EFECTO CONDUCTUAL DEL FETO Y SU IMPORTANCIA EN EL MONITOREO FETAL

DEDICATORIA
Dedico este proyecto de tesis a Dios y a mis padres. A Dios porque ha estado conmigo a cada paso que doy,

cuidndome y dndome fortaleza para continuar, a mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educacin siendo mi apoyo en todo momento

NDICE

DEDICATORIA ....................................................................................................... 2 INTRODUCCIN .................................................................................................... 4 MARCO TERICO ................................................................................................. 5 1. DEFINICIN DEL MONITOREO FETAL ......................................................... 5 2. COMPORTAMIENTO FETAL .......................................................................... 6 3. TIPOS DE MONITORIZACIN ...................................................................... 11 4. INTERPRETACIN DE LA MONITORIA FETAL .......................................... 13 CONCLUSIONES ................................................................................................. 17 BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 18 ANEXOS ............................................................................................................... 19

INTRODUCCIN

La monitorizacin fetal antes del parto constituye la principal herramienta diagnstica para evaluar el bienestar fetal. Esta tecnologa permite el registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal y su relacin con las contracciones uterinas del trabajo de parto, lo que le permite a tu mdico evaluar constantemente la salud de tu beb. Se basa en el hecho de que el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal es el reflejo ms acertado de la oxigenacin del beb en un determinado momento. El pulso fetal y sus indicaciones: Los latidos cardacos del beb podrn emitir un sonido mucha ms acelerado del que hayas podido imaginarte. El promedio de latidos fetales podra oscilar entre las 120 hasta llegar a las 180 pulsaciones por minuto (bpm); siendo su ritmo mucho ms acelerado que el de nuestros propios latidos. Muchas mujeres describen los latidos cardiacos de sus bebs como el sonido del galope de un caballo. Una alteracin significativa de ese ritmo, inferior o superior, delata que existe algn tipo de sufrimiento fetal, bien sea por falta de oxigeno, mala colocacin o por cualquier otra causa. Ese pulso puede cambiar como respuesta del beb ante las condiciones presentes en el tero (generalmente durante la labor de parto o en el parto mismo). Un pulso o patrn cardiaco anormal puede significar que el beb no obtiene suficiente oxgeno o que existen otros problemas. Un patrn anormal tambin puede indicar que es necesario realizar un parto de emergencia o por cesrea.

MARCO TERICO
1. DEFINICIN DEL MONITOREO FETAL

El monitoreo fetal es un estudio que todas las embarazadas se hacen en el tlimo mes de embarazo. Permite controlar el bienestar del beb dentro de la panza y saber si conviene hacerlo nacer antes. La preparacin para el monitoreo fetal consiste en comer algn alimento 30 minutos antes del estudio.

El monitoreo fetal es un procedimiento que permite evaluar la vitalidad y bienestar fetal a travs de los latidos cardacos del beb. Indirectamente, permite ver el funcionamiento de la Placenta, que es el rgano vital durante todo el embarazo, porque permite la llegada del oxgeno materno al beb, necesario para poder vivir dentro del vientre. La placenta es como el tubo de oxigeno del hombre buzo que utiliza debajo del agua. Adems le permite la llegada de los alimentos y nutrientes, as como tambin gran parte las defensas.

El estudio se realiza durante el ltimo mes de embarazo, a partir de la semana 36, cada 7 a 10 das, debido a que si hubiera que hacer nacer al beb por alguna situacin especial, podra hacerlo sin dificultad.

El registro es como el de un electrocardiograma, pero con la frecuencia cardaca fetal, la que marca ciertos parmetros que muestran el estado del beb.

La preparacin previa del estudio consiste en ingerir algn alimento dulce 30 minutos antes, para tener buenos movimientos fetales durante los 10 a 40 minutos que puede durar el estudio. 5

2. COMPORTAMIENTO FETAL

El desarrollo del Sistema Nervioso Central (SNC) comienza al iniciarse la vida prenatal, contina con una serie de complicados procesos durante la gestacin y no termina hasta mucho despus del nacimiento. En este proceso interviene principalmente la gentica, aunque no se conocen cules son los genes implicados y los complejos mecanismos por los cuales stos facilitan su evolucin. La incidencia de anomalas de SNC es de 1 cada 100 nacimientos, y a menudo con un pronstico grave. La duracin y complejidad de este proceso prenatal implica una gran vulnerabilidad del sistema nervioso fetal a factores ambientales durante todos los perodos de la gestacin.

