ANATOMIA_HUMANA

ABDOMEN

Arteria Mesentrica superior

Es la arteria ms importante del aparato digestivo, riega todo el Intestino delgado, el colon ascendente y transverso. Nace de la cara anterior de la Aorta a 01 cm por debajo del Tronco celiaco (a nivel del disco intervertebral L1-L2). En su inicio tiene por delante a la vena esplnica y el cuerpo del Pncreas (siendo acompaada de la vena mesentrica superior). Su trayecto es de arriba hacia abajo y hacia la derecha, luego de pasar por detrs del cuerpo del Pncreas emerge por delante de la cabeza del pncreas (por el borde superior del gancho de Pncreas), desciende por delante de la tercera porcin del Duodeno (porcin horizontal).

ANATOMIA_HUMANA

ABDOMEN

Arteria Mesentrica inferior Riega el tercio izquierdo del colon transverso, todo el colon descendente y el colon sigmoide y la parte superior del Recto. Es de menor calibre que la arteria mesentrica superior; se origina 3-4cm por encima del trmino de la Aorta, ubicndose en la cara posterior de la porcin horizontal del Duodeno. Desciende por detrs delPeritoneo, primero por delante de la Aorta, y luego a su izquierda. Cruza la arteria iliaca comn izquierda medial al urter izquierdo y luego entra y continua por el mesocolon sigmoide hasta le pelvis menor (pelvis verdadera), como arteria rectal superior (hemorroidal superior). Sus ramas son: 1) Arteria clica izquierda.- asciende subperitonealmente por el lado izquierdo, ubicndose por delante del msculo Psoas mayor, adems de cruzar al urter y los vasos ovricos o testiculares. Se divide en: a) rama ascendente, pasa por delante del rin izquierdo al mesocolon transverso donde se anastomosa con laarteria clica media b) rama descendente, se anastomosa con la primera sigmoidea. Estas anastomosis forman arcos que emiten ramas rectas hacia el colon descendente y la mitad izquierda del colon transverso. 2) Arterias sigmoideas (tronco de las sigmoideas).- denominadas a veces como la arteria clica inferior izquierda; son 2-3 ramas que descienden oblicuamente hacia la izquierda

bajo el peritoneo, por delante del msculo Psoas mayor izquierdo, del urter y de los vasos testiculares (ovricos). Sus ramas irrigan la parte inferior del colon descendente y el colon sigmoide, anastomosndose hacia arriba con la arteria clica izquierda y por debajo con la arteria rectal superior. 3) Arteria Rectal superior (hemorroidal superior).- es la continuacin de la mesentrica inferior y desciende a la pelvis por el mesocolon sigmoideo cruzando por delante a los vasos iliacos comunes izquierdos. Se divide cerca de S3 en dos ramas descendentes una a cada lado del Recto; hacia la mitad de su recorrido se dividen en dos ramas de menor calibre que atraviesan la pared del Recto para descender verticalmente a nivel de la submucosa hasta el esfnter interno del ano. En este nivel mediante anastomosis mutuas se une a la arteria rectal media (rama de la arteria iliaca interna) y con la rectal inferior (rama de la arteria Pudenda interna).

. Arteria Marginal del colon (Arco de Drummon).- est formado por las ramas de la arterias clicas derecha (cuando est ausente es suplida por la rama clica de la ileoclica), clica media y clica izquierda. Hay que tomar en cuenta que en el ngulo clico izquierdo (ngulo esplnico), donde se unen las ramas que relacionan a las mesentricas superior e inferior hay una disposicin variable que tienen a producir confusin; una de esa variable es la presencia de un arco anastomotico denominado el Arco de Riolano. La importancia de la arteria marginal del colon es que constituye en la nica va supervivencia cuando se

ocluyen las arterias mesentrica superior y Tronco celiaco; proviniendo el riego de la mesentrica inferior. .

Arteria mesentrica inferior o mesentrica menor Origen.- irriga la parte izquierda del colon y recto. Nace de la cara ventral de la aorta, un poco a la izquierda de la lnea media, a 4 o 5 cm ms o menos por arriba de la bifurcacin de la aorta y en frente de L3, del disco entre L3 y L4 o tambin del borde superior de L4. Este origen se sita dorsal de la tercera porcin del duodeno. Trayecto y relaciones.- Esta arteria se dirige al principio hacia caudal y un poco a la izquierda hasta la arteria ilaca primitiva. En esta primera parte de su trayecto, la arteria cubierta al principio por la tercera porcin del duodeno, la fascia de Treitz y ms abajo por el peritoneo, camina primero sobre la cara ventral y luego en la cara lateral de la aorta. Siempre oblcua hacia caudal y a la izquierda, cruza la cadena simptica, despus desciende hacia lateral a lo largo de la aorta, sobre el psoas, hacia medial del urter y de los vasos espermticos. Cuando la mesentrica inferior alcanza la arteria ilaca primitiva, se dobla hacia caudomedial, cruza los vasos ilacos primitivos y desciende en el segmento vertical de la raz del mesocoln plvico, hasta S3, donde se divide en dos ramas terminales. La mesentrica inferior est envuelta por el plexo nerviosos mesentrico inferior. Est tambin en relacin, en su origen, con una masa ganglionar nerviosa preartica. Ganglios linfticos de la cadena mesentrica inferior se escalonan en su trayecto. Ramas Colaterales.- la mesentrica inferior da normalmente dos ramas colaterales, las arterias clicas izquierdas superior e inferior.

