ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTRATEGIA

En el año 1991 el MINSA mediante el Ex - Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), actualmente Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB), decidió implementar la estrategia DOTS para el
control de la Tuberculosis, estrategia recomendada por la OMS por ser altamente costo efectiva, y que considera entre sus
principales componentes:
ƒ Compromiso político del gobierno de garantizar los recursos necesarios para el control de la Tuberculosis, a través del
suministro regular de medicamentos e insumos de laboratorio en todos los servicios de salud.
ƒ Organización en la detección, diagnóstico y tratamiento de casos.
ƒ Diagnóstico mediante el examen de esputo en los sintomáticos respiratorios (personas con tos y expectoración con más de 15
días) que acuden a los servicios de salud.
ƒ Tratamiento acortado con observación directa de la toma de medicamentos por el personal de los establecimientos de salud.
ƒ Sistema de información oportuno para el registro y seguimiento de los pacientes hasta su curación.
ƒ Capacitación, supervisión y evaluación.

La aplicación de esta estrategia DOTS, se realiza en todos los servicios de la red sanitaria del MINSA, lo cual ha contribuido a
disminuir la tasa de incidencia de Tuberculosis en todas sus formas.

DETECCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

La detección de casos se realiza a través de la búsqueda del sintomático respiratorio en todos

los servicios de los establecimientos de salud (consultorios, sala de espera, triaje,
emergencia, admisión, caja, etc.) y para el diagnóstico de casos se realiza el examen de
esputo mediante el procesamiento de dos baciloscopías (BK) de diagnóstico.

El tratamiento de los enfermos de Tuberculosis es ambulatorio y supervisado por el personal

de salud, asegurándose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al día.

En el Perú se aplican Esquemas de Tratamientos Antituberculosos Diferenciados, los cuáles son recomendados por la
Organización Mundial de la Salud y cuentan con la aprobación de asesores nacionales e internacionales.

Se aplican 6 esquemas de tratamiento:

ƒ Esquema UNO para pacientes nuevos con Tuberculosis Pulmonar BK o cultivo
positivo. Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol,
Pirazinamida e Isoniacida. Duración: 6 meses. El tratamiento está dividido en dos fases,
la primera de dos meses, con administración diaria de las drogas antes mencionadas
excepto los domingos y feriados y la segunda fase de 4 meses que se administra dos
veces por semana solo con Rifampicicina e Isoniacida.
ƒ Esquema DOS para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes
tratados (recaídas o abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo. Los
medicamentos que se administran son: Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duración: 8 meses.
En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibirá todos los fármacos antes señalados de manera diaria a excepción de
los domingos y feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluirá la Estreptomicina, continuando
con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
ƒ Esquema TRES para pacientes nuevos con Tuberculosis Pulmonar con BK o cultivo negativo. Los medicamentos que se
administran son: Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida. Duración: 5 meses. La primera fase que comprende 2 meses de
administración diaria de tratamiento a excepción de los domingos y feriados con los medicamentos referidos y una segunda
fase de 3 meses, dos veces por semana con Rifampicina e Isoniacida.
ƒ Esquema para asociación VIH/SIDA/TB para pacientes nuevos con esta coinfección. Los medicamentos que se
administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duración de 9 meses. La primera fase de 2 meses, de
administración diaria a excepción de domingos y feriados y la segunda de 7 meses, dos veces por semana sólo con Rifampicina
e Isoniacida.
ƒ Esquema de Retratamiento Estandarizado TB MDR para pacientes con Tuberculosis que fracasan al esquema UNO o
DOS. Los medicamentos que se administran son: Kanamicina, Ciprofloxacina, Etionamida, Pirazinamida y Etambutol.
Duración: 18 meses. Comprende dos fases ambas de administración diaria a excepción de los domingos y feriados, la primera
fase de 4 meses incluye todas las drogas antes descritas, la segunda fase de 14 meses excluye la Kanamicina.
ƒ Esquemas de Retratamiento Individualizado TB MDR para pacientes con Tuberculosis que fracasan o recaen al esquema
de Retratamiento Estandarizado TB MDR. Los medicamentos que se administran son de 2da línea, los esquemas se diseñan en
base a una prueba de sensibilidad. Duración de 18 a 24 meses.

