Revista Chilena de Neurociruga 38 : 2012

Presentacin de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en pacientes neuroquirrgicos. Estudio de tres aos en el hospital "Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de la Habana - Cuba
Silvia Noema Salva Camao*, Abdel Felipe Prez Navarro**, Justo Luis Gonzlez Gonzlez*. * Departamento de Neurociruga, Hospital Hermanos Ameijeiras. ** Unidad de Cuidados Intensivos de Ciruga Cardiovascular, Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

Rev. Chil. Neurociruga 38: 88 - 93, 2012

Resumen La trombosis venosa profunda es responsable del 25% de los tromboembolismos pulmonares en pacientes neuroquirrgicos. Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo realizado en el servicio de Neurociruga del Hospital Hermanos Ameijeiras de la Ciudad de la Habana en 233 pacientes en los que se determin la frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) y se constat la presencia de TVP y TEP en 54 pacientes (23,10%) con tumores intracraneales y raquimedulares, de estas el 74% de las lesiones eran tumores primarios intracraneales, y el glioma de alto grado de malignidad fue el diagnstico histolgico predominante. Los tumores raquimedulares complicados incluyeron un paciente con un meningioma dorsal y un paciente con metstasis de un coriocarcinoma pineal. Se exponen los factores generales y especficos que incidieron en su presentacin y diagnstico, as como la necesidad de la profilaxis en estos grupos. Hubo un predominio ligero en el sexo masculino, y el 80% estuvo sometido a un slo proceder quirrgico. El 96% de los casos que desarrollaron TEP superaban los 50 aos de edad. Ms del 50% presentaba algn dficit motor asociado, que condicion encamamiento o limitacin de su movilizacin Se hace una revisin de las medidas preventivas necesarias para la profilaxis de estas complicaciones. Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, tumores cerebrales. Abstract Pulmonary thromboembolism (PTE) is caused by deep venous thrombosis (DVT) in 25% of neurosurgical patients. We presented a retrospective and descriptive study with consecutive patients (n = 233) that were operated in Neurosurgery Department in Hermanos Ameijeiras Hospital, Havana City from January 2005 to December 2007. DVT and PTE were diagnosed in 53 patients (23.1%) affected by brain and spinal tumors. Malignant primary tumors represented the 74% of them. The histological diagnosis most common was malignant brain glioma. We included two spinal tumours: a thoracic memingioma and one metastasic pineal choriocarcinoma .General and specifics factors related to these complications are listed. Prophylaxis treatment is demonstrated like a priority in those patients. Male sex group was mildly more affected and only one procedure was done in the 80%. A highest frequency of TEP (96%) was observed in patients older than 50 years. Postoperative immobility and paresis were confirmed in more than 50% of cases. Thrombosis prophylaxis treatment is also reviewed in the article. Key words: Pulmonary thromboembolism, deep venous thrombosis, brain tumours.

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Trabajo Original Introduccin La trombosis es la formacin patolgica de cogulos dentro de los vasos sanguneos. Los trombos estn compuestos de eritrocitos, plaquetas y fibrina en proporciones variables segn las condiciones existentes en el sitio de formacin. La migracin de los cogulos a sitios distantes es el resultado de interacciones complejas entre plaquetas, protenas de la coagulacin, el sistema fibrinoltico y el vaso sanguneo en si mismo4. La enfermedad tromboemblica es una causa mayor de morbimortalidad. Aproximadamente un 30-40% de las muertes en Estados Unidos se atribuyen a eventos trombticos, y cada ao suceden cientos de miles de eventos no fatales. La Trombosis Venosa Profunda (TVP) puede ser la causa de morbimortalidad ms prevenible de las complicaciones en Neurociruga, y es responsable del 25% de los Tromboembolismos pulmonares (TEP) en pacientes neuroquirrgicos. La TVP slo es fatal en un 1,5-5% de los casos pero el TEP produce hasta un 50% de mortalidad6,7. Los pacientes neuroquirrgicos poseen muy alto riesgo para desarrollar TVP, por los factores de riesgo clnicos (relacionados con el estado fsico del paciente) y biolgicos (relacionados con la lesin). El temor al uso de anticoagulantes en el postoperatorio por el riesgo de hemorragia intracerebral ha limitado el desarrollo de protocolos de prevencin. La ausencia de mtodos de investigacin estandarizados ha prolongado estos debates1,9. Material y Mtodo Se presenta un estudio monocntrico, descriptivo-retrospectivo, observacional, no aleatorizado, realizado en el Servicio de Neurociruga del Hospital Hermanos Ameijeiras de la Ciudad de la Habana, para determinar el nmero de pacientes neuroquirrgicos que desarrollaron TVP y/o TEP, durante el perodo de hospitalizacin comprendido entre enero de 2005 y el mes de diciembre de 2007. Se revisaron 1.200 expedientes clnicos (total de cirugas en esta etapa), de los cuales 233 presentaron tumores cerebrales (19,4%) y se analizaron 54 pacientes (23%) de estos que desarrollaron fenmenos trombticos. Se establecieron como variables los factores de riesgo clnicos y biolgicos para este grupo (Tabla 1).

