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Editor
Dr. Javier Cabral Soto

Coordinacin editorial
Dra. Celia Escandn Romero Dr. Alberto Denicia Caleco Dra. Anabel Silva Batalla Dr. Mario Mungua Ramrez Dr. Juan Manuel Hernndez Ramos

Asesora tcnica
Dr. Juan Carlos Ledesma Vzquez Dr. Jos Olvera lvarez Dr. Francisco Ortiz Garca Dr. Eduardo Prez Cruz TS. Ana Mara Uribe Mendoza

Colaboradores tcnicos
Dr. Andrs Barber Mercado Dra. Inova Campos Galicia Dr. Miguel ngel Dorantes Lira Dr. Eduardo Hernndez Rivas Dr. Jos G. Martnez Castillo Dr. Silvino Martnez Barbosa Dr. Mario Mendoza Crdenas Dr. Adn Pacheco Ramrez Dr. Sergio Snchez Rodrguez

Apoyo Secretarial
Sra. Midian Campos Daz Sra. Rosa Mara Ziga Quinez

Sra. Josefina Herrera Cejudo

ndice
Pg. Prlogo Introduccin Captulo 1. Modelo de Atencin Integral a la Salud Ginecolgica. 1.1 Antecedentes. 1.2 Misin. 1.3 Visin. 1.4 Objetivo. 1.5 Lneas estratgicas. 1.6 Aspectos operativos del Modelo. Captulo 2. Informacin, Educacin y Comunicacin. Consejera en el Modelo de Atencin Integral a la Salud Ginecolgica. 2.1 Presentacin. 2.2 Objetivo. 2.3 El