Cirurgia de Cabea e Pescoo Dr. Eduardo Lopes 11.08.

2009

ANATOMIA DO TRAX APLICADA A CIRURGIA TORCICA

Desde 2500 a.C. quando Sun-Tzu escreveu A Arte da guerra, ele citou essa condio aqui: No teremos condies de comandar um exrcito em ao, a menos que estejamos familiarizados com a geografia do pas: suas montanhas e florestas; seus perigos ocultos e precipcios; seus brejos e pntanos.. Isso se aplica a tudo. impossvel aplicar as boas cirurgias sem o domnio absoluto do estudo anatmico da regio. Toda abordagem cirrgica consiste em produzir alteraes terapeuticamente desejveis na anatomia do corpo. Isso um princpio bsico; voc vai mexer numa anatomia que existia previamente com o intuito de trazer benefcios, seno no tem sentido mexer. A anatomia do corpo humano encarada pelo cirurgio de forma diferente da do anatomista. O bom cirurgio muitas vezes deve estar apto a enxergar com os olhos da mente, e isso muito mais verdade em cirurgia torcica do que nas outras especialidades, pq o potencial de sangramento da cirurgia torcica muito grande, o potencial de sangramento s se compara com a vascular. Muitas vezes voc ta operando o trax e numa manobra de disseco, uma tesourada mal dada no lugar errado voc v o campo cirrgico desaparecer diante dos seus olhos; enche de sangue de uma forma muito rpida; ento voc perde a percepo visual da voc tem que ter o sentido ttil, voc tem que saber mais ou menos onde que as coisas esto pra poder tentar resolver. Pra vocs terem uma idia, a pessoa que tem uma leso de artria pulmonar seja ela direita ou esquerda, leva 40 a 50 segundos pra exsanguinar, dependendo do nvel de presso arterial que ela tenha. Ento o potencial de sangramento muito grande; leses cardacas e leses de aorta mais ainda. Um exemplo clssico o ferimento de arma branca, isso talvez seja a verdade mais absoluta a respeito do ultimo tpico falado. Leso por arma branca em zona do precordio (caracterizada no homem 4 cm acima, 4cm no medial, 4cm no lateral e 4cm para baixo do mamilo; juntando esses quatro pontos do quadrado da a regio precordial de zi...3:55....) elas viam de regra lesam o ventrculo direito, que a regio mais anterior do corao. Muitas vezes teve a leso ou chega com o prprio instrumento l fixado. Isso muito freqente com serra de po, chave de fenda. Quando voc abre o pericrdio pra fazer a rafia do ferimento, a primeira coisa que acontece que o furo distampona, o coagulozinho que tava segurando sob presso por conta do pericrdio, ele sai do lugar, e de repente voc v aquele sangramento tomar conta do trax, mas intuitivamente voc sabe que existe a quase probabilidade total daquela leso ser de ventrculo direito, ento seu dedo j vai diretamente tatear o ventrculo direito e achar esse furo. A partir desse momento voc tampona, aspira e o sangramento pra, a voc faz a rafia por baixo. Ento se voc tiver essa percepo de que a leso mais provvel a de ventrculo direito e a topografia exata dessa cmara cardaca, voc tem como abordar, pois a viso no ajuda tanto quanto o ttil nessa situao. Tem estruturas que o cirurgio torcico aborda: traquia e brnquios principais, parede torcica (onde agente vai falar dos msculos, vrtebras, costelas, clavcula, escpula e esterno), pulmes, cadeias linfticas (as cadeias linfticas o professor vai deixar pra abordar na aula de cncer de pulmo), aorta torcica e veia cava superior. Traquia Com relao a anatomia de superfcie, a traquia se situa imediatamente abaixo da cartilagem tireide, que no homem representa o pomo de ado, imediatamente abaixo dessa regio tem a cricide e a comea a traquia propriamente dita e ela vai at o ngulo de Lui que o angulozinho que agente tem na parte mais interior do trax, que corresponde exatamente a juno do manbrio com o esterno e que da origem anatmica no segundo espao intercostal; ento essa a anatomia de superfcie. TRAQUEIA Estrutura Cartilaginosa que liga a Laringe aos Brnquios Fonte Direito e Esquerdo.

