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Um olho no peixe, o outro no gato : planejando a promoo da sade na Ateno Bsica Marco Antonio Manfredini * 1- Introduo A expanso das

aes de Sade Bucal no mbito da estratgia de Sade da Famlia no Brasil tem motivado diversas reflexes sobre como organizar uma prtica odontolgica que resgate a dvida histrica com os excludos de sade bucal. No presente texto, sero analisados alguns elementos constituintes destas prticas, recuperando-se observaes realizadas pelo autor no acompanhamento do trabalho das equipes de sade bucal, em atividades de consultoria, assessoria e de acompanhamento de reflexes e debates em eventos cientficos. Assume-se a opo metodolgica pelo ensaio, na forma de uma reviso crtica. Desta forma, o debate com as experincias em curso e os autores de referncia, torna-se mais fluido. As posies estabelecidas pelo autor so na maior parte das vezes elaboradas com a colaborao de vrios parceiros que tm se dedicado construo das prticas de Sade Bucal Coletiva no mbito dos servios pblicos odontolgicos. No se pretende neste curto ensaio, realizar um debate de natureza acadmica ou uma reviso sistemtica. Sem menosprezar a importncia deste tipo de reflexo, optou-se por um outro rumo : o de debater o que vem sendo realizado como promoo de sade bucal no Programa de Sade da Famlia (PSF). 2- Sade bucal : necessidade sentida ? H tempos, temos discutido se a sade bucal realmente uma necessidade sentida pela populao. Dados consolidados do processo de Oramento Participativo da Prefeitura Municipal de So Paulo para o ano de 2002 apontam que a sade bucal foi a segunda especialidade mais demandada, s sendo superada pelo Programa de Sade da Famlia (ver Figura 1). Destaque-se que era um perodo de plena expanso do PSF no municpio e que a sade bucal superou todas as outras especialidades mdicas, como as demandas por sade da mulher (11), do idoso (12), de lcool, drogas e dependncia (15), da criana e do adolescente (19), da sade mental (20), de portadores de necessidades especiais (21), de assistncia farmacutica (23), de sade do trabalhador (41) e de preveno e combate s DSTs/AIDS (44) (SGM-SP,2001).

12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 PSF BUC MUL IDS ADD

Pontos

Figura 1- Total de pontos relativos implantao de servios/especialidades no Oramento Participativo da PMSP de 2002. (Fonte : Secretaria do Governo Municipal- 2001)

* Marco Antonio Manfredini, Cirurgio-dentista com especializao em Sade Pblica, Mestrando em Sade Coletiva. Coordenador Municipal de Sade Bucal de So Paulo (198991) e de Santos (1993-96). Membro da Comisso de Assessoramento da Coordenao Nacional de Sade Bucal do Ministrio da Sade (2004).

Como esta necessidade sentida pela populao no tem confludo para a organizao dos usurios pela defesa dos seus interesses, no que diz respeito sade bucal ? Em um texto de anlise sobre a construo das polticas pblicas de sade em Santos no perodo de 1989 a 1996, registramos: No h registro da existncia de movimentos de cariados ou portadores de doenas periodontais ou de cncer bucal na sociedade brasileira. Das patologias que acometem a cavidade bucal ou a face, s se observam organizaes de usurios referentes a pais e mes de crianas portadoras de fissuras e fendas lbio-palatais. Nem a luta por uma dentadura leva a que se constitua um movimento de desdentados. Portanto, a presso por sade bucal na sociedade brasileira difusa e quase sempre se restringe reivindicao de acesso ao dentista (Manfredini, 1997). A superao do paradoxo entre a necessidade sentida e a precria organizao pela defesa dos direitos de cidadania da maior parte da populao brasileira um dos principais desafios colocados para aqueles que se ocupam da luta cotidiana de defesa da vida e do SUS no pas. 3- Quem faz sade bucal no PSF ? E para quem se faz ? Uma das principais dificuldades enfrentadas na construo das polticas de sade bucal no mbito da sade da famlia tem sido a de ampliar o espectro de profissionais que se ocupam da sade bucal e de se repensar o alcance desta prtica. A equipe de sade bucal no pode ser um apndice ao PSF, ou no linguajar comum da recepo e das outras clnicas das unidades e servios de sade, se este problema de dente ou de boca, mande para o dentista. Por outro lado, a definio do objeto de trabalho desta prtica tambm tem sido conflituoso. Uma reflexo importante sobre este tema tem sido feita em Campinas-SP, a partir de 2001. Uma das diretrizes do Projeto Paidia de Sade da Famlia, implantado na cidade, a da clnica ampliada e a da ampliao das aes de sade coletiva no nvel local. Em texto para debate junto s equipes, prope-se que : para aumentar a capacidade da rede bsica resolver problemas de sade (individuais ou coletivos) h que se proceder a uma reformulao do processo de trabalho nestas unidades em dois sentidos : Clnica ampliada : Considera-se que todo profissional de sade que atende ou cuida de pessoas estar realizando clnica, havendo, portanto, vrias modalidades de clnica: a do enfermeiro, do psiclogo, do mdico, etc. Clnica ampliada a redefinio (ampliada) do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistncia individual, familiar ou a grupos. Considerar que o objeto de trabalho da assistncia sade uma pessoa, ou um grupo, ou uma famlia, ou um coletivo institucional, com doena ou risco de adoecer. Superar a clnica tradicional que toma como objetivo somente a doena. Objeto ampliado da clnica : um sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer. E ainda outra ampliao considerar no somente um paciente, mas tambm o grupo de sujeitos (a famlia e outros coletivos,uma classe, um agrupamento institucional) como objeto da clnica ampliada. De qualquer forma, no horizonte, no h como fugir da evidncia de que o objeto de trabalho inclui a doena, ainda quando como uma possibilidade remota; a sade o objetivo, o resultado almejado. Assim, tanto no diagnstico quanto na teraputica, tomar elementos orgnicos (biolgicos), subjetivos e sociais do processo sade e doena. Isto implica em ampliar os meios de trabalho : modificar a escuta, a entrevista, a interveno teraputica, descentrando-a do uso quase que exclusivo de medicamentos ou de procedimentos cirrgicos. Valer-se com maior freqncia de tcnicas de preveno, de educao em sade e de reconstruo da subjetividade. Tudo isto sem negar o espao singular dos vrios tipos de clnica. Sem, portanto, fundi-las todas em um tipo comum. A combinao destes elementos dever ser varivel conforme o problema em foco e a rea de ateno envolvida.

Este tipo de clnica depende da existncia de vnculo continuado (relao horizontal no tempo) entre profissionais e pacientes, famlias ou comunidades. Interao e personalizao das relaes entre equipe e usurio. No h como realizar clnica ampliada em um PS (no PS h que se fazer clnica de urgncia) ou em um PA. Neste sentido, o importante no completar o diagnstico em um primeiro atendimento, quilomtrico, mas ir construindo uma avaliao processual dos casos. Ampliao do objetivo : a finalidade da assistncia individual a produo de sade por meio da cura ou da reabilitao, ou at mesmo de alvio do sofrimento. No entanto, a ampliao inclui tambm o esforo simultneo para aumentar o coeficiente de autonomia e de autocuidado dos pacientes, famlias e comunidades. Uma linha de combate medicalizao, institucionalizao e a dependncia excessiva das pessoas dos profissionais ou servios de sade. Esta ampliao nunca poder ser levada a cabo por um profissional isolado; um desafio concreto para a equipe interdisciplinar e ser uma tarefa da Equipe Local de Referncia e das Equipes de Apoio. Ampliao das aes de sade coletiva no nvel local : Sem dvida, a prpria ampliao da clnica um recurso poderoso para tornar realidade essa diretriz. Entretanto, com objetivo de ampliar as aes de promoo e de preveno sugere-se a organizao de Ncleos de Sade Coletiva em todas as UBS. Funcionaro em apoio s Equipes Locais de Referncia. Sero compostos por profissionais com formao em Sade Pblica, com tempo reservado para este tipo de trabalho, e pelos Agentes de Sade Pblica. Os Agentes de Sade Pblica sero preparados e contratados como profissionais tcnicos em Sade Pblica (no como auxiliares de enfermagem), ampliando a capacidade das UBS agirem na comunidade e nos domiclios. Eles trabalharo ligados s Equipes de Referncia e ao Ncleo. A funo destes Ncleos ser dupla : tanto apoio as Equipes de Referncia, quanto desenvolver aes diretas sobre grupos, instituies, ambiente, etc. Faz-se necessrio uma definio mais precisa de suas atribuies, tanto levando em conta problemas especficos da regio, quanto o projeto de descentralizao da Vigilncia Sade em curso (SMS-Campinas, 2001). A reproduo integral do texto foi realizada com o firme propsito de tornar mais claros os princpios que orientam a clnica ampliada. Muito embora haja a clnica do dentista ou da equipe de sade bucal, o processo de trabalho numa UBS permite a capacitao de outros profissionais de sade. Se, por exemplo, a equipe de sade bucal detectou uma leso suspeita de cncer bucal num atendimento a um usurio, ela pode, respeitando os critrios ticos e bioticos, acionar os outros profissionais da equipe e demonstrar a importncia de estarem atentos para tal tipo de sinal clnico ou queixa. Da mesma forma, ao se atender um beb com cries rampantes em dentes anteriores ou uma criana ou adolescente com cries em incisivos inferiores, explicar aos outros profissionais da equipe de que se trata de um possvel evento-sentinela, demarcador de um risco elevado para crie dental neste(s) usurio(s). Tpico exemplo da clnica ampliada foi o relato registrado por uma equipe de sade bucal que trabalha na periferia do municpio de So Paulo. Ao atender cinco irmos de uma mesma famlia, a dentista observou que todos tinham ndices de crie dental superiores aos da mdia daquela regio. A dentista solicitou agente comunitria de sade (ACS) que, na prxima visita a este domiclio, ficasse atenta condio e rotina desta famlia. A agente identificou o seguinte, em relao dinmica familiar : tratava-se de uma me desacompanhada que era responsvel pela criao e pelo sustento de cinco filhos de 13, 11, 8, 5 e 3 anos. Como a me trabalhava fora, as crianas ficavam sob a responsabilidade e os cuidados da irm mais velha (de 13 anos). Como choravam muito durante o dia, esta irm descobriu um potente e barato calmante : colocava jarros de gua com acar para que os irmos bebessem quando chorassem ou reclamassem. Segundo informaes da agente, a irm mais velha estimava que por dia se consumissem mais de cinco litros de gua com acar. Por mais que a dentista continuasse a tratar os dentes destas crianas e por melhor que fosse o seu plano preventivo na clnica, a crie continuaria a acontecer nesta famlia, se no ocorresse a observao do cotidiano de seus integrantes. Em reflexo sobre o tema, Werneck et al afirmam que a insero da sade bucal na estratgia de Sade da Famlia a partir do final de 2.000 no se deu com base nas experincias

