CANCER DE CERVIX El cncer de crvix es una neoplasia frecuente en las mujeres especialmente de pases no desarrollados, entre la 4 y 6 dcada de la vida.

La infeccin por papiloma virus parece ser el causante de la enfermedad en la mayora de los casos, a travs del secuestro por parte de protenas virales E6 y E7 de las protenas supresoras codificadas por p53 y Rb, lo que lleva a proliferacin y progresin tumoral. El tumor progresa desde el epitelio cervical hacia rganos vecinos, ganglios regionales y ms raramente se disemina a distancia. Su conducta biolgica de crecimiento fundamentalmente local y regional, hace que el tratamiento princeps del carcinoma de cerviz localizado y localmente avanzado sean la ciruga y la radioterapia, asociada esta ltima a quimioterapia concurrente radiosensibilizante. La quimioterapia como tratamiento nico se usa en casos seleccionados de enfermedad metastsica. La prevencin primaria de estos tumores, incluye la prevencin de la infeccin por HPV (anticonceptivos de barrera) y el tratamiento adecuado de la misma. Por otra parte, la prevencin secundaria, mediante programas de diagnstico precoz, ha demostrado una importante reduccin de la mortalidad por esta neoplasia. 2. Epidemiologa El cncer de crvix invasivo es una neoplasia en retroceso en los pases industrializados, aunque sigue siendo una enfermedad preocupante en pases en desarrollo. Su frecuencia vara, por tanto, segn: Pas: frecuencia doble en pases subdesarrollados (Sudamrica, Sudfrica), con respecto a pases industrializados. En la provincia de Las Palmas la incidencia de este tumor est por encima de la media nacional. As en el ao 2003, la incidencia del cncer de crvix fue similar a la del cncer de endometrio, con una prevalencia que rond el 10/100.000 mujeres ao. Raza: ms frecuente en mujeres de color que en las de raza blanca, sobretodo a partir de los 25 aos. En las tres ltimas dcadas ha disminuido la incidencia de carcinoma invasivo y aumentado la de neoplasias intraepiteliales (CIN-SIL) debido a los mtodos de diagnstico precoz. Ocupa el quinto lugar en frecuencia en la poblacin general Edad: En contraste con otros tumores gineclogicos, el carcinoma de crvix es relativamente frecuente en mujeres jvenes, siendo la edad de mayor incidencia del tumor invasivo entre los 45 y 60 aos. La edad media en los 436 casos registrados entre 1994 a 2003 en la Provincia de Las Palmas fue de 54.7 aos. El

25% se diagnostica en mujeres mayores de 65 aos. Hay que destacar que el 40-50% de las muertes por carcinoma de crvix ocurre en este grupo de pacientes. 3. EtiologA

Virus: durante la ltima dcada se ha apuntado directamente al papilomavirus humano (HPV) como agente causal del carcinoma de crvix, siendo considerado en la actualidad el factor de mayor riesgo para el desarrollo de lesiones preinvasivas o invasivas de crvix. Se refuerza as la idea del carcinoma de crvix como enfermedad infecciosa de transmisin sexual. Se ha detectado DNA de HPV en el 98% de carcinomas de cervix. Algunas infecciones por HPV parecen tener mayor riesgo que otras, siendo los tipos 16 y 18 los que presentan un riesgo de 11-16.9 veces de desarrollar de forma rpida un CIN de alto grado. Los HPV16 y HPV18 producen las protenas E6 y E7 respectivamente. Estas protenas se unen a p53 y pRb respectivamente, inhibiendo su funcin. Tanto p53 como pRb son genes supresores tumorales, es decir, se expresan cuando se produce una lesin en el DNA celular, produciendo una detencin del ciclo celular, durante la cual entran en marcha mecanismos de reparacin del DNA. pRB realiza esta funcin unindose a E2F. Cuando p53 y pRb no pueden realizar su funcin, por accin del HPV, las lesiones del DNA no se reparan, y la clula sigue su ciclo perpetundose estas lesiones Por tanto, la accin del HPV va a dar lugar a alteraciones en las clulas, induciendo su transformacin desde clulas normales a clulas displsicas, y posteriormente a clulas invasivas tumorales. No existen mutaciones en p53 ni en pRb sino que est alterada su funcin. Infecciones por otros virus, como el herpes virus simple II, se han relacionado tambn con el riesgo de padecer este carcinoma. Alteraciones cromosmicas: la prdida de heterozigocidad (LOH) cromosmica es un hecho frecuente en esta localizacin tumoral: 5p asociada a inactivacin de p53, 3p, 11q... 4. Historia Natural En el crvix uterino vamos a encontrar tres regiones bien diferenciadas. Los fondos de saco vaginales y el ectocrvix, estn ambos recubiertos por un epitelio plano pluriestratifcado no queratinizado. El endocrvix, formado por un epitelio cilndrico glandular. La zona donde se encuentra la unin entre los epitelios cilndrico y plano se denomina zona escamocolumnar o de transicin. Esta zona tiene una gran actividad proliferativa, estando sometida continuamente a transgresiones hormonales, inflamatorias y traumticas, por lo que es el lugar de ms alto riesgo de transformacin displsica. El carcinoma de crvix se origina generalmente en la unin escamocolumnar (zona de transformacin) bien en el canal endocervical o en la portio. Comienza siendo una lesin local limitada al epitelio (CIN). Cuando las clulas neoplsicas rompen la membrana basal