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Tem cerca de 12 cm de comprimento por 2,5 de dimetro no homem (ele fala que a mdia no homem de 12 a 12,5 cm); e 11cm por 2,0 na mulher. Se estende de C6 a T5. Ele fala que essas medidas so variveis, baseadas em padres do latino e que varia muito de acordo com o tamanho da pessoa. Uma pessoa com 1,90 ou 1,95 metro, via de regra ele tem 14 cm de traquia. A quantidade de anis diretamente proporcional ao tamanho da traquia. Pode variar de 16 a 22 anis. Ele chama a ateno para dizer que a traquia tem de 16 a 22 anis, e no de 16 a 22 cm. Isso colocado muito em prova de residncia pra confundir (se ele coloca que a traquia tem de 12 a 13 anis, isso falso. A traquia tem de 12 a 13 cm em mdia e tem de 16 a 22 anis, vai depender exatamente da quantidade de centmetros que vai estar correlacionada diretamente com a quantidade de anis). A questo do sexo varivel , a mdia na mulher de 11 a 12 cm, mas mulheres como da seleo de vlei, tem traquia de 14 cm. Vai depender muito mais do tamanho, pq via de regra a mulher mais baixa que o homem. Vai depender tambm da estrutura fsica dela. Aps o slide 6 ele faz os seguintes comentrios: * A traquia tem as seguintes correlaes anatmicas: - Ela tem suas correlaes anatmicas na sua poro ntero-lateral e posterior do pescoo e ntero-lateral e posterior do trax. Ela se correlaciona com as seguintes estruturas. Isso bsico, saber que a traquia se correlaciona em boa parte de sua extenso cervical com o istmo da glndula tireide e a parte do meio da tireide na sua poro mais anterior e lateral dos lobos da tireide, isso informao bsica que qualquer cirurgio tem que saber. Por exemplo a traqueostomia, qualquer cirurgio tem que estar apto a fazer. Ento, saber que quando vai fazer a traqueostomia e abaixo do platisma voc vai encontrar via de regra o istmo da glndula tireide, bsico. Saber que atrs dos lobos tireoidianos esto os trigonos carotdeos e essas regies so extremamente vascularizadas que passam exatamente a cartida e a jugular interna. - Se relaciona tambm com toda essa musculatura. Musculatura que agente chama de prtireoideana e alguns chamam de pr-traqueal. O justo que seja pr-tireoidiana pq atrs dessa musculatura imediatamente a tireide e no a traquia. mais conhecida como a musculatura pr-tireoidiana que formada por esse conjunto de msculos: Esternotireoideo, Esternohioideo e Esternocleidomastoide - Na regio posterior ela se relaciona com o esfago na sua extenso total, do pescoo at onde ela termina. Pq ela se relaciona com o esfago? Algum tem idia? porque at o vigsimo segundo dia de gestao eles eram uma estrutura nica. Ento se tinha nesse perodo sibrota da face ventral do intestino primitivo, a poro anterior do intestino primitivo brota uma estrutura em forma de tubo que vai dar origem ao trato gastrintestinal e a via respiratria. Essa estrutura que inicialmente nica, elas vo virar dois tubos rudimentares, vai haver um processo de sucamento lateral, onde vai haver um processo de invaginao e vo separar essas duas estruturas atravs desses sulcos que deram origem ao sulco laringotraqueal, quem teve o privilegio de ficar na frente foi a via respiratoria, a poro do tratogastrintestinal ficou posterior, por isso que o esfago se relaciona com ela em toda sua extenso, do pescoo at onde ela termina dentro do trax. - Outra coisa importante pra se saber com relao a vascularizao da traquia. de forma muito pobre a sua vascularizao, ela se faz de carona, no existe um vaso que nutre diretamente a traquia, ela pega carona nos vasos que nutrem a tireide; os vasos que nutrem a tireide correm lateral a traquia e essses vasos so originados de artrias tireoidianas superior e inferior. As artrias tireoidianos inferiores so oriundos via de regra da subclvia e as superiores so via de regra oriundas da cartida. E as veias tributarias inferiores, da subclvia e jugular interna. importante saber isso? R:demais. A base do entendimento da pobre vascularizao da traquia da o entendimento da principal patologia traqueal, que responsvel por mais de 90% das patologias da traquia, que so as estenoses traqueais ps intubao prolongada. A base disso que a traquia faz quase que difuso clula a clula na sua nutrio, so vasos com o dimetro muito diminuto. Outra informao importante que agente sabe que esses vasos correm lateralmente a traquia, consequentemente ao fazer uma cirurgia de traquia seja ela de estenose seja ela
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traqueostomia, e comear a dissecar muito lateralmente, vai tirar a pouca irrigao que j existe, e onde cortar a traquia aquilo vai necrosar pq vai faltar irrigao. Ento o principio bsico sempre a disseco do plano anterior, poupando as laterais, por dois motivos: o motivo da retirada dessa irrigao levar a complicaes ps cirrgicas e acidentes, pq quanto mais lateral disseca maior a chance de pegar esses vasos. - Relaes do pescoo (nesse momento eu acho que o professor confundiu, pq ele fala relaes no pescoo, mas referente a isso que ele vai falar no slide ta relaes no trax). - Na poro anterior quem ta na frente da traqueia o manbrio, por trs do manbrio os vasos da base. Os vasos da base que so os trs vasos que saem diretamente da crossa da aorta, o primeiro a artria inominada ou tronco arterial braquiocefalico (essa estrutura vai dar origem a artria subclvia direita e a cartida comum direita), o segundo vaso que sai a cartida comum esquerda e o terceiro a subclavia esquerda (essas duas ultimas so ramos direto da aorta). Agente tem ainda a poro venosa que se relaciona com a traquia, principalmente a veia braquiocefalica esquerda, ela mais longa, mais fina e cruza o mediastino pra poder se juntar com a veia braquicefalica direita (mais curta e mais vertical) pra formar a veia cava superior que no se correlaciona com a traquia. - Se relaciona na poro posterior com o esfago. - Possui de 16 a 22 anis cartilaginosos incompletos, na sua poro posterior no existe cartilagem. Na poro que ela se relaciona diretamente com o esfago uma membrana, na sua poro anterior cartilagem em forma de ferradura. Essa cartilagem em forma de ferradura junto com essa membrana da um padro de certo poder de amortecimento, ento a traquia absorve impacto; quando voc v uma fratura de traquia por trauma fechado, preciso que o trauma tenha sido de alta energia cintica. Ao contrario da laringe, que uma regio extremante exposta a fratura, principalmente a regio de pomo de ado. Na regio de pomo de ado a cartilagem tireide, por ser a mais