TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: ORGANIZACIONES BORDERLINE Autor-Dra. Ins Josejina Puig Prof .

Titular de Psiquiatra y Salud Mental de la Universidad Privada UCES Directora del Departamento Psico-Social de la Universidad Privada UCES Jefa de Seccin del Hospital Braulio Moyano-Psiquiatrico de Mujeres-Argentina Introduccin Si bien la neurosis fue la problemtica emocional que trajo dificultades en su abordaje en la segunda mitad del siglo XIX, los trastornos de la personalidad le han ocasionado una preocupacin similar al personal de salud, particularmente a partir de la segunda mitad del siglo XX. Los sujetos que presentan trastornos de la personalidad constituyen (en su conjunto) la patologa prevalente que consulta en los servicios psiquitricos ambulatorios, tanto de la Argentina como de otras naciones de Amrica aunque, para poder establecer tal prevalencia resulta necesario efectuar un diagnstico correcto de estos trastornos y, para ello, es imprescindible conocerlos adecuadamente. Un conocido axioma clnico dice: "se encuentra lo que se busca y se busca lo que se conoce". Por supuesto, sin dejar de lado el espritu del investigador siempre dispuesto al asombro ante la novedad. El diagnstico de trastorno de la personalidad fue bastante resistido por los psiquiatras, probablemente por la dificultad que estos pacientes ofrecen para su tratamiento, ya que, en ocasiones, parecieran carecer de consciencia de enfermedad y, adems, si bien mantienen un juicio de realidad conservado, bajo ciertas circunstancias (particularmente ligadas al estrs) pueden perderlo. Para Kaplan y Sadock, en su captulo correspondiente a Trastornos de la Personalidad, este cuadro psicopatolgico comparte ciertas caractersticas que vamos a transcribir: 1. Respuesta inflexible e inadaptada al estrs. 2. Incapacidad para trabajar y amar, generalmente ms grave y duradera que la hallada en la neurosis. 3. Los trastornos de personalidad casi siempre se producen en respuesta a un contexto social. 4. Peculiar capacidad para ponerse bajo la piel de los dems (es decir, identificarse masivamente). Sin embargo, algunas de estas caractersticas como por ejemplo la incapacidad para amar y trabajar- pueden estar presentes en grado variable, oscilando desde una sencilla dificultad para amar y trabajar en la juventud hasta una verdadera incapacidad, de no mediar tratamiento. De esta

manera, queremos destacar que el tratamiento adecuado y temprano que puedan recibir estos sujetos probablemente lograra cambiar el curso de sus das. Si los neurticos consultan espontneamente cuando se sienten mal y los psicticos son llevados a la consulta por un familiar o amigo, los sujetos aquejados de trastornos de la personalidad pueden consultar solos o acompaados pero, generalmente, a instancias de un tercero que los empuja a tratarse porque, en la convivencia, padece las acciones que estos sujetos ocasionan en el entorno. Los trastornos de la personalidad se manifiestan casi siempre en un contexto interpersonal. Muchas veces, las personas que los padecen ocasionan la paradoja y el dilema siguientes: no se puede vivir con ellos ni se puede vivir sin ellos. Antecedentes histricos Si bien el concepto de borderline, aplicado a la psiquiatra, tal como se conoce actualmente, es propio de la segunda mitad del siglo XX, hay registros anteriores que bien pueden corresponderse con la patologa borderline. La literatura referida a cuadros clnicos entendidos, hoy, por trastornos graves de la personalidad, en general, y como organizaciones borderline en particular, es vastsima. Oscar A. D'Agnone ha efectuado un rastreo histrico del concepto de borderline que seguiremos. La denominacin de neurosis, mencionada por primera vez por el mdico escocs William Cullen en 1777 designaba inicialmente aquellos trastornos derivados de la inflamacin de los nervios. En esta lnea, Feuchtersleben, en 1845, utiliz la terminologa psicosis para nominar otro grupo de enfermedades y separarlas de las llamadas neurosis. En Europa, durante el siglo XIX y comienzos del XX, existi un afn categorizador que permiti llevar a cabo las grandes clasificaciones psiquitricas. En 1883, Kraepelin describi la demencia precoz y dijo que se daban formas clnicas tanto graves como atenuadas. En 1885, Kahlbaum llam heboidofrenia a un cuadro caracterizado por presentarse en jvenes aquejados de trastornos de conducta y alteraciones de carcter, propensin a la delincuencia pero sin deterioro evolutivo. En 1909, Pelman habl de la existencia de zonas de interseccin que, en sus propios trminos, constituan un territorio fronterizo entre los crculos de la razn y la locura, lo que involucraba a criminales, suicidas, alcohlicos y perversos. En 1911, Eugen Bleuler, discpulo de Kraepelin y de Kahlbaum, sistematiz y describi la llamada por Kraepelin demencia precoz, dndole el nombre de esquizofrenia. En 1921, al publicar su Tratado de Psiquiatra, Bleuler destaca dos cuadros similares a los que, hoy, llamamos fronterizos: la esquizofrenia latente y las psicopatas. Consideraba la esquizofrenia latente como la forma ms comn de la enfermedad, caracterizada por ser los pacientes "personas irritables, caprichosas, solitarias, con algn sntoma catatnico o paranoide que puede, o no, exacerbarse en el curso de la vida (...) y no debe forzosamente progresar hasta el perodo terminal (ya que) algunas nunca se ponen de manifiesto". En las psicopatas, Bleuler describe algunas caractersticas que les son propias pero, tambin, son lmites con la psicosis. En otras palabras, Bleuler describe las limitaciones con las psicosis como sntomas que involucran nerviosismo, ansiedad, trastorno de conducta, homosexualidad, algunas

perversiones, impulsividad, hipocondra. Dice que limitan mal con la histeria, la neurastenia, las parlisis y las esquizofrenias. En 1914, Sigmund Freud public su Introduccin al Narcisismo y habl de neurosis de transferencia (neurosis) y neurosis narcisstica (psicosis). Bleuler y Freud mantuvieron comunicacin e intercambio y, para Stone, estos autores fueron quienes sentaron las bases que permitieron comprender el concepto de fronterizo. Bleuler aport las descripciones clnicas y Freud, la comprensin psicodinmica. La aparicin nosogrfica de la esquizofrenia latente (Bleuler) y las neurosis narcissticas (Freud) permiti distinguir un grupo de pacientes cuyo pronstico resultaba menos pesismista que el albergado bajo el diagnstico de demencia precoz. Hasta ah, los aportes de la Escuela Alemana. Los anglosajones, anteriormente, ya haban utilizado la terminologa "borderline": Hugues, en 1884 haba descripto pacientes a los que aplic (se atribuye que por vez primera) el trmino borderline: esos pacientes vivan traspasando constantemente los lmites entre la razn y la locura. En 1890, Rosse habl de un territorio fronterizo (borderland) donde coexisten obsesiones graves, compulsiones, fobias, histeria y neurastenia. Pero la nosografa de la psiquiatra alemana se impuso por muchos aos, difundiendo los trminos: "heboidofrenia", "formas atenuadas de demencia precoz", "esquizofrenias latentes" y "psicopatas" en la Argentina, esta influencia llega hasta nuestros das. Para D'Agnone, ah se produjo la divisoria de aguas: los psiquiatras clsicos ubicaran estos cuadros dentro de la esquizofrenia y las psicopatas. Los psicoanalistas, en cambio, los explicaran dentro de las neurosis. As, se gener un equivoco respecto del pronstico en unos y otros, puesto que estos esquemas resultaron insuficientes para la comprensin y el tratamiento de estos sujetos. Luego, resultaron numerosas las contribuciones de la Escuela Anglosajona y de algunos franceses Como dijimos anteriormente y volviendo a los alemanes, Bleuler describi la esquizofrenia pero Krestchmer,conocido especialmente por su clasificacin biotipolgica, describi la esquizoida. Bellak habl de esquizofrenia de saln; Mayer de esquizofrenia abortiva o formas frustras. En 1945, Hoch y Pollatin desarrollaron el concepto de esquizofrenia pseudoneurtica, caracterizada por panansiedad, panneurosis y pansexualidad. Posteriormente, Hoch y Catell describieron la escasa tendencia a evolucionar en estos cuadros y el mnimo deterioro que producan. Tambin, sealaron que los episodios psicticos eran breves y con restitucin completa. Posteriormente, el mismo Hoch y Dunaif describieron la esquizofrenia pseudopsicoptica, muy similar a la heboidofrenia de Kahlbaum. Siguiendo esta lnea, otros autores describieron cuadros similares: Binswanger: esquizofrenia polimorfa pseudoneurtica; Kansanin, esquizofrenia afectiva, y Giselle Pankow, psicosis marginales. H. Mitsuda habl en 1965 de psicosis atpicas y Leonhardt, en 1968, de psicosis cicloides. Este diagnstico de psicosis cicloides es utilizado por psiquiatras argentinos seguidores de la Escuela Alemana.