Arteria clica izquierda superior o arteria del ngulo clico izquierdo.- se desprende de la mesentrica por debajo del duodeno. Desde all este vaso se dirige hacia arriba y a la izquierda, y bordea enseguida la vena mesentrica menor, con el cual forma el arco vascular de Treitz. Con esta vena, la clica izquierda superior pasa por delante de los vasos espermticos y por dentro del urter. Pronto la arteria se separa de la vena mesentrica menor que se acoda hacia adentro. Se divide por debajo del mesocoln transverso, por delante del rin y a algunos centmetros del ngulo izquierdo del colon, en dos ramas: una ascendente y otra descendente. La rama ascendente, o derecha, camina de izquierda a derecha en el mesocoln transverso y forma, anastomosndose con la rama ascendente de la clica derecha superior, el arco de Riolano. La otra, descendente, alcanza casi horizontalmente el colon descendente, baja a lo largo del borde interno del colon y se une a lo largo del colon descendente a la rama ascendente de la primera arteria sigmoidea. La arteriografa en el vivo demuestra que la irrigacin del colon transverso depende casi siempre por completo de la mesentrica superior, mientras que la mesentrica inferior solo da generalmente sus primeros ramos a partir del ngulo clico izquierdo.

Arteria clica izquierda inferior o tronco de las arterias sigmoideas.- esta rama nace de la mesentrica por debajo y muy cerca de la clica superior, un poco hacia cefalolateral de la arteria ilaca primitiva. Poco despus de su origen cruza la vena mesentrica menor y se divide en tres ramas, que son las arterias sigmoideas superior media e inferior. La arteria sigmoidea superior alcanza la parte inferior del colon descendente y el colon ilaco a lo largo de la raz izquierda del mesocoln plvico, bajo el peritoneo parietal, por fuera de las arterias ilacas primitiva y externa. Cruza el urter y, en la mujer, la arteria uteroovrica.

Las arterias sigmoideas media e inferior penetran en el mesocoln y van al colon sigmoideo. Cada una de ellas se divide en la proximidad del tubo intestinal en dos ramas, una ascendente y otra descendente, que se anastomosa con las ramas correspondientes de las ramas vecinas. Pueden existir en la parte media del colon sigmoideo algunos arcos arteriales de segundo orden. La rama descendente de la sigmoidea inferior se anastomosa con la hemorroidal superior izquierda, anastomosis de Sudeck o, lo mas frecuentemente, con una ramo que nace de la arteria mesentrica inferior un poco por arriba del recto. Este ramo se denomina sigmoidea ima. El arco paraclico, formado por las arterias clicas anastomosadas entre si, da nacimiento a los vasos rectos que se ramifican en las paredes del colon, existe muy frecuentemente una arteria del colon descendente, que se desprende unas veces del tronco de la mesentrica, otras de las arterias clicas superior izquierda, de la arteria sigmoidea superior o tambin del tronco de las arterias sigmoideas.

Ramas Terminales.- la mesentrica inferior se divide en la extremidad superior del recto y hacia la mitad de su pared dorsal en dos ramas terminales, las hemorroidales superiores derecha e izquierda que se ramifican en las paredes del recto. La arteria mesentrica inferior contribuye tambin a la irrigacin del colon plvico por la sigmoidea ima, que nace frecuentemente a poca distancia por encima del recto.

El dimetro de la arteria hipogstrica es de aproximadamente 8 a 9 mm en promedio 2 (figuras 1, 2 y 3).

Figura 1. Divisin de la arteria hipogstrica: 1) arteria gltea superior, 2) arteria gltea inferior, 3) arteria pudenda interna.

Figura 2. Arteria hipogstrica y venas iliacas.

Figura 3. Arteria hipogstrica izquierda ligada.

Fig 1. Irrigacin del conducto anorrectal proveniente de las arterias hemorroidal superior, media e inferior

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos75/patologia-anal-benigna/patologia-analbenigna2.shtml#ixzz2fIq9f2aN

