EVALUACION EN CASOS DE DIFICULTAD EN ENDODONCIA Y REFERENCIA

Bienvenido a ENDODONCIA: Colegas por Excelencia ... El boletn informativo cubre lo ltimo en tratamientos de endodoncia, investigacin y tecnologa. Esperamos que disfrute de nuestra cobertura en toda la gama de opciones disponibles para los pacientes a travs del tratamiento endodontico y que esta informacin le sea til en su prctica. Todos los nmeros de este boletn en ENDODONCIA estn disponibles en el sitio Web en el AAE www.aae.org, que abarcan un abanico de temas del arte y la ciencia del tratamiento endodntico. El objetivo del tratamiento endodntico no quirrgico es para tratar patologa de los tejidos pulpares y perirradiculares. A medida que la edad promedio de la poblacin ha aumentado, el estigma de la prdida de dientes se ha vuelto menos aceptable para la mayora de los pacientes que para las generaciones anteriores. Adems,la creciente complejidad, sofisticadas tcnicas de restauracin y planes de tratamiento implicados han dado lugar a una mayor demanda de tratamiento de endodoncia. Los avances en la comprensin de la patologa endodntica, tcnica asptica, y los principios de la preparacin del conducto y obturacin tambin han dado lugar significativamente a mayores y previsibles tasas de curacin para el tratamiento endodntico 95 por ciento y ms en condiciones ideales de acuerdo a la literatura actual (Salehrabi R, Rotstein I.J Endod. 2004 Dec;30(12):846-50; also see attached reading list).

Este boletn abordar uno de los factores importantes relacionados con la retencin de los dientes tratados endodnticamente, la calidad del tratamiento endodntico. El tratamiento de conducto radicular que no sanan pueden atribuirse a un diagnstico equivocado, los errores en la planificacin del tratamiento y la mala seleccin de los casos. este artculo habla de cada tema y ofrece una herramienta prctica para superar las dificultades de la evaluacin de casos. Tratamiento de endodoncia contempornea Los recientes avances tecnolgicos en el tratamiento endodntico han dado lugar a la conservacin de los dientes que se consideraron anteriormente intratables. Sin embargo, la tecnologa, los instrumentos y los materiales no son un sustituto de habilidades clnicas y la experiencia, sino ms bien complementos que un practicante puede emplear para alcanzar un objetivo deseado. Con esto en mente, es imprescindible que una secuencia cuidadosa en la seleccin de casos y la planificacin del tratamiento se realice en base a factores clnicos y al propio conocimiento del dentista de sus habilidades y limitaciones. Una reciente encuesta del ADA estima que unos 15,8 millones de procedimientos endodonticos se realizaron en los Estados Unidos solo en 1999. Este nmero ha pasado de un estimado de seis millones de procedimientos del conducto radicular 30 aos antes. Con una demanda tan alta como lo es para el