j existentes ou, a partir de uma ampla discusso acerca de seus significados, com a participao dos profissionais da sade bucal, entre si ou junto aos demais profissionais de setor de sade. No houve um processo de reflexo que permitisse a compreenso, tanto do alcance das aes de sade bucal no mbito da ateno bsica, quanto das dificuldades inerentes mudana do processo de trabalho requerida por este movimento de formao de uma equipe multiprofissional (Werneck et al, 2003). Os autores recomendam que passe a existir um processo de trabalho onde as equipes de sade bucal deixem de ser referncia odontolgica para as ESF e iniciem um processo integrado de planejar, implementar e avaliar suas aes. Onde os profissionais de sade bucal faam parte efetiva das equipes de sade da famlia (Werneck et al, 2003). 4- Assistncia odontolgica e ateno sade bucal no PSF Para desenvolver aes visando a melhoria da sade bucal da populao, devem-se organizar aes de assistncia odontolgica e ateno sade bucal. Estes dois conceitos, formulados por Narvai h mais de uma dcada, ainda mantm a sua atualidade. Segundo o autor, a assistncia odontolgica refere-se ao conjunto de procedimentos clnico-cirrgicos dirigidos a consumidores individuais, doentes ou no. Segundo Narvai (1992), a ateno sade bucal constituda, por outro lado, pelo conjunto de aes que, incluindo a assistncia odontolgica individual, no se esgota nela, buscando atingir grupos populacionais atravs de aes de alcance coletivo, com o objetivo de manter a sade bucal. Tais aes podem ser desencadeadas e coordenadas externamente ao prprio setor sade (gerao de empregos, renda, habitao, saneamento, lazer, etc.) e mesmo internamente rea odontolgica (difuso em massa de informaes, aes educativas, controle de dieta, controle de placa, etc.). Vale enfatizar que, com os sentidos aqui propostos, a assistncia limita-se ao campo odontolgico. A ateno sade bucal implica, por outro lado, atuar concomitantemente sobre todos os determinantes do processo sade-doena bucal. Isso exige da ateno uma abrangncia que transcende no apenas o mbito da odontologia, mas do prprio setor sade, uma vez que requer a articulao e a coordenao de aes multissetoriais, isto , aes desenvolvidas no conjunto da sociedade (saneamento, educao, emprego etc.) (Narvai, 1992). Manuais de planejamento em sade bucal publicados nos ltimos anos exemplificam como se aplicam os referidos conceitos da assistncia odontolgica e da ateno sade bucal no cotidiano dos servios pblicos odontolgicos (Rede CEDROS, 1992; FIO, 2002). Se formos analisar estes dois conceitos sob o prisma da universalidade, tambm constatamos que persiste um grande entrave : a conquista do direito assistncia odontolgica pelo conjunto da populao brasileira. Em textos anteriores, abordamos este problema: O crescimento dos servios especializados em Santos nos ltimos anos guarda relao com o ingresso do adulto na rede de assistncia. Suspeito que uma das principais razes para que a prtica odontolgica seja to secundarizada no campo da sade pblica decorra de sua averso incorporao do adulto como seu objeto de prxis. Ao tratar s de crianas e gestantes, o setor pblico no incorpora segmentos populacionais com maior capacidade de presso; aos adultos, abrem-se apenas as portas da mutilao, geralmente realizadas por servios prprios em prontos-socorros ou, mais freqentemente, por servios privados ou conveniados. Lembro-me do inconformismo de diversos sanitaristas, entre os quais destaco David Capistrano, na discusso do termo gerao perdida. T al denominao, reproduzida acriticamente por vrios dentistas e coordenadores de sade bucal por esse pas afora e adentro serve como desculpa para o fato de se priorizar e muito mais se exclusivizar na faixa etria infantil a preocupao com os cuidados em assistncia odontolgica. Por essa lgica perversa, como so enormes as necessidades, restringe-se o acesso s s crianas, de tal forma que essa gerao presente tenha uma boa sade bucal quando for uma gerao futuro. As outras faixas etrias, ao serem excludas, so rotuladas como geraes perdidas (Manfredini, 1997). Em participao apresentada no V Encontro Paulista de Administradores e Tcnicos dos Servios Pblicos Odontolgicos (EPATESPO) , realizado em Cubato-SP , ao discutirmos a universalidade e a integralidade em sade bucal, afirmamos que o cotidiano mostra a incapacidade de acesso aos servios, a multiplicao das filas e a interminvel espera por um exame laboratorial, uma cirurgia hospitalar ou at para uma simples dentadura. No caso da sade bucal, a viabilizao do direito universalidade e integralidade das aes, ainda mais precria. Amaior parte dos servios pblicos odontolgicos ainda atende exclusivamente crianas em idade escolar matriculadas em escolas pblicas e nas faixas etrias prximas ao ano de ingresso na 1 srie. Na Sade Pblica, ainda praticamos uma Odontologia baseada em sistemas de atendimento de 40 anos atrs(Manfredini, 2000).

Dados apresentados no V Congresso Cearense de Odontologia, por Martildes (2003), apontam para a necessidade de reflexo sobre os rumos da assistncia odontolgica e da ateno sade bucal no PSF . Em 2002, de um total de 184 municpios cearenses, 173 dispunham de equipes de sade bucal no PSF , uma das maiores coberturas por municpio no pas. A cobertura populacional das 496 equipes de sade bucal , implantadas em 2001 e 2002, era de 23 % da populao do Estado. Ao se comparar o acrscimo decorrente da implantao destas equipes nos procedimentos odontolgicos bsicos , observa-se que o total de procedimentos coletivos subiu de 2,341 milhes em 2.000 para 6,954 milhes em 2.002 , enquanto que os procedimentos individuais tiveram um incremento de 4,715 milhes para 5,144 milhes em igual perodo(ver Figura 2). No perodo de dois anos, enquanto os procedimentos coletivos subiram 197,04 %, os procedimentos individuais s cresceram 9,10 %. Numa situao marcada pela contnua dificuldade no acesso assistncia, deve ser objeto de reflexo e de mudanas na organizao dos servios o fato de que a incorporao de 496 novas equipes de sade bucal s resulte em um aumento de menos de 10% no total de procedimentos dirigidos populao com acesso clnica odontolgica.