Definies e Tcnicas de Estomas Intestinais

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Publicado em: 15 de abril de 2011 Share on facebook Share on twitter Share on email Share on print More Sharing Services 91 A possibilidade de construo de estomas por via laparoscpica4, como se poder observar em captulo especfico, representa opo atraente e desejvel uma vez que esta via de acesso prescinde de inciso abdominal gera menor trauma operatrio e principalmente para as situaes em que a realizao do estoma representa apenas um tempo operatrio da operao colorretal. CONCEITO O vocbulo estoma tem origem grega a partir do timo stma, exprime a idia de boca e tem como sinnimo estmato1. Colostomia e ileostomia so defini das, respectivamente, pela abertura de segmento clico ou ileal na parede abdominal visando ao desvio do contedo fecal para o meio externo2. Colostomias e ileostomias esto previstas na abordagem teraputica de um grande nmero de doenas que incluem o cncer colorretal, doena diverticular, doena inflamatria intestinal, incontinncia anal, colite isqumica, polipose adenomatosa familiar, trauma, megaclon, infeces perineais graves e proctite actnica entre outras. So criadas em carter temporrio como nas situaes de trauma abdominal com perfurao intestinal ou em funo da necessidade de proteo de uma anastomose intestinal mais distal derivao , ou definitivo objetivando, nesse caso, substituir a perda de funo esfinctrica resultante de tratamento cirrgico ou incontinncia aps insucesso de outras opes que objetivam restaurar a evacuao transanal. Podem ser realizadas em associao, ou como resultado de procedimento operatrio ou isoladamente (trephine stomas). A construo de um estoma deve ser evitada sempre que possvel; entretanto, o custo associado ao convvio com a doena pode ser extremamente alto e a propriedade da indicao cirrgica pode ser constada pela observao de que a qualidade de vida deve melhorar aps realizao de um estoma quando bem indicado. Paradoxalmente vertiginosa melhora e progresso dos cuidados com o ostomizado, o nmero de estomas definitivos vem caindo consideravelmente3 aps o aperfeioamento da tcnica cirrgica, antibioticoprofilaxia e desenvolvimento dos aparelhos de sutura mecnica. Em substituio rotina de exciso e estoma definitivo, as operaes de reservatrio ileal plvico, ileostomia continente e implante de esfncteres anais artificiais vm ganhando crescentemente mais adeptos. No entanto, essa operaes representam opes desejveis mas no realizveis para uma significativa parcela dos doentes para os quais somente a tcnica operatria apurada, reabilitao dedicada e hbeis cuidados de estomaterapia podero resultar em mximo de adaptao ao estoma e retorno s atividades habituais muito prximo do normal. importante lembrar que aps as operaes para o tratamento do cncer do reto e da retocolite ulcerativa que originam estomas definitivos, realizadas respectivamente por fora de radicalidade oncolgica e contraindicao proctocolectomia conservadora, a obteno da cura da doena na maioria das vezes ocasiona rpida adeso s tcnicas de estomaterapia. A possibilidade de construo de estomas por via laparoscpica4, como se poder observar em captulo especfico, representa opo atraente e desejvel uma vez que esta via de acesso prescinde de inciso abdominal gera menor trauma operatrio e principalmente para as situaes em que a realizao do estoma representa apenas um tempo operatrio da operao colorretal.

CLASSIFICAO As colostomias e ileostomias so mais comumente classificadas como temporrias ou definitivas e terminais ou em ala. Via de regra, as derivaes temporrias so construdas em ala a fim de possibilitar o reeestabelecimento do trnsito pelo fechamento do estoma sem necessidade de laparotomia. So realizados mais freqentemente para a proteo de anastomoses de alto risco de deiscncia (como a anastomose colorretal baixa, coloanal e ileoanal), como tempo operatrio inicial no tratamento da obstruo do clon esquerdo ou na derivao do trnsito fecal para os casos de trauma ano-reto-perineal importante e graves processos infecciosos perineais. Uma vez que as derivaes em ala so criadas objetivando principalmente a derivao da corrente fecal, h que se considerar a eficcia dessas derivaes em promov-la. Ainda que haja controvrsias sobre se as derivaes em ala resultam em derivao fecal completa ou parcial, Winslet e cols.5, valendo-se da possibilidade de detectar mnimas quantidades de fezes com radiostopos que tenham alcanado a ala

eferente de ileostomias em ala, demonstraram que, na ausncia de complicaes do estoma do tipo retrao, a capacidade de derivao do fluxo fecal em direo ao dispositivo coletor era de 100%. A descarga retal verificada em doentes com ileostomia em ala nessa srie era provavelmente secundria atividade da doena no reto. Em doentes com retrao da ileostomia, a derivao revelou-se incompleta somente em 15% do tempo estudado. Esses resultados contribuem como forte evidncia no sentido de desestimular a propagao da noo provavelmente infundada porm clssica de que para adequada desfuncionalizao, a derivao em ala deveria ser contruda de forma que a ala aferente (funcionante) deva ser posicionada inferiormente. Em nosso meio, Fontes e cols.6, estudando a derivao do fluxo fecal promovida por colostomias em ala realizadas em situao de urgncia em 62 doentes empregando contraste baritado administrado por via oral, demonstraram que o desvio completo do fluxo de contraste era obtido em at 85% das derivaes estudadas e que a eficcia da colostomia e ala em promover completa excluso do meio de contraste diminua com o passar do tempo. Nesse estudo, a excluso fecal incompleta era significativamente maior aps o dcimo ms no seguimento ps-operatrio. Da mesma forma que Winslet e cols.21, excluso fecal incompleta esteve associada retrao do estoma bem como ao prolapso. Dessa forma, h que se ressaltar, como se segue, os princpios tcnicos adequados conhecidos para a construo de estomas.

PRINCPIOS BSICOS PARA A CONFECO DOS ESTOMAS INTESTINAIS Uma colostomia ou ileostomia representa uma anastomose colo-cutnea ou leo-cutnea. No entanto, no raramente, a construo dos estomas reservada ao cirurgio menos experiente na equipe cirrgica ou iniciante na especialidade. Analogamente ao que ocorre para a anastomose colo-anal ou leo-anal, os bons resultados funcionais que so obtidos aps a confeco de estomas intestinais so resultado de rgida adeso a slidos princpios tcnicos h muito estabelecidos e que se iniciam no perodo pr-operatrio. Com a exceo de pequenas mas notveis diferenas, os princpios tcnicos gerais para a construo de colostomias e ileostomias so muito similares.

