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ISSN-1033-5545

ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGIA Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS

VOLUMEN 39

ENERO - JUNIO

NUMERO 1

2011

Acta Cancerolgica
ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

Volumen 39
ACTA CANCEROLOGICA
DIRECTOR Dr. Juvenal Snchez Lihn COMITE EDITORIAL Dr. Orlando Morales Dr. Luis Meza Dr. Edgar Amorn Kajatt Dra. Mariella Pow Sang Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui Dr. Juan Garca Len Dra. Indira Oyanguren Miranda Dr. Soln Cerpa Dr. Raymundo Flores Dr. Carlos Santos Dr. Juan Carlos Pardo Dr. Eloy Ruiz. F Dr. Jorge Otero F. (U.S.A.) Dr. Miguel Morn C. (Suiza)

Nmero 1

ENERO - JUNIO

CONTENIDO EDITORIAL REVISTA ACTA CANCEROLGICA JUNIO 2011 Dr. Julio Abugattas Saba TRABAJOS ORIGINALES CARCINOMA GSTRICO PRECOZ TIPO SUPERFICIAL Dr. Juvenal Snchez Lihn y Dr. Eduardo Payet. TERATOMA INMADURO DEL TESTCULO EN NIOS INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS Dr. Juvenal Snchez Lihn. VALOR DE LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y LA ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL EN LA EVALUACIN PREQUIRURGICA DE PACIENTES CON CNCER DE ENDOMETRIO Lpez Aldo, Pastor Dayana, Valdivia Henry, lvarez Manuel, Santos Carlos, Velarde Carlos, Snchez Marco y Montoya Absaln. EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO: EXPERIENCIA INICIAL EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS - NORTE Milagros Abad Licham, Mnica Olivera Aldana, Victor Requena Fuentes, Carlos Vilela Desposorio, Hugo Valencia Marias y J. Arturo Astigueta Prez. CONTRIBUCIONES ASPECTOS TICOS EN PATOLOGA QUIRRGICA Dr. Pedro Albjar Baca. REPORTE DE CASOS SARCOMA DE KAPOSI DEL ESTMAGO ASOCIADO A VIH: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA Dr. Jess Schwarz, Dr. Juvenal Snchez Lihon y Blga. Melissa Montez. DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA Pedro Richard Aguilar Ramos, Lourdes Huanca Amesquita, Henry Valdivia franco y Juvenal Snchez Lihon.

COMITE CONSULTIVO Dra. Patricia Saavedra Dr. Alberto Lachos Dr. Henry Gmez Dr. Henry Valdivia Dr. Juan Urquizo Dr. Jos Azursa Dr. Sandro Casavilca Dr. Cesar Samanez F. Dr. Abraham Salas H. Dr. Enrique Orrego P. Dr. Enrique Ruiz I. Dr. Hernn Vargas L. (U.S.A.) Dr. Sergio Santillana (Brasil)

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SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGICA JUNTA DIRECTIVA 2010 - 2011 Dr. Julio Abugattas Saba Presidente Dr. Carlos Morante Deza Vice-Presidente Dr. Luis Taxa Rojas Secretario General Dr. Gustavo Sarria Bardales Tesorero Dra. Silvia Neciosup Delgado Secretario de Actas Dr. Cesar Samanez Figari Secretario de Accin Cientfica Comit cientfico Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Jorge Len Chong Dr. Carlos Luque Vasquez

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Comit de Etica y Calificacin Dr. Mayer Zaharia B. Dra. Teresa Pasco Dr. Rodrigo Travezan Comit de Publicaciones Dr. Juvenal Sanchez L. Dr. Luis Meza M. Dr. Orlando Morales Q.

SUSCRIPCIONES Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CANCEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero. PUBLICACION: 2 nmeros al ao. Hecho el deposito legal en la biblioteca Nacional del Per con el No 95-0534. FOTO CARATULA. Estmago resecado. Cncer gstrico precoz tipo superficial.

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Acta Cancerolgica

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

La revista ACTA CANCEROLGICA publica articulos originales e inditos. 1. Enve los manuscritos al Director de ACTA CANCEROLGICA, Av. Angamos Este N 2520, Lima 34. Indique la direccin para el envo de correspondencia. 2. Los originales deben escribirse a doble espacio en papel A4, con una copia en CD. Cada copia del manuscrito debe acompaarse de un set de ilustraciones. 3. Tablas: Deben ser mecanografiadas a doble espacio, en pginas separadas de papel bond; el nmero de la tabla debe ser seguido de un breve ttulo describiendo el propsito de la tabla. Lneas horizontales slo deben emplearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse. 4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una pgina de ilustraciones por cada 4 pginas de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la figura al dorso escrito a lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada. 5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo. 6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver. 7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no ms de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontr, y 3) lo que se concluy. 8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores. 9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones. 10. ACTA CANCEROLGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales), ilustraciones y material cientfico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-autores. 11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin. 12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del articulo es: Se recibe el trabajo que cumpla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit Consultivo para su opinin.

Acta Cancerolgica

EDITORIAL

REVISTA ACTA CANCEROLGICA JUNIO 2011

Estimados colegas: Reciban el cordial saludo de la junta directiva y del comit editorial en este primer nmero del ao 2011. Estamos a la mitad del segundo ao de gestin de nuestra junta directiva y nos encontramos dedicados a la organizacin del XXII Congreso Peruano de Cancerologa, tendr lugar entre el 13 y el 15 de octubre del presente en los auditorios del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Eduardo Cceres Graziani. Los temas del congreso son Cncer Gastrointestinal, Ginecolgico, Mama, Pulmn, Urolgico, Cabeza y Cuello, Neoplasias Hematolgicas, Cncer en pediatra, Sarcomas y Manejo del dolor en cncer. Como siempre contaremos con la participacin de destacados profesionales extranjeros y nacionales, videoconferencias y discusin de casos clnicos como una parte importante de los diferentes temas, ya que es nuestro deseo contar con la participacin activa de los asistentes con el objeto de comparar y actualizar el manejo de las diferentes neoplasias. Contaremos con un curso pre congreso de Enfermera Oncolgica y con un curso de Nuevos Mtodos en Imgenes para el Manejo del Cncer. Esperamos contar con la presencia de todos nuestros asociados y con todos los profesionales que de una manera u otra se dedican al manejo de pacientes con esta enfermedad. Queremos informarles que continuamos desarrollando el programa de reuniones acadmicas mensuales de acuerdo al programa elaborado y que se encuentra en nuestra pgina web: www.cancerologiaperu.org., estn cordialmente invitados a participar. Nuestra Sociedad particip en el Tercer Taller de Sociedades Mdico Cientficas organizada por el Colegio Mdico del Per (CMP), reunin en la que se expuso las razones por las que la Sociedad Peruana de Cancerologa deba permanecer como Sociedad Principal en los registros del CMP, nos encontramos a la espera de la publicacin de las conclusiones de este taller y del veredicto del Comit respectivo, mientras tanto el consejo nacional decidi mantener la situacin tal como la Sociedad estaba reconocida, lo que ha permitido que podamos continuar con la organizacin del Congreso mencionado con los auspicios respectivos solicitados por nuestra junta directiva. El Ministerio de Salud, en razn de conmemorar la fecha de fallecimiento del Dr. Eduardo Cceres Graziani, ha establecido, mediante Resolucin Ministerial N467-2011/MINSA, el 16 de abril como da de la Cancerologa Peruana. Como parte de esta celebracin, el 2 de Julio del presente se coloc un busto del Dr. Cceres en el Parque de la Medicina, con la participacin del Ministro y la Viceministra de Salud, as como representantes del CMP, de diferentes sociedades, el Cuerpo Mdico del INEN y numerosos colegas. Queda as perennizada la memoria del Dr. Cceres como iniciador de la docencia, asistencia e investigacin en cncer en el Per. Justo y merecido homenaje. En mayo del presente hemos incorporado, en calidad de miembros adscritos a varios mdicos en entrenamiento, de diferentes especialidades, del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. La prxima sesin de incorporacin tendr lugar en el mes de noviembre, estn invitados a presentarse, los requisitos se pueden obtener de la pgina web, informacin adicional en nuestra secretara. Queremos felicitar a los diferentes mdicos de diferentes departamentos del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Eduardo Cceres Graziani y miembros de nuestra sociedad por la publicacin de artculos en revistas extranjeras, uno de ellos considerado entre los top ten de la publicaciones en oncologa. Dr. Julio Abugattas Saba.
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Dr. Juvenal Snchez Lihn.

CARCINOMA GSTRICO PRECOZ TIPO SUPERFICIAL ("Spreading carcinoma") Correlacin clnico-patolgica de 33 casos
Dr. Juvenal Snchez Lihn1 y Dr. Eduardo Payet2.
RESUMEN

Objetivo: Estudio de los hallazgos clnico-patolgicos de 33 pacientes con cncer gstrico precoz de tipo superficial (spreading type). Resultados: Es ms frecuente el tipo IIc o deprimido. La incidencia de metstasis en ganglios linfticos fue de 27% (9/33). La invasin de la submucosa ocurri en 67% (22/33). Conclusiones: El tipo IIc es el ms frecuente de los Carcinomas Gstricos Precoces Superficiales. Todos los casos son carcinomas de Clulas en Anillo de Sello. Se recomienda un buen manejo del margen quirrgico. Palabras Clave: Cncer Gstrico Precoz tipo Superficial (Spreading type). Hallazgos clnico-patolgicos.
ABSTRACT

Objetive: 33 patients with superficial spreading type of early gastric cancer. We study the clinicopathological features. Results: The IIc type macroscopic lesion occurred most frequently. The incidence of lymph node metastasis was 27% (9/33). The submucosal invasion was 67% (22/33). Conclusions: Type IIc occurred more frequently in the superficial spreading cancer. All cases were signet ring cell carcinoma. It is recommended a safe surgical margin. Key words: Early Gastric Cancer Spreading type clinicopathological features.

1 Mdico Antomo-patlogo Ex Jefe del Departamento de Patologa del INEN. 2 Mdico Cirujano Onclogo. Jefe del Departamento de Adomen del INEN.

Acta Cancerolgica

CARCINOMA GSTRICO PRECOZ TIPO SUPERFICIAL

INTRODUCCION
El Carcinoma Gstrico Superficial (Spreading Carcinoma) es un tipo especial de Cncer Precoz del estmago. El Cncer Gstrico Precoz, representa un gran avance en el conocimiento de la biologa e historia natural de cncer de estmago; gracias a la Escuela Mdica del Japn y la dedicacin de sus especialistas con el apoyo de su gobierno. Ellos realizaron una clasificacin macroscpica de Cncer Precoz en tres grandes tipos: I Protruido, Polipoide o Elevado. Tipo IIa, ligeramente elevado; IIb Aplanado y IIc, Deprimido. Tipo III Excavado. sta clasificacin, producto de los Programas de deteccin masiva de Cncer de Estmago, mediante tcnicas radiolgicas con radiografas de doble contraste, endoscopas con fibroscopios flexibles de fibra ptica, biopsias con diagnstico de Carcinomas y Ciruga Oncolgica con carcter curativo, piezas operatorias resecadas, manejadas con reglas establecidas y de calidad. Esta clasificacin, fue aceptada por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC), Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y estn en todos los libros y textos especializados de Cncer de Estmago (1-2-3-4-5). Es indudable que el inicio de un carcinoma en el estmago, conlleva proliferacin celular, crecimiento tisular con formacin o no de una determinada arquitectura comandada y coordinada por una serie de factores que le permiten crecer, desarrollar y evolucionar. En 1942 Stout (6) report algunos casos de Carcinoma Gstrico de gran tamao, muy extensos que crecan y se expandan superficialmente, eran intramucosos y los denomin superficiales (spreading carcinomas). El motivo de este trabajo es el estudio y la correlacin clnico-patolgica de este tipo especial de neoplasia maligna.

Se revisan las historias clnicas de los pacientes, en relacin a los datos clnicos y antomo-patolgicos se han revisado las lminas de las piezas operatorias de los Archivos del Departamento de Patologa con coloraciones de Hematoxilina Eosina.

intramucosos. En 9 (27%) pacientes haba metstasis ganglionar (Tabla 5) de los cuales dos eran intramucosos y 7 submucosos. El seguimiento y control de los pacientes (Tabla 6) 26 (79%) seguan vivos, 3 (9%) perdidos de vista y 4 (12%) fallecieron; 2 pacientes en el post operatorio por complicaciones, 1 paciente por cncer de cuello uterino posterior al Carcinoma Precoz de Estmago. Una paciente de 50 aos de edad con un tumor de 4.7 x 3.2. cm. Cncer Precoz tipo IIc submucoso con numerosos ganglios positivos 15 de un total de 91 (T1N3aMx) es catalogado como estado clnico IIB recibi Quimioterapia esquema Mc Donald y Radioterapia. En el transcurso de dos aos despus de operada hace metstasis seas mltiples y fallece por sepsis y enfermedad evolutiva.