8000000 6000000 4000000 2000000 0 2000 2001 2002

Procedim entos Individuais Procedim entos Coletivos

8000000 6000000 4000000 2000000 0 2000 2001 2002

Figura 2- Distribuio dos procedimentos odontolgicos bsicos (individuais e coletivos) realizados pela rede pblica municipal no Estado do Cear, entre 2000 e 2002 (Fonte : Martildes, M. L. R. , 2003)

Outro exemplo de dificuldade no acesso assistncia pode ser resgatado em outro estudo, sobre acesso e acolhimento aos usurios em unidade de sade de Porto Alegre-RS. Ramos e Lima afirmam que aps realizarem entrevistas com estes usurios que a dificuldade de acesso consulta odontolgica foi um dos problemas levantados ... h um aumento da procura em virtude do alto custo de tratamento, pelo empobrecimento da populao, pela qualificao do servio prestado na rede pblica, pela poltica de sade bucal da cidade que garante o tratamento completado, permitindo inclusive acesso periodontia e endodontia. Na unidade de sade, que conta com um servio de raio-X odontolgico, aumentando-lhe portanto a resolutividade, h uma alta demanda reprimida e uma grande disputa, como em toda a cidade. Em funo desses fatores, os usurios precisam permanecer em filas desde a madrugada para ingressar no atendimento, exceo feita aos escolares da regio que tm prioridade de consulta. A forma adotada pelo servio quanto sistemtica de agendamento de consultas odontolgicas, tem muitos aspectos positivos, no entanto, pode-se questionar se os moradores da rea de atuao, que deveriam estar sendo priorizados pelo critrio de territorializao, estaro sendo atendidos por seu servio de referncia ( Ramos e Lima, 2003). Em pesquisa realizada pela Unio de Movimentos Populares de Sade de So Paulo nos meses de dezembro de 2002 e janeiro de 2003, sobre atendimentos conseguidos e no conseguidos em 221 Unidades Bsicas de Sade (UBSs), o acesso ao tratamento de dentes foi a principal demanda apontada nas 1.921 pesquisas feitas com usurios. 50,5 % dos entrevistados relataram no ter conseguido acesso a servios de assistncia odontolgica nas UBSs da capital.
Procedimentos Coletivos

Procedimentos Individuais

Para se ter uma idia da dificuldade do acesso assistncia odontolgica, em relao s outras demandas, 56,5 % dos entrevistados conseguiram consultas com psiclogos, 82 % tiveram acesso a vacinas e 88% receberam controle de presso (Jornal da UMPS, 2003).
TrDt CoPs Vac CdP 0 49,5 56,5 82 88 50 Conseguidos 50,5 43,5 18 12 100 150

No-conseguidos

Figura 3- Porcentagem de atendimentos conseguidos e no conseguidos em unidades bsicas de sade no municpio de So Paulo, em dezembro de 2002 e janeiro de 2003 . (Fonte : Unio de Movimentos Populares de Sade, 2003) Ao se analisar os dados do Estado do Cear, de Porto Alegre e de So Paulo, ressurge o velho dilema de quem se responsabiliza pela organizao dos servios pblicos odontolgicos : como dar conta e organizar minimamente a assistncia odontolgica, sem prejuzo das necessrias aes preventivas e de promoo de sade ? 5- A intersetorialidade na promoo da sade Em documento tcnico institucional, o Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade afirma que ao priorizar a ateno bsica, o PSF no faz uma opo econmica pelo mais barato, nem tcnica pela simplificao, nem poltica por qualquer forma de excluso. Em outra parte do texto, discute-se que o Programa Sade da Famlia apresenta tanto uma estratgia para reverter a forma atual de prestao de assistncia sade como uma proposta de reorganizao da ateno bsica como eixo de reorientao do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepo de sade no mais centrada somente na assistncia doena mas, sobretudo, na promoo da qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco- pela incorporao das aes programticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de aes intersetoriais. Caracteriza-se pela sintonia com os princpios da universalidade, eqidade da ateno e integralidade das aes. Estrutura-se, assim, na lgica bsica de ateno sade, gerando novas prticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clnicos e a promoo da sade. No mesmo texto, afirma-se que uma das principais estratgias do Sade da Famlia sua capacidade de propor alianas, seja no interior do prprio sistema de sade, seja nas aes desenvolvidas com as reas de saneamento, educao, cultura, transporte, entre outras (Ministrio da Sade, 2000). Em nossas observaes sobre trabalhos intersetoriais no campo da promoo da sade bucal no pas, vemos que estes ainda so muito tmidos. As polticas acabam no sendo intersetoriais e sim aes de sade realizadas em outros equipamentos sociais. Para exemplificar, no ambiente das escolas, que o local quase que exclusivo deste tipo de ao, vemos que as equipes de sade bucal no tem explorado o potencial aberto atravs da Lei Federal n 9.394/96 , que estabelece as diretrizes e bases para a educao. Em seu artigo 26, a Lei estabelece que os currculos do ensino fundamental e mdio devem ter uma base nacional comum, a ser complementada, em cada sistema de ensino e estabelecimento escolar, por uma parte diversificada, exigida pelas caractersticas regionais e locais, da sociedade, da cultura, da economia e da clientela (Lei Federal n 9.394/96). Um dos principais avanos desta legislao o de permitir que cada escola elabore o seu projeto pedaggico. Dessa forma, um espao importante que o da abordagem dos temas estruturantes do conhecimento acaba no tendo o aporte dos profissionais de sade. As aes

educativas em sade bucal continuam a se restringir s palestras ou aos vdeos educativos. A abordagem de temas de sade bucal nos diversos campos do conhecimento, por parte dos professores, no explorada. Experincias como as de Araucria- PR, onde j nas dcadas de 80 e 90 do sculo passado, explorava-se o contedo da sade bucal no contexto dos conhecimentos especficos das ento disciplinas devem ser recuperadas. No ensino da adio, subtrao, multiplicao e diviso, ao invs de se utilizar os clssicos exemplos com balas, chicletes e chocolates, utilizavam-se exemplos com escovas, cremes dentais e fio dental. No estudo da Histria, pesquisava-se como as diferentes civilizaes faziam a sua higiene oral e como surgiram a escova e o creme dental. O flor era objeto de estudo da Geografia e da Biologia : como surgia na natureza e como poderia beneficiar a sade bucal. Este tipo de atividade pode ser articulada pela equipe de sade bucal de uma unidade de sade em todos os equipamentos escolares de sua rea de adscrio (creches, escolas de educao infantil, de ensino fundamental e mdio), sem ficar na dependncia de outras instncias de poder (por exemplo de um entendimento entre os Secretrios de Educao e Sade). Outra abordagem interessante vem sendo feita pelas equipes de Sade da Famlia na periferia do municpio de So Paulo. Para enfrentar o problema da violncia, so desenvolvidas parcerias entre estas equipes e os Conselhos Tutelares de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente, trabalhadores da sade mental e entidades da comunidade, estruturando oficinas de panificao voltadas para a profissionalizao de adolescentes; oficinas sobre drogas e sexo seguro nas escolas e centros de juventude e o apoio aos adolescentes infratores, propiciando orientao psicolgica e reinsero social a esses jovens que esto retornando para o convvio com suas famlias aps recluso na Fundao Estadual do Bem-Estar do Menor (FEBEM). interessante se registrar como o problema da violncia urbana tambm impacta os servios odontolgicos. Em anlise sobre a emergncia odontolgica e traumatologia buco-maxilofacial nas unidades de internao e de emergncia dos hospitais do municpio de So Paulo, Silva e Lebro concluem este estudo de morbidade afirmando que esta anlise mostra que a sociedade observada ainda apresenta problemas odontolgicos bsicos, como a crie e a doena periodontal, mas j indica o impacto das leses com origem nas causas externas. No grupo Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas evidencia-se a superioridade numrica dos casos para o sexo masculino e jovens. Verifica-se concentrao maior de casos para diagnsticos mais graves, como as fraturas e ferimentos, do que para os traumatismos superficiais. Os ferimentos da cabea e os traumatismos superficiais mostram uma distribuio, segundo sexo, mais eqitativa do que no grupo de fraturas da face, que tendem a acometer mais o sexo masculino. A distribuio proporcional segundo as causas semelhante em ambos os sexos, mas a mulher se expe menos s leses por causas externas (Silva e Lebro, 2003). Outro aspecto detalhado pelas autoras o de que, quanto causa externa da leso, 25 % dos casos (185 casos) no apresentavam a causa externa da leso descrita em nenhum campo da ficha ou do pronturio. Nos 549 casos cuja anotao foi feita, pode-se ver que os diferentes tipos de quedas, com 37,9 % dos casos, foram a principal causa externa dos traumatismos. Acidentes de transportes (25,7 %) e agresses (19,9 %) aparecem na seqncia. Prosseguem as autoras das 100 pessoas que tiveram como causa externa a agresso, 67% so homens e, destes, 58,2% tiveram fraturas, enquanto que das mulheres agredidas 39,4 % sofreram fraturas as agresses geram , para ambos os sexos, 18,2 % dos casos. Para o sexo feminino, nota-se uma concentrao na faixa etria entre 15 e 29 anos. Para o sexo masculino, a concentrao maior na faixa entre 20 e 39 anos (Silva e Lebro, 2003). Vemos, atravs destes dados, a necessidade de que o trabalho da equipe de sade bucal seja parte componente e estruturante do projeto de interveno da equipe de sade da famlia. O trabalho da equipe no deve se restringir ao campo odontolgico, mas intervir em todas as possibilidades de enfrentar os problemas na sociedade. E, em especial, desenvolver aes intersetoriais e participar das atividades polticas de defesa da vida e da cidadania. 6- Aes de promoo de sade Diversos autores tm debatido a organizao de aes de preveno e promoo de sade bucal no PSF. Entretanto, esse processo tem poucos registros bibliogrficos. A maior parte das