Escolha do local Quando se consideram operaes que podem incluir a confeco de um estoma ou mesmo para doentes cuja evoluo resulte em possibilidade de derivao futura ( possvel incluir todos os doentes a serem submetidos a operaes colorretais em um desses dois grupos), a realizao de incises medianas deve ser preferida. Evitar incises paramedianas tem grande importncia pois, na medida em que estomas devem ser sempre exteriorizados atravs do msculo reto abdominal, a presena de cicatriz de inciso paramediana compromete a futura funo do estoma devido dificuldade de aplicao do dispositivo coletor sobre a cicatriz. A seleo do local do estoma no perodo pr-operatrio tem fundamental importncia e deve sempre ser enfatizada sendo possvel sua realizao mesmo para os doentes a serem operados em situaes de emergncia quando o local adequado para o estoma pode ser demarcado imediatamente antes da anestesia, na mesa cirrgica, desde que o doente seja auxiliado a sentar por um breve perodo de tempo. Nas ocasies em que a demarcao pr-operatria no pde ser realizada vale a regra de que, para doentes prximos ao peso ideal, o estoma deve ser posicionado atravs do reto abdominal poucos centmetros abaixo da cicatriz umbilical sobre a linha que une esta espinha ilaca ntero-superior. Em doentes obesos, a posio do estoma deve ser deslocada alguns centmetros cranialmente a fim de evitar situar o estoma sobre o avental constitudo pelo excesso de tecido subcutneo. Nesses doentes, o estoma pode ser posicionado ao nvel da cicatriz umbilical ou acima dela. A cicatriz umbilical, pregas de pele, outras cicatrizes e proeminncias sseas devem ser mantidas a pelo menos 5 cm do local do estoma a fim de no prejudicar a aplicao da bolsa coletora. Obviamente que o local escolhido para sediar o estoma deve ser assessvel ao doente sendo a ele possvel enxerg-lo a fim de possibilitar o manuseio da derivao com conforto e segurana. As ileostomias so geralmente posicionadas no quadrante abdominal inferior direito, as colostomias do sigmide, no inferior esquerdo e as colostomias do trasnverso, no quadrante abdominal superior direito. Procedimento preconizado por alguns, a realizao da inciso do estoma antes da inciso de laparotomia, para os casos em que a derivao certa uma opo tcnica e tem a vantagem de evitar o desvio lateral que sofre o local marcado para a derivao aps a inciso abdominal mediana.

Aspectos tcnicos comuns s colostomias e ileostomias Para doentes que requerem um estoma, mas no uma laparotomia, ou seja, nas situaes onde a criao do estoma independe de avaliao da cavidade, a derivao pode ser criada por trefinao ou s cegas, onde uma pequena inciso de aproximadamente 3 cm, localizada no local escolhido para sediar a derivao, praticada. Atravs desssa inciso, o segmento intestinal escolhido mobilizado e exteriorizado originando um estoma em ala ou terminal. Obstruo intestinal com suspeita de sofrimento de ala representa contraindicao s estomias por trefinao. Nas situaes onde o estoma representa a nica operaao a ser realizada, o acesso vdeo-laparoscpico parece-nos superior no sentido de que permite adequada avaliao

