LAPORAN KASUS UJIAN PASIEN RAWAT INAP RS.

JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

Oleh :

John Elfran Sihombing, S. Ked. (0818011070)

Preceptor :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

UNIVERSITAS LAMPUNG KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG MEI 2013

LAPORAN KASUS UJIAN BANGSAL MELATI

I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Diperiksa oleh Tanggal pemeriksaan II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Sistem Respiratorik Sistem Kardiovaskuler Sistem Gastrointestinal : Baik : Compos Mentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : Ny. Reni : 29 tahun : Perempuan : Islam : Indonesia, suku jawa : Sukajadi Natar : 2 SMA : Ibu Rumah Tangga : Sudah menikah : John Elfran Sihombing, S. Ked. : 7 Mei 2013

Sistem Urogenital Kelainan Khusus Berat Badan

: dalam batas normal : tidak ada : tidak diperiksa

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur C. LABORATORIUM Darah lengkap: Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Fungsi hati: SGOT SGPT : 23 U/I : 21 U/I : 7.400/mm3 : 4.030.000/mm3 : 12,1 g/dl : 37,2% : 254.000/mm3 : tidak ada : normal : normal : normal : normal

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESA A1. SEBAB DIBAWA KE RSJ LAMPUNG : Pasien mengamuk 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengamuk dan mengejar ibunya. Pasien mudah marah, sering bicara sendiri, bicara tidak karuan dan tidak bisa tidur.

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR: Pada tahun 2002 pasien mulai mengalami gangguan jiwa berupa sering marah-marah dan mengamuk. Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas. Tiba-tiba saja pasien marah-marah, mengamuk, dan menyerang setiap orang yang lewat dihadapannya. Ketika mengamuk pasien seperti berbicara dengan orang lain. Kemudian pasien memukul-mukul tembok. Karena seringnya pasien mengamuk, pasien sempat dipasung oleh keluarganya. Oleh sebab itu, pasien dibawa keluarganya ke RSJP Lampung. Pasien sempat dirawat dan kemudian pulang. Kemudian pasien menjalani rawat jalan setiap bulan. Pada tahun 2012 pasien menikah dan dibawa suami pasien ke Palembang. Oleh sebab itu, pasien tidak pernah lagi dibawa ke kontrol berobat ke RSJP Lampung. Karena putus obat tersebut pasien menjadi kembali sering marah-marah dan mengamuk. Menurut pasien, pasien mengamuk karena suami pasien sering mengungkit-ungkit mantan-mantan pacarnya dan ingin kembali kepada mantan pacarnya dan itu membuat pasien marah. Karena kejadian tersebut suami pasien membawa pasien kembali ke keluarganya di Lampung. Kemudian suami pasien meninggalkan pasien. Oleh keluarga pasien, pasien dibawa kembali ke RSJP Lampung.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah

menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien telah 1 kali dirawat inap di RSJP Lampung karena keluhan yang sama.

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang serius, riwayat trauma kepala dan penyakit otak disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan kejang demam. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang dan alkohol.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR Dalam satu tahun terakhir ini menurut keterangan keluarga pasien, pasien lebih sering emosi apabila berkomunikasi dengan keluarga. Pasien sempat ingin membunuh ibunya. Pasien sering mengamuk tanpa sebab dan jika mengamuk pasien sering mengejar orangorang yang lewat di depan rumahnya. Oleh sebab itu, pasien dijauhi oleh orang-orang di sekitarnya sehingga pasien tidak memiliki teman. Karena tidak memiliki teman, pasien jadi sering murung di rumah. A6. RIWAYAT PRAMORBID Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien merupakan anak kedua dari 9 bersaudara. Pasien lahir cukup bulan dengan proses normal dan dibantu oleh seorang bidan. Riwayat bayi dan balita

Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia pergaulan cukup.

Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai dengan kelas 2 SMA. Semua jenjang pendidikan diselesaikan pasien sesuai dengan waktunya. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang selanjutnya karena alasan biaya.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak A9. RIWAYAT KELUARGA Skema pohon keluarga :

Ket:

: Laki-laki

: Perempuan : Pasien : Tinggal dalam satu rumah : Meninggal Penyakit herediter tidak ada. Tidak ada anggota keluarga pasien yang lain yang mengalami gangguan jiwa atau pernah sakit seperti pasien. Pasien merupakan anak kedua dari sembilan bersaudara. A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami pasien adalah seorang buruh kelapa sawit. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya pada rumah yang berdinding anyaman dan beralaskan semen. Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah.