experincias em curso no Brasil no tm sido sistematizadas e analisadas. Sem desmerecer a criatividade das equipes que vm trabalhando nessas propostas, torna-se necessrio que comecemos a avaliar o impacto social e epidemiolgico dessas aes. Silveira Filho ao debater as aes de preveno e promoo sade, define-as como ateno voltada a todos os moradores da rea adstrita, atravs da demanda organizada por busca ativa da ESB, com programao de agenda. So aes que podem ser executadas na prpria Clnica Odontolgica da Unidade Bsica de Sade da Famlia, nos Domiclios ou nas Sedes Comunitrias (escolas, creches, associaes de moradores, clubes, fbricas, empresas e outros). O autor aponta as seguintes aes : educao em sade, escovao orientada e/ou supervisionada, controle da placa bacteriana com evidenciador, aplicao teraputica intensiva com flor, aplicao de cariosttico, aplicao de selante, orientao diettica, deteco precoce de leses de mucosa e tecidos moles e minimizao de riscos ao trauma bucal nos domiclios e demais espaos comunitrios (escolas, creches, empresas, etc) (Silveira Filho, 2002). Em artigo sobre proposio e programao para a sade bucal no PSF, Zanetti prope como objetivos promocionais o estmulo manuteno e melhoria das condies de sade bucal da populao assistida; a promoo da desmonopolizao do saber tcnico para a populao assistida e o estmulo incorporao da noo de autocuidado em sade bucal. Como objetivos preventivos, a reduo da incidncia das doenas bucais mais prevalentes (crie dentria, doena periodontal e suas seqelas); a diminuio do risco biolgico de crie dentria e doena periodontal (e suas seqelas) entre os familiares com reduo da quantidade e freqncia do consumo de alimentos cariognicos, remoo freqente da placa dental, melhoria das condies de higiene bucal e aplicao tpica de flor; o trabalho da idia de crie como doena infectocontagiosa passvel de ser prevenida e controlada e a reduo da incidncia de cncer bucal e das demais leses de tecido mole com o aumento dos casos de diagnstico precoce, mediante a identificao domiciliar da perda da normalidade pelo Agente Comunitrio de Sade, e da instituio de mecanismos de referncia. Na rotina de acesso preventivo promocional, Zanetti sugere que cada famlia receba regularmente a visita do Agente Comunitrio de Sade, enquanto que a visita do CD, THD ou ACD se faa durante os esforos de (re) cadastramentos ou quando necessria, seja por razes assistenciais, seja por razes sociais, ou ainda por razes humanitrias. O ACS deve realizar visitas bimestrais junto a todas as famlias, sejam saudveis ou em situao de doena bucal. Em cada visita, o autor sugere que se dispenda 20 minutos de ateno em sade bucal e os demais 40 minutos para as outras atividades assistenciais programadas. Como extenso da ateno preventivo promocional aos coletivos restritos, Zanetti prope que essa ateno se estenda aos outros espaos sociais, como internos s unidades de sade na forma de grupos de gestantes, diabticos, hipertensos, idosos, crianas, adolescentes, internos em enfermarias, filas de espera, entre outros e externos ao SUS, mas pertencentes a outros sistemas de proteo social : escolas, creches, associaes, agremiaes, igrejas, espaos de trabalho, grupos de auto-ajuda, entre outros. Na visita domiciliar, o autor sugere que sejam realizados os seguintes procedimentos assistenciais rotineiros bimestrais : realizao da inspeo da normalidade dos tecidos bucais e promoo de auto-exame para deteco precoce de cncer bucal e outras leses; escovao supervisionada; provimento de informaes para o aprimoramento e correo permanente da tcnica de higiene bucal utilizada; identificao ps-escovao do ndice de Higiene Oral Simplificado; aplicao tpica de flor gel acidulado com escova de dente em todas as pessoas da famlia que possuam a habilidade do controle de deglutio; instrues para evitar lavar a boca ou ingerir gua e alimentos ps-aplicao; educao em sade bucal de forma gradual e progressiva e educao para sade em geral (Zanetti, 2000). As propostas de Silveira Filho e Zanetti englobam uma elevada gama de aes. Em minha anlise, a proposta de Zanetti trabalha com um tempo de ao muito elevado para a sade bucal. Em nosso trabalho de acompanhamento dos trabalhos de ACSs em alguns servios, temos visto que muito difcil o ACS dispender um tero de sua visita bimestral apenas para a sade bucal. Por outro lado, a distribuio de tempos similares por famlias saudveis e que se encontram em situao de doena bucal, pode conduzir a um gasto excessivo com as primeiras e insuficiente para as segundas.

Como exemplo de ao de promoo de sade que deve ser incentivada nas aes preventivas o estmulo ao consumo da gua de abastecimento pblico, onde houver a fluoretao desta. Estudo conduzido por Ramires, I. et al constatou que 29,7% da populao de Bauru (SP) consumiria gua mineral, sendo que 15,5% da populao comeou a consumir este produto de 1998 a 2003 (Ramires, I. et al, 2003). Ora, isto significa que quase 30% da populao desta cidade no se beneficiaria do consumo de gua fluoretada. Sabendo-se que a fluoretao das guas a medida de eleio para a preveno da crie dental, ainda hoje no Brasil, pode-se verificar a importncia de que nas aes coletivas se enfatize que a gua de abastecimento pblico a mais indicada para o consumo, desde que corretamente fluoretada. Este benefcio no se restringiria apenas para as crianas, mas para os adultos tambm. Ao analisar a perda dentria precoce em adultos de 35 a 44 anos de idade no estado de So Paulo, Frazo et al identificaram que a experincia de crie em adultos que residiam em cidades com guas fluoretadas foi menor em comparao com adultos de localidades sem esse recurso. Em mdia, os adultos que habitavam cidades com gua fluoretada tinham um dente atacado por crie a menos do que os moradores de municpios sem fluoretao (Frazo et al, 2003). A busca da autonomia dos cidados outro requisito das aes de promoo de sade. Como afirmam Moyss e Silveira Filho em estudo sobre o PSF de Curitiba (PR), a incluso de equipes multiprofissionais no processo de assistncia ou do cuidado, incluindo mdicos, enfermeiros, dentistas, psiclogos, assistentes sociais, auxiliares de enfermagem, auxiliares de sade bucal, agentes comunitrios de sade, dentre outros, possibilita organizar o trabalho com nveis de complementaridade, e ao mesmo tempo, de especificidade, que melhor atendem as distintas necessidades de ateno apresentadas pela populao. Isto, sem contar o prprio autocuidado, internalizado na famlia e no sujeito, pois uma das metas do PSF deve apoiar a autonomia progressiva das pessoas (Moyss e Silveira Filho, 2002).

7- A equipe de sade bucal na promoo da sade As atribuies para os profissionais de sade bucal que atuam no PSF foram definidas pela Portaria MS n 267/01. Como atribuies comuns a todos os profissionais da equipe, constam, dentre outras, o estmulo e a execuo de medidas de promoo da sade, atividades educativas e preventivas em sade bucal; a execuo de aes bsicas de vigilncia epidemiolgica em sua rea de abrangncia; a sensibilizao das famlias para a importncia da sade bucal na manuteno da sade; a programao e a realizao de visitas domiciliares de acordo com as necessidades identificadas e o desenvolvimento de aes intersetoriais para a promoo da sade bucal (Portaria MS n 267/01). Muito embora a Portaria preconize que o cirurgio-dentista coordene as aes coletivas voltadas para a promoo e preveno em sade bucal e supervisione o trabalho desenvolvido pelo THD e o ACD, v-se em vrias experincias municipais que dentistas esto sendo deslocados para executar aes preventivas em escolas, creches e outros equipamentos sociais. Sem desmerecer a importncia de que o trabalho do CD no se restrinja apenas a sua atuao no mbito da assistncia odontolgica, limitando-se exclusivamente clnica, no podemos incorrer no erro de deslocar este profissional sucessivamente para a execuo das aes coletivas. Estas devem ser feitas pelo THD, pelo ACD e pelo ACS. Compete ao CD organiz-las e supervision-las. Uma competncia profissional que o CD deve realizar o de estabelecer critrios de risco para identificao dos indivduos com maior risco s doenas bucais. Em texto sobre planejamento em sade bucal, destacamos que a reduo dos nveis de crie dentria em crianas e a identificao mais precisa dos grupos que concentram o maior ataque da crie proporcionam novas abordagens na estruturao dos programas preventivo-coletivos. A partir de estudos noexaustivos desenvolvidos em Santos e Diadema (SP), no perodo entre 1993 e 1996, numa poca anterior implantao do Programa de Sade da Famlia, recomenda-se que as crianas integrantes de um determinado coletivo sejam classificadas individualmente e que tenham um conjunto de aes especficas, de acordo com seu risco individual. Desta forma, as crianas com menor risco devem receber um contingente menor de aes, e as de maior risco, um conjunto mais abrangente. interessante se destacar que em estudos feitos em unidades bsicas de sade em

Diadema, identificou-se que os pais que compareciam majoritariamente s atividades de educao em sade bucal desenvolvidas nestes servios eram os pais das crianas de baixo risco, que tinham os seus filhos com a doena crie sob controle, e no os pais das crianas de alto risco, que deveriam ser o pblico priorizado para tal atividade. Ao trabalhar com critrios de risco para classificao de escolares em Santos em 1996, as equipes de sade bucal que realizavam estas atividades notaram indcios de uma correlao sugestiva entre alto risco de crie e famlias desestruturadas (pais desempregados, pais separados recentemente, etc.), que entretanto no pde ser cientificamente comprovada, em razo da descontinuidade poltico-administrativa na Prefeitura daquela cidade (Manfredini, 2003). Desta forma, o CD deve realizar a classificao dos indivduos e grupos mais necessitados, na rea de abrangncia de sua atuao. Em Campinas (SP), as equipes de sade bucal vm trabalhando com trs critrios para a classificao de risco : o risco em sade bucal, o individual e o familiar/social. Para a avaliao do risco em sade bucal, utilizam-se critrios para crie dentria, doena periodontal e cncer bucal. Para o risco individual, verifica-se se o paciente tem problemas sistmicos, como diabetes, se est em gestao, se portador de necessidades especiais ou se foi encaminhado para atendimento a partir das outras clnicas mdicas. E nos critrios familiares e sociais, sobressaem-se os grupos populacionais que se encontram em situao de maior excluso social, identificados pelos agentes comunitrios de sade e outros profissionais que trabalham no Projeto Paidia de Sade da Famlia (SMS Campinas, 2001). Para capacitar os profissionais, foram realizados seminrios sobre critrios de risco e planejamento em sade bucal. A educao continuada faz-se necessria pois a maioria dos profissionais no est capacitada para desempenhar tais atividades. Como observou Hansen ao estudar as interaes entre formao, prtica e condies de trabalho de ACDs em unidades bsicas de sade de Natal (RN), o desenvolvimento das aes preventivas/educativas, administrativas e clnicas est mais condicionada forma de organizao dos servios do que formao(Hansen, 2002).

