EVALUACIN ECONMICA PARA CLNICOS

Evaluacin econmica en medicina

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Jos Antonio Sacristna, Vicente Ortnb, Joan Rovirac, Luis Prietoa y Fernando Garca-Alonsod, por el Grupo ECOMED*
a

Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A. Alcobendas. Madrid. Espaa. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona. c Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa. d Agencia Espaola del Medicamento. Madrid. Espaa.
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ste es el primer artculo de una serie titulada Evaluacin econmica para clnicos, cuyo objetivo es revisar los fundamentos, mtodos y aplicaciones de la evaluacin econmica de intervenciones sanitarias, con una orientacin eminentemente prctica y dirigida al profesional sanitario. El presente artculo analizar 2 de los conceptos utilizados ms frecuentemente en el mbito de la economa: la eficiencia y el coste de oportunidad. Adems, como artculo introductorio, plantear algunas reflexiones sobre la utilizacin del criterio de eficiencia en el establecimiento de prioridades sanitarias y sobre la posible utilidad de la economa en la prctica clnica. Los siguientes artculos tendrn una orientacin ms metodolgica. Su objetivo ser exponer de forma sencilla los principales componentes de una evaluacin econmica, con el fin de familiarizar a los mdicos con las tcnicas de evaluacin. Tratarn sobre la medida de los costes y los resultados sanitarios, los fundamentos del anlisis coste-efectividad, las caractersticas de los principales mtodos utilizados para realizar evaluaciones econmicas y el anlisis de la incertidumbre. La serie se cerrar con un artculo sobre cmo utilizar las evaluaciones econmicas, desde el punto de vista de la poltica sanitaria, de la investigacin y de la asistencia. Los conceptos de coste de oportunidad y eficiencia En los ltimos aos, los razonamientos econmicos se han ido incorporando al campo de la salud, debido a que sus premisas son enteramente aplicables a lo que hoy ocurre en los sistemas sanitarios de nuestro entorno1. En primer lugar, los recursos son escasos. Aunque cada vez se gasta ms en salud, la necesidad tiende a ser ilimitada. Suele suceder que cuanto ms sana es la sociedad mayor es la demanda de asistencia mdica, y cuanto mayor es el progreso mdico alcanzado mayor es el coste de obtener mejoras adicionales. En segundo lugar, cuando los recursos son escasos, es necesario decidir cul es la mejor forma de gastarlos. Finalmente, cuando los recursos se utilizan de una forma determinada, se pierde la opcin de utilizarlos de otra. Utilizar los recursos de una forma determinada siempre implica un sacrificio. Para los economistas, el concepto de coste siempre lleva implcito el significado de renuncia. El
Palabras clave: Economa. Costes. Eficiencia. Medicina. Evaluacin. Key words: Economics. Cost. Efficiency. Medicine. Assessment.
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoanzas, Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando Garca Alonso, Juan del Llano, Vicente Ortn, Jos Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y Jos Antonio Sacristn (coordinador). Las opiniones de los autores no representan necesariamente las de los organismos en los que trabajan. Correspondencia: Dr. J.A. Sacristn. Departamento de Investigacin Clnica. Lilly S.A. Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. Espaa. Correo electrnico: sacristn_jose@lilly.com Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicacin el 5-11-2003.

coste de oportunidad se define como el valor de la mejor opcin a la que se renuncia cuando se realiza una eleccin2. O dicho de otra forma, es lo que se podra hacer y no se hace, porque se hacen cosas menos adecuadas3. Precisamente, la economa trata de asegurar que los beneficios obtenidos al seleccionar una opcin sean mayores que los que se habran obtenido con otras. Las tcnicas de evaluacin econmica utilizan la teora econmica para facilitar la eleccin de intervenciones alternativas cuando los recursos son escasos, es decir, ayudan a priorizar. El criterio empleado, el de eficiencia, constituye la base terica de las evaluaciones econmicas4,5. En general, un proceso de produccin es eficiente si no hay otro proceso que permita producir ms con los mismos recursos. En el mbito sanitario, se es eficiente cuando se logra el mximo nivel de salud a partir de unos recursos dados (dicho objetivo se consigue cuando el resultado obtenido con la opcin elegida es al menos tal alto como el coste de oportunidad). Tambin se es eficiente cuando, comparando opciones que producen el mismo resultado, se elige la menos costosa. Dos son las caractersticas que definen una evaluacin econmica. La primera es la medida de los costes y de las consecuencias de las actividades. No podremos decir si algo es caro o barato si antes no conocemos qu estamos comprando. Igualmente, no nos decidiremos a comprar un determinado bien, por mucho que lo deseemos, si antes no conocemos su precio4. La segunda caracterstica tiene que ver con el propio objetivo de cualquier evaluacin: la eleccin. Evaluar es comparar y se compara para elegir. Teniendo en cuenta ambos elementos, la evaluacin econmica se ha definido como el anlisis comparativo de cursos alternativos de accin basndose en sus costes y sus consecuencias4. El siguiente ejemplo, muy sencillo, muestra un problema que puede abordarse mediante una evaluacin econmica. Imaginemos que existen 2 opciones. La opcin A produce una esperanza de vida adicional de 5 aos y la B, de 10 aos; es decir, esta ltima produce un resultado ms favorable. Sin embargo, B tambin es ms cara: el coste de A es de 3.000 y el de B, de 8.000 . Ante un presupuesto fijo de, por ejemplo, 600.000 , cul de las 2 opciones deberamos elegir, utilizando el criterio de eficiencia? Como puede apreciarse en la tabla 1, cada ao de vida logrado con A tendra un coste de 600 , mientras que el coste de
TABLA 1 Ejemplo de anlisis econmico
Opcin A Opcin B Incremento

Coste () Supervivencia (aos) Coste-efectividad Aos de vida conseguidos con 600.000

3.000 5 600 1.000

8.000 10 800 750

5.000 5 1.000

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TABLA 2 Tipos de anlisis utilizados en una evaluacin econmica

Tipo de anlisis Medida de los costes Medida de los resultados

Reduccin de costes Coste-efectividad

Unidades monetarias Unidades monetarias

Coste-utilidad

Unidades monetarias

Coste-beneficio

Unidades monetarias

No hay diferencias en los resultados Unidades clnicas habituales (p. ej., curas logradas, complicaciones evitadas, aos de vida ganados) Cantidad y calidad de vida (aos de vida ajustados por calidad) Unidades monetarias

