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RESOLUO NORMATIVA - RN N 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011

Dispe sob re a garantia de atendimento dos b eneficirios de plano privado de assistncia sade e altera a Instruo Normativa IN n 23, de 1 de dezemb ro de 2009, da Diretoria de Normas e Hab ilitao dos Produtos DIPRO.

[Anexo da RN n 259] [ndice] [Correlaes] [Alteraes] [Revogaes] [Detalhamentos] A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, em vista do que dispe os incisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII do art. 4 e o inciso II do art. 10, ambos da Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alnea a do inciso II do art.86 da Resoluo Normativa - RN n 197, de 16 de julho de 2009; em reunio realizada em 15 de junho de 2011 adota a seguinte Resoluo Normativa e eu, Diretor Presidente, determino a sua publicao.

CAPTULO I DA DISPOSIO PRELIMINAR

Art. 1 Esta Resoluo Normativa - RN dispe sobre a garantia de atendimento dos beneficirios de plano privado de assistncia sade e altera a Instruo Normativa IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos DIPRO. Pargrafo nico. Para fins do disposto nesta Resoluo, considera-se: (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) 1 Para fins do disposto nesta Resoluo, considera-se:(Redao dada pela RN n 268, de 01/09/2011, aps retificao publicada no Dirio oficial da Unio em 20 de Outubro de 2011, Seo 1, pgina 45) I - rea Geogrfica de Abrangncia: rea em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas pelo beneficirio, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municpios; (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) II - rea de Atuao do Produto: Municpios ou Estados de cobertura e operao do Plano, indicados pela operadora de acordo com a rea Geogrfica de Abrangncia; (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) II - rea de Atuao do Produto: Municpios ou Estados de cobertura e operao do Plano, indicados pela operadora no contrato de acordo com a rea Geogrfica de Abrangncia; (Redao dada pela RN n 268, de 01/09/2011, aps retificao publicada no Dirio oficial da Unio em 20 de Outubro de 2011, Seo 1, pgina 45) III - Municpio de Demanda: Local da federao onde o beneficirio se encontra no
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momento em que necessita do servio ou procedimento; (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) IV - Rede Assistencial: Rede contratada pela operadora de planos privados de assistncia sade, podendo ser credenciada ou cooperada; (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) V - Regio de Sade: espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de Municpios limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de sade; e (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) VI - Indisponibilidade: ausncia, inexistncia ou impossibilidade de atendimento nos prazos estabelecidos no art. 3, considerando-se, inclusive o seu 2. Pargrafo nico. As regies de sade sero objeto de Instruo Normativa da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO e sero divulgadas no endereo eletrnico da ANS na Internet ( www.ans.gov.br ). (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) 2 As regies de sade sero objeto de Instruo Normativa da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO e sero divulgadas no endereo eletrnico da ANS na Internet (www.ans.gov.br). (Redao dada pela RN n 268, de 01/09/2011, aps retificao publicada no Dirio oficial da Unio em 20 de Outubro de 2011, Seo 1, pgina 45)