8- A equipe de sade bucal na estratgia de sade da famlia Ao analisarmos o total de equipes de sade bucal implantadas nas duas modalidades definidas pelo Ministrio da Sade at junho de 2003, que so a modalidade 1, que compreende um CD e um ACD, e a modalidade 2, que compreende um CD, um ACD e um THD, v-se que de um total de 4.820 equipes, 4.333 eram da modalidade 1 (89,9 % do total) e apenas 487 da modalidade 2, o que correspondia a apenas 10,1 % do total (ver Figura 4). Desta forma, verifica-se que a incorporao das equipes de modalidade 2 tem sido pouco adotada, o que configura que a prtica exercida na sade bucal no PSF ainda realizada sob uma concepo mais tradicional, incorporando muito pouco o THD.

487 Modalidade 1 Modalidade 2 4.333

Figura 4- Total de equipes de sade bucal implantadas no Programa de Sade da Famlia, nas modalidades 1 e 2, no Brasil, em junho de 2.003 (fonte : CNSB/DAB/SAS/MS) Outro aspecto que deve ser considerado o do perfil do(s) profissional(is) que vem compondo as referidas equipes. O agravamento do mercado de trabalho odontolgico, fenmeno observado com maior intensidade nas duas ltimas dcadas, tem levado a que vrios profissionais busquem ocupaes junto ao setor pblico, notadamente no PSF.

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Em estudo sobre o perfil dos profissionais de sade bucal dos servios de sade pblica do Rio Grande do Norte, Rodrigues aponta que a partir de informaes obtidas junto coordenao do PACS/PSF neste estado, os profissionais de sade bucal dos municpios estariam sendo incorporados automaticamente ao PSF, sem a existncia de seleo e superviso sistematizada do processo de incorporao destes trabalhadores. A autora observa ser necessrio que o perfil destes profissionais fossem adequados para atender aos princpios do SUS e do PSF, visto que a maioria, formada por especialistas, no exerce tais habilidades (Rodrigues, 2002). A modalidade de contratao dos profissionais para a sade bucal no PSF outro problema detectado. Pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade e pelo NESCON/UFMG, no final de 2001, confirmou a precarizao das relaes de trabalho. Dos dentistas pesquisados, 70,9 % eram contratados sob o tipo de vnculo de temporrio ou prestao de servios. O salrio mdio dos dentistas era de R$ 1.755,77 (hum mil e setecentos e cinqenta e cinco reais e setenta e sete centavos), sendo o mnimo de 600 reais e o mximo, 4.580 reais (MS/NESCON-UFMG, 2002).

9- O PSF nos grandes centros urbanos Um dos principais entraves expanso do PSF tem sido sua pequena insero nos grandes centros urbanos. Jorge e Sousa afirmam que a cobertura atual do PSF no pas de 35 % da populao atendida, ainda com srias dvidas quanto aos seus objetivos de qualidade. E, nos grandes centros urbanos, alm da baixa cobertura, convive-se com alta rotatividade e descontinuidade das ESF, sobretudo nas capitais. Essas deveriam servir de espaos vitrines aos demais municpios dos seus referidos estados, ampliando assim a possibilidade de garantir os objetivos de qualidade do PSF. No entanto, nossa situao atual indica que dos 224 municpios com 100.000 habitantes, a mdia de cobertura 13 %, cuidando de 11.000.000 de pessoas. Destes, 53 municpios- no total de 14 milhes de pessoas, a cobertura zero e outros 54populao total de 35 milhes- somente 10 % dos indivduos so atendidos, pairando a dvida da resolubilidade, da continuidade e da qualidade dessa ateno (Jorge e Sousa, 2002). Entendemos que ao se referir a municpios com 100.000 habitantes, na realidade os autores falam sobre os com mais de 100 mil moradores. Estes dados se confirmam em So Paulo. Documento oficial da Secretaria Municipal de Sade reconhecia que em abril de 2003, a cidade dispunha de 586 equipes de sade da famlia, completas e cadastradas. Dessas, 360 foram implantadas pela prpria Secretaria e 226 foram municipalizadas (Projeto Qualis/PSF da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo). A estimativa de cobertura populacional era de 19,38 % da populao, o que beneficiava 2 milhes e 21 mil moradores. Alm das equipes PSF, havia 144 equipes do tipo PACS. importante se registrar que o processo de implantao do SUS na maior cidade do pas sofreu um grave retrocesso no perodo entre 1993 e 2000, nas gestes dos prefeitos Paulo Maluf e Celso Pitta. A implantao do Plano de Atendimento Sade (PAS), conduzida revelia do Conselho Municipal de Sade e da opinio das entidades representativas dos trabalhadores da rede municipal, resultou no desmonte dos servios e em desvios estimados pelo Ministrio Pblico Estadual da ordem de mais de um bilho de reais. Ao se verificar a situao da implantao das equipes de sade bucal, o quadro era bem mais dramtico. A instituio reconhecia que em abril de 2003, havia apenas 84 equipes de sade bucal, ligadas diretamente s equipes de sade da famlia. Dessas, 76 eram da modalidade II (CD, THD e ACD) e 8 da modalidade I (CD e ACD). Entretanto, reconhecia-se que apenas 9 ESB Modalidade I e 4 ESB Modalidade II estavam cadastradas no SIAB, em virtude das outras no preencherem o requisito de 40 horas semanais (Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, 2003). O abandono e o descaso para com a sade bucal na Prefeitura de So Paulo podem ser evidenciados em publicao de avaliao sobre a gesto 2001 e 2002 da Secretaria Municipal de Sade (governo Marta Suplicy). A sade bucal citada no interior de um anexo de uma pgina, ao final de um livro de 450 pginas. Dos quatro pargrafos escritos, dois se referiam aos trabalhos realizados na gesto da Prefeita Luisa Erundina, que comandou a primeira gesto do Partido dos Trabalhadores na Capital, entre 1989 e 1992. Como realizaes da equipe do Secretrio Eduardo Jorge frente da Secretaria Municipal de Sade no perodo de 2001 e 2002, constava o seguinte texto : aps oito anos sem investimentos em Recursos Humanos e manuteno e ampliao de

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equipamentos, a realidade da rede bem diferente. Dficit nas equipes de sade bucal, principalmente pessoal auxiliar. Apesar desta grande dificuldade, a Vigilncia Sanitria da gua de Abastecimento no foi interrompida, acontecendo regularmente com a colaborao dos servidores dos pontos de coleta. Hoje, o projeto da rea Temtica de Sade Bucal da COGest tem como objetivo geral reorganizar os servios de Sade Bucal, ampliando as aes de promoo, preveno e recuperao da sade bucal em todos os ciclos da vida- criana, adolescente/jovem, adulto e idoso. Alm disso, apia os gestores distritais no planejamento local, segundo critrios de universalidade de acesso, integralidade de aes e hierarquizao dos servios (Anexo Geral 6 in Souza e Mendes, 2003). O texto auto-explicativo. Reala a inexistncia de propostas e realizaes na rea temtica de sade bucal nos anos iniciais da gesto Marta Suplicy, mantendo e aprofundando o quadro de omisso e de inexistncia de orientaes programticas implementados nos governos Maluf e Pitta e confirma que o projeto de implantao do PSF em So Paulo nos anos de 2001 e 2002 desconsiderou a implantao da sade bucal. Entretanto, este no um fenmeno apenas paulistano. Na maior parte dos grandes centros urbanos e notadamente nas capitais, a implantao das ESB tem sido realizada num ritmo mais lento que no caso dos pequenos municpios. Como exceo a esta regra, pode-se citar Belo Horizonte e Curitiba. Alguns argumentos podem explicar esta situao. Talvez o fato dos maiores municpios j disporem de algum tipo de rede assistencial, mesmo que de baixa cobertura populacional, tenha sido um fator que no tenha estimulado a adoo da estratgia da sade bucal no PSF nestas cidades. Ou ento a dificuldade de expanso de servios pblicos no perodo posterior sano da Lei de Responsabilidade Fiscal, em 2000.