En los ltimos aos se ha hecho evidente que la causa de la gran mayora de las disfunciones cerebrales, y en particular la parlisis cerebral, tienen su origen en el perodo perinatal, estimndose que el 80% de los problemas de neurodesarrollo se generan durante el embarazo y slo el 20% restante se producen durante el parto o en los meses siguientes a ste. Algunos trabajos evidencian que slo el 6% de todos los casos de parlisis cerebral se producen por una asfixia intraparto.

Segn estudios recientes disfunciones mnimas, esquizofrenia, epilepsia, etc. podran deberse en parte a problemas en el desarrollo neurolgico prenatal.

La hipoxia fetal (falta de oxgeno), aguda o crnica, puede dejar lesiones cerebrales con secuelas neurolgicas a largo plazo y de diversa magnitud, como defectos auditivos, visuales, retraso mental, parlisis cerebral, etc.

Alteraciones cerebrales mnimas, como la disminucin de la capacidad de aprendizaje, la dislexia, y el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin tambin podran deberse a la exposicin pre o perinatal a la hipoxia. Recientemente se ha propuesto que las infecciones prenatales inician una cascada inmunolgica con produccin de citocinas, un factor etiolgico de lesiones cerebrales. El consumo de cocana puede producir daos cerebrales por hipoxia. Situaciones como la malnutricin, estmulos dolorosos y tensin emocional materna, desencadenan respuestas fetales aumentando el nivel de hormonas del estrs en su organismo. Estudios de resonancia magntica han detectado en estos fetos una disminucin de volumen del hipocampo, estructura importante en los procesos de aprendizaje y la memoria. Trabajos experimentales en animales han observado disminucin en el nmero de las neuronas, de los receptores de corticoisteroides, descenso de las concentraciones de serotoninas y menor densidad de sinapsis en el hipocampo. Los factores ambientales tambin pueden modificar las concentraciones cerebrales de aminas bigenas, que facilitan las sinapsis en las distintas regiones del SNC, lo cual es indispensable para el aprendizaje y la memoria. Por lo tanto el desarrollo de estrategias diagnsticas para evitar y reducir la carga de lesiones cerebrales, se ha convertido en una de las tareas ms importantes de la medicina perinatal moderna. Estas estrategias requieren el conocimiento de los procesos de la evolucin neurolgica normal y su influencia sobre los patrones funcionales y conductuales fetales, detectables mediante mtodos de diagnsticos modernos. La evolucin de tcnicas ecogrficas 3D multiplanar y 4D abren nuevas perspectivas en el estudio del progreso neurolgico prenatal, incluso desde el inicio de la gestacin. La ecografa 4D agrega un componente dinmico permitiendo valorar el comportamiento motor embrionario y fetal en tiempo 7

casi real, lo que posibilita el estudio de los patrones conductuales fetales, que son un reflejo directo de los procesos de desarrollo neurolgico. La conducta fetal se define como cualquier accin o reaccin observable en el feto, que se puede registrar por la percepcin materna o por ecografa en tiempo real, pudiendo ser estudiada de una forma ms detallada a travs de esta ltima. Se sabe que la actividad fetal se inicia ya en el perodo embrionario, expandindose rpidamente el espectro cualitativo y cuantitativo de los patrones conductuales a medida que el embarazo progresa, reflejando stos directamente los procesos de desarrollo y maduracin del SNC del feto. Este complejo proceso comprende distintas etapas: neurognesis, que predomina en el perodo embrionario e inicio del fetal; migracin, que se produce en la etapa media de la gestacin y la citodiferenciacin, que se da al final de la vida fetal y en el perodo postnatal. El cerebro fetal cuenta con estructuras transitorias que no se observan en el cerebro humano adulto.