anterior, ela extremamente vulnervel aos traumatismos, ela no tem esse poder de amortecimento que a traquia tem, ento os traumas fechados podem causar fraturas, e normalmente essas fraturas so oriundas de briga (soco na regio da laringe). - A traquia forrada por tecido epitelial de revestimento pseudoestratificado, Cilndrico Ciliado. - A traquia tem trs funes bsicas: a primeira e mais importante de fenmeno basicamente fsico, uma estrutura responsvel por conduo de ar. Tambm tem a funo de proteger (pacientes com sndromes de discinesia ciliar de Kartagener, que vamos ver na aula de traquia, ou alteraes morfolgicas grosseiras como sndrome de mounier cun, tem pneumonias de repetio porque a traquia perde o poder de proteger); ela protege de duas formas: a poro da membrana basal inervada e capaz interpretar a presena de partculas estranhas deflagrando o mecanismo da tosse e tambm essas escovinhas (que so os clios que ele mostra na imagem) elas tem a funo de reter partcula e atravs do movimento browniano ou do movimento trigal, bate todos eles ao mesmo tempo e expulsa essas partculas. Pacientes com discinesia ciliar primria que a sndrome de Kartagener, perde esse poder do moviemnto browniano, esses clios esto presentes mas eles no tem a capacidade de expulsar as partculas. Esse paciente tem extrema propenso a desenvolver pneumonia de repetio e consequentemente bronquiectasia. - A ltima das funes da traquia a menos importante, ela simplesmente responsvel pelo retoque final no aquecimento do ar; quem responsvel pelo aquecimento inicial do ar so as fossas nasais, principalmente na regio de coana; esse ar chega a traquia j quase totalmente aquecido. Brnquios O brnquio fonte direito mais curto e mais grosso, de 2,5 cm de extenso e em torno de 2 cm de dimetro. O brnquio esquerdo ele maior, termina em uma estrutura que chamamos de carina secundria que divide o brnquio fonte esquerdo em 2, brnquio para lobo esquerdo superior e para o lobo inferior. O brnquio direito mais vertical, mais grosso e mais curto, dando maior propenso a todas as patologias aspirativas, os corpos estranhos tb vo pra pulmo direito por uma questo de gravidade, os abscessos pulmonares que so oriundos por
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aspirao de corpo ou foco dentrio(21:35) tb so mais comuns no pulmo dir., sendo melhor compreendido qdo estudarmos a segmentao pulmonar de Gold, toda patologia que cursa com acumulo de secreo e que essa no consegue sair esse paciente vai ter pneumonia de repetio. As secrees se acumulam por onde mais fcil sair, que no caso seria no que mais fino e horizontal , que do lado esquerdo,sendo mais comum as bronquiectasias, em provas de residncia eles sempre perguntam quais os segmentos que so mais afetados, e os segmentos mais afetados so os segmentos 6 e o segmento 2, o professor comenta: caso no dia da prova vcs no saibam qual o segmento mais acometido marquem ao menos que o do lado direito, pois os abscessos pulmonares so mais comuns do lado direito pq ele aspirativo, dentre os 10 segmentos do lado direito tem 2 que so muito mais freqentes que so os segmentos 2 e o 6, sendo muito menos comum abscessos do lado esquerdo. O prof. Diz: importante que j pra essa primeira prova vcs saibam quais so os lobos, e que so lobos e segmentos e no lbulos. Musculatura da Parede Torcica Se tem 3 grupos de msculos: msculos relacionados a cintura escapular que so msculos relacionados a movimentao dos membros superiores, msculos relacionados coluna vertebral que so msculos de localizao paravertebral e os msculos relacionados a respirao que so msculos que participam do ciclo ventilatrio, que s intercostais sero comentado nessa aula, pois para o diafragma ter uma aula especifica. Os msculos relacionados com a cintura escapular so: o Peitoral Maior que o mais anterior de todos, (25:50) mculo Grande Dorsal que importantssimo para reconstruo da parede torcica, pois possvel rodar retalhos do msculo para fazer essa reconstruo da parede, tem o msculo Peitoral Menor que fica mais na poro superior bilateral do trax imediatamente abaixo do peitoral maior, msculo Grande Dorsal que um msculo lateral um dos msculo mais robustos do corpo, msculo Serrtil Anterior que fica imediatamente abaixo do msculo Grande Dorsal, msculo Rombide e msculo Trapzio. O local de insero dos msculos no importante saber e sim se faz importante saber os limites dos msculos e por onde passam os vasos, para que no momento da cirurgia quando for preciso fazer um retalho, se saiba qual a poro do msculo que possa ser utilizada. importante saber os limites do Grande Dorsal, pois as toracotomias normalmente so postero laterais, ou seja, so feitas pelo lado, ento o msculo vai ser seccionado, sendo o maior causador de dor e complicao no ps operatrio de cirurgia torcica, so poucas as cirurgias torcicas que se faz pela frente, essa mais utilizada em cirurgias para retirada de tumor no mediastino, que a sim necessita entrar pela frente. Tem como poupar o Grande Dorsal, porm em cirurgias infectadas e de exposies amplas ele precisa ser seccionado e se faz uma peridural para ter um controle maior da analgesia. Todos os cirurgies devem ter conhecimento da localizao dos msculos, principalmente o cirurgio geral, pois muitas vezes em cidades afastadas serto no vai se encontrar um cirurgio torcico, e caso chegue um paciente com ferimento por arma de fogo no trax esse cirurgio geral que ter que abrir o trax do paciente e resolver o problema, pois se no tiver esse conhecimento prvio o cirurgio vai ficar cortando no vazio, perdendo tempo sem encontrar por onde abrir o trax e depois ele vai ter que suturar corretamente os msculos que abriu, unindo Grande Dorsal com Grande Dorsal, serratil com serratil e assim sucessivamente, pois se unir de qualquer jeito pode trazer seqelas ao paciente, limitando alguns movimentos. A musculatura paravertebral no necessrio que se decore, porm importante saber apenas quais so, s tem que saber essa anatomia por um motivo que saber que o acesso para as cirurgias de coluna, cirurgias para retirada de tumor no mediastino posterior e os neurocirurgies para operar a medula, se utilizam da seco desses msculos, ento saber quais so para poder fazer posteriormente a rrafia correta dos msculos. O acesso para essas cirurgias quem faz o torcico que abre o campo e da o cirurgio especializado em coluna ou o neuro faz a cirurgia e depois o torcico quem faz a rrafia, s as cirurgias de mediastino entre as 3 citadas, so realizadas totalmente por cirurgio torcico.