RESULTADOS
De los 33 casos catalogados como Cncer Precoz tipo Superficial del Estmago, encontramos en relacin con la edad (Tabla 1) la mayora se presentaron en la Cuarta, Quinta y Sptima dcada. En relacin al sexo (Tabla 2) la mayora ocurri en mujeres. De acuerdo con la clasificacin de Cncer Precoz, todos los casos son tipo IIc deprimido. El tipo histolgico en todos nuestros casos son Carcinoma de Clulas en Anillo de Sello. 22 (67%) de casos son submucosos (Tabla 4) y 11 (33%)

Tabla N 1
Edad 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Total Casos 2 3 13 6 2 6 1 33 Sexo Masculino Femenino Total

Tabla N 2
Casos (%) 10 (30) 23 (70) 33

Tabla N 4
Infiltracin Intramucosos Submucosos Total Casos (%) 11 (33) 22 (67) 33

Tabla N 3
Tipo de Cncer Precoz I IIa IIb IIc IIc + x III Total Casos (%) 0 0 0 32 1 0 33

Tabla N 5
Metstasis Ganglionar Positiva Negativa Total Casos (%) 9 (27) 24 (33) 33

MATERIALES Y MTODOS
De la revisin de 332 casos de pacientes operados y resecados con Cncer Precoz de Estmago en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas de 1952 al 2010; hemos encontrado 33 (10%) de casos con Cncer Precoz Tipo Superficial que renen los requisitos para ser llamados como tal.
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Tabla N 6
Seguimiento Vivos Perdidos de Vista Fallecidos Total Casos (%) 26 (79) 3 (9) 4 (12) 33

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

Estmago resecado. Paciente mujer de 56 aos. Cncer gstrico precoz IIc. Extenso crecimiento superficial. Mide 10.0 x 9.0 cm. Intramucoso. Ganglios negativos. Viva 7 aos. En el recuadro inferior: Microscopa, carcinoma de clulas en anillo de sello.

Figura N 1

Estmago resecado. Paciente mujer de 47 aos. Cncer gstrico precoz tipo IIc de crecimiento superficial. Tumor de 6 x 4 cm. Submucoso. Ganglios negativos (0/24). Viva 11 aos. Recuadro inferior: Microscopa, Carcinoma de clulas en anillo de sello.
6 Acta Cancerolgica

Figura N 2

CARCINOMA GSTRICO PRECOZ TIPO SUPERFICIAL

Estmago resecado. Paciente de 44 aos, mujer. Cncer gstrico precoz tipo IIc. Tumor de 6 x 3.5 cm , intramucoso. Ganglios positivos (4/25). Viva 4 aos. Recuadro inferior: Microscopa, Carcinoma de clulas en anillo de sello.

Figura N 3

Estmago resecado. Paciente de 56 aos, varn. Cncer gstrico precoz tipo IIC. Tumor de 5.5 x 3.5 cm. Intramucoso. Ganglios negativos (0/40). Vivo 4 aos. Recuadro inferior: Microscopa, Carcinoma de clulas en anillo de sello.
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Figura N 4

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

DISCUSIN
El primero en descubrir y reportar Cncer Superficial de Estmago fue en 1942 Stout (6) y sealaba su gran actividad de crecimiento extenso y superficial. En su estudio incluye casos de cncer avanzado. La escuela japonesa despus de dar a conocer al mundo su gran contribucin de Cncer Precoz de Estmago, la aceptacin internacional de la clasificacin, concepto y definicin en relacin al gran porcentaje de curabilidad de los pacientes; surge as un gran inters por conocer la Biologa o Historia natural del Cncer Gstrico. A nivel microscpico histolgico se reconocen dos grandes tipos de Carcinoma. Diferenciados tubular y o papilar con epidemiologa, condiciones asociadas y lesiones precancerosas como las displasias y adenoma tubular. Tambin denominado tipo intestinal segn el aporte de Lauren (9). El otro tipo histolgico es el Carcinoma de Clulas en Anillo de Sello que no tiene una epidemiologa tan conocida como el anterior, aparentemente sin lesiones y condiciones pre-malignas, pero actualmente asociado a Carcinoma Gstrico Hereditario Difuso y con una lesin de Carcinoma in situ (3,5). El Cncer Precoz de Estmago tipo IIc o superficialmente deprimido es un tipo especial de cncer temprano que se caracteriza por presentar depresin, radiolgicamente es fcilmente detectable y aparece como una zona con sustancia de contraste irregular, con defectos de llenado porque tienen zonas granulares que corresponden a Islas de tejido remanente o tejido de regeneracin, no necesariamente tumoral. Estas neoplasias se acompaan de alteraciones de los pliegues de la mucosa que convergen hacia el tumor y pueden estar engrosadas, adelgazadas, adoptando formas variadas y radiolgicamente son patognomnicas de Cncer Precoz. Es importante diferenciarlas de las lceras, lineales, cicatriciales o lceras mltiples que corresponden a otros tipos de neoplasias malignas. La zona deprimida tiene bordes o contornos bien definidos, irregulares de aspecto carcomido por roedores o comido de gusanos.
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Kodama y colaboradores (87) estudian 167 casos de Cncer Precoz en relacin a los patrones de crecimiento y los clasifican en dos grandes grupos: 1. De crecimiento en extensin superficial (spreading) y 2. De crecimiento penetrante (PEN). Los de crecimiento superficial los dividen en pequeos, intramucosos menores de 4 cm y los extensos o sper mayores de 4 cm algunos de los cuales invadan submucosa (Sper M y Sper SM). De esta manera se acuerda denominar como Cncer de Estmago de Extensin Superficial a los casos con tumores mayores de 4 cm. alguno de los cuales invaden submucosa. Kasakura (8) en 1999 estudia 538 pacientes con Cncer Precoz en el perodo de 10 aos y encuentra 59 casos (11%) de crecimiento superficial y asociado ms frecuentemente al tipo IIc, el tamao que establece para el tumor es de 25 cm2 (5 x 5 cm) o ms. Uno de sus casos meda 18.5 x 17.5 cm. Encuentra metstasis de 15 a 30% y recurrencia de 5.1%. Invasin de la submucosa 67.8% de pobre pronstico y recomienda D2 para la reseccin quirrgica. Durante el acto operatorio realizan biopsias por congelacin para el manejo adecuado del borde de seccin, para no dejar tumor, lo que es muy difcil para el cirujano y el patlogo palpar y ver hasta dnde llega el tumor. Lo mejor es el corte por congelacin del borde y el examen microscpico. No se recomienda para estos casos muy grandes, reseccin endoscpica. En los 33 pacientes de nuestro estudio encontramos que 10% (33/332) tienen este tipo especial de neoplasia. Kasakura (8) encuentra una incidencia de 11% (59/538) en Japn. En la mayora de nuestros pacientes la neoplasia ocurre en la cuarta, quinta y sptima dcada de la vida. La mayora 70% (23/33) en mujeres. El tipo macroscpico en los 33 pacientes es del tipo IIc, superficial deprimido. El tipo histolgico en todos los casos fue el Carcinoma de Clulas en Anillo de Sello, no as en las casusticas de Kodama y Kasakura (7,8). Las metstasis en ganglios linfticos es de 27% (9/33) mayor que la

de Kasakura 20.3%. La invasin de la submucosa es de 67% (22/33) igual que la de Kasakura de 67.8% (40/59). Es importante sealar que el trabajo de Kasakura compara este tipo de Carcinoma Superficial de crecimiento y tamaos especiales, con los tipos IIc pequeos de 2 cm. y encuentra que los grandes de crecimiento superficial aparentemente son de peor pronstico. La biologa de este tipo especial de Cncer Precoz es interesante y controversial son los tumores de Cncer Precoz ms grandes y extensos el caso ms grande de Kasakura es de 18.5 x 17.5 cm2 y sin metstasis linftica. En nuestra casustica el ms grande meda 14 x 9.5 cm2 intramucoso y con mucha metstasis en ganglios linfticos (19/46), se complic y falleci en el postoperatorio. Con la evolucin de la biologa molecular algn da se conocer porqu algunos casos pequeos son ms invasores en profundidad y por qu otros crecen ms superficialmente, alcanzan gran tamao. Probablemente permanecen ms tiempo como tales. Actualmente somos capaces de descubrirlos y en muchos casos controlar la enfermedad. Es importante sealar que el manejo quirrgico conjuntamente con el patlogo es llevar a cabo un estudio de biopsias por congelacin de los bordes de seccin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981; 11:127-39. 2. Murakami T. Pathomorphological diagnosis, definition and gross classification of early gastric cancer. Gann Monograph Cancer Res 1971; 11:53-66. 3. Fenoglio CC, Lantz P, Listrom MB, Davis M, Rilke FO. Gastrointestinal pathology. 1st ed. New York: Raven; 1989. 4. Ohta H, Noguchi Y, Takagi K, Nishi M, Kajitani T, Kato Y. Early gastric carcinoma with special reference to macroscopic classification. Cancer 1987; 60:1099-106.
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CARCINOMA GSTRICO PRECOZ TIPO SUPERFICIAL

5. World Health Organization. Histological typing of oesophageal and gastric tumors. 2nd ed. In: Watanabe H, Jass JR, Sobin LH, editors. International histological classification of tumors, N. 18. Berlin Heidelberg New York Tokyo: Springer-Verlag; 1990, pp. 20-3. 6. Stout AP. Superficial Spreading type of Carcinoma of the Stomach. 1942 Arch Surg; 44:651-7. 7. Kodama Y, Inokuchi K, Soejima K, Matsusaka T, Okamura T. Grow Patterns and Prognosis in early gastric carcinoma: superficial spreading and penetrating grow types. 1983 Cancer; 51: 320-6. 8. Kasakura Y, et al: Clinico pathological features of the superficial spreading type of early gastric cancer. 1999 Gastric Cancer 2: 129-135.

9. Lauren P. The two main histological types of gastric carcinoma: an attempt to reach a histoclinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64:31-49. 10. Inokuchi K, Inotsuka S, Furusna M, Soejima K, Ikeda T. Development of superficial carcinoma of the stomach Report of late recurrence. 1966 Ann. Surg. 164:145-151. 11. Fugita S. Biology of early gastric carcinoma. 1978 Pathol Res Pract; 163: 297-309. 12. Chung Y, Sowa M. Sakurai M. Superficial spreading type of early gastric cancer (in Japanese). Gstroenterol Surg 1994; 17:1074-82. 13. Kumagai K, Gonda H, Urabe M, Hayashida Y. Clinicopathological

study on superficial spreading type of early carcinoma of the stomach (in Japanese). Jpn J gastroenterol Surg 1982; 15:453-8. 14. Yasui A, Hirase Y, Miyake M, Kidokoro T. Murakami T. Pathology of superficial spreading type of gastric cancer (in Japanese). Stomach and Intestine 1973; 8:1305-10. 15. Yasui A. Histopathological feature of superficial spreading type of early gastric cancer. A symposium report from the 29th Annual Meeting of the Japanese Cancer Association (in Japanese). 1970; 95-101. 16. Yoshimura Y, Yasutake K, Imamura y, Sashikata T, Oimomi M. Endoscopic studies on the superficial spreading type of early gastric cancer. Kobe J Med Sci 1989; 35:29-38.

CORRESPONDENCIA: Dr. Juvenal Snchez Lihn asanchez@inen.sld.pe

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Dr. Juvenal Snchez Lihn.

TERATOMA INMADURO DEL TESTCULO EN NIOS INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS


Dr. Juvenal Snchez Lihon1.
RESUMEN

Presentamos 8 pacientes con Teratomas Inmaduros Puros del Testculo en nios. Son tumores de testculo en nios, poco frecuentes. La elevacin de la alfafetoprotena mayor de 100 ng/dL indica la presencia de focos de tumor del seno endodermal. Se sugiere que en grupos peditricos la gradacin de teratoma inmaduro no es necesaria. Palabras Clave: Teratomas, Inmaduro, Testculo. Nios.
ABSTRACT

We presented 8 patients with pure inmatures Teratomas of Testis in childrens. They are unusual Testis tumors in children. The elevation of serum alfa fetoprotein greater than 100 ng/dL indicate the presence of foci of yolk sac tumor. We suggest that in pediatric age group, grading of Inmature Teratoma is unnecessary. Key words: Teratomas, Inmature, Testis, Children.

1 Mdico Patlogo Ex Jefe del Departamento de Patologa del INEN.

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TERATOMA INMADURO DEL TESTCULO EN NIOS INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

INTRODUCCION
Los teratomas inmaduros del Testculo en nios son tumores germinales poco frecuentes, muy controversiales sobre todo en el diagnstico antomopatolgico, manejo, tratamiento y evolucin y estn muy relacionados a los teratomas de los adultos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). El presente trabajo estudia los casos atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Caso N 1 2 3 4 5 6 7 Edad 8 meses 4 meses 9 meses 3 meses 1 ao 6 meses 8 meses Testculo D I D I D Fosa iliaca D D I

Tabla N 1
Tumor Tamao Tratamiento Metstasis Evolucin 2.5 cm 7.5 x 5 x 4.5 cm 3 x 2.4 x 2.5 cm 9.5 x 6 x 5.5 cm 4.6 x 3.3 x 2 cm 3.5 cm 2 cm OD OI OD-DRP OI OD-QT(BEP) OD OD OI-QT(BEP) (-) (-) (-) (-) Glteo (5.1x4cm) Paravesical (4.5x3) 8 2 meses Sin datos Sin datos Sin datos Cervical Vivo 1 ao D: Derecho. I: Izquierdo. OD: Orquidectoma derecha. OI: Orquidectoma Izquierda. QT: Quimioterapia. PV: Prdida de vista. DRP: Diseccin retroperitoneal. Vivo 3 aos Vivo 12 aos Vivo 2 aos Vivo 3 aos Vivo 5 aos (0/30) PV Vivo 15 aos

MATERIALES Y MTODOS
Se revisan las Historias Clnicas de Teratomas de Testculos en nios tratados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Hospital de referencial nacional para pacientes con neoplasias malignas. Se revisan las lminas coloreadas con Hematoxilina Eosina del Archivo del Departamento de Patologa. De 43 casos encontramos 8 correspondientes a Teratomas Inmaduros en nios. Se descartan los casos que no tienen material de patologa y los que no corresponden a Teratoma Inmaduro.