se produce la invasin del estroma, estando en presencia del carcinoma invasor. El tumor infiltrante se suele asociar a cervicitis crnica, displasia severa y carcinoma in situ o neoplasia intraepitelial cervical (CIN). El 3070% necesitan entre 10-12 aos para progresar desde CIN a carcinoma invasor, sin embargo, hay un 10% que evolucionan en slo 1 ao. Una vez que el tumor es capaz de invadir, progresa por contiguidad manifestndose como una lcera superficial, un tumor exoftico dependiente del exocrvix o infiltrando de forma extensa el endocrvix . En su progresin puede alcanzar los fornix vaginales, parametrios (tambin por va linftica), vejiga y recto (en casos muy evolucionados). Puede extenderse hacia el segmento uterino inferior y la cavidad endometrial en el 10-30% casos. El crvix tiene una red linftica muy rica, sobretodo en las capas musculares, y una vez que se ha producido la invasin de estas estructuras, existe una elevada probabilidad de diseminacin ganglionar. Puede metastatizar a ganglios, paracervicales, parametriales y plvicos: obturadores, ilacos externos, hipogstricos. De ah a ganglios de la iliaca comn y paraarticos. La diseminacin hematgena a travs del plexo venoso y venas paracervicales es menos frecuente que la va ganglionar. Se presenta infrecuentemente en estadios avanzados. Las localizaciones ms comunes son pulmn, ganglios supraclaviculares, mediastino, huesos e hgado

5.

Diagnstico

Historia clnica: es un tumor muy poco expresivo, desde el punto de vista clnico, hasta etapas tardas de la enfermedad. El sntoma ms precoz y caracterstico suele ser la metrorragia, en ocasiones provocada con las relaciones sexuales (coitorragia). Tambin puede haber leucorrea. Como sntomas de enfermedad avanzada est el dolor plvico (por afectacin ganglionar o pelvis congelada), transtornos urinarios y rectales como hematuria y rectorragia, hidronefrosis, y sndrome constitucional. Exploracin fsica: es imprescindible tacto vaginal y rectal para explorar parametrios, as como la exploracin con espculo Biopsia de la lesin para diagnstico anatomopatolgico. En las lesiones intra-epiteliales, la biopsia dirigida por colposcopia es el paradigma. Estudio de extensin: el TAC abdomino-plvico nos permitir conocer la relacin del tumor con rganos plvicos adyacentes, la existencia de afectacin ganglionar o posibles metstasis hepticas. Sin embargo, la

resonancia magntica nuclear (RM), es la mejor tcnica de estudio para valorar el tamao (volumen) tumoral y el grado de invasin del estroma cervical, gracias a que proporciona un contraste mayor de los tejidos blandos. La Radiografa Trax se realizar dentro del estudio preoperatorio o en el caso de tumores diagnsticados en estados avanzados. En caso de sospecha de afectacin rectal y/o vesical, se realizar rectoscopia y/o cistoscopia. El hemograma y bioqumica se realizarn para conocer la existencia de anemia o alteraciones hepticas o renales de la paciente. Los marcadores sricos ms relevantes son SCC y CA 125, que aunque podran ser tiles para monitorizar los resultados del tratamiento y en el seguimiento de las pacientes, permanecen an bajo investigacin. La estadificacin quirrgica no ha demostrado mayor tasa de supervivencia. Puede realizarse en casos seleccionados, como pacientes con enfermedad voluminosa y con estudio de extensin negativo en los que la PAAF de ganglios anormales ha resultado negativa.