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Os msculos respiratrios, os msculos Intercostais so de 3 tipos diferentes devido o trajeto das suas fibras musculares serem diferentes uma das outras. Temos o msculo intercostal externo que tem sua suas fibras musculares de forma oblqua e para frente, logo abaixo se tem o msculo Intercostal interno que tem suas fibras no sentido inverso, sendo suas fibras para trs e para cima e os transversos no so possveis de serem visualizados por fora do trax, s possvel ser visualizado de dentro para fora. Os msculos intercostais juntamente com o diafragma possibilitam a expanso pulmonar plena so fundamentais no efeito de fole torcico. muito importante ter como referencia o feixe intercostal que constitudo por uma veia, uma artria e um nervo intercostal e se localiza no borde inferior da costela superior, consequentemente a zona avascular no borde superior da costela inferior, sendo assim sempre que se vai fazer uma puno, uma drenagem, mesmo a toracotomia sempre se busca essa zona avascular para que no se cause um acidente no momento em que se vai seccionar ou mesmo colocar um afastador, ento sempre lembrar de buscar o borde superior da costela inferior que a zona avascular.

No trax o nmero 12 muito lembrado, pois temos 12 vrtebras, 12 costelas de cada lado e so 12 ganglios torcico, um pra cada costela, um pra cada lado. As 12 vertebras so iguais, tem o corpo da vrtebra, tem uma poro lateral da vrtebra que onde se insere a cabea da costela, que o processo transverso um de cada lado, tem o processo espinhoso e o forame vertebral. A importncia da coluna torcica de dar sustentao e equilbrio ao corpo humano.
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OBS: O professor comentou sobre a sndrome de Poland. uma sndrome caracterizada por ausncias, tendo ausncia de alguns arcos costais, mas ele disse que depois vai falar dessa sndrome. O nmero de costelas so 12 de cada lado e essas tem a funo de dar sustentao a musculatura intercostal, ajudando no efeito fole, alm de ter a funo de proteger rgos nobres do trax que so corao e pulmes. Existem patologias especificas das costelas e que so tratadas pelo cirurgio torcico, as patologias de costelas so as mais freqentes em doena congnita do trax , basicamente so 3 as doenas, que so os Pectus que se dividem em 2 formas que so: Pectus escavatum, que o peito para dentro e Pectus carinatum que o peito pra fora, tambm conhecidos, consecutivamente, como peito de sapateiro e de pombo, essas duas patologias so congnitas e hoje so chamadas de esttica, antigamente se acreditava que essas patologias afetassem a respirao do paciente, sendo considerada uma doena funcional, porm desde a dcada de noventa foi visto que essa patologia nada interfere na funcionalidade do aparelho respiratrio, e sim que uma doena esttica, no sendo mais considerada uma patologia funcional. As costelas quando esto se formando elas so oriundas de um processo do que chamamos de broto primitivo, qdo o ?????(39:40) est crescendo ele cresce no sentido postero anterior, formando um molde de cartilagem que depois vai formar o processo de ossificao, nas patologias de pectus esses brotos primitivos so hiperfuncionantes esses brotos do os moldes de forma muito rpida e se ossificam tb de forma mais rpida que o normal, e quando comea crescer ele no para de crescer onde deveria parar, ele deveria parar em nvel de articulao costo condral e no para continua crescendo e consequentemente ele continua crescendo at chegar na insero esterno, s que quando chega no esterno ele quer crescer ainda mais, porm chega no manbrio e no consegue deformar esse manbrio para dentro e da quem vai se deformar a costela, que deforma pra fora formando o peito de pombo, normalmente quem deforma so os 3 primeiros arcos costais, quando esse broto t doente e esses doentes so os 3 primeiros, a gente tem a deformidade de pectus excavatum. Quando so os mais inferiores, quando eles comeam a crescer, o manbrio (ele fala assim: o manbrio ele ...ele vai se... e no completa a idia e passa a falar o que vem a seguir), principalmente na criana, comea a crescer, crescer, crescer...consegue deformar o manbrio pra trs. A fica aquela patologia em forma de funil e um buraco; um o pectus excavatum, o outro o pectus carinatum. Frequncia: para cada 6.000 nacimentos, uma pessoa tende a apresentar pectus. De cada 10 que apresentam pectus, 9 so excavatum e ao menos 1 carinatum. (41min 45s)Fizeram uma pergunta que no d pra ouvir muito bem, mas era sobre as 3 costelas inferiores, e ele respondeu que sim, que geralmente as mais baixas levam ao pectus excavatum. Bom, essa patologia ela uma patologia do ponto de vista esttico. Todo mundo pensava que pelo fato, principalmente quando via, que o trax mal formado, que o paciente tinha muita dificuldade respiratria porque(imaginava-se) que deve ter pouco espao a, que o pulmo deve estar comprimido, o corao estar comprimido...mas o maior pesquisador em patologias da parede, o maior
