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O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica: Reflexes sobre o seu desenho e processo de implantao

Hider Aurlio Pinto


Mdico, Especialista em Sade Coletiva, Diretor do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade.

Allan Sousa
Mestre em Cincia Poltica, Coordenador-Geral de Acompanhamento e Avaliao da Ateno Bsica do Ministrio da Sade

Alexandre Ramos Florncio


Mestre em Sade Coletiva, Diretor Adjunto do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade

Resumo
O presente artigo descreve as principais caractersticas e elementos constituintes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, alm de avaliar o processo inicial de sua implantao a partir da descrio de dados sobre a adeso dos municpios e das equipes de ateno bsica. O artigo mostra como o PMAQ se insere e se relaciona com o conjunto de estratgias prioritrias definidas pela Poltica Nacional de Ateno Bsica e com outros movimentos mais amplos de reorientao do modo como se organiza o Sistema nico de Sade. So ainda apresentadas as quatro fases que organizam o programa, adeso e contratualizao; desenvolvimento; avaliao externa; e recontratualizao e dados sobre a adeso ao programa e a utilizao da ferramenta autoavaliativa ofertada pelo Ministrio da Sade.

Introduo
A Portaria 1.654 do Ministrio da Sade, publicada em 19 de julho de 2011, criou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) e vinculou pela primeira vez o repasse de recursos implantao e alcance de padres de acesso e de qualidade pelas equipes de ateno bsica (EAB). Essa medida representa um processo profundo de mudana na lgica de repasse de recursos para a Ateno Bsica (AB) e anuncia mudanas semelhantes no financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) como um todo. Alm disso, um componente da nova Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) cujo sucesso est condicionado sua capacidade de mobilizar os atores locais em prol da mudana das condies e prticas de ateno, gesto e participao orientados por diretrizes pactuadas nacionalmente. Depende fundamentalmente do fomento de espaos de dilogo/problematizao/negociao/gesto da mudana entre equipes,

gestores e usurios, com potncia de produzir mudanas concretas na realidade cotidiana dos servios. Este artigo pretende descrever o desenho dessa poltica, que apresenta razovel grau de ineditismo e complexidade, e avaliar seu processo inicial de implantao a partir da descrio de dados sobre a adeso dos municpios e das EAB.

O PMAQ como principal estratgia do Sade Mais Perto de Voc


O Ministrio da Sade declara que no Sade Mais Perto de Voc, o modo como tem se referido, tanto ao conjunto de iniciativas da nova PNAB, quanto rede de Unidades Bsicas de Sade (UBS), o PMAQ a principal estratgia indutora de mudanas nas condies e modos de funcionamento das UBS, almejando a permanente e progressiva ampliao do acesso e da qualidade das prticas de gesto, cuidado e participao na AB (BRASIL, 2011d) A amplitude e ousadia dos objetivos do PMAQ pode ser percebida ao ler suas diretrizes expostas na Portaria 1.654: I construir parmetro de comparao entre as equipes de sade da ateno bsica, considerando-se as diferentes realidades de sade; II estimular processo contnuo e progressivo de melhoramento dos padres e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gesto, o processo de trabalho e os resultados alcanados pelas equipes de sade da ateno bsica; III transparncia em todas as suas etapas, permitindo-se o contnuo acompanhamento de suas aes e resultados pela sociedade; IV envolver, mobilizar e responsabilizar os gestores federal, estaduais, do Distrito Federal e municipais, as equipes de sade de ateno bsica e os usurios num processo de mudana de cultura de gesto e qualificao da ateno bsica; V desenvolver cultura de negociao e contratualizao, que implique na gesto dos recursos em funo dos compromissos e resultados pactuados e alcanados; VI estimular a efetiva mudana do modelo de ateno, o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientao dos servios em funo das necessidades e da satisfao dos usurios; e VII carter voluntrio para a adeso tanto pelas equipes de sade da ateno bsica quanto pelos gestores municipais, a partir do pressuposto de que o seu xito depende da motivao e proatividade dos atores envolvidos. (BRASIL, 2011c). Grifos dos autores.

Para tentar alcanar esses objetivos o PMAQ promoveu uma mudana profunda no financiamento da AB vinculando parte importante do repasse de recursos implantao de padres que indicariam a ampliao do acesso aos servios, a melhoria das condies de trabalho e da qualidade da ateno e o investimento no desenvolvimento dos trabalhadores. Com a criao do Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica (PAB) Varivel os municpios passaram a ter a possibilidade de at dobrar o recurso recebido por equipe, caso alcancem um desempenho timo naquilo que o PMAQ toma como objeto de contratualizao e avaliao, os padres (BRASIL, 2012d). Em PINTO, KOERNER e SILVA 2012 temos a descrio do novo desenho do financiamento da AB e uma indicao da prioridade desta agenda para o Governo Federal. No mesmo artigo h previso de que, em 2013, 15% do PAB Varivel esteja comprometido com o PMAQ, valor expressivo que chegaria perto de R$ 1,5 bilhes. A qualidade, citada tantas vezes nos documentos oficiais que tratam do tema, compreendida como uma construo social, produzida com base nas referncias dos sujeitos envolvidos, que varia de acordo com o contexto histrico, poltico, econmico, tecnolgico e cultural e com os conhecimentos acumulados sobre o tema (BRASIL, 2011c, 2011d). Em certo momento definida como o grau de atendimento a padres de qualidade estabelecidos frente s normas, protocolos, princpios e diretrizes que organizam as aes e prticas, assim como aos conhecimentos tcnicos e cientficos atuais, respeitando valores culturalmente aceitos e considerando a competncia dos atores (BRASIL, 2011e). O chamado padro de qualidade uma declarao da qualidade esperada e expressa afirmativamente o sentido da poltica produzida nos espaos tripartite de governana do SUS. Busca afirmar os princpios da integralidade, universalidade, equidade e participao social (BRASIL, 2011e) e enfrentar os ns crticos debatidos e assumidos como situao a ser superada pelo Sade Mais Perto de Voc. As dimenses e padres propostos pelo PMAQ operam como a afirmao de diretrizes e de uma caminhada para a superao dos problemas priorizados. A qualidade no apreendida como topos ou plat e sim como fluxo e movimento devendo, por isso, ser fruto da atuao dos atores implicados, com capacidade de mudar o cenrio e, portanto, exigir permanente adaptao e evoluo da Poltica, de suas estratgias e instrumentos: esperado que o PMAQ seja constantemente aperfeioado, de modo a contemplar, progressivamente, a diversidade dos cenrios em que ser implantado; a necessidade de adequao dos critrios, parmetros e ferramentas de avaliao e gesto, com vistas s novas demandas e desafios da Poltica de Ateno Bsica e ao momento histrico de implantao do SUS; e a necessidade de reviso de conceitos, metodologias e ferramentas, com base no aprendizado institucional da implantao do PMAQ e na colaborao dos diferentes atores envolvidos. (BRASIL, 2011e)

