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GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Edward Daz Jimenez1.

Correspondencia: Carrera 11-1# 62-12. Cali, Colombia. E-mail: edwdiaz29@yahoo.es

OBJETIVO Brindar una gua de manejo a mdicos para la atencin de pacientes peditrico con EDA en el Servicio de Urgencias y as poder diagnosticar, clasificar y manejar al paciente desde cualquier nivel de atencin, con unidad de criterio. ALCANCE Desde el momento de la consulta y la realizacin del diagnstico pasando por hospitalizacin hasta criterios de egreso, referencia y tratamiento ambulatorio. DEFINICION (1, 11) Se define como una reduccin en la consistencia de las evacuaciones (liquidas o semilquidas) y/o un incremento en la frecuencia de las mismas (por lo general > 3 en 24 h), pudiendo acompaarse de fiebre o vomito. Su duraciones por lo general < 7 das y, por definicin, nunca mas de 14 das. La enfermedad diarreica aguda: es aquella diarrea de menos de catorce (14) das de evolucin. La enfermedad diarreica persistente: es la diarrea de catorce (14) das o mas de duracin La enfermedad diarreica crnica: es la diarrea de ms de treinta (30) das de evolucin.

TIPOS (2,8) Invasiva El germen produce lesin directa del germen sobre la mucosa del intestino, lo que provoca inflamacin y ulceracin de dicha mucosa Moco y sangre Disentera. Ej: Campylobacter, Salmonella, E. Coli enteroinvasiva, E. Colo Enterohemorragica, Yersinia, Shiguella. Osmtica Se producen dentro del intestino sustancias osmticas, es decir sustancias que por s mismas arrastran gran cantidad de agua Heces liquidas, abundantes, frecuentes y explosivas,
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Estudiante especializacin en Pediatra. Universidad libre Seccional Cali

postprandiales; Vomito, Distensin y dolor abdominal, Clico, Borborigmos y flatulencia, Dermatitis del rea del paal por las heces cidas. Ej: Adenovirus, rotavirus, Giardia, E. Coli enteroagregativa (10). Secretora Los grmenes hacen que la mucosa del intestino segregue sustancias ricas en cloro y bicarbonato y se pierda una gran cantidad de agua (es una diarrea fundamentalmente lquida) mayor deshidratacin y perdida de electrolitos. Ej: Clera, E. coli enterotoxigenica, Shiguella. ETIOLOGIA (8,10)
VIRUS BACTERIAS PARASITOS

Rotavirus Adenovirus Astrovirus Colicivirus Coronavirus EnteroviruS

Shiguellas: sonnel, flexneri, dysenteriae Escherichia coli Salmonella Enterotoxignica (ET) Enteropatgena (EP) Enteroinvasiva (EI) Enterohemorrgica (EH) Enteroadherente (EA)

Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium ovale Tricomonas hominis Blastoaystis hominis (flora normal pero ocasionalmente produce diarrea)

Agente Norwalk Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Vibrio clera (toxina) Staphylococcus aureus (toxina) Clostridium perfringens (toxina)

CARACTERISTICAS CLINICA SEGN LA ETIOLOGIA (8,10)

Caractersticas

Shiguella Forma Diarreica

Shiguella Sidenteria

Salmonella

E.Colli ET

E.Colli EL

E.Colli EP

Colera

Rotavirus

Intestino Mecanismo Edad

Delgado Mixta >2 aos

Grueso Invasin Cualquiera

Ambos Mixta Cualquiera

Delgado Toxina Cualquiera

Grueso Invasin Cualquiera

Delgado Mixta Cualquiera

Delgado Toxina Cualquiera

Delgado Mixta Cualquiera

Comienzo Diarrea en al familia Vmitos Retortijones Tenesmo Fiebre de 39C Convulsiones Tono del esfnter anal Heces Volumen Consisten cia Olor Sangre Moco Pus Color

Brusco ++ ++ + + ++ ++ Laxo

Gradual ++ + ++ ++ ++ 0 Laxo

Gradual + + + + 0 0 Normal

Brusco ? ++ ++ 0 0 0 ?

Brusco ? 0 ++ ? ++ 0 ?

Gradual 0 + ? ? 0 0 Normal

Brusco ++ +tardios ++ 0 0 0 Normal

Brusco + ++ ? ? 0 0 Normal

Grande Acuosa Inodoro 0 ++

Pequeo Viscosa Inodoro ++ ++ ++ Hematica

Moderado Pastosa Ftido 0 0 + Verde/marrn

Grande Acuosa ? 0 ++ 0 Amarilla

Pequeo Pastosa ? ++ + ++ Verde

Moderado Pastosa Rancio + 0 + Verde

Grande Acuosa Inodora 0 ++ 0 Incolora

Grande Acuosa Inodora 0 0 0 Incolora

Leucocito s

0 amarillo verdosa +

++

++

++

Bandemia Duracin (no tratada)

++ 2-3 das

++ 7-14 das

0 3-7 das

0 5-10 das

0 ?