CAPTULO II DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIRIO Seo I Dos Prazos Mximos Para Atendimento ao beneficirio
Art. 2 A operadora dever garantir o acesso do beneficirio aos servios e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no municpio onde o beneficirio os demandar, desde que seja integrante da rea geogrfica de abrangncia e da rea de atuao do produto. Art. 3 A operadora dever garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2 nos seguintes prazos: I consulta bsica - pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia: em at 7 (sete) dias teis; II consulta nas demais especialidades mdicas: em at 14 (quatorze) dias teis; III consulta/sesso com fonoaudilogo: em at 10 (dez) dias teis; IV consulta/sesso com nutricionista: em at 10 (dez) dias teis; V consulta/sesso com psiclogo: em at 10 (dez) dias teis; VI consulta/sesso com terapeuta ocupacional: em at 10 (dez) dias teis; VII consulta/sesso com fisioterapeuta: em at 10 (dez) dias teis; VIII consulta e procedimentos realizados em consultrio/clnica com cirurgio-dentista: em at 7 (sete) dias teis; IX servios de diagnstico por laboratrio de anlises clnicas em regime ambulatorial:
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em at 3 (trs) dias teis; X demais servios de diagnstico e terapia em regime ambulatorial: em at 10 (dez) dias teis; XI procedimentos de alta complexidade - PAC: em at 21 (vinte e um) dias teis; XII atendimento em regime de hospital-dia: em at 10 (dez) dias teis; XIII atendimento em regime de internao eletiva: em at 21 (vinte e um) dias teis; e XIV urgncia e emergncia: imediato. 1 Os prazos estabelecidos neste artigo so contados a partir da data da demanda pelo servio ou procedimento at a sua efetiva realizao. 2 Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, ser considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no municpio onde o beneficirio o demandar e, no necessariamente, a um prestador especfico escolhido pelo beneficirio. 3 O prazo para consulta de retorno ficar a critrio do profissional responsvel pelo atendimento. 4 Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI so aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, disponvel no endereo eletrnico da ANS na internet. 5 Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecero ao prazo definido no item XI.

Seo II Da Garantia de Atendimento na Hiptese de Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio Pertencente rea Geogrfica de Abrangncia e rea de Atuao do Produto Subseo I Da Ausncia ou Inexistncia de Prestador Credenciado no Municpio Seo II Da Garantia de Atendimento na Hiptese de Indisponibilidade ou Inexistncia de Prestador no Municpio Pertencente rea Geogrfica de Abrangncia e rea de Atuao do Produto
(Ttulo da Seo II com redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011)

Subseo I Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Municpio

(Ttulo Subseo I da Seo II com redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 4 Na hiptese de ausncia ou inexistncia de prestador credenciado, que oferea o servio ou procedimento demandado, no municpio pertencente rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir o atendimento
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em prestador no credenciado no mesmo municpio. 1 O pagamento do servio ou procedimento ser realizado diretamente pela operadora ao prestador no credenciado, mediante acordo entre as partes. 2 Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador no credenciado, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localizao, assim como seu retorno localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3. 3 O disposto no caput e nos 1 e 2 se aplica ao servio de urgncia e emergncia, sem necessidade de autorizao prvia. Art. 4 Na hiptese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que oferea o servio ou procedimento demandado, no municpio pertencente rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir o atendimento em: (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) I - prestador no integrante da rede assistencial no mesmo municpio; ou (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou no da rede assistencial nos municpios limtrofes a este. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 1 No caso de atendimento por prestador no integrante da rede assistencial, o pagamento do servio ou procedimento ser realizado pela operadora ao prestador do servio ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 2 Na indisponibilidade de prestador integrante ou no da rede assistencial no mesmo municpio ou nos municpios limtrofes a este, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 3 O disposto no caput e nos 1 e 2 se aplica ao servio de urgncia e emergncia, sem necessidade de autorizao prvia, respeitando as Resolues CONSU n 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substitu-las. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011)

Subseo II Da Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio, Credenciado ou No Subseo II Da Inexistncia de Prestador no Municpio
(Ttulo Subseo II da Seo II com redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 5 Na hiptese de ausncia ou inexistncia de prestador, credenciado ou no, que oferea o servio ou procedimento demandado, no mesmo municpio e nos municpios limtrofes a este, desde que pertencentes rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3. Pargrafo nico. A operadora ficar desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo municpio ou nos municpios limtrofes. (Revogado pela RN n 268, de 02/09/2011)
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Art. 5 Na hiptese de inexistncia de prestador, seja ele integrante ou no da rede assistencial, que oferea o servio ou procedimento demandado, no municpio pertencente rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir atendimento em: (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) I - prestador integrante ou no da rede assistencial nos municpios limtrofes a este; ou (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou no da rede assistencial na regio de sade qual faz parte o municpio. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 1 Na inexistncia de prestadores nas hipteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 2 Nas hipteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estar desobrigada a garantir o transporte. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 6 Na hiptese de ausncia ou inexistncia de prestador, credenciado ou no, que oferea o servio de urgncia e emergncia demandado, no mesmo municpio pertencente rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3. Pargrafo nico. O disposto no caput prescinde de autorizao prvia. Art. 6 Na hiptese de inexistncia de prestador, seja ele integrante ou no da rede assistencial, que oferea o servio de urgncia e emergncia demandado, no mesmo municpio, nos municpios limtrofes a este e na regio de sade qual faz parte o municpio, desde que pertencentes rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) Pargrafo nico. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorizao prvia, respeitando as Resolues CONSU n 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substitu-las. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011)