do que resulta ms cercano al profesional sanitario. En la serie tambin se harn mltiples referencias al anlisis costeutilidad, puesto que presenta muchos puntos en comn con el coste-efectividad y sus unidades, los aos de vida ajustados por calidad, empiezan a ser muy utilizados en artculos mdicos. La serie no revisar los anlisis de reduccin de costes ni de coste-beneficio. El primero por su simplicidad y el segundo porque es un mtodo poco utilizado. El mdico ante la economa A menudo se afirma que a los mdicos no les interesan los temas econmicos e incluso que sienten cierta aversin por ellos. Hay varias razones que pueden explicar esta actitud. En primer lugar, se argumenta la existencia de un conflicto tico. Los intereses de los pacientes podran verse perjudicados si el mdico tuviera en cuenta aspectos econmicos, ya que, a veces, las intervenciones ms eficientes no son las ms eficaces. Esto representara un conflicto entre el inters del mdico y el del gestor. La prioridad del primero, segn la tradicin hipocrtica, es hacer todo lo posible por cada uno de sus pacientes, es decir, conseguir la mxima eficacia, en el paciente concreto al que est tratando, segn una tica individual, basada en el principio de beneficencia. Por otro lado, la prioridad del gestor es conseguir la mxima salud para el conjunto de la poblacin a partir de los recursos disponibles, segn una tica colectiva, basada en el principio de justicia. Desde esta ltima perspectiva, propia de los sistemas sanitarios financiados pblicamente, podra ser necesario sacrificar parte de los recursos dedicados a un paciente concreto, si ello beneficiase al conjunto de pacientes. No resulta fcil que el mdico asuma este tipo de planteamientos porque piensa que las consideraciones econmicas pueden mermar su libertad clnica6. Adems, el mdico cree, o se le hace creer, que los costes son un tema relevante en el rea de la gestin sanitaria, pero no en la asistencial. Muchos artculos que tratan sobre economa de la salud empiezan afirmando que los gestores sanitarios se enfrentan al problema de reconciliar una demanda creciente con unos recursos limitados. Se da por hecho que la priorizacin de los recursos sanitarios no incumbe a los mdicos. No es extrao, por tanto, que stos asuman que los temas econmicos no son cosa suya, mxime si los nicos mensajes que recibe del gestor le hablan repetitivamente sobre los costes y poco o nada sobre los resultados conseguidos. El mdico sabe muy bien que las intervenciones ms baratas pueden no ser las ms eficientes. Sin embargo, la afirmacin de que el mdico no est interesado por los costes es, probablemente, una simplificacin. La eficiencia s incumbe al mdico. No es cierto que ste no tenga en cuenta los costes en sus decisiones. Lo hace cuando, por ejemplo, decide cul de los pacientes ms graves ingresar en la nica cama disponible en la unidad de cuidados intensivos, cuando no solicita una resonancia magntica a todos los pacientes con cefalea, cuando decide cunto tiempo dedicar a cada paciente o si su tiempo lo dedicar a sus pacientes o a formarse o a formar residentes, o incluso a su familia7. En todos estos casos, el mdico es consciente de que, al igual que su propio tiempo, los recursos sanitarios son limitados. Y es consciente del sacrificio que supone toda decisin, es decir, del coste de oportunidad. El problema es que estas decisiones sobre priorizacin son ms o menos implcitas. Algn autor ha apuntado que al mdico puede resultarle incmodo cuantificar sus juicios de valor8. Respecto al conflicto tico, puede haber tensin entre el mdico y el gestor, entre los principios de beneficencia y de justicia. Pero el conflicto no es tan frecuente como parece.
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cada ao de vida con B sera de 800 . Con el presupuesto dado, A producira una ganancia de 1.000 aos de vida, mientras que con B lo sera de 750. Por tanto, podra afirmarse que A es una opcin ms eficiente que B, ya que, con el mismo presupuesto, genera un mayor beneficio (250 aos ms de vida). Puesto que la opcin B es ms eficaz pero tambin ms cara, alguien podra preguntarse cul sera el coste de cada ao de vida adicional obtenido con la opcin B. Puesto que sta produce 5 aos ms de vida que A, con un coste extra de 5.000 , el coste de cada ao adicional de vida obtenido con B sera de 1.000 . La pregunta siguiente sera si se trata o no de un coste aceptable por conseguir esa mayor eficacia. Esta pregunta se analizar con detalle en uno de los artculos de la serie. La evaluacin anterior es un ejemplo de un tipo de anlisis denominado coste-efectividad. Este mtodo se caracteriza porque los resultados sanitarios se expresan en forma de unidades habitualmente utilizadas en la clnica. Los resultados pueden medirse como variables intermedias (reduccin de la presin arterial, curas logradas, complicaciones evitadas y otras) o finales (vidas salvadas, aos de vida ganados, por ejemplo). Un requisito para poder aplicar este tipo de anlisis es que los efectos de las opciones comparadas se midan en las mismas unidades. Adems del anlisis coste-efectividad, existen otros 3 tipos de anlisis (tabla 2), que se diferencian en la forma en que se miden los resultados sanitarios (en todos ellos, los costes se miden en unidades monetarias). El anlisis coste-utilidad es un tipo especial de anlisis coste-efectividad en el que los resultados sanitarios se miden como aos de vida ajustados por calidad. La ventaja de stos es que permiten incorporar, en una sola medida, cambios en la esperanza y en la calidad de vida. En el anlisis coste-beneficio, tanto los costes como los resultados sanitarios se miden en unidades monetarias. Se trata del tipo de anlisis econmico ms genuino y el preferido por muchos economistas de la salud, ya que permite calcular cul es la opcin con mayor beneficio (valor actual neto) global. Su principal problema es la dificultad para expresar en unidades monetarias las ganancias en salud. El anlisis de reduccin de costes (o de comparacin de costes) es el tipo de anlisis ms sencillo y se utiliza cuando, independientemente de las unidades en que se midan los resultados sanitarios, stos son idnticos en las distintas opciones comparadas. En tal caso, parece obvio que el criterio de decisin racional es seleccionar la opcin menos costosa. En los prximos artculos de la serie se revisar con cierto detalle el anlisis coste-efectividad, ya que se trata del tipo de anlisis empleado con ms frecuencia. Adems, al expresarse los resultados como variables clnicas, es un mto-

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Es hora de acabar con la caricatura que presenta al mdico ante la continua disyuntiva tica de elegir entre la opcin ms eficaz (y menos eficiente) o la ms eficiente (pero menos eficaz). Muchas veces las opciones ms eficaces son tambin las ms eficientes. En tales casos, no existe ningn conflicto. El problema aparece cuando la opcin ms eficaz no coincide con la ms eficiente. Es entonces cuando el mdico debe tener en cuenta su responsabilidad en la asignacin eficiente de los recursos y ser al menos consciente del coste de oportunidad que cada una de sus elecciones supone. No tener en cuenta dichos costes significara no tener en cuenta los sacrificios impuestos a otros pacientes, y eso es precisamente lo no tico en un sistema sanitario cuyo objetivo es proporcionar la mejor salud a todos los pacientes9. La evaluacin econmica ayuda a que las decisiones se tomen con ms informacin y de forma ms explcita. Y decidir con mejor informacin no merma la libertad clnica, sino que la aumenta. El problema de reconciliar una demanda creciente con unos recursos limitados no es slo de los gestores. Cmo es posible que el objetivo del mdico (mejorar la salud de sus pacientes) no coincida con el objetivo del sistema sanitario (mejorar la salud de la poblacin)? En los sistemas pblicos, los recursos que se dedican a sanidad responden a una decisin social. El problema, por tanto, es de toda la sociedad e incumbe de forma muy particular a los mdicos. El camino de la medicina hacia la eficiencia Para el mdico, el camino hacia la eficiencia ya ha empezado, aunque ser un camino largo. Eficacia, efectividad y eficiencia son los 3 conceptos en los que la medicina ha ido haciendo hincapi en los ltimos aos10. La eficiencia es el ltimo eslabn de la cadena (tabla 3). El camino hacia la eficiencia pasa por la eficacia y por la efectividad11. Utilizar slo opciones que funcionan y hacerlo de forma adecuada es, en s mismo, una forma de ser eficientes. Por tanto, lo primero que hay que asegurar es que las intervenciones disponibles son beneficiosas para los pacientes, lo cual requiere seguir realizando ensayos clnicos y asegurando que todas las intervenciones presentan una relacin riesgo/beneficio favorable. Tambin hay que cerciorarse de que se utilizan las opciones que funcionan mejor en la prctica clnica y que se emplean de forma apropiada en los pacientes adecuados. El camino hacia la eficiencia pasa por la efectividad. Hay que fomentar la realizacin de ms y mejores estudios pragmticos cuyo objetivo no slo sea evaluar los efectos de las intervenciones en la prctica clnica habitual, sino tambin responder a preguntas tales como por qu, cmo, cundo o para qu se emplea cada opcin12. La aplicacin del criterio de eficiencia por el mdico representa el final del camino. El mdico puede practicar una medicina eficiente tomando sus decisiones con la mejor informacin posible. La responsabilidad del gestor es proporcionar al mdico informacin completa, de la mxima calidad, y la de ste, utilizarla de la forma idnea. Es el mdico TABLA 3 Eficacia, efectividad y eficiencia
Concepto Pregunta a la que pretende responder Mtodo de estudio