10- Financiamento do PSF Uma das principais dificuldades para a estruturao do SUS no pas tem sido a de se ter fontes permanentes estveis de financiamento. Carvalho afirma que pode-se dizer que no Brasil ps Constitucional gasta-se pouco com sade no mbito do Governo Federal e se gasta indevidamente por uso incorreto ou mau uso. Erros esses, no mnimo, culposos, por desvios de finalidade e de processo no uso de recursos (Carvalho, 2002). Em estudo sobre o financiamento do PSF, Marques e Mendes registram que do ponto de vista dos recursos prprios municipais, pode-se dizer que o financiamento do PSF problemtico e instvel, sobretudo sob dois aspectos. Em primeiro lugar, sabe-se que os anos, notadamente a partir da segunda metade da dcada de 90, foram marcados pela crise das finanas pblicas atingindo todos os nveis de governo, includos os municpios. Ainda, nesse contexto, nem sempre lembrado, que os anos de instalao do PSF correspondem justamente queles em que a conteno do gasto pblico foi buscada como principal diretriz poltica na determinao e/ou diminuio do dficit pblico, uma das metas prioritrias do governo federal com relao ao segundo aspecto- instabilidade do financiamento municipal, vale lembrar que a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), aprovada em maio de 2000, procura privilegiar situaes em que os municpios no gastem mais do que arrecadem. Segundo a lei, vrios limites so determinados ao poder executivo, especificamente, s despesas de pessoal que no podem ultrapassar 54 % da receita corrente lquida do municpio. Caso isso venha a ocorrer, as penalidades so significativas. Tal exigncia legal vem afetando o comprometimento da instncia municipal com o Programa de Sade da Famlia. Isso porque os tribunais de contas tm considerado a despesa com este programa como gasto com pessoal (Marques e Mendes, 2002). Ao analisarmos as polticas pblicas de incentivos financeiros para a implantao das equipes de sade bucal no PSF, v-se que a primeira iniciativa remonta Portaria n 1.444/2000, publicada em dezembro de 2000, e que estabelecia incentivo financeiro para a reorganizao da ateno sade bucal prestada nos municpios. Esta portaria criou o Incentivo de Sade Bucal para o financiamento de aes e da insero de profissionais de sade bucal no PSF. Os municpios que se qualificassem para as aes de sade bucal, receberiam incentivo financeiro anual varivel, de R$ 13.000,00 (treze mil reais) para a modalidade I (CD + ACD) a R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais) para a modalidade II (CD + ACD + THD). Alm destes valores, era estabelecido o pagamento de um incentivo adicional no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por

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equipe implantada para aquisio de instrumental e equipamentos odontolgicos, em parcela nica (Portaria MS n 1.444/2.000). Ao se cotejar estes valores, com os que constavam da proposta elaborada pelo Comit Tcnico de Sade Bucal por solicitao da rea Tcnica de Sade Bucal do MS, observa-se uma importante diferena. O Comit propunha trs modalidades de incluso : bsica, intermediria e avanada. Para a modalidade de incluso intermediria, equivalente Modalidade I, previa-se o repasse de R$ 12.038,00 (doze mil e trinta e oito reais) e para a modalidade de incluso avanada, equivalente Modalidade II, o repasse seria de R$ 20.464,00 (vinte mil e quatrocentos e sessenta e quatro reais). Para a aquisio de equipamentos odontolgicos, era previsto um repasse de R$ 8.000,00 (oito mil reais) para as duas modalidades de incluso (Souza et al, 2001). Enquanto a proposta do Comit Tcnico de Sade Bucal do MS definia uma diferena da ordem de 70 % entre a modalidade de incluso avanada em relao intermediria, a Portaria 1.444/2.000 reduzia a diferena entre a Modalidade II e a Modalidade I a apenas 20 %. Como se sabe que as polticas de incentivo financeiro acabam tendo um papel indutor na definio das polticas assistenciais, no seria esta uma das possveis justificativas para a pequena participao da Modalidade II no total de equipes de sade bucal ? Em junho de 2003, atravs da Portaria n 673/03, o Ministrio da Sade atualizou e reviu os incentivos para as modalidades. Para a equipe composta por um cirurgio-dentista e um atendente de consultrio dentrio (modalidade 1), o valor foi reajustado para R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais). A equipe composta por um cirurgio-dentista, um atendente de consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental (modalidade 2) tambm teve seu incentivo reajustado em 20 %, atingindo R$ 19.200,00 (dezenove mil e duzentos reais) (Portaria MS n 673/GM/2003). Segundo dados do Ministrio da Sade, no perodo de janeiro de 2001 a setembro de 2004, os incentivos sade bucal da famlia foram da ordem de 280,1 milhes de reais. Em 2001, o total de gastos com custeio e investimento foi da ordem de 29,68 milhes de reais; em 2002, de 56,54 milhes de reais; em 2003 de 84,5 milhes de reais e de janeiro a setembro de 2004, de 109,4 milhes de reais (ver Figura 5).
120 100 80 60 40 20 0 109,4 84,5 56,5 29,7 2001 2002 2003 JanSet 2004 Milhes de reais

Figura 5- Total de recursos federais provenientes do SUS para o incentivo financeiro sade bucal da famlia, entre janeiro de 2001 e setembro de 2004 (Fonte : CNSB/DAB/SAS/MS) A Portaria MS n 1.444/00 definia que cada equipe de sade bucal deveria atender em mdia 6.900 habitantes. Para cada equipe de sade bucal implantada, deveriam estar implantadas duas equipes de sade da famlia. Nos municpios com menos de 6.900 habitantes, era permitida a implantao de uma equipe de sade bucal com uma ou duas equipes de sade da famlia implantadas. A relao 1 ESB para 2 ESF foi extinta pelo Governo Lus Incio Lula da Silva. A Portaria MS n 673/03 estabelece que podero ser implantadas, nos municpios, quantas equipes de sade bucal forem necessrias, a critrio do gestor municipal, desde que no ultrapassem o nmero existente de equipes de sade da famlia e considerem a lgica da ateno bsica. Outro aspecto que deve ser observado o de que quanto maior o porte do municpio e quanto mais concorrido for o mercado de trabalho, a participao do repasse federal no custeio da sade bucal no PSF menor.

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Muito embora o Ministrio da Sade tenha planejado a implantao de 10.704 equipes at o final de 2002, com uma cobertura populacional de 96,3 milhes de habitantes (ATSB/MS- 2000), o ritmo de implantao na gesto do ex-presidente Fernando Henrique Cardoso ficou bem abaixo do previsto. Em dezembro de 2002, havia apenas 4.261 equipes cadastradas, o que correspondia a 39,8 % do total planejado. Ao se observar a figura abaixo, deve-se recuperar que j havia equipes de sade bucal trabalhando no pas em dezembro de 2000, mas o Ministrio da Sade no as registrava, por falta de portaria especfica. Outro aspecto a ser destacado o crescimento de 106,8 % no nmero de equipes de sade bucal nos dois primeiros anos da gesto Luis Incio Lula da Silva, com um incremento de 4.551 equipes em 21 meses (ver Figura 6).
10000 8000 6000 4000 2000 0 0 8.812 6.170 4.261 2.248

Figura 6- Evoluo da implantao de equipes de sade bucal no Programa de Sade da Famlia no Brasil, no perodo entre dezembro de 2000 e setembro de 2004 (Fonte : CNSB/DAB/SAS/MS) Outra questo que deve ser apontada a de que o Ministrio da Sade no remunera de forma especfica as aes de sade bucal na Ateno Bsica, que no se enquadram no Programa de Sade da Famlia. Desta forma, municpios que desenvolvem a ateno bsica em sade bucal s so contemplados com os recursos provenientes do Piso da Ateno Bsica (PAB).