O PMAQ como parte de movimentos mais profundos


O PMAQ, por sua vez, um movimento articulado a outros trs mais amplos do Ministrio da Sade, tendo sido formulado junto com eles e se antecipado um pouco na implantao. No pode ser compreendido fora do contexto de efetiva valorizao e de definio do papel da AB no conjunto da rede que contou com a publicao de diversos atos normativos. A regulamentao da Lei 8.080, por meio do Decreto 7.508, de 29 de junho de 2011, define a AB como porta de entrada do sistema, como elemento essencial e indispensvel de uma regio de sade, como ordenadora do acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade da rede (BRASIL, 2011b). As portarias que instituram as redes de ateno tiveram o cuidado de se descrever na AB reconhecendo claramente seu papel de porta de entrada e primeiro contato. Observando como o PMAQ se prope a induzir e avaliar papis e aes da AB como parte das redes prioritrias (BRASIL, 2012b) fica claro que ele pretende ser uma estratgia que sintetiza tanto o esforo de afirmao da AB como porta de entrada acolhedora e resolutiva para o conjunto das necessidades de sade, quanto a criao das condies concretas para que ela garanta e coordene a continuidade do cuidado nas linhas de cuidado priorizadas nas redes. Um segundo movimento que d sustentao e ao qual o PMAQ est articulado o redesenho da governana sistmica e do financiamento do SUS conforme o Decreto Presidencial 7.508 de 29 de junho de 2011. Entre outros tantos avanos, o Decreto e seus instrumentos, em especial o Contrato Organizativo de Ao Pblica (COAP), traz a possibilidade de avanar num modo de financiamento mais completo e adequado s singularidades dos contextos e especificidades locais e regionais. O Decreto fala em avaliao do desempenho da prestao das aes e dos servios, em responsabilidades assumidas pelo ente envolvendo pactuao de indicadores e metas de sade, estratgias para a melhoria das aes e servios de sade, critrios de avaliao dos resultados e forma de monitoramento permanente e diz ainda que o Ministrio da Sade poder instituir formas de incentivo ao cumprimento das metas de sade e melhoria das aes e servios de sade (BRASIL, 2011b). Pinto, Koerner e Silva (2012) nos mostraram que o desenho do novo financiamento da PNAB, implantado em 2011, guarda coerncia e aderente ao que pretende ser implantado com o COAP e seus instrumentos. Destacamos que o PMAQ responde justamente pelo componente do novo financiamento da AB que leva em conta a contratualizao de compromissos, o monitoramento de indicadores e o alcance de resultados. Um terceiro movimento o Programa de Avaliao para a Qualificao do SUS, um modelo de avaliao de desempenho dos sistemas de sade, nos trs nveis de governo, que pretende mensurar os possveis efeitos da poltica de sade com vistas a subsidiar a tomada de deciso, garantir a transparncia dos processos de gesto do SUS e dar visibilidade aos resultados alcanados, alm de fortalecer o controle social

e o foco do sistema de sade nos usurios (BRASIL, 2011a). O PMAQ parte integrante desse esforo que rene tambm diversas outras iniciativas, como o ndice de Desempenho do SUS (IDSUS), todas coerentes com os objetivos do programa.

O PMAQ e a aposta na produo de movimentos: primeira fase


O PMAQ est organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo contnuo de melhoria do acesso e da qualidade (BRASIL, 2011d). A primeira chamada de Adeso e Contratualizao, a segunda de Desenvolvimento, a terceira de Avaliao Externa e a quarta, que na verdade representa o comeo de um novo ciclo, denomina-se Recontratualizao. No pretendemos apresentar o desenho esttico das fases do PMAQ, claras na Portaria 1.654, nem colocar todo o foco na avaliao externa e no que ela determina em termos de repasse de recursos. Essa abordagem percebe mais a ao homognea, normalizada nacionalmente, a que se repete, superfcie de registro (DELEUZE e GUATARRI, 2003). Deixa escapar justamente o plo dinmico e singular do programa, superfcie de produo (DELEUZE e GUATARRI, 2003): as aes de mudana de equipes de cuidado e da gesto municipal que ocorrem no cotidiano dos servios. Tentaremos captar o movimento e explicitar apostas estratgicas contidas nos diversos documentos e instrumentos do programa. Para ns est claro que a finalidade da fase de contratualizao e da terceira, avaliao externa e certificao, promover a segunda fase, motivando o protagonismo e o esforo de mudana das EAB e da gesto municipal. A primeira fase do PMAQ descrita como a etapa formal de adeso ao Programa, mediante contratualizao de compromissos e indicadores a serem firmados entre as EAB e os gestores municipais, e desses com o Ministrio da Sade num processo que envolve pactuao regional e estadual e a participao do controle social (BRASIL, 2011d). O carter voluntrio da adeso est associado ideia de que a qualificao do servio e mudanas das prticas s se concretizaro em ambientes nos quais os trabalhadores e gestores sintam-se motivados e se percebam essenciais para o seu xito (BRASIL, 2011d). um dispositivo que convoca ao envolvimento e protagonismo dos diversos atores e amplia a possibilidades de construo de ambientes participativos dialgicos, nos quais gestores, trabalhadores e usurios se mobilizam para se comprometerem com objetivos comuns. Cada EAB para aderir teve que assinar um Termo de Compromisso no qual se comprometeu em: (a) seguir diretrizes organizantes do processo de trabalho; (b) observar regras de funcionamento do programa; (c) implantar dispositivos de acesso, co-gesto, autoavaliao, planejamento e avaliao relacionados a cada uma das fases posteriores; (d) ser monitorada por seis meses a partir de quarenta e sete indicadores do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB); e (e) passar por um processo de avaliao que inclui a autoavaliao, o desempenho em vinte e quatro indicadores e a avaliao in loco realizada por avaliadores externos que visitariam cada equipe na terceira fase do programa. A adeso e contratualizao individualizada por EAB tentou introduzir um dispositivo concreto de viabilizao do reconhecimento intersubjetivo dos indivduos que devem