quien debe, a travs de diagnsticos adecuados y el conocimiento de sus pacientes, decidir cul es la mejor opcin teraputica, y el coste-efectividad es uno ms de los datos con los que cuenta para decidir su eleccin. A mejor informacin, mejores decisiones. Nada ms alejado de la prdida de libertad clnica. Por lo tanto, para ser eficiente hay que contar con buena informacin, y para ello se debera fomentar la cultura de la evaluacin econmica y facilitar el acceso de los clnicos a ella. El entorno sanitario est en fase de transformacin y el proceso de decisin clnica cada da es ms complejo. A menudo, el problema es el exceso de informacin. Los anlisis econmicos raramente se incluyen en las guas de prctica clnica13 y, cuando aparecen, se echan de menos los matices. Afirmar que una opcin es ms eficiente que otra suele ser una simplificacin. El paciente estndar no existe. Las guas clnicas deberan informar sobre cules son las estrategias ineficientes, sobre lo que cuesta conseguir cada resultado, haciendo explcitas las relaciones entre beneficios y costes y matizando en qu subgrupos de pacientes es ms eficiente una opcin que otras. sta es la informacin que le puede resultar til al mdico. El futuro Existe una fuerte tendencia internacional hacia la adopcin del criterio de eficiencia como elemento de priorizacin en sanidad. Son varios los pases que tienen en cuenta el coste-efectividad de las nuevas intervenciones sanitarias en sus decisiones sobre la financiacin pblica14,15. Cada vez es ms frecuente que, junto a las variables clsicas de eficacia, seguridad o calidad, se evale la eficiencia, y empieza a ser comn que las revistas clnicas publiquen evaluaciones econmicas, y trminos como coste-efectividad o coste-utilidad empiezan a resultar familiares al mdico16. Algunos defensores de la medicina basada en la evidencia siguen pensando que el deber del clnico es identificar las opciones ms eficaces y aplicarlas a sus pacientes individuales, independientemente del coste17. Algunos economistas y gestores propugnan que los mdicos deben adoptar cuanto antes el criterio de eficiencia en sus decisiones, argumentando que una toma de decisiones basada exclusivamente en la eficacia provoca la ineficiencia en la asignacin de recursos sanitarios18. Pero en el camino hacia la eficiencia las prisas no son buenas. El problema, como deca Cochrane, es que hay demasiados economistas entusiastas que desean suponer que todos los tratamientos mdicos tienen una eficacia del 100% y se aplican con una efectividad del 100%, con el fin de justificar sus propias prisas por optimizar los servicios8. Es hora de que mdicos y economistas dejen de poner el acento en sus diferencias y busquen los puntos de encuentro. Quiz todos estemos de acuerdo en lo siguiente: a) que el mdico tiene mucho que decir en las decisiones sobre asignacin de recursos; b) que el camino hacia la eficiencia pasa por la eficacia y la efectividad; c) que la adopcin del criterio de eficiencia no significa la prdida de la libertad clnica. Dicho criterio debe ser un elemento ms a tener en cuenta en la toma de decisiones, pero en ningn caso sustituir al juicio clnico; d) que el mdico tiene que ir familiarizndose con los estudios de evaluacin econmica y que sera de gran ayuda que tales estudios se incorporasen de forma sistemtica en las guas de prctica clnica; e) que cuando los recursos son escasos, como ocurre en nuestro sistema sanitario, una parte de ellos debe dedicarse a la evaluacin6, y f) que es conveniente que los mdicos participen en la evaluacin y que se reconozca la importancia del tiempo que dedican a esta tarea.
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Eficacia Efectividad Eficiencia

Puede funcionar? Funciona? Compensa econmicamente?

Ensayo clnico Estudio pragmtico Evaluacin econmica

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Confiamos en que los siguientes artculos de la serie contribuyan a que los clnicos se familiaricen un poco ms con los mtodos de evaluacin econmica de intervenciones sanitarias. Tales mtodos tienen muchos puntos en comn con los de investigacin clnica, pero presentan algunas caractersticas diferenciales, que se analizarn con detalle a lo largo de la serie.
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Glosario de trminos utilizados en evaluacin econmica de la salud

Compilado y revisado por: JAIME CERDA L.1,a

1 Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Pontifcia Universidad Catlica de Chile.

Glossary of terms used in economic evaluation of healthcare

The following glossary consistsof a set of brief and simple definitions in Spanish ofcommonly used terms in the area of Economic Evaluation of Healthcare. Its objective is to facilitate the readers comprehensionof studies related to this discipline. Each term includes its original expression in English, sincemost of the definitions correspond to translations of terms originally created in this language. Some terms are shared with other disciplines, in those caseswe included the one whose meaning is related to economic evaluation of healthcare interventions. (Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 76-78). Key words: Glossary; Economic Evaluation; Healthcare.

Mdico-Cirujano, Especialista en Pediatra y Salud Pblica, Magster en Epidemiologa.

RESUMEN
El presente glosario tiene como objetivo aportar una definicin breve y simple de los principales trminos utilizados en el rea de Evaluacin Econmica de la Salud, con el fin de facilitar al lector la lectura e interpretacin de estudios relacionados a esta disciplina. A cada trmino se adjunta su expresin original en ingls, en vista que la mayora de las definiciones corresponden a traducciones adaptadas al espaol de trminos acuados inicialmente en dicho idioma. Algunos trminos son compartidos por otras disciplinas, sin embargo, se presentan aquellas acepciones relacionadas a la evaluacin econmica de intervenciones en salud. Palabras clave: Glosario; Evaluacin Econmica; Cuidado de la Salud.