El seguimiento de los casos de Tuberculosis se realiza a través de la atención integral, en

la que interviene un equipo de profesionales de la salud (médico, enfermera, laboratorista,
asistenta social, etc.) con el objetivo de vigilar, controlar y evaluar la evolución de los
síntomas, registrar la respuesta al tratamiento y tratar las reacciones adversas.

La eficacia y eficiencia de los esquemas de tratamientos aplicados en el país, son

evaluados periódicamente mediante estudios de cohorte. Esto ha permitido modificar los
esquemas de tratamiento de acuerdo a los resultados; tal es el caso del Esquema DOS
Reforzado que se aplicó para los fracasos a los esquemas primarios que luego de la evaluación fue retirado al haber demostrado
bajos niveles de curación. Actualmente se vienen revisando los protocolos de tratamiento para los enfermos con TB MDR, ya que
la tasa de curación en el Esquema de Retratamiento Estandarizado para TB MDR, es inferior al 50%.

Es necesario considerar que la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR), la forma más grave de Tuberculosis, esta siendo
atendida mediante la estrategia DOTS Plus, que consiste en la utilización de medicamentos antituberculosos de segunda línea con
observación directa de su administración por el personal de salud y de ser necesario por promotores de salud capacitados.
La ESNPyCTB cuenta con el apoyo de la Unidad Técnica de Tuberculosis Multidrogorresistente (UT-TB MDR), para el registro
y seguimiento de las actividades de atención de pacientes con TB MDR.

PREVENCION

Con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa, se administra Quimioprofilaxis

(administración de Isoniacida por 6 meses) a todo contacto de paciente con tuberculosis
pulmonar BK positivo menor de 15 años sin evidencia de la enfermedad. Se denomina
contactos a las personas que conviven con el enfermo, teniendo por ello alto riesgo de
infectarse y enfermar.
Es de resaltar además que existen otras indicaciones para quimioprofilaxis como son:
-Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) sin evidencia de
enfermedad tuberculosa activa.
-Sintomáticos respiratorios en seguimiento diagnóstico, portadores de lesiones fibróticas pulmonares compatibles con el
diagnóstico de secuela de tuberculosis y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa.
-Contactos de casos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo en situaciones clínicas especiales, en los que podrá emplearse
quimioprofilaxis únicamente por indicación médica cuando presenten diabetes, silicosis, gastrectomía, enfermedades
hematológicas malignas, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal terminal y transplantes renales, terapia con
corticoides y enfermedades caquectizantes.
-Así mismo en aquellas situaciones especiales no contempladas en el documento normativo del 2001 previa evaluacion del equipo
técnico de la ESNPyC TB y las autoridades sanitarias locales.
Con finalidad de prevenir las formas graves de Tuberculosis, se aplica la vacuna BCG a menores de un año. Actividad que se
realiza en coordinación con el Componente Inmunizaciones.
No obstante la medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad
a través de la detección, diagnóstico precoz y el tratamiento completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar.

CAPACITACION, SUPERVISION Y EVALUACION

Estas actividades, nos permiten garantizar la adecuada implementación de la

estrategia DOTS y DOTS Plus, el cumplimiento de la normatividad vigente, brindar
asesoría técnica, vigilar un adecuado registro de la información, para elaborar y
evaluar los indicadores operacionales y epidemiológicos que nos permitan la toma
de decisiones con el objetivo de optimizar los procesos.

ENCUESTAS NACIONALES

La ESNPyC TB promueve la investigación científica, fundamentalmente operacional y epidemiológica; tecnológica y clínica, que
contribuya a la toma de decisiones con la finalidad de lograr una mayor eficiencia, eficacia y calidad.