RESULTADOS
De los 8 casos de Teratomas Inmaduros en nios en relacin a la edad, encontramos que la mayora son de algunos meses, el menor de 2 meses y el mayor de 12 meses (1 ao). En relacin al testculo comprometido encontramos ms frecuente en el lado derecho en 5 casos. El tamao del tumor fue variable, el ms pequeo de 2 cm y el ms grande de 9.5 cm. Todos los nios tuvieron extirpacin del testculo correspondiente. El Caso N2 tuvo diseccin retroperitoneal (DRP), en 30 ganglios disecados, no se encontr metstasis (0/30). El Caso N7 tuvo metstasis en glteo y regin paravesical, recibi quimioterapia BEP hasta 6 cursos completando su tratamiento. En cuanto a la evolucin y pronstico, un caso fue perdido de vista. Todos los otros casos estaban vivos en sus controles hasta 12 y 15 aos de seguimiento. Tenemos dos casos especiales que se apartan de los dems. El Caso N2 Nio de 4 meses en 1983 se le reseca el
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testculo izquierdo por un Teratoma Inmaduro Grado 1 con foco de tumor del Seno Endodermal. En 1988, cinco aos despus presenta un tumor en testculo derecho de 1.8 x 1.5 cm. microscpicamente corresponde a Tumor del Seno Endodermal. Se le practica diseccin retroperitoneal. En 30 ganglios resecados no se encontr metstasis. El paciente en su ltimo control estaba vivo sin enfermedad a los 15 aos de edad. El Caso N4, nio de 3 meses de edad. Consulta por masa en flanco y fosa ilaca derechos. Al examen se comprueba criptorquidia bilateral. En la ciruga se encuentra que la masa corresponde a tumor de testculo derecho que meda 9.5 cm (Figura N1) Diagnstico Teratoma Inmaduro Grado 2. Recibe Quimioterapia BEP. Paciente vivo 12 aos.

DISCUSIN
Los Teratomas Inmaduros de Testculo son componentes relativamente comunes en tumores germinales mixtos no seminomatosos, pero en su forma pura son extremadamente raros (11, 12). La edad de presentacin ocurre desde recin nacidos hasta los 7 aos. En nuestra casustica el menor fue de 2 meses y el mayor de 1 ao de edad. El tamao del tumor en la literatura vara de 2 4 cm. En nuestros casos el de menor tamao fue 2 cm. y el ms grande hasta 9.5 cm. La inmadurez, en un teratoma, son los tejidos que no se reconocen como normales, maduros o fcilmente catalogables por su indiferenciacin. Son tejidos fetales o embrionarios.

Pueden ser fusocelulares mesenquimales o epiteliales, blsticos. Los tejidos que sirven como parmetros en los exmenes de teratomas inmaduros al microscopio son: tejido nervioso inmaduro en la forma de neuroepitelio o notocorda, tejido blstico renal y tejido blstico pulmonar. En nuestra experiencia en nuestra institucin el tejido nervioso inmaduro es el parmetro que utilizamos para el diagnstico. No hemos tenido la suerte de observar tejidos renal y pulmonar blsticos en nuestros casos. Stephen (13) y su grupo de estudio en patologa peditrica tumoral, describen dos patrones histolgicos en Teratomas Inmaduros en Nios. 1. Glandular, bien diferenciado primitivo, algo similar a pulmn fetal y 2. Hepatoide fetal, bien diferenciado. Ellos creen, para complicarnos ms en el reconocimiento de estos tejidos, que estos patrones son subtipos de tumor del Seno Endodermal y esto se podra corroborar si hay otros patrones caractersticos de Tumor del Seno Endodermal, como son frecuentes los patrones reticular, microqustico o cuerpos de Schiler Duval o Senos enodrmicos caractersticos del Tumor del Seno Endodermal. Hay hasta 11 o 12 patrones histolgicos. Otro aspecto muy importante en el diagnstico, es alfa fetoprotena elevada en sangre. Si es mayor de 100 ng/dl indica presencia de Tumor del Seno Endodermal. Si no es fcil de reconocerlo, es necesario incluir ms tejido tumoral y ms cortes histolgicos. Recientemente hay reportes de un mejor marcador en inmunohistoqumica para alfa fetoprotena y es Glypican 3 (14, 15, 16).
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Dr. Juvenal Snchez Lihn.

Los autores (13) sealan si queremos ser muy axiomticos en patologa tumoral, los tumores bien diferenciados tienen un mejor pronstico que los indiferenciados. La presencia de los patrones bien diferenciados de Tumor del Seno Endodermal en teratomas inmaduros en nios, explicaran en parte la historia natural o biologa menos agresiva del tumor y la efectividad de un tratamiento menos agresivo. Nuestros ochos casos son Teratomas Inmaduros puros. Los casos, N2 la alfa fetoprotena se elev ms de 100 ng/dL y el nio tuvo en el otro testculo un Tumor del Seno Endodermal. El Caso N4 tambin tuvo alfa fetoprotena elevada. Haba focos de tumor del Seno Endodermal. Las unidades de alfa

fetoprotena casi desaparecieron despus de resecado el tumor. El grupo de patlogos onclogos peditricos dedicados al estudio de Cncer en nios (13) estudia 135 casos de Teratomas Inmaduros en Nios. El primer problema que encuentran para el correcto diagnstico es el reconocimiento de neuroepitelio inmaduro, segundo la diferencia entre neuroepitelio inmaduro y tumor del Seno Endodermal. De esta manera, de todos los casos examinados, encuentran 85 casos (63%) que observan cambios en el diagnstico que son los siguientes: 1. Falta de catalogacin de grados de Teratomas Inmaduros en 35 casos (26%), 2. El grado de inmadurez fue incorrecto en 25 casos (18%), 3. No se reconocieron focos de Tumor del Seno

Endodermal en 37 casos (28%). La divisin en grado para Teratoma Inmaduro de Thurbeck y Scully (17) en Ovario y su valor, no se ha establecido para otras localizaciones o en nios, en cualquier otro sitio. Los autores del grupo peditrico, consideran que en nios no es necesaria esta gradacin. Concluyen que los focos microscpicos de Tumor del Seno Endodermal es el predictor vlido de recurrencia en Teratomas Inmaduros en los nios. En conclusin presentamos 8 casos de nios con Teratomas Inmaduros del Testculo sometidos a tratamiento quirrgico y de dos de ellos a Quimioterapia. El pronstico es bueno y casi todos ellos estn vivos.

Nio de 3 meses de edad con criptorquidia microscpicamente el tumor resecado del flanco y fosa iliaca derecha corresponde a testculo derecho. Es microquistico. Microscopa lmina con H.E panormica muestra el tumor.
12 Acta Cancerolgica

Figura N 1 Caso N 4.

TERATOMA INMADURO DEL TESTCULO EN NIOS INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

A. Panormica se observa tejido nervioso, inmaduro, blstico tipo nitocorda B. A mayor aumento el tejido nervioso inmaduro C. Panormica. Se observa el tejido nervioso inmaduro y pigmentado. D. A mayor aumento el neuroepitelio inmaduro y el pigmento que corresponde a melanina. E. Gran aumento proliferacin del tejido nervioso inmaduro rodeado por glia. F. Gran aumento. Neuroepitelio inmaduro con tendencia a formar rosetas. Estratificacin de ncleos.
Acta Cancerolgica 13

Figura N 2 Microscopa del Teratoma Inmaduro del Testculo. H.E.

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

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CORRESPONDENCIA: Dr. Juvenal Snchez Lihn asanchez@inen.sld.pe

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Acta Cancerolgica

VALOR DE LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y LA ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL DE PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO.

VALOR DE LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y LA ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL EN LA EVALUACIN PREQUIRURGICA DE PACIENTES CON CNCER DE ENDOMETRIO
Lpez Aldo1, Pastor Dayana2, Valdivia Henry3, lvarez Manuel4, Santos Carlos5, Velarde Carlos6, Snchez Marco7 y Montoya Absaln8.
RESUMEN

El manejo inicial del cncer de endometrio es quirrgico, en base a factores pronsticos que se pueden evaluar en los estudios preoperatorios. En el presente estudio evaluamos la exactitud de la biopsia de endometrio para determinar el tipo histolgico y grado de diferenciacin del cncer de endometrio; asimismo comparamos la exactitud de la ultrasonografa transvaginal y la resonancia magntica en la determinacin de la infiltracin del miometrio antes del tratamiento quirrgico. Material y mtodos: 21 pacientes con diagnstico de cncer de endometrio, hospitalizadas en Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, desde Agosto del 2007 hasta Abril del 2008, fueron evaluadas en el preoperatorio con biopsia de endometrio, ultrasonografia transvaginal y resonancia magntica determinando la infiltracin miometrial, comparando estos resultados con los hallazgos histopatolgicos de la pieza operatoria. Resultados: La exactitud de la biopsia de endometrio para determinar el tipo histolgico y grado de diferenciacin del tumor, fue 95% y 72% respectivamente. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre la exactitud de la ultrasonografia transvaginal y la resonancia magntica para determinar la profundidad de invasin del miometrio (71% vs. 86% p=0,228). Conclusin: Existe una alta correlacin entre la biopsia prequirrgica de endometrio y el estudio anatomopatolgico de la pieza operatoria y la ultrasonografa transvaginal es tan efectiva como la resonancia magntica en la evaluacin preoperatoria de las pacientes con cncer de endometrio. La biopsia de endometrio y la ultrasonografia transvaginal en la evaluacin preoperatoria pueden ayudarnos a clasificar a los pacientes con cncer de endometrio en grupos de diferente riesgo para planificar un tratamiento quirrgico adecuado. Palabras clave: cncer, endometrio, infiltracin miometrial, biopsia, ultrasonografa, resonancia.
ABSTRACT

Initial management of endometrial cancer is surgery based on prognostic factors can be evaluated in the preoperative evaluation. In this study we evaluated the accuracy of endometrial biopsy to determine histological type and degree of differentiation of endometrial cancer; also compare the accuracy of transvaginal ultrasonography and magnetic resonance in determining miometral infiltration before surgical treatment. Material and methods: 21 patients diagnosed with endometrial cancer, hospitalized at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, from August 2007 to April 2008 were evaluated in the preoperative endometrial biopsy, transvaginal ultrasound and magnetic resonance determining miometral infiltration, comparing these results with the histological findings of the surgical specimen. Results: The accuracy of endometrial biopsy to determine the histological type and degree of differentiation of the tumor was 95% and 72% respectively. There are not statistically significant differences between the accuracy of transvaginal ultrasonography and magnetic resonance to determine the depth of miometral invasion (71% vs. 86% p = 0.228). Conclusion: There is a high correlation between preoperative endometrial biopsy and the pathological specimen; and transvaginal ultrasonography is as effective as magnetic resonance in the preoperative evaluation of patients with endometrial cancer. The endometrial biopsy and transvaginal ultrasonography in the preoperative evaluation may help to classify patients with endometrial cancer in different risk groups to plan appropriate surgical treatment.
1 2 3 4 5 6 7 8 Mdico Staff del Departamento de Ciruga Ginecolgica. INEN, Mdico.Staff del Departamento de Radiodiagnstico Hospital E. Rebagliati M. Mdico Staff del Departamento de Ciruga Ginecolgica. INEN. Mdico Jefe del Departamento de Ciruga Ginecolgica. INEN. Mdico Ex Jefe del Departamento de Ciruga Ginecolgica. INEN. Mdico Staff del Departamento de Ciruga Ginecolgica. INEN. Mdico Staff del Departamento de Ciruga Ginecolgica. INEN. Mdico Staff del Departamento de Ciruga Ginecolgica. INEN

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Dr. Aldo Lpez y Col.