6.

Estadificacin Se sigue la clasificacin de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (1996) y/o

la clasificacin TNM del Comit Estadounidense Conjunto Sobre el Cncer (AJCC) (2002). Las categoras T se corresponden con los estadios de la FIGO. La afectacin ganglionar se incluye como estadio IIIB de la FIGO Tabla 1 7. Tipos Histolgicos El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (90%), seguido a distancia por el adenocarcinoma (10%). A continuacin se enumeran los tipos histolgicos conocidos. Tumores epiteliales Carcinoma epidermoide (90%) No queratinizante de clulas grandes Queratinizante de clulas grandes

De clulas pequeas Verrucoso TNM Tis FIGO Estadio 0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial Carcinoma confinado estrictamente al cuello uterino (no debe tomarse en cuenta la extensin hacia el cuerpo uterino).

T1

Estadio I

T1a

Estadio IA Carcinomas preclnicos del cuello uterino, diagnosticados slo por microscopio. Estadio Invasin del estroma <3mm a partir de la base del epitelio, ya sea superficial o glandular IA1 desde el cual se origina y no >7mm de ancho.

T1a1

T1a2

Estadio Invasin del estroma >3mm en profundidad pero no >5mm, y no debe exceder de 7 mm de IA2 ancho.

T1b

Estadio IB Lesiones preclnicas de mayor extensin que el IA o tumores clnicos limitados al cervix. Estadio IB1 Estadio IB2

T1b1

Lesiones de 4 cm o menos.

T1b2

Lesiones que miden ms de 4 cm (en forma de barril o bulky)

T2

Estadio II

El carcinoma se extiende ms all del cuello uterino, pero sin alcanzar la pared pelvica. El carcinoma afecta la vagina, sin llegar al tercio inferior de sta.

T2a

Estadio MA Estadio MB

No hay afeccin parametrial. Pueden afectarse hasta 2/3 superiores de vagina.

T2b

Hay afeccin parametrial manifiesta, sin llegar a pared plvica.

El carcinoma se ha extendido hasta la pared plvica (a la exploracin rectal no se encuentra T3 Estadio MI espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica), el tumor abarca al tercio inferior la vagina, existe hidronefrosis o insuficiencia renal. Estadio IMA Estadio IIIB

T3a

No hay extensin hacia la pared plvica, pero s a 1/3 inferior de vagina.

T3b

Extensin hacia la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.

El carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o afecta desde el punto de vista T4 Estadio IV clnico a la mucosa de vejiga o recto. El edema bulloso, como tal, no permite que un caso se incluya IV. Estadio IVA Estadio IVB

N1

Extensin del crecimiento hacia los rganos adyacentes.

M1

Extensin hasta rganos a distancia.

Adenocarcinoma (<10%) Mucinoso Papilar Endometroide De clulas claras Adenoide qustico Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma de clulas pediculadas

Tumores mesenquimales. Muy raros Sarcoma del estroma endocervical Carcinocarcinoma Adenosarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma embrionario Tumores del conducto de Gartner Neuroendocrinos (microctico) Otros: Metastsicos Linfomas Melanomas Carcinoide Destacaremos caractersticas de algunos de ellos: 8. 8.1 Factores Pronsticos Clnico-Patolgicos

Estadio: Es el principal factor pronstico. La probabilidad de metstasis a distancia aumentan del 3% al 75% entre los estadios IA y IVA. Tipo Histolgico:

Estudios recientes randomizados apuntan que el tipo adenocarcinoma es un factor negativo de pronstico independiente para la supervivencia. Los tumores epidermoides con produccin de mucina (25% de todos los casos) se comportan de forma ms agresiva, sugiriendo que cualquier diferenciacin adenomatosa confiere un mal pronstico. Afectacin negativa en la supervivencia. Ganglios parametriales. La enfermedad parametrial sola, en ausencia de ganglios plvicos positivos, tiene escasa repercusin en la supervivencia, con una tasa de supervivencia a los 5 aos del 72%, pero asociada a la afectacin ganglionar plvica reduce la supervivencia al 44%. La combinacin de afectacin parametrial y ganglios plvicos positivos reduce la supervivencia alrededor de un 50% comparada con pacientes con ganglios negativos y sin afectacin parametrial. Ganglios plvicos. En el Estadio IB, la presencia de ganglios plvicos afectados, reduce la supervivencia en un 32%, de una supervivencia media del 89% para los ganglios negativos a un 57% cuando son positivos. El impacto en la supervivencia depende primariamente del nmero, localizacin y resecabilidad de los ganglios. La irradiacin plvica postlinfadenectoma en presencia de ganglios positivos, mejora el control local, pero no aumenta la supervivencia. No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia en tres estudios que comparaban la pacientes radiadas con las que no lo fueron. Ganglios aorticos. La presencia de ganglios articos afectados tiene un efecto deletreo en la supervivencia, ms pronunciado que cuando son los plvicos. La pobre supervivencia de estas pacientes est de algn modo relacionada con el tamao del tumor plvico. En un estudio de 43 pacientes con ganglios articos positivos, las pacientes con lesiones cervicales menores de 6 cm tenan un incremento de la supervivencia media comparada con los mayores de 6 cm (38 vs 14 meses). Fundamentalmente las metstasis paraarticas confieren un pronstico muy desfavorable (supervivencia a 5 aos 20-40%). ganglionar:

La presencia de ndulos metastsiscos, bien sean parametriales, plvicos y/o articos, tienen una influencia

Tanto

la

invasin

estromal

como la invasin vascular linftica se han relacionado en series quirrgicas con una mayor probabilidad de metstasis ganglionares y una disminucin de la supervivencia libre de enfermedad. Tamao supervivencia en pacientes con tumores bulky. Afectacin En estadios iniciales se asocia con mayor incidencia de metstasis y peor supervivencia. Grado Existe discrepancia entre los distintos estudios. Edad/ tumoral. Anemia: Como medida indirecta de la hipoxia tumoral implica un peor pronstico en pacientes tratados con radioterapia. 8.2 Factores Pronsticos Biolgicos Estatus menopasico: de diferenciacin: endometrial: tumoral:

En series quirrgicas y de radioterapia se ha objetivado mayor incidencia de metstasis ganglionares y menor

Es controvertido. Parece que se relaciona ms con otros parmetros biolgicos relacionados con la cintica

Marcadores

sricos:

El antgeno de clulas escamosas (SCC) se relaciona con la extensin de la enfermedad y es til en el seguimiento. El Ca 125 es factor pronstico desfavorable para la supervivencia en el anlisis multivariante en pacientes con carcinoma epidermoide de crvix. No existen an recomendaciones estandard para su uso generalizado. Apoptosis y genes relacionados (p53, bax, bcl2): Existen resultados controvertidos sobre la relacin entre apoptosis y genes relacionados con la supervivencia en carcinoma de crvix. -

Proliferacin (ki67, fraccin fase S): Existen resultados controvertidos sobre la relacin entre proliferacin tumoral y supervivencia, aunque algunos estudios sobre Tpot muestran al menos una menor supervivencia en los carcinomas de crvix con fraccin elevada de fase S. Vascularizacin (VEGF, CD31):La importancia de la cuantificacin de la actividad angiognica tumoral no slo es importante por su valor como factor pronstico, sino como factor predictivo de respuesta al tratamiento con radioterapia. Hipoxia tumoral: Es un factor de mal pronstico. La mayora de los estudios realizados, incluyen la determinacin de la pO2 mediante electrodos polarogrficos. Sobreexpresin de c-myc: Se relaciona con un pronstico ms desfavorable en los estudios realizados 9. 9.1 Ciruga: Es una de las opciones terapeticas para los estadios iniciales. Se puede realizar conizacin, histerectoma (total simple), histerectoma con doble anexectoma (HTDA) e Histerectomia radical (HR) con linfadenectoma plvica. Radioterapia externa (RT): Con intencin radical: administrando 50-50.4 Gy, con fraccionamiento se indica como tratamiento de tumores precoces como alternativa a la ciruga y en casos de inoperabilidad o irresecabilidad. Se realizar RT sobre campos plvicos estndar 1.8-2 Gy/fraccin, mediante fotones de alta energa (6-18 MV), con la intencin de controlar la posible enfermedad subclnica que pueden portar los ganglios plvicos y administrar una primera dosis al tumor primario . Se completar el tratamiento mediante braquiterapia (BQ), con tndem (sonda intrauterina con 2 colpostatos) administrando 20-30 Gy al punto A, hasta alcanzar una dosis total de 70-80 Gy sobre el tumor. Con intencin adyuvante: Las indicaciones de adyuvancia son la afectacin ganglionar plvica, los mrgenes vaginales prximos y la invasin vascular-linftica. Se administran 50-50.4 Gy (2-1.8 Tratamiento Generalidades:

Gy/fraccin) sobre la pelvis para el control de la enfermedad subclnica en ganglios plvicos y lecho quirrgico. Puede realizarse un boost o sobreimpresin a parametrios con campos localizados en estadios IIIB que tienen enfermedad clnica en esa localizacin (10-16 Gy, 2Gy/fraccin). Se utilizarn fotones de alta energa (generalmente 18 MV). Se completar el tratamiento mediante braquiterapia (BQ) sobre la cicatriz vaginal, administrando 10-20 Gy a 0.5cm de la superficie del aplicador vaginal (cilindro). Con Quimioterapia (QT): Cinco ensayos clnicos en fase III demuestran un aumento en la supervivencia cuando se utiliza QT basada en cisplatino concomitante con RT. Otras drogas estn en estudio, generalmente dentro de ensayos clnicos. 9.2 Tratamiento Por Estadios Tratamiento del CIN o SIL (Neoplasia Cervical Intraepitelial o Lesin Escamosa Intraepitelial). El control es cercano al 100% con un tratamiento adecuado. Debe existir una confirmacin con biopsia para exclusin de enfermedad invasiva antes de realizar cualquier terapia. El fallo en la identificacin de la enfermedad invasiva es la principal causa de fracaso teraputico en este grupo. La S.E.G.O. (Sociedad Espaola de Ginecologia) emiti en el 2002 unos DOCUMENTOS DE CONSENSO sobre tratamiento de este tipo de neoplasias. De forma sucinta se recogen las principales conclusiones. Conducta teraputica en el LSIL (lesin de alto grado): La evolucin del CIN es variable y depende, fundamentalmente, del tipo de HPV involucrado. El CINI (LSIL) remitir espontaneamente en alrededor del 65% de las pacientes en un plazo de 1 a 3 aos y solo progresan a cncer invasor entre un 10 y un 20%. Actualmente se acepta la observacin como procedimiento de eleccin en los LSIL que cumplan los siguientes requisitos: edad menor de 40 aos. citologa concordante ausencia de sil previo ausencia de inmunosupresin intencin preoperatoria: se puede realizar slo con RT externa (50 Gy en campos plvicos) o con BQ (60-65 Gy a punto A).

 vph-ar (alto riesgo) negativo. si es positivo, repetir cada seis meses hasta su negativizacin colposcopia valorable (satisfactoria) lesin con cambios menores totalmente visible posibilidad razonable de seguimiento sin ansiedad por parte de la paciente ni del mdico. Conducta teraputica en el HSIL (lesin de alto grado): En estas lesiones es preferible el tratamiento escisional mediante asa diatermicao la conizacin clsica con bistur fro, ya que permite el estudio histolgico y descartar un inesperado carcinoma inicialmente invasivo en un 1% de los casos. Con el asa de diatermia puede practicarse una exresis simple de la zona de transformacin (LLETZ) o una doble exresis cnica, que incluya exo y endocrvix. las tcnicas destructivas (laser co2, criocoagulacin, etc) slo tienen indicacin en lesiones pequeas, despus de un completo estudio pre-terapetico, que incluya el estudio del canal endocervical mediante legrado o citologa de escobillaje y una valoracin individualizada. Cuando est contraindicada la ciruga la radioterapia (braquiterapia) es una alternativa vlida. Una conizacin diagnstica se considerar terapetica si rene las siguientes condiciones: tamao suficiente, en relacin con el tamao del cuello mrgenes exo y endocervical y profundos libres de lesin legrado de la parte alta del canal, practicado despus del cono, negativo colposcopia, citologa y determinacin de hpv-ar negativas en el control posterior En lo que se refiere al tratamiento del cncer invasor, no existe tratamiento de eleccin para el cncer de crvix en estadios precoces en trminos de supervivencia global y libre de enfermedad. Lo que si est claro es que la combinacin de ciruga y radioterapia tiene la peor morbilidad, especialmente en lo que se refiere a las complicaciones urolgicas. Por lo tanto, el tratamiento ptimo para cada paciente debe de tener en cuenta factores clnicos tales como el estado menopasico, la edad, enfermedades mdicas, el dimetro de la lesin (volumen tumoral) y estado de los gnglios linfticos para alcanzar la mejor tasa de curaciones con el mnimo de complicaciones. Existe en la actualidad una tendencia hacia la preferencia de tratamientos unimodales frente a terapias multimodales, o quiz sera mejor decir tratamientos de primera intencin curativa (haciendo referencia a la quimiorradioterapia concomitante como monomodal por un lado y a la ciruga exclusiva por el otro).