tratamiento de la enfermedad pulpar, los mdicos generales deberan, como mnimo, sentirse cmodo con diagnstico de patologa pulpar y perirradiculares, y la planificacin del tratamiento endodntico. Planificacin del tratamiento El primer paso en el tratamiento del paciente es planificar el caso en su totalidad. Inicialmente implica una revisin mdica completa para predecir las condiciones que pueden requerir la modificacin de las pautas de tratamiento habitual. La identificacin de las condiciones mdicas que pueden complicar el tratamiento endodntico ayudar al dentista evitar posibles emergencias mdicas durante el tratamiento. Adems, considerar las complicaciones de los factores del paciente tales como la ansiedad, la apertura limitada o reflejo nauseoso permitir al dentista vitar situaciones que puedan comprometer los resultados del tratamiento. Despus de la evaluacin, un examen subjetivo y un estudio radiogrfico deben completarse. El profesional debe luego ser capaz de realizar e interpretar las pruebas de diagnstico para llegar a un diagnstico y plan de tratamiento de calidad que satisfaga las necesidades y deseos del paciente. La recopilacin de estos datos hace que sea posible evitar un diagnstico errneo y, por tanto maltratar a un paciente-acciones que pueden llevar a una prdida de la confianza del paciente con el mdico, en el tratamiento prescrito y, finalmente, la profesin dental. Una planificacin adecuada en el tratamiento no slo ayuda al practicante a evitar procedimientos deficinetes (por ejemplo, conductos perdidos, eliminacin excesiva de dentina, perforaciones, rebordes, instrumentos separados o / llenado insuficiente del espacio del conducto), sino que tambin permite al dentista elegir casos basndose en su propia experiencia, habilidades y nivel de confort. Cada mdico debe evaluar constantemente sus habilidades de diagnstico y tcnicas. El mdico entonces tiene la obligacin legal y tica para determinar, basado en el caso , si l o ella tiene las habilidades necesarias para manejar predeciblemente necesidades endodnticas del paciente y asegurar la prestacin de la atencin oportuna y eficaz. Los profesionales que decidan realizar el tratamiento endodntico se mantienen al mismo nivel del cuidado como endodoncistas. Los casos que excedan el nivel de confort y habilidades del dentista deben ser remitidos a un especialista con los conocimientos y experiencia necesarias para manejar al paciente . Forma de Evaluacin y gua de la dificultad del caso AAE La Asociacin Americana de Endodoncia ha desarrollado una herramienta prctica que permite la seleccin de casos ms eficaz, coherente y fcil de documentar. El Forma de Evaluacin de dificultad del caso endodntico est destinado a ayudar a los profesionales con la planificacin del tratamiento endodntico, pero tambin se puede utilizar para ayudar con las decisiones de remisin y mantenimiento de registros.

El formulario de evaluacin identifica tres categoras de consideraciones que pueden afectar a la complejidad del tratamiento: las consideraciones de los pacientes, del diagnstico y tratamiento, y consideraciones adicionales. Dentro de cada categora, los niveles de dificultad estn asignados en base a los factores de riesgo. Los niveles de dificultad son condiciones que no pueden ser controlados por el dentista. Cada uno de los factores de riesgo pueden influir en la capacidad del mdico para brindar la atencin a un nivel sistemticamente predecible. Esto puede afectar la disposicin adecuada de la atencin y el control de la calidad. Para cada nivel de dificultad, se dan directrices para ayudar al dentista a determinar la complejidad del caso sea apropiado para su experiencia o nivel de comfort. Dificultad mnima

Figura 1: Radiografa de un diente anterior mnimamente restaurado. La raz no tiene curvatura aparente y el conducto no se reduce en tamao. En ausencia de cualquier modificacin de los factores del paciente, el tratamiento de endodoncia no quirrgica de este diente se clasificara como dificultad minima.

La Figura 1 ilustra un caso con dificultad mnima: un paciente mdicamente sano que presenta dolor que es localizado en un diente anterior. El paciente en este caso no est ansioso y no tiene ninguna limitacin en la apertura. Las pruebas objetivas y el diagnstico pulpar y perirradiculares son consistentes con el sntoma principal del paciente. No hay dificultad en obtener radiografas. La raz no tiene curvatura aparente y el conducto no se reduce en tamao. Lograr un resultado predecible del tratamiento debe ser alcanzable por un profesional competentecon la experiencia limitada. Cabe sealar que todos los conductos tendrn un cierto grado de curvatura para su curso, incluso si radiogrficamente se aparecen rectas. Dificultad moderada Un caso con dificultad moderada podra exhibir uno o ms factores que complican el tratamiento. Un ejemplo se muestra en la Figura 2.

Figura 2: caso moderamente difcil. La radiografia periapical revela espacion en la pulpa sin reduccin de tamao. El tratamiento se complica por la corona PFM en el diente.