• III Encuesta Nacional “Vigilancia de la resistencia a fármacos antituberculosos en el Perú”. En fase de implementación a
nivel nacional.
• Encuesta Nacional “Prevalencia de la coinfección VIH/SIDA - Tuberculosis en el Perú”. En fase de implementación.
• II Estudio de Riesgo Anual de Infección en el Perú. En fase de implementación.
 SITUACION DE TUBERCULOSIS AL AÑO 2003

Producto de la aplicación de esta estrategia, podemos mostrar los siguientes

resultados:

Respecto a la cobertura de las acciones de control en la red sanitaria del

país, cabe mencionar que en 1990 sólo 25% de los servicios de salud del
MINSA desarrollaban acciones de diagnóstico y tratamiento para
Tuberculosis; en el año 2003 el 99,8% de los mismos garantizaron acceso al
diagnóstico y tratamiento gratuito antituberculoso.
La cobertura de detección de casos se incrementó cerca de diez veces en los
últimos años particularmente entre 1993-2002, pero se ha registrado una
disminución en la captación de sintomáticos respiratorios en el año 2003 ,
evidenciada con el descenso de 3.3% en el número de baciloscopías de
diagnóstico realizadas en ese año en relación al año 2002, debido al desabastecimiento de insumos de laboratorio para el
diagnostico de la TB, situación que fue subsanada en el último trimestre del 2003.
TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS. PERU 1990-2003

250

200

150

100

50

0
1 990 199 1 19 92 1993 19 94 1995 199 6 1 997 1998 19 99 2000 2001 2 002 2003
M OR BIL 1 9 8 .6 2 0 2 .3 2 5 6 .1 2 4 8 .6 2 2 7 .9 2 0 8 .7 1 9 8 .1 1 9 3 .1 1 8 6 .4 1 6 5 .4 1 5 5 .6 1 4 6 .7 1 4 0 .2 7 1 2 3 .7
IN C I D T B C 1 8 3 .3 1 9 2 .0 2 4 3 .2 2 3 3 .5 2 1 5 .7 1 9 6 .7 1 6 1 .5 1 5 8 .2 1 5 6 .6 1 4 1 .4 1 3 3 .6 1 2 6 .8 1 2 1 .1 9 1 0 7 .7
IN C I D B K + 1 1 6 .1 1 0 9 .2 1 4 8 .7 1 6 1 .1 1 5 0 .5 1 3 9 .3 1 1 1 .9 1 1 2 .8 1 1 1 .7 9 7 .1 8 7 .9 8 3 .1 7 7 .4 2 6 8 .8

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis-MINSA

Durante el año 2003, se han diagnosticado y tratado gratuitamente a 33.040 personas enfermas con Tuberculosis en todo el
país, cifra que traducida en tasa de morbilidad (122.6 x 100,000 hab.) ha significado una disminución del 51,2% en la tasa
global de Tuberculosis en relación con 1992 (año de máxima tasa) y de 12.7% en relación al 2002.
De ellos 18,421 personas enfermas corresponden a casos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP-FP) nunca tratados,
los que determinan una tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo de 68.4 x 100,000 hab., mostrando una
disminución del 58.5% en relación a 1993 y 11.7% con relación al 2002.
Del total de casos diagnosticado en el año 2003, el 57.8% corresponde a las Direcciones de Salud de Lima y Callao, siendo las
Direcciones de Salud del interior del país con mayor número de casos: La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica y Junin.
Por las cifras notificadas debemos considerar que la Tuberculosis continua siendo un problema de salud pública, por lo
que debemos mantener un esfuerzo sostenido en el mediano y largo plazo para lograr que la Tuberculosis deje de ser un
problema sanitario en nuestro país.
La eficiencia (curación de pacientes) evaluada a través del estudio de cohorte de tratamiento con esquema primario para
pacientes nuevos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo, mejoró de 76,8% para la cohorte de 1991 a 91.4% para la cohorte
del primer semestre del año 2002.