se responsabilizar pelo conjunto de aes capazes de promover a ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica. O Municpio, por sua vez, ao aderir passou a receber imediatamente vinte por cento do Componente de Qualidade do PAB por equipe aderida. Esse repasse segue at a realizao da avaliao externa e concluso da certificao da equipe quando ento esse percentual passa a depender do desempenho alcanado por cada EAB, podendo ser de cem por cento no caso de desempenho timo ou a suspenso de qualquer repasse do Componente no caso de desempenho insatisfatrio. A adeso dos gestores municipais incluiu o cadastramento das EAB, aps prvia adeso das EAB como dito acima, e a assinatura de Termo no qual assumiu compromissos relacionados: (a) aplicao dos recursos do Componente de Qualidade do PAB Varivel; (b) realizao de aes para a melhoria das condies de trabalho das EAB; (c) estruturao da gesto da AB garantindo condies de funcionamento da equipe de gesto responsvel pela implantao local do Programa e envolvendo a mesma no apoio institucional s EAB para realizao da autoavaliao, para a instituio de mecanismos de gesto colegiada nas UBS e de avaliao e monitoramento de indicadores, para o desenvolvimento de aes de educao permanente e execuo aes compartilhadas de superao dos problemas identificados e alcance dos resultados pactuados (BRASIL, 2011d). Merece destaque a tentativa do Programa de constituir movimentos de implicao e dispositivos de gesto colegiada que possam gerir a mudana. Aposta-se no fomento de uma dinmica que propicie a constituio de espaos de negociao e implicao dos atores envolvidos, buscando claramente mobiliz-los atravs da possibilidade de terem seus interesses, necessidades e desejos contemplados. O objetivo explcito que isso se consolide como modus operandi, como cultura de negociao e gesto comprometida com a mudana do modelo de ateno e gesto, o desenvolvimento da equipe e a orientao dos servios em funo das necessidades de sade dos usurios. Ao mesmo tempo, o Programa busca interferir de algum modo no que ser negociado nesse espao ao propor contedos e repertrios a essa negociao. Faz isso ao apontar a direo do movimento de qualificao atravs de indicadores a serem alcanados e padres de acesso e qualidade a serem implantados.

O PMAQ e a aposta na produo de movimentos: segunda fase


A segunda fase do PMAQ compreendida como a etapa na qual se daria o desenvolvimento de aes, realizadas fundamentalmente pelas EAB e gesto municipal, mas com o apoio das gestes estaduais e Ministrio da Sade, com o intuito de promover os movimentos de mudana da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado que produziro a melhoria do acesso e da qualidade da AB (BRASIL, 2011d). H uma aposta em quatro estratgias nessa fase: na autoavaliao, no monitoramento, na educao permanente e no apoio institucional. A autoavaliao tida como ponto de partida da fase de desenvolvimento, propondo que o processo se inicie pela identificao e reconhecimento, pelas prprias equipes, das dimenses positivas e tambm problemticas do seu trabalho,

produzindo sentidos e significados potencialmente facilitadores/mobilizadores de iniciativas de mudana e aprimoramento (BRASIL, 2011d). Espera-se que funcione como um dispositivo que provoque o coletivo a interrogar o institudo (ALTO, 2004), a colocar em anlise seu processo, relaes e condies de trabalho. Aposta-se na ampliao da capacidade de auto-anlise (BAREMBLITT, 1998) para que se amplie tambm a capacidade de co-gesto daquele coletivo organizado para a produo (CAMPOS, 2000) de modo que consiga negociar e planejar modos de superar problemas e alcanar objetivos desejados e pactuados. Mais uma vez a estratgia do PMAQ aposta em dispositivos que possam provocar o espao de dilogo, negociao e gesto das mudanas que o programa buscou garantir na fase de contratualizao. Espao que idealmente reuniria a equipe, por diversas vezes contaria com membros da gesto municipal responsveis por aquelas EAB, se possvel apoiadores, e eventualmente com a participao da comunidade (BRASIL, 2011d, 2011e, 2012a). A insistncia na participao ativa de referncias da gesto municipal, teria o objetivo de fortalecer uma anlise e ao compartilhada com maior potencial de mudana da situao nominada como problema. O Ministrio da Sade ofertou a ferramenta Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade (AMAQ) que poderia ser combinada com outras ferramentas, cabendo aos gestores municipais e s EAB definirem o uso (...) que se adeque sua necessidade e realidade (BRASIL, 2011e). Trata-se de uma ferramenta extensa que se prope a abordar mltiplas dimenses e que necessariamente provoca a identificao de muito mais problemas que a EAB poderia tomar como centro prtico de ao (CECLIO, 1997; CECLIO, 2003). Da o reforo do material (BRASIL, 2011e) em propor uma dinmica afeita gesto estratgica (MATUS, 1993; CECLIO, 1997; CECLIO, 2003; CAMPOS, 2000), na qual a ferramenta cumpre o papel de alimentar o dilogo do grupo para que ele possa eleger os problemas e pactuar aes conforme suas explicaes, prioridades, interesses, disposio e capacidade de ao. Para que a autoavaliao se fortalea como um processo permanente a orientar a tomada de decises, o PMAQ prope que ela seja enriquecida pelo monitoramento dos indicadores propostos pelo programa (BRASIL, 2011d) que teriam entre seus objetivos orientar o processo de negociao e contratualizao de metas e compromissos entre EAB e gestor municipal e subsidiar a definio de prioridades e programao de aes. O Ministrio da Sade realizou em 2011 mudanas no SIAB para que pudesse acessar e acompanhar os dados do sistema no seu nvel maior de desagregao, a equipe. Com isso, o programa apostou na possibilidade de institucionalizao de uma prtica permanente de monitoramento e avaliao, tanto pelas EAB quanto pela gesto municipal, com capacidade de permitir a identificao (...) de desafios, o reconhecimento dos resultados alcanados, a efetividade ou necessidade de aperfeioamento das estratgias de interveno e de democratizar e dar transparncia gesto da AB fortalecendo a participao do usurio, por meio da publicizao de metas, padres de qualidade e resultados alcanados (BRASIL, 2011d).