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pesquisador at hoje, com o maior numero de casos operados, referncia europia, o Dr. Robiseck, ele fez um negcio que desmistificou isso e que prejudicou, via de regra, indiretamente muitos pacientes, muitos pacientes de pases latinos, no que diz respeito autorizao a cirurgia, o trabalho dele simplesmente desmistificou isso ai: no tem nada de anatmico ai, no tem nada de funcional, isso a meramente esttico. Ele operou 1000 pacientes em seguida, durante um perodo de 5 anos; fez prova de funo pulmonar e avaliao cardiolgica em todos os pacientes, depois fez com 2 anos, depois fez com 5 e a avaliao prvia, os exames prvios eram exatamente idnticos aos orientatrios(??) com 2 anos e com 5. Ento a partir desse momento ele desmistificou. No pas dele, no tem problema pra operar esses pacientes, o sistema de sade paga, aqui no, aqui quem no tem dinheiro pra pagar no faz mais a cirurgia, porque plano de sade nenhum autoriza, certo? Nem feito tambm pelo SUS. As cirurgias praticamente como se fosse uma plstica de mamas, ou de nariz, esttica. Pra gente tambm, acredito que a gente perdeu um procedimento a ser feito, que se fazia com uma relativa frequncia e hoje em dia se faz de forma bem mais infrequente. Esse defeito meramente social, esses pacientes tendem a procurar um procedimento cirrgico s por conta do...(no completa e algum faz uma pergunta, mas no d pra ouvir 44min e 32s). Bom, o paciente procura a realizao da cirurgia meramente por fobia social por causa disso, vicio postural, a sim trazendo problemas posteriores como problemas de coluna depois, e normalmente eles jogam os braos para a frente na tentativa de tapar o defeito. Eles caminham desse jeito (acho que ele imitou na sala). Esse o motivo pelo qual na Espanha, as pessoas fazem ainda na fase da infncia ainda, antes dos 10 anos eles j operam essas pessoas. Normalmente, indica-se que a cirurgia seja feita aps 18 anos de idade porque a chance de recidivar muito menor que operando na infancia quando a malformao pode voltar...Eu j tive pacientes, teve um paciente que uma vez chegou pra mim, tirou a camisa (ele diz que nunca viu um trax to assimtrico, to torto, o xifides dele quase que encostava na coluna, ele tinha um sopro de ejeo, sistlico grande por conta da compresso de ...? sem reflexo cardiolgica e alterao do dbito cardaco) eu olhei assim, e na minha cabea: isso cirrgico e vai ser um desafio aqui, corrigir isso com a tcnica que a gente tem, ai ele chegou pra mim e perguntou se isso tinha problema, porque me mandaram procurar o senhor. O professor ento respondeu que no tem problema, que uma doena esttica; ai o paciente respondeu que tudo bem, que anda sem camisa direto, que quando esta jogando bola na praia faz questo de ficar no time dos sem camisa. Teve um menino que eu operei, e esse caso eu at;e publiquei num congresso aqui do norte-nordeste, no a condio da cirurgia em sim, mas o impacto que a cirurgia trouxe na vida desse menino, que tinha um defeito muito pequeno de xifides, que tinha que chegar perto pra ver que realmente ele tinha, mas ele tinha uma fobia social de no querer mais ir ao colgio, de no tirar a camisa em hiptese nenhuma, nem dentro de casa, vcio postural e viciado em medicao anti-depressiva, aos 12 anos. A gente inclusive antecipou a cirurgia dele, porque eu normalmente s opero depois dos 18, pela condio dele, ele tinha tanta fobia social, uma timidez extrema, uma dificuldade de se relacionar tambm extrema, ento eu pensei: se eu aguardar pra operar esse menino at os 18 anos, o dano psicolgico at l, vai ser irreversvel. Ento a gente antecipou, foi tudo bem e hoje ele est totalmente recuperado sem problema nenhum, ganhou uma cicatriz aqui no lugar do defeito, eu acho que de longe chama mais ateno do que antes, mas pra ele est normal. E como que feita essa cirurgia? Existem 2 formas atuais de fazer: a primeira forma a cirurgia de Robiseck-ribas foi introduzida por Dr. Robiseck ainda na dcada de 70. (Fizeram uma pergunta, acho que foi Pedro, mas no se entende o que ele fala, mas o prof responde que no pois ficou provado no estudo realizado com aqueles mais de 1000 casos operados). Ento como que feita essa cirurgia? Dr. Robiseck idealizou e Dr. Ribas melhorou. Ento como que se faz? Voc desmonta o trax e remonta depois, na parte do esterno onde est patolgica. Voc vem, resseca as cartilagenszinhas que esto tortas, faz uma resseco subintercostal(???), deixa o peristeo, deixa a margem externa dela, se faz a retirada, consequentemente o defeito tende a sumir, mas tem tambm defeitos em que a gente solta o esterno, o esterno fica parecendo uma lingueta, fica solto dentro do trax, (algum pergunta algo sobre as cartilagens, ai ele responde que , que retira as cartilagens) balanando aqui e a gente transforma um defeito que era cncavo em convexo e vice-versa,