El desarrollo embrionario inicial se caracteriza por la inmovilidad. Las primeras sinapsis neuronales se pueden detectar entre las semanas 6 y 7 de gestacin, poco antes del inicio de la movilidad embrionaria que se observa a las 7 semanas 5 das. En las siguientes semanas de gestacin, estos movimientos son reemplazados por movimientos generales, aislados de las extremidades, movimientos respiratorios, de la cabeza y la cara, hipo, succin, bostezo, apertura mandibular, sonrisa, guio aislado de un ojo, etc. La cantidad y frecuencia de cada movimiento aumenta progresivamente de forma considerable entre las semanas 9 y 14, pudiendo detectarse movimientos de la direccin de las manos a partir de la semana 9,

identificndose cierre y apertura del puo en las semanas 12 a 13. Los movimientos respiratorios aparecen alrededor de la semana 10. El segundo y tercer trimestre se caracterizan por la maduracin progresiva del sistema nervioso, objetivndose una respuesta a la percepcin de sonidos fuertes. Se visualizan movimientos oculares alrededor de la semana 16. Muchos investigadores opinan que la respuesta a la estimulacin lumnica aparece ms tardamente o poco antes del parto. Desde las semanas 13 a 15 hay un aumento de la cantidad de sinapsis corticales, caracterizndose este perodo por una conducta motora activa y diversa. El perodo ms prolongado de inmovilidad entre movimientos slo dura 5 a 6 minutos. En la semana 15 se pueden observar 15 tipos diferentes de movimientos: movimientos corporales generales y aislados de las extremidades, movimientos de la cabeza y de la cara, movimientos de los dedos de la mano apareciendo una orientacin hacia el objetivo del movimiento de la misma, por ejemplo: mano hacia la cabeza, hacia la boca, cara, ojo, oreja, etc. A las 18 a 20 semanas los fetos realizan movimientos lentos, giles y armoniosos, con movimientos aislados de las piernas, en contraste con los sincronizados de todo el cuerpo y pataleos, que se encuentran frecuentemente a las 12 a 13 semanas. A partir de la semana 20 la conducta fetal se caracteriza por la organizacin gradual de los patrones de movimiento. Empiezan a aumentar los perodos de reposo diferencindose as los ciclos de sueo y vigilia. A medida que el embarazo avanza, estos ciclos se integran de forma progresiva en patrones de frecuencia cardaca fetal y en la ausencia o presencia de movimientos oculares rpidos. Los movimientos espontneos se producen con menor facilidad y empiezan a estar controlados por actividades ms estables.

Alrededor de la semana 30 de gestacin se establece la regulacin de los movimientos respiratorios fetales mediante las concentraciones de dixido de carbono, aumentando tras un exceso de dixido de carbono en la sangre materna. Esto est relacionado con la maduracin de los centros neuronales respiratorios fetales, que se cree que se produce durante las 10 ltimas semanas de embarazo. Se sabe que el consumo materno de alcohol y segn algunos autores el tabaco, disminuyen la incidencia de movimientos respiratorios. En el feto humano se observa la deglucin desde la semana 11, con ndices diarios cerca del parto de 200 a 500ml. La deglucin de las protenas y los factores de crecimiento del lquido amnitico contribuyen al crecimiento y maduracin del tubo digestivo fetal y posiblemente al crecimiento somtico fetal. El lquido amnitico proporciona del 10 al 14% de las necesidades de nitrgeno en el feto sano y a menudo la atresia de esfago se asocia con bajo peso al nacer. Desde la semana 24 las seales sensoriales (incluyendo las seales dolorosas) pueden alcanzar el nivel cortical con presunta actividad de origen sensorial. La diferencia en los movimientos fetales entre la primera y la segunda mitad del embarazo, radica en que a medida que se acerca el final de la gestacin, concretamente a partir de la semana 32, los perodos con ausencia de movimientos corporales aumentan drsticamente, como consecuencia de la maduracin cerebral, y de la normal disminucin del lquido amnitico. A su vez en esta etapa aumentan los movimientos faciales, protrusin de la lengua, diferentes gestos con la boca. La complejidad de los patrones de movimientos faciales se considera propia de un correcto desarrollo neurolgico. Hacia el trmino, el nmero medio de movimientos generales por hora que se encontr en un estudio fue de 31 (intervalo 16-45) oscilando el mayor