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Este grupo de pacientes no recibi tratamiento profilctico post-operatorio. Se muestran los resultados en cuatro tablas mediante por cientos comparativos. Resultados El 52% de los pacientes pertenecan al sexo masculino y el 48% al sexo femenino. Existi un predominio en el sexo masculino en los casos que debutaron con TVP solamente (56% versus 44%). En los pacientes fallecidos por TEP predomin el sexo femenino (52% versus 48%). El 55% de los casos eran fumadores activos. No se recogieron datos de consumo elevado de alcohol ni consumo de drogas. Slo un paciente recibi anticoagulacin previa por un fenmeno trombtico anterior al que caus la muerte (paciente femenina, 70 aos), enfermedad cardiovascular previa, reseccin parcial de un meningioma del ala menor del esfenoides. El 74% de los casos presentaban hipertensin arterial (50%) o enfermedad cardiovascular asociada (24%), lo que habla a favor de una enfermedad ateroesclertica generalizada. Los pacientes con presentacin nica de TVP fueron intervenidos una sola vez, mientras que el 38% de los casos con TEP se reintervinieron en algn momento de su evolucin. De manera general, el 80% se someti a un solo proceder neuroquirrgico Existi un predominio en la localizacin izquierda de las lesiones que causaron muerte por

TEP, no as aquellos con TVP solamente, donde la lateralizacin no mostr diferencias significativas (Tabla 2). Se encontraron fenmenos trombticos en 54 pacientes con tumores cerebrales de un universo de 233 casos (23,17%) y dos intervenidos de tumores raquimedulares (un meningioma dorsal y una metstasis lumbar de un coriocarcinoma pineal) (3,7%). Todos se encontraban hospitalizados en el momento de la TVP o del TEP. En la tabla nmero 3 se muestra la histologa y topografa de las lesiones que portaban los pacientes descritos en esta serie. El 74% de las lesiones intracraneales correspondieron a tumores primarios y un 22% a lesiones metastsicas (adenocarcinoma de pulmn). Los dos pacientes operados de lesiones intraraqudeas tenan un dficit motor residual significativo (Asia:1/5). El 50% de ambos grupos (TVP y TEP) correspondi histolgicamente con los gliomas de alto grado en estadio avanzado de su enfermedad (recurrencia). En la mayora de las Historias Clnicas de estos pacientes se describe durante la ciruga un marcado estado de hipercoagulabilidad sangunea, factor que no se tuvo presente para la profilaxis de los eventos trombticos. El dficit motor (hemiparesia o hemipleja) estuvo presente en ms del 50% de los casos, condicin que motiv limitacin de la actividad fsica y encamamiento prolongado. Slo un paciente falleci en la Unidad de Cuidados Intensivos, el resto muri en la propia sala de

Tabla 1: Factores de riesgo clnicos y biolgicos para la evaluacin de TVP y TEP en pacientes neuroquirrgicos en la serie del HHA Factores clnicos Generales Edad avanzada Insuficiencia cardiaca TVP previas Obesidad Embarazo Dficit de antitrombina III o de protena C o S. malignidad Especficos Dficit motor Larga estada en UCI Hospitalizacin prolongada Movilizacin tarda Contraceptivos orales Lesin supratentorial o supraselar Histologa del tumor Factores biolgicos Anomalas de coagulacin Disminucin del TPT* -

*TPT-tiempo parcial de tromboplastina Fuente: Historias clnicas

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Tabla 2: Caractersticas de los pacientes con fenmenos trombticos en la serie del HHA Caracterstica n SEXO femenino masculino RESECCIN primaria reintervencin SITIO QUIRRGICO Derecho Izquierdo HBITOS fumador alcohol Drogas EV FACTOR RIESGO CV Enfermedad CV HTA Enfermedad valvular OPERACIN Intracraneal Extracraneal ANTICOAG. PREVIA S No 11 14 25 0 13 12 13 0 0 0 12 0 24 1 0 25 24,0 22,0 24,0 0 0 0 22,0 0 44,4 1,8 0 46,2 TVP (n = 25) % 20,3 25,9 46,2 n 15 14 18 11 11 18 17 0 0 13 15 0 28 1 1 28 52,0 1,0 4,0 52,0 TVP + TEP (n = 29) % 27,7 25,9 33,3 20,3 20,3 33,3 31,4 0 0 24,0 27,7 n 26 28 43 11 24 30 30 0 0 13 27 0 52 2 1 53 TOTAL (n = 54)
%