INTRODUCCION
EL cncer de endometrio es el cncer ginecolgico ms frecuente en los pases desarrollados y ocupa el tercer lugar en los pases subdesarrollados; afecta aproximadamente a 37.400 mujeres cada ao en EE.UU. (1). La incidencia en Lima metropolitana es de 3.34 / 100 000 hab. con una tasa de mortalidad de 1.09/100 000 hab. (2). Debido a que los sntomas de la enfermedad son tempranos, aproximadamente el 75% de las mujeres con cncer de endometrio se diagnostican en estadio I. Esto contribuye a que el pronstico global de la enfermedad sea favorable (1). El pilar mas importante para el tratamiento del cncer de endometrio es la ciruga, que a su vez nos sirve para definir el estadio de la enfermedad, si requerir tratamiento complementario, y al pronstico de la misma. El cncer de endometrio se basa en los hallazgos quirrgicos, desde que en 1988 la FIGO los incorpor a su clasificacin. Actualmente se ha propuesto un cambio en el manejo del cncer de endometrio, especialmente en los estadios tempranos (I al IIA) agrupndolos en tres grupos segn el riesgo de metstasis ganglionar, definiendo ha: 1) Pacientes de bajo riesgo; aquellas con tipo histolgico favorable (endometrioide), enfermedad limitada al endometrio y tumores bien o medianamente diferenciados (IA, G1 o G2). En este grupo el tratamiento se limita a una histerectoma y salpingooforectoma bilateral, ya que la metstasis ganglionar en este grupo es del 0 al 3% (1,4,5). 2 Pacientes de riesgo intermedio; aquellas con tipo histolgico favorable (endometrioide), tumor limitado al endometrio y sea poco diferenciado (IA G3); que infiltre menos del 50% de miometrio con cualquier grado de diferenciacin (IB G1, G2, G3); o que comprometa de manera superficial el tejido glandular de endocervix, y el tumor sea bien o moderadamente diferenciado (IIA G1, G2). En este grupo estara indicado una histerectoma extrafacial, salpingooforectoma bilateral, y linfadenectoma plvica (5). 3) Pacientes de alto riesgo, con tipo histolgico no favorable (no endometroide), infiltracin del miometrio ms del 50%, tumores poco diferenciados (IC G3) compromiso de tejido glandular
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de endocervix. Este grupo requerira ciruga de estadiaje completa para cncer de endometrio incluida la linfadenectoma plvica y paraartica, teniendo un riesgo de metstasis ganglionar del 46% (1,4-6).El tratamiento conservador est indicado en pacientes que no hayan completado su deseo gestacional, con enfermedad confinada al endometrio, tipo histolgico endometroide y tumor bien diferenciado, a quienes se les podra ofrecer tratamiento hormonal inicial (1,4). Por lo mencionado, para planificar adecuadamente el tratamiento quirrgico es importante predecir: el tipo histolgico, grado de diferenciacin del tumor y la profundidad de invasin de miometrio antes del tratamiento quirrgico. De esta manera podramos determinar si se requiere solo una histerectoma total, la cual podra realizarse en un hospital general, o de requerir una ciruga de estadiaje para cncer de endometrio (que adems incluye linfadenectoma plvica y/o paraortica) la cual debera realizarse en centros especializados (1,4). La ultrasonografa transvaginal (USTV) ha mostrado ser til en el estudio de la infiltracin miometrial, con precisiones diagnsticas que oscilan entre 68 y 99%. Sin embargo su uso es limitado en el estudio de la enfermedad extrauterina debido a su campo de visin reducido (6-10). La precisin diagnstica global de la RMN vara entre el 84 y el 92% y la capacidad para distinguir entre infiltracin miometrial superficial y profunda, va de 74 a 91% (11-14). Segn las guas de centros especializados norteamericanos como la Clnica Mayo (1) y guas de manejo europeas (5), toda paciente con cncer de endometrio debe tener resonancia magntica nuclear (RMN) de pelvis como parte de los exmenes preoperatorios para poder definir la profundidad de infiltracin miometrial; sin embargo en nuestro medio muy pocos centros hospitalarios cuentan con equipos de RMN, a diferencia de equipos de ultrasonografa. Los objetivos de nuestro estudio son: Determinar el valor de la biopsia prequirrgica de endometrio para predecir el tipo histolgico y el grado de diferenciacin del tumor, de-

terminar y comparar la exactitud de la ultrasonogafa transvaginal y resonancia magntica para predecir la profundidad de invasin miometrial en pacientes con neoplasia maligna de endometrio.

MATERIALES Y MTODOS
El presente, es un estudio prospectivo y observacional tipo prueba diagnstica, realizado en 21 pacientes con diagnstico de cncer de endometrio hospitalizadas en el Departamento de Ciruga Ginecolgica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, entre Agosto del 2007 y Abril del 2008, para tratamiento quirrgico por laparoscopia o laparotoma. Los criterios de inclusin fueron: pacientes con biopsia de neoplasia maligna de endometrio sin tratamiento previo, en quienes se realizaron USTV y RMN 1 a 3 das previos a la ciruga. Todas las pacientes incluidas en el estudio fueron informadas previamente sobre el mismo, firmando adems un consentimiento informado. La USTV fue realizada por un radilogo experimentado, con un transductor intracavitario de 10 MHz. El endometrio y miometrio fueron evaluados en cortes axiales y longitudinales; la presencia y continuidad del halo hipoecoico que rodea la capa externa del endometrio fue evaluada y clasificada como intacta, disrupcin menos del 50%, y ms del 50%, la extensin del compromiso miometrial fue estimada midiendo la distancia del centro del lumen uterino a la zona J (unin de endometrio y miometrio), entre el miometrio normal y tumoral. La RMN fue realizada con un equipo Siemens de 1.5-T; antes de la administracin de gadolinio se obtuvieron secuencias potenciadas en T1 spinecho (600/15 [TR/TE]) con una matriz de 256 x 192, y secuencias de T2 spin-echo (2000/70), con una matriz de 256 x 256 . Las imgenes fueron obtenidas en planos axiales y sagitales con un grosor de corte de 7mm. y un espacio entre corte de 1.4mm. con 36cm de campo de visin. El gadolinio fue administrado por va endovenosa en un rango de 2 ml/seg. Fueron obtenidas imgenes potenciadas en T1 en los mismos planos de T1 y T2 sin contraste, y 5 minutos despus de la administracin de gadolinio.
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VALOR DE LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y LA ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL DE PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO.

Las imgenes de RMN fueron interpretadas en el preoperatorio por un radilogo que desconoca los resultados de la USTV. y viceversa. Tambin los patlogos que en las piezas operatorias estimaron la profundidad de invasin miometrial, desconocan los resultados de la USTV y la RMN, as como los de anatoma patolgica de la biopsia de endometrio prequirrgica. Se recolectaron datos de la biopsia de endometrio clasificndolos por tipo histolgico favorable (tipo endometroide) y desfavorable (tipos no endometrioide) as como grado de diferenciacin del tumor: bien diferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2), y pobremente diferenciado (G3). Con la USTV y la RMN se evalu la profundidad de invasin miometrial clasificada como: ausencia de infiltracin miometrial (Ia), menos del 50% (Ia y Ib), y mas de 50% (Ic). Estos datos recolectados antes del tratamiento quirrgico fueron comparados con el informe histopatolgico de la pieza operatoria, determinando as el valor de cada una de las cualidades que caracterizan a una prueba diagnstica como son: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y la exactitud o utilidad global de la prueba. Los datos fueron analizados utilizando Statical Packerge for Social Sciences (SPSS) 12.0 software comparando los resultados de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y exactitud de la USTV vs. RMN para determinar si la diferencia es estadsticamente significativa con p<0.05 entre ambos mtodos diagnsticos, utilizando pruebas estadsticas habituales para comparar proporciones. Tambin se comparo la exactitud de la biopsia preoperatoria de endometrio para determinar el tipo histolgico favorable o desfavorable y el grado de diferenciacin del tumor.

Tabla N 1 Tipo Histolgico segn biopsia prequirrgica y patologa final


Patologa Biopsia de endometrio Adenoca. Endometroide Adenoca. No Endometroide Total Adenoca. Endometroide 18 1 19 Adenoca. No endometroide 0 2 2 Total 18 3 21

Tabla N 2 Grado Histolgico segn biopsia prequirrgica y patologa final


Patologa: grado histolgico Biopsia de endometrio G1 G2 G3 Total G1 5 2 0 7 G2 2 6 1 9 G3 0 0 2 2 7 8 3 18 Total

Tabla N 3 Invasin miometrial: USTV vs. Patologa


Patologa USTV Limitada a endometrio Infiltracin de miometrio Total Limitada a endometrio 0 5 5 Infiltracin de miometrio 1 15 16 Total 1 20 21

Tabla N 4 Profundidad de la invasin miometrial: USTV vs. Patologa


Patologa USTV >50% <50% Total >50% 11 0 11 <50% 6 4 10 Total 17 4 21

Tabla N 5 Infiltracin miometrial: RMN vs. Patologa final


Patologa RMN limitada a endometrio infiltra miometrio Total Limitada a endometrio 4 1 5 Infiltra miometrio 3 13 16 Total 7 14 21

RESULTADOS
La edad promedio de las pacientes en el estudio fue de 58.86 aos, (rango 35-79 aos). El tipo histolgico ms frecuente fue el adenocarcinoma endometroide (90.5%), el 9.5% tuvieron tipo histolgico desfavorable.
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Tabla N 6 RMN: Profundidad de Invasin del miometrio: RMN vs. Patologa final
Patologa: invasin del miometrio RMN: invasin del miometrio >50% <50% Total >50% 10 1 11 <50% 2 8 10 Total 12 9 21

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Dr. Aldo Lpez y Col.

La exactitud para determinar el tipo histolgico favorable o desfavorable de la biopsia de endometrio fue 95,2% (tabla 1). La exactitud para determinar el grado de diferenciacin (G) del tumor fue de 72%; 7 pacientes tuvieron G1 (40%), 9 pacientes G2 (45%) y 3 pacientes G3 (14.3%); el G se sobreestim en 3 pacientes (16%) y se subestim solo en 2 pacientes (11%). En el anlisis del G se consider a los pacientes con tipo histolgico favorable (tipo endometrioide) ya que los tipos histolgicos desfavorables son tumores pobremente diferenciados, por lo que se analizan solo 18 pacientes(Tabla 2). La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN de la USTV para determinar enfermedad confinada a endometrio, fue de 0%, 93%, 0%, y 75%, respectivamente, (Tabla 3). Estos datos nos demuestran que la ecografa tiene limitaciones cuando la enfermedad no infiltra miometrio. Cuando evaluamos la profundidad de la invasin miometrial, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, de la USTV fue de 100%, 40%, 65%, y 100% respectivamente, con una exactitud del 71% y un error de sobreestimacin de 29%, sin subestimar el grado de infiltracin miometrial en ninguna paciente. Estos datos son bastante alentadores ya que la USTV identific a las 11 pacientes en las cuales la enfermedad invada ms del 50% de miometrio (Tabla 4). El error por subestimacin es 0% lo cual indica que ninguna paciente recibir un subtratamiento. Para predecir enfermedad confinada al endometrio la RMN tuvo una sensibilidad, especificidad, VPP, VPN de 80%, 81%, 57%, 93% respectivamente, con una exactitud del 81% (Tabla 5). Estos valores nos indican que la prueba es adecuada para evaluar enfermedad confinada a endometrio, muy importante dato en las pacientes que desean tratamiento con preservacin de fertilidad. La RMN tuvo una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del 91%, 80%, 83%, 89% respectivamente, para predecir la profundidad de infiltracin del miometrio; con una exactitud del 86%. No se estim el grado de infiltracin miometrial adecuadamente en 3 pacientes (14%); el error por sobreestimacin se observ en 2
18

Tabla N 7 Infiltracin de miometrio: USTV y RMN


Prueba Diagnostica S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) USTV RMN p 100 91 40 80 65 83 0.174 100 88 0.107
Exactitud (%) Sobrestimacin (%) Subestimacin (%)

71 86 0.228

29 9

0 4.7

0.147 0.003

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo

Tabla N 8 Exactitud de la USTV para predecir la profundidad de invasin miometrial


Karlsson et al [17] Sensibilidad (%) Especificidad (%) 93 79 100 81 4 72 VPP (%) 100 75 73 VPN (%) 73 93 60 9 Exactitud (%) 81 69 87

Develioglu et al. [20] Fishman et al. [22] Szantho et al. [24] INEN Kose et al. [25] Arko et al. [21]

Kim et al.[19]

Prompeler et al. [18]

50

Pilka et al [23]

92

88

90

37

90

83 90 11

80 74

78

67

86

82

92 83 8

73 82

64

100

92

64 40

64

89

92

76

100

70

71

85

88

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo

Tabla N 9 Sensibilidad y especificidad de la RMN comparado con otros estudios


Estudio Cunha et al. [26] Kim et al. [19] Sironi et al. [27] INEN Sensibilidad (%) 91 90 88 87 91 Especificidad (%) 80 88 85 91 80 N pacientes 40 26 65 37 21

Manfredi et al. [28]

(9%) y por subestimacin en una paciente (4.7%) (Tabla 6). En la tabla 7 se comparan los resultados de la RMN y la USTV para determinar la profundidad de infiltracin miometrial, se observa que la RMN tiene cualidades ms homogneas que caracterizan a una prueba diagnstica, pero no hay diferencia estadsticamente significativa entre la exactitud (p=0.228), sensibilidad (p=0.147), VPP (p=174) y VPN (p=0.107) de la RMN y la USTV.

ciacin del tumor y la profundidad de invasin miometrial, en pacientes con cncer de endometrio, es potencialmente beneficiosa, puesto que ayuda a clasificarlos en grupos de bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo para metstasis ganglionar y recurrencia, permitindonos planificar el tipo de ciruga inicial (1). El tipo histolgico ms frecuente en nuestro estudio fue el adenocarcinoma endometroide (90.5%), lo que concuerda con la literatura revisada. La exactitud de la biopsia de endometrio para determinar el tipo histolgico clasificado como favorable o desfavorable fue 95%, y para determinar el G fue 72%. No hubo variacin del G en ms de dos grados, esto quiere decir que ningn G1
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DISCUSIN
La determinacin preoperatoria de ciertos factores pronsticos tales como el tipo histolgico, el grado de diferen-