A escolha dos quarenta e sete indicadores obedeceu a trs critrios. Ficou restrita queles que podiam ser monitorados e avaliados por meio do SIAB por esse ser o nico sistema disponvel para a alimentao e acompanhamento das equipes de maneira individualizada (BRASIL, 2011d). Priorizou-se indicadores historicamente pactuados no mbito do Pacto Pela Sade e utilizados na composio do IDSUS e buscou-se articular com a prioridades definidas pelas trs esferas de governo (BRASIL, 2011d). A imagem que o documento (BRASIL, 2011d) sugere a de um coletivo que faz uso permanente da autoavaliao e do monitoramento para se apropriar do processo de trabalho e de seus resultados, ampliando assim a motivao e a satisfao com o mesmo e a capacidade de dilogo e ao compartilhada com a gesto e a comunidade. O Ministrio, atravs de processos de formao, financiamento, orientao tcnica e at mesmo valorizao na avaliao externa do PMAQ, passou a estimular que as gestes municipais investissem na adoo do apoio institucional (CAMPOS, 2003) como tecnologia de gesto e na oferta de processos de educao permanente (CECCIN, 2005) articulados s aes de mudana do programa. O programa sugere que o saber e fazer em educao permanente (EP) seja encarnado na prtica concreta dos servios de sade, pois a mudana do modelo de ateno impe a necessidade de qualificao dos servios de sade e de seus profissionais e as mudanas no processo de trabalho em sade passam a exigir de seus atores (trabalhadores, gestores e usurios) maior capacidade de interveno e autonomia para que possam contribuir para o estabelecimento de prticas transformadoras (BRASIL, 2011d). Prope que a EP seja vista como uma importante estratgia de gesto com grande potencial provocador de mudanas na micropoltica (MERHY, 2002) do cotidiano dos servios, bastante prximo dos efeitos concretos das prticas de sade na vida dos usurios (BRASIL, 2011d). O PMAQ prope uma articulao entre os processos de EP e as estratgias de apoio institucional (AI) para aumentar as alternativas para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores em seu cotidiano (BRASIL, 2011d). Sugere que o AI seja pensado como uma funo gerencial que busca a reformulao do modo tradicional de se fazer gesto em sade. O programa tenta induzir a criao de equipes de AI (BRASIL, 2011d, 2011e, 2012a), com dimensionamento adequado do nmero de equipes por apoiador, lembrando a necessidade de construo de vnculo entre os mesmos e de agendas regulares de encontros (BRASIL, 2011d). Essas equipes de AI deveriam assumir como objetivo a mudana nas organizaes, tomar como matria-prima os problemas e tenses do cotidiano e operar como forte disparador de processos que propiciem o suporte ao movimento de mudana deflagrado por coletivos, buscando fortalec-los, reconhecendo e potencializando seus esforos, reforando processos de subjetivao que produzam liberdade e compromisso (BRASIL, 2011d). Em sntese, podemos dizer que as equipes de ateno e gesto, com a tarefa de imprimir mudanas na realidade concreta, devero construir pactos e aes, disparar

movimentos que articulem avaliao, planejamento, educao permanente, gesto do trabalho, qualificao do processo de trabalho e monitoramento de resultados numa excelente oportunidade de superar modos de ao que fragmentados perdem grande parte de sua potncia. A segunda fase receberia um corte artificial com a realizao dos processos de avaliao externa previstos para serem realizados aps seis meses da adeso ao programa. Falamos de corte artificial, pois na realidade no tem como encerr-la sem interromper tambm as prprias aes de ateno e gesto das equipes de cuidado e de coordenao da AB no municpio.