48 52

80 20

44

56 55 0 0 24 50 0 96 4 2 98

TVP - trombosis venosa profunda; TEP- tromboembolismo pulmonar; EV - endovenosa; CV - cardiovascular; HTA - hipertensin arterial; ANTICOAG.-Anticoagulacin. Fuente: Historias clnicas.

hospitalizacin por la rapidez de su evolucin y desenlace. Se confirm por estudios anatomopatolgicos el TEP de rama gruesa (Tabla 4). Discusin Las estadsticas son muy variables en el reporte de la incidencia de TVP. Coon (1984), reporta 25.000 casos sintomti-

cos cada ao en Estados Unidos. Los casos sintomticos representan slo una porcin del total de casos de TVP, por lo que la incidencia total de TVP se estima entre 1,8 y 3 millones de casos anuales. Estudios mas recientes reportan que la TVP causa ms de 100.000 muertes anuales en hospitales de Estados Unidos3,4,6,7,10. La incidencia de complicaciones trombo-emblicas en la ciruga espinal se es-

tima va desde 0 hasta 56,25%, aunque no existen estudios randomizados clase 1 para esto3,5,10,12. La malignidad de las lesiones tumorales es un factor predisponente conocido. Los tumores inhiben la plasmina, vinculada con la liberacin de tromboplastina, por lo que aumenta la actividad procoagulante y la actividad coagulante plaquetaria. Sawaya, encontr en un estudio de 114 tumores que la actividad

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Tabla 3: Relacin entre la histologa y la topografa de los tumores en los pacientes con TVO y TEP en la serie del HHA TOPOGRAFA E HISTOLOGA n INTRACRANEAL Glioma de alto grado Meningioma Metstasis ESPINAL Meningioma Coriocarcinoma metastsico TOTAL 1 25 1,8 46,3 29 53,7 1 1,8 1 1 54 2 2 100 12 12 22,2 22,2 15 13 27,7 24,0 27 13 12 50 24 22 TVP % n TVP + TEP % n TOTAL %

TVP - trombosis venosa profunda; TEP - tromboembolismo pulmonar. Fuente: Historias clnicas.

Tabla 4: Comportamiento de factores clnicos generales y especficos en la serie Factor clnico general n Edad > 50 aos Insuficiencia cardiaca TVP previos Malignidad Factor clnico especfico Paraparesia o pleja de un miembro Estada prolongada en UCI Estada hospitalaria prolongada Inicio tardo de movilizacin Localizacin supratentorial o supraselar Histologia maligna Fuente: Historias clnicas. 14 2 1 14 24 25,9 3,7 1,8 25,9 44,4 18 3 11 18 28 33,3 5,5 20,3 33,3 51,8 32 5 12 32 52 59,2 9,2 22,1 59,2 96,2 23 0 1 25 TVP % 42,5 0 1,8 46,2 n 28 13 0 15 TVP+TEP % 51,8 24,0 0 27,7 n 51 13 1 40 TOTAL % 94,3 24,0 1,8 73,9

25

46,2

15

27,7

40

73,9

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fibrinoltica total estaba disminuida, sin cambios significativos en los niveles de inhibidor de plasmina y de plasmingeno, pero encontr niveles muy bajos de activador tisular del plasmingeno y niveles muy altos del inhibidor-1 del activador del plasmingeno5,8,13. El riesgo total de que un paciente con un tumor cerebral desarrolle una TVP est entre un 22 y un 45%. El estudio de Sawaya y cols., demostr que en pacientes con meningiomas, gliomas malignos y enfermedades metastsicas, el riesgo es de un 72%, 60% y un 20% respectivamente. En los estudios de Missori et al., y en los de Levi y cols., se reportan los meningiomas como los tumores de mayor riesgo de TVP, especialmente aquellos que estn en contacto con los senos venosos. Desafortunadamente estos datos son puramente observacionales2,3,5,8,13. En el estudio de pacientes con tumores cerebrales que han desarrollado TVP, se han observado disbalances entre el sistema inhibidor y el sistema activador del plasmingeno3,8,13,2,14. Las TVP en miembros inferiores son responsables en la literatura del 90% de los TEP, el resto de los mbolos proceden de las venas pelvianas. La incidencia de TVP en miembros superiores como causa de TEP no ha sido bien estudiada. En nuestra serie slo una paciente present TVP en el miembro superior derecho pljico que evolucion hacia TEP (operada previamente de glioblastoma multiforme). El resto de los pacientes sufrieron de fenmenos trombticos en miembros inferiores. La TVP en venas distales, produce TEP en slo un 1% de los casos, pero cuando ocurre en las venas proximales produce tromboembolismo en un 40-50% de los casos. La mayora de las TVP ocurren en venas infrapoplteas pero las fuentes de mayor nmero de embolismos son las proximales4,13,14. La presencia de sntomas clnicos de TVP no es el marcador ms confiable. Las caractersticas tradicionales de edema, dolor, calor local, dilatacin venosa o un signo de Hoffman, se asocian a una TVP slo en un 20-50% de los casos. El 50-60% de los pacientes con TVP no tienen estos sntomas clnicos, por lo que un alto nmero de casos de TEP se presentan sin signos clnicos de TVP.