El paciente en este caso es saludable, no ansioso, no tiene ninguna limitacin en la apertura y presenta dolor que es localizado en el segundo premolar inferior izquierdo. Las pruebas objetivas y el diagnstico pulpar y perirradiculares son consistentes con el sntoma principal del paciente. No hay dificultad para obtener radiografas. Una radiografa periapical revela un espacio pulpar que no se reduce de tamao. El tratamiento, sin embargo, se complica por la corona PFM en el diente. Hay un riesgo de que la porcelana se puede fracturar durante el acceso, y la orientacin de la corona puede diferir significativamente de la orientacin de la raz. Lograr un resultado predecible del tratamiento ser un reto para un profesional competente y experimentado. Dificultad elevada Un caso con alta dificultad es una en la que la condicin preoperatoria es excepcionalmente complicada. Una forma en que un caso puede ser clasificado como altamente difcil es al mostrar mltiples factores en la categora de "dificultad moderada" en el formulario de evaluacin. Un ejemplo de tal caso aparece en la Figura 3.

Figura 3: Caso muy difcil. El segundo premolar tiene una corona cubierta completamente que no est en alineacin con la raz moderamente inclinad. El conducto es visible, pero de tamao reducido.

El paciente en este caso es saludable, no ansioso, no tiene ninguna limitacin en la apertura y presenta dolor que es localizado en el segundo premolar inferior izquierdo. Las pruebas objetivas y el diagnstico pulpar y perirradiculares son consistentes con el sntoma principal del paciente. No hay dificultades para obtener radiografas. El segundo premolar en este caso tiene una corona de cobertura completa, que no est en alineacin con la raz inclinada moderadamente. El conducto es visible, pero de tamao reducido. Adems, hay una restauracin de amalgama, cervical a la corona, lo cual puede bloquear el espacio del conducto. Debido a la inclinacin del diente, la presencia de una corona de cobertura total, la disminucin de tamao del conducto y el potencial de bloqueo del conducto por la

restauracin de amalgama, existe un mayor riesgo de eliminacin excesiva de dentina y / o perforacin durante el acceso. Adems, el espacio de pulpa disminuido aumenta la probabilidad de la creacin de una obstruccin en el conducto durante la instrumentacin. Por lo tanto, el logro de un resultado predecible del tratamiento ser un reto incluso para el mdico ms experimentado, con una larga historia de resultados favorables. Un caso puede ser clasificado como altamente difcilal mostrar al menos un factor de complicacin de la categora "DIFICULTAD ALTA" en el formulario de evaluacin del caso. Un ejemplo sera el premolar superior se muestra en la Figura 4.

Figura 4: La curva en forma de S de la raz en el segundo premolar es suficiente para clasificar este caso como muy difcil.

El paciente en este caso es saludable, no ansioso, no tiene ninguna limitacin en la apertura y presenta dolor que es localizado en el segundo premolar superior izquierdo. Las pruebas objetivas y el diagnstico pulpar y perirradiculares que coinciden con el sntoma principal del paciente. No hay dificultad en obtener radiografas. La curva en forma de S por s sola es suficiente para clasificar este caso como muy difcil, ya que hay un aumento del riesgo de crear un bloqueo o separacin de un instrumento en el conducto. Adems, la obturacin del espacio del conducto es ms complicado. Como en el caso anterior, el logro de un resultado predecible del tratamiento ser un reto incluso para el mdico ms experimentado, con una larga historia de resultados favorables. Mientras que los ejemplos descritos hasta ahora se han centrado en factores de diagnstico y anatoma, es importante darse cuenta de que hay un nmero de consideraciones del paciente que pueden complicar el tratamiento. Estos incluyen complicaciones mdicas, dificultades con la anestesia, problemas de manejo de conducta, la apertura limitada y situaciones de emergencia. Consideraciones adicionales incluiran tratamiento previo endodntico, una historia de trauma, y las condiciones de periodoncia, endodntico. Para ejemplos de las consideraciones y cmo pueden afectar a la dificultad del caso, por favor, consulte la Forma de Evaluacin de dificultad del caso endodntico. Los dentistas deben estar familiarizados con la informacin en la forma, y ser capaz de evaluar cada caso para determinar su nivel de dificultad. Si la referencia es necesaria Si el nivel de dificultad excede la experiencia del mdico y confort, la remisin a un endodoncista es apropiado. Hay varios componentes en una referencia efectivo que hacen que el proceso sea una experiencia positiva para el paciente, refirindose dentista y endodoncista.