1. Anlisis de costo-beneficio (Cost-benefit analysis): Tcnica analtica derivada de la teora econmica que enumera y compara los costos netos de una intervencin en salud con los beneficios que surgen como consecuencia de la aplicacin de dicha intervencin. Para esta tcnica, tanto los costos netos como los beneficios de la intervencin en salud son expresados en unidades monetarias. 2. Anlisis de costo-efectividad (Cost-effectiveness analysis): Mtodo sistemtico de comparacin de dos o ms programas alternativos a travs de la medicin de sus respectivos costos y consecuencias. Una caracterstica distintiva

del anlisis de costo-efectividad es que las consecuencias (resultados en salud) de todos los programas a ser comparados deben ser medidas en una unidad comn relacionada al objetivo clnico de los programas (ej. porcentaje de reduccin de ndice de masa corporal). 3. Anlisis de costo-utilidad (Cost-utility analysis): Metodologa de anlisis econmico que compara dos o ms alternativas en trminos de sus costos y de sus consecuencias, siendo los efectos medidos en unidades genricas de utilidad o preferencia, generalmente expresadas en forma de aos de vida ajustados por calidad (QALYs) o de aos de vida ajustados

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por discapacidad (DALYs). El anlisis de costo utilidad se caracteriza por permitir comparar la eficiencia distributiva de diferentes programas o patologas de salud. Ao de vida ajustado por discapacidad (Disability-adjusted life year, DALY): Un ao de vida ajustado por discapacidad puede definirse como una unidad de medida del impacto de una enfermedad en trminos tanto del tiempo perdido por muerte prematura (mortalidad) como del tiempo vivido con una discapacidad (morbilidad). Este concepto fue creado en 1992, en el contexto del Estudio Global de Carga de Enfermedad (Global Burden of Disease Study). Ao de vida ajustado por calidad (Qualityadjusted life year, QALY): Un QALY es una medida universal de efecto en salud, aplicable a todos los individuos y a todas las enfermedades, permitiendo la comparacin entre programas y patologas. Un QALY combina en su estimacin tanto el nmero de aos vividos como la calidad de vida experimentada durante dicho perodo de tiempo. Calidad de vida relacionada a salud (Healthrelated quality of life): Constructo terico desarrollado para explicar y organizar mediciones relacionadas a la evaluacin de estados de salud, actitudes, valores y niveles percibidos de satisfaccin y bienestar general respecto a condiciones especficas de salud o a la vida en su totalidad. Costo (Cost, Health Economics): En economa de la salud, costo se refiere al valor de los recursos utilizados durante la provisin de cuidados de salud. El concepto de costo econmico es distinto al de costo financiero, ya que en la valoracin de recursos del primero aplica el concepto de costo de oportunidad, mientras que el segundo considera solamente recursos donde existe desembolso de dinero. Costo de oportunidad (Opportunity cost): Valor o beneficio de la mejor opcin no tomada. El costo de oportunidad de utilizar un recurso en una determinada actividad es el valor/beneficio/retorno/compensacin al cual se debe renunciar debido a que el recurso no est disponible para ser utilizado en otro escenario. Por ejemplo, el costo de oportunidad de utilizar el recurso cirujano traumatlogo exclusivamente en la atencin pacientes de ur-

gencia podra ser el nmero total de prtesis de caderas que no fueron instaladas anualmente como consecuencia de esta decisin administrativa. 9. Disponibilidad a pagar (Willingness-to-pay, WTP): Cantidad que una persona est dispuesta a pagar, sacrificar o intercambiar por un producto. En el mbito de las evaluaciones econmicas en salud, WTP es una herramienta metodolgica tipo encuesta cuyo objetivo es estimar la capacidad de pago de determinados grupos sociales, para as conocer la valoracin monetaria hipottica de programas e intervenciones mdicas especficas. Para ello, se presenta a los entrevistados escenarios hipotticos referentes a un determinado programa o intervencin y se les pregunta por el valor mximo que estaran dispuestos a pagar por dicho servicio. La metodologa WTP es ampliamente utilizada en anlisis de costobeneficio y en la toma de decisiones. 10. Economa de la salud (Health economics): La aplicacin de las teoras, herramientas y conceptos de la economa a los tpicos de la salud y los cuidados de sta. La Economa se preocupa de la asignacin de recursos escasos y la economa de la salud se ocupa de los temas relacionados a la distribucin de recursos escasos para mejorar la salud. Esto incluye la asignacin de recursos tanto dentro de la economa hacia el sistema de salud, como dentro del sistema de salud hacia las diferentes actividades e individuos. 11. Evaluacin econmica (Economic evaluation): Anlisis comparativo de los cursos alternativos de accin en trminos de sus costos y sus consecuencias. En el mbito de la economa de la salud, existen diferentes estrategias metodolgicas de evaluacin econmica, destacando los estudios de costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio. 12. Eficacia (Efficacy): La magnitud en la cual una intervencin especfica, procedimiento, rgimen o servicio produce un resultado positivo bajo las condiciones ideales. 13. Eficiencia (Efficiency): Efectos o resultados alcanzados en relacin al esfuerzo desplegado en trminos monetarios, logsticos y de tiempo. En economa de la salud se dispone de dos acepciones para este trmino: 1) eficiencia distributiva y 2) eficiencia tcnica. La

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artculos/articles
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eficiencia distributiva (allocative efficiency) intenta determinar los programas de salud que generan los mayores resultados en relacin a los recursos invertidos. La eficiencia tcnica (technical efficiency) intenta determinar los mtodos o estrategias ms adecuados para lograr un objetivo una vez que un programa ha sido priorizado; en otras palabras, minimizar los costos para un determinado nivel de resultados o maximizar los resultados para un determinado nivel de recursos. 14. Efectividad (Effectiveness): Medicin de la magnitud en la cual una intervencin especfica, al ser puesta en accin en condiciones rutinarias, realiza lo que supuestamente debe realizar. Corresponde a la medicin de los resultados de una intervencin en salud. 15. EQ-5D: Instrumento genrico utilizado para medir y valorar la calidad de vida relacionada a salud. Consta esencialmente de dos componentes: descripcin de la salud actual del encuestado y su valoracin por medio de una escala visual anloga. El grupo de investigadores EuroQol desarroll este instrumento para complementar otras mediciones de calidad de vida relacionadas a salud, siendo su principal aplicacin la estimacin de QALYs. 16. Equidad (Equity): Concepto o propsito de implementar programas de salud de manera que se logre una distribucin justa de los costos y beneficios en la sociedad. En economa de la salud se distinguen dos tipos de equidad. La equidad horizontal busca proveer el mismo tratamiento a pacientes que tienen iguales necesidades de salud, mientras que la equidad vertical busca dar tratamientos y cuidados diferenciados a quienes presentan distintas necesidades de salud. 17. Farmacoeconoma (Pharmacoeconomics): Disciplina cientfica que evala el valor global de productos farmacuticos, servicios y programas relacionados a cuidados en salud. Cuando es necesario, estudia los aspectos clnicos, econmicos y humanitarios de intervenciones relacionadas a cuidados en salud en la prevencin, diagnstico, tratamiento y manejo de enfermedades. Esta rea involucra a expertos en economa de la salud, anlisis de