O PMAQ e a aposta na produo de movimentos: terceira fase


A terceira fase o momento de realizao da Avaliao Externa que consiste no levantamento de informaes para anlise das condies de acesso e de qualidade das EAB e para reconhecimento e valorizao dos esforos e resultados dessas EAB e dos gestores municipais na qualificao da AB (BRASIL, 2012a). Essa avaliao gerar um escore que conforme as regras da portaria 1.654, de 19 de julho de 2011, e com as alteraes institudas pela portaria 866, de 03 de maio de 2012, resultar numa certificao que, por sua vez, determinar o percentual do componente de qualidade que ser repassado mensalmente ao fundo municipal de sade pelo Ministrio da Sade. O escore leva em conta trs componentes. Representando dez por cento do total do escore, numa lgica de tudo ou nada, est a simples realizao da autoavaliao pela EAB, independente daquilo que se responda. Outros vinte por cento correspondem ao desempenho da EAB nos 24 indicadores monitorados durante toda a fase de Desenvolvimento (BRASIL, 2011c, 2011d). Por fim, os setenta por cento restantes resultam da aplicao dos instrumentos de avaliao da terceira fase que esto organizados em quatro mdulos conforme o mtodo de coleta das informaes: mdulo I observao na UBS; mdulo II entrevista com o profissional da EAB e verificao de documentos na UBS; mdulo III - entrevista com o usurio na UBS; e mdulo IV - mdulo on line que, informado pela gesto municipal e pela EAB, complementa os demais mdulos (BRASIL, 2012a). Os padres foram distribudos em cinco dimenses. Na dimenso gesto municipal para desenvolvimento da AB se avalia fundamentalmente a estrutura e equipes de gesto da AB do municpio e o apoio que ela d s EAB aderidas ao programa (BRASIL, 2012a). Trata-se tambm de uma checagem de compromissos assumidos pelo gestor municipal na contratualizao da primeira fase do programa. Na estrutura e condies de funcionamento da UBS so verificadas, alm da infraestrutura, acessibilidade, ambincia e condies de trabalho, a disponibilidade de equipamentos, insumos e medicamentos importantes para a ateno sade com foco nas linhas de cuidado priorizadas (BRASIL, 2012a).

Na valorizao do trabalhador avalia-se a formao dos membros da EAB, o investimento feito pela gesto municipal no desenvolvimento profissional, formao e educao permanente da EAB, a garantia de diretos trabalhistas, vnculos de trabalho, existncia de carreira e implantao de dispositivos desejveis de gesto do trabalho (BRASIL, 2012a). No acesso e qualidade da ateno e organizao do processo de trabalho avalia-se na perspectiva do profissional e do usurio: o acesso; a implantao de dispositivos como o acolhimento, agenda compartilhada, ferramentas de gesto do cuidado e gesto colegiada do processo de trabalho; alm de avaliar tambm padres de qualidade relacionadas ateno das linhas de cuidado priorizadas, dentre tantos outros (BRASIL, 2012a). Por fim, h ainda a dimenso utilizao, participao e satisfao do usurio que avalia a utilizao dos servios pelo usurio, vrias dimenses de sua satisfao e a implantao de dispositivos e espaos de participao dos usurios e de exerccio do controle social (BRASIL, 2012a). Com tudo isso, importante destacar trs pontos. Ao focar tambm numa dimenso micro e meso do processo de trabalho, o PMAQ ousa mais uma vez: busca estimular desde uma poltica nacional a implantao de dispositivos que sejam provocadores de mudana no processo de trabalho cotidiano. Assim, trata-se de uma poltica nacional que estimula os atores implicados a implantar dispositivos como acolhimento, agenda compartilhada, gesto do cuidado, remunerao por desempenho, gesto colegiada, conselhos locais de sade, etc. Assim, o PMAQ busca estimular a reflexo crtica sobre o institudo e provocar o coletivo a agir ativamente pela mudana do cotidiano, mas no comete excesso de definir formas. Antes o contrrio, induz todo o tempo que as equipes inovem, criem, experimentem conforme sua realidade e possibilidade e que compartilhem. Merece destaque tambm a preocupao da avaliao no s com a estrutura e o processo, mas com os resultados mais imediatos da ateno sade e com a entrada em cena da perspectiva e avaliao do usurio (BRASIL, 2012a). Os instrumentos contemplam tambm os resultados concretos obtidos no acesso e na qualidade da ateno a grupos especficos, como as mulheres, crianas, gestantes, pessoas com condies crnicas, pessoas com transtornos mentais etc. E ao combinar isso com a vinda para o centro da cena a perspectiva do usurio, tanto sobre os resultados como sobre os efeitos diretos da mudanas, ele aponta para a produo de um material com grande capacidade de comunicar com o pblico em geral, de dizer s pessoas que UBS eles tm perto de sua casa. Por fim, a avaliao se prope a medir o desempenho em padres de qualidade cuja mudana encontra-se sob governabilidade (TESTA, 1992) distinta entre EAB, gesto municipal de sade e prefeitura, por exemplo. Podemos sugerir como exemplo que a estrutura fsica, a conectividade e o plano de carreiras exigiriam gestes do prefeito; a garantia de insumos, equipamentos e normas de funcionamento das UBS do secretrio; outras tantas da equipes de ateno sade e da equipe de gesto descentralizada. Com isso, argumentamos que a avaliao no da equipe, ela por equipe porque avalia uma srie de elementos com responsabilidades

compartilhadas entre o conjunto de atores locais, mas toma como unidade de anlise a EAB e seu local de trabalho, a UBS. Assim, claro que interessa diretamente EAB a melhoria das condies de trabalho, a desprecarizao de seu vnculo, a melhor estrutura da UBS, a maior disponibilidade de instrumentos, etc. e todas essas dimenses esto mais sobre a governabilidade do gestor que dela mesma. Essa percepo no est muito clara nos documentos e importante que o modo de divulgao dos resultados leve isso em conta para no cometer o erro de atribuir a responsabilidade do desempenho a quem est tendo desempenho baixo, justamente por no estar tendo garantidas suas condies mnimas. Vale destacar que em todos os mdulos da avaliao externa, h questes que sero utilizadas para a certificao das equipes e outras que objetivam o levantamento de informaes para orientar o aperfeioamento das polticas de sade. Esse diagnstico, portanto, tem a pretenso de: viabilizar a certificao de todas as EAB do PMAQ; realizar o Censo de todas as UBS do Brasil, aderidas ou no ao PMAQ; conhecer em escala e profundidade, indita, as realidades e singularidades da AB no Brasil (...) contribuindo para o planejamento e elaborao de estratgias adequadas s diferenas dos territrios, promovendo maior equidade nos investimentos dos governos federal, estadual e municipal (BRASIL, 2012a)