+ 7-14 das

0 3-6 das

0 5 das

LABORATORIOS (2,8) No deben tomarse paraclinicos de rutina, debido a que la mayora de diarreas agudas son por VIRALES. Coproscopico: Diarrea persistente o crnica. Coprocultivo: diarrea bacteriana el 50% son positivos. Azucares reductores: positiva mayor de ++ o del 75%, indica la presencia de lactosa sugiere dao de la micro vellosidad intestinal. Sangre en heces: en caso de diarrea invasiva, enfermedad isqumica intestinal o sangrado oculto, sufrimiento intestinal agudo, alergias alimentaras. Sustancias no reductoras en materia fecal: es positiva mayor de + + o del 75%, indica intolerancia a la sacarosa.

PH de materia fecal: alcalino sugiere etiologa toxigenica, bacteriana o invasiva y el PH cido sugiere dao de la vellosidad intestinal por rotavirus, E. Coli EP, Giardia o en trminos generales intolerancia a disacridos. Cuadro hemtico. Electrolitos sricos: datos clnicos que sugieran trastornos electrolticos. Gasometra arterial: trastornos Intoxicacin exgena. Parcial de orina. Creatinina y nitrgeno ureico: si se sospecha falla renal secundaria. Rotavirus: ltex para rotavirus o Elisa. Campylobacter: MacConkey. Agar-peptona, Agar-sangre, Agar-ss, Agar-desoxicolico, Agarcido-base, una vez se haya hidratado al paciente.

COMPLICACIONES DE LA EDA (8) Deshidratacin, incluyendo el choque hipovolemico. Trastornos electrolticos: hiponatremia, hipermatremia, hipocalemia. Trastornos cido - base. leo metablico por hipocalemia. Insuficiencia renal aguda de etiologa prerrenal. Neumatosis enfermedad isquemica intestinal Sepsis Intolerancia transitoria a disacridos por lesiones en parches producidas por el rotavirus; en nios desnutridos severos perpetua la desnutricin. Perdida de peso. Disbacteriosis en el caso TRATAMIENTO Se establece para el manejo tipo de diarrea, agente causal, estado de hidratacin y si el manejo es hospitalario o ambulatorio. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (2) Choque Deshidratacin grave( > 10 % del peso corporal) Alteraciones neurolgicas (letargo, crisis convulsivas, etc.) Vomito persistentes o biliares Fracaso del tratamiento con SRO Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio hay problemas sociales o logsticos. Sospecha de proceso quirrgico

DIETA (3,9,12) La GEA no debe considerarse una contraindicacin para continuar la alimentacin regular de los nios. Inmediatamente despus de terminar el esquema de rehidratacin se debe iniciar la alimentacin del paciente. (Nivel de evidencia IA)

Los nios que se alimentan con leche materna, debern continuar su alimentacin al seno materno en forma habitual, durante el episodio de GEA. (Nivel de evidencia II B) No existe suficiente evidencia que apoye la dilucin de las formulas infantiles, ni la utilizacin en forma rutinaria de formulas libres de lactosa o formulas de soja. (Nivel de evidencia IA) No se recomienda la alimentacin del nio con GEA con dietas altamente restrictivas como aquellas a base de pan, arroz, manzana (ejemplo; dieta BRAT) o a base exclusivamente de alimentos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria, pera, durazno, manzana). (Nivel de evidencia VD) Debido a su alto contenido de azucares, no se recomienda utilizar durante los episodios de GEA jugos de frutas. (Nivel de evidencia IIB) No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratacin utilizadas por deportistas. (Nivel de evidencia VD)