Henry Ey, en 1965, describi la esquizoneurosis como forma superficial de esquizofrenia y Bergeret, en 1975, public "La depresin y los estados lmites". Es de hacer notar que el diagnstico de estados lmites de la Escuela Francesa corresponde a entidades ms cercanas a la psicosis que el diagnstico de borderlina realizado por los anglosajones, ms cercano a la neurosis. Aportes del psicoanlisis. Ya habamos mencionado que el mismo Freud diferenciaba las neurosis de transferencia de las neurosis narcissticas. Luego de tratar a aquel prncipe ruso que todos conocimos como el Hombre de los Lobos, y que l diagnosticara como aquejado de neurosis obsesiva, reflexion acerca de la excesiva duracin de algunos tratamientos psicoanalticos hasta el punto de considerarlos interminables. (Ese mismo paciente fue tratado posteriormente por Muriel Gardiner como un caso fronterizo.) En 1937, Freud escribi un meduloso trabajo que algunos consideraron una visin pesimista por parte del padre del psicoanlisis: "Anlisis terminable e interminable". En l, inaugur el concepto de dficit yoico homologable al concepto actual de patologa del self o debilidad yoica o del aparato psquico presente en esos sujetos. Importantes aportes realizados para la comprensin y tratamiento de los pacientes fronterizos provienen de la Escuela Anglosajona y han utilizado las descripciones que del psiquismo hicieron Melanie Klein, Fairbairn, y Winnicott, as como discpulos de esos maestros Tambin, Paul Federn aconsejaba sobre la tcnica de psicoterapia para la esquizofrenia latente, desaconsejando la asociacin libre y el divn. Han realizado valiosos aportes tambin otros psicoanalistas: Erik Ericsson (que describi el sndrome de difusin de la identidad), Grinker, Kohut y la Escuela de Chicago, y, hasta nuestros das, Otto F. Kernberg. Particularmente, Kohut estudi las patologas narcisistas (no habl de borderline) y dise un mtodo de tratamiento que se diferenciaba bastante del psicoanlisis, tanto freudiano como kleiniano. Andr Green, siguiendo a Winnicott pero realizando aportes personales, se interes en los borderlines y la clnica del vaco. En la Argentina, realizaron contribuciones para la mejor comprensin y tratamiento de esos pacientes: Farini Duggan, Carmen Saz de Kohan, Basili y tantos otros ms. Tambin Jorge Garca Badaracco se ocup de estudiar, en el medio argentino, el psiquismo de la patologa mental grave, en general, incluidos los borderline.

Etiologa. Adherimos al concepto de la policausalidad y complementariedad (esto es, las series complementarias descriptas por Sigmund Freud para la causacin de la neurosis). En este sentido,

la constitucin parece jugar un papel importante puesto que se han hallado signos neurolgicos suaves con ms frecuencia en los adolescentes con trastornos de la personalidad que en la poblacin adolescente "normal" (Kaplan & Sadock). En su curso sobre "Problemas especiales en el tratamiento de los pacientes borderline", dictado en 1999 en el XV Congreso Anual de la American Psychiatric Association, Otto F. Kernberg dice: "Unos estudios recientes acerca de la alteracin de los sistemas neurotransmisores en los trastornos graves de la personalidad particularmente en el trastorno de personalidad borderline- si bien todava son tentativos y abiertos a distintas interpretaciones, apuntan a la posibilidad de que los neurotransmisores estn relacionados con distorsiones especficas en la activacin de los afectos (Stone, 1993). Por ejemplo, las anornalidades en los sistemas adrenrgicos y colinrgicos pueden estar relacionados con la inestabilidad afectiva general; los dficits del sistema dopaminrgico pueden estar relacionados con cierta disposicin hacia los sntomas psicticos transitorios en los pacientes borderline; la conducta impulsiva, agresiva y autodestructiva podra verse facilitada por una disminucin del sistema serotoninrgico (deVagvar y cols, 1994; Steinberg y cols, 1994; Stone, 1993, van Reekum y cols, 1994, Yehuda y cols, 1994). En general, las disposiciones genticas hacia las variaciones temperamentales en la activacin del afecto pareceran estar mediatizadas por las alteraciones de los sistemas neurotransmisores, lo que brinda un vnculo potencial entre los determinantes biolgicos de la respuesta afectiva y los desencadenantes psicolgicos de los afectos especficos. Estos aspectos de las disposiciones innatas hacia la activacin de la agresividad, mediatizados por la activacin de estados afectivos agresivos complementan los hallazgos ahora bien establecidos- segn los cuales la conducta agresiva estructurada, en el infante, puede derivar de algn dolor fsico temprano, grave y crnico, y que las habituales interacciones, mitad burla mitad molestia, entre el infante y la madre continan con conductas similares en el nio, como, ahora, sabemos gracias a los trabajos de Galenson (1986) y Fraiberg (1983). Los argumentos convincentes que presenta Grossman (1986, 1991) a favor de la transformacin directa de todo dolor intenso y crnico en agresin brinda el contexto terico que permitir observar tempranamente el sndrome del nio maltratado. Los hallazgos impresionantes, relativos a la prevalencia del abuso fsico y sexual en la historia clnica de los pacientes borderline confirmados por los investigadores, tanto en los EE.UU como en el exterior (Marziali, 1992; Perry & Herman, 1993; van del Kolk y cols., 1994) estos hallazgos, decimos brindan ms pruebas todava acerca de la influencia del trauma en el surgimiento de las graves manifestaciones de la agresin". Lo cual viene a confirmar la opinin bastante generalizada en el mbito ms psicoanaltico que psiquitrico, de que la historia familiar y los factores culturales y ambientales desempean un papel significativo; al respecto Garca Badaracco cita a Massud Khan en su concepto de microtrauma repetitivo en la causacin temprana de estas patologas. Este concepto de micro-trauma repetitivo alude a situaciones cotidianas contradictorias, aparentemente menores, que vive el infante y que no le permiten estar adecuadamente protegido mediante sus mecanismos de defensa. Por ejemplo, una actitud materna oscilante entre la sobreproteccin que, por momentos puede asfixiar, y una repentina ausencia inexplicable, sin previo aviso ,que genera consecuente sentimiento de abandono. El psiquismo infantil fragil resulta incapaz de procesar estos estmulos, entonces se fragmenta (splitting) y utiliza la escisin como intento de salvar una parte del s mismo (self) antes que perderlo todo (desintegracin psictica).

En mi experiencia personal en la atencin de pacientes con antecedentes de abuso sexual infantil, ellos presentaban en un 70% un trastorno grave de la personalidad (Puig, 2004). Como dijimos anteriormente, los trastornos de la personalidad se evidencian en las relaciones interpersonales y, por esta razn, stos se hacen ms evidentes cuando el sujeto se ve obligado a interactuar con otros bajo ciertas condiciones de mayores exigencias, como ocurre, hacia finales de la adolescencia y principios de la adultez, cuando una persona debe asumir progresivamente responsabilidades y cumplirlas. Esto no significa que los trastornos de la personalidad no hubieran hecho su aparicin previamente sino que pasaban ms inadvertidos al quedar ocultos tras el disfraz de la adolescencia. No es infrecuente que, a estos sujetos, se los considere con una connotacin humorstica en ciertos casos, como eternos adolescentes. Por esta razn, muchos de ellos recurren a constantes tratamientos quirrgicos para intentar mantener externamente una imagen que coincida con la vivencia que, de s mismos, tienen. Si consideramos que el contexto socio-cultural juega un rol significativo al representar a veces una exigencia con la que el sujeto no puede cumplir a causa de sus inadecuadas funciones yoicas para mantener el contacto con la realidad, podemos comprender entonces cmo las circunstancias sociales vividas por la Argentina en la ltima dcada, y particularmente durante la crisis de 20012002, podemos entender por qu se increment tan notablemente la consulta que estos sujetos han hecho en los servicios de salud. Un Estado organizado y con redes sociales que funcionen resulta ser un contexto ms favorecedor para la estabilidad de los sujetos con trastornos de la personalidad, mientras que un pas en crisis, con una poblacin pauperizada monetaria y culturalmente, sin trabajo y muchas veces sin vivienda, favorece en cambio la descompensacin de las personas que padecen trastornos de la personalidad. Esto no significa atribuir un papel exclusivo en la causacin de esta patologa a los factores socio-culturales: tercera serie descripta por Sigmund Freud para la causacin de las neurosis, llamada "factores desencadenantes actuales". Para que ocurran estas descompensaciones deba existir una personalidad previa, lo cual significa la suma complementaria y dinmica de: 1. la constitucin 2. la disposicin 3. los factores desencadenantes actuales. Mecanismos de defensa Si la represin es el mecanismo de defensa principal de las neurosis, la escisin, la proyeccin y la identificacin proyectiva lo son de los trastornos de la personalidad. No nos referiremos en detalle a estos mecanismos defensivos, para lo cual remitimos al lector al Diccionario de Psicoanlisis de Laplanche y Pontalis. Pero conviene resaltar que estos mecanismos defensivos primitivos son constitutivos, e inducen en el sujeto con trastorno de la personalidad un particular modo de ser, caracterizado por las as llamadas psicoanalticamente "exoactuaciones", pasajes al acto sobre los cuales no media un juicio crtico, que exponen al sujeto y, a veces, a los dems, a situaciones riesgosas.

