias e o branqueamento para os batedores artesanais; O alimento pronto para o consumo deve ser protegido de contaminaes, inclusive por vetores, pragas e animais domsticos. Para o transporte, os veculos devem estar limpos, dotados de cobertura para proteo da carga e no devem transportar animais, produtos saneantes, produtos txicos ou outros contaminantes (como combustvel, agroqumicos, adubos, dentre outros).

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Setor Produtivo
Adotar as medidas preventivas e de controle, incluindo as boas prticas em todas as etapas da cadeia, necessrias para minimizar o risco de contaminao pelo T. Cruzi no alimento, em especial: . Adquirir frutos (ou outros alimentos) somente de fornecedores previamente cadastrados. Os cadastros devem conter, no mnimo, nome e endereo do fornecedor e identificao do local de origem da matria prima para facilitar o rastreamento. . O recebimento dos frutos (ou outros alimentos) para processamento deve ser realizado em local protegido, limpo, livre de objetos em desuso e estranhos ao ambiente. . Os frutos (ou outros alimentos) devem ser avaliados no ato de sua aquisio e na recepo para verificar as condies higinico-sanitrias, a presena de vetores e pragas e ou de seus vestgios, bem como de materiais contaminantes. Frutos em condies insatisfatrias devem ser rejeitados. . Armazenar os alimentos em recipientes sobre paletes, estrados ou prateleiras, confeccionados de material liso, resistente, impermevel e lavvel, conservados, limpos e protegidos de contaminantes e do acesso de vetores e pragas (como, produtos saneantes, gua da chuva, insetos, animais domsticos e silvestres). No devem ser armazenados em contato direto com o piso. . O local de armazenamento deve ser protegido, limpo e organizado, sem a presena de materiais em desuso, para evitar criadouro de insetos. . O local de processamento deve ser protegido, para evitar o acesso de vetores e pragas. . O local de processamento deve ser limpo quantas vezes forem necessrias ao longo do trabalho e aps o trmino das atividades. . A fonte de iluminao deve estar instalada distante dos equipamentos, como o de extrao de suco, para evitar a contaminao acidental por vetores. . Os utenslios e as superfcies dos equipamentos e dos mveis que entram em contato com o fruto (ou outros alimentos) devem ser de material liso, impermevel, lavvel, de fcil limpeza e resistentes corroso.

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Capacitar os manipuladores de alimentos nos temas relacionados prtica de higiene pessoal e correta manipulao dos alimentos, conscientizandoos sobre sua responsabilidade na preveno da DCA.

Consumidor e Sociedade em Geral


Ao manipular os alimentos, adotar as normas bsicas de higiene, na hora da compra, da preparao, da conservao e do consumo de alimentos; Verificar as condies de higiene dos manipuladores, do local de venda e de conservao dos alimentos; Lavar as mos antes de manipular os alimentos; Cozinhar bem os alimentos, especialmente as carnes. No caso de carnes para saber se o cozimento foi completo, o suco deve estar claro e no rosado e a parte interna tambm no deve estar vermelha ou rosada; Protejer os alimentos e as reas da cozinha contra insetos, animais de estimao e outros animais; Lavar os vegetais, especialmente quando forem consumidos crus, e guardeos em geladeira depois de limpos, de preferncia em sacos plsticos secos e prprios para esta finalidade.

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PREVENO E VIGILNCIA SANITARIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL

PREVENO E VIGILNCIA SANITARIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL


A orientao deve ser direcionada prioritariamente para a utilizao de boas prticas, desde a coleta, transporte, manipulao, armazenamento e preparao do alimento para todo o alimento/fruto, consumido in natura. Deve-se destacar que alm do aa, outros alimentos podem estar envolvidos na transmisso oral do parasito. A lista de alimentos implicados definida pelos relatos antecedentes de casos por essa via e por seu potencial de contaminao pela proximidade com vetores e suas dejees (com a presena de T. Cruzi) ou ainda pelo envolvimento de mamferos reservatrios. Dentre os alimentos com relatos: frutas, outros vegetais e as suas preparaes, como suco de cana de acar, aa, patau, buriti, bacaba, vinho de palmeira, entre outros; carne crua e sangue de mamferos silvestres; leite cru. Salienta-se, porm, que esses alimentos no trazem um risco de carter primrio e sim as praticas de higiene inadequadas na preparao e conservao domstica, artesanal ou eventualmente comercial. Esta afirmao particularmente importante para no estigmatizar a produo e/ou o consumo de alimentos que so importantes fontes de calorias e nutrientes para a populao que os consome, e fonte de trabalho e ingressos para a gastronomia tpica regional e o turismo de diversas reas. Deve-se lanar mo de todos os meios disponveis e culturalmente aceitos para informao, educao e comunicao do evento e de suas formas de enfrentamento. Alm disso, deve-se ressaltar que as aes de proteo supracitadas so importantes tambm para outros agentes infecciosos, inclusive de maior freqncia, como a Salmonella spp.

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Resfriamento ou congelamento de alimentos no previne a transmisso oral pelo T. Cruzi, mas a coco acima de 45C, a pasteurizao e a liofilizao o fazem. A preveno por irradiao de alimentos atravs de raios gama mostrase sem eficcia, na prtica. Uma srie de compostos qumicos teoricamente pode eliminar o parasita de alimentos suspeitos, assunto praticamente no explorado e que merece investigao, particularmente para situaes pontuais (fabricao de suco de aa, por exemplo). A ultrafiltragem para reter o T. Cruzi teoricamente possvel, mas mostrouse sem nenhuma praticidade na preveno da transmisso transfusional.
Do ponto de vista tcnico, o consumo de aa (e de outros alimentos) pasteurizado seguro. Por outro lado, dada realidade econmica das reas da regio amaznica e a falta de regulamentao em relao aplicao dessa tcnica para a preveno da contaminao do alimento com T. Cruzi, deve-se fortalecer o consumo de aa (e de outros alimentos) em locais com Boas Prticas implantadas e que submetam os frutos higienizao e ao branqueamento1, uma vez que esses procedimentos minimizam o risco de contrair DCA.