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se volvi G3 y que ningn G3 se volvi G1, en el resultado final de parafina, importante dato que nos permite confiar en la biopsia prequirrgica de endometrio para clasificar a las pacientes segn grupos de riesgo y programar la ciruga de forma adecuada. De otro lado sabemos adems que la variacin de un grado no altera mucho el tratamiento y pronostico final. Con respecto a la USTV y RMN, es importante evaluar la exactitud de ambos estudios de imgenes, puesto que en nuestro medio pocos establecimientos de salud cuentan con RMN; siendo la USTV el nico medio de diagnstico por imgenes para predecir la profundidad de infiltracin miometrial. Nuestro estudio demuestra que la USTV en manos de profesionales entrenadas, es una prueba adecuada para evaluar la profundidad de infiltracin miometrial sin subestimaciones del mismo, evitndose tratamientos quirrgicos inadecuados. Evaluando la literatura revisada con respecto a la virtud de la USTV, se han reportado varios estudios en los cuales se muestra datos heterogneos sobre el valor de cada una de las cualidades que caracterizan a una prueba diagnostica de este estudio por imgenes, lo que podra deberse quiz a que es un estudio operador dependiente, sin embargo los resultados que se muestran en la mayora de los estudios incluyendo el nuestro, el valor de la exactitud y sensibilidad es elevada (Tabla 8). La RMN tuvo una sensibilidad del 91%, especificidad del 80%, y una exactitud del 86%, datos que no difieren con otros estudios realizados en centros especializados de Europa y EE.UU. (Tabla 9). Es importante recalcar la buena sensibilidad (80%) y especificidad (81%) de la RMN para determinar enfermedad confinada al endometrio, dato muy importante para seleccionar a las pacientes que desean conservar su fertilidad y se puedan beneficiar de tratamiento hormonal inicial. Por otro lado la ecografa transvaginal no demostr utilidad para predecir enfermedad confinada al endometrio, por lo que no la recomendamos en la evaluacin de este tipo de pacientes. Podemos concluir que la biopsia prequirrgica de endometrio tiene una
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adecuada concordancia con el resultado final histopatolgico de la pieza operatoria. Que la RMN y USTV tienen la misma sensibilidad y exactitud para la predecir la profundidad de invasin miometrial. Por lo tanto con los resultados que nos proporciona la biopsia de endometrio, la USTV o la RMN, en la evaluacin preoperatoria podemos clasificar adecuadamente a las pacientes con cncer de endometrio en grupos de riesgo para planificar un tratamiento quirrgico adecuado. Son necesarios estudios prospectivos con mayor nmero de pacientes para determinar el verdadero valor de las prueban de evaluacin prequirrgica en cncer de endometrio.

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CORRESPONDENCIA: Dr. Aldo Lpez aldolopezmd77@hotmail.com

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Acta Cancerolgica

EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO: EXPERIENCIA INICIAL EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS - NORTE

EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO: EXPERIENCIA INICIAL EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS - NORTE


Milagros Abad Licham1, Mnica Olivera Aldana2, Victor Requena Fuentes3, Carlos Vilela Desposorio3, Hugo Valencia Marias4 y J. Arturo Astigueta Prez5.
RESUMEN

El estudio intraoperatorio tiene un papel fundamental en el manejo transoperatorio de una neoplasia cuando hay duda si es benigna o maligna, dndole al cirujano las pautas necesarias para la toma inmediata de decisiones teraputicas. Presentamos la experiencia inicial del Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas Norte (IREN Norte). Objetivo: Determinar la sensibilidad y especificidad del estudio intraoperatorio de las piezas quirrgicas en los pacientes del IREN Norte. Materiales y mtodos: Estudio prospectivo, descriptivo, de validacin de prueba; en el que se incluy las biopsias intraoperatorias de 46 pacientes, a los que se les realiz corte por congelacin y/o citologa intraoperatoria durante el perodo comprendido entre agosto del 2009 y septiembre del 2010. El estudio histolgico fue el "estandar de oro". Los datos se procesaron a travs de pruebas estadsticas para determinar sensibilidad y especificidad. Resultados: De 46 pacientes 84,78% fueron de sexo femenino y 15,22% de sexo masculino, con una edad promedio de 48 aos. Se encontraron 11 casos (23.9%) positivos para neoplasia maligna. La sensibilidad y especificidad de la biopsia por congelacin fue de 92% y 100% respectivamente (n=33). En relacin con la citologa intraoperatoria de 43 casos la sensibilidad y especificidad fue de 96% y 100%. La combinacin de ambas tcnicas dio una sensibilidad de 97% y una especificidad de 100%. Conclusiones: Aunque nuestra experiencia inicial es corta, la sensibilidad y especificidad de la tcnica coincide con lo reportado en la literatura, y es vital para la toma de decisiones durante el acto quirrgico. Palabras clave: Estudio intraoperatorio, congelacin, impronta intraoperatoria
ABSTRACT

The intraoperative study has a key role in the perioperative management of a tumor when there is doubt whether it is benign or malignant, giving the surgeon the necessary guidelines for making immediate treatment decisions. We report the initial experience of the IREN Norte. Objective: To determine the sensitivity and specificity of intraoperative study of surgical specimens in patients in the IREN Norte. Materials and methods: Prospective, descriptive, validation test, which included intraoperative biopsies of 46 patients, who underwent frozen section and / or intraoperative cytology during the period between August 2009 and September 2010. The histological study was the "gold standard." The data were processed by statistical tests to determine sensitivity and specificity. Results: Of 46 patients 84.78% were female and 15.22% male, mean age 48 years. 11 cases (23.9%) positive for malignancy The sensitivity and specificity only in the frozen biopsy was 92% and 100% respectively (n = 33). Regarding the 43 cases of intraoperative cytology sensitivity and specificity was 96% and 100%. The combination of both techniques gave a sensitivity of 97% and a specificity of 100%. Conclusions: Although our initial experience is short, the sensitivity and specificity of the technique consistent with that reported in the literature, and is vital for decision making during surgery. Keywords: intraoperative study, freezing, intraoperative imprint.
1 2 3 4 5 Mdico Patlogo Onclogo. Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas - Norte Mdico Residente 1 ao Anatoma Patolgica. Hospital Beln - Trujillo Mdico Patlogo. Hospital Beln - Trujillo Mdico Asistente del Servicio de Abdomen. Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas - Norte Mdico Jefe del Servicio de Urologa. Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas - Norte

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Milagros Abad Licham y Col.

INTRODUCCION
El estudio intraoperatorio es un procedimiento diagnstico sumamente til en un hospital mdico-quirrgico y su practica es fundamental en una institucin dedicada al manejo integral de las enfermedades oncolgicas.1 Incluye dos procedimientos: la biopsia por congelacin y la citologa intraoperatoria que trabajados en conjunto incrementan la sensibilidad y especificidad diagnstica, cuyo promedio en las diferentes series est entre el 92 y 98%.2,3 Es un mtodo de gran ayuda para el cirujano y la toma de decisiones quirrgicas inmediatas; gua el tratamiento, evita mutilaciones innecesarias y muchas veces es teraputica.4,5 Tanto por su trascendencia diagnstica, como por sus consecuencias clnicas, el xito de esta tcnica est en relacin directa con la existencia de ptimas condiciones operativas as como la experiencia del patlogo en continuo entrenamiento. Presentamos nuestra experiencia inicial en el IREN Norte.

CITOLOGA INTRAOPERATORIA Tcnicas de impronta y raspado realizadas en tejido fresco. cualquier caso la coloracin a utilizar fue Hematoxilina-Eosina. Finalmente se realiz la respectiva correlacin con el diagnstico de la pieza operatoria procesada con la tcnica histolgica habitual (parafina) y coloreada con Hematoxilina-Eosina. Estadsticamente se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, rgano y servicio quirrgico de procedencia. Se estableci la relacin entre los diagnsticos del estudio intraoperatorio y el definitivo utilizando tablas de doble entrada para determinar sensibilidad y (n=39) y 15,22% de sexo masculino (n=7). La edad promedio fue de 48 aos con un rango que oscila entre 14 y 77 aos, siendo desconocida en 03 pacientes, que representa el 6.52% (tabla 1 y 2). Del total de estudios intraoperatorios se encontraron 11 casos (23.9%) positivos para neoplasia maligna y 35 negativos (76.1%). Los grficos No 1 y No 2 muestran la relacin entre el total de estudios intraoperatorios y los servicios mdicos solicitantes. El servicio de ginecologa fue el mayor usuario de este procedimiento con 26 casos; la mayora de ovario, en el que se estudiaron lesiones

Figura N 1

MATERIALES Y MTODOS
Con el objetivo de determinar la sensibilidad y especificidad del estudio intraoperatorio de las piezas quirrgicas en los pacientes del IREN Norte, se dise un estudio prospectivo, descriptivo, de validacin de prueba; en el que se incluy las biopsias intraoperatorias de 46 pacientes, a las que se les realiz corte por congelacin y/o citologa intraoperatoria durante el perodo comprendido entre agosto del 2009 y septiembre del 2010. El corte por congelacin se hizo de forma convencional utilizando un criostato de marca LIPSHAW (1960) y gel marca NEG 50 para congelacin inmediata del tejido en estudio. La citologa intraoperatoria incluy dos procedimientos: impronta y raspado (fig 1). La primera de ellas ("touch preps"), es la tcnica de eleccin en casos de muestras muy pequeas, blandas o fragmentadas; se hace presionando firmemente la superficie de corte del tejido contra el portaobjetos o viceversa. La tcnica del raspado como su nombre lo indica consiste en obtener clulas mediante raspado del tejido con posterior extensin en portaobjeto. En
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Tabla N 1 Distribucin de los pacientes con estudio intraoperatoria por sexo y edad. IREN Norte. Agosto 2009-Setiembre 2010
GRUPO DE EDAD (AOS) 0 _ 14 15 _ 34 35 _ 64 65 _ 74 75 + Desconocida Todas las edades MASCULINO N 0 3 3 0 0 1 7 % 0 6.52 6.52 0.00 0.00 2.17 15.22 FEMENINO N 1 6 18 8 4 2 39 % 2.17 13.04 39.13 17.39 8.70 4.35 84.78 AMBOS SEXOS N 1 9 21 8 4 3 46 % 2.17 19.57 45.65 17.39 8.70 6.52 100.00

Fuente: Solicitud de examen antomo patolgico IREN - Norte

especificidad. Los resultados se expresan en tablas, grficos y se hace un anlisis de cada uno de ellos.

RESULTADOS
De un total de 46 muestras de pacientes a los que se les realiz estudio intraoperatorio, 33 tuvieron estudio por congelacin, 43 citologa intraoperatoria y 30 ambas tcnicas. No diferimos ningn resultado a parafina. En relacin con el sexo 84,78% fueron de sexo femenino

Tabla N 2 Edad promedio de pacientes con estudio intraoperatorio IREN-Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010
SEXO MASCULINO FEMENINO AMBOS SEXOS EDAD PROMEDIO 37 AOS 49 AOS 48 AOS

Fuente: Solicitud de examen antomo patolgico IREN - Norte

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EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO: EXPERIENCIA INICIAL EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS - NORTE

Grfico N 1 Distribucin porcentual de los pacientes segn el servicio que solicito estudio intraoperatorio. IREN-Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010
4,9% 5,11% 5,11% GINECOLOGIA UROLOGIA 26,56% CABEZA Y CUELLO ABDOMEN OTROS

qusticas y slidas cuyos diagnsticos incluyeron cistoadenomas serosos, teratoma qustico maduro, quiste endometrisico, tumor mucinoso borderline y disgerminoma. Es importante mencionar que las pacientes de menor y mayor edad de esta serie pertenecieron a este servicio. Le siguieron en frecuencia urologa con 6 casos (13%), abdomen y cabeza - cuello con 5 pacientes cada uno (10.9%). Con respecto a la correlacin realizada con el estudio histolgico definitivo (parafina) encontramos que la sensibilidad y especificidad de la biopsia por congelacin valorada en 33 casos fue de 92% y 100% respectivamente (tabla 3). En relacin con la citologa intraoperatoria evaluada en 43 pacientes, la sensibilidad y especificidad fue de 96% y 100% respectivamente (tabla 4). La combinacin de ambas tcnicas dio una sensibilidad de 97% y una especificidad de 100%.