Los mtodos diagnsticos empleados en los pacientes con trombosis venosa profunda incluyeron el examen fsico, la historia clnica, la determinacin de Dmero D en suero y el US Doppler del miembro trombosado. No fue posible realizar otros estudios vasculares en estos casos. Entre los mtodos diagnsticos de mayor eficacia reportados en la literatura estn: el test de fibringeno marcado con I-125, la pletismografia con impedancia elctrica, ultrasonido doppler y la venografia. La duracin del proceder neuroquirrgico en todos los casos que reportamos super las dos horas, con un mnimo de tres y un mximo de nueve horas. Esto favorece el stasis venoso y la hipercoagulabilidad. No se utiliz dispositivo mecnico o neumtico para la profilaxis transoperatoria. La fisioterapia pos-operatoria inmediata no fue estable. No existi profilaxis mecnica ni farmacolgica perioperatoria estndar en este grupo. Los defectos neurolgicos que ocurren en el curso de la enfermedad o despus de la ciruga limitan la actividad fsica del paciente y promueven un stasis en la circulacin venosa de las extremidades afectadas. Las craneotomas para la reseccion de tumores malignos, y la propia histologa, especialmente en los gliomas, son un riesgo importante probado para el desarrollo de TVP y TEP. En el perodo postoperatorio neuroquirrgico existe: - un aumento significativo en la inhibicin del activador tisular del plasmingeno, y por tanto, un disbalance entre la trombina y la plasmina. - La hipoxemia local dentro de los canales venosos con un flujo enlentecido. Un proceder prolongado (ms de dos horas) favorece la hipoxia. La profilaxis perioperatoria de la TVP y del TEP puede ser: mecnica (uso de medias elsticas antiembolismos, estimulacin elctrica de msculos poplteos, compresin neumtica externa intermitente de msculos poplteos, mesas rotatorias), farmacolgica (aspirina, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, warfarina) y combinadas. El nico frmaco realmente til en la

profilaxis peri-operatoria en Neurociruga es la heparina, acta al unirse a la antitrombina III e inhibe la trombognesis inicialmente por inactivacin de los factores IIa y Xa. Las molculas grandes (no fraccionadas) pueden unirse tambin e inactivar a la trombina. La heparina de bajo peso molecular (fraccionada) son fragmentos de heparina no fraccionada con cadenas ms cortas de glicosaminoglicano, que no se unen a la trombina ni a otras protenas. Ella inhibe preferencialmente al factor Xa. Tiene como ventajas tericas: una respuesta anticoagulante mas predecible y especifica, una mayor biodisponibilidad, una vida media ms prolongada si se administra por va subcutnea, una menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina y una menor inhibicin de la funcin plaquetaria. Consideramos que el por ciento de complicaciones trombticas apreciadas en nuestra serie est relacionada con el mito del riesgo terico de complicaciones hemorrgicas por el uso de heparina. Conclusiones Para el perodo analizado la frecuencia de presentacin de TVP y TEP fue alta, en correspondencia con un mayor nmero de intervenciones neuro-oncolgicas con respecto a aos anteriores. Los factores predisponentes ms significativos fueron la histologa del tumor, la duracin de la ciruga, la existencia de un defecto neurolgico postquirrgico y el encamamiento prolongado. La ausencia de profilaxis peri o postoperatoria fue determinante en la ocurrencia de fenmenos trombticos en este grupo de pacientes, lo que conllev a su implementacin inmediata. Agradecimientos: a los autores y colaboradores del presente trabajo, a nuestros pacientes.

Recibido: 20.02.12 Aceptado: 17.03.12

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Trabajo Original
Bibliografa

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Enviar correspondencia a: Dra. Silvia Noema Salva Camao. Calle San Miguel 374, e/ Luz y Bellavista, 10 de Octubre, Ciudad de la Habana, Cuba. Telfono: 0537-8761141. e mail: snoemas@infomed.sld.cu

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