Clasificacin

Transcribimos a continuacin una sntesis de la clasificacin de los trastornos de la personalidad brindada por el DSM-IV. La clasificacin multiaxial del Manual Diagnstico de los Trastornos Mentales, editado por el Colegio Estadounidense de Psiquiatras, en su cuarta versin, (comnmente conocido bajo su sigla en ingls DSM-IV), incluye once diferentes trastornos de la personalidad (cdigo 283). Trastornos de la personalidad del grupo A. Trastorno paranoide de la personalidad (284) caracterizado por: desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, por lo cual las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas. Trastorno esquizoide de la personalidad (285) caracterizado por un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza a principios de la edad adulta. Trastorno esquizotpico de la personalidad (286) caracterizado por un patrn general de dficit social e interpersonal, asociado con malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales y, tambin, distorsiones perceptivas, as como comportamiento excntrico, que comienza a principios de la edad adulta. Trastornos de la personalidad del grupo B Trastorno antisocial de la personalidad (287) caracterizado por un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems, presente desde la edad de quince aos. Trastorno lmite de la personalidad (288) caracterizado por un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y, por otra parte, una notable impulsividad, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastorno histrinico de la personalidad (289) caracterizado por un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastorno narcisista de la personalidad (290) caracterizado por un patrn general de grandiosidad en la imaginacin y/o en el comportamiento, una necesidad de admiracin y una falta de empata, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastornos de la personalidad del grupo C Trastorno de la personalidad por evitacin (291) caracterizado por un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan a principios de la edad adulta.

Trastorno de la personalidad por dependencia (292) caracterizado por una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin, y temores de separacin, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (293) caracterizado por un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que comienza a principios de la edad adulta. Trastorno de la personalidad no especificado (294) categora reservada a trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno especfico. Nos referiremos a continuacin especficamente a las organizaciones borderline, dentro de los trastornos graves de la personalidad que hemos abordado en una visin general. Organizacin borderline. Se trata de cuadros fronterizos (traduccin exacta del trmino ingls "borderline", que designa a la frontera), entre neurosis y psicosis, aunque, si hablamos de cuadros, estaramos describiendo una imagen plana, quieta, que no da cuenta de lo que estas configuraciones representan. Ms bien, nos acercamos a una descripcin fenomenolgica que, aunque necesaria, da una idea confusa respecto de estas organizaciones. Si la aproximacin descriptiva al diagnstico es til, poder realizar un diagnstico estructural lo ser ms. Otto F. Kernberg propone este diagnstico estructural que valora tres aspectos: 1. Grado de integracin de la identidad, 2. Tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea, 3. Capacidad para la prueba de realidad. Por otro lado, el concepto de organizacin significa un estado dinmico pero estable de la personalidad, por supuesto con las posibilidades de estabilidad que toda personalidad tiene. Esta estabilidad incluye mecanismos defensivos, caracterstica modalidad en las relaciones de objeto, insuficiente maduracin en el desarrollo yoico, una relacin particular con la realidad, transferencia que puede oscilar entre neurtica y psictica pero que suele ser, generalmente, tormentosa y, a menudo, masiva; es precisamente en la transferencia donde pueden verse, con cierta frecuencia, las ideas deliroides, a menudo paranoides, que estos pacientes presentan. Y, como consecuencia de todo lo anterior, es frecuente hallar una florida sintomatologa con la cual el paciente convive mucho tiempo antes de concurrir a la consulta.

EL CUADRO CLNICO.

El sndrome borderline (Kernberg, 1975) 1. Ansiedad flotante La ansiedad, o angustia, acompaa habitualmente a esos pacientes y es frecuentemente la responsable de muchas conductas compulsivas que realizan con la finalidad de aplacarla. Esta ansiedad se incrementa ante situaciones de separacin que cobren para el paciente la significacin de un abandono. Hagamos la salvedad que ambos trminos se toman como sinnimos en las clasificaciones internacionales: el DSM-IV y la ICD-10, sin embargo el malestar que afecta a esos pacientes incluye un afecto desagradable, una inquietud, un estado de alarma y expectativa ansiosa como esperando no se sabe qu, o esperando una mala noticia, lo mismo que un peligro inminente. Tambin incluye sensaciones corporales desagradables, somatizaciones difusas, o alteraciones de las funciones somticas, transitoriamente, por efecto del malestar. En la psiquiatra tradicional, se diferencia el concepto de ansiedad del de angustia. Se define la ansiedad como un estado displacentero de inquietud y tensin psquica que puede promover acciones tendientes a disminuir ese malestar. La angustia se entiende como la manifestacin somtica de ese malestar expresada como taqui o bradicardia, taqui o bradipnea, trastornos gastrointestinales con aceleracin o enlentecimiento en su funcin, trastornos genitourinarios. Todos ellos son la expresin somtica del afecto desagradable, sin ser una expresin simblica, susceptible de ser interpretada por la palabra como en el caso de las conversiones histricas. Para diferenciar, describimos tres formas de angustia visibles clnicamente en los seres humanos: la angustia neurtica, la angustia del borderline y la angustia de la psicosis. La angustia neurtica es la que surge en el nio durante el complejo de Edipo como expresin del conflicto por el cual atraviesa y reaparece durante la neurosis infantil para, luego, surgir nuevamente cuando la neurosis se hace clnica a finales de la adolescencia o principios de la adultez. La percepcin de esta angustia, por parte del sujeto, suele ser el motor que lo lleva a consultar ante malestares que le son molestos. A estos malestares, los denominamos egodistnicos: es decir, son distnicos, estn en otro tono con respecto al Yo. La angustia neurtica es angustia por temor a la prdida de amor, se denomina "angustia seal": avisa de un peligro interno y le advierte al Yo del conflicto por el que atraviesa el sujeto que ha accedido a una relacin triangular como consecuencia de la tramitacin de su complejo de Edipo. La angustia del borderline es angustia de separacin y proviene de un intento fallido por lograr cierta autonoma ante la adquisicin de nuevas conductas en el nio. Se lo llama fracaso en la separacin-individuacin que, evolutivamente, debe acontecer en el nio entre los 18 y 36 meses de edad, de acuerdo con lo descripto por Margaret Mahler y que corresponde con el perodo en el cual el nio tolera de modo ms o menos aceptable el alejamiento de la madre, como, por ejemplo, el que ocurre cuando se dirige al jardn de infantes. Todava, la relacin que presenta el nio es didica: l y la madre; l y el padre; l y la maestra; as tolera estar con uno u otro sin angustiarse ante el alejamiento de sus padres. Esta es la angustia por abandono o angustia de separacin y que se mantiene acompaando al sujeto ms all de lo que haga, por esto la llamamos flotante. Este modo de acompaar la angustia al sujeto, como si "flotara" en l provoca un acostumbramiento del Yo al malestar, que se le hace conocido, como si dijramos que presentan la misma sintona por lo cual el sujeto no consulta ante sus sntomas, que lo vienen