6,13%

Fuente: Solicitud de examen antomo patolgico IREN Norte

Grfico N 1 Distribucin porcentual segn rganos que necesitaron estudio intraoperatorio. IREN-Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010
7,15% 2,4% 2,4% 2,4% 3,7% 4,9% 9,2% 17,37% OVARIO UTERO GANGLIO TIROIDES TESTICULO MAMA VESICULA BILIAR OTROS

DISCUSIN
El estudio intraoperatorio (EI) es un procedimiento diagnstico sumamente til en un hospital mdicoquirrgico y su practica es fundamental en una institucin dedicada al manejo integral de las enfermedades oncolgicas.1 Su indicacin nace de la necesidad del cirujano, mientras est operando, de resolver una duda de la que depende el curso de la intervencin quirrgica. Esto significa que no ha de pedirse por curiosidad, ni para dar al paciente una informacin aparentemente definitiva del resultado final.3,4,8 De acuerdo con lo dicho, las principales indicaciones del EI son de diagnstico, evaluacin de mrgenes del tumor y confirmacin de que se est tomando suficiente tejido para un diagnstico diferido.7-9 Es importante que el cirujano conozca los verdaderos alcances y limitaciones del mtodo y sus indicaciones precisas para no hacer mal uso de l.1 El estudio patolgico durante la ciruga obliga al patlogo a tomar decisiones diagnsticas rpidas, para ello no slo ha de tener una buena formacin en su especialidad, sino que tambin ha de tener conocimientos de clnica y tcnica quirrgica.1-3 El EI incluye dos procedimientos: la biopsia por congelacin y la cito23

Fuente: Solicitud de examen antomo patolgico IREN Norte

Tabla N 3 Correlacin de los resultados de biopsia por congelacin y parafina IREN - Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010
RESULTADO BIOPSIA POR CONGELACION POSITIVO NEGATIVO TOTAL POSITIVO 26 2 28 RESULTADO DE PARAFINA NEGATIVO 0 5 5 TOTAL 26 7 33

Fuente: Base de datos de los pacientes IREN Norte en estudio ( n: 33) Sensibilidad: 92% Especificidad: 100%

Tabla N 4 Correlacin de los resultados de la citologa intraoperatoria y parafina IREN - Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010
RESULTADO CITOLOGIA INTRAOPERATORIO POSITIVO NEGATIVO TOTAL POSITIVO 30 1 31 RESULTADO DE PARAFINA NEGATIVO 0 12 12 TOTAL 30 13 43

Fuente: Base de datos de los pacientes IREN Norte en estudio ( n: 43) Sensibilidad: 96% Especificidad: 100%

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Milagros Abad Licham y Col.

logia intraoperatoria que a su vez incluye: el raspado, la impronta y la tcnica de aplastamiento - extensin (squash).2,10 A excepcin de la ltima, en nuestro estudio incluimos todas las modalidades. Las muestras que se reciben son de diverso tamao, desde un pequeo fragmento de la lesin hasta la totalidad de la pieza, siendo el patlogo el responsable de seleccionar la zona ms representativa para el diagnstico.7,8 Deben ser transportadas en fresco, sin ningun medio de conservacin y/o fijacin de forma inmediata. Est contraindicado el sumergir la pieza en suero fisiolgico ya que el proceso de congelacin se dificulta por la gran imbibicin hdrica de los tejidos.8 Es importante resaltar el correcto llenado de la solicitud de estudio intraoperatorio que debe incluir: identificacin del paciente, datos clnicos relevantes, rgano blanco de la congelacin, presuncin diagnstica y advertencia sobre enfermedades trasmisibles (bioseguridad).7 Si bien es cierto que la informacin dada por el EI es limitado en comparacin con el estudio definitivo en parafina, la literatura mundial reporta que la concordancia entre ambos diagnsticos oscila entre 90 y 98%, rango en el que se encuentra nuestra serie.1,4,5,9,10 El Colegio Americano de Patlogos ha sugerido que es aceptable un porcentaje de discrepancias de 3%.5,7 Los factores que influyen en la interpretacin del EI son diversos. Un 9.5% de los errores son por un mal muestreo8,11, por lo que una clara comunicacin entre los Departamentos de Ciruga y Patologa puede disminuir este tipo de error. Otros factores son artefacto de corte (incluye equipo y personal tcnico), coloracin inadecuada y error de lectura.7,8 Con respecto a lo ltimo no hay que olvidar que aunque el estudio microscpico es la parte ms importante del diagnstico, se debe complementar con una correcta informacin clnica y con el examen macrscopico de la muestra en estudio.1,3 El tiempo de demora entre la toma de la biopsia y la llegada del resultado al cirujano es muy variable, aunque en la literatura se refiere un mximo de 20 minutos.8 La sensibilidad y especificidad de la tcnica depende adems del rgano
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en estudio y de la informacin que el cirujano quiere obtener, por ejemplo el estudio de ganglio linftico para descartar metstasis y la evaluacin de mrgenes quirrgicos tienen una efectividad aproximada de 100%, a diferencia de los diagnsticos de neoplasias poco diferenciadas y de patologas seas, cuya efectividad puede descender hasta 83%.4,7 De esto tambin depende la cifra de diagnsticos diferidos cuyos porcentajes oscilan entre 3.5 y 4%.1 No hemos encontrado diferencias descritas en la literatura en relacin con sexo y edad, sin embargo en lo que se refiere a rganos y/o sistemas, algunas series reportan un mayor nmero de consultas para patologa del sistema nervioso central seguida de ciruga abdominal y ginecolgica.3,4,10,12 En el instituto la ms frecuente fue la ginecolgica. Con respecto a los cortes por congelacin y la citologa intraoperatoria, la eficacia de ambas tcnicas es equiparable aunque levemente superior para las secciones por congelacin (discordancias en un 1,2% de los diagnsticos por impronta, frente a un 0,8% en los diagnsticos por congelacin).12 Dudgeon y Partrick en 1927 describieron por primera vez la tcnica de las improntas como un "nuevo mtodo microscpico rpido para el diagnstico de los tumores" en base a un estudio de 200 casos de neoplasias y procesos inflamatorios. 2 Aos mas tarde, el mismo Dudgeon, junto con N. R. Barret, publican una casustica de ms de mil casos as investigados y cuyos resultados son tan satisfactorios como las preparaciones con cortes en parafina. Otra casustica importante es la publicada por Mair y colaboradores en las que utilizando ambas tcnicas llegan a tener un diagnstico correcto del 99.5% de sus 206 casos estudiados. Todos los patlogos que han utilizado la citologa como ayuda para un rpido diagnstico intraoperatorio le encuentran una utilidad incuestionable.2 Indudablemente, la mayor ventaja de la citologa intraoperatoria es la capacidad para discernir el detalle celular. Las clulas se fijan inmediatamente y no se retraen como ocurre con los estudios en parafina ni se distorsionan por la congelacin o el corte tisular. Otras ventajas son el menor tiempo necesario para su realizacin; el escaso costo de los materiales y del equipo necesario, la simpleza y rapidez

de la tcnica y el estar al alcance de cualquier laboratorio. Es necesario reiterar la importancia de que la evaluacin rpida e inicial de las improntas asegura que la lesin est representada; caso contrario, se tendr que realizar un nuevo muestreo o diferir el diagnostico a parafina. La citologa intraoperatoria es un buen complemento diagnstico del corte por congelacin que debe hacerse en todo tumor que requiere estudio intraoperatorio, ya que incrementa la agudeza diagnstica y en muchos casos por s sola es decisiva.1

CONCLUSIONES
El Estudio Intraoperatorio es el procedimiento ms difcil que confronta el patlogo en el ejercicio de su especialidad y que exige una capacitacin y entrenamiento continuo. Aunque nuestra experiencia inicial es corta, la sensibilidad y especificidad de la tcnica coincide con lo reportado en la literatura, y es vital para la toma de decisiones durante el acto quirrgico.

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Acta Cancerolgica

EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO: EXPERIENCIA INICIAL EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS - NORTE

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CORRESPONDENCIA: Dr. Milagros Abad L. milagros.abad@hotmail.com

Acta Cancerolgica

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Dr. Pedro Albjar Baca.

ASPECTOS TICOS EN PATOLOGA QUIRRGICA1

Dr. Pedro Albjar Baca2.


RESUMEN

En la literatura mdica son escasas las publicaciones sobre los aspectos ticos en el ejercicio de la patologa, quizs porque es una de las llamadas "especialidades invisibles" por la infrecuente relacin directa del patlogo con los pacientes(1). Esta situacin est cambiando y los pacientes estn cada vez mejor informados sobre la gravitante funcin que cumple el patlogo en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y la importancia de un informe anatomopatolgico para su problema de salud. En la actividad profesional pueden suscitarse situaciones de mala prctica que debemos conocer y estar en alerta para adoptar una conducta preventiva que proteja la profesionalidad y dignidad de la especialidad. El patlogo, como integrante del equipo de salud tiene la responsabilidad fundamental del diagnstico histolgico de una enfermedad para el apropiado tratamiento, lo que fue reconocido por el renombrado internista Sir William Osler con su mxima "como sea la patologa ser nuestra prctica clnica"(2). La actividad profesional del mdico patlogo est enmarcada dentro de los principios de beneficencia y no maleficencia de la biotica. En esta presentacin se examina tres aspectos ticos en patologa: el error en patologa quirrgica, deontologa y la dicotoma.

1 Conferencia Magistral. Jornada Regional de Actualizacin en Patologa Oncolgica. Trujillo, mayo 2010. 2 Acadmico de Nmero, Academia Nacional de Medicina. Profesor Emrito, Universidad Nacional de Trujillo.

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ASPECTOS TICOS EN PATOLOGA QUIRRGICA

EL ERROR EN PATOLOGA QUIRRGICA


El error es parte intrnseca de la prctica mdica y el quehacer profesional del mdico patlogo no es una excepcin. Algunos clnicos piensan que los diagnsticos histopatolgicos son incuestionablemente exactos, casi como una frmula matemtica, sin variaciones inter observador. La realidad es que el estudio microscpico de un tejido o una citologa es un proceso mental complejo en el que existe la posibilidad del error. En el trabajo diario el 85 a 90% de los diagnsticos se resuelven sin mayor problema. Un patlogo experimentado puede estar seguro en el 95% de sus diagnsticos. Pero la falibilidad existe y el patlogo ms experto puede equivocarse (3). El riesgo de error puede presentarse en lesiones con criterios histolgicos no claramente establecidos. Por ejemplo, entre nevus displsico y melanoma, entre cicatriz radial y carcinoma tubular de la mama. Algunas neoplasias pueden simular otras, como el melanoma maligno que puede presentarse con histologa de carcinoma escamoso, sarcoma o linfoma. Las modernas tcnicas como la inmunohistoqumica y patologa molecular no estn exentas de interpretaciones errneas. Importantes centros hospitalarios han evaluado la tasa de errores en biopsias revisadas antes de una decisin teraputica En la literatura mdica nacional no he hallado estudios similares. En el Johns Hopkins Hospital (4) entre 6171 biopsias revisadas en 86 (1,4%) el diagnstico histolgico de origen fue modificado. La mayora de rectificaciones fueron en biopsias de las membranas serosas (9,5%) y del aparato reproductor femenino (5,1%). La rectificacin de los diagnsticos histolgicos tuvo como consecuencia el cambi del plan de tratamiento en el 93% y modific el pronstico en el 94%. En el "Non-Hodgkin's Lymphoma Project", 1,8% de los casos revisados no eran linfomas. Se estim en 1000 casos falsos positivos anuales a nivel nacional (5).
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En 1998 un estudio de la Universidad de Texas Southwestern Medical Center hubo error en el 2% de una serie de biopsias ginecolgicas (6). En la Universidad de Texas, Anderson Cancer Center la tasa de error considerado serio fue 8,8% en la revisin de 500 biopsias de cerebro y mdula espinal (7). En la serie estudiada por Kronz y Westra (8) el error diagnstico en biopsias de cabeza y cuello fue de 5 y 7%. Los errores ms frecuentes fueron en biopsias de tiroides. Epstein, Walsh y Sanfilippo (9) hallaron 7 errores (1,3%) entre 535 biopsias de prstata con diagnstico de adenocarcinoma, en pacientes que iban a ser sometidos a ciruga radical. La lesin ms confundida fue adenosis. Troxel (10) hizo la revisin de 218 demandas judiciales por errores en patologa quirrgica. Las principales causales fueron biopsia de mama 14%, aspiracin con aguja fina 13% (44% de ellas de mama), melanoma maligno 11%, linfoma maligno 7%, biopsias por congelacin 5% y biopsia de prstata 4%. El autor las considera de alto riesgo de error y sugiere tenerlas en cuenta en la formacin de los residentes de patologa y en los programas de educacin continua. En histopatologa el error se produce por la desacertada interpretacin de un preparado histolgico o citolgico que no corresponde a la real afeccin del paciente. El error puede ser por desconocimiento del patlogo de los criterios histopatolgicos consensuados y aceptados cientficamente por las sociedades de patlogos. Muchos errores podran evitarse si con una actitud preventiva los patlogos nos plantesemos las siguientes interrogantes frente a una lmina con diagnstico problemtico (10). - Cules son los diagnsticos diferenciales de la lesin y cmo puedo excluirlos?. - Concuerda mi diagnstico con la historia clnica, edad del paciente, localizacin anatmica y descripcin

macroscpica del espcimen?. Vale decir hay una buena correlacin clnico patolgica? - De que manera afectar mi diagnstico el manejo clnico y el tratamiento? - Tengo alguna duda sobre mi diagnstico? En esta situacin lo recomendable es solicitar la opinin de un colega experto. La consulta es un componente esencial en la atencin multidisciplinaria de los pacientes. - Estoy apurado, estresado o fatigado, de modo que no puedo concentrarme para hacer un cuidadoso examen microscpico?. Si as fuese es preferible ceder el caso a otro colega o diferir el estudio para otro momento. Pero los errores en patologa no siempre se deben a una mala interpretacin de la histologa por el patlogo. Fallas en el complejo proceso analtico pueden inducir a confusin y desacierto. El control de calidad es fundamental en todo laboratorio de anatoma patolgica y se puede conceptualizar en tres fases: pre analtica, analtica y post analtica (11). a) En la fase pre analtica son causa de error la incompleta o equvoca informacin proporcionada por el clnico, las muestras no representativas de la lesin que se envan al patlogo y los errores de identificacin de los especmenes. Los procedimientos no invasivos con muestras cada vez ms diminutas complican el examen histolgico particularmente en mama, prstata, cerebro y ganglios linfticos. b) En la fase analtica u operacional el error puede originarse de inicio por un deficiente examen macroscpico de la pieza operatoria y la toma de muestras para histologa no representativas de la lesin. En el proceso de inclusin de los tejidos la muestra de un paciente puede equivocadamente colocarse en el bloque de parafina de otro paciente. Una lmina histolgica tcnicamente deficiente puede inducir a error diagnstico. c) En la fase post analtica el informe del patlogo debe ser lo suficientemente claro y completo de modo que permita al clnico tomar la decisin correcta. El Colegio Americano de Patlogos ha
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Dr. Pedro Albjar Baca.