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perodo entre movimientos desde los 50 a los 75 minutos, que es bastante largo en comparacin con el segundo trimestre. La investigacin de las actividades intrauterinas fetales ha sido posible gracias al desarrollo de la ecografa bidimensional pero es la ecografa 4D (3D en tiempo real), la que hoy nos posibilita un estudio de la anatoma facial fetal, as como la dinmica de sus expresiones y sus movimientos abriendo caminos nuevos a desarrollar en el complejo estudio del sistema nervioso central.

3. TIPOS DE MONITORIZACIN Fetoscopio: Un Fetoscopio es un dispositivo especialmente diseado para escuchar los latidos del beb que se parecer mucho a un estetoscopio. El mismo est equipado con un auricular especial, el cual le permitir a tu mdico escuchar los latidos del corazn de tu beb. El fetoscopio deber ubicarse en diferentes lugares abarcando toda el rea de tu abdomen a fin de poder detectar los latidos fetales. Existen varios tipos de fetoscopios y se pueden utilizar desde las 18 semanas del embarazo. Doppler: es un tipo de ecografa que utiliza ondas sonoras para medir el flujo de la sangre a travs de un vaso sanguneo. El flujo aparece en forma de ondas sobre la pantalla del ecgrafo. Los estudios del flujo por Doppler se pueden utilizar para evaluar el flujo sanguneo en las venas y arterias umbilicales y en el cerebro y el corazn del beb. El Doppler a veces recibe el nombre de velocimetra Doppler. Si el estudio muestra una disminucin en la cantidad de flujo sanguneo, es posible que se requieran otras pruebas. Monitorizacin fetal electrnica: Durante el trabajo de parto y el

alumbramiento, los latidos fetales tambin podrn ser controlados utilizando un dispositivo especialmente diseado para realizar un monitoreo fetal 11

electrnico. Este dispositivo le permitir a tu mdico controlar la frecuencia cardiaca del beb continuamente durante el transcurso del trabajo de parto. El monitoreo fetal electrnico adems se encargar de registrar las contracciones que tendrs durante el trabajo de parto. Esta informacin podr ser utilizada para determinar el estado del beb durante el trabajo de parto y el parto mismo. Existen dos clases principales de dispositivos especialmente diseados para realizar monitoreos fetales electrnicos

Monitorizacin electrnica fetal externa: El monitoreo fetal externo se llevar a cabo utilizando una serie de electrodos especialmente diseados para esta tarea en particular, los cuales se ajustarn a la parte externa de tu abdomen. Estos electrodos, conocidos con el nombre de trasductores o sensores, son dos especies de discos electrnicos especiales. Los mismos permitirn captar y grabar (registrar) los latidos del beb y sus contracciones. Estos dos electrodos debern ser anexados a una banda elstica la cual se colocar alrededor del abdomen. Los mismos - ms tarde- sern conectados a una mquina que se encontrar ubicada a tu lado, la cual le permitir a tu mdico visualizar en forma de grficos, toda la informacin relacionada al ritmo cardaco del beb y a sus contracciones. La mayora de las mujeres descubrirn que los dispositivos de monitoreo fetal externos sern completamente indoloros, a pesar de que podrn sentirse un poco incmodas al tener que estar conectadas (o "atadas") a una mquina por largos perodos de tiempo. Los nuevos adelantos tecnolgicos han permitido la creacin de monitores fetales electrnicos porttiles, los cuales utilizan un radiotransmisor que deber ser colocado en su tobillo. Esto le permitir moverse con soltura durante el trabajo de parto, pudiendo controlar libremente los latidos cardacos fetales y sus contracciones sin necesidad de estar inmovilizada. Si este registro es normal, nos indica que con una alta probabilidad no existe sufrimiento fetal