11-Uma proposta para a avaliao das aes A rea de sade bucal tem sido um dos setores que mais desenvolveu instrumentos de avaliao de seus servios. Isto pode decorrer do fato de que os procedimentos so facilmente mensurveis (uma restaurao de resina composta, uma exodontia, uma escovao supervisionada, etc.). Ou como prope Narvai, decorreria da facilidade de se estabelecer consenso sobre o que seria uma doena bucal. Ao contrrio de outras especialidades, como a sade mental, onde a definio das doenas pode levar a diferentes diagnsticos, no h dvidas sobre o que seja uma crie dental ou um abscesso (Narvai, 1995). Estes instrumentos de avaliao, entretanto, tm na maior parte das vezes se restringindo coleta de informaes quantitativas. No trabalho de consultoria s equipes de sade bucal do Distrito de Sade Sudoeste da Secretaria Municipal de Sade de Campinas, desenvolvemos um Roteiro de Avaliao para as Equipes de Sade do Projeto Paidia (ver Quadro 1). A proposta que este instrumento seja aplicado com periodicidade trimestral ou semestral a todas as equipes. A cada aplicao, os dados ficam disponibilizados tanto para a equipe de referncia como para a equipe de apoio dos distritos. Desta forma, estimula-se que a prpria equipe possa fazer o acompanhamento de suas atividades, identificando os pontos que avanou e/ou retrocedeu.

de z/ 00 ju n/ 01 de z/ 01 ju n/ 02 de z/ 02 ju n/ 03 de z/ 03 ju n/ 04

ESBs

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Quadro 1- Roteiro de avaliao das equipes do Projeto Paidia-Campinas ROTEIRO DE AVALIAO DAS EQUIPES DO PAIDIA Unidade de sade : _____________________________________________________________________ Nome dos profissionais : _________________________________________________________________ Nome da equipe de referncia : ___________________________________________________________ Data de preenchimento : _________________________________________________________________ 1- DAS POLTICAS DE ATENO SADE BUCAL a) A equipe identificou os equipamentos sociais da sua rea de abrangncia ? ( ) Sim ( ) No b) Em relao a esses equipamentos sociais, a identificao foi feita ? ESCOLA MUNICIPAL DE EDUCAO INFANTIL ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ CRECHE /CEMEI ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ ENSINO FUNDAMENTAL ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ ENSINO MDIO ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ ONGs ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ ASILOS ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ CENTROS DE CONVIVNCIA ( ) Sim

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( ) No ( ) No existe nmero : ___ ASSOCIAO DE MORADORES ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ SINDICATOS ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___

c) Em relao a esses equipamentos, informe se j foram cadastrados e se a equipe de d) e) f) g) h) i) j) k)


referncia j fez visita e identificou o total de usurios : ( ) Sim ( ) No Foram planejadas aes coletivas para estes equipamentos para o ano de _____ ? ( ) Sim ( ) No Foi planejada a necessidade de insumos de higiene oral para estas atividades ? ( ) Sim ( ) No Os agentes comunitrios de sade (ACSs) foram capacitados para as aes coletivas em sade bucal ? ( ) Sim ( ) No Os agentes comunitrios de sade esto realizando aes educativas e preventivas em sade bucal na rotina das visitas domiciliares ? ( ) Sim ( ) No Aponte as atividades vm sendo desenvolvidas pelos agentes nestas visitas: ______ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Em caso negativo, aponte as causas para a no-realizao destas aes pelos ACSs: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ A equipe est trabalhando com indicadores para a cobertura populacional das aes coletivas em sade bucal ? ( )Sim ( ) No Os profissionais de sade bucal participam rotineiramente das reunies do Ncleo de Sade Coletiva da unidade ? ( ) Sim ( ) No

2- ASSISTNCIA ODONTOLGICA 2.1- ACOLHIMENTO

a) A equipe de referncia faz acolhimento em sade bucal ?


( ) Sim ( ) No Se sim, descreva como : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Quais profissionais tm participado do acolhimento em sade bucal, alm do cirurgio-

b)

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c) d) e) f) g)

dentista:____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ A equipe de referncia tem protocolo para o acolhimento em sade bucal ? ( ) Sim ( ) No A equipe de referncia tem protocolo para o atendimento em sade bucal ? ( ) Sim ( ) No So realizados atendimentos conjuntos em sade bucal, articulando a equipe de sade bucal (CD, THD e ACD) e outros profissionais da equipe de referncia ? ( ) Sim ( ) No Os profissionais de sade bucal (CD, THD e ACD) esto realizando capacitaes para os outros profissionais da equipe ? ( ) Sim ( ) No Qual a avaliao atual da equipe sobre o processo de acolhimento em sade bucal da unidade ? ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

_ 2.2- PROJETOS TERAPUTICOS SINGULARES

a) A equipe tem trabalhado com critrio (s) de risco (s) para a identificao dos
indivduos/famlias mais vulnerveis ? ( ) Sim ( ) No b) Quais desses critrios de risco vm sendo adotados pela equipe : Risco em sade bucal : ( ) Sim ( ) No Risco individual : ( ) Sim ( ) No Risco familiar : ( ) Sim ( ) No c) Descreva os critrios de risco em sade bucal adotados pela equipe: ________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ d) Descreva os critrios de risco individual adotados pela equipe : _____________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ e) Descreva os critrios de risco familiar/social adotados pela equipe: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ f) A classificao de risco tem sido levada em considerao para efeito da organizao do agendamento ? ( ) Sim ( ) No g) Em caso afirmativo, explique como: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2.3- PAPEL DA EQUIPE DE SADE BUCAL

a) Aponte os profissionais de sade bucal da equipe de referncia, identificando jornadas e


horrios de trabalho : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ As atribuies do pessoal auxiliar (THD/ACD) vm sendo integralmente utilizadas ? ( ) Sim ( ) No Relate as atividades que vm sendo realizadas pelo THD e pelo ACD: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

b) c)

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________________________________________________________________________

d) Relate as atividades educativas e preventivas que o THD e o ACD vem realizando na e)


unidade : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Detalhe se h horrios sem atendimento em sade bucal nesta unidade : _____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

2.4- ACESSO a) Como a equipe vem organizando o atendimento das urgncias na rotina de trabalho? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ b) Qual a participao percentual das urgncias no total de atendimentos da unidade ? ______________________________________________________________________ c) Como o usurio agenda a sua consulta para tratamento junto equipe : ( ) ordem de chegada ( ) listagem prvia, caderno de espera ( ) abertura de vagas, em dias previamente estimulados ( )outros : ______________________________________________________________ d) Esto sendo realizados agendamentos de usurios provenientes de encaminhamentos da equipe de referncia ? ( ) Sim ( ) No e) Em caso afirmativo, identifique as causas dos encaminhamentos : __________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ f) A equipe tem proposta para a organizao do agendamento? ( ) Sim ( ) No g) Em caso afirmativo, detalhe: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

2.5- PARTICIPAO NA UNIDADE E CONTROLE SOCIAL

a) A equipe de sade bucal participa das reunies do Conselho Gestor Local de Sade ?
( ) Sim ( ) No

b) Em caso afirmativo, detalhe a forma de participao : ___________________ c) d) e)


________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ A sade bucal foi tema de discusso no conselho gestor local de sade ? ( ) Sim ( ) No Em caso afirmativo, informe os temas debatidos : ______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ No processo de trabalho da equipe, identifique os trs principais problemas na atualidade : 1-______________________________________________________________________ 2- ______________________________________________________________________ 3- ______________________________________________________________________

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Fonte : Manfredini e Clemente- Secretaria Municipal de Sade de Campinas- 2002

12- Controle Social Identifica-se constantemente que as equipes de sade bucal no seu trabalho cotidiano no participam dos espaos institucionalizados de controle social. No acompanhamento dos trabalhos da implantao do Projeto Paidia em Campinas, observamos que so poucos os dentistas, THDs e ACDs que integram os Conselhos Gestores Locais das unidades. Por outro lado, a sade bucal acaba no fazendo parte da pauta de debates destes espaos com freqncia. As inseres so pontuais, geralmente voltadas para o debate do problema do acesso assistncia odontolgica. Em que medida temos priorizado o debate da agenda da sade bucal coletiva com outros atores, em especial os representantes dos movimentos populares ? Em estudo sobre os movimentos populares de sade no municpio de So Paulo, Neder afirma que: as experincias de administraes progressistas, que promovem engenharias institucionais e ampliam o conceito de espao pblico, vm criando novos mecanismos de participao e incentivando o exerccio da cidadania no contexto da reforma democrtica do Estado brasileiro. Exemplo disso so a adoo do Oramento Participativo e a eleio de conselhos de gesto setoriais, que podem ser includos na modalidade de participao social, uma vez que associam ao institucional as aes-diretas, caractersticas dos movimentos de reivindicao urbana e dos novos movimentos sociais. Estas experincias tm levado a um repensar dos limites historicamente estabelecidos entre Poder Executivo, Poder Legislativo e sociedade, quando se discutem suas responsabilidades e atribuies. Assim que, na discusso dos temas Sade e Poltica, percebe-se cada vez mais a necessria inter-relao existente entre ambos, pois parecem evidentes os limites do pensar propostas de gesto democrtica circunscritas ao enfoque institucional e dinmica interna da reforma de Estado. Com freqncia, propostas de engenharia institucional e tcnicas de planejamento e participao inovadoras se inviabilizam porque se prendem aos limites impostos pela dinmica estatal e no conseguem se impor a partir de um reconhecimento pblico de sua importncia social (Neder, 2001). Muito embora o referido autor debata os limites da participao institucional em seus estudos, podemos estabelecer um paralelo com a rea de sade bucal. Ao avaliar os limites da experincia desenvolvida em Santos, no perodo 1989-1996, reconheo que o projeto de construo das polticas sanitrias, principalmente as de sade bucal, foi marcadamente institucional. Mesmo a realizao de Conferncias de Sade anuais, com vrias demandas de sade bucal, no possibilitou a construo de um movimento que resistisse ao desmonte posterior, protagonizado por duas gestes conservadoras. Fosse outro o processo, com a populao se apropriando do projeto, no teramos graves retrocessos como o fechamento de diversos servios especializados, em especial o Servio de Prtese Dental Professor Srgio Pereira, e absurdo maior, a aquisio de nibus adaptado para prestar servios odontolgicos assistenciais, a partir de 1997. Como define Moyss, o controle social e participao comunitria nos vrios aspectos que compem a ateno sade- geral e bucal- implicam em uma democratizao e desmonopolizao de uma das reas mais fechadas e corporativamente protegidas no mbito das profisses de sade. J no sem tempo, portanto, que a odontologia se torne de famlia, comunitria e orgnica aos interesses da populao (Moyss, 2002). Sem renegar a importncia da participao nos espaos institucionais, tambm no devemos negligenciar na necessidade da construo de nossas proposies no mbito da sociedade, interagindo com outros trabalhadores, foras sociais e movimentos populares de sade.