O PMAQ e a aposta na produo de movimentos: quarta fase


A quarta fase fase de conexo, fase de re-processamento, de re-incio, de recontratualizao. Parece exigir um momento nacional tripartite de balano e de ajuste de trajetria, ao mesmo tempo que tem sua dimenso local de repactuao de regras e de incremento nos objetivos do movimento de mudana. Segundo o programa, a cada ciclo (...) novos parmetros de qualidade podem ser definidos, induzindo avanos na direo do que se espera em termos de desenvolvimento da gesto, das equipes e do alcance dos resultados de sade da populao (BRASIL, 2011d). Aponta-se tambm para a combinao entre elenco de padres nicos nacionais e pacotes especficos de padres que poderiam ser escolhidos pelas EAB conforme suas prioridades e necessidades (BRASIL, 2011d). De todas as fases, a quarta sem dvida sobre a qual h menos descrio, talvez um indicativo de que ela est ainda por ser formulada, aguardando acontecer, em funo das respostas que lhe sero exigidas pelo fruto de todo esse processo.

A adeso e participao de municpios e equipes no PMAQ


Considerando que no so triviais as exigncias e compromissos necessrios adeso, os nmeros alcanados so expressivos e impressionam pela alta capacidade de convocao do Programa. Os municpios fizeram todas as etapas de sua adeso atravs do Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica o SGDAB. Nesse sistema on line puderam, ter acesso a todos os documentos do PMAQ, responder perguntas de

identificao e de contratualizao, baixar e imprimir os Termos de Compromisso, assinar os mesmos e fazer o carregamento eletrnico dos termos assinados. Responsveis nos municpios geriam o acesso das EAB ao sistema podendo, portanto, acompanhar, apoiar e validar a adeso das EAB (BRASIL, 2011d). A adeso municipal s se concluiu depois de todas as EAB participantes conclurem sua adeso e estas serem validadas pelo gestor municipal. Mesmo tendo menos de sessenta dias para a adeso, mais de 70% dos municpios brasileiros ingressaram no PMAQ (tabela 01). Uma adeso surpreendente para um programa novo, de adeso voluntria, que exigia uma srie de pr-tarefas e a assuno de diversos compromissos para essa adeso. Contudo, possvel notar claramente, apesar da forte adeso nacional, a existncia de certa variabilidade quando comparamos os percentuais relativos por estado. Enquanto os estados do Cear, Bahia, Santa Catarina, Sergipe, Rio de Janeiro e Amap apresentam percentuais de adeso superiores a 80%, os estados do Maranho, Rondnia e Amazonas apresentam percentuais abaixo de 50%, sendo que no Maranho a adeso no chegou a 10% dos municpios. Ao mesmo tempo, quando comparamos os percentuais de adeso por equipe, percebemos a permanncia de uma expressiva variabilidade. No extremo superior encontramos os estados de Santa Catarina, Tocantins, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e So Paulo, todos com percentuais acima de 60% de Equipes de Sade da Famlia participando do programa. No limite inferior encontramos o Maranho, Acre e Distrito Federal, com percentuais abaixo 30% de equipes que aderiram ao programa. Tabela 01 Total de municpios, municpios que aderiram ao PMAQ, percentual de municpios que aderiram ao PMAQ, total de equipes, equipes que aderiram ao PMAQ e percentual de equipes que aderiram ao PMAQ, por UF, Brasil, 2011 % de Municpios Municpios que Aderiram que Aderiram ao PMAQ ao PMAQ 11 50,0 67 65,7 26 41,9 13 81,3 372 89,2 171 92,9 1 100,0 51 65,4 174 70,7 20 9,2 656 76,9 51 65,4 87 61,7 100 69,9 173 77,6 132 71,4 Equipes que Aderiram ao PMAQ 32 340 173 52 1.564 920 28 323 684 115 2.944 184 227 371 625 1.025 % de Equipes que Aderiram ao PMAQ 23,4 44,9 33,6 36,1 57,0 49,2 25,2 56,1 59,4 6,5 67,9 41,0 38,9 39,1 50,1 54,9

UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE

Total de Municpios 22 102 62 16 417 184 1 78 246 217 853 78 141 143 223 185

Total de Equipes* 137 758 515 144 2.744 1.869 111 576 1.151 1.782 4.337 449 584 948 1.248 1.867

PI 224 136 60,7 1.092 PR 399 301 75,4 1.807 RJ 92 76 82,6 1.851 RN 167 115 68,9 865 RO 52 20 38,5 275 RR 15 8 53,3 91 RS 496 342 69,0 1.246 SC 293 258 88,1 1.393 SE 75 63 84,0 554 SP 645 413 64,0 3.532 TO 139 98 70,5 411 BR 5.565 3.935 70,7 32.337 FONTE Ministrio da Sade/Departamento de Ateno Bsica * Competncia de Outubro de 2011