riesgos, evaluacin de tecnologas, evaluacin clnica, epidemiologa e investigacin en servicios sanitarios. 18. SF-36 (Short Form 36): Instrumento genrico que mide calidad de vida relacionada a la salud. El cuestionario incluye 36 temes estructurados en ocho conceptos: funcionamiento fsico, limitaciones secundarias a problemas fsicos, dolor somtico, funcionamiento social, salud mental general, limitaciones secundarias a problemas emocionales, vitalidad y percepcin general sobre salud. Existen versiones acortadas para su aplicacin a nivel poblacional (SF-12) y para la estimacin de QALYs (SF-6D). 19. Tasa de descuento (Discount rate): En la evaluacin econmica de intervenciones de salud, se utiliza una tasa de descuento para ajustar a su valor actual costos y beneficios que ocurrirn en el futuro. Este principio est basado en la nocin de preferencia de tiempo, en la cual se asume que las personas prefieren posponer gastos para un tiempo futuro y disfrutar de beneficios lo antes posible. Referencias
1. Berger M, Bingefors K, Hedflom E, Pashos C, Torrance G. Health Care, Cost, Quality, and Outcomes: ISPOR book of terms. International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 2003, USA. Clever A, Perkins D. Economics of Healthcare Management. Prentice Hall 1998, England. Goddard M, Smith P. Equity of access to health care services: theory and evidence from the UK. Soc Sci Med 2001; 53: 1149-62. Last J. A Dictionary of Epidemiology. Fourth Edition. Oxford University Press 2001, USA. Mooney GH. Equity in health care: confronting the confusion. Eff Health Care 1983; 1: 179-85. Mould J, Contreras I, Garduno J, Salinas G. El concepto de willingness-to-pay en tela de juicio. Rev Sade Pblica 2009; 43: 352-8. Palmer S, Torgerson D. Economics notes: Definitions of efficiency. BMJ 1999; 318: 1136. Shiell A, Donaldson C, Mitton C, Currie G. Health economic evaluation. J Epidemiol Community Health 2002; 56: 85-8.

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4. 5. 6.

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Evaluaciones econmicas en salud: Conceptos bsicos y clasificacin

VCTOR ZARATE1

Economic evaluations in healthcare: Basic concepts and classification

The growing burden of healthcare costs has created an urgent need to economically appraise health interventions in order to prioritise those which offer better value for money in the local context. The aim of this article is to provide some basic principles of economic evaluations which will improve physicians understanding of the methodology involved in this type of analysis and will also help to show how their clinical practice relates to the economics of healthcare financing. Some of the main concepts describe is this paper include the definition and classification of economic evaluations in healthcare (i.e. Cost-minimization, cost-effectiveness, cost-utility and cost-benefit) and a brief description of a cost-effectiveness plane. (Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 93-97). Key words: Economic evaluation, classification, cost effectiveness.
Centre for Health Economics, The University of York, York, YO10 5DD, United Kingdom, email: vz503@york.ac.uk, Fax: +44 (0)1904 321402
1

RESUMEN
El alza creciente de los costos en salud ha creado la urgente necesidad de evaluar econmicamente las intervenciones de salud con el objetivo de priorizar aquellas que ofrecen un mejor valor o beneficio en relacin a sus costos en un contexto local. El propsito de este artculo es entregar algunos principios bsicos de evaluaciones econmicas que mejorarn el conocimiento mdico acerca de la metodologa utilizada en este tipo de anlisis y adems ayudar a demostrar como la prctica clnica se relaciona con la economa del financiamiento en salud. Alguno de los conceptos que se describen en el manuscrito incluyen la definicin y clasificacin de las evaluaciones econmicas en salud (ej. Costo-minimizacin, costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio) as como una breve descripcin del plano de costo-efectividad. Palabras clave: evaluacin econmica, clasificacin, plano costo-efectividad

Introduccin El uso de evaluaciones econmicas para apoyar la toma de decisiones en salud es una prctica que ha tomado cada vez ms fuerza a nivel mundial. Esto se debe a que en la gran mayora de los sistemas de salud existe la necesidad de generar una provisin de servicios sanitarios de calidad que contenga una demanda potencialmente ilimitada en un contexto de recursos escasos1. En este sentido el anlisis econmico represen-

ta un valioso mecanismo que mejora la eficiencia de los procesos de distribucin presupuestaria entre los distintos niveles de atencin en salud. A nivel mundial pases como Australia, Canad e Inglaterra han integrado por muchos aos la metodologa econmica como pilar fundamental en la toma de decisiones en salud e inclusive han creado organismos gubernamentales que regulan y aconsejan la adopcin de nuevas tecnologas o medicamentos basados en criterios de costoefectividad2-4.

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El presente artculo pretende revisar alguno de los aspectos centrales que componen una evaluacin econmica sanitaria con el fin de aclarar conceptos y servir de gua prctica a aquellos investigadores que estn interesados en desarrollar este tipo de estudios en el pas. Definicin de una evaluacin econmica Se define como evaluacin econmica a una tcnica cuantitativa desarrollada por economistas que permite evaluar programas que generalmente son de financiamiento pblico5. Originalmente se aplicaron en reas como transporte o medio ambiente y solamente durante los ltimos 20 a 30 aos han tenido un auge en salud. El principal propsito de una evaluacin econmica es promover el uso ms eficiente de los recursos en un ambiente de escasez. De esta manera, el sistema de salud es considerado como una serie de procesos en los cuales las materias primas (hospitales, doctores, enfermeras, equipos mdicos, medicamentos, etc) son transformadas en productos sanitarios (prestaciones de salud, programas sanitarios, calidad de vida, etc) que son finalmente consumidos por los potenciales clientes (poblacin). Promoviendo la existencia de un mayor nmero de procesos eficientes presentes en el sistema, en desmedro de los que no lo son, el beneficio neto en salud aumenta. Las estimaciones de costos y efectividad clnica que poseen las distintas intervenciones en salud pueden provenir de variadas fuentes siendo las ms comunes los ensayos clnicos controlados, los estudios quasi-experimentales y los estudios observacionales. Es importante aclarar que las evaluaciones econmicas en salud se enfocan en las mediciones de efectividad y no eficacia, ya que lo relevante es la magnitud del efecto de una determinada intervencin al ser implementada en condiciones rutinarias. Una alternativa o complemento valido a los estudios clnicos ya descritos es el uso de modelos analticos. Los modelos analticos permiten generar predicciones empricamente comprobables sobre determinados outcomes clnicos basados en una estructura terica que habitualmente se construye con datos que provienen de distintas fuentes. Los modelos analticos ms usados en evaluaciones econmicas son los rboles de decisin y los modelos de Markov.
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En trminos prcticos, una evaluacin econmica se define como un anlisis comparativo de cursos alternativos de accin en trminos de sus costos y consecuencias6. Su resultado principal se expresa como la razn incremental de costo-efectividad, que se describe con el siguiente algoritmo:

Donde: C1 y E1 representan los costos y efectos del programa de mayor efectividad (normalmente el programa nuevo) y C2 y E2 representan los costos y efectos del comparador (normalmente el programa actual). Tipos de evaluaciones econmicas Existen diversos tipos de evaluaciones econmicas en salud, sin embargo, todas deben comparar al menos dos alternativas de intervencin en trminos de sus costos y efectividad. Los beneficios y costos a considerar en dicha comparacin dependern de la perspectiva de anlisis que adopte el investigador. Las perspectivas que se reportan con mayor frecuencia en la literatura son las de la sociedad, del sistema de salud o del paciente. La eleccin de la perspectiva de anlisis constituye un elemento crucial en el diseo de una evaluacin econmica y que en parte explica la existencia de discrepancias con respecto a la disposicin de financiar distintas intervenciones preventivas o curativas7,8. Es importante notar que si la evaluacin econmica no compara los costos y consecuencias de dos o ms alternativas, esta debe denominarse como parcial. Las evaluaciones econmicas parciales involucran los estudios de: 1) descripcin de costos; 2) descripcin de costo-consecuencia y 3) anlisis de costos. La descripcin de costos se caracteriza porque no compara cursos alternativos de accin siendo su principal propsito el reporte de costos asociados a una determinada intervencin. La descripcin de costo-consecuencia por otra parte, agrega a lo anterior la descripcin de outcomes, sin embargo, tampoco considera la evaluacin de alternativas teraputicas. Finalmente,

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el anlisis de costos, s compara distintos cursos de accin, pero examinando solamente la relacin entre costos en desmedro de las consecuencias6. El trmino costo-efectividad se tiende a utilizar a veces de forma genrica para referirse a cualquier tipo de evaluacin econmica hecha en salud, sin embargo, desde un punto de vista tcnico, existen cuatro tipos principales: anlisis de costo-minimizacin, anlisis costo-efectividad, anlisis costo-utilidad y anlisis costo-beneficio. Si bien todos estos anlisis emplean una metodologa similar en la estimacin de costos, se diferencian en el mtodo utilizado para estimar los beneficios9. Anlisis costo-minimizacin El anlisis de costo-minimizacin (ACM) compara exclusivamente los costos de dos intervenciones alternativas bajo el supuesto que ambas proveen un nivel de beneficio equivalente. Un ejemplo clsico es la comparacin entre la hospitalizacin de pacientes con enfermedades crnicas estables en hospitales versus hospitalizacin domiciliaria. La evidencia del grado similitud en trminos de efectividad puede provenir de datos primarios del mismo estudio o secundarios provenientes de un meta-anlisis. En la prctica existen pocos ACM dada la dificultad de que dos intervenciones provean exactamente los mismos beneficios10. Anlisis costo-efectividad En los anlisis de costo-efectividad (ACE) los beneficios de las estrategias a evaluar no son equivalentes y son medidos en unidades naturales de morbilidad, mortalidad o calidad de vida. Dentro de las unidades ms frecuentemente utilizadas estn las muertes evitadas, los aos de vida ganados, cambios en unidades de presin arterial o colesterol, cambios en escalas de dolor o cambios en escalas de calidad de vida relacionada con la salud10,11. Los ACE tienen la limitante de ser uni-dimensionales, es decir, evalan slo una dimensin de los beneficios. Esto no slo dificulta el proceso de eleccin del outcome a evaluar, ya que se debe tratar de elegir al ms representativo de la intervencin, sino que adems limita las posibilidades de comparacin entre distintas intervenciones.

Anlisis costo-utilidad El anlisis de costo-utilidad (ACU) es multidimensional ya que considera como beneficio una unidad comn que considera tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de vida obtenida como consecuencia de una intervencin. Est caracterstica permite comparar entre si, distintas intervenciones para distintos problemas de salud. Las unidades ms conocidas y utilizadas para medir beneficios en los ACU son los aos de vida ajustados por calidad (AVACs o QALYs), los aos de vida ajustados por discapacidad (DALYs) y los aos saludables equivalentes (HYE)6. La construccin de medidas genricas de outcomes como los QALYs, requiere que la valoracin de beneficios este expresada en preferencias por estar en un estado de salud y no en otro. Este valor, que puede ser asignado a travs de mediciones hechas a un individuo o a la sociedad en su conjunto, tiene su origen en la nocin de utilidad esperada de la ciencia econmica. Las utilidades pueden ser medidas de forma directa utilizando las tcnicas de standard-gamble (SG), time trade off (TTO), o indirectamente utilizando una encuesta como la EQ-5D. En Chile las preferencias poblacionales en salud para el instrumento EQ-5D se encuentran disponibles desde el 2008 en el sitio web de la Superintendencia de Salud12. Anlisis costo-beneficio Los anlisis de costo-beneficio (ACB) requieren que las consecuencias de la intervencin a evaluar sean expresadas en trminos monetarios, lo que permite al analista hacer comparaciones directas entre distintas alternativas por medio de la ganancia monetaria neta o razn de costobeneficio. El hecho que tanto los beneficios como los costos estn expresados en una misma unidad facilita que los resultados finales sean analizados no slo en el mbito de la salud, sino que tambin en comparacin a otros programas de impacto social como es el caso de la educacin o el transporte publico6. En trminos generales existen tres mtodos para asignar un valor monetario a beneficios en salud: capital humano, preferencias reveladas y disposicin de pago o valoraciones de contingencia. Cuando se utiliza el mtodo de capital humano,

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los beneficios se cuantifican en relacin al cambio o mejora de la capacidad en la productividad de los individuos medida por ingresos econmicos asociados a esa productividad. Los estudios de preferencias reveladas por otra parte, buscan inferir la valoracin de la salud a partir de las decisiones que toman los individuos en la prctica. Por ejemplo, se puede determinar la equivalencia entre el valor asociado al riesgo de tener un accidente laboral y el nivel de ingresos en una determinada profesin. Finalmente, en las valoraciones de contingencia, los individuos deben responder cuanto estn dispuestos a gastar para obtener un determinado beneficio en salud o evitar los costos de una determinada enfermedad6. Plano de costo-efectividad Los resultados de una evaluacin econmica pueden representarse grficamente a travs del plano de costo efectividad, el cual expresa en el eje X el efecto en salud y en el eje Y el costo asociado. Si se asume que la terapia tradicional se encuentra en el origen, al realizar una comparacin con una nueva intervencin se generan 4 posible situaciones: 1) Que la nueva terapia sea ms efectiva y menos costosa; 2) Que la nueva terapia sea ms efectiva pero ms costosa; 3) Que la nueva terapia sea menos efectiva pero menos costosa y 4) Que la nueva terapia sea menos efectiva y ms costosa. Si estos escenarios de costo-efectividad se correlacionan con los puntos cardinales se obtienen respectivamente los cuadrantes NO, NE, SO y SE (Figura 1). Los cuadrantes NO y SE se denominan con frecuencia como dominantes, ya que existira una tendencia clara a adoptar o rechazar la nueva intervencin. En cambio en los cuadrantes NE y SO existira un grado de incertidumbre en cuanto a si el efecto extra vale el costo adicional asociado, o si la reduccin del efecto es aceptable dada la disminucin de costo que se produce al adoptar el nuevo tratamiento6. El nivel de costos y efectos que son establecidos como aceptables para un determinado sistema de salud se denomina umbral. El umbral se representa a travs de una razn que tiene en su numerador los costos monetarios y en el denominador una medida de ganancia en salud13. En el ejemplo descrito en la Figura 1, todas las intervenciones cuya relacin incremental de
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NO

Costo

NE
Umbral

US$20.000

NE

1 QALY

Beneficio

SO
Figura 1. Plano de costo-efectividad.

