HISTORIA CLNICA NOMBRE SEXO EDAD OCUPACIN RAZA : Nelyda Uriverde Sabala : Femenino : 78 aos : Ama de casa :

FUENTE DE INFORMACIN: Paciente DIRECCIN : Cosmos 77 Calle 4 N4 : Sala de Traumatologa / Cama 22

SERVICIO O SALA

FECHA DE INTERNACIN: 1-04-13 N de Historia Clnica 21917 FECHA DE HISTORIA CLNICA: Curacin de herida.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 78 aos de edad, que en fecha viernes 29 de marzo de 2013 mas o menos 8 de la noche.que al querer ordenar su cuarto .un accidente traumtico con la silla de en la pierna derecha a la cual sufri una fuerte hemorragia. La paciente llamo a su vecina para que le auxiliara, la vecina al no tener conocimiento de primeros hizo asepsia con agua oxigenada y le hizo un vendaje para que le calmara la hemorragia y le dio ampicilina cada 8 hrs. Para que a herida no se le infectara. ANTECEDENTES PERSONALES NOMPATOLOGICOS PROCEDENCIA RESIDENCIA ACTUAL : La Paz : El paciente naci en fecha..y ha vivido en la ciudad de La Paz toda su vida. : 3ro de Secundaria : Aymara y Castellano

GRADO DE ESCOLARIDAD IDIOMA HBITOS HIGINICOS DEPORTES

: Ninguno

VIVIENDA

: Casa propia que cuenta con los servicios de agua potable alcantarillado y luz elctrica.: Envase a hidratos de carbono, lpidos y protenas. : Profesa la religin catlica : Anteriormente hace 5 aos atrs trabajaba como costurera, ahora es solo ama de casa. ANTECEDENTES SOCIALES

ALIMENTACIN RELIGIN OCUPACIN

TABAQUISMO ALCOHOLISMO

No refiere No refiere ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

HOSPITALIZACIONES

Refiere que hace 2 aos atrs el paciente estuvo hospitalizado en el Hospital Corea. No refiere

CIRUGA

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES ANTERIORES IMPORTANTES Refiere que 2 aos atrs tuvo ANTECEDENTES TRAUMTICOS No refiere

ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES No refiere ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES Refiere tener todas las vacunas pero no se acuerda de sus nombres. MEDICAMENTOS QUE USA ALERGIAS : : Ninguno hasta el momento Refiere no tener

ANTECEDENTES INTRAFAMILIARES ABUELO ABUELA PADRE MADRE ESPOSO : Falleci por causa natural : Falleci por causa natural : Falleci, por ataque cardiaco : Falleci por causa desconocida : Vive se dedica a viajar

HIJOS

: El paciente tuvo 6 hijos, de los cuales viven 5 hijos, 4 mujeres y 1 varon, un hijo varon muri despus que naci por un coagulo en el cerebro.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MENARCA RITMO MENSTRUAL : 15 aos : Refiere que era normal

FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN: FECHA DE LTIMO PARTO: GESTA PARTO ABORTOS CESARAS PLANIFICACIN FAMILIAR ANAMNESIS POR SISTEMA PESO Y VARIACIONES :45 mg Cabeza:nomocefalica Ojos: ojos simetricos Odo: No escucha bien Nariz: nariz porfilada con ausencia de secreciones Boca: boca normogracica ESTADO DE ANIMO ASTENIA Y DEBILIDAD : : Presenta implantacin dental :6 :6 :0 :0 :

APARATO CARDIOVASCULAR : No presenta ningn trastorno APARATO RESPIRATORIO APARATO DIGESTIVO SISTEMA NERVIOSO : No presenta ningn trastorno : No presenta ningn trastorno : No presenta ningn trastorno

APARATO OSTEOMUSCULAR : Presenta en los movimientos dolor en la METABOUTO HEMATOLGICO EXAMEN FSICO GENERAL SIGNOS VITALES PRESIN ARTERIAL PULSO FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA PESO TALLA : Brazo izquierdo 90/60 : 72/mint : : 20 respiraciones/mm : 86,9C : 45 Kg 1.37 metros : Regin lumbar debilidad :

ESTADO DE SALUD APARENTE : Regular NIVEL DE CONCIENCIA PSIQUISMO ACTITUD .. FASCIES BIOTIPO ESTADO DE NUTRICIN HIDRATACIN : : Orientado en tiempo y espacio. :Derubito dorsal : :Nomiolino : Moderadamente nutrido y desarrollado : Presenta desnutricin

MOVIMIENTOS ANORMALES MARCHA: Marcha tabotica PIEL Y MUCOSA UAS TEJIDO EDEMAS : Color textura lesiones . : ungusal normal : : No refiere