elaborado protocolos estandarizados para los informes antomopatolgicos de cncer (12). d) No es tica la injustificada demora de los resultados del examen histopatolgico. Lamentablemente esto sucede en muchos laboratorios de los establecimientos de salud, abrumados por la inmensa cantidad de especmenes pero sin suficientes recursos de personal, equipos e insumos. Segn el art. 56 del Cdigo de tica y Deontologa debe exigirse a las autoridades sanitarias responsables, proveer todos los medios necesarios para cumplir con el acto mdico oportunamente y con garanta de calidad.. Aspectos deontolgicos En el ejercicio de la patologa se presentan situaciones que ataen a la relacin entre colegas que deben manejarse con tacto y honestidad. Por ejemplo, cuando un clnico solicita una segunda opinin diagnstica de una biopsia. Si el diagnstico del patlogo revisor es diferente es aconsejable comunicarse con el patlogo que dio el diagnstico original y explicarle las razones para la modificacin del diagnstico (3). El patlogo debe abstenerse de escuchar las recriminaciones de un paciente contra otro colega o por lo menos no hacer comentarios que signifiquen la adhesin a la crtica. Si un paciente solicita aclaracin de un informe de patologa la actitud debe concretarse a escuchar con atencin y responder lo solicitado en cuanto le concierne. En el mbito hospitalario los patlogos pueden discutir, formular crticas y disentir sobre un diagnstico pero lo

actuado no debe trascender por el riesgo de equvocas interpretaciones sobre el caso tratado. No es tica la crtica o la maledicencia de un colega delante de otros patlogos o de los clnicos, peor an en su ausencia. Esta actitud afecta tanto al criticado como al criticador.. La lealtad profesional exige consideracin y respeto mutuo. La dicotoma La dicotoma es la particin de honorarios entre mdicos u otros profesionales, previamente puestos de acuerdo para enviarse pacientes, con el propsito de incrementar el monto de sus honorarios (13). El art. 18 del Cdigo de tica y Deontologa prohbe la dicotoma. El fundamento de la condena a la dicotoma est en el carcter mercantilista del reparto de honorarios, tiende a cosificar al enfermo y desacredita a la profesin mdica.

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CORRESPONDENCIA: Dr. Pedro Albjar Baca palbujar@inen.sld.pe

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SARCOMA DE KAPOSI DEL ESTMAGO ASOCIADO A VIH: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA

SARCOMA DE KAPOSI DEL ESTMAGO ASOCIADO A VIH: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
Dr. Jess Schwarz1, Dr. Juvenal Snchez Lihon2 y Blga. Melissa Montez 3.
RESUMEN

Presentamos un paciente con SIDA y Sarcoma de Kaposi del estmago sin compromiso de la piel. El caso corresponde a un varn de 48 aos de edad, con dolor de estmago, llenura precoz, dispepsia y prdida de peso. La gastroscopa mostr lesiones elevadas con ulceracin central. Las biopsias mostraron Sarcoma de Kaposi con marcadores positivos para CD34, CD117 y Ki 67. El paciente recibe tratamiento Antiretroviral de gran actividad. Un control posterior al completar el tratamiento, las biopsias fueron negativas.
ABSTRACT

We presented a patient with AIDS and Stomach Kaposis Sarcoma without skin disease. The case correspond a 48 years old male with Stomach pain, early feeling full, dyspepsia, and lost of weight. The gastroscopy showed elevated lesions with central ulceration. The biopsies showed sarcoma of Kaposi with CD34, CD117 and Ki 67 positive markers. The patient receives antiretroviral of big activity treatment. The biopsies were negative after he completed the treatment.

1 Mdico Onclogo Clnico del INEN. 2 Mdico Antomo-Patlogo del INEN. 3 Biloga del INEN.

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Dr. Jess Schwarz y Col.

INTRODUCCION
En SIDA la neoplasia maligna ms frecuente asociada a esta enfermedad infectocontagiosa, es el Sarcoma de Kaposi(1). Por la literatura en el 40 50% la localizacin es gastrointestinal. En algunos casos el Sarcoma de Kaposi se diagnostic antes de conocer que el paciente tena SIDA(2). Presentamos un paciente con SIDA y Sarcoma de Kaposi del estmago sin enfermedad en la piel.

13.5 cm, bazo de 11.2 cm sin lesiones en el parnquima, 2 ganglios linfticos para articos debajo de los hilios renales de 9 mm de dimetro aproximadamente, adenopatas inguinales bilaterales de hasta 7 mm de dimetro. La tomografa de trax: muestra ganglios menores de 1 cm en las regiones axilares bilaterales. Ndulo residual de alta densidad de 1 cm de dimetro en regin lingular del lbulo superior izquierdo. La radiografa de estmagoduodeno de doble contraste: muestra lesin protruida y ulcerada de contornos definidos en cara posterior del cuerpo gstrico de aproximadamente 1 cm de dimetro, compatible con Bormann II, bulbo y marco duodenal normales. La endoscopa digestiva alta muestra: Fondo gstrico: mucosa de aspecto congestivo, pliegues discretamente engrosados. Cuerpo: mucosa de aspecto congestivo, pliegues discretamente engrosados, se aprecian lesiones elevadas y con ulceracin central, mltiples, la mayor de 3.5 cm, presentan bordes congestivos, lecho ulceroso con fibrina adherida. Antro: se aprecian mltiples lesiones elevadas con ulceracin central, la mayor de 3 cm, bordes congestivos, discretamente irregular con fibrina en el lecho ulceroso. Duodeno: se aprecian mltiples lesiones elevadas y ulceradas, bordes congestivos, con fibrina adherida en el lecho, que se ubican en el bulbo y rodilla duodenal, la mayor de 1.5 cm. Se tom biopsia de amgdala hipertrfica. El examen antomo patolgico mostr hiperplasia linfoide atpica. La biopsia de la mucosa gstrica tomada endoscpicamente fue informada como proliferacin celular estromal y los marcadores con inmunohistoqumica (IHQ) no fueron contributorios. Una nueva endoscopa con mayores muestras para IHQ, fueron positivos para CD117 y CD34 as como para el factor de proliferacin celular Ki 67. Inicialmente se interpret como tumor estromal gastrointestinal. Posteriormente en reunin conjunta con los clnicos y con los datos de pacientes con SIDA, se concluy en el diagnstico de Sarcoma de Kaposi. Con este diagnstico el paciente inici TARGA (Terapia Antiretroviral de

Gran Actividad), penicilina benzatnica y paclitaxel 100 mg/m2 cada 2 semanas, el paciente recibe 9 cursos con buena tolerancia y tiene adherencia al 100% con TARGA, sus exmenes de reevaluacin muestran lo siguiente: Carga viral VIH (RNA): 180.000 copias/ml. Conteo CD4: 154 clulas/L. La biopsia de mucosa gstrica por endoscopa posterior al tratamiento y como control slo mostr infiltrado inflamatorio crnico y fibrosis. Helicobacter pylori positivo. El paciente recibe terapia especfica para H. Pylori y completa 3 cursos ms de paclitaxel. El control endoscpico y las biopsias son negativas. El paciente se encuentra en observacin.

REPORTE DEL CASO


Paciente, varn de 48 aos, natural y procedente de Lima, con antecedente de esposa fallecida por tuberculosis pulmonar hace 11 meses, con un tiempo de enfermedad de un ao caracterizado por sensacin de alza trmica y odinofagia, que cede parcialmente con el uso de AINES y antibiticos, posteriormente se asocia epigastralgia tipo urente de moderada intensidad, la cual se torna persistente en los ltimos 2 meses, asociada a llenura gstrica precoz, distensin abdominal, dispepsia y prdida de peso (25 Kg en el ltimo ao). Diez das antes de su ingreso presenta un episodio de melena por lo cual fue evaluado en otra institucin con EDA (endoscopa digestiva alta) la cual reporta lesiones ulceradas en fondo gstrico de 20 mm aproximadamente, algunas son elevadas a manera de discos a predominio de la regin del antro, las lesiones son de aspecto congestivo con fibrina blanca y algunos cogulos, las lesiones se extienden desde cardias hasta la parte alta del cuerpo gstrico. Al examen fsico el paciente se encuentra adelgazado, sin adenopatas, ni lesiones drmicas. Se aprecia una hipertrofia amigdalina izquierda de 4 cm de dimetro aproximadamente y discreto dolor a la palpacin profunda en cuadrante superior derecho del abdomen. Los exmenes de laboratorio mostraron: Hemograma: Hemoglobina: 11.0 gr/dl, leucocitos: 3.600, linfocitos 21%, monocitos 10%, segmentados 63%, plaquetas: 213.000; Serologa sfilis: RPR reactiva dbil, sfilis confirmatorio (VDRL) reactivo; HIV-1: Positivo; HbsAg y Ac. VHC: negativos; Carga viral VIH (RNA): 489.000 copias/ml; Conteo CD4: 37 clulas/L. La tomografa de abdomen y pelvis: hgado de morfologa normal de
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DISCUSIN
En 1872 Kaposi(3), dermatlogo hngaro, describe en Viena este sarcoma en la piel, como sarcoma mltiple pigmentado idioptico. Epidemiolgicamente se describen varios grupos. Espordico, endmico, epidmico y iatrognico. Este sarcoma que antes de conocerse SIDA, era infrecuente, ahora por su asociacin a esta enfermedad infecto contagiosa es muy frecuente en los infectados por el virus del SIDA. Actualmente este sarcoma se presenta en 50% de pacientes con SIDA(1). Es frecuente en el tracto gastrointestinal(4). Nosotros hemos descrito un caso en duodeno del tipo clsico(5). Esta neoplasia generalmente se presenta en la piel, boca, ojos, nariz, pulmones, hgado, estmago, intestinos, incluso en ganglios linfticos. En el estmago o intestinos puede causar hemorragias y obstrucciones. Las lesiones gastrointestinales pueden presentarse antes que las de piel o ser sincrnicas. Romanguera(6) describe un caso de localizacin rectal sin lesiones en piel. En relacin a la etiopatogenia se reportan estudios del GEN (tat) de
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SARCOMA DE KAPOSI DEL ESTMAGO ASOCIADO A VIH: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA

A) Microscopa biopsia de Estmago, se observa zonas de ausencia de glndulas y proliferacin celular. B) mayor aumento en la zona mencionada se observa proliferacin fusocelular. C)En otros fragmentos de mucosa gstrica la proliferacin fusocelular es nodular. D) Inmunohistoqumica CD34 positivo. E) Inmunohistoqumica CD17 (C-Kit) positivo. F).
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Figura N 1 Sarcoma de KAPOSI.

Dr. Jess Schwarz y Col.

transactivacin de VIH (HIV-1) realizados en ratones transgnicos y la formacin de ndulos tumorales. Se relaciona el HHV-8: Virus Tipo Herpes al Sarcoma de Kaposi y parece que acta con el factor de crecimiento de fibroblastos(7,8,9,10,11). Hay trabajos en relacin con el virus de Epstein Bar(12). Reportamos el caso de uno de nuestros pacientes con presentacin de Sarcoma de Kaposi con lesiones elevadas y ulceradas en estmago que inicialmente son interpretadas como tumor estromal gastrointestinal (GIST) ya que los marcadores de inmunohistoqumica son positivos en ambos tipos de neoplasia. El paciente recibe tratamiento especial y el control posterior es negativo en las biopsias obtenidas en la gastroscopa.

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CORRESPONDENCIA: Dr. Jess Schwarz jesusshwart@yahoo.com

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DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA

DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA
Pedro Richard Aguilar Ramos1, Lourdes Huanca Amesquita2, Henry Valdivia franco3 y Juvenal Snchez Lihon4.
RESUMEN

Asociados al embarazo, los tumores de ovario ms frecuentes son benignos como el teratoma qustico y el cistoadenoma seroso. Los tumores malignos ms frecuentes son el carcinoma de ovario y el de bajo grado de malignidad seguido por el disgerminoma. El sndrome de Meigs se define como la presencia de ascitis e hidrotrax asociado a fibroma o tecoma ovrico. Tambin se ha descrito en tumores malignos, entre ellos el disgerminoma definindose en estos casos sndrome de pseudo-Meigs. Se presenta el caso de una paciente de 26 aos con gestacin de 27 semanas que present un tumor slido de ovario derecho asociado a ascitis e hidrotrax derecho. Fue operada y el resultado anatomopatolgico fue disgerminoma. Una revisin de los aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos de estos tumores, es presentada. Palabras claves: disgerminoma, embarazo, sndrome de pseudo-Meigs.