371 1.007 1.071 411 98 35 829 1.108 273 2.323 299 17.432

34,0 55,7 57,9 47,5 35,6 38,5 66,5 79,5 49,3 65,8 72,7 53,9

A enorme variao encontrada pode estar associada a um conjunto de fatores de contexto que podem servir como elementos de explicao para uma maior ou menor propenso a adeso ao PMAQ. No presente artigo selecionamos duas variveis explicativas que, isoladamente ou interagindo entre si, podem nos apontar a existncia de caractersticas societais e institucionais capazes de aumentar ou diminuir a probabilidade dos municpios optarem por participar do programa, quais sejam, o grau de desenvolvimento socioeconmico, medido pelo IDH, e o porte populacional dos municpios. A tabela 02 mostra que, na medida em que se aumenta o grau de desenvolvimento socioeconmico, medido pelo IDH, maior o percentual relativo de municpios que aderiram ao PMAQ, revelando certa correlao entre as duas variveis observadas. Tabela 02 Total de municpios, municpios que aderiram ao PMAQ e percentual de municpios que aderiram ao PMAQ, por IDH, Brasil, 2011 Total de Municpios que % de Municpios que Municpios Aderiram ao PMAQ Aderiram ao PMAQ Baixo 2.505 1.747 69,7 Mdio 2.427 1.738 71,6 Alto 575 450 78,3 Total 5.565 3.935 70,7 FONTE Ministrio da Sade/Departamento de Ateno Bsica IDH Da mesma maneira, quando cruzamos o porte populacional com o percentual relativo de municipalidades que aderiram ao PMAQ, notamos uma clara relao entre o tamanho do municpio e a sua propenso a participar do programa (tabela 03). Essa correlao assume um relevo mais ntido quando observamos que em municpios de pequeno porte a adeso ao PMAQ atingiu 67,6% dos casos, e em municpios de grande porte esse percentual chegou a 84,6%.

Tabela 03 Total de municpios, municpios que aderiram ao PMAQ e percentual de municpios que aderiram ao PMAQ, por porte populacional, Brasil, 2011 Total de Municpios Municpios que Aderiram ao PMAQ 2.646 987 % de Municpios que Aderiram ao PMAQ 67,6 76,3 84,6 70,7

Porte Populacional

Pequeno Porte 3.914 Porte Intermedirio 1.294 Grande Porte 3.57 302 Total 5.565 3.935 FONTE Ministrio da Sade/Departamento de Ateno Bsica

Obviamente, anlises posteriores, a partir de uma verificao qualitativa j em curso, podero nos indicar de maneira mais robusta os fatores que levaram a uma maior ou menor inclinao a participar do PMAQ. Por hora podemos levantar algumas hipteses. Em tese os municpios com maior grau de desenvolvimento socioeconmico e maior porte populacional renem maior capacidade institucional e melhores condies em dimenses importantes que so objeto de avaliao do PMAQ como infraestrutura, equipamentos, regularidade de insumos, estrutura e organizao da gesto municipal e elementos relacionados gesto da educao e do trabalho. A expectativa dos gestores dos maiores e mais desenvolvidos municpios de terem melhores condies de participao e avaliao no PMAQ estava to clara para os membros do Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) que foi proposta desse rgo a estratificao dos municpios em grupos, de modo que a avaliao no comparasse os menores e mais pobres com os maiores e mais ricos. Por isso, o programa distribuiu os municpios em seis grupos em funo de indicadores relacionados justamente ao grau de desenvolvimento e porte populacional. Sabemos tambm que ambos os fatores, embora mais fortemente o percentual de populao pobre e extremamente pobre e de populao residente em rea rural, se correlacionam com a fixao de profissionais e estabilidade das equipes1, elementos decisivos para consolidao de um bom processo de trabalho. A dificuldade de fixar, sobretudo os mdicos, e de cumprir efetivamente as prerrogativas da estratgia de sade da famlia prevista na portaria 2.488 pode tambm ter desestimulado alguns gestores a aderirem ao programa com receio de que irregularidades fossem flagradas quando das visitas de avaliao externa, embora essa no seja uma funo do programa.

Conforme estudo, ainda no publicado, realizado pelo DAB/Ministrio da Sade, utilizando a base do CNESS, e que gerou uma Nota Tcnica que orientou a deciso de tomar esses parmetros na definio de municpios e reas prioritrias para o PROVAB e FIES.

Tais possibilidades foram antecipadas pelo CONASEMS de modo que, informalmente, fazia-se uma leitura que o aumento equitativo do PAB, que promoveu um aumento maior do valor do repasse per capita para os municpios menores e com piores indicadores socioeconmicos (PINTO, KOERNER e SILVA, 2012), compensaria uma esperada baixa adeso dos mesmos ao PMAQ, e que, inversamente, o aumento menor no per capita concedido aos municpios maiores e mais ricos seria compensado pelo PMAQ. Para ns no se trata de compensao, pois concordamos com Pinto, Koerner e Silva (2012) e entendemos que o novo desenho de financiamento favorece, ao mesmo tempo, os municpios com maiores necessidades e aqueles que se esforam e conseguem alcanar melhores resultados, um movimento no sendo oposto ou excludente do outro. Contudo entendemos que foi acertada a proposio do CONASEMS e arriscamos dizer que esta estratificao pode ter estimulado diversos municpio menores a participarem do programa pois, por mais que seja uma variao estatstica considervel, no podemos dizer que 67,6% e 69,7% de adeso so nmeros baixos. Assim, aps os resultados da adeso conclumos que a antecipao do problema produziu uma soluo que acreditamos que possa ter contribudo para minimizar sua manifestao concreta. Outro indicador importante da adeso, nesse caso envolvendo alm das gestes municipais tambm as EAB, a quantidade e percentual de equipes que realizaram o processo de autoavaliao. Quando verificamos os dados (tabela 04) referentes ao uso da ferramenta autoavaliativa disponibilizada pelo Ministrio da Sade, Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (AMAQ), notamos uma significativa utilizao do instrumento. Mais de 75% das equipes de ateno bsica que aderiram ao PMAQ utilizaram o AMAQ. Os maiores percentuais de utilizao do instrumento esto nos estados de Santa Catarina (96,2%), Paran (88,5%), Minas Gerais (86,7%) e Cear (86,1%). Tabela 04 Total de equipes que aderiram ao PMAQ, equipes que utilizaram oAMAQ e Percentual de equipes que utilizaram o AMAQ, por UF, Brasil, 2011 Total de Equipes que Aderiram ao PMAQ 32 340 173 52 1.564 920 28 323 684 115 2.944 184 Equipes que Utilizaram o AMAQ 15 290 57 27 1.297 792 0 198 408 84 2.553 81 % de Equipes que Utilizaram o AMAQ 46,9 85,3 32,9 51,9 82,9 86,1 0,0 61,3 59,6 73,0 86,7 44,0

UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS

MT 227 183 PA 371 220 PB 625 494 PE 1.025 588 PI 371 229 PR 1.007 891 RJ 1.071 539 RN 411 316 RO 98 69 RR 35 19 RS 829 704 SC 1.108 1.066 SE 273 226 SP 2.323 1.636 TO 299 136 Brasil 17.432 13.118 FONTE Ministrio da Sade/Departamento de Ateno Bsica

80,6 59,3 79,0 57,4 61,7 88,5 50,3 76,9 70,4 54,3 84,9 96,2 82,8 70,4 45,5 75,3

Esses nmeros ficam mais impressionantes se levamos em conta alguns fatores. Como detalhamos acima, o AMAQ um instrumento extenso, no de realizao simples e exige importante mobilizao e articulao da EAB e apoio da gesto municipal. Outro ponto muito relevante que o AMQ, instrumento semelhante proposto anteriormente pelo DAB e a partir do qual o AMAQ foi feito, em 6 anos foi utilizado por pouco mais de 2.500 equipes. Ou seja os nmeros do AMAQ so 5 vezes maiores com um tempo 6 vezes mais curto. A diferena fundamental no est no instrumento, embora existam, mas sim no contexto e na articulao do processo de autoavaliao com toda a estratgia proposta pelo PMAQ e debatida nesse artigo. Propor a autoavaliao como disparadora do processo de reflexo e de constituio do coletivo de mudana, enriquec-la com o monitoramento, apoiar o coletivo atravs da educao permanente e apoio institucional com o objetivo de dar consequncia prtica quilo que foi nomeado como problema no processo de autoavaliao e, por fim, reconhecer esse esforo na avaliao externa pode explicar em grande parte as diferenas de uso. Contudo, em que pese o uso expressivo de uma ferramenta que foi ofertada e cujo uso voluntrio, importante que se estude por que 25% no usou. No usaram o AMAQ por que? Usaram outro instrumento? Apostaram em outro processo de constituio de coletivo e movimento? Perguntas a serem pesquisadas e respondidas em tempo para interferir nas prximas etapas do PMAQ.

Consideraes Finais

O presente artigo procurou descrever as principais caractersticas e elementos constituintes do PMAQ, alm de avaliar o processo inicial de sua implantao a partir da descrio de dados sobre a adeso dos municpios e das EAB. Mostramos que o PMAQ se insere e se relaciona com o conjunto de estratgias prioritrias definidas pela Poltica Nacional de Ateno Bsica e com outros

movimentos mais amplos de reorientao do modo como se organiza o Sistema nico de Sade, tais como o Decreto 7.508, de 29 de junho de 2011, a instituio de Redes de Ateno e o Programa de Avaliao para a Qualificao do SUS. Em seguida, pudemos percorrer, ainda que de maneira panormica, pelas quatro fases que organizam a estrutura lgica do programa dando mais nfase ao seu movimento dinmico, s estratgias utilizadas para fazer acontecer que s s normas que estruturam o desenho de cada uma. Vimos que a primeira fase, etapa de formalizao da adeso ao programa possui como um de seus principais aspectos, o carter voluntrio da adeso, associado ideia de que a qualificao do servio e mudanas das prticas s se concretizaro em ambientes nos quais os trabalhadores, gestores e usurios sintam-se motivados e se percebam como atores centrais para o seu xito constituindo para isso espaos de dilogo, negociao e gesto da mudana pactuada em cada contexto. A segunda fase do PMAQ compreendida como a etapa central do programa. A etapa de operao da mudana realizada fundamentalmente pelas EAB e gesto municipal. Vimos que o desenho da segunda fase aposta na ampliao da capacidade de anlise do coletivo, atravs das estratgias de autoavaliao e monitoramento, e no fortalecimento da capacidade de ao do mesmo, atravs dos suportes proporcionados pela educao permanente e apoio institucional. As quatro estratgias propostas se articulam para ampliar a capacidade de anlise e de gesto de um coletivo que deve protagonizar a mudana das condies, relaes e prticas. Por sua vez, vimos que a terceira fase o momento de realizao da Avaliao Externa, na qual, a partir do levantamento de um conjunto de informaes sobre as condies de acesso e de qualidade das EAB, se certificar as equipes participantes do programa, reconhecendo e valorizando os esforos e resultados obtidos pelas EAB e gestores municipais no processo de qualificao da AB. No processo de Avaliao Externa, as equipes sero avaliadas considerando elementos relacionados gesto para o desenvolvimento da ateno bsica; a estrutura e condies de funcionamento das UBS; a valorizao dos trabalhadores; o acesso e qualidade da ateno e organizao do processo de trabalho; e a utilizao, participao e satisfao dos usurios. A quarta fase aquela em se pretende conectar tudo aquilo que foi desenvolvido durante as fases anteriores e aquelas que viro, a partir de um processo de retroalimentao no qual os avanos e entraves servem como balizadores para a recontratualizao e seguimento do processo permanente de qualificao da ateno bsica. Finalmente, apresentamos algumas informaes relacionadas ao processo de adeso e implantao do programa, a partir do uso da ferramenta autoavaliativa ofertada pelo Ministrio da Sade. Quanto a adeso, mostramos que, mesmo tendo menos de sessenta dias para a adeso, mais de 70% dos municpios brasileiros ingressaram no PMAQ, revelando uma adeso surpreendente para um programa novo, de adeso voluntria, que exigia uma srie de pr-tarefas e de assuno de diversos compromissos para a adeso. Ao mesmo tempo, vimos que mais de 75% das equipes de ateno bsica que aderiram ao PMAQ utilizaram o AMAQ, mostrando um expressivo interesse das equipes em utilizar instrumentos que permitam a

identificao e o reconhecimento das principais necessidades, assim como dos principais avanos, relacionados ao movimento de ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica.

Referncias

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