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por exemplo se esse esterno deformando a regio para dentro, faz uma osteotomia transversa, quebra o esterno nesse sentido aqui e se molda pra frente e ai passa um fio de ao, e se for ao contrrio, voc fratura ele pra trs, e transforma um pectus que era excavatum em carinatum e vice-versa, mas com um defeito bem menor. (perguntam algo e no d pra entender e ele responde que no, que ficava solto os ligamentos, as costelas, depois elas fibrosam na regio do trax) e a vem o melhoramento da cirurgia com o Dr. Ribas, que antigamente quando o corao batia, como o esterno estava meio solto, ficava um negcio meio esquisito, sabe? Se colocasse a mo em cima, voc sentia o esterno mexer. Em 1999, a gente viu o desenvolvimento de uma nova tcnica, na USP, o dr. Robiseck veio e eles desenvolveram uma tcnica de preencher essa parte aqui embaixo com uma tela de prolene. Solta-se a musculatura, preenche esse defeito, e por baixo, solta um pouquinho o peitoral, aproxima aqui pra poder ficar mais justo e coloca-se uma tela de prolene por debaixo dando uma fixao que depois quando a cartilagem fibrosa e ai o defeito desaparea, fica muito... (no conclui o pensamento, mas acho que ele quis dizer que o defeito, depois da cirurgia, fica muito discreto). Esteticamente, quando mulher fica uma maravilha, porque voc faz submamria (50min e 30s....???....). Existe uma tcnica atual, inicialmente desenvolvida no estado do Rio, mas mais feita hoje por Dr. Robiseck tambm mas porque est com trabalho comparando os estudos, existe uma tendncia que essa cirurgia venha a substituir essa outra, ela se chama de NUSS. uma cirurgia onde passa uma barra de titnio, essa barra custa ao menos 30mil reais, no Brasil se faz no PR e Dr. Ribas est fazendo tambm em SP. uma barra de titnio com ajustadores laterais, mas que s se presta a cirurgia de pectus excavatum, o carinatum. Ento t aqui, o esterno est deprimindo aqui, voc vem faz uma minitoracotomia por vdeo aqui e com a outra por esse lado; voc vem com o vdeo e com a barra de titnio e coloca entre o ventrculo direito e o esterno; e ai voc vai ajustando, igual um...desempenando gradativamente, igual se faz com um aparelho de dente, ms a ms. uma cirurgia que eu no tenho coragem no, porque (j presenciei acidentes na cmara cardaca???), o corao fica batendo no osso e voc fica passando o aparelho entre um batimento e outro... um procedimento muito arriscado, mas o resultado esttico muito bom. a cirurgia de NUSS, com adaptadores laterais; e tambm no deve ser muito confortvel voc ficar com uma barra de titnio atravessada aqui 6 meses fazendo ajuste. O esterno um osso chato, mediano, e formado por 3 pores: poro superior, que o manbrio, poro central, que o corpo e poro inferior, que o xifide. Esse osso, o processo de embriognese dele, se tem a metade que o esterno e a outra metade (??? 54min 05s), ai vem as 2 pr-moldadas e solda fazendo uma estrutura nica, formando um hemiesterno de um lado, um hemiesterno do outro que depois se soldam fazendo uma estrutura nica. O esterno tem como sua principal funo, a proteo cardaca mesmo. O sentido de ele existir esse e ele pode inclusive apresentar algumas doenas; as principais patolgicas dele so as fraturas de esterno, que so extremamente raras, porque um osso muito robusto; o esterno pra fraturar tem que ser uma pancada muito grande e normalmente nessas pancadas, o paciente tem um aneurisma, uma ruptura cardaca, quando ele vem a quebrar ele o trauma teve altatssima energia cintica. Eu vi uma vez na residncia, uma fratura de esterno (???55min e 10s). Obviamente quem mais v fratura de esterno o IML. Outra coisa que chama a ateno de vocs, principalmente em paciente jovem, no perfil normal haver uma disjuno, uma falha, voc v muito bem o manbrio, e v muito bem no corpo do esterno uma falha, quase como se fosse um ligamento juntando essas 2 estruturas, principalmente em pacientes jovens e crianas; aquilo l normal, no fratura no. bem frequente a gente ser tirado da cama de madrugada pra ver paciente. Uma vez me ligaram e eu sai de casa pra ir em mangabeira no ortotrauma, cheguei l pra ver fratura de esterno e o paciente no tinha trauma nenhum e o relato l era de uma pancada no trax na regio posterior, no foi nem na regio anterior, e me chamam pra ver fratura de esterno; cheguei l o paciente estava sentado e conversando, quando eu fui ver, era essa a imagem...ai voltei pra casa de madrugada. (fizeram uma pergunta mas no entendi, e ele disse que ia falar na sndrome de Poland). Bom, com relao as patologias de esterno. Entre as patologias de esterno, se apresentam as fendas esternais: o esterno no vem aqui um hemiesterno e outro hemiesterno aqui pra juntar? Existe a possibilidade de ele no juntar, ficar assim: um espao