acompaando desde largo tiempo atrs. A esta caracterstica o modalidad, la denominamos egosintnica. La angustia de la psicosis es ms masiva, desbordante, homologable a una sensacin de aniquilacin o muerte, similar a la que puede sentir un beb de pocos meses ante una situacin traumtica de intensidad moderada o grave. Cuando esta angustia es percibida por el adolescente o el adulto, puede hasta llevar al sujeto a matarse, buscando aplacarla. Ni siquiera atina a pedir ayuda por lo irrefrenable, incomensurable y avasallador de esta forma primitiva de angustia que lo empuja a la accin autodestructiva. 2. Neurosis polisintomtica Estos pacientes presentan mltiples manifestaciones neurticas de elevada intensidad que conviven con la ansiedad flotante y que son todas ellas egosintnicas; o sea que, como mencionamos ms arriba, no lo motivan al sujeto a pedir ayuda y suele ste acostumbrarse a sus sntomas. - Conversiones: pueden presentar conversiones extensas e intensas; cuando se les pregunta acerca de stas, suelen responder describiendo nuevas conversiones, sin lograr concentrarse en una sola para que, as, podamos descubrir la simbolizacin inconsciente de tales conversiones. - Ideas y rituales obsesivos, actos compulsivos, extensos e inhabilitantes para la vida del sujeto que, tambin, coexisten con la ansiedad antes descripta. Algunos de los rituales que pueden presentar estos pacientes en relacin con la higiene son susceptibles de llegar hasta las lesiones fsicas autoprovocadas, tambin observamos que pueden presentar sentimientos sobrevalorados. - Fobias graves, generalmente la agorafobia o fobias generalizadas que retienen al sujeto en su casa, impidindole de manera casi absoluta la relacin con el mundo externo. - Reacciones disociativas, especialmente estados de ensoacin histricos y fugas y amnesia acompaadas de trastornos de conciencia. Recordemos que no se trata, en este caso, de una estructura neurtica. - Hipocondriasis, - Tendencias paranoides e hipocondracas, combinadas con cualquier rasgo neurtico (esta es una combinacin tpica que indica presuntivamente el diagnstico de organizacin lmite de la personalidad). Recordemos que todas estas manifestaciones de neurosis clnica polisintomtica suelen convivir entre s, de manera tal que un mismo paciente presenta varias de ellas, a diferencia de lo que ocurre con la neurosis histrica o fbica u obsesiva, que son prevalentemente monosintomticas, aunque puedan presentar alguna pequea combinacin con otros sntomas. Adems, todas estas manifestaciones polisintomticas del borderline no lo motivan al sujeto a consultar y ste suele relatarlas de modo casi circunstancial, cuando consulta por alguna otra razn vinculada a una prdida o separacin o exigencia de mayor responsabilidad, por ejemplo en un nuevo trabajo. A veces, su familia lo fuerza a consultar por la complicacin que stos sntomas de la neurosis polisintomtica ocasiona para la convivencia. Por ejemplo, un sujeto de 30 aos de edad, que presentaba rituales obsesivos antes de tomar una ducha y que vena sufriendo los mismos hbitos desde haca 10 aos atrs, consult por la presin de los padres por el tiempo que demoraba en la

utilizacin del nico bao de la casa. La consulta no se realiz antes porque el sntoma no presentaba tanta intensidad y, entonces, el sujeto demoraba menos tiempo en ducharse. 3. Tendencias sexuales perversas y polimorfas. Esta categorizacin no implica un punto de vista valorativo sino descriptivo y hace referencia a una modalidad sexual en la cual coinciden varias tendencias de manera manifiesta al modo de lo que ocurre en la sexualidad infantil, solo que si, en el nio, prevalecen las fantasas, en el border prevalecen las acciones. Cuanto ms polimorfa y catica sea la sexualidad del sujeto, tanto ms habra que considerar el diagnstico presuntivo de organizacin borderline. En la actualidad (siglo XXI) existe cierta confusin respecto de este tema puesto que lo que lleva a denominar a esta modalidad sexual como perversopolimorfa (infantil) no es una nueva corriente debida al clima de libertad sexual imperante sino una incapacidad constante y sostenida de estos sujetos por alcanzar un grado de satisfaccin aceptable, en su sexualidad, que mejore su calidad de vida. Por lo tanto, ste es un criterio clnico y no un concepto moral. Existen tambin formas bizarras de perversin, en especial aquellas que manifiestan agresin primitiva o sustitucin primitiva de los fines genitales por fines excrementicios (orina, defecacin) y estas formas son tambin indicadores de una organizacin lmite de la personalidad. 4. Estructuras de personalidad prepsictica Incluyen personalidad paranoide: a) con tendencia paranoide intensa que determina el diagnstico principal b) personalidad esquizoide, c) personalidad hipomanaca y personalidad ciclotmica con fuertes tendencias hipomanacas. 5. Neurosis y adicciones impulsivas (drogadependencia) Son caracteropatas que presentan reacciones repetitivas crnicas, impulsivas, de bsqueda de satisfaccin inmediata: alcoholismo, drogadependencia, cleptomana, obesidad psicgena. Estos impulsos son egosintnicos y gratificantes durante el episodio y se vuelven egodistnicos y culpgenos fuera de l. 6. Trastornos del carcter de "menor nivel" Quiere decir que se trata de caracteropatas graves e incluyen a la personalidad infantil, narcisista tpica y personalidades "como si". Para poder arribar al diagnstico de organizacin borderline, resulta imprescindible investigar las caractersticas de la vida cotidiana del sujeto en su contexto familiar, amistoso y laboral porque, as, obtendremos informacin de cmo se vincula con los dems. Sus interacciones en el rea de: recreacin, cultura, poltica, religin y otros intereses comunitarios interpersonales proporcionaran una valiosa informacin respecto de la modalidad vincular de estos sujetos.

El sndrome de difusin de la identidad Clnicamente, la difusin de la identidad se representa por una pobre integracin del s mismo y de las otras personas. La vivencia caracterstica de este sndrome de difusin de la identidad es la sensacin subjetiva, crnica, de vaco, tambin incluye autopercepciones y conductas contradictorias que, a la visin del observador, resultan discordantes, y que el sujeto border no logra integrar en su vida cotidiana. Por su lado, el entrevistador tampoco logra sentir empata emocional con la percepcin que el paciente tiene de s mismo y de los otros. Esta sensacin crnica de vaco empuja al sujeto a conductas destinadas a calmarlo como pueden ser el consumo de drogas, los atracones de comida, la sexualidad promiscua, las conductas violentas y lesivas. Mecanismos de defensa en la organizacin borderline Ya nos habamos referido anteriormente a los mecanismos de defensa primitivos ,propios de los trastornos de la personalidad, as como habamos mencionado que la represin y otros mecanismos defensivos evolucionados (como la sublimacin o la formacin reactiva) eran propios de la neurosis. Las organizaciones limtrofes se caracterizan porque, en ellas, predomina el uso de mecanismos defensivos primitivos, en especial el de la escisin, que evitan que el Yo entre en conflicto por percibir cun contradictorio es. Mientras se logre mantener las contradicciones del Yo separadas unas de otras, se puede prevenir o controlar la ansiedad que surgira de surgir algn conflicto. Las defensas que evitan la percepcin del conflicto intrapsquico lo hacen a un costo muy alto: se debilita el Yo, pierde su flexibilidad, su capacidad de adaptacin y, por lo tanto, se empobrece su vida. a) Escisin Para Kernberg, la manifestacin ms clara de la escisin es la divisin de los objetos externos en "completamente buenos" y "completamente malos". Esto puede virar repentinamente de una persona a otra sin que medie, en el sujeto, ninguna autocrtica por su cambio de percepcin. b) Idealizacin primitiva Se puede describir como una forma de aumentar artificialmente la cualidad buena o mala de los objetos y por la capacidad por crear imgenes o atributos no realistas y "completamente buenos". Es comn que, si el sujeto border es atendido por dos profesionales, tender alternativamente a idealizar al uno y a desvalorizar al otro. c) Formas tempranas de proyeccin, especialmente la identificacin proyectiva La proyeccin se entiende como la manera de atribuirle a otro un pensamiento o un sentimiento desagradables que son propios y que, por el solo acto de proyectar, producen alivio en el sujeto. La identificacin proyectiva, por otra parte, no produce tal alivio sino que, al contrario, lo proyectado se vuelve persecutorio para quien proyecta y, adems, genera la necesidad de controlar a la otra persona. Por efecto de la identificacin proyectiva, el terapeuta puede sentir que su paciente le inocula vivencias o ideas que le son ajenas. Si un entrevistador es capaz de

diagnosticar la identificacin proyectiva en el momento de la entrevista, puede orientarse a un diagnstico diferencial entre la personalidad paranoide y la esquizofrenia paranoide. (La personalidad paranoide usar prevalentemente la identificacin proyectiva; mientras que la esquizofrenia paranoide usar prevalentemente la proyeccin).

d) Negacin Puede manifestarse como una completa falta de inters, con ansiedad o con una reaccin emocional desmedida, respecto de una necesidad, un conflicto o un peligro inmediatos. Es diferente de la negacin como mecanismo de defensa neurtico que recae sobre un contenido inconsciente reprimido prximo a la conciencia. La negacin del border refuerza la escisin. El paciente se da cuenta de sus percepciones, pensamientos y sentimientos contradictorios, sobre s mismo u otras personas, pero no puede evitarlo. Casi como si dijeramos que no guarda una memoria emocional que le permita influir sobre cmo se siente ahora. Tambin se puede evidenciar en la contradiccin entre las conductas riesgosas que asume y la falta de una respuesta emocional que fuera acorde con esas conductas. Por ejemplo, frente a una sexualidad promiscua, el sujeto no busca prevenir el contagio de enfermedades de transmisin sexual y, a la vez, no siente la menor preocupacin. e) Omnipotencia y devaluacin Estos dos mecanismos de defensa son tambin consecuencia de la escisin y afectan las representaciones del s mismo y de los objetos. Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad en relacin con una representacin de los dems empobrecida y degradante. Estos mecanismos son caractersticos, dentro de las organizaciones borderline, de las personalidades narcisistas. Como ejemplo, podemos decir que el sujeto habla de s mismo de manera sobrevalorada mientras que no considera a los dems como sus pares sino, cas, como sus sbditos. Es de suponer que una persona trate de causar, en una entrevista inicial, una buena impresin pero, si manifiesta sentimientos de omnipotencia producir en el entrevistador un sentimiento discordante que produce desagrado y que excede al simple y genuino deseo de "carle bien" al terapeuta.