B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 7 Mei 2013, pukul 12.30 WIB bertempat di Bangsal Melati RSJ Lampung. A: Selamat siang mbak, perkenalkan saya John dokter muda disini, mau ngobrol-ngobrol dengan mbak sebentar, bisa? B: Iya bisa. A: Nama mbak siapa? B: Reni A: Nama lengkapnya Reni apa? B: Reni aja dok, ga da yang lain.. (Sesuai dengan list pasien) A: Gimana mbak kabarnya sekarang?

B : Baik A: Mbak, alamatnya dimana? B : Sukajadi Natar (Daya ingat jangka menengah cukup) A: umur bapak berapa sekarang ? B: 29 tahun (Benar, daya ingat jangka panjang baik). A: Sudah makan belum? B: Udah dok A: Makannya pakai apa? B: Tempe, sayur singkong, dan telur (Benar) A: Waktu itu kesini nya sama siapa? B: Ibu, adik, dan kakak ipar A: Tahu tidak kenapa dibawa kesini? B: Saya ngamuk, marah, dan mukul lemari A: Kenapa mbak ngamuk? B: Saya emosi dok A: Kenapa mbak emosi? B: Ada bisik-bisikin saya dok (halusinasi auditorik positif) A: Bisikin apa mbak? Ngejek atau mengancam? B: Mengancam saya dok A: Mengancam aja? B: Dia juga nyuruh aku untuk membunuh anakku, tapi aku tahan. A: Mbak pernah ngerasa ngga ada kalau ada yang ngomongin mbak atau mau berbuat jahat sama mbak? B: iyah dok pernah.. (waham curiga positif) A: Sudah berapa lama disini? B: Sudah 14 hari dok A: Mbak kan sekolah dah sampe kelas 2 SMA ni, tau dong kalau itungitungan, sekarang saya tanya ya.3x2 B: 6 A: Kalau 20+2 ? J : dua puluh dua (kesan daya konsentrasi baik) A: Pak, inget-inget nomor ini ya 7654, bisa tolong sebutin ?

B: 7654. A : Kalau dapat uang yang banyak senang ga ? B : Ya, senang A : Tadi bapak masih inget nomor yang tadi , coba disebutkan lagi ? B : 7543, aduh lupa, berapa ya ? (Daya ingat segera kurang). A: Mbak sudah menikah belum? B: Sudah dok A: Mbak ingat tidak tanggal pernikahan mbak? B: Tanggal berapa yah, aduh lupa saya dok (Daya ingat jangka panjang buruk) A: Mbak sudah punya anak mbak? B: Sudah dok A: Berapa umur anak mbak sekarang? B: 11 bulan dok A: Mbak pernah ngelihat sesuatu ngga, yang orang lain ngga bisa lihat? B: Pernah dok, saya sering ngelihat bayangan tetangga saya (Halusinasi visual positif) A: Mbak pernah mencium bau-bauan yang aneh atau busuk ga yang gak tahu asal nya dari mana? B : Ngga pernah dok. (Halusinasi olfactorius negatif) A: Mbak pernah ngerasa seperti ada yang jalan/merayap atau bergetar di tangan/badan ibu nggak? B : Ga pernah. (Halusinasi taktil negatif). A: Mbak merasa seperti dikejar-kejar sesuatu yang membuat mbak jadi takut ? B : Tidak. (waham kejar negatif) A: Mbak pernah ada keinginan untuk bunuh diri tidak? B: pernah, waktu saya lagi hamil A: Mbak merasa saya bisa baca pikiran mbak? B: tidak (Thought of broadcasting negatif) A: pernah merasa ada sesuatu yang bisa keluar atau masuk ke dalam pikiran mbak ngga?

B: ngga (thought of insertion negatif) A: Sekarang mbak lagi dimana ya? B :saya lagi di kurungan nyawa (Orientasi tempat buruk) A: Sekarang ini pagi, siang, atau sore ya ? B : siang A: jam berapa mbak? B: jam 11an. (Orientasi waktu buruk) A:Ini benda apa ya mbak? Buat apa? B:Pena untuk nulis. A:Kalau jiwanya ngerasa sakit ga? B:Iya jiwa saya sedang terguncang. (Insight baik) A:Mbak pengen pulang ga ? ingin seperti dulu lagi ga ? B: iya, saya sudah bosan terlalu lama di sini saya mau diobatin di rumah aja A: yaudah mbak segitu dulu yah mbak. Makasih yah mbak Keterangan : A (Dokter muda). B (Pasien)