SULFATO DE ZINC (3, 4, 5, 6, 9, 11,12) El Zinc esta relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la barrera epitelial, la reparacin de tejidos y la funcin inmune. La dosis recomendada de zinc es de10mg/da durante1014 das para nios < 6 meses o 20mg/da para nios > 6 meses. La recomendacin de uso de zinc por la OMS. (Nivel de evidencia I A). PROBIOTICOS (3,7,12) Lactobacillus GG (Nivel de evidencia I, A) y Saccharomyces boulardii (Nivel de evidencia I, A) han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en nios. Se recomienda el uso de probiticos en diarrea persistente, diarrea de alto gasto, diarrea por antibiticos. MANEJO ANTIBIOTICO (3,11,12) La utilidad de los antimicrobianos slo es fiable en nios con diarrea sanguinolenta o disentera (shigelosis probable), sospecha de clera con deshidratacin intensa e infecciones extra intestinales graves como la neumona. La va de administracin depende de la tolerancia a la ingesta y del estado general del paciente. Intravenoso: Oral: - Acido nalidixico (eleccin) 55mg/kg/da cada 6-8 horas x 7 das - Ampicilina 50 mg/kg/ da cada 8 horas x 10 das - Trimetropin/ sulfa (solo para clera) 8 mg x kg x da cada 12 horas VO durante 5 das. En caso de diarrea parasitaria se usara: Metronidazol 50mg/kg/dia cada 8 horas por 7 das Tinidazol 50-60 mg x kg dosis nica da VO durante 2-3 das Ampicilina 150 mg/kg/da Ampicilina/sulbactam 150 mg/kg/da Ceftriaxone 100 mg/kg/da La duracin del tratamiento iv puede ser 72 horas y luego pasar a oral segn evolucin del paciente y tolerancia.

Secnidazol 30 mg x kg dosis nica VO

OTROS MANEJOS (3,12) La Esmectita disminuye los sntomas y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en nios. (Nivel de evidencia I,B) No se recomienda la utilizacin rutinaria de antiemticos en nios. No deben utilizarse en el tratamiento de nios con GEA: Loperamida en < 3 aos (Nivel de evidencia I,B), kaoln pectina (Nivel de evidencia II,D), subsalicilato de bismuto (Nivel de evidencia II C) y vitamina A. (Nivel de evidencia I,B)
(1, 3, 9,12)

SUERO ORAL

Las SRO reducidas en contenido de sodio (SRO-BO 75 mEq/L y SRO-OR 60mEq/L) presentan una equivalencia teraputica para prevenir y tratar la deshidratacin y se asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal, duracin de la diarrea y menor frecuencia de vmitos al compararse con las SRO con 90mEq/L de sodio (SROestndar). (Nivel de evidencia IA) Las SRO basadas en cereales, no ofrece beneficios adicionales a nios con GEA no colrica. (Nivel de evidencia I,A)

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA EDA (8,9) Suspende la va oral Suspender la lactancia materna o cambiar la leche: slo los pacientes con datos clnicos de intolerancia ameritan cambio a leches sin lactosa o de soya. Administrar antibiticos innecesariamente Prescribir antiemticos, anti diarreicos o antiespasmdicos Administrar bebidas hiperosmolares: para deportistas, gaseosas o bebidas muy endulzadas

EDUCACION (11) La educacin sanitaria para la poblacin general debe subrayar los siguientes mensajes clave en cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos: No comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan pelado y comido inmediatamente; Lavarse las manos muy bien con jabn despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos; Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior; Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer; Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados; Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no cocinados y los utensilios potencialmente contaminados; Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.
Referencias

1.

2. 3.

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe.J Pediatr GastroenterolNutr.2008;46(Suppl2):S81 122 The Treatment of Diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. In. 4 ed: World Health Organization; 2005. Gutirrez Castelln P, et al. Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 aos: un enfoque basado en la evidencia. An Pediatr (Barc). 2010.doi:10.1016/j.anpedi.2009.11.010

4.

Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics.2008; 121:32636. 5. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD005436. 6. Clinical management of acute diarrhoea. 2004. (Accessed at http://www.emro.who.int/cah/pdf/who_unicef_statement. pdf.). 7. Szajewska H,Skorka A,Ruszczynski M,Gieruszczak-Bialek D. Meta analysis:LactobacillusG G for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther.2007;25: 871881 8. Martha Claudia Mario, Gua de manejo de la Enfermedad diarreica aguda, Hospital Infantil del club Noel, julio 2006 9. Lineamientos para los Nuevos Protocolos de Tratamiento de la Diarrea para Trabajadores Comunitarios de Salud, Proyecto MOST, USA, http://www.mostproject.org 10. Diana Carolina Cceres, Dioselina Pelez, Nubia Sierra, Eduardo Estrada y Luis Snchez, La carga de la enfermedad por rotavirus en nios menores de cinco aos, Colombia, 2004, Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(1), 2006 11. Tratamiento de la diarrea, Manual Clnico para los Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 2008. 12. Juan Lozano, Claudia Granados y Marcela Vergara, Enfermedad diarreica aguda, Guias de Pediatria basadas en la evidencia, 2da edicin, Editorial Medica Panamericana, 2008.