Prueba de realidad La prueba de realidad permite diferenciar si un sujeto es neurtico, psictico o borderline. El neurtico mantiene su capacidad para percibir adecuadamente la realidad, por lo tanto la prueba es positiva. El psictico presenta alucinaciones y delirios frecuentemente, que le impiden percibir de modo adecuado algunos aspectos de la realidad: la prueba es negativa. El borderline alterna la percepcin clara con la percepcin distorsionada, borrosa, confusa de la realidad. Cuando supera estos estados, recupera la capacidad de ejercer juicio crtico sobre stos. Se pregunta por qu le sucedi. La prueba es variable. Si, tratndose de un border, la prueba de realidad da positiva, esto significar que el sujeto mantiene empata con su entrevistador. Esto tiene una implicancia clnica fundamental puesto

que, si hay empata, el sujeto border se siente comprendido y acepta las intervenciones de su terapeuta sin que surjan en l reacciones agresivas o ideas paranoides.

El DSM-IV y el trastorno lmite de la personalidad Este Manual Diagnstico clasifica este trastorno en su Eje II, del siguiente modo, el que transcribimos a continuacin textualmente: Trastorno lmite de la personalidad (301.83) Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin. 3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en, al menos, dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p.ej. gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactivacin del estado de nimo (p.ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 7. Sentimientos crnicos de vaco. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves. Como es evidente, el DSM-IV no considera al trastorno de la personalidad borderline como existente desde la infancia. Sin embargo, Meissner cita a Ekstein y Wallerstein los que definan una diferencia importante entre el Yo del nio neurtico y el del nio borderline, caracterizado por la capacidad potencial para la regresin. La CIE-10 y el trastorno lmite de la personalidad La Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, editada por la Organizacin Mundial de la Salud, en su dcima versin, clasifica este trastorno del siguiente modo el que transcribimos a continuacin textualmente: Pautas para el diagnstico:

Se requiere la presencia de una alteracin de la personalidad no directamente atribuible a una lesin o enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos psiquitricos, que rena las siguientes pautas: a) Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armona, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad; por ejemplo a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los dems. b) La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolucin y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental. c) La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales. d) Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez. e) El trastorno conlleva un considerable malestar personal aunque ste puede tambin aparecer slo en etapas avanzadas de su evolucin. f) El trastorno se acompaa, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social. F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Se trata de un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un nimo inestable y caprichoso. la capacidad de planificacin es mnima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; stas son fcilmente provocadas al recibir crticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de s mismo. F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo. Las caractersticas predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las crticas de terceros. Incluye: Personalidad explosiva y agresiva Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad. Excluye: Trastorno disocial de la personalidad (F60.2) F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo lmite. Se presentan varias de las caractersticas de inestabilidad emocional. Adems, la imagen de s mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o estn alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompaarse de una sucesin de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque stos pueden presentarse tambin sin claros factores precipitantes). Incluye: Personalidad "borderline" Trastorno "borderline" de la personalidad.

Sndrome borderline en la adolescencia Conviene poder discriminar adecuadamente entre caractersticas propias del desarrollo adolescente y manifestaciones de una organizacin borderline durante el perodo adolescente. El surgimiento de una creciente intensidad pulsional ocasionada por la irrupcin de las hormonas le ocasiona al Yo de estos sujetos un desafo constante puesto que debe mediar entre sus urgencias pulsionales y la realidad pero no cuenta con los recursos suficientes. Entonces, ante este aumento de la presin pulsional, el Yo del sujeto sufre frecuentes regresiones que causan la reactivacin de conflictos pregenitales. El diagnstico de organizacin borderline en la adolescencia a menudo resulta problemtico e incierto. Otto F. Kernberg plantea que el sndrome de difusin de la identidad resulta ser una patologa grave de la relacin de objeto en el cual se observa transferencia de parte del objeto, un predominio de defensas primitivas y una forma precaria de integracin del Supery. Los adolescentes borderline (adolescencia tarda) no han logrado generalmente llevar adelante las acciones propias del desarrollo saludable de la adolescencia o sea, que carecen de una adecuada e integrada imagen de s mismo y carecen tambin de una identidad del Yo. Del mismo modo, carecen de la posibilidad de subsumir los contenidos pregenitales (orales, anales, flicos) en la genitalidad y lograr de este modo relaciones amorosas que sean satisfactorias sin ser compulsivas. Los adolescentes borderline no han logrado cambiar la modalidad del Supery infantil (punitivo y sdico) por otro ms protector, flexible y adecuado a la realidad de vida cotidiana del sujeto. El adolescente borderline muestra una marcada dependencia hacia sus padres (enmascarada por frecuente hostiliad) aunque, en apariencia, se desentiende de ellos, mostrando una rebelda violenta. Algo similar ocurre con los vnculos del adolescente hacia otras personas en las cuales proyecta, por transferencia, la conflictiva preedpica y edpica que vive intensamente con sus progenitores. Esta proyeccin se evidencia tambin en la psicoterapia psicoanaltica donde el terapeuta deber saber leer una transferencia intensa y por momentos psictica. Otro tanto ocurrir con el pediatra o el clnico que asista al adolescente borderline, pues deber preparado para vivir en ocasiones tormentas transferenciales a las que intentar exponerlo su paciente. Para el mdico en general, estar preparado significar mantener una actitud de paciencia activa y firmeza clida ante sus frecuentes cambios. Otto F. Kernberg jerarquiza especialmente el diagnstico del sndrome de difusin de la identidad. Antes de Kernberg Rosenfeld y Sprince haban observado que sus pacientes adolescentes borderline mostraban un material de sesiones analticas confuso y que inclua rasgos propios de todas las fases del desarrollo libidinal, con una fachada aparente de contenido flico, la que enmascaraba la verdadera carencia de ese contenido flico. EL TRATAMIENTO