da cavidade, til ao estadiamento de tumores, permite identificar a correta orientao da ala escolhida para ser exteriorizada e confirmar a posio da derivao antes do ponto de obstruo intestinal. Quando as circunstncias permitirem, isto , quando no h suspeita de obstruo intestinal, deve-se optar pela realizao de preparo intestinal mecnico. Para tanto, pode ser empregada a soluo oral de fosfato de sdio capaz de reproduzir os bons resultados associados ao uso de outras solues antergradas para preparo intestinal mecnico e que apresenta, no entanto, a vantagem de ser necessrio menor volume adequada limpeza intestinal7. Escolhido o local, a inciso na pele deve ser circular, realizada com ou sem o auxlio de pina do tipo Kocker para apreenso da poro de pele que corresponde a um disco que ser excisado em continuidade a um cilindro constitudo por todas as camadas do tecuido celular subcutneo desde a derme at o plano aponeurtico. Para o caso de colostomias, o dimetro da inciso circular deve ser de aproximadamente 3 cm e de 2,5 cm no caso de ileostomias. Antes da inciso sobre a aponeurose anterior do reto abdominal deve-se checar a qualidade da hemostasia. A inciso na bainha anterior do reto deve ser cruciforme, o msculo deve ser cuidadosamente afastado por divulso com pina tipo Kelly e emprego do afastador de Farabeuf ou Langenbeck e a seguir, pratica-se inciso linear na aponeurose posterior conjuntamente ao peritnio. O defeito criado na parede abdominal deve permitir a passagem dos dedos indicador e mdio at a falange proximal destes, ainda que esssa regra possa variar em funo do tamanho varivel do leo mas principalmente do clon que se encontra de dimetro aumentado na obstruo intestinal crnica e diminudo na doena diveticular hipertnica. A exteriorizao do clon sem folga atravs do defeito aponeurtico objetiva evitar a ocorrncia de uma complicao ps-operatria tardia comum, a hrnia paraestomal8. O segmento intestinal (clon ou leo) escolhido deve ser exteriorizado sem tenso e a vascularizao deve estar adequada. A inobservncia desses cuidados tcnicos pode levar a duas complicaes ps-operatrias precoces e que exigem reoperao, respectivamente: afundamento e necrose do estoma. Embora a tenso no segmento intestinal exteriorizado deva ser evitada como no caso de qualquer anastomose intestinal, excesso de redundncia da ala aferente ou eferente nas derivaes em ala ou mesmo nas derivaes terminais parece predispor ocorrncia do prolapso do estoma. A maturao dos estomas intestinais deve ser precoce, isto , a anastomose leo ou colo-cutnea realizada de forma imediata conforme proposto por Brooke em 1952 para a realizao de ileostomias9 e deve ser feita por sutura muco-subdrmica. H diferena entre a maturao conforme realizada para as colostomias e ileostomias que ser detalhada no decorrer deste captulo. A anastomose deve ser realizada por pontos separados de fio absorvvel. Para tanto, so empregados habitualmente os fios de categute simples ou cromado, poliglactina ou polidiaxonona 4-0. Embora persistam controvrsias10,11, aparentemente no h utilidade na fixao por pontos da serosa do segmento exteriorizado ao peritnio parietal nas bordas da inciso do estoma pois no h evidncias de que este cuidado diminua a ocorrncia do prolapso. Outro recurso tcnico potencialmente associado a menor ocorrncia de prolapso de colostomia idealizado no sentido de evitar a ocorrncia de hrnias internas cujo anel hernirio seria constitudo pelo segmento exteriorizado (principalmente o clon sigmide) e a parede ntero-lateral do abdome ao nvel da goteira parieto-clica esquerda a confeco de estomas com exteriorizao atravs de segmento extraperitoneal. Para tanto, o segmento terminal do estoma tunelizado por descolamento do peritnio parietal na vertente lateral do defeito aponeurtico criado para a passagem do estoma em extenso no inferior a 5 cm permenecendo esse segmento terminal do estoma em posio prperitoneal. A aplicao do dispositivo coletor deve ser realizada imediatamente aps o trmino da operao. No h utilidade em realizar curativo pois o sangramento ao trmino da operao mnimo e o funcionamento do estoma pode ser verificado freqentemente ainda no trans-operatrio, principalmente nas situaes de obstruo intestinal.

Ileostomias Na tabela 1 constam as principais indicaes e circunstncias que levam construo de ileostomias terminais e em ala. Tabela 1. Indicaes de ileostomias
ILEOSTOMIAS TERMINAIS Aps colectomia total abdominal de urgncia ou proctocolectomia total na retocolite ulcerativa ILEOSTOMIAS EM ALA Para proteo de anastomoses leo-anais, colo-anais ou colorretais

ILEOSTOMIAS TERMINAIS Na polipose adenomatosa familiar, em caso de cncer avanado no reto inferior ou na presena de mltiplos plipos retais na vigncia de contraindicao tcnica anastomose leo-anal com reservatrio ileal Na construo de derivaes urinrias

ILEOSTOMIAS EM ALA Na doena de Crohn, nos raros casos de spsis abdominal por perfurao leo-cecal aps resseco ileal e nas situaes de doena perianal quando a proctocolectomia recusada No tratamento de perfuraes intestinais com peritonite generalizada No tratamento paliativo da obstruo do clon esquerdo, na ausncia de ala fechada.

Na situao de cnceres sincrnicos do reto inferior e do ceco

Figura 1

Para a confeco da ileostomia terminal, na ausncia de doena ileal, o leo seccionado a aproximadamente 10 cm da vvula leo-cecal. Para minimizar a contaminao, pode ser empregado um grampeador linear cortante. A inciso circunferencial na pele deve ter dimetro ao redor de 2,5 cm e deve ser realizada no quadrante abdominal inferior direito na projeo anterior do msculo reto abdominal. Em doentes muito obesos, a fim de diminuir o volume do segmento a ser exteriorizado, o mesentrio do leo terminal pode ser ressecado a partir de 2 cm da parede intestinal, tendo-se o cuidado de preservar a arcada arterial longitudinal do leo distal. O leo deve ser exteriorizado sem tenso em extenso de no mnimo 7 cm acima do nvel da pele como ilustrado na figura 1. Como opo confeco de uma derivao extraperitoneal, procedimento associado a certo grau de dificuldade tcnica, o cirurgio preocupado com a possibilidade de formao de hrnia interna deve proceder sutura da borda de seco do mesentrio parede ntero-lateral do abdome tendo cuidado para no comprometer a irrigao arterial do estoma. Para a maturao da ileostomia, a derivao deve ser manipulada pela liberao dos clampes intestinais ou remoo dos grampos somente aps o fechamento da inciso abdominal que, por sua vez, deve ser realizada com uso de material no utilizado na seco do intestino. Nesse tempo, o sangramento arterial na borda da ileostomia representa sinal de adequada vascularizao. Com emprego de duas pinas tipo Babcock, possvel proceder everso do estoma. A extenso do segmento evertido no deve ser inferior a 3 cm. Para a preservao da everso, os pontos aplicados para a maturao (de fio absorvvel sinttico ou biolgico 4-0) devem compreender a totalidade da parede intestinal, incluir a camada seromuscular do leo ao nvel da pele e esta em nvel subcuticular. Pontos ditos cardeais servem orientao da maturao. Idealmente, os pontos devem ser amarrados somente aps todos terem sido passados de forma a permitir adequada everso do estoma sem desvio lateral. Imediata aplicao do dispositivo coletor mandatria aps o trmino da operao.