Subseo III Das Disposies Comuns Referentes Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio Seo III Das Disposies Comuns
(Ttulo da "Subseo III" alterado pela RN n 268, de 02/09/2011)

Subseo I Do Transporte
(Subseo I da Seo III acrescentada pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 7 A garantia de transporte prevista nos arts. 4 e 5 no se aplica aos servios ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS que contenham diretrizes de utilizao que desobriguem a cobertura de remoo ou transporte.

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Art. 7-A. A escolha do meio de transporte fica a critrio da operadora de planos privados de assistncia sade, porm de forma compatvel com os cuidados demandados pela condio de sade do beneficirio. (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 8 A garantia de transporte prevista nos arts. 4, 5 e 6 estende-se ao acompanhante nos casos de beneficirios menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficincia e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declarao mdica. Pargrafo nico. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatria a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS.

Subseo II Do Reembolso
(Subseo II da Seo III acrescentada pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 9 Se o beneficirio for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hiptese de descumprimento do disposto nos arts. 4, 5 ou 6, a operadora dever reembols-lo integralmente no prazo de at 30 (trinta) dias, contado da data da solicitao de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Pargrafo nico. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opo por acesso a livre escolha de prestadores e no ocorrendo as hipteses de que tratam os arts. 4, 5 ou 6, o reembolso ser efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficirio opte por atendimento em estabelecimentos de sade no participantes da rede assistencial. (Revogado pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 9 Na hiptese de descumprimento do disposto nos arts. 4, 5 ou 6, caso o beneficirio seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora dever reembols-lo integralmente no prazo de at 30 (trinta) dias, contado da data da solicitao de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 1 Para todos os produtos que prevejam a opo de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso ser efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 2 Nos produtos onde haja previso de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficirio no estiver disposto na clusula de reembolso ou quando no houver previso contratual de tabela de reembolso, dever ser observada a regra disposta no caput deste artigo. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 3 Nos contratos com previso de clusula de co-participao, este valor poder ser deduzido do reembolso pago ao beneficirio. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) 4 Nas hipteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficirio, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora dever reembolsa-lo integralmente. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011)

CAPTULO III DAS DISPOSIES FINAIS

Art. 10 A autorizao para realizao do servio ou procedimento, quando necessria, dever ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento do disposto no art. 3.