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(debe recordarse que ninguna prueba diagnstica es absolutamente exacta). Durante la labor de parto puede usarse en forma continua o intermitente. Esto es un beneficio para los partos con riesgo. Monitorizacin electrnica fetal interna: Muchas veces, el monitoreo fetal deber realizarse internamente. Para ello, el mdico deber introducir un electrodo a travs del cuello de su tero y colocarlo rodeando el cuerpecito del beb. Este electrodo, conocido con el nombre de electrodo fetal interno, tendr la apariencia de un pequeo elstico o resorte, y ser colocado en la parte superior de la cabeza del beb. El mismo permitir que pueda llevarse a cabo la transmisin de toda la informacin relacionada al ritmo cardaco del beb, la cual ser reflejada en la pantalla de un monitor que estar ubicado a su lado. El monitoreo electrnico fetal interno es sumamente preciso, aunque slo podr ser utilizado si ya se hubiera roto la bolsa de lquido amnitico (o fuente) y si el cuello uterino ya estuviera parcialmente dilatado. Es por ello que algunas mujeres prefieren no someterse a esta clase de monitoreo interno, ya que el mismo podra provocarles alguna clase de infeccin, que pondra en riesgo su vida y la de su beb. Monitorizacin telemtrica: es muy semejante a la monitorizacin fetal normal pero en este caso la madre puede mantener la movilidad. Este es el sistema ms novedoso y utiliza ondas de radio conectadas a un transmisor para transmitir los latidos del corazn del beb a la estacin de enfermeras. Usted puede moverse libremente y a la vez est totalmente monitorizada. Esto es necesario nicamente en caso de riesgo.

4. INTERPRETACIN DE LA MONITORIA FETAL

Evaluamos

la

lnea

de

base 13

de

la

frecuencia

cardaca

fetal,

la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal, la presencia o ausencia de aceleraciones o desaceleraciones y la respuesta fetal a las contracciones as como asociados con la madre. el riesgo mdico y obsttrico de los factores

LINEA DE BASE DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

La frecuencia cardaca basal se refiere al promedio de la frecuencia cardaca fetal, en ausencia de cambios peridicos o movimientos fetales. Las directrices del ACOG proponen el redondeo despus de incrementos de 5 latidos por minuto (ppm), as como la exclusin de los perodos de variabilidad de la frecuencia cardaca fetal marcado ( 25 latidos por minuto ) y los segmentos de la lnea de base que difieren en ms de 25 latidos por minuto.

La base de referencia la frecuencia cardaca fetal est normalmente entre 110 a 160 latidos por minuto 10. Cuando el feto alcanza la gestacin a trmino. A este ritmo, el corazn del feto produce el gasto cardaco ms ptimo El gasto cardaco es el volumen de sangre eyectado por el ventrculo izquierdo por minuto, para calcularlo se debe multiplicar la frecuencia cardiaca por la integral de la velocidad por tiempo por el rea (VTI x Frecuencia cardiaca x rea)

El

corazn

del

feto

no

puede

modificar

considerablemente

el volumen sistlico. (Frank starlig: cuanto ms se llene el ventrculo en la distole, mas se expulsara la sangre de dicho ventrculo durante la sstole) por lo tanto, el mecanismo por el cual el gasto cardiaco asegura la entrega de la sangre oxigenada a los rganos vitales del feto depende

principalmente de la frecuencia cardiaca feta (Con FCF menores a 70 latidos por minuto)

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Taquicardia: se define como una lnea de base superior a 160 latidos por minuto por lo menos durante 10 minutos. Las tasas ms altas de la frecuencia cardaca fetal inicialmente aumentan el gasto cardaco del feto y puede ser un mecanismo de compensacin inicial en la hipoxia fetal dado por la activacin del simptico y la activacin del sistema adrenal

El Royal Collegue of obstetricians and gyneacologist defini el concepto de taquicardia moderada como la frecuencia cardiaca fetal localizada entre 161 y 180 latidos por minuto.

Las frecuencias cardacas superiores a 200-220 latidos por minuto, pueden disminuir el gasto cardaco al disminuir el tiempo de llenado de las aurculas y los ventrculos sin lograr bombear la sangre con eficacia.