Figura 3

Bastes

A ileostomia em ala (figura 3) realizada para a proteo de anastomose leo-anal ou proximalmente a doena no intestino delgado deve distar destas aproximadamente 15 cm. Se realizada na presena do clon direito, deve distar 10 a 15 cm da vlvula leo-cecal. No pice da ala mais mvel selecionada, o mesentrio transpassado por sonda plstica nmero 14,16 ou 18 e o conjunto exteriorizado atravs da inciso criada nos moldes j descritos. A pice da ala deve se posicionar sem tenso a pelo menos 4 cm do nvel da pele. Como a maturao ser realizada aps o fechamento da parede abdominal e o conjunto pode sofrer rotao inadvertida durante sua exteriorizao, importante identificar adequadamente a ala aferente e eferente da derivao atravs de, por exemplo, aplicao de ponto seromuscular. Um basto de vidro ou de plstico deve ocupar o local da sonda plstica por pelo meno 10 dias de forma a manter o septo entre as bocas aferente e eferente elevado contribuindo para a eficcia da desfuncionalizao. De forma a disponibilizar leo para a everso da boca proximal, a seco do intestino que deve compreender 80% da circunferncia das ala deve ser realizada junto superfcie cutnea na ala eferente de forma que a maturao da boca aferente deve ser realizada com o maior grau de everso que se possa obter. Em contrapartida, a boca eferente deve ser maturada junto pele, sem everso. Novamente, til aplicar todos os pontos antes de amarr-los. A fixao do basto pele por emprego de ponto em cada lado da derivao expediente til no sentido de prevenir o

escape do basto. A maioria desses bastes dispe de orifcio em cada uma de suas extremidades para essa finalidade. Na derivao em ala tecnicamente bem realizada, o escape do basto no deve ser temido devido possibilidade de afundamento da colostomia uma vez que essa complicao no acontece aps a contruo de estomas sem tenso seguindo os princpios tcnicos fundamentais. A manuteno do basto presta-se ao adequado posicionamento no perodo ps-operatrio imediato do septo entre as bocas aferente e eferente do estoma em ala, favorecendo assim o completo desvio do fluxo fecal. O emprego de bolsa coletora transparente tambm til ao diagnstico precoce de complicaes ps-operatrias dos estomas intestinais.

Ileostomias continentes Nesses estomas, um reservatrio capaz de armazenar temporariamente o contedo ileal e de ser esvaziado voluntariamente construdo a partir do leo distal segundo diferentes opes tcnicas12,13. A bolsa ileal geralmente possui capacidade de armazenamento entre 400 e 600ml e a continncia proporcionada por mecanismo tipo vlvula unidirecional representado por uma instussuscepo cirrgica do leo distal, cujo esvaziamento ou drenagem promovido por seu portador atravs de cateterizao. A principal indicao de ileostomia continente a prpria indicao de ileostomia terminal definitiva como nas situaes de retocolite ulcerativa e polipose adenomatosa familiar onde h indicao de colectomia ou proctocolectomia total havendo no entanto contraindicaes s operaes restauradoras, quais sejam respectivamente, a anastomose ileorretal ou ileoanal com reservatrio ileal. Suspeita de doena de Crohn ou incapacidade cognitiva ou fsica de esvaziar o reservatrio representam contraindicaes absolutas a essa operao. A principal complicao ps-operatria verificada no seguimento tardio de doentes submetidos a ileostomias continentes a perda da funo de continncia em funo de disfuno no mecanismo de vlvula. Nesses casos, requer-se reviso cirrgica. Experincias iniciais com a ileostomia continente revelaram que esta complicao pode ocorrer em at 50% dos casos14 e identificaram a familiaridade tcnica com a realizao do procedimento como um dos principais fatores associados a bons resultados tardios. Como qualquer procedimento que objetiva a restaurao da continncia fecal, certo que a ileostomia continente goza de significativa aceitao entre os doentes a ela submetidos principalmente quando se consideram doentes para os quais verificou-se insucesso da anastomose ileorretal ou ileoanal pregressas. No entanto, o elevado ndice de perda da continncia necessitando reoperao e a crescente possibilidade de oferecer aos doentes com retocolite e polipose adenomatosa as operaes que preservam a evacuao transanal faz com que fique cada vez mais difcil adquirir a necessria familiaridade tcnica com essa operao devendo os candidatos a ileostomia continente serem encaminhados preferencialmente aos centros mdicos com significativa experincia adquirida com a realizao desses procedimentos. Colostomias Na tabela 2, figuram as principais indicaes de colostomias. Tabela 2. Indicaes de colostomias
COLOSTOMIAS TERMINAIS Aps amputao abdominoperineal do reto Aps operao de Hartmann (sigmoidectomia ou retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal). COLOSTOMIAS EM ALA Para proteo de anastomoses colo-anais ou colorretais No tratamento inicial da obstruo do clon esquerdo (procedimento em trs tempos)