La histerectoma radical permite conservar la funcin gonadal, evitando los efectos de la menopausia en mujeres jvenes. El acortamiento y la fibrosis vaginal puede limitarse en la mujer sexualmente activa. La mayora de las complicaciones se pueden corregir fcilmente. Adems la ciruga ofrece otras ventajas: las recaidas plvicas pueden tratarse con xito mediante radioterapia, mientras que la ciruga de rescate tras irradiacin primaria conlleva un alta tasa de fracasos y una morbilidad severa. Adems la ciruga permite conocer el estado de los ganglios, la variable mayor dependiente asociada a la supervivencia. Donde realmente tiene un papel la ciruga en el cncer de crvix (si hacemos abstraccin de los casos de persistencia tras el tratamiento radio-quimioterpico de primera intencin o de recidiva centroplvica en los que se utiliza la ciruga exenterativa o en aquellos en que la ciruga es utilizada como arma complementaria para conocer la extensin de la enfermedad (p.ej. la linfadenectoma), es en los estadios precoces y, en estas etapas, desde siempre ha tenido un importante competidor en la radioterapia, sobre todo a partir del trabajo de Landoni publicado en el Lancet en el 97, que hace referencia a la mayor morbilidad del tratamiento quirrgico con radioterapia adyuvante frente a la radioterapia exclusiva y posteriormente los publicados en Abril del 99 en el New England sealando la mejora en la supervivencia con la radioquimioterapia concurrente . A la hora de seleccionar el tratamiento ms adecuado para cada caso, se deben considerar aquellos factores que pueden menoscabar la radicalidad quirrgica o que aumenten la tasa de complicaciones. El tratamiento quirrgico no est contraindicado en ningn tipo histolgico de cncer cervical ni en edad avanzada donde la morbilidad aumenta ligeramente, ni en el embarazo donde la prdida sangunea el levemente superior. Por el contrario, la obesidad si que parece tener una mayor tasa de complicaciones postperatorias. Estadio I (A1): En este estadio el riesgo de afectacin ganglionar es mnimo, por lo que la linfadenectoma se puede obviar (si no existe invasin vascular). En mujeres jvenes que quieran mantener la fertilidad se puede hacer slo conizacin si se consiguen mrgenes negativos. La histerectoma con preservacin de ovarios es otra alternativa en estas pacientes. En pacientes mayores se hace histerectoma o bien braquiterapia exclusiva si existe contraindicacin quirrgica. -Estadio I (A2): Se recomienda la histerectoma radical con linfadenectoma plvica o en caso de contraindicacin quirrgica radioterapia radical con braquiterapia exclusiva (dado el bajo riesgo de enfermedad ganglionar subclnica). En pacientes jovenes o si existen deseos gensicos, la traquelectoma con linfadenectoma es el tratamiento de eleccin. -Estadio IB y IIA: En estudios randomizados se han objetivado similares resultados con la ciruga y con la radioterapia . Se