ABSTRACT

Associated with pregnancy, most common ovarian tumors are benign as cystic teratoma and serous cystadenoma. The most common malignant tumors are ovarian carcinoma and low grade malignancy followed by dysgerminoma Meigs syndrome is defined as the presence of ascites and hydrothorax associated with ovarian fibroma or thecoma. Has also been reported in malignant tumors, including dysgerminoma defined in these cases pseudo-Meigs syndrome. The case of a patient of 26 years with gestation of 27 weeks showed a solid right ovarian tumor associated with ascites and right hydrothorax. She was operated and the pathological result was dysgerminoma. A review of clinical aspects, diagnosis and treatment of these tumors is presented. Keywords: dysgerminoma, pregnancy, pseudo-Meigs syndrome.

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Fellow de Ginecologa Oncolgica INEN. Fellow de Patologa Oncolgica INEN. Mdico Staff de Ginecologa Oncolgica INEN. Mdico Staff de Patologa Oncolgica INEN.

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Pedro Richard Aguilar Ramos y Col.

INTRODUCCION
El disgerminoma es el tumor maligno de clulas germinales de ovario ms frecuente (1). La mayora afecta a mujeres jvenes de 13 a 30 aos (2). Asociados al embarazo, los tumores de ovario ms frecuentes son el teratoma qustico y cistoadenoma seroso (2). De todos los tumores de ovario asociados al embarazo, la malignidad es de 3 a 6%. El disgerminoma representa 20% a 30% de los tumores ovricos malignos en gestantes (3). Clnicamente se presenta en mujeres jvenes con dolor abdominal y tumor pelviano palpable o evidenciado por ecografa (4). No hay un marcador srico especfico para los disgerminomas. Sin embargo se han reportado niveles elevados de LDH (deshidrogenasa lctica) y HCG (gonadotropina corinica humana) (5). La elevacin del Ca-125 es detectada en aproximadamente 80% de carcinomas de ovario al momento del diagnostico (6-8). Durante la gestacin la significancia clnica de la elevacin del Ca-125 es reducida debido a que este se encuentra elevado durante el primer trimestre y declina conforme avanza la edad gestacional (8). Otros marcadores como HCG y AFP (alfa feto protena) tambin se encuentran elevados durante la gestacin por lo tanto, no tienen significancia clnica. La presencia de masa ovrica, ascitis, derrame pleural y elevacin de Ca-125 puede indicar un carcinoma de ovario. Sin embargo, tumores de ovario benigno y maligno no epitelial, tambin pueden simular un cuadro clnico similar (sndrome de Meigs o pseudo Meigs (9). El sndrome de Meigs se define por la presencia de ascitis e hidrotrax asociado a fibroma o tecoma ovrico. (10). Estos signos asociados a tumores de ovario benignos o malignos que no sean fibroma o tecoma se define como sndrome de pseudo Meigs (9). El manejo quirrgico de cncer de ovario asociado a gestacin es controversial, pero segn las ltimas guas
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(11) debe ser realizado: despus de las 15 semanas de gestacin, tumores mayores de 10cm con imgenes slidas y qusticas en el estudio ecogrfico. El manejo posparto, para completar el estadiaje, debe ser de acuerdo a los hallazgos anatomopatolgicos. Los disgerminomas son muy sensibles a la radioterapia y quimioterapia. Esta ltima es de eleccin durante la gestacin sobre todo despus de las 20 semanas (11,12).

vesicular en base de hemitrax derecho. Abdomen distendido a predominio de flanco derecho por presencia de tumor de consistencia solida, poco mvil, bordes regulares de 24x13cm que desplaza y hace efecto de masa sobre tero grvido de 20 cm. Frecuencia cardiaca fetal de 158 latidos por minuto. Genitales externos normales, no sangrado ni salida de lquido por vagina. Crvix uterino sin lesiones ni modificaciones macroscpicas. Se dosaron HCG: 28,000 UI/ml (<5UI/ml), AFP: 103 ng/ml (<10ng/ml) y Ca-125: 1726 U/ml (<35U/ml). La radiografa de trax mostro obturacin del seno costofrnico derecho en relacin a derrame pleural derecho de 100-150cc (Fig 1). La ecografa abdominal y plvica (Fig 2) evidenci lesin slida parauterina derecha de 19x13 cm, contornos lobulados, con pequeas reas qusticas y necrticas asociado a lquido libre a predominio de hipogastrio. No se observaron implantes peritoneales. Dicha lesin condicion desplazamiento de asas intestinales y tero grvido hacia la izquierda. La ecografa obsttrica describi gestacin nica activa de 27 semanas y 5 das por biometra fetal de aspecto normal (Fig 3). Con diagnstico de probable cncer de ovario asociado a gestacin y sndrome de pseudo Meigs ingres a

CASO CLINICO
Paciente mujer de 26 aos de edad natural y procedente de Lima, acude al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas con gestacin de 27 semanas por ltima regla asociada a tumor abdominal de crecimiento rpido, dolor abdominal y leve dificultad respiratoria. Fue evaluada inicialmente en otro hospital donde se realiza control prenatal y fue referida por sospecha de cncer de ovario. Sus antecedentes ginecolgicos fueron menarqua a los 15 aos, primera relacin sexual y primer embarazo a los 19 aos, multigesta, citologa cervical negativa para clulas neoplsicas. Como antecedentes quirrgicos tuvo cesrea a los 20 aos de edad. Al examen clnico se encontr pulmones con disminucin de murmullo

Radiografa trax frontal y lateral. Derrame pleural basal derecho.


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Figura N 1

DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA

redondos, de disposicin central o ligeramente excntricos, cromatina gruesa y nuclolo prominente; dispuestas en nidos separados por septos fibrosos conteniendo linfocitos. La actividad mittica fue resaltable (Fig 6-8). En los estudios de inmunohistoqumica, las clulas neoplsicas fueron positivas para PLAP (Fig 9) y negativas para CD-30, AFP y HCG. Se concluye que se trata de un tumor de clulas germinales: disgerminoma. El control ecogrfico obsttrico post quirrgico no mostr alteraciones. La paciente no present amenaza de parto prematuro y fue dada de alta al 5to da posoperatorio, no requiri adyuvancia y se envi a su hospital de origen para continuar con gestacin la cual lleg a trmino sin complicaciones.

DISCUSION
El cncer de ovario es la cuarta neoplasia ms frecuente asociada a la gestacin (13). De las masas anexiales encontradas en no gestantes el 20% es patologa maligna, mientras que en gestantes slo el 3-6% es neoplasia maligna siendo la ms frecuente el tumor ovrico de origen epitelial y el de bajo grado de malignidad seguido por el disgerminoma, el cual es el ms comn entre los tumores de clulas germinales representando 30 % de estas neoplasias (14). Durante la gestacin el examen de eleccin para evaluar masas anexiales es la ecografa plvica. En algunos casos, sobre todo para diferenciar un mioma de un tumor de ovario, se debe recurrir a la resonancia magntica nuclear la cual no tiene contraindicacin despus del primer trimestre de gestacin. La Tomografa no est indicada durante la gestacin (11). En este caso, el disgerminoma se present en una paciente joven con dolor abdominal, tumor plvico de crecimiento rpido palpable que desplazaba y comprima el tero grvido en la ecografa abdominoplvica. Adems, el tumor slido unilateral derecho, se asoci a derrame pleural derecho y ascitis por lo que se planteo como sndrome de pseudo Meigs. Durante el acto operatorio se comprob la ascitis y en el posoperatorio desapareci el derrame pleural.
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Ecografa abdominoplvica. Tumor slido con reas qusticas y lquido asctico. quirfano donde se realiz anexectoma derecha en bloque con tumoracin y se envi a biopsia por congelacin. Adems se realiz omentectoma parcial y aspiracin de lquido asctico. Los hallazgos operatorios fueron lquido asctico seroso en volumen de 1500ml. tero grvido sin alteraciones. Tumor dependiente de anexo derecho de 22x15cm, grisceo, indurado, con reas de necrosis en su pedculo. El epipln mayor adherido a la parte superior de tumor (Fig. 4). El estudio de anatoma patolgica (congelacin) mostr tumor germinal: disgerminoma y no se descartaron otros componentes. Los estudios de parafina confirmaron el diagnstico de disgerminoma puro pT1a (TNM) 1A (FIGO).
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Figura N 2

La neoplasia present necrosis multifocal, no comprometi la cpsula ni la superficie ovrica. La trompa uterina, el mesosalpinx y el epipln estaban libres de neoplasia. La citologa de lquido asctico fue negativa para clulas malignas. Macroscpicamente, el ovario estaba reemplazado por un tumor slido de 22x21x11, 5 cm, 1580g, blanco griscea, de consistencia firme y con reas de aspecto hemorrgico y necrtico (Fig. 5). Fig 5. Macroscopa. Tumor de ovario derecho. Ovario reemplazado por tumoracin slida heterognea con zonas necrticas y hemorrgicas. La microscopia revel una poblacin montona de clulas con citoplasma abundante, eosinoflico y de bordes definidos; ncleos grandes,

Pedro Richard Aguilar Ramos y Col.

Se ha reportado previamente sndrome de pseudo Meigs asociado a tumor de clulas germinales (14,15). Sin embargo en la bsqueda de Medline usando los trminos dysgerminoma, pseudo-Meigs syndrome, and Meigs syndrome, se encontr slo un reporte previo en literatura inglesa. Agregndole a la bsqueda asociacin con gestacin no se encontraron reportes. No ha sido identificado un marcador srico especfico para los disgerminomas. Sin embargo se han reportado niveles elevados de LDH y HCG (5). As mismo niveles aumentados de AFP o HCG pueden indicar la presencia de un tumor mixto de clulas germinales (6); pero durante la gestacin estos marcadores se encuentran elevados y por lo tanto no tienen significancia clnica, excepto el LDH que no se altera durante la gestacin. Durante el embarazo el Ca-125 se encuentra elevado especialmente en el primer trimestre y declina conforme avanza la edad gestacional (8). Por lo tanto, as como la elevacin de AFP y HCG, la elevacin del Ca-125 no tiene significancia clnica. En esta paciente se dosaron Ca125 (1726 U/ml) y AFP (103 ng/ml) las cuales se encontraron elevadas; pero de acuerdo a las referencias no tienen significancia clnica. Para futuros casos podra

Gestacin nica activa de 27 semanas por biometra fetal.

Figura N 3

Tumor slido de ovario derecho. Disgerminoma.


36 Acta Cancerolgica

Figura N 4

DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA

Macroscopa. Tumor de ovario derecho. Ovario reemplazado por tumoracin slida heterognea con zonas necrticas y hemorrgicas.

Figura N 5

Nidos de clulas redondas separados por septos fibrosos y zonas de estroma edematoso (H.E.x4).

Figura N 6

En los septos fibrosos se observan dispersos linfocitos (H.E.x25).

Figura N 7

Clulas redondas con nuclolo prominente, citoplasma abundante con contorno bien definido. La actividad mittica evidente (flecha). (H.Ex40) considerarse solicitar tambin LDH para una mejor presuncin diagnostica. El disgerminoma durante la gestacin tiene buen pronstico porque la mayora se encuentran en estadio inicial, como en el caso de esta paciente, y slo con manejo quirrgico conservador hay una recurrencia de 10%. Las ltimas guas del manejo de cncer durante la gestacin (11) recomiendan que el manejo quirrgico debe ser realizado despus de las 15 semanas de gestacin para masas anexiales que persisten en el segundo trimestre, dimensiones mayores de 10cm de dimetro o que tenga caractersticas solidas y qusticas en el estudio ecogrfico (11). Durante el periodo anteparto el estadiaje quirrgico incluye anexectoma unilateral en bloque con tumor, citologa peritoneal y exploracin abdominal. Tewari (16) coincide con el manejo con37

Figura N 8

Positividad para PLAP.


Acta Cancerolgica

Figura N 9

Pedro Richard Aguilar Ramos y Col.

servador y adems sugiere continuar con la gestacin sin terapia adyuvante para el estadio Ia. Para estadios ms avanzados el estadiaje ptimo debe incluir linfadenectoma plvica y parartica. Si la quimioterapia est indicada, se recomienda su uso despus de las 20 semanas de gestacin para minimizar la toxicidad fetal (11). Karlen et al (17) revisaron 27 casos de gestacin asociados a disgerminoma, encontrando torsin en tumores mayores de 25cm de dimetro de crecimiento rpido. Ocurrieron complicaciones obsttricas en cerca de la mitad de pacientes y la recurrencia fue 30% para estadios Ia tratados de manera conservadora. Aunque la mayora de estas lesiones recurren en los dos primeros aos despus de la ciruga, se debe mantener la filosofa del manejo conservador y continuar con la gestacin hasta trmino, ya que la tasa de respuesta es 75% tanto para quimioterapia y radioterapia, inclusive en casos de metstasis o recurrencia (13,17). En nuestra paciente se realiz manejo quirrgico conservador que consisti en anexectoma derecha en bloque con tumor slido, omentectoma parcial y citologa peritoneal. El resultado anatomopatolgico fue disgerminoma estadio Ia por lo que se decidi manejo expectante y regres a su hospital de origen para continuar con gestacin que lleg a trmino sin complicaciones. De acuerdo a reportes previos de disgerminoma en gestantes se debe realizar un manejo conservador de preferencia en el segundo trimestre, si la enfermedad es ms avanzada el manejo adyuvante con quimioterapia se dar durante la gestacin y si se requiere completar el estadiaje

ste se realizar despus de terminar la gestacin (13).

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CORRESPONDENCIA: Dr. Pedro Richard Aguilar Ramos pedror_aguilar@hotmail.com

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