No tratamento da perfurao do reto extraperitoneal No tratamento paliativo da neoplasia obstrutiva do clon associada a carcinomatose peritoneal ou mltiplas metstases distncia No tratamento dos processos infecciosos perineais graves

Colostomias em ala so construdas geralmente no transverso (prximo flexura clica direita) ou no sigmide que representam os segmentos mveis do clon. O local para sua construo depende do motivo

que levou necessidade de derivao fecal. Vale a pena ressaltar que h tendncia estabelecida entre os cirurgies em favorecer a construo de ileostomias em ala ao invs de colostomias em ala do transverso por um conjunto de motivos descritos a seguir. A consistncia das fezes no clon direito quando h derivao, ao contrrio do que se poderia pensar, no de fezes formadas, mas sim pastosas e, por vezes, muito prxima do contedo lquido do leo distal. Alm disso, as transversostomias em ala evoluem com maior nmero de complicaes tais como prolapso e hrnia paraestomal se comparadas s ileostomias. Por fim, as colostomias do transverso apresentam maior volume do que as ileostomias e, quando associadas a uma das complicaes associadas , dificultam sobremaneira a aplicao do dispositivo coletor. Analogamente, a realizao de colostomia em ala empregada na abordagem inicial da obstruo do clon esquerdo por tumor ou doena diverticular, mesmo quando observada perfurao, representa cada vez mais conduta realizada com timidez sendo hoje favorecida principalmente a resseco primria do segmento clico doente na situao de urgncia, salvo nas raras ocasies de pssima condio clnica ou anestsica que impea essa conduta. A menor adoo pelos cirurgies desse chamado procedimento em trs tempos 1. colostomia em ala; 2. resseco do segmento doente, e 3. fechamento da colostomia resulta da significativa morbidade cumulativa associada a trs operaes o que ocasionava, por vezes, a impossibilidade ou falta de oportunidade de oferecer ao doente o ltimo tempo operatrio, ou seja o reestabelecimento do trnsito. Para a construo da colostomia em ala do transverso enquanto procedimento isolado, pratica-se inciso transversa de aproximadamente 6 cm no quadrante abdominal superior direito, a meio caminho entre a cicatriz umbilical e o umbigo. O msculo reto abdominal deve ter suas lminas aponeurticas incisadas e o ventre muscular divulsionado da forma j detalhada anteriormente. O clon transverso proximal ento identificado bem como a insero do omento maior em sua borda contramesenterial que deve ento ser liberada facilmente com o emprego do eletrocautrio. Com bastante cautela, de forma a evitar a ocorrncia de leso vascular bem como perfurao intestinal, o mesoclon transpassado imediatamente junto borda mesenterial do clon com a ajuda de sonda plstica n.o 14 ou 16, a fim de facilitar a exteriorizao do clon sem tenso atravs da inciso criada. Para a maturao do estoma, alguns cirurgies empregam a inciso longitudinal no clon na espessura da tnia antimesenterial, enquanto outros entre os quais se incluem os autores praticam a inciso transversa. Em que pese a inciso transversa leve a menor dano vasculatura que irriga o clon de forma circular e seja provavelmente de fechamento mais fcil, o clon pode ser incisado conforme essas duas opes. A maturao do estoma segue a tcnica j descrita atravs de sutura mucocutnea entretanto deve ser realizada seguindo dois princpios importantes: (1) maior rea da inciso na pele deve ser reservada anastomose da boca aferente ocasionando uma estenose intencional da boca eferente de forma a favorecer a excluso eficiente do fluxo fecal e, possivelmente, menor ocorrncia de prolapso da boca desfuncionalizada; (2) preferencialmente deve-se evitar a everso da boca aferente ou funcionante do estoma. Prescindir da everso da boca aferente possibilita a contruo de estoma menos volumoso e no prejudica a aplicao do dispositivo nem a excluso total do fluxo fecal desde que o estoma seja exteriorizado sem tenso e o basto permanea suspendendo o septo entre as bocas por no mnimo 10 dias. Esse expediente de especial importncia uma vez que a transversostomia em ala um estoma volumoso que no raramente impede o uso de roupas leves sem denunci-lo levando por vezes a limitaes do convvio social. Para a construo da sigmoidostomia em ala, os mesmos princpios tcnicos devem ser seguidos. A construo s cegas dessa derivao segue-se a inciso transversa de 5 cm na espessura do msculo reto abdominal na fossa ilaca esquerda entre o umbigo e a espinha ilaca ntero-superior esquerda. O clon sigmide deve ser identificado como o segmento intestinal de situao mais lateralizada na cavidade. Devem ser confirmadas a presena das tnias que o caracterizam como um segmento de intestino grosso, bem como a ausncia de insero do grande omento, o que afasta a possibilidade de ser o clon transverso distal redundante. Por vezes, nas situaes de mesoclon sigmide curto, h que se incisar o peritnio na goteira parieto-clica esquerda, de forma a possibilitar a moblizao do clon e sua exteriorizao sem tenso. Isso pode ser realizado atravs de pequena ampliao na inciso ou, em ltima anlise, por laparotomia mediana infraumbilical. O acesso vdeo-laparoscpico deve ser empregado preferencialmente nas situaes em que no h indicao de laparotomia uma vez que permite a fcil mobilizao do sigmide nessas situaes bem como possibilita a realizao da derivao em local diferente do inicialmente planejado se condies locais desfavorveis do sigmide assim indicarem (carcinomatose peritoneal insuspeitada acomtetendo o peritnio visceral do sigmide ou doena diverticular importante).