13- Concluso Este texto se props a balizar alguns temas para o debate e a reflexo dos que tm se ocupado da construo da sade bucal no mbito da ateno bsica em sade e mais recentemente na estratgia de Sade da Famlia. Reconhecendo ser este um processo em construo, em um estgio incipiente na maior parte do pas, coloca-se, portanto, como uma

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contribuio para estas equipes, esperando estimul-las a tambm registrar e avaliar os seus processos. Cumpre reiterar a pouca publicao de textos sobre este temrio no pas, num momento de intensa expanso destas aes. Concordo com Roncalli, quando ele afirma que em linhas gerais, portanto, a incorporao da estratgia/programa de sade da famlia ao modelo assistencial brasileiro parece ser um caminho sem volta. Que forma ser dada a essa incorporao e qual tendncia seguir ainda no h como saber. Contudo, no h como ignorar esse processo que, certamente, definir os rumos da poltica de assistncia sade no Brasil nos prximos anos (Roncalli, 2003). As polticas do governo Luis Incio Lula da Silva no Ministrio da Sade at novembro de 2004 apontam neste sentido. importante se destacar as preocupaes de Narvai de que ...para que o PSF seja, efetivamente, uma estratgia de construo do SUS e no um programa, na pior acepo do termo, crucial que, em cada municpio, sua implantao e desenvolvimento ocorra sob acompanhamento e controle do respectivo conselho de sade e a partir de prticas democrticas de gesto. Caso contrrio no passar de engodo, simulacro de interveno pblica na sade, tornando-se impotente para de fato contribuir para a reorganizao do modelo de ateno. Nesses casos, prestar-se- unicamente manipulao poltico-eleitoral da sade- como tristemente tem acontecido em outras estratgias governamentais, caso do PAS em So Paulo, para ficar no exemplo mais recente e notrio. Neste aspecto, cabe reiterar que a insero de profissionais de sade bucal no PSF deve contribuir para que o SUS seja, efetivamente, o que a Constituio da Repblica determina e o que as leis federais 8.080 e 8.142 regulamentam. Afinal, os brasileiros precisam- e muito !- do SUS e no de um restrito SUSF (Sistema nico de Sade... da Famlia) (Narvai, 2001). Por fim, o por qu do ttulo. A defesa da promoo da sade no pode ser desvinculada da luta pelo acesso universal assistncia odontolgica. Portanto, um olho no peixe e o outro no gato. E sempre trabalhando na perspectiva sugerida por Capistrano, de que para o xito da construo do SUS, para que os brasileiros tenham mais sade e vivam mais, a PAIXO, a capacidade de indignar-se e de se emocionar, de ter rompantes de clera contra os agravos vida, indispensvel. mesmo preciso uma frrea vontade, pertincia, persistncia, insistncia, para vencer os inmeros obstculos postos nossa frente. preciso, alm disso, CORAGEM pessoal, poltica e intelectual para rever conceitos, pr-conceitos, enfim, idias que no tm mais suporte na realidade. No podemos ser escravos de nada, nem mesmo de nossas prprias idias (Capistrano, 2000).

14- Bibliografia Selecionada ANEXO GERAL 6 in SOUSA, M.F.; MENDES, A. Tempos radicais da sade em So Paulo : a construo do SUS na maior cidade brasileira. So Paulo : Hucitec, 2003 BRASIL. Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 26.12.1996 ______ . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Sade Bucal. Diretrizes da Poltica de Sade Bucal do Ministrio da Sade. Braslia, mimeo, 2003 ______ . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Sade Bucal. Programa de Sade da famlia- implantao ESB junho/2003. Disponvel em www.saude.gov.br/bucal. Acesso em 3 de agosto de 2003 ______ . Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica- Secretaria de Polticas de Sade. Programa Sade da Famlia. Revista de Sade Pblica , v. 34, n 3, p. 316-19, 2000 ______ . Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade Bucal. A reorganizao da sade bucal na ateno bsica. Divulgao em Sade Para Debate, n 21, p. 68-73, 2000 ______ . Ministrio da Sade. Portaria n 1.444/2.000, de 28 de dezembro de 2000 . Dirio Oficial da Unio. Braslia, 29/12/2000 ______ . Ministrio da Sade. Portaria n 267/01, de 6 de maro de 2001. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 7/3/2001

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______ . Ministrio da Sade. Portaria n 673/GM/2003, de 3 de junho de 2003. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 4/6/2003 BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos; UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Ncleo de Pesquisa em Sade ColetivaNESCON/FM e Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado- ESPM Agentes institucionais e modalidades de contratao de pessoal no Programa de Sade da Famlia no Brasil- Relatrio de Pesquisa. Belo Horizonte, mimeo, 2002 CAMPINAS, (Municpio). Secretaria Municipal de Sade. Projeto Paidia de Sade da FamliaSUS- Campinas. Campinas, mimeo, 2001 CAMPINAS, (Municpio). Secretaria Municipal de Sade. Relatrio do Seminrio de Risco em Sade Bucal. Campinas, mimeo, 2001 CAPISTRANO, D. in Modalidade de residncia multiprofissional . I Curso de Especializao em Sade da Famlia-UFSC. Florianpolis, mimeo, 2000 CARVALHO, G.C. M. Financiamento Pblico Federal do Sistema nico de Sade- 1998-2001 . So Paulo, 2002. 312 p. Dissertao (Doutorado)- Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo FEDERAO INTERESTADUAL DOS ODONTOGISTAS; FEDERAO NACIONAL DOS ODONTOLOGISTAS; CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA; ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA. Implantando a Sade Bucal nos Municpios. Braslia, 2002 FRAZO, P. et al Perda dentria precoce em adultos de 35 a 44 anos de idade. Estado de So Paulo, Brasil, 1998. Revista Brasileira de Epidemiologia. V.6, n 1, p. 49-57, 2003 HANSEN, L. M. M. Atendentes de consultrio dentrio : interaes entre formao, prtica e condies de trabalho. Natal, 2002. 107 p. Dissertao (Mestrado)- Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte JORGE, E.; Sousa, M. F. A tarefa : apagar os sinais vermelhos do PSF. In : SOUSA, M. F. (org.) Os sinais vermelhos do PSF. So Paulo : Hucitec, 2002 MANFREDINI, M.A. Abrindo a boca : reflexes sobre bocas, coraes e mentes. In : CAMPOS, F.C.B.;HENRIQUES, C.M.P. (org.) Contra a mar beira-mar- A experincia do SUS em Santos. So Paulo: Hucitec, 1997 _______________ . Universalidade e integralidade em sade bucal. So Paulo, mimeo, 2000 _______________ . Planejamento em sade bucal. In : PEREIRA, A . C. (org.) Odontologia em sade coletiva : planejando aes e promovendo sade. Porto Alegre : Artmed, 2003 _______________ ; CLEMENTE, C. Roteiro de Avaliao das equipes do Paidia . Campinas, mimeo, 2002 MARQUES, R. M.; MENDES, A. A dimenso do financiamento da ateno bsica e do PSF no contexto da sade-SUS in SOUSA, M.F. (org.) Os sinais vermelhos do PSF. So Paulo : Hucitec, 2002 MARTILDES, M. L. R. PSF- Odontologia a servio da comunidade (Conferncia). XV Congresso Cearense de Odontologia. Fortaleza, 16 de maio de 2003 MOYSS, S. J. A odontologia no Programa de Sade da Famlia. 10 Anos do PSF em Curitiba: A histria contada por quem faz a histria. Curitiba, 2002 ____________ e SILVEIRA FILHO, A. D. Sade Bucal da Famlia : quando o corpo ganha uma boca in SILVEIRA FILHO, A D.; DUCCI, L.; SIMO, M. G.; GEVAERD, S.P. (org.) Os dizeres da boca em Curitiba : boca maldita, boqueiro, bocas saudveis. Rio de Janeiro : CEBES, 2002 NARVAI, P.C. Sade bucal : assistncia ou ateno ? So Paulo, mimeo, 1992 NARVAI, P. C. Levantamento epidemiolgico de sade bucal em Santos-SP (Conferncia). Secretaria Municipal de Sade de Santos. Santos, 1995 ___________ Sade bucal no PSF : SUS ou SUSF ? Jornal do Site Odonto, ano 3, nmero 37, edio da primeira quinzena de maio de 2001. Disponvel em www.jornaldosite.com.br . Acesso em 19/07/2003 NEDER, C. A. P. Participao e gesto pblica : a experincia dos movimentos populares de sade no municpio de So Paulo. Campinas, 2001. 276 p. Dissertao (Mestrado)- Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas RAMIRES, I. et al. Avaliao da concentrao de flor e do consumo de gua mineral . Bauru, mimeo, 2003

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