A partir de octubre de 1997, se viene aplicando un Esquema de Retratamiento Estandarizado para pacientes con Tuberculosis
Pulmonar Multidrogoresistente (TB MDR) de acuerdo a las recomendaciones de la OMS para países de mediano y escasos
recursos. Analizado el periodo 1997 - 1999 se ha obtenido un porcentaje de curación menor del 50% en la aplicación de este
retratamiento, por ello luego de realizarse reuniones técnicas con la participación de médicos Neumólogos del MINSA,
expertos, Sociedades Científicas y otras instituciones se ha propuesto modificar la estructura de este retratamiento, resultado de
dicho análisis un nuevo esquema terapéutico entrará en vigencia en los próximos días, actualmente se gestiona la
disponibilidad de la logística necesaria para su aplicación.
 ESTUDIOS DE COHORTE DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS (2 HREZ/4 H2R2). PERU 1991-2002

100

80

60

40
C urado s

20 A ban do no s
Fa llec ido s
F rac aso s

0
T .S .C .

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
T.S.C. 3,4 2,4 1,9 1,7 1,2 1,1 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9
Fra casos 3,6 2,6 2,1 2,1 2 1 1,3 1,4 1,6 1,6 2 2,2
Fa lle cidos 4,1 3,3 3 3,1 3,1 2,6 2,3 2,2 2,1 2,1 2,2 2,2
Abandonos 12,1 9,2 7,7 6,9 5,9 4 3,7 3,1 3 2,7 3 3,2
Cura dos 76,8 82,5 85,3 86,1 87,7 91,3 92,1 92,5 92,6 92,9 92 91,6

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis-MINSA

En atención a la intensa labor realizada en los últimos trece años, el Perú es un modelo de lucha eficaz contra la
Tuberculosis en un país con alta carga de esta enfermedad, el haber implementado exitosamente la estrategia DOTS, le
ha permitido alcanzar las metas de detectar el 70% de los casos de TB y curar el 85% de los casos detectados, logros
que mantiene durante mas de una década, por ello el Perú ha sido uno de los 6 países que recibió el reconocimiento
público en la sesión inaugural del 2do Forum de Asociados “Alto a la Tuberculosis”, que tuvo lugar el 24 de marzo del
presente año en Nueva Delhi (India) por el Director General de la OMS y en presencia de los Ministros de Salud de los
22 países con alta carga de tuberculosis.

RESPUESTA DEL MINISTERIO DE SALUD

• Reconocimiento de la TB como un problema de salud pública.

• Decisión política del mayor nivel de otorgar prioridad y recursos para las actividades de control de la TB.
• Sostenibilidad y amplificación de la estrategia DOTS .
• Consolidación del DOTS PLUS.
• Aplicación de estrategias innovadoras y selectivas para enfrentar los actuales desafíos.
• Fortalecer las actividades preventivo promocionales.
• Mantener las alianzas estratégicas con sociedad civil y agencias cooperantes internacionales.

PRINCIPALES DESAFIOS PARA EL AVANCE DE LA ESNPyC TB

• Sostenibilidad y Amplificación de la estrategia DOTS

• Implementación de estrategias locales en las Areas de Elevado Riesgo de transmisión de TB (AERT-TB)
• Mejorar la calidad de atención de pacientes con TB MDR
• Impacto de la coinfección VIH/SIDA/TB
• Desarrollo de la investigación operacional y epidemiológica
• Establecer alianzas estratégicas con instituciones del sector, organismos multinacionales, instituciones científicas, ONG,
personas afectadas
• Cogestión Público-Privada para el control de la Tuberculosis

Para mayor información visite la Sociedad Peruana de Neumología (http://www.spn.com.pe/)