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Art. 10-A. Para efeito de cumprimento dos prazos dispostos no art. 3 desta Resoluo, as operadoras de planos privados de assistncia sade devero fornecer nmero de protocolo gerado por seus servios de atendimento ao consumidor. (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 11 Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistncia sade celebrados antes da vigncia da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, salvo se neles houver previso contratual que disponha de forma diversa. Art. 12 O descumprimento do disposto nesta RN sujeitar a operadora s sanes administrativas cabveis previstas na regulamentao em vigor. Art. 12-A. Ao constatar o descumprimento reiterado das regras dispostas nesta Resoluo Normativa, que possa constituir risco qualidade ou continuidade do atendimento sade dos beneficirios, a ANS poder adotar as seguintes medidas: (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) I - suspenso da comercializao de parte ou de todos os produtos da operadora de planos privados de assistncia sade; e (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) II - decretao do regime especial de direo tcnica, respeitando o disposto na RN n 256, de 18 de maio de 2011. (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) 1 Na hiptese de adoo da medida prevista no inciso II, a ANS poder determinar o afastamento dos dirigentes da operadora, na forma do disposto no 2 do art. 24, da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998.(Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) 2 O disposto neste artigo no exclui a aplicao das penalidades cabveis, conforme previsto no art. 12 da presente resoluo. (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) Art. 13 O inciso III do art. 2; e o pargrafo nico do art. 7-A, ambos da Instruo Normativa IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos DIPRO, passam a vigorar com as seguintes redaes: Art. 2 ................................................................................................................. I - ........................................................................................................................ II - ........................................................................................................................ III O Planejamento Assistencial do Produto, conforme artigo 7-A e na forma do Anexo V da presente Instruo Normativa, exceto para os produtos que iro operar exclusivamente na modalidade de livre acesso a prestadores. Pargrafo nico. ...................................................................................................... (NR) Art. 7-A. .............................................................................................................. Pargrafo nico. A operadora dever informar o Ajuste de Rede, que consiste na proporo mnima de prestadores de servios e/ou leitos a ser mantida em relao quantidade de beneficirios do produto, visando ao cumprimento dos prazos para atendimento fixados em Resoluo Normativa especfica editada pela ANS. (NR) Art. 14 O anexo V da IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da DIPRO, passa a vigorar nos termos do anexo desta resoluo. Art. 15 Ficam revogados os 1 ao 5 do art. 7; e os incisos I e II do pargrafo nico do art. 7-A, todos da IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da DIPRO. Art. 16 Esta RN entra em vigor 90 (noventa) dias aps a data de sua publicao.
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Art. 16. Esta RN entra em vigor no dia 19 de dezembro de 2011. (Redao dada pela RN n 268, de 02/09/2011) MAURICIO CESCHIN Diretor-Presidente
Este texto no substitui o texto normativo original e nem o de suas alteraes, caso haja, publicados no Dirio Oficial.

ANEXO
Correlaes da RN n 259:
Lei 9.656, de 1998 Lei n 9.961, de 2000 RN n 85, de 2004 RN n 197, de 2009 IN/DIPRO n 23, de 2009 Alm de: CONSU n 8, de 04/11/1998 CONSU n 13, de 1998 RN n 162, de 2007 RN n 211, de 2010 [VOLTAR]

A RN n 259 foi ALTERADA pela:

RN n 268, de 02/09/2011 [VOLTAR]

A RN n 259, REVOGOU:
os 1 ao 5 do art. 7; e os incisos I e II do pargrafo nico do art. 7-A, todos da IN/DIPRO n 23, de 2009 [VOLTAR]

A RN n 259, Foi Detalhada pela:

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IN/DIPRO n 37, de 2011, que regulamenta o conceito de Regio de Sade previsto no inciso V do 1 do artigo 1 da RN n 259. [VOLTAR]

NDICE DA RN n 259:
CAPTULO I - DA DISPOSIO PRELIMINAR CAPTULO II - DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIRIO Seo I - Dos Prazos Mximos Para Atendimento ao beneficirio Seo II -- Da Garantia de Atendimento na Hiptese de Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio Pertencente rea Geogrfica de Abrangncia e rea de Atuao do Produt Subseo I - Da Ausncia ou Inexistncia de Prestador Credenciado no Municpio Subseo II -Da Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio, Credenciado ou No Subseo III -Das Disposies Comuns Referentes Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio Seo II - Da Garantia de Atendimento na Hiptese de Indisponibilidade ou Inexistncia de Prestador no Municpio Pertencente rea Geogrfica de Abrangncia e rea de Atuao do Produto Subseo I - Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Municpio Subseo II - Da Inexistncia de Prestador no Municpio Seo III - Das Disposies Comuns Subseo I - Do Transporte Subseo II - Do Reembolso CAPTULO III - DAS DISPOSIES FINAIS

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