Los

factores

maternos

que

pueden

provocar

taquicardia

fetal

incluyen fiebre, la administracin de frmacos (Por ejemplo la terbutalina, atropina) la hipoxia materna, la anemia materna grave, la disminucin en la madre del gasto cardaco (El uso de beta bloqueadores, sedantes, la raquianestesia, la insuficiencia cardiaca, hipovolemia) y la tormenta tiroidea. Los factores fetales pueden incluir hipoxia fetal, anemia, y taquiarritmia fetal.

Independientemente de la causa, las taquicardias deben ser consideradas de etiologa hipoxica en el feto, ya que el corazn tiene que responder para intentar mantener el gasto cardaco en una tasa ptima.

El tratamiento agudo de la taquicardia tiene como objetivo acciones que mejoren la oxigenacin del feto mientras se realizan ms esfuerzos para encontrar y corregir la causa. Los pasos a seguir son:

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Cambiar de posicin a la paciente a decbito lateral izquierdo aumentando el gasto cardiaco materno y la perfusin uterina.

Iniciar el suplemento de oxgeno a 8 -10 L por minuto con una mscara de re inhalacin, y la administracin de bolos de lquido endovenoso si la condicin del paciente as lo permite. Hidratacin endovenosa con 1000 cc de cristaloides. Tocolisis para mejorar el aporte sanguneo placentario al disminuir las contracciones uterinas, puede realizarse con terbutalina a dosis de 250 mcg subcutneo teniendo en cuenta que puede generar taquicardia materna, tambin puede usarse Atosiban como

antagonista de los receptores de oxitocina.

La taquicardia persistente es aquella que no responde a la intervencin anterior debido a una disminucin del gasto cardaco el PO2 fetal disminuye .

La bradicardia fetal es definida por el Royal collegue of Obstetricians and Gyneacologist como una frecuencia cardiaca fetal entre 100 109, durante un mnimo de 10 minutos 10 .

La bradicardia conlleva una disminucin en el gasto cardaco del feto. Cuanto menor sea la frecuencia cardiaca, menor ser el gasto cardiaco fetal. Por lo tanto, los fetos parecen tolerar la bradicardia severa por slo perodos cortos de tiempo antes de descompensarse en hipoxia sistmica y acidosis metablica. La bradicardia fetal puede ser causada por hipoxia, estimulacin vagal, hipotermia, y/o administracin materna de agentes

anestsicos locales; la intervencin inmediata para el feto que experimenta una bradicardia incluye acciones que mejoren el estado de oxigenacin del feto. 16

CONCLUSIONES
Con los avances que ha alcanzado la medicina fetal y perinatal en la prevencin y diagnstico precoz de patologas que afectan el binomio madre-hijo, se ha logrado transmitir una mayor tranquilidad a los progenitores de la indemnidad fetal a medida que evoluciona el embarazo.

El monitoreo fetal se plantea como una valiosa herramienta para el control y vigilancia de la vitalidad del feto. As mismo, nos ayuda a detectar situaciones en las cuales la misma est deteriorada. Tanto anticiparse y prevenir, como actuar a tiempo en estas situaciones es la escencia de este importante estudio. Cabe destacar que tanto la interpretacin de los resultados como las conductas posteriores, debern ser llevadas a cabo por profesionales experimentados teniendo en cuenta el criterio mdico que resultar de la evaluacin correcta de cada caso clnico en particular.

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BIBLIOGRAFA
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Parthenon Publish Group 2000. 4. Cabero: Riesgo elevado obsttrico. Barcelona: Edit Masson SA, 1996. 5. Resnik C: Medicina materno fetal. Principios y prctica. Buenos Aires: Edit Panamericana 1996. 6. Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin N 207, 1995. 7. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of fetal heart rate (FHR) monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986; 25: 15967. 8. Huddleston JF: Intrapartum fetal assessment. A review. Clin Perinatol 1999; 26(3): 549-84. 9. Intrauterine resuscitation of the compromised fetus. Clin Perinatol 1999; 26(3): 569-84. 10. Stephen T y cols: Intrapartum electronic fetal monitoring: data for clinical decisions. Clin Obstet Gynecol 1998; 41(2): 362-8. 11. Conducta fetal; estudio ecogrfico Carrera JM, Kurjak A. Elsevier Masson 2008. de la neurologa fetal.

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ANEXOS

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