SE

costo-efectividad sea igual o menor a $20.000 por QALY, se ubicarn en el umbral o la derecha de la lnea del umbral, y por ende sern consideradas costo-efectivas. Referencias
1. Drummond MF, Cooke J, Walley T. Economic evaluation in healthcare decision-making: evidence from the UK. York: University of York Centre for Health Economics; 1996. 2. Australian Pharmaceutical Benefits Advisory Committee. Disponible en: http://www.health.gov.au/internet/ wcms/publishing.nsf/Content/PBS+Committees-1. [Consultado el 23 de Noviembre de 2005]. 3. National Association of Pharmacy Regulatory Authorities. Disponible en: http://www.napra.org/. [Consultado el 23 de Noviembre de 2005]. 4. National Institute for Clinical Excellence. Disponible en: http://www.nice.org.uk. [Consultado el 23 de Noviembre de 2005]. 5. Raftery J. Economic evaluation: an introduction. BMJ 1998; 316 (7136): 1013-4. 6. Drummond MF, OBrien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health care programs. 2 edicin Oxford: Oxford University Press; 1997. 7. Meltzer MI. Introduction to health economics for physicians. Lancet 2001; 358 (9286): 993-8.

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12. Superintendencia de Salud. Valoracin social de los estados de salud EQ-5D en la poblacin de la RM de Chile 2008. Disponible online en: http://www.supersalud.cl/documentacion/569/articles-5214_recurso_1.pdf [ltimo acceso 6 Julio 2008). 13. Eichler HG, et al. Use of Cost-Effectiveness Analysis in Health-Care Resource Allocation Decision-Making: How Are Cost-Effectiveness Thresholds Expected to Emerge? Value in Health 7, no. 5 (2004): 518-28.

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MBITO FARMACUTICO

FARMACOECONOMA

Otras evaluaciones farmacoeconmicas. Anlisis coste/utilidad, coste/beneficio y minimizacin de costes

NGEL SANZ GRANDA
Consultor de farmacoeconoma (asanzgranda@jazzfree.com).

Existen otros tipos de anlisis farmacoeconmicos que se diferencian esencialmente por la medida en que se expresan los resultados de las alternativas teraputicas. En el presente trabajo abordaremos el anlisis del coste/utilidad y del coste/beneficio.

l coste/utilidad refiere un nuevo tipo de unidades que mezclan los resultados clnicos con la calidad de vida alcanzada. El coste/beneficio refiere los resultados a medidas monetarias. Una tcnica aqu empleada, la de disposicin a pagar, podra emplearse perfectamente para valorar cuantitativamente los programas de atencin farmacutica, pudiendo llegar con ello a la compensacin econmica que se alcanzara mediante la implementacin de cada uno de ellos.

Anlisis coste/utilidad El anlisis coste/utilidad se diferencia del de coste-efectividad en que los resultados no se miden en magnitudes clnicas, sino en un nuevo tipo de medida que relaciona la eficacia y efectividad del tratamiento en cuestin con el grado de calidad de vida que se alcanza al concluir de procedimiento analizado. Calidad de vida relacionada con la salud La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido el concepto

de salud como un estado completo de bienestar fsico, mental y social, y no solamente como la ausencia de la enfermedad. Esto es as ya que la eliminacin o neutralizacin de la enfermedad no tiene que comportar de forma unvoca un estado perfecto. Pensemos en una patologa tan comn como la diabetes mellitus tipo 1, la cual es subsidiaria de la administracin parenteral de insulina de forma permanente. Efectivamente, con este tratamiento, la patologa es corregida y los valores de glucosa sangunea revier-

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FARMACOECONOMA

salud de Nottingham) y el Short Form Health Survey-36 (SF-36). Salud ideal Las medidas de utilidad miden las preferencias, o utilidades, que las perP Juego sonas perciben de cada estado de salud. Entre las ms importantes se Muerte hallan la Matriz de Roser y Kind, la Quality of Well Being Scale (escala de (1-p) calidad de bienestar) y el EuroQol. La medida final de la CVRS se deAlternativa concreta: salud no ideal termina en aos de vida ajustados a calidad (AVAC) que se corresponde con los aos de supervivencia de una alternativa teraputica, moduFig. 1. rbol de decisin que representa la tcnica de la lotera estndar entre dos lados por la utilidad obtenida, por alternativas, una variable y la otra concreta y fija. lo que este parmetro da una idea ms fiel que la obtenida con las meten a la normalidad. Pero el pa- da que se une ntimamente con el didas clnicas habituales. ciente diabtico no alcanza un es- de salud, englobando los conceptos tado perfecto, a pesar del trata- de ambos, y denominndose como Obtencin de utilidades miento, puesto que existen limita- calidad de vida relacionada con la sa- Las utilidades mencionadas se calciones importantes en su forma de lud (CVRS), lo cual define el valor culan mediante el uso de diversas vida, lo que implica que su per- de la duracin de la vida modula- tcnicas de cuantificacin4, como cepcin de bienestar, a todos los do por aquellas variables que lo son la escala de categoras, la lotera niveles, es inferior a la que perci- modifiquen. Esas variables, llama- estndar y la compensacin de tiemba antes de manifestarse la enfer- das dimensiones de la calidad de pos o de personas. De stas, la lotemedad. Mucho se est investigan- vida, se refieren fundamentalmen- ra estndar es muy habitual en las do para alcanzar una forma de in- te a las funciones fsicas, psicolgi- evaluaciones farmacoeconmicas. sulina en donde fuera posible una cas, sociales, cognitivas, econmi- Consiste en que la persona determine la equivalencia entre dos alternaadministracin oral, dado que de cas y de bienestar general. tivas: una de ellas es una alternativa esta forma el bienestar percibido concreta en donde existe un deterpor el paciente diabtico alcanzara Medicin de la CVRS un mayor grado. La calidad de vida relacionada con minado estado de salud no ideal, Nos encontramos entonces ante la salud se mide mediante unos mientras que la otra alternativa es el una nueva forma de evaluar el es- cuestionarios, llamados instrumen- juego entre dos posibilidades, la de tado del paciente. La eficacia y la tos2,3, que deben poseer ciertas ca- salud ideal, con una probabilidad P efectividad de un tratamiento ractersticas, como la validez (que y la de muerte, con una probabilicualquiera tienen en cuenta exclu- midan lo que se pretende medir), dad de (1-P). El entrevistado debe sivamente la accin del frmaco fiabilidad (que reproduzca la medi- calcular ese valor de P en el que le utilizado sobre el organismo de la da en condiciones idnticas) y sensi- resultara indiferente elegir entre persona, y analiza de forma unila- bilidad (que detecten el cambio una alternativa u otra (fig. 1). teral el resultado de aqul sobre la cuando las condiciones varan). Los instrumentos aplicados puepatologa indicada. Pero no tiene en cuenta en absoluto el resultado den ser de tipo genrico, cuando se Anlisis coste/beneficio sobre el estado general de la perso- aplican a cualquier situacin, o esna. Es ms, en el tratamiento del pecficos, si se utilizan en un deter- Es ste el tipo de evaluacin ecosida se hallaron nuevos frmacos minado estado o patologa. Los ins- nmica idealmente perfecta pues que tenan mayor eficacia que los trumentos genricos se clasifican en en ella tanto los costes como los reinicialmente utilizados, pero que dos grupos importantes, los perfiles sultados se expresan en unidades monetarias, por lo que el ratio final no fueron valorados en su medida de salud y las medidas de utilidad. Los perfiles de salud son cuestio- obtenido, el coeficiente coste/benepor los pacientes porque les afectaba muy poco a su percepcin de narios que cuantifican las dimen- ficio vendr expresado igualmente bienestar. Y es a partir de la apari- siones de la CVRS. Cuantas ms di- en unidades monetarias. Ello precin de las ltimas molculas anti- mensiones se evalen y ms diversi- senta la gran ventaja de poder retrovirales cuando esa percepcin dad de posibilidades tenga cada comparar dos situaciones cualesha mejorado notablemente en la dimensin, mayor nmero de esta- quiera entre s, dado que lo que se persona1, por lo que se comprueba dos posibles de salud se obtendrn. compara finalmente son masas que no existe una relacin total Dentro de este tipo de instrumen- monetarias, por lo que las alternaentre efectividad y percepcin de tos genricos, los ms importantes tivas pueden no tener nada que ver salud por el paciente. son el Sickness Impact Profile (perfil entre ellas y, sin embargo, su comSurge entonces un concepto del impacto de la enfermedad), el paracin es factible5. De esta formixto de bienestar o calidad de vi- Nottingham Health Profile (perfil de ma, se podran analizar y evaluar