1. Desarrollar una relacin de referencia con un endodoncista ante la necesidad de derivacin. Endodoncia y dentistas generales forman parte del mismo equipo y refuerzan el valor de cada uno. Establecer una relacin con un endodoncista le permitir al endodoncista servir como un consultor y un recurso, y fomentar la comunicacin, que sirva mejor al paciente. 2. Cuando se hace evidente que la remisin es necesario proceder a la remisin en el momento oportuno. Una derivacin eficiente minimiza la posibilidad de complicaciones potenciales, tales como el dolor o la inflamacin asociada con patologa endodntica sin tratar. 3. Explicar el motivo de consulta del paciente. Si es posible, la referencia se debe hacer con el paciente en la oficina, de modo que cualquier literatura, mapas e instrucciones preoperatorias se pueden proporcionar en ese tiempo. 4. Hable de su diagnstico con el endodoncista, y decirle a l / ella exactamente lo que han explicado al paciente. En su caso, discutir el plan de tratamiento y el resultado deseado con el endodoncista. Es conveniente incluir informacin sobre el restablecimiento, si es planificado es necesario un poste central, describir cunto se desea un espacio posterior para que pueda ser preparada en el momento del tratamiento. Si la comunicacin verbal no es conveniente, la informacin puede ser proporcionada por referencia por escrito. 5. Si es posible, programar la cita de restauracin dentro de un mes del tratamiento endodntica. Por ejemplo, si se han previsto la acumulacin y la corona despus del tratamiento endodntica, esto se debe programar con el dentista en referencia con antelacin para evitar largas demoras entre la finalizacin del tratamiento endodntico y la colocacin de la restauracin definitiva. Demoras significativos en la colocacin de la restauracin definitiva puede llevar a la microfiltracin coronal y que no cicatriza. 6. Despus del tratamiento endodntico, un informe que incluya radiografas pre y post-tratamiento debe ser devuelto a la oficina general dental del paciente. El pronstico y las necesidades adicionales de tratamiento deberan quedar claramente establecidos. Por ejemplo, si un canal est bloqueado con anterioridad y el endodoncista considera que puede ser necesaria una reseccin extrema de raz, esto debe ser comunicado en el informe. Conclusin En la sociedad actual, los pacientes estn mejor educados y tienen mayores expectativas con respecto a la atencin dental que reciben. Los profesionales dentales tienen la tecnologa, metodologa y justificacin cientfica para reparar daos en la dentadura que se consideraba irreversible hace solo aos. Estos avances permiten a los pacientes mantener sus dientes naturales, con algunas excepciones, por toda la vida.

Dientes que han recibido tratamiento endodntico quirrgico y no quirrgico que no ha permitido la curacin a menudo se pueden desmontar y "re-ingeniera" para permitir la cicatrizacin, la preservacin y la funcin del diente. Cualquiera de las opciones de tratamiento que ofrece para el paciente debe tener el mejor inters del paciente y la salud como un objetivo primordial. El tratamiento debe ser entregado de una manera predecible por el profesional que trate de optimizar el potencial de curacin. Procedimientos no quirrgicos de terapias del conducto radicular es el resultados de las tasas mas altas de retencin de cualquier procedimiento dental una vez terminado en condiciones ptimas. Como los mdicos, podemos asegurar que el tratamiento de alta calidad con nuestra habilidad para planear el tratamiento para el paciente, de tal manera que, honestamente evaluamos la dificultad del caso y nuestros niveles de habilidad personal y, a continuacin, determinamos si tratar o derivar. En el anlisis final, cuando el tratamiento avanza sin complicaciones y se produce la curacin, en el beneficio del paciente y dentista Fe de erratas En el ltimo nmero de la endodoncia: Colegas de Excelencia titulado Desmontaje de dientes tratados endodnticamente: Perspectiva del endodoncista, Parte 2, se incorporaron las radiografas en la pgina 3. A continuacin se presenta la correccin, el AAE que lamenta este error.

Figura 2A: incisivo lateral superior con un poste, cono de plata seccionado y lesin perirradicular

Figura 2B: finas puntas ultrasnicas bajo visualizacin por microscopa mejora la remocin de los materiales para facilitar el retratamiento