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entre um hemiesterno e outro, formando uma fenda esternal que a gente chama topada(???57 min e 04 s), essa cirurgica o quanto antes, porque? Porque o corao fica extremamente vulnervel as pancadas, as perfuraes, e mesmo as pancadas em ... gerando hematomas, disteno das fibras de purkinje e arritmias ventriculares. Ento cirrgico o quanto antes. Algum pergunta em que idade se descobre a patologia, ele responde que ao nascimento, que se percebe na palpao, sente um buraco. Continua falando que as outras patologias so as fendas esternais parciais, e aqui a rapidez da indicao da cirurgia vai depender do tamanho da fenda. Podem existir fendas pequenas ou fendas grandes. Ento as fendas esternais parciais, podem ser: fenda esternal superior, quando junta a parte de baixo e a de cima no junta, e a inferior exatamente o contrrio. A cirurgia, a indicao cirrgica e a rapidez, vai depender se a separao grande ou se no grande. Porque uma fenda esternal inferior pode ser, pode estar soldada s na parte de cima do manbrio, e o resto do esterno todo aberto; e ela pode ter colado o esterno todinho e ter fendado s o xifide. Agora a total, de indicao cirrgica precoce, rpida, e a vem o grande problema pra cirurgia torcica daqui uns anos. O grande problema o seguinte: o fato de no se conseguir...(no conclui e introduz o que vem a seguir) Qual era a base para a realizao dessa cirurgia? A base era a seguinte: soldar esses 2 hemiesternos e passar um fio de ao juntando os dois. Mas se via que no funcionava, ele abria, o osso esmiaava isso a, o osso era um osso diferenciado do norrnal, ele no aguenta nem um ponto de fio de ao direito, ele rasga. Ento era um negcio complicado, ai disseram ento vamos preencher com metacrilato que o cimento sseo, s que a ficava um negcio terrvel, do ponto de vista de esttica porque esse esterno e as costelas continuavam a crescer e o metacrilato no, dava vcio postural, isso aqui ficava deformado. E o negcio engatinhou durante muito tempo para essa (???) esternal. Maior autoridade atual para cirurgia de fenda esternal o Dr. Ribas que desenvolveu a tcnica de fechamento para essas patologias. Como que se faz isso? Solta-se o msculo peitoral, faz-se o princpio da cirurgia de pectus e preenche isso aqui com tela e solta o msculo peitoral maior e menor e encobre, vai ser muito melhor pro crescimento pois a musculatura tambm vai crescer junto com a criana, recomenda-se como exerccio a natao para dar uma melhor robustez e fica perfeito, com isso resolveu o problema das fendas esternais. O pulmo um dos principais rgos formado por estruturas piramidais de estrutura esponjosas formado por brnquios, bronquolos, alvolos e vasos, so subdivididos em lobos e por sua vez em segmentos, costuma-se dizer que a menor unidade funcional pro pneumologista so os alvolos, para ns o segmento pulmonar. Cada segmento pulmonar tem a sua prpria veia, sua prpria artria e seu prprio lobo, assim como cada lobo tem sua prpria artria, seu prprio brnquio e sua veia, cada segmento tem a sua unidade, portanto a menor unidade anatmica do pulmo o segmento pulmonar. Esses segmentos podem ser retirados de forma anatmica e isoladas, so 18 segmentos pulmonares, 10 do lado direito e 8 do esquerdo. Outra coisa em relao aos segmentos pulmonares que a compatibilidade da vida de um homem de condies respiratrias, no to falando de um enfisema, to falando de uma pessoa que tem funo respiratria normal, previamente com o teste do VEF 1(volume expiratrio forcado no primeiro segundo), se esse paciente tem acima de 2 litros antes da cirurgia seguramente posso retirar ate 11 segmentos dele, que capaz de viver com 7, uma lobectomia direita com um segmento esquerdo. O pulmo direito maior que o esquerdo, tambm mais alto, possui 3 fissuras ou cisuras, uma transversa e uma grande chamada de longitudinal, ao passo que o esquerdo menor e com apenas uma cisura. Essas 3 cisuras faz com que o direito de divida em 3 lobos: superior, mdio e inferior; j do lado esquerdo possui apenas 2 lobos: superior e inferior, mas existe um correspondente anatmico do lobo mdio q e a lngula, mas no um lobo pois no possui seu respectivo brnquio chegando nesse direto, ento parte do lobo superior. Segmentao pulmonar: diz o prof que tomam muito na prova de internato, inclusive foi critrio de desempate que o fez entrar. A pergunta foi: descreva detalhadamente a segmentao pulmonar. Pulmo direito: - Lobo superior: apical, anterior e posterior
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- Lobo mdio: lateral e medial - Lobo inferior: superior, basilar anterior, basilar medial, basilar lateral e basilar posterior Pulmo esquerdo: - Lobo superior: pico-posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior - Lobo inferior: superior, basilar medial, basilar lateral, anterior e basilar posterior A rvore traqueo-bronquica composta pela traquia (Carina se chama a bifurcao da traqueia), brnquio fonte direito, brnquio fonte esquerdo, brnquio do lobo superior, brnquio intermdio, cada um segue no seu respectivo segmento (professor disse que na ultima prova ele colocou uma questo assim: descreva o trajeto de uma partcula de oxignio at o segmento 6 ( da cartilagem larngea ate o segmento 6) disse que o povo erra porque esquece da cricide ou do segmento intermdio. O intermdio pequeno mas existe, (OBS.: tem que revisar esse trajeto nos slides porque na gravao ele no diz todas as estruturas do trajeto.). Com relao a artria pulmonar, ela sai do