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__________________________________________________________________________ 1. O branqueamento um tratamento trmico comumente aplicado aps a colheita, seleo e lavagem dos frutos, com o objetivo de inativar enzimas, fixar cor, remover gases dos tecidos, alm de diminuir a carga microbiana. Essa operao consiste em mergulhar os frutos em gua, temperatura pr-determinada ou utilizar vapor fluente ou superaquecido. O tempo e a temperatura variam conforme o tipo de matria-prima, a carga microbiana inicial, a dimenso e a forma do material a ser branqueado, o mtodo de aquecimento e o tipo de enzima a ser inativada.

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referncias

Manuais e Documentos Tcnicos


Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Controle da Doena de Chagas. Vigilncia em Sade: Doena de Chagas. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. ilus. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos - Cadernos de Ateno Bsica - n. 22). NO PRELO. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Informe Tcnico - n 35 de 19 de junho de 2008. Braslia: ANVISA. Disponvel em: <http:// www.anvisa.gov.br/alimentos/informes/35_190608.htm> . Acesso em 10 mar 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Doena de Chagas Aguda Aspectos epidemiolgicos, diagnstico e tratamento. Guia de consulta rpida para profissionais de sade. Impresso pela Revista de Patologia Tropical. Instituto de Patologia Tropical UFG. Financiado pelo Ministrio da Sade, CNPq, CAPES e PRPG. 2007. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids & Programa Nacional de Controle da Doena de Chagas. Recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento da co-infeco Trypanosoma Cruzi: vrus da imunodeficncia humana - HIV. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 50 p. ilus. (A. Normas e Manuais Tcnicos (Manuais; n.81) & Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 39(4):392-415, 2006. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n4/a17v39n4.pdf> . Acessado em: 1 mar 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Nota Tcnica Doena de Chagas Aguda por transmisso oral. 2007. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=27898. Acessado em 9 mar 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao brasileira: Promovendo a alimentao saudvel / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 210p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/guia_alimentar_conteudo.pdf> . Acessado em 9 mar 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Consenso Brasileiro em Doena de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

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Vol. 38 (Suplemento III), 2005. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf> . Acessado em 10 mar 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC Anvisa n 218, de 29 de julho de 2005. Regulamento Tcnico de Procedimentos Higinico-Sanitrios Manipulao de Alimentos e Bebidas Preparados com Vegetais. Disponvel em http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=18094&word=. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 272/296 p. Disponvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2. pdf> . Acessado em: 12 dez 2008. Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual Tcnico para a Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 40 p. Disponvel em: < http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_atualizado_jul2004.pdf> . acessado em: 01 mar 2009. Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual Tcnico de Hemovigilncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 42 p. Disponvel em: < http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_doenca.pdf> . acessado em: 01 mar 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Gerncia Tcnica de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar. Manual integrado de preveno e controle de doenas transmitidas por alimentos. Braslia; FUNASA; 2001. 154 p. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_dta.pdf> . Acessado em: 10 fev 2009. Organizao Pan-Americana da Sade. Guia de sistemas de vigilncia das enfermidades transmitidas por alimentos (VETA) e a investigao de surtos: GuiaVETA. Buenos Aires: Organizao Pan-Americana da Sade, 2001. 207 p. Disponvel em: < http://epi.minsal.cl/epi/html/software/guias/VETA/P/homepage.htm> . Acessado em: 7 mar 2009. Par. Secretaria Estadual de Sade. Recomendaes Tcnicas para o Preparo do Aa. SESPA, 2007.10p. World Health Organization. Control of Chagas disease: second report of the WHO expert committee. Geneva: World Health Organization, 2002. vi,109 p. tab. (WHO Technical Report; n.905).

Referncias consultadas
AGUILAR, M. & YPEZ, R. Evolucin epidmiologica de la enfermedad de Chagas em el Ecuador. Proc. of the International Workshop on Population Genetics and Control of Triatominae, Santo Domingos de los Colorados, Ecuador, 24-28 September, 1995. Vol. (1)30-38, 1996. AMNARRIZ, M., CHICO, M.E., GUDERIAN, R.H. Chagas disease in Ecuador: a sylvatic focus in the Amazon region. Jour. Trop. Med. Hyg. 94: 145-149, 1991. DIAZ UNGRA, C., ZEUSS M. Transmisin del Trypanosoma evansi e del Tryapanosoma cruzi a partir de heces de animais infectados por via bucal. Rev. Veter. Venexolana, 30(176)187, 1971. MAZZA, S., MONTANA, A., BENITEZ, C., JANZI, E. Transmission del Schizotrypanum cruzi al nio por leche de madre com enfermedad de Chagas. MEPRA 28:41-46, 1936. STORINO, R, JRG M.E. Vias de infeccion y aspectos clinicos. In: Storini R. Milei (eds) Enfermedad de Chagas. Doyma, Argentina, 1994.

Links
Organizaes Oficiais
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Ministrio da Sade, Brasil - http://www.anvisa.gov.br Association of Food and Drug Officials - http://www.afdo.org Association of Public Health Laboratories (APHL) - http://www.aphl.org/ Association of State and Health Officials Territorial (ASTHO) - http://www.astho.org/ Centers for Disease Control and Prevention - http://www.cdc.gov Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) - http://www.cste.org/ Food and Drug Administration - http://www.fda.gov National Association of County and City Health Officials (NACCHO) - http://www.naccho.org/ National Public Health Information Coalition (NPHIC) - http://www.nphic.org/ Role of Government Agencies in Food Safety - http://vm.cfsan.fda.gov/~lrd/foodteram.html Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Brasil - http://www.saude.gov.br/svs State and Local Government Agencies - http://www.foodsafety.gov/~fsg/fsggov.html State Health Departments Search Engine - http://search.cdc.gov/shd/search2.htm USDA Food Safety and Inspection Service - http://www.fsis.usda.gov

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anexos

FORMULRIO VETA 1
ENTREVISTA INDIVIDUAL
A. IDENTIFICAO E ALGUMAS CARACTERSTICAS DO ENTREVISTADO
1. Nome completo: ________________________________________________________ 2. Endereo: ______________________________________________________________ (Rua e Nmero) (Bairro) (Cidade/Municpio) 3. Idade: ____ anos Sexo: ( ) feminino ( ) masculino 4. Situao do entrevistado: ( ) hospitalizado ( ) paciente ambulatorial ( ) domiclio 5. Sua relao com o surto de ETA: ( ) manipulador ( ) comensal ( ) outra Especificar: ______________________________________________________________

B. SINTOMAS CLNICOS e TRATAMENTO


6. Sintomas predominantes: ( ) no apresentou nenhum sintoma ( ) nuseas ( ) diarria ( ) cibras abdominais ( ) vmito ( ) febre ( ) outro Especificar: ______________________________________________________________ 7. Se adoeceu, indicar o momento em que os sintomas iniciaram: hora: _________ dia____ /ms____ /ano_______ 8. Se recebeu medicao, indicar: 8.1 Nome do medicamento __________________________________________________ 8.2 Incio do tratamento hora: _________ dia____ /ms____ /ano_______

C. ALIMENTOS INGERIDOS, DE ACORDO COM O DIA, HORA e LUGAR ONDE FORAM CONSUMIDOS
Dia da ingesto 9. Alimentos ingeridos 10. Hora da Ingesto 11. Lugar e endereo onde foram consumidos

Dia do incio dos sintomas Dia anterior ao incio dos sintomas Dois dias antes do incio dos sintomas

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ENTREVISTA INDIVIDUAL (Cont.)


D. AMOSTRAS DOS RESTOS DOS ALIMENTO OU SUPERFCIE AMBIENTAL
12. Identificao da amostra _________________________________________________ 13. Se for alimento com embalagem, indicar: 13.1 Marca ________________ 13.2 Lote________________ 14. Exame solicitado _______________________________________________________ 15. Resultados do exame laboratorial 15.1 Amostra examinada Fezes Vmitos Sangue Alimento 15.2 Agente etiolgico 15.3 Interpretao

casos suspeitos de ETA, e quando no houver nenhuma hiptese a respeito do alimento que serviu de veculo para o surto. Destino: Depois de analisado, o formulrio deve permanecer arquivado no Centro de Sade que efetuou a pesquisa do surto de ETA. De preferncia, os dados devem ser tabulados e processados mediante o programa Epi-info. III CONTEDO IDENTIFICAO E ALGUMAS CARACTERSTICAS DA PESSOA ENTREVISTADA 1 Preencher o nome completo da pessoa entrevistada. 2 e 3 Auto-explicativo. 4 Marcar com um X no parntese correspondente, se no momento da entrevista a pessoa estiver hospitalizada, em tratamento ambulatorial ou em domiclio. 5 Marcar com um X no parntese adequado para indicar se corresponde a um manipulador de alimentos ou a um comensal. Se for diferente, marcar no parntese de outra e especificar na linha pontilhada. SINTOMAS CLNICOS E TRATAMENTO 6 Se a pessoa entrevistada estava aparentemente saudvel no perodo de 72 horas antes da entrevista, marcar com um X no parntese que identifica a resposta no apresentou nenhum sintoma. Caso contrrio, marcar com um X em cada um dos parnteses correspondentes. Se apresentar outro(s) sintoma(s), marcar no parntese de outro e esclarecer. 7 Auto-explicativo. 8 Preencher 8.1 e 8.2. Auto-explicativo em cada caso. ALIMENTOS INGERIDOS, DE ACORDO COM O DIA, HORRIO E LUGAR ONDE FORAM CONSUMIDOS 9 Fazer uma relao dos alimentos consumidos. 10 e 11 Auto-explicativo. AMOSTRAS DOS RESTOS DOS ALIMENTO OU SUPERFCIE AMBIENTAL 12 Deve ser preenchido com a informao referente ao surto pesquisado, registrando o nmero de identificao do FORMULRIO VETA 2 ou do FORMULRIO VETA 3, de onde provm as amostras. Este nmero deve ser igual ao da identificao das amostras, para evitar confuses. 13 Preencher os itens 13.1 e 13.2. Auto-explicativo, em ambos casos. 14 Deve-se utilizar o mesmo critrio do item 7; o responsvel pelo envio da amostra deve anotar o exame desejado. 15 O item 15.1 deve ser preenchido pelo responsvel pela remessa da amostra, especificando o tipo. Por exemplo, leite, swab da tbua de cortar, etc. Os espaos 15.2 e 15.3 esto disponveis para que o responsvel pelos exames registre seus resultados. 16 e 17 Auto-explicativo. Preencher antes do envio da(s) amostra(s) ao laboratrio. 18 Auto-explicativo. Deve ser preenchido pela pessoa que receber a amostra, no momento de sua chegada. 19 Auto-explicativo. Deve ser preenchido pela pessoa que realizar os exames laboratoriais, no momento de sua concluso. 20 Auto-explicativo. Deve ser preenchido pelo responsvel, no momento da entrega dos resultados. 21 Auto-explicativo.

E. CONTROLE DO MOVIMENTO DAS AMOSTRAS E RESULTADOS


Amostras e resultados 16. Coleta da amostra 17. Remessa ao laboratrio 18. Chegada ao laboratrio 19. Concluso do exame 20. Devoluo do formulrio VETA 3 21. Data: dia____ /ms____ /ano_______ Responsvel ________________________________________________________________ Dia Ms Ano Hora Responsvel

INSTRUES FORMULRIO VETA 1


I OBJETIVO Registrar, atravs de entrevistas, uma srie de dados provenientes de pessoas expostas, a fim de caracterizar o surto de ETA. Tentar identificar o alimento de transmisso e o agente etiolgico, mediante a determinao do comportamento de diversas variveis relacionadas com o surto. Essas variveis podem ser o momento provvel da ingesto, o perodo de incubao, a curva epidmica entre as pessoas que consumiram diversos alimentos em um mesmo evento, incluindo as que adoeceram ou no e as que consumiram ou no o alimento suspeito. Permite, tambm, registrar a cronologia do surto, a informao das amostras coletadas com os resultados e a interpretao dos exames realizados. II PROCEDIMENTO OPERATIVO Responsvel: o pessoal da equipe responsvel, tanto pelo preenchimento do formulrio como pelo processamento e interpretao da informao contida no FORMULRIO VETA 1. Nmero de vias: um original. Periodicidade: Este formulrio deve ser utilizado cada vez que houver informao sobre

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FORMULRIO VETA 2
REGISTRO DE CASOS DE ENFERMIDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS, EM CONSULTAS e LABORATRIOS
1. Data:_____________________________ 2. Semana epidemiolgica#:_______________ 3. Provncia ou Estado:_______________________________________________________ 4. Nome da Instituio:_______________________________________________________ 18. Nome do responsvel pelo relatrio:_____________________________________________________________ 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Sexo Enfermi- Agente Confir- Alimento Lugar de Comendade mao provvel consumo trios

INSTRUES FORMULRIO VETA 2


I OBJETIVO Registrar uma srie de dados provenientes de casos ETA II PROCEDIMENTO OPERACIONAL Responsvel: Funcionrios de consultrios mdicos e laboratrios selecionados. Nmero de vias: Um original. Periodicidade: Este formulrio deve ser utilizado cada vez que for detectado um caso de ETA. Em particular, nas entidades investigadas. Destino: O formulrio passar ao Departamento de Estatstica, onde ser tabulado. Depois, ser enviado ao Departamento de Vigilncia correspondente, para seu processamento e, se possvel, mediante um programa Epi-info. III CONTEDO IDENTIFICAO E ALGUMAS CARACTERSTICAS DA PESSOA ENTREVISTADA 1 Anotar a data em que est sendo produzida a informao. 2 Nmero da semana estatstica. 3 Nome da provncia ou estado onde est localizada a unidade informante. 4 Auto-explicativo. 5 Colocar o nmero por ordem numrica. 6 Data em que apresentou os primeiros sintomas. 7 Auto-explicativo. 8 Endereo onde a pessoa doente pode ser localizada. 9 Auto-explicativo. 10 Auto-explicativo. 11 Auto-explicativo. 12 Notificar a enfermidade segundo os sinais e os sintomas e pelos resultados laboratoriais. 13 Notificar o agente provvel da enfermidade. 14 Colocar um C quando estiver confirmado e um S quando o diagnstico for clnico-epidemiolgico. 15 Anotar o alimento provvel, de acordo com a informao do doente. 16 Anotar o lugar onde o paciente informa haver consumido o alimento suspeito. 17 Anotar qualquer comentrio de interesse. 18 Anotar o nome do responsvel pelo relatrio.

6. 7. Data Nome de incio

8. 9. Ende- Fone reo

10. Idade

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5. Caso #

FORMULRIO VETA 3
REGISTRO COLETIVO DE CASOS
5. EXAME LABORATORIAL 5.2 Data

INSTRUES FORMULRIO VETA 3


I. OBJETIVO Registrar uma srie de dados provenientes de vrias pessoas expostas, entrevistadas com o fim de caracterizar o surto de ETA. O formulrio VETA 3 colhe informao similar ao formulrio VETA 1, mas de forma coletiva. II. PROCEDIMENTO Responsvel: A equipe de pesquisa responsvel, tanto pelo preenchimento do formulrio como por seu processamento e interpretao. Nmero de vias: Um original. Periodicidade: Cada vez que ocorrer um surto de ETA. Destino: Depois de analisado, permanece arquivado no escritrio do Servio de Sade que atuou no surto de ETA. III. CONTEDO 1 Identificar o lugar onde ocorreu o surto. 2 Preencher os dados do paciente, indicando os seguintes aspectos: 2.1 Comensais saudveis ou enfermos 2.2 Idade 2.3 Sexo 2.4 Indicar o dia e a hora em que ingeriu o alimento suspeito 2.5 Precisar se a pessoa adoeceu ou no apresentou sintomas, incluindo algum indicativo. 3 Indicar, por cada pessoa, a hora do surgimento dos primeiros sintomas 3.1 Indicar horas e minutos 3.2 Precisar o perodo de incubao (horas ou dias) restando o tempo transcorrido entre o surgimento dos primeiros sintomas e a ingesto do alimento implicado 3.3 Indicar os sintomas, segundo caractersticas da enfermidade. 4 Indicar nas colunas, os alimentos consumidos durante o perodo em estudo. 5 No caso de haver enviado amostras a laboratrios, identificar os seguintes aspectos: 5.1 Indicar o tipo de amostras 5.2 Indicar a data das mesmas. 6 Data do relatrio. 7 Responsvel, nome e assinatura.

5.1 Amostras 3.3 Sintomas segundo as caractersticas A A B C X B C D E F X

(Identificao da Instituio de Sade)

4. ALIMENTOS

1. NOME E ENDEREO DO LOCAL:

2.3 Sexo M/F

6. DATA:____ / _____ / _____

2. PACIENTE

2.1 Nome dos comensais (saudveis ou enfermos)

2.2 Idade

7. RESPONSVEL: ______________________________

3. SINTOMAS

2.5 Adoeceu (Sim ou No) 2.4 Alimento Dia Hora

3.1 Hora Sintomas

3.2 Perodo incubao

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No.

FORMULRIO VETA 4
RELATRIO DE COLETA DE AMOSTRAS
A. IDENTIFICAO DO SURTO
1. Especificar o local (lar, restaurante, etc) e endereo onde ocorreu o surto: _______________ _______________________________________________________________________ (Rua e Nmero) (Bairro) (Cidade/Municpio)

RELATRIO DE COLETA DE AMOSTRAS (Cont.)


E. CONTROLE DO MOVIMENTO DAS AMOSTRAS E RESULTADOS
Amostras e resultados 13. Coleta da amostra 14. Envio ao laboratrio 15. Chegada ao laboratrio 16. Concluso do exame 17. Retorno do FORMULRIO VETA 4 Dia Ms Ano Hora Responsvel

B. AMOSTRA A EXAMINAR
2. Tipo de amostra: ( ) clnica, de origem humana ( ) restos do alimento ( ) superfcie ambiental

C. AMOSTRA CLNICA DE ORIGEM HUMANA


3. Nome completo:________________________________________________________ 4. Sintomas predominantes: ( ) no apresentou nenhum sintoma ( ) nuseas ( ) diarria ( ) dor abdominal ( ) vmitos ( ) febre ( ) outro, especificar ______________________________________ 5. Se foi medicado, indicar: 5.1 Nome genrico do(s) medicamento (s) _____________________________________ 5.2 Incio do tratamento: dia_______ / ms_______ /ano_______ hora_______ 6. Diagnstico clnico provvel ______________________________________________ 7. Exame solicitado ______________________________________________________ 8. Resultados do exame laboratorial 8.1 Amostra examinada 8.2 Agente etiolgico 8.3 Concentrao 8.4 Interpretao

INSTRUES FORMULRIO VETA 4


I OBJETIVO Registrar a informao que deve orientar o exame das amostras enviadas ao laboratrio, tanto clnicas, de origem humana, como de alimentos ou superfcies ambientais (swab de utenslios, tbua de cortar, lugar onde so armazenados os alimentos, etc). Alm disso, pode-se tabular os resultados do exame laboratorial e manter o controle do movimento das amostras, a partir do momento da coleta das amostras at o recebimento dos resultados pelo responsvel. II. PROCEDIMENTO OPERACIONAL Responsvel: a equipe de pesquisa deve preencher este formulrio do nmero 1 ao 8.1 e envi-lo com as amostras ao laboratrio, quando se tratar de amostras clnicas de origem humana. Se tambm forem enviados restos de alimentos ou superfcie ambiental, deve-se preencher do nmero 9 ao 12.1. Em todas as situaes, finaliza-se completando os itens 13 e 14. Preencher o item 17 somente no momento do recebimento dos resultados do laboratrio. Os funcionrios do laboratrio devem preencher o nmero 15 com o recebimento da amostra. Aps, prosseguir com o item 8 (a partir de 8.2) ou 12 (a partir de 12.2) com os resultados encontrados, dependendo do tipo de amostra. Finalizar com o item 16. Se os funcionrios do laboratrio necessitarem acrescentar algum comentrio adicional esclarecedor, utilizar o verso do formulrio. Nmero de vias: um original e uma segunda via. Periodicidade: Este formulrio deve ser utilizado cada vez que forem enviadas amostras ao laboratrio, referentes a um surto de ETA. Destino: o original e a segunda via devem ser enviados ao laboratrio juntamente com a(s) amostra(s). O laboratrio deve devolver o original com os resultados encontrados e arquivar a segunda via. O original finalmente deve ser arquivado pela equipe de epidemiologia. A segunda via deve ser arquivada pelo prprio laboratrio.

D. AMOSTRAS DE RESTOS DOS ALIMENTOS OU SUPERFCIE AMBIENTAL


9. Identificao da amostra a ser examinada_________________________________ 10. Se for alimento com embalagem, indicar: 10.1 Marca __________10.2 Lote_______ 11. Exame solicitado_______________________________________________________ 12. Resultados do exame laboratorial 12.1 Amostra 12.2 Agente etiolgico 12.3 Concentrao 12.4 Interpretao

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III. CONTEDO A. IDENTIFICAO DO SURTO 1 Anotar se ocorreu em domiclio, escola, hospital, hotel, restaurante, clube, ou qualquer outro lugar onde tenha sido consumido o alimento envolvido no surto de ETA, assim como o endereo do mesmo. B. AMOSTRA A EXAMINAR 2 Marcar com um X em cada parntese, de acordo com o(s) tipo(s) de amostra(s) enviada(s) ao laboratrio. C. AMOSTRA CLNICA 3 Auto-explicativo. 4 Copiar os dados do Formulrio VETA 1, item 6. 5 Preencher os itens 5.1 e 5.2. Copiar os dados do Formulrio VETA 1, itens 8.1 e 8.2. 6 e 7 O responsvel pela remessa da amostra deve anotar o diagnstico clnico provvel e o exame solicitado, orientando a pessoa que realizar as provas de laboratrio. Desta forma, quando o nmero dos casos for grande, possvel economizar recursos fsicos, humanos e de tempo, sumamente importantes para o laboratrio. 8 O item 8.1 deve ser preenchido pelo responsvel pelo envio da amostra, especificando o tipo (fezes, vmitos, sangue, etc). Os itens 8.2, 8.3 e 8.4, esto disponveis para que os resultados dos exames sejam anotados pela pessoa que os realizou. D. AMOSTRAS DE RESTOS DE ALIMENTO OU SUPERFCIE AMBIENTAL 9 Preencher a informao referente ao surto investigado, registrando o nmero de identificao do FORMULRIO VETA 3 ou do FORMULRIO VETA 4, de onde provm as amostras. Este nmero deve ser igual ao utilizado na identificao das amostras, para evitar confuses. 10 Preencher os itens 12.1 e 12.2. Auto-explicativo em ambos casos. 11 Utilizar o mesmo critrio do item 7 do FORMULRIO VETA 4; o responsvel pelo envio da amostra deve anotar o exame desejado. 12 O item 12.1 deve ser preenchido pelo responsvel pelo envio da amostra, especificando o tipo (leite, swab da tbua de cortar, etc). Os itens 12.2, 12.3 e 12.4 esto disponveis para que os resultados dos exames sejam registrados pela pessoa que os realizou. 13 e 14 Auto-explicativo, preencher antes de enviar a(s) amostra(s) ao laboratrio. 15 Auto-explicativo, deve ser preenchido pela pessoa que receber a amostra, no momento de sua chegada. 16 Auto-explicativo, deve ser preenchido pela pessoa que realizar o exame laboratorial, no momento de sua concluso. 17 Auto-explicativo, deve ser preenchido pelo responsvel, na entrega dos resultados.

FORMULRIO VETA 5
REGISTRO DE MANIPULADORES DE ALIMENTOS EM UM SURTO DE ETA
1. Instituio onde foi realizada a pesquisa: _____________________________________________________________________ 2. Data do incio: ___________________________________________________________________________________________ 3. Alimento envolvido: ______________________________________________________________________________________ 8. Hbitos 9. Tipo de 10. Ausncia no de Higiene amostra trabalho Causa

B. INFORMAO SOBRE O ESTADO DE SADE DOS MANIPULADORES DO ALIMENTO ENVOLVIDO

A. DADOS SOBRE O SURTO DE ETA QUE MOTIVOU A PRESENTE PESQUISA

6. Enfermidade atual

C. OBSERVAES EPIDEMIOLGICAS DE INTERESSE:

Digestiva Pele

11. Data dia _______ /ms _______ /ano ___________

4. Nome 5. Estado de sade completo aparente

Saudvel Enfermo

Responsvel: __________________________________________

7. Estado de sade Respiratria dos conviventes

No

Sim

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81

No.

INSTRUES FORMULRIO VETA 5


I. OBJETIVO Registrar o estado de sade das pessoas responsveis pela preparao ou processamento, distribuio, armazenamento ou transporte do alimento envolvido no surto de ETA investigado. muito importante saber se os manipuladores apresentam leses na pele (pstulas, furnculos, feridas / queimaduras infectadas) e sua localizao. Esta atividade complementa a pesquisa do surto de ETA. Deve-se obter amostras de secreo orofarngea, nasal, leso cutnea e fezes, dependendo da hiptese levantada em relao contaminao do alimento envolvido. II. PROCEDIMENTO OPERACIONAL Responsvel: equipe que realizou a pesquisa de surto de ETA. Nmero de vias: Um original. Periodicidade: utilizar este formulrio cada vez que ocorrer um surto de ETA, para auxiliar na determinao da possvel fonte de contaminao. Destino: Depois de analisado, o formulrio deve ser arquivado no Servio de Sade que realiza a pesquisa do surto de ETA. III. CONTEDO A. DADOS SOBRE O SURTO DE ETA, QUE MOTIVOU ESTA PESQUISA 1 Preencher o nome da empresa onde foi realizada a pesquisa, independentemente de seu tamanho ou do nmero de manipuladores que nela trabalham. 2 Registrar a data de incio do surto de ETA. 3 Auto-explicativo. B. INFORMAO SOBRE O ESTADO DE SADE DOS MANIPULADORES DO ALIMENTO ENVOLVIDO Observao: Cada linha pontilhada est destinada a registrar a informao pertencente a cada um dos manipuladores que trabalha na empresa visitada, independente do fato de estarem presentes ou no neste momento. Por esta razo, deve-se solicitar, pessoa responsvel, a relao dos funcionrios que manipularam o alimento envolvido e registar seus nomes completos. 4 Auto-explicativo. 5 Para preencher este item, necessrio perguntar ao entrevistado se estava aparentemente saudvel nas 72 horas anteriores ao incio do surto que originou esta pesquisa. De acordo com a resposta, marcar com um X no espao correspondente. 6 Se o manipulador estiver trabalhando e padecer de alguma enfermidade classificada em alguma das trs colunas, especific-la na coluna correspondente. 7 Deve-se investigar a possvel existncia, nesse momento ou com anterioridade, de familiares apresentando os mesmos sintomas. 8 Anotar as caractersticas de manipulao e hbitos de higiene do manipulador. 9 Indicar o tipo de amostra enviada ao laboratrio para diagnstico. 10 Marcar com um X no espao NO se o funcionrio estiver presente, e SIM em caso de ausncia. Se estiver ausente, especificar o motivo da ausncia no espao correspondente.

FORMULRIO VETA 6
GUIA DE INSPEO SANITRIA PARA VENDA DE ALIMENTOS
Relao dos aspectos a serem avaliados a respeito da higiene e da proteo dos alimentos. A: MANIPULADORES 1. Higiene pessoal: Boa apresentao, corpo limpo, mos limpas, unhas cortadas e sem esmalte, sem anis ou pulseiras, uniforme completo, de cor clara, em bom estado e limpo. 2. Hbitos Higinicos: Lavagem completa das mos antes de manipular os alimentos e sempre que for ao banheiro. No tossir sobre os alimentos, no comer, no fumar, no tocar em dinheiro ou executar qualquer ato que possa provocar a contaminao dos alimentos. 3. Estado de Sade: No apresentar afeces na pele, feridas, leses com pus. No apresentar sintomas de afeces respiratrias (tosse) nem gastrintestinais (vmito, diarria), tampouco conjuntivite, rinite, otite, etc. B. ALIMENTOS 4. Alimentos e matrias-primas com Carter Organolptico Normal 5. Alimentos e matrias-primas: Procedentes de estabelecimentos autorizados, com embalagens, rtulos, informao regulamentar do produto, com registro no Ministrio da Sade ou Ministrio da Agricultura. 6. Proteo contra contaminao: Alimentos protegidos do p, insetos e roedores. Substncias perigosas como inseticidas, detergentes, desinfetantes, etc, adequadamente identificadas, armazenadas e usadas em condies que evitem a possibilidade de contaminar os alimentos. Transporte adequado e limpo. 7. Proteo contra alterao: Alimentos perecveis mantidos temperatura de congelamento, de refrigerao, ou acima de 70o C (158 F), segundo o tipo de produto. Armazenamento, exposio e manuteno dos alimentos de forma higinica. 8. Manuseio dos alimentos: Operaes manuais mnimas e higinicas. Uso de utenslios limpos e em bom estado de conservao. 9. Eliminao e Destino de Restos de Alimentos C. EQUIPAMENTOS 10. Maquinrio: para uso alimentar, inoxidvel. Superfcies de contato com os alimentos, lavveis e impermeveis, limpas e em bom estado de conservao e funcionamento. 11. Mveis: Mesas e balces em quantidade suficiente e com capacidade de superfcie, projetados para limpeza fcil. Superfcies de contato com os alimentos lisas, lavveis e impermeveis e em bom estado de higiene e conservao. 12. Utenslios: Lisos, de material no contaminvel, de tamanho e forma adequados para uma fcil higiene, em bom estado de higiene e conservao. 13. Instalaes para Proteo e Conservao de Alimentos: Refrigeradores, congeladores, cmaras frigorficas, etc., adequados finalidade, aos tipos de alimentos e capacidade de produo e venda. Superfcies lisas, lavveis e impermeveis, em bom estado de conservao, funcionamento e higiene. D. MEIO AMBIENTE: 14. Localizao da loja e aspectos da construo em geral. 15. Presena de Insetos, Roedores, outros. 16. Disposio de resduos lquidos e slidos. 17. Programa de higiene (limpeza e desinfeco)

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FORMULRIO VETA 7
TAXA DE ATAQUE DE ALIMENTOS SERVIDOS EM UM SURTO DE ETA

INSTRUES FORMULRIO VETA 7


I. OBJETIVO Registrar a informao necessria para o clculo das taxas de ataque especficas para cada um dos alimentos servidos em um determinado evento, considerando as pessoas que adoeceram e as que no adoeceram, tanto se ingeriram como se no ingeriram o alimento. Com esta informao, possvel estimar o risco atribuvel a cada um dos alimentos submetidos a esta anlise. II. PROCEDIMENTO OPERACIONAL Responsvel: a equipe de epidemiologia responsvel tanto pelo preenchimento como pelo processamento e interpretao da informao contida neste formulrio. Nmero de vias: Um original. Periodicidade: Este formulrio deve ser utilizado cada vez que ocorrer uma ETA, quando no houver hiptese sobre a identificao do alimento que serviu de veculo para o surto, considerando os que foram servidos em um determinado evento. Destino: Aps processar a informao, calcular as taxas de ataque para cada um dos alimentos e o risco atribuvel e interpretar os resultados, o formulrio deve ser arquivado pela equipe de epidemiologia do Servio de Sade que efetuou a pesquisa do surto de ETA. III. CONTEDO 1 Elaborar uma relao de todos os alimentos servidos em um determinado evento. 2 Registrar, nas respectivas colunas, o nmero de pessoas doentes e o nmero de pessoas saudveis entre as que consumiram e 3 as que no consumiram cada um dos alimentos da lista. Deve-se calcular a taxa de ataque especfico, em porcentagem, para cada um dos alimentos, da seguinte maneira: 2.1 Taxa de ataque especfica que = consumiram o alimento Y Nmero de casos entre os que consumiram o alimento Y x100 Nmero total (saudveis + doentes) que consumiram o alimento Y 3.1 Nmero de casos entre os Taxa de ataque especfica que = no consumiram o alimento Y Nmero de casos entre os que no consumiram o alimento Y x100 Nmero total (saudveis + doentes) que no consumiram o alimento Y 4 Calcular o risco atribuvel de cada um dos alimentos da seguinte maneira: (Taxa de ataque especfica entre os que consumiram o alimento Y) (Taxa de ataque especfica entre os que no consumiram o alimento Y) 5 Finalizar o preenchimento deste formulrio emitindo as concluses a respeito do alimento suspeito. Geralmente, o alimento envolvido no surgimento do surto de ETA aquele que apresenta o risco atribuvel mais alto. 6 Utilize o Formulrio VETA 8 para comparar a taxa de ataque dos alimentos combinados.

Total 2.1 Taxa de ataque

5. CONCLUSES A RESPEITO DO ALIMENTO SUSPEITO:

Data dia _______ /ms _______ /ano ___________

2. Pessoas que consumiram

1.Alimentos servidos

Doentes

Saudveis

Responsvel: __________________________________________

4. Diferena 3. Pessoas que NO consumiram Doentes Saudveis Total 3.1 Taxa de ataque

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FORMULRIO VETA 8
TAXA DE ATAQUE COMBINADA, SEGUNDO O CONSUMO DE ALIMENTOS
O FORMULRIO VETA 8 utilizado para analisar as taxas de ataque com relao a combinaes de alimentos. Combinao de 3 alimentos Pessoas que consumiram: Doentes: Taxa de ataque Alimento I Alimento II Alimento III Alimento I II Alimento I III Alimento II - III Alimento I - II - III Alimento suspeito: Anlise: Lugar e data:__________________________________________________ Funcionrio responsvel: _________________________________________ Saudveis: Taxa de ataque Diferena %

FORMULRIO VETA 9
Fluxograma de processamento do alimento suspeito
Exemplo de Fluxograma para preparao de carne com batatas

Carne congeladta

Descongelamento a 4C (39,2F) / 48 horas

Preparao

Coco 100C (212F) / 25

Resfriamento (Meio Ambiente)

Refrigerao (4C) (39,2F)

Reaquecimento 70C (158F) / 10

Servio

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INSTRUES FORMULRIO VETA 9


I. OBJETIVO Registrar os resultados da pesquisa utilizando os princpios do Sistema Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle, com um enfoque sistemtico para identificar, avaliar e controlar os perigos, enfatizando os fatores que afetam diretamente a inocuidade dos alimentos. OBSERVAO: Sugere-se que os critrios selecionados estejam devidamente identificados e documentados, claramente definidos, com a especificao de tolerncia no lugar apropriado. A norma para escolher o controle depende de sua utilidade, custo, viabilidade, alm da capacidade para oferecer segurana. II. PROCEDIMENTO OPERATIVO Responsvel: a equipe encarregada responsvel pelo controle dos alimentos. O organismo oficial ao que pertence esta equipe varia em funo da rea de trabalho (fbrica processadora, hospital, restaurante, venda ambulante, etc.) e da legislao de cada pas. Nmero de vias: Um original. Periodicidade: Este grfico deve ser preenchido cada vez que for estudado um surto. Destino: o original deve permanecer no expediente para verificar o cumprimento das recomendaes. Se as recomendaes foram cumpridas, determinar se os pontos crticos esto sob controle. Caso contrrio, deve-se estabelecer uma ao corretiva idnea. III. CONTEDO Diagrama de fluxo: para uma melhor compreenso, no diagrama de fluxo devem ser indicados os processos, riscos, os manipuladores, as especificaes dos processos, a temperatura, etc.

FORMULRIO VETA 10
GUIA PARA O RELATRIO FINAL DE SURTO DE ETA
Estado/Provncia: ________________ Data: _____________ Relatrio N: ___________ Unidade informante: ______________________________________________________ Lugar do incidente: ________________________________________________________ Cidade: _____________________ Estado / Provncia / Distrito: ____________________ Enfermidade / agente: _________________ Confirmao: ______ Laboratrio: ______ Epidemiologia: _____Sem confirmar: ______ N de pessoas afetadas: Hospitalizados: ____ Falecidos: ________ Sintomas: Nuseas Diarria Dor abdominal Alimento / veculo: Confirmao: _____ Laboratrio: ______ Epidemiologia: ____ Sem confirmar: ____ Nome comercial do produto: ________________________________________________ Produzido por: ___________________________________________________________ Mtodo de venda, processo para servir: ________________________________________ Local onde o alimento perdeu sua inocuidade: ___________________________________ Local onde o alimento foi consumido: ______ Data: ________ Cidade: ______________ Fatores que contriburam para o surto: ________________________________________ De contaminao: ________________________________________________________ De sobrevivncia: _________________________________________________________ De multiplicao: _________________________________________________________ Resultados laboratoriais Diarria: Vmitos: Sangue: Alimentos (especificar): Ambiente: Assinale o alimento e agente responsvel: ______________________________________ N Amostras N Casos Positivos Agente Vmitos Febre Outros Dia / ms / ano Dia / ms / ano Tempo de incubao: (Horas) Durao da enfermidade: (Dias) Data de incio e trmino ltima pessoa Expostos: ________ Doentes: _________ Primeira pessoa

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GUIA PARA O RELATRIO FINAL DE SURTO DE ETA (Cont.)


Medidas de interveno tomadas: (Podem ser indicadas em folha anexa) Com o Gerente / Administrador do estabelecimento: ______________________________ Com o alimento: ___________________________________________________________ Com os manipuladores: _____________________________________________________ Com a informao populao: ______________________________________________ Relao dos membros da equipe de pesquisa: Profisso e cargo: ____________________ _______________________________________________________________________ DATA: ____ / ____ / _____ RESPONSVEL: ___________________________________________________________

FORMULRIO VETA 11
Sistema de Informao Regional de Enfermidades Transmitidas por Alimentos (SIRVETA)
1. Identificao do surto: 1.1 Pas: 1.3 Data de incio do surto: Dia / ms / ano 1.2 Diviso poltico-administrativa: 1.4 Data deste relatrio: Dia / ms / ano 2. Identificao da enfermidade / agente: 2.1 Diagnstico clnico da sndrome ou enfermidade: 2.2 Agente etiolgico confirmado por laboratrio: 3. Alimento / ingredientes: 3.1 Alimento pertencente ao grupo: 3.2 Ingrediente suspeito: 3.3 Ingrediente confirmado epidemiologicamente: 3.4 Agente etiolgico confirmado por laboratrio: 4. Tipo de local: 4.1 Lugar de consumo do alimento: 4.2 Lugar onde o alimento perdeu a inocuidade: 5. Fatores contribuintes: 5.1 Contaminao: 5.2 Proliferao: 5.3 Sobrevivncia: 6. Pessoas afetadas: Evoluo / Grupo de idade (anos): Menor de 1 1a4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 ou mais TOTAL 6.1 DOENTES 6.2 BITOS 6.3 HOSPITALIZADOS A instruo sobre o preenchimento deste formulrio distribuda aos encarregados pelo Nvel Nacional dos pases, para informarem ao Sistema de Informao Regional para a Vigilncia das Enfermidades Transmitidas por Alimentos (SIRVETA).

INSTRUES FORMULRIO VETA 10


I. OBJETIVO: Resumir e enviar aos diferentes nveis do sistema VETA, o resultado dos estudos epidemiolgicos de cada surto. II. PROCEDIMENTO OPERACIONAL: Responsvel: chefe da equipe de pesquisa. Nmero de vias: Uma cpia para arquivar e as necessrias para informar os diferentes nveis do sistema VETA. Publicidade: Cada vez que finalizar uma pesquisa de ETA. Destino: Orientar o destino segundo o fluxograma (ver texto) III. CONTEDO Registrar os dados de acordo com a informao contida nos formulrios VETA 1 a 8.

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FORMULRIO VETA 12
Pas _____________________________________ Semestre _____________ Ano _______ Data do Relatrio _____________________ Enfermidade ou Sndrome Nmero de Casos Confirmados Critrio Clnico-Epidemiolgico Critrio Laboratorial Clera Febre tifide Outras Salmoneloses Shigelose Intoxicao estafiloccica ETA produzida por Escherichia coli (1) 1. Outras enfermidades (esclarecer)

ANOTAES

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ERRATA
Guia para vigilncia, preveno, controle e manejo clnico da doena de Chagas aguda transmitida por alimentos. Rio de Janeiro: PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS, 2009.

Pgina 4 4

Pargrafo Linha

Onde se l Leia-se Instituto Evandro Instituto Evandro Chagas/FIOCRUZ, Chagas/SVS/MS, Par, Brasil Par, Brasil Antnio Carlos Silveira Antnio Carlos da Silveira CAP. 6 PREVENO E CAP. 6 VIGILNCIA PREVENO DA SANITRIA DOENA DE DA DOENA CHAGAS POR DE CHAGAS TRANSMISSO POR ORAL TRANSMISSO ORAL T. Cruzi T. cruzi Triatomneos Extrassstoles repetidos positivos Benznidazol anti-histamnicos Benznidazol infra-estrutura Proteger

Em todas as pginas onde se l 17 39 42 42 43 44 47 51 61

Figura:3 4 3 3 2 1 Quadro em destaque 12

3 5 5 3 3 4 1

Vetores Extrassistoles repetidas positivas benznidazol antihistamnicos benznidazol infraestrutura Protejer

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