ANAMNESIS

Identificacin

Fecha de Entrevista

Nombre
Fecha de
Nacimiento
Edad
Curso
Escuela
Domicilio
Telfono
Datos
entregados por
Profesor Jefe
I.- MOTIVO DE CONSULTA

II.- HISTORIA FAMILIAR

Escolaridad de los Padres:
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Integrantes que componen el grupo familiar:

Antecedentes

familiares

neurolgicos

o psiquitricos

(por

Interconsulta o

en

tratamiento):
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 Padre, madre, hermanos u otros familiares directos que hayan sufrido dificultades en el
proceso de aprendizaje escolar, Cules?:
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Cmo calificara las relaciones interfamiliares?

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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio)

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III.- HISTORIA PRENATAL
Cmo fue el embarazo?
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Transcurri bajo vigilancia mdica?

Enfermedades durante el embarazo:

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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica:
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Ingesta de alcohol, drogas u otras sustancias txicas durante el embarazo:

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IV.- HISTORIA PERINATAL
El nio (a), naci por parto normal o cesrea?:
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 El parto fue natural o inducido Por qu?

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Al momento de nacer se present alguna complicacin (Asfixia, Cordn umbilical al
cuello, etc):
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Cules fueron los resultados del Test de Apgar?:
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Tuvo problemas el nio(a) en las primeras horas de vida?,Cules?:
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V.- HISTORIA DEL DESARROLLO
Cmo fue su desarrollo psicomotor durante los primeros meses? (tomar objetos, darse
vuelta, sentarse por si solo):
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Cundo empez a hablar?(palabras, frases):
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Su lenguaje era claro y correcto?, Cmo evolucion?
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Qu dificultades encontr en este aprendizaje?
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VI.- ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas en la alimentacin?

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Ha padecido de enfermedades graves?(meningitis, hospitalizaciones, trastornos
craneales, etc):
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Ha tenido problemas del sueo?
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Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?
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Ha presentado problemas neurolgicos?(dolor de cabeza, vmitos, equilibrio, visin,
etc)
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VII.- HISTORIA PSICOSOCIAL

Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros

nios?.__________________________________________________________________

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Demuestra su temperamento con rabietas o pataletas?.

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Que le gusta hacer?.

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Qu cosas lo enfurecen?.

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Parece demasiado impulsivo? Le falta autocontrol?.

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Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy

agresivo?.

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Aparentemente tolera las frustraciones?.

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VIII.- HISTORIA EDUCACIONAL
Asisti a la educacin pre-escolar? (sala cuna, pre-kinder-kinder)
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Ha asistido a jardn infantil, tuvo problemas de adaptacin?.
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Cmo se integr a la escolaridad bsica?.
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Ha cambiado de escuela, por qu razones?.
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Tuvo dificultades para incorporar los procesos de lectura, escritura y matemticas?
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Cmo cree Ud. Que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?
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 Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo u otro

especialista por dificultades en el proceso escolar o social?.
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista?.

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Cmo ha sido actualmente su rendimiento acadmico?.
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Considera Ud. Que va a gusto a la escuela?.
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IX.- ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa, qu tipo de entretencin desarrolla?.
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Practica algn deporte?
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Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms
pequeos?.
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Es capaz de entretenerse slo, con juguetes , lecturas, otros?.
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Nombre y Firma del entrevistado