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LA SEROLOGIE DU VIH
intense, est peu inquitante si elle reste isole et stable dans le temps.
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Lorsquun praticien demande une srologie VIH, deux tests sont raliss avec la mthode Elisa. Au moindre doute, un second prlvement est effectu pour le Western blot, qui rend une rponse dfinitive. Claire et nette ? Pas toujours : ce test de confirmation peut ne rien confirmer du tout. On risque alors des erreurs dramatiques, comme celle
Certains profils indtermins sont plus frquents que dautres. Les ractivits anti-gag (ou anticore) isoles : anti-p24 et/ou p17, plus rarement anti-p40 et p55. Ce profil peut correspondre un dbut de sroconversion et justifie une surveillance de son volution par des Western blot successifs. Cependant, des sujets prsentant une ractivit anti-p24 isole et stable ont t observs sur des priodes variant de deux ans 40 mois sans que se produise de sroconversion ni quon puisse dtecter le virus. Les anti-p18 en smear pais (en tache, en trane) : ils sont bien connus chez des sujets sans facteur de risque et nont pas de valeur diagnostique. Une ractivit anti-gp160 isole, peu
Dans lensemble, les diffrents profils indtermins ont t classs en quatre groupes (dits groupes de Healey) :
Polymrases de rplication du gnome (pol) Protines de core (gag) Polymrases de rplication du gnome (pol) Catalyse de la fusion des membranes virale et cellulaire (env)
1 DABORD, ELISA
Les mots Elisa et Western blot dsignent en fait des mthodes de recherche danticorps. Cest limpact mdiatique du sida qui les rend synonymes, dans le langage courant, de srologie du VIH, de mme que sropositif sous-entend en gnral aujourdhui pour le VIH. Le doux nom dElisa est en ralit un sigle dur (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay). La technique utilise un ensemble dantignes viraux qui sont mis en contact avec le srum tester. Lajout danti-immunoglobulines marques permet ensuite de rvler dventuels anticorps, mais sans prciser le ou les antignes contre lesquels ils sont dirigs : ce test est sensible mais manque de spcificit. Par scurit, afin damliorer la sensibilit, deux tests Elisa sont systmatiquement pratiqus. Prs de 70 % des rsultats positifs au premier tests ne le sont pas au second. Mais pour obtenir une rponse spcifique, il faut recourir au Western blot.
gp41
groupe 1 : ractivit certaines protines virales, mais ni p18, ni p44, ni aux glycoprotines ; groupe2 : ractivit certaines protines virales, y compris p18, mais ni p24 ni aux gp ; groupe 3 : ractivit certaines protines virales, y compris p18 ou p24, mais pas aux gp. groupe 4 : ractivit certaines protines virales, y compris les gp, mais avec moins de trois autres protines virales. Selon cette classification, la plupart des srums des groupes 1 et 2 correspondent des individus non infects, alors que les individus reprsents dans les groupes 3 et 4 seraient suivre de plus prs.
p31
Dbut de sroconversion par les anticorps dirigs contre les protines de core ou denveloppe (les anticorps anti-polymrase se dveloppent plus tardivement), do la ncessit de contrler le srum dans un dlai de 2 semaines minimum (le profil change rapidement ce stade) 6 mois maximum (dlai conseill dans la recommandation initiale de lOMS, mais souvent raccourci pour des raisons bien comprhensibles). Infection par le VIH 2 : en particulier devant une ractivit anti-p24 ou anti-glycoprotines.
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Artfact technique
Le risque de contamination par un srum fortement positif dun autre patient est minimis par le deuxime prlvement systmatique. La technique de fabrication des kits de diagnostic doit tre compltement matrise : on a montr, dans des kits commerciaux, des multimres de gp41 qui migraient au niveau des gp 120 et gp160, si bien que des sujets non infects mais possdant une antigp41 ont t diagnostiqus tort comme sropositifs.
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Elisa
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Western blot
Elisa
Elisa
Tout va bien
Parmi les Western blot effectus pour confirmation dElisa positifs ou douteux, 4,5 % entrent dans la catgorie des Western blot indtermins (le chiffre va de 3,2 48 % selon les tudes, mais les tests les plus rcents apportent cependant une spcificit meilleure sans perte de sensibilit). Dans 82 % des cas de Western blot indtermins, la srologie de dpistage est dissocie (positive ou douteuse pour un test, ngative pour lautre). Il est trs rare que le Western blot soit indtermin si les deux Elisas sont franchement positifs. Chez les sujets risque, 4 6 % des sujets ayant un Western blot indtermin feront une sroconversion dans les six mois : la probabilit de la sroconversion dpend surtout des facteurs de risque pidmiologiques. Dans les populations faible risque dinfection par le VIH, la prvalence globale des srums avec un Western blot indtermin, indpendamment du dpistage du sida, est de 15 20 % !
Indtermin
Une kyrielle de cas ponctuels de Western blot indtermins ont t dcrits, en cas de parasitose, de bilirubinmie leve, dhmolyse in vitro, de gammapathie polyclonale, de protinurie massive, de prsence du facteur rhumatode ou danticorps anti-HLA, dans les maladies auto-immunes, dans le psoriasis, au cours des hpatites alcooliques La liste nest sans doute pas close.
2e Western blot
Rassurer. On arrte l.
Si ngatifs : Bande autre que p 24 : on arrte l. p 24 : suivre 3 et 6 mois surtout si sujet risque.
Si indtermin ou ngatif : Suivre tous les 3 6 mois. Tests supplmentaires si ncessaire pour rassurer le patient.
La dcouverte dun Western blot indtermin va videmment provoquer un sentiment bien comprhensible dangoisse, face cette incertitude vis--vis dune maladie transmissible et encore incurable. Suivant le profil srologique et suivant le risque dinfection couru par le patient (vie sexuelle, drogues), le discours doit sefforcer davertir et, si possible, de rassurer de faon prcise. De toute faon, une nouvelle srologie complte sera prescrite dans un dlai de quinze jours (minimum) six mois. Il faut
galement envisager la possibilit dune infection par le VIH 2 en cas de ractivit contre la protine p24 ou des protines denveloppe, et en fonction du contexte pidmiologique (contamination ventuelle dorigine africaine ou asiatique). A ce moment, pour en finir avec une ventuelle indtermination persistante, on prescrira des tests supplmentaires, principalement la culture de virus partir des lymphocytes du sujet et la recherche du gnome viral par PCR, qui pourra dtecter des cibles aussi petites quune seule molcule dARN viral dans 10 l de sang (voir AIM 11).
Si le sujet est haut risque dinfection, il sera suivi au moins six mois aprs la date de la dernire exposition (et de faon itrative si lexposition est permanente). Du point de vue srologique, cest lexistence dune ractivit dirige contre les protines denveloppe ou la protine p24 qui demande la surveillance la plus rapproche. A linverse, le discours pourra tre trs rassurant dune faon gnrale en labsence de risque, surtout pour les sujets des deux premiers groupes de Healey.