Desde nuestra perspectiva, el tratamiento de los pacientes con organizacin borderline de la personalidad debe ser bsicamente la psicoterapia. Sin embargo, este tratamiento depender de algunos factores intervinientes, como son: la edad del paciente, si existe comorbilidad: consumo de sustancias agregado, trastornos de la alimentacin, intentos de suicidio, trastorno bipolar; su nivel intelectual, las caractersticas de su familia (en el caso de tenerla), el grupo social al que pertenece, y el momento particular clnico que atraviesa. En algunos casos (particularmente cuando existe comorbilidad) resulta necesario utilizar el auxilio de la psicofarmacologa. Podramos decir globalmente que el tratamiento del border deber tender a ser ambulatorio. En aquellos casos en los que existiera riesgo de dao personal o a terceros, podra recurrirse a la internacin. El tratamiento ambulatorio ofrece una gama interesante de posibilidades que van desde la terapia individual, de pareja, familiar, musicoterapia, terapia ocupacional, psicodanza, psicoballet y talleres expresivos creativos; hasta la atencin del border en centros de crisis (a los que puede concurrir en caso de situacin de emergencia sin pautar entrevista previa, todos los das, durante algunas horas, de una a cuatro semanas) y, tambin, hospitales de da (a los que concurrir en una jornada de cuatro u ocho horas, cinco das por semana y recibir all un tratamiento interdisciplinario). El tratamiento de internacin deber tener en cuenta algunos aspectos que describiremos a continuacin. Si el border se encuentra internado en una institucin de caractersticas autoritarias, probablemente tienda a la rebelda inicial para dejar paso rpidamente al sometimiento y la pasividad. A causa de su tendencia a las identificaciones mimticas (tendencia comprensible si pensamos que se trata de personalidades inmaduras que copian las caractersticas de su entorno, identificndose con l, al estilo de los nios) resulta muy frecuente que el border, internado junto a psicticos deteriorados, termine parecindose a ellos. As, en caso de ser imprescindible la internacin en un grupo hetergeneo de pacientes, habr que cuidar que sta se prolongue lo mnimo indispensable. No bien se verifique una mejora clnica y una disminucin en el riesgo o potencial suicida, resultara conveniente derivar al paciente a hospitales de da, inicialmente, como paso previo a la externacin y tratamiento ambulatorio. Aportes de la psicologa del Yo Son numerosas las contribuciones que respaldan esta posicin. Por mencionar slo algunas, contamos con las de de autores correspondientes al enfoque de la Psicologa del Yo, que Otto F. Kernberg cita: Ernst Simmel (1929) en el Tegel Sanitarium, cerca de Berln, intent desarrollar nuevos mtodos de tratamiento hospitalario basados sobre principios psicoanalticos. William Menninger (1936 a 1943) y Robert Knight (1953), enriquecidos por los aportes de Paul Federn (1952), Heinz Hartmann (1964) y David Rappaport (1967) se dirigieron especialmente al tratamiento de pacientes con graves neurosis y patologas del carcter. Desde esta perspectiva, el hospital deba ser un entorno protector que permitiera diagnosticar las transferencias del paciente y evitarle las consecuencias de los acting-out, auto- o heterodainos. En esta perspectiva se sumaba la psicoterapia psicoanaltica a una restriccin selectiva de conductas inapropiadas para el paciente y la aclaracin del porqu de esta restriccin. Por otra parte, el hospital propona al paciente recurrir a conductas sublimatorias que permitieran la expresin de sus pulsiones

pregenitales, sin riesgo para s o para terceros. De algn modo, este esquema teraputico tenda a lograr un paciente que controlara mejor sus impulsos y encontrara una manera ms adecuada de vivir. Robert Knight sistematiz un modelo de tratamiento que buscaba una expresin ms adaptativa de su pulsin e interpretaba selectivamente algunas reas de conflicto, en su Yo, mientras que otras quedaban sin ser abordadas. Esta postura fue criticada fuertemente por algunos autores que le atribuan a Knight favorecer la sobreadaptacin del paciente a su entorno, en desmedro de la subjetividad del mismo. Federn seal que era importante definir adecuadamente los lmites del Yo del border para que ste pudiera delimitar ms aceptablemente su s mismo y el de los dems. Por otra parte, mantena la relacin teraputica en una transferencia positiva y evitaba la transferencia negativa; tambin ofreca a su paciente un entorno con reglas y lmites claros. Hartmann se refera al rea del Yo libre de conflictos sobre la que se centraba su abordaje teraputico. En sntesis, el aporte psicoteraputico de la psicologa del Yo destacaba la importancia de un medio hospitalario estructurado y se centraba en intervenciones tendientes a buscar el fortalecimiento del Yo, eliminndose el nfasis kleiniano en la exploracin de la transferencia negativa. A las contribuciones de la Escuela de la Psicologa del Yo se sum el enfoque de las relaciones objetales (derivado de fuentes britnicas, norteamericanas y de las contribuciones especficas de Otto F. Kernberg). Merecen destacarse los aportes de: Main, Bion, Stanton y Schwarz. Resumiendo, podramos decir que incluan una atencin renovada sobre la psicoterapia psicoanaltica, una exploracin psicoanaltica de los procesos grupales y una reorganizacin del tratamiento hospitalario para poder combinar terapias individuales y grupales. Por otro lado, el enfoque sociolgico se combin con los aportes de la antipsiquiatra y destac la influencia negativa de la organizacin psiquitrica jerrquica en los hospitales psiquitricos tradicionales. Goffman compar los hospitales psiquitricos antiguos con las instituciones carcelarias y militares. Tambin habl de la deshumanizacin del paciente y la tendencia a homologar mejora con sometimiento y obediencia. En respuesta a estas descripciones surgi la comunidad teraputica de Main (1946) y Maxwell Jones (1953) que propona un modelo horizontal y democrtico, opuesto al modelo mdicojerrquico tradicional del hospital psiquitrico antiguo. El modelo de la comunidad teraputica, vigente hasta el presente, insiste en el enfoque de equipo interdisciplinario para el mejor diagnstico y tratamiento. Es de destacar que el enfoque interdisciplinario ha sido incluido en la Ley de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, sancionada en 2000. Sintetizando, el tratamiento psicoteraputico para el border deber ser un modelo psicoanaltico modificado que podr aplicarse tanto ambulatoriamente como durante la internacin. De ser necesaria esta ltima, habr que cuidar que no se prolongue ms all de algunos das o semanas, para evitar la hospitalizacin y cronificacin a las cuales estn estos pacientes tan proclives. Que la internacin no dure menos de lo necesario pero tampoco ms y que, durante sta, el paciente

reciba un enfoque teraputico interdisciplinario, con pautas claras y comprensibles, a las vez que clidas y contenedoras.

El tratamiento psicofarmacolgico En el captulo correspondiente a psicofarmacologa, se abordar el tema en detalle: sin embargo, conviene mencionar algunas breves ideas generales de orientacin clnica, a modo de recordatorio. Se recomienda el uso de antipsicticos a bajas dosis, preferentemente atpicos y durante algunos das hasta un par de semanas, en aquellos pacientes que presenten episodios micropsicticos; por ejemplo: Risperidona de 1 a 2 mg/da, Olanzapina de 2,5 a 5 mg/da. En el caso de border impulsivos, border con ideacin y/o conductas suicidas, o bien que se autolesionen compulsivamente, brindarn auxilio los antirecurrenciales y, en algunos casos, los antidepresivos sedativos puesto que deber guardarse cuidado de no reforzar la impulsividad frecuente de estos sujetos. Por ejemplo, la Carbamazepina de 200 a 400 mg/da, el Divalproato de 250 a 500 mg/da. No es recomendable la administracin de benzodiazepinas destinadas a calmar la ansiedad y el sentimiento de vaco caractersticos de estos pacientes, particularmente durante su juventud, puesto que existe en ellos cierta tendencia a la dependencia farmacolgica y, si se trata de sujetos jvenes, an hay posibilidades de buscar una mejora a travs de la psicoterapia. Si fuese imprescindible, se recomendara el uso de Clonazepam, Lorazepam o Bromazepam, preferentemente (en bajas dosis). . La psicoterapia La psicoterapia de orientacin analtica, modificada, resulta necesaria aunque no siempre sea suficiente (Henry Ey). Es de destacar que el pronstico puede ser muy bueno, particularmente en los jvenes y en los adultos mientras que tal pronstico vara en los sujetos de tercera y cuarta edad. En el caso de que fuera la primera experiencia psicoteraputica del paciente, convendra dividir el esquema de psicoterapia de la siguiente forma: a) Nios b) Adolescentes c) Adultos d) Adultos mayores (tercera y cuarta edad)

a) Nios.

El diagnstico de la condicin borderline en la infancia no constituye una entidad simple ni homognea sino que suele extenderse sobre un espectro de condiciones patolgicas con un grado evidente de variaciones debidas a la falta de estructuracin e integracin psquicas propias de este momento de la vida. Algunos autores enfatizan que resulta difcil sino imposible diagnosticar un cuadro clnico border en un nio preescolar, dado que los nios border, frecuentemente, muestran una conducta que bien podra ser considerada sana en nios ms pequeos pero que resulta inapropiada en un momento ms tardo. Estos patrones de conducta, tpicos de la etapa preescolar, podran entenderse como un fracaso en lograr realizar las tareas del desarrollo propias de la latencia. Los nios borderline suelen tener regresiones psicticas relativamente limitadas y pasajeras con un nivel notablemente bajo de tolerancia a las frustraciones, y ansiedad e impulsos que lo empujan a pasar a la accin sin capacidad para demorar las respuestas. El nio borderline parecera saltar rpidamente para atrs y para adelante, de un estado que semeja la neurosis a otro que parece psicosis. Estos saltos dependen en gran medida del nivel de estrs ambiental y de la contencin externa. Sus defensas neurticas no suelen alcanzarle para neutralizar la ansiedad que lo desborda y posee una capacidad limitada para utilizar su propia ansiedad como seal, por lo que tal ansiedad se vuelve una amenaza en s misma y suele transformarse con cierta frecuencia en pnico y, ms aun, en ataque de pnico que corresponden a temor de aniquilamiento o mutilacin. Por eso, decimos que son ansiedades catastrficas similares a las que se observan en la ansiedad de los esquizofrnicos. La psicoterapia deber facilitar un mejor control de sus impulsos agresivos, una disminucin de sus de por s altos niveles de ansiedad ocurrido esto, al disminuir sta, el nio border lograr mejorar su atencin y, as, disminuirn sus trastornos cognitivos, frecuentes, consecuentemente, al dficit atencional. Si logra controlar sus impulsos, podr demorar tambin su necesidad inmediata y constante de gratificacin que lo empuja a procurarse tal satisfaccin, muchas veces "cueste lo que cueste" o, mejor dicho, sin tomar conciencia de cun caro es el precio que se paga por ella. As, son frecuentes las conductas de sustraccin (cleptomana) que pueden marcar un patrn de conducta el cual, si no logra ser modificado a tiempo, podra llegar a iniciarlo, durante la adolescencia, en la carrera delictiva. Otro objetivo de la psicoterapia, en estos nios, ser lograr un cambio en las relaciones objetales que tienden a asumir caractersticas alternantes de idealizacin y devaluacin. Por tal motivo, resulta siempre necesario e imprescindible trabajar teraputicamente con el nio border y con su familia y, para este trabajo, puede brindar su auxilio el contexto multifamiliar (Garca Badaracco). El trabajo teraputico con la familia estar destinado a procurar que sta encuentre por s misma recursos de contencin afectiva tales que puedan funcionar, amortiguando, los constantes cambios en los niveles de ansiedad del nio, en un proceso de metabolizacin que vaya generando, recprocamente, tranquilidad tanto en el nio como en sus padres, en un proceso dialctico. Es de destacar que la psicoterapia del nio border no ser exitosa sin que acontezca un