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FARMACOECONOMA

campaas tan dispares como la reforma de un tramo concreto de carretera para evitar un exceso de accidentes que originan muertes y heridos de media-larga duracin, con una campaa de vacunacin de la meningitis tipo A y C en nios menores de 5 aos y con un programa de deteccin precoz de hipertensin en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, como prevencin primaria de coronariopatas. Sin embargo, esta clase de evaluacin presenta un importante problema que consiste en valorar econmicamente los estados de salud. No obstante, existen estudios que cuantifican en unidades monetarias el valor de una vida humana, o el de un efecto adverso determinado y concreto, con lo que el problema quedara resuelto. Con todo, la subjetividad a que se presta este tipo de valoraciones lleva esta clase de evaluacin a posiciones dbiles. Disposicin a pagar Para tratar de solucionar el problema de cuantificacin econmica de los estados de salud que se producen se ha recurrido a imaginativas frmulas. Una de ellas es la tcnica de willingness to pay (disposicin a pagar)6,7, mediante la cual se interroga a una muestra de poblacin para evaluar la cantidad de dinero que estara dispuesta a pagar por evitar cierto estado insatisfactorio de salud, sea la muerte o un efecto adverso concreto. Coste/beneficio de la atencin farmacutica El mtodo de disposicin a pagar se podra plantear a la inversa, analizndose cunto se estara dispuesto a pagar por obtener un efecto positivo en la salud. Los programas de atencin farmacutica pueden permitir alcanzar dos objetivos importantes: aumentar la efectividad de los tratamientos, mediante el control y seguimiento de los mismos, y disminuir los costes de la salud, al evitarse una proporcin de efectos adversos y potenciarse la tasa de xito teraputico. Basndonos en lo expuesto, se deberan evaluar desde el punto de vista farmacoeconmico dichos programas de actuacin, cuantificando la masa monetaria que la sociedad o el organismo proveedor de salud es-

tuviera dispuesto a pagar para que comparando dos tratamientos para se consiguieran los objetivos men- reducir la tasa de colesterol y las cionados anteriormente. reducciones conseguidas por ambos son de 45 y 40 mg/dl, la diferencia de 5 mg/ml no es evidencia, Minimizacin de costes en principio, de mejor resultado puesto que no es igual esa misma Cuando al comparar dos o ms alter- diferencia obtenida en una muestra nativas teraputicas se obtienen los de 10 pacientes, de 100 o de 1.000. mismos resultados de eficacia y/o Las mismas diferencias de los resulefectividad, la nica diferencia en la tados pueden ser significativas o no evaluacin farmacoeconmica es el en funcin del tamao de la muescoste originado por cada una de tra. A mayor tamao de sta, se ellas, por lo que la comparacin en- pueden considerar menores difetre ambas se reduce a un mero anli- rencias de resultados para diferensis de costes, que es la esencia del ciar un resultado de otro, por lo anlisis de minimizacin de costes. que la diferencia indicada anteriormente puede ser considerada con Observaciones al anlisis la muestra de 1.000 pacientes, peAhora bien, para que se pueda pro- ro no con la de 10. Es imprescinceder a lo descrito se precisan va- dible, por tanto, un tratamiento rias condiciones como requisitos estadstico de los resultados para imprescindibles. La primera es la demostrar la igualdad de resultafiabilidad del estudio en el que se dos y proceder entonces a un anlirecogen los datos de eficacia. Para sis de minimizacin de costes. s ello se analizar el diseo del estudio, la medida del resultado y el anlisis estadstico realizado. Res- Bibliografa pecto de este punto, un parmetro fundamental es el del tamao de la 1. Bada X, Guerra L, Garca M, Podzamczer D. La evaluacin de la calidad muestra analizada8. Aunque parezde vida en los pacientes con infeccin ca obvio que de una muestra mipor el VIH y sida, Med Clin (Barc) nscula no se puedan extraer con1999; 112: 739-744. clusiones vlidas, quiz no lo sea S, Rao S, Keininger D, Hays R. tanto cuando la muestra aumenta 2. Conos A comparative review of generic quade tamao. Porque si no ha habido lity-of-life instruments. Pharmacoecoun clculo previo de cul ha de ser nomics 2000; 17: 13-35. su dimensin mnima, en funcin 3. Gandjour A, Lauterbach K. Review of del resultado buscado, los datos quality-of-life evaluations in patients all obtenidos no se podrn extrawith angina pectoris. Pharmacoeconopolar al universo de los elementos. mics 1999; 16: 141-152. Otro parmetro esencial es la de- 4. Green C, Brazier J, Deverill M. Valuing mostracin de la igualdad de los health-related quality of life. A review of health state valuation techniques. resultados de eficacia de cada alterPharmacoeconomics 2000; 17: 151nativa. Habitualmente no se ob165. tendrn resultados idnticos en los estudios utilizados, pero de ello no 5. Trolfors B. Cost-benefit analysis of general vaccination against Haemopse puede concluir que el tratahilus influenzae type b in Sweden. miento que presenta mayor magScand J Infect Dis 1994; 26: 611-614. nitud sea el ms eficaz. Para poder 6. Sorum P. Measuring patient preferences concluir esto es preciso demostrarby willingness to pay to avoid: the lo previamente con un anlisis escase of acute otitis media. Med Decis tadstico que elimine las desviacioMaking 1999; 19: 27-37. nes debidas al azar. En funcin de 7. McIntosh E, Donaldson C, Ryan M. las desviaciones de los resultados Recent advances in the methods of con la media aritmtica de los cost-benefit analysis in healthcare. mismos y, fundamentalmente, con Pharmacoeconomics 1999; 15: 357el tamao de la muestra, ser pre367. ciso una distinta diferencia de los 8. Laska E, Meisner M, Siegel C. Power and sample size in cost-effectiveness resultados de ambas estrategias paanalysis. Med Dec Making 1999; 19: ra concluir que son distintas o no. 339-343. Dicho de otra forma, si se estn