consiguen tasas de curacin, cuando el tratamiento se realiza de forma adecuada, del 85-90% en estadios IB y del 75-80% en estadios IIA. Adems un alto porcentaje de las pacientes sometidas a ciruga han de recibir radioterapia adyuvante (externa + braquiterapia) si en la anatoma patolgica se objetivan mrgenes prximos o afectos, ganglios positivos y/o invasin vascular o linftica. Por ello solo debera indicarse la ciruga (HR con linfadenectoma plvica) en aquellas mujeres con volmenes tumorales menores de 4 cm y la traquelectoma cuando se quiera conservar la funcin gensica y la lesin no sea mayor de 2 cm. El tratamiento exclusivo con Radioterapia consiste en irradiacin plvica asociada a Quimioterapia concomitante (cisplatino 40 mg/m2/sem) seguida de braquiterapia (tandem intrauterino). Es de eleccin frente a la ciruga, en tumores grandes o con histologa adenocarcinoma. En pacientes con status deteriorado puede obviarse la QT. -Estadio IIB-IVA: El tratamiento de eleccin es la radioterapia externa con quimioterapia concomitante (cisplatino 40 mg/m2/sem) seguida de braquiterapia. En pacientes con status deteriorado puede obviarse la QT. Puede plantearse la irradiacin paraartica, en aquellas pacientes en las que se objetiva enfermedad ganglionar paraartica de pequeo tamao. Un estudio mostr beneficio de la irradiacin paraartica en pacientes sin enfermedad evidente en esa localizacin, aunque con mayor toxicidad, por lo que este tratamiento se deber realizar dentro de ensayos clnicos. -Estadio IVb: Se puede optar por tratamiento de los sntomas realizando Radioterapia con intencin paliativa y/o Quimioterapia dentro de estudios controlados (CDDP, ifosfamida, placitaxel, CDDP-placitaxel, etc). En cuanto al tratamiento de situaciones clnicas especiales, tenemos: -Recidivas locales: -Si el tumor primario fue tratado con Radioterapia exclusiva el tratamiento de eleccin ser la exenteracin plvica (muy mutilante, rescate del 30% en recidivas centrales). Si el tratamiento del tumor primario fue la ciruga, el tratamiento de rescate ser la Radioterapia exclusiva asociada a quimioterapia concurrente, con tasas de rescate del 40-50%. El uso de Quimioterapia est reservado a ensayos clnicos. -Carcinoma de Cervix y embarazo: El tratamiento depender del estadio del carcinoma y de la etapa de la gestacin. Generalmente se recomienda tratamiento inmediato del cncer si el diagnstico se realiza antes de la madurez del feto, mientras que se retrasar cuando el diagnstico se realiza en el tercer trimestre de embarazo. -Carcinoma del mun: El tratamiento es similar en cuanto a indicaciones y expectativas pronsticas que en los casos con tero intacto.

10. 10.1

Prevencin Prevencin Primaria La infeccin por HPV est directamente implicada en la etiologa del carcinoma de crvix, por lo que los

medios destinados a evitarla sern armas eficaces en la prevencin. As los mtodos anticonceptivos de barrera disminuyen el riesgo de neoplasia cervical, por la disminucin de la exposicin a HPV. Aunque se estn realizando estudios para valorar la eficacia de la vacuna contra HPV-16, todava no existen resultados concluyentes en cuanto eficacia y duracin de la misma. Otras medidas que podran favorecer una menor incidencia de esta enfermedad seran la supresin del hbito tabquico y modificaciones dietticas hacia mayor ingesta de dietas que mantuvieran buenos niveles de carotenos o vitaminas A y C. 10.2 Prevencin Secundaria Es el programa de detencin precoz ms clsico. Las caractersticas de la enfermedad, alta prevalencia y un curso subclnico largo (unos 3-10 aos), lo hacen ideal para un programa de screening. El screening se realiza mediante la citologa vaginal, una prueba sencilla, barata y accesible. El test molecular de identificacin de HPV no est recomendado como prueba de screening por su baja especificidad, pero se recomienda en aquellos casos en que la citologa es anormal. Se ha demostrado una disminucin en la mortalidad por cncer de crvix desde que se han introducido los programas de screening. Esta reduccin es proporcional a la intensidad de los programas de screening, siendo mayor en los pases que mejor los realizan. Se ha demostrado que el riesgo de presentar cncer de crvix es 3-10 veces mayor en las mujeres que no participan en un programa de screening. Se debe realizar en la poblacin sexualmente activa o a partir de los 18 aos. Nunca mas tarde de los 21 aos. El lmite superior est disccutido. Especial mencin merecen las mujeres con alto riesgo de padecer la enfermedad, como HIV positivo, tratamientos largos con corticoides etc.