incremento en el nivel y calidad de la salud familiar. De no ser as, podra cumplirse el axioma: "Hijos border, padres border, hijos border". Aquel terapeuta que no sea capaz de lograr una conexin emptica con estos nios, ser mejor que se abstenga de atenderlos puesto que, probablemente, su trabajo estara destinado al fracaso. La empata resulta imprescindible para captar las vivencias terrorficas de separacin y desintegracin que aquejan a estos nios y los impulsan a la accin constante con la finalidad de controlarlas. b) Adolescentes La psicoterapia de los adolescentes borderline convocar en su terapeuta una constante plasticidad psicolgica y un alto grado de sensibilidad para poder comprender sus aspectos no integrados, sus contradicciones, sus constantes cambios de humor, sus dudas sobre su propia identidad, su incertidumbre ante la inclinacin sexual que elige transitoriamente. La psicoterapia, en ltima instancia, procurar favorecer el surgimiento del self verdadero en el adolescente a menudo arraigado en su cuerpo y sofocado por mltiples somatizaciones. Resultar necesario brindar la contencin y solidez necesarias para que el adolescente confe a su analista su mundo interno tormentoso. Esto significa que pueda hablar en sesin de sus aspectos disociados ya que, a menudo, tiende a no mencionarlos en el lugar apropiado, por ejemplo puede ser que relate, a modo exhibicionista, su sexualidad ante desconocidos y, luego, no haga mencin alguna de estos aspectos durante su tratamiento. La psicoterapia procurar evitar la frecuencia del acting-out. La diversidad del acting-out podra traducirse en: conductas riesgosas por una sexualidad promiscua que lo exponga al contagio de enfermedades de transmisin sexual; autolesiones corporales; frecuentes y extensos tatuajes o la realizacin de perforaciones en regiones ultrasensibles de su cuerpo (piercing en: pezones, genitales, lengua, labios); conductas violentas en el manejo de automotores y motocicletas, accidentofilia; consumo de txicos que lo exponen a la drogadependencia; y otras tantas maneras de ponerse en riesgo e ir en contra de la pulsin de autoconservacin. El terapeuta, segn describen Masterson, Garca Badaracco y tantos otros autores, ser puesto a prueba por su paciente adolescente. James F. Masterson en su libro "El tratamiento del adolescente fronterizo", describe tres etapas del tratamiento: 1. Puesta a prueba; 2. Elaboracin, y 3. Separacin. Fase 1. Puesta a prueba: dice que la meta es el control de la actuacin y el establecimiento, a la vista del paciente, de competencia y confiabilidad del terapeuta. Adems, de acuerdo con su cuadro clnico protesta contra sus padres y los acusa por haber sido objeto de abandono. La relacin teraputica se caracteriza por la resistencia a una comunicacin franca y significativa. El paciente se hace entender ms por sus hechos que por sus palabras. Este autor dice que el mdico debe establecer lmites para controlar las exoactuaciones autodestructivas.

Fase 2. Elaboracin: aqu, la meta ser la elaboracin del enojo y la depresin que se asocian con el duelo necesario ante la maduracin evolutiva que debe sobrevenir. La caracterstica clnica del paciente ser que, al disminuir su impulsividad y su actuacin, se muestre ms deprimido pero en mejores condiciones para expresar con palabras sus sentimientos y sus conflictos. Durante esta etapa de la psicoterapia, se estimula la verbalizacin como alternativa de la actuacin (actingout). Aqu, puede utilizarse la interpretacin como tcnica y evitar en lo posible las restricciones que se utilizaban preferentemente durante la puesta a prueba. Fase 3. Separacin: La meta es la reparacin de los defectos yoicos y la correccin de los rasgos caracterolgicos. Adems, habr que elaborar la ansiedad surgida ante la futura separacin del terapeuta y la aceptacin de la nuev autonoma ganada. Este paciente ya no estar deprimido y funcionar mejor pero puede verse ansioso ante la prxima finalizacin de su psicoterapia. En ocasiones, puede mostrarse regresivo para aferrarse a su psicoterapeuta. Este, por su parte, procurar apoyar la naciente autonoma de su joven paciente.

c) Adultos. Podr aplicarse psicoterapia psicoanaltica una o dos veces por semana durante uno a dos aos como mnimo. En ella, deber existir un perodo inicial de puesta a prueba en el cual el sujeto border pondr a prueba la empata, el narcisismo y los recursos yoicos de su terapeuta. A modo de ejemplo, podramos decir que la puesta a prueba sera susceptible de manifestarse como pedidos de constantes cambios de horario (a menudo innecesarios), ausencias o llegadas tarde reiteradas que intentan buscar que el analista los interprete como desinters; actitudes provocadoras y desafiantes que procuren inconscientemente descolocar al terapeuta, o la comunicacin de situaciones riesgosas, para s o para terceros que, frecuentemente, implican una amenaza ms o menos velada dirigida hacia el profesional tratante. Este tipo de comunicacin podra ser: decirle al profesional tratante que desea agredir a un familiar o que piensa muchas veces cometer un crimen, o bien la mencin de fantasas suicidas, pero todos estos relatos no necesariamente van seguidos de la intencin real de concretarlos ya que, como en el psiquismo de estos sujetos oper prevalentemente la escisin, una parte de su psiquismo consciente piensa en realizar esos actos mientras que la otra parte, sin conflicto alguno, jams llevara a cabo tales hechos. Como mencionamos anteriormente, el destino de estas acciones es pesquisar hasta dnde el analista es capaz de reconocer cunto hay de salud detrs de la evidente enfermedad. Para ello, resulta necesario que el analista no vea, en las actitudes del paciente, una intencionalidad de injuriarlo y provocarlo a l como persona concreta sino que sepa leer el valor transferencial de esta puesta a prueba. Si el sujeto percibe que su terapeuta ser capaz de acompaarlo en este difcil proceso, luego de la puesta a prueba sobrevendr un segundo perodo con una mayor calma relativa en el cual,