ventrculo direito (tronco da artria pulmonar) tem aproximadamente 5 cm, imediatamente debaixo da curvatura do cajado ela se divide em artria pulmonar direita e esquerda. A direita, vai dividir em artrias para os lobos superior, mdio e inferior, que por sua vez para artrias dos segmentos e a questo da drenagem venosa e justamente ao contrrio, e vamos ter a presena das veias superior e inferior chegando no trio. Isso aqui vocs devem se lembrar do vestibular, veia cava superior e inferior, uma trazendo sangue venoso da poro superior e a outra da poro inferior do corpo, se unem para formar o trio direito que passa o sangue ainda venoso atravs da vlvula tricspide, ventrculo direito e artrias pulmonares que trazem sangue venoso e do a origem a pequena circulao que de baixa presso quando comparada com a circulao sistmica. Ento as artrias pulmonares vo se dividir em artrias lobares, que por sua vez se dividem em artrias segmentares que vo se dividindo at chegar a nvel capilar para ocorrer a hematose, essa troca gasosa vai ocorrer a nvel lveo-capilar onde oxigena o sangue e segue um trajeto contrrio que desembocam no trio esquerdo, vlvula mitral e ventrculo esquerdo que de onde sai a aorta ascendente, vai dar como rama as coronrias que vai irrigar o corao. Ainda no trajeto ascendente temos os vasos da base artria braquioceflica ou inominada que vai se dividir em subclvia e cartida comum direita e as outras duas saindo diretamente da aorta, que seriam subclvia esquerda e cartida comum esquerda, e continua no seu trajeto torcico e depois de transpassar o diafragma como aorta abdominal. Na sua poro descendente alm das frnicas, ela d as intercostais. Qual a importncia das intercostais? respeitar o corte para no lesionar essas artrias porque so ramas diretas da aorta e sangram muito pela alta presso sistmica. Outra coisa em relao a aorta que gosto de comentar em respeito a evoluo do ser humano em relao aos aneurismas da aorta, mostra muito bem a evoluo desse sculo por exemplo: qual era o aneurisma mais freqente no homem ate a 1939? Aneurisma sifiltico da aorta ascendende. Porque? Grande promiscuidade sexual, alta incidncia de sfilis, treponema pallidum na sua forma grave e louco pela aorta ascendente. A partir de 1940 foi descoberta a penicilina que ainda continua sendo a droga de escolha para tratamento da sfilis primria. Com relao ao aneurisma da aorta torcica era extremamente infreqente antes, hoje o segundo em freqncia e o aneurisma mais freqente do jovem que se da normalmente por mecanismo de trauma fechado. Existe uma falha que o ducto arterioso, ele desaparece mas deixa um pouco de fragilidade e h uma calcificao, ento trauma fechado a tendncia afetar no ponto de fragilidade. Porque em jovem? Porque dirigem em alta velocidade, da a presena desse aneurisma deixou de ser raro. O outro que era o segundo em freqncia e hoje o mais freqente o da aorta torcica descendente, que o aneurisma relacionado a arteriorclerose, que o aneurisma do idoso. Porque era infreqente antes? Pq os pacientes no tinham uma evoluo medica compatvel com a expectativa de vida q temos hoje, morriam antes, hoje a expectativa de 76 anos, e nesse paciente vamos ter fatores de sustentculo ao aparecimento da arteriosclerose: sedentarismo, hipertenso, obesidade e hipercolesterolemia. A correo dos aneurismas e realizada no por cirurgio torcico mas
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sim por cirurgio cardaco ou as vezes por cirurgio vascular, mas de aorta ascendente e cajado por cirurgio cardaco. A veia cava superior oriunda das ceflica que por sua vez, da juno jugular interna e subclvia, a veia cava superior possui uma sndrome chamada sndrome da veia cava superior e se pede muito tambm em exame de residncia medica. Essa sndrome ocasionada pela ocluso que normalmente ocasionada por tumor, em primeiro lugar o tumor de mediastino anterior (linfoma de hodking), segundo superior e terceiro de pulmo. diagnosticada pela sintomatologia do paciente, tomografia ou venografia, clinicamente bem marcante por ser uma das patologias que mais causam angstia, com dor de cabea, edema importante facial e membro superior, a SVCS se constitui na nica emergncia radioterpica torcica, levar o paciente imediatamente para desobstruir com radioterapia. Sndrome de Poland uma sndrome rara que constitui a ausncia do mamilo, ausncia da glndula mamria e pelo menos duas costelas e suas respectivas cartilagens, ausncia de musculatura peitoral maior e menor (fica um buraco) e unilateral, pode ser completa ou incompleta, a completa vem acompanhada de sindactilia; tratamento: se do lado esquerdo e considerado urgncia, em dois meses tem que fazer a reconstituio porque o corao fica batendo na pele e qualquer pancada considerado potencial de arritmia; se for do lado direito pode-se optar por esperar a criana crescer mais um pouco para adquirir uma melhor robustez muscular, mas o tratamento tambm e cirrgico, faz-se uma cobertura com o msculo grande dorsal.

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