Figura 4

A colostomia terminal mais freqentemente uma derivao definitiva criada aps uma grande operao abdominal. Por esse motivo, a sua construo, ao final da operao de amputao abdominoperineal do reto, poderia ser encarada como procedimento de menor importncia, o que representa um grave equvoco por parte da equipe cirrgica. Dessa forma, quando a operao no for conduzida por via laparoscpica e a no ser que se considere a possibilidade preservao esfinctrica, a inciso do estoma deve ser praticada no local demarcado no perodo pr-operatrio antes da inciso de laparotomia. Para a sigmoidostomia terminal, inciso circular retirando disco de pele de aporximadamente 3cm de dimetro deve ser realizada no local demarcado. Os demais tempos operatrios bem como a maturao devem ser conduzidos no sentido de se obter uma derivao bem vascularizada, sem tenso ou redundncia do clon intraperitoneal e, sobretudo, plana, atravs de sutura mucocutnea sem everso (figura 4). A obliterao do espao criado entre a derivao e seu meso e a parede ntero-lateral do abdome no espao parieto-clico esquerdo com o objetivo de se evitar a ocorrncia de hrnia interna deve ser realizada atravs de sutura contnua ou por pontos separados com especial cautela no sentido de se evitar leso vascular no mesoclon sigmide

Cecostomia A cecostomia com sonda representa atualmente operao bastante incomum. no entanto a operao mais freqentemente empregada para a descompresso cirrgica do intestino grosso na sndrome de Ogilvie15 (pseudo-obstruo ou obstruo funcional do clon) aps de falha da abordagem clnica e endoscpica ou nos locais onde a colonoscopia de urgncia no est disponvel. A cecostomia pode ser realizada com anestesia local, bloqueio lombar ou mesmo aps anestesia local. Atravs de inciso na fossa ilaca direita tipo McBurney de aproximadamente 4 cm, o ceco identificado, procede-se apendicectomia (uma vez que o apndice pode ter sua luz obstruda pelo tubo da cecostomia) e, atravs do stio apendicular ou atravs de colotomia na parede anterior do ceco, posiciona-se sonda (dreno tipo Petzer ou sonda vesical tipo Foley calibrosa) no interior da luz do ceco (que mantido no local aps sutura em bolsa) e este suturado pelo emprego de quatro pontos cardeais parede abdomin al. Aps sntese da inciso e curativo cuidadoso, a sonda conectada a sistema fechado tipo coletor de urina. Aps a resoluo do quadro de distenso do intestino grosso e reestabelecimento do trnsito intestinal, a sonda pode ser retirada (no antes de trs semanas) sendo ento criada fstula colocutnea que evolui com fechamento espontneo na ausncia de obstruo real do clon distal.

CUIDADOS PS-OPERATRIOS GERAIS Os cuidados no perodo ps-operatrio so em geral simples, principalmente nas situaes em que no foi realizada laparotomia porque a dor e a durao do leo ps-operatrio so menores. Variam, no entanto, conforme a indicao de realizao da derivao. possvel, em doentes selecionados, oferecer liqudos no ps-operatrio imediato quando a operao tenha sido de curta durao e no necesitou de grande mobilizao do intestino. importante checar em mais de uma oportunidade a viabiliade do estoma no psoperatrio imediato bem como verificar se no houve retrao ou afundamento, e ainda, certificar-se da correta posio do basto nas derivaes em ala. Geralmente, antibiticos no devem ser administrados por mais de 24h no perodo ps-operatrio e a manuteno de lquidos intravenosos no deve ultrapassar a passagem de flatos. O emprego da sondagem nasogstrica no necessrio, exceo das situaes de

obstruo intestinal. O emprego de antiperistlticos (loperamida e difenoxilato) no ps-operatrio das ileostomias assunto controverso e, via de regra, no h clara indicao para o seu uso. No entanto, para os doentes evoluindo no ps-operatrio precoce com dificuldades no controle do estado de hidratao devido presena de afeces associadas (cardiopatia e nefropatia, principalmente), seu emprego temporrio pode ser de valor.

Dehiscencia (medicina)
De Wikipedia, la enciclopedia libre Saltar a: navegacin, bsqueda Se denomina dehiscencia en el mbito sanitario a la abertura espontnea de una zona suturada (o zona con "puntos") de una herida quirrgica, quedando de nuevo los bordes de dicha herida separados sin cumplirse el propsito de la sutura. Puede ser debido a una formacin deficiente de la cicatriz (falta de colgeno), y al haber un aumento de presin puede provocar dicha abertura.