paulatinamente, el terapeuta podr confrontar al sujeto con las consecuencias de sus acciones en la realidad cotidiana de su entorno. Durante esta etapa, sern frecuentes los perodos de transferencia idealizada seguidos de otros perodos de transferencia desvalorizada y, en algunos casos, continuados con una verdadera tormenta transferencial caracterizada por la proyeccin masiva en la persona del analista de aspectos de sadismo y masoquismo primitivos, precursores superyicos tirnicos y absolutistas, identificaciones maternas y paternas, primarias y parciales, as como otros aspectos de su psiquismo tempranamente escindidos. La asociacin libre, regla bsica del psicoanlisis clsico, no es la ms adecuada para estos pacientes en este momento del tratamiento puesto que los border suelen presentar una dificultad para el pensamiento reflexivo y, en cambio, muestran con facilidad un tipo de pensamiento espontneo, a menudo ilgico, con tendencia a la disgregacin, caracterstico del proceso primario es decir, del inconsciente. Por este motivo, frecuentemente habr que pedirle a este sujeto que mantenga la idea directriz ya que su tendencia natural ser pasar de un tema al otro sin tomar conciencia de este salto. Si se tratara de un neurtico durante las sesiones de anlisis, este salto temtico bien podra deberse a su respeto de la asociacin libre propuesta por el analista. Sin embargo, con los border, esta manera de pensar es la habitual en ellos, casi como si dijramos que se expresan diariamente, en su vida cotidiana, como si estuvieran asociando libremente, y no debemos olvidar que esta asociacin libre es un mtodo para acceder al inconsciente reprimido y no un modo de ser. El lego que oye expresarse a un border, a menudo dice que habla disparatadamente, que se pierde, que no lo entiende porque, en realidad, su discurso suena confuso. La confrontacin con la realidad puede ser vivida por el paciente como mandatos categricos o juicios de valor, por esta razn la confrontacin nunca deber adoptar las caractersticas de un juicio crtico o de un reproche dirigidos hacia el paciente ya que esto producira un ataque a las delicadas defensas del border. Tal juicio crtico, a veces recae ms en el tono y enfsis con que se le habla que en aquello que se le dice. La intervencin, en cambio, estara destinada a que el paciente adquiera paulatinamente una percepcin ms adecuada respecto de la relacin existente entre su manera particular de ser y las impresiones que esta manera de ser producen en los dems y las consecuencias que desencadenan en su entorno. En otros trminos, que logre una mayor, adecuada imagen de s mismo, del objeto, y del entorno. Por ejemplo: puede que un sujeto se queje airadamente de las crticas ajenas hacia su conducta, sin tomar conciencia de la exposicin a esas crticas que l mismo produce con sus malas respuestas y actitudes destempladas o con su tendencia reiterada a hablar mal de los dems. Esta tendencia a criticar a los otros, frecuentemente se corresponde con el mecanismo de defensa de proyeccin, aspectos del s mismo del sujeto, inconscientemente rechazados. Convendra mantener, durante las intervenciones psicoteraputicas con estos pacientes, una modalidad de conversacin teraputica (al estilo de lo que propone Maturana) tendiente a evitar que estos sujetos tomen las palabras de su analista como dogma al servicio de su ya repetida tendencia a racionalizar.

En el tercer perodo de la psicoterapia, deber lograrse que, al integrarse los aspectos escindidos, la proyeccin e identificacin proyectiva sean reemplazadas por otros mecanismos de defensa ms evolucionados. Esto significa que, sobre aquellos aspectos escindidos se habrn ido estableciendo puentes que los conecten y que le permitan al individuo, de esta manera, tomar verdadera consciencia de sus contradicciones. Estas contradicciones pueden haber sido visibles, tanto para el analista como para el entorno del paciente border, pero no para l mismo paciente quien, por mucho tiempo, puede haber seguido asombrndose ante el rechazo que sus relatos o acciones provocaban en los otros. Para Garca Badaracco este cambio psquico, caracterizado por aspectos escindidos del psiquismo, puede ser posible si, previamente, surgieron en el paciente border nuevos recursos yoicos como efecto de la psicoterapia, ya sea sta individual, grupal, familiar o multifamiliar. As, ocurrir una evolucin y maduracin tales que permitan la instalacin de la represin como mecanismo de defensa sobre contenidos ominosos per se, pero que, anteriormente, no lo eran para el sujeto en cuestin. Ahora, s, estar en mejores condiciones para utilizar la asociacin libre al servicio del surgimiento de contenidos recientemente transformados en inconscientes y, probablemente, ser capaz de proporcionar de manera espontnea material simblico que pueda ser analizado, como ocurre con el anlisis de los contenidos transferenciales y edpicos y los sueos en s mismos. Nos encontramos, entonces, con una persona ms sana que puede beneficiarse mediante el psicoanlisis clsico. Otto F. Kernberg plantea que, llegado a este estado, sera conveniente el cambio de analista porque, desde su perspectiva, en los perodos anteriores, el analista del border habra quedado demasiado expuesto luego de atravesar las tormentas transferenciales que, en algn caso, podran haber inducido una actuacin contratransferencial. Sin embargo, mi posicin, compartida con otros colegas, es que, as como la persona en tratamiento cambia, el analista tambin puede cambiar su modalidad teraputica, acompaando los progresos del paciente y pasar de una actitud inicial ms activa a otra, gradualmente, menos activa. d) Adultos mayores (tercera y cuarta edad. La problemtica vital de todo sujeto que se aproxima hacia la ltima etapa de su existencia guarda relacin con la conciencia que tenga de las realizaciones que haya logrado en el curso de su vida y de la inminencia del fin como un hecho fatal e irreversible. Pero, a este fin se llegar segn se haya vivido, por lo tanto la inminencia de la muerte despierta, en aquellos sujetos que transitaron una vida signada por la incertidumbre y la ansiedad, nuevamente un sentimiento aterrador. Si, a algunos sujetos les cuesta envejecer, al border le costar ms pues, si haba encontrado un cierto reaseguro a su fragilidad, en la vitalidad o en la belleza, al verse privado de stas se sentir otra vez tan vulnerable como un nio abandonado. As, el miedo de los border a la muerte no es ms que la reactivacin de vivencias de abandono sufridas en la temprana infancia, por lo cual ese miedo a la muerte carece de toda lgica, a la vez que mantiene rigidez y fijeza en las convicciones del sujeto. Intentar calmar el miedo a la muerte de un border, mediante el

razonamiento y la lgica, estar destinado al fracaso y supondr desconocer la etiopatogenia de este trastorno de la personalidad. Resultar inconveniente efectuar sealamientos que pudieran ser vividos como injuria narcisistca y que provocaran el surgimiento de su violencia con sentimientos inconscientes de culpa posteriores. Estos sentimientos de culpa, a menudo, ocasionan consecuentes actitudes masoquistas que tienen una expectativa reparatoria que los alivie. Por esta razn, la psicoterapia del border de tercera y cuarta edad que consulta por primera vez tendr que mantener calidez, paciencia y constancia mucho ms que confrontacin o interpretaciones. Sin embargo, la empata no significar simplemente brindar una psicoterapia de sostn. Por el contrario, ser conveniente realizar el esclarecimiento (como tcnica psicoteraputica) de su sentimiento de abandono y desvalimiento actuales sin remitirlo necesariamente a las experiencias traumticas infantiles que lo expondran, en este caso, a una regresin, la que lo hara sentirse nuevamente frgil. Habr que fomentar la insercin de estos sujetos en grupos de pares (grupos de otros adultos mayores) y aqu brinda otra vez auxilio el contexto multifamiliar o la inclusin en centros de atencin ambulatoria de da para poder realizar terapias expresivas. Fomentar la sublimacin en el border de tercera y cuarta edad puede darle un nuevo sentido a su vida. No es infrecuente el descubrimiento de una vocacin tarda o el reencuentro con alguna inclinacin abandonada en la juventud. Para el caso de un paciente border, de tercera o cuarta edad, que hubiese sido tratado previamente, o en su juventud, el esquema psicoteraputico no diferira demasiado del modelo propuesto para adultos jvenes. Bibliografa

BADARACCO, J.E., CIE-10, Trastornos mentales y del comportamiento, Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico, Organizacin Mundial de la Salud (Lpez-Ibor Alio, J.J. y Editorial Meditor, Directores de la edicin espaola, Madrid, Meditor, 1994. D'AGNONE, O. El paciente fronterizo: evolucin histrica del concepto, Psicol Med (Arg), IX (2): 192-208, 1989. DSM-IV BREVIARIO, Criterios diagnsticos (Lpez-Ibor Alio, J.J. Director de la edicin espaola), Barcelona, Masson, 1995. FREUD, S., El Hombre de los Lobos GOFFMAN, E., Rituales de la interaccin, Buenos Aires, Tiempo Contemporneo, 1970. KAPLAN, H.I. & SADOCK, B.J. Compendio de Psiquiatra, Barcelona, Salvat, 1987. KERNBERG, O. F., Desrdenes de la personalidad y narcisismo patolgico KERNBERG, O.F., Los trastornos graves de la personalidad

KERNBERG, O.F., Special problems in treating borderline patients, Curso 31, XV Congreso anual, Washington DC, American Psychiatric Association, 1999. LAPLANCHE, J. & PONTALIS J.B. Diccionario de Psicoanlisis, Barcelona, Labor, 1974 MASTERSON J.F, Tratamiento del adolescente fronterizo, Buenos Aires, Paids, MEISSNER, The Borderline Spectrum

PHILLIPS, A., Winnicott, Buenos Aires, Lugar, 1997. PUIG, I.J., Abuso sexual infantil, en Materazzi, M.A. Salud mental, enfoque transdisciplinario, Buenos Aires, Salerno, 2004.