C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan Pertama : Seorang perempuan, kurang rapi, kebersihan

cukup, muka ceria. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah Laku Pembicaraan : Compos Mentis : kooperatif : biasa : biasa : kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : Ada (Halusinasi auditorik, visual)

10

Ilusi

: tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Mutu proses pikir Jelas dan tajam Flight of ideas Sirkumstansial retardasi terhambat perseverasi verbigerasi asosiasi longgar jawaban irrelevan inkoheren blocking : Cukup : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Non-realistic

isi pikiran pola sentral fobia obsesi waham : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Thought of broadcasting, thought of insertion: tidak ada Delusion of passivity konfabulasi rasa permusuhan rasa bersalah rasa rendah diri rasa takut : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

11

ingin bunuh diri pesimistic hipokondri kemiskinan isi pikiran

: ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

c. Afek dan Reaksi Emosional afek hidup emosi pengendalian stabilitas echt un echt dalam dan dangkal arus emosi empati : Appropriate : labil : cukup : cukup : echt : dalam : cepat : dapat dirasakan

d. Orientasi waktu tempat orang benda : baik : baik : Cukup : Baik : cukup : cukup

e. Kontak Psikis f. Perhatian g. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat

: jangka panjang buruk, jangka menengah baik, segera kurang

daya konsentrasi daya nilai

: kurang : cukup

12

daya pengertian diri

: cukup : tidak ada : tidak ada : baik

h. Kemunduran intelek i. Anxietas j. Insight IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Laboratorium: Darah lengkap dan fungsi hati dalam batas normal

V. FORMULASI DIAGNOSTIK Pasien bernama Reni berusia 29 tahun datang dengan kondisi fisik: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD: 110/80 mmHg, nadi: 80 x/menit, suhu: 36,5C, pernafasan: 20 x/menit. Pasien dibawa ke RSJ provinsi Lampung oleh ibu, adik, dan kakak ipar pasien dengan sebab pasien mengamuk 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengamuk dan mengejar ibunya. Pasien mudah marah, sering bicara sendiri, bicara tidak karuan dan tidak bisa tidur. Status internus Status neurologis Hasil laboratorium : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan: sikap kooperatif, roman biasa, tingkah laku biasa, dan kuantitas & kualitas pembicaraan cukup. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal : a. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, visual b. Gangguan Proses Pikir Bentuk pikiran : non-realistic

13

Mutu proses pikir Jelas dan tajam : Cukup

Isi pikiran Waham Ingin bunuh diri : waham curiga : ada

c. Afek dan Reaksi Emosional d. Orientasi waktu tempat benda : Baik : Baik : Baik afek hidup emosi : Appropriate : labil

e. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat : jangka panjang buruk, jangka menengah baik, segera kurang f. Insight VI. PSIKODINAMIKA Teori psikologi Freud didasarkan atas keyakinannya bahwa dalam diri manusia terdapat suatu energi psikis yang amat dinamik, kekal, tidak bisa dihilangkan dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu untuk bertingkah laku. Menurut psikoanalisis energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu: Id, Ego dan Superego. daya konsentrasi : kurang : baik

14

Id merupakan bagian yang paling primitif dalam kepribadian. Dorongandorongan biologis dasar seperti untuk makan, minum dan seksual adalah bagian dari Id. Dorongan-dorongan dalam Id selalu ingin segera dipuaskan. Id pada pasien ini adalah ingin dicintai dan disayangi. Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi Ego ini berguna untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh Id berdasarkan kenyataan. Ego dari pasien ini adalah menikah untuk mendapatkan cinta dan kasih sayang. Superego, pada bagian ini terdapat nilai-nilai moral, yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam Superego mewakili nilai-nilai ideal. Oleh karena itu, Superego selalu berorientasi pada kesempurnaan. Superego pada pasien ini adalah suami sering mengungkit-ungkit mantan-mantan pacarnya dan ingin kembali kepada mantan pacarnya.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik: F.20.0 Skizofrenia Paranoid Diagnosis Banding: F 25.1 Skizoafektif Tipe Depresif Aksis II Aksis III Aksis IV Masalah dengan primary support group (keluarga) Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF VIII. TERAPI 1. Psikofarmaka : 60 51; gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II Tidak ada (none)

Haloperidol 5 mg tab 2x1

15

Trihexipenidil 2 mg tab 2x1 Chlorpromazine 100 mg tab 1x1

2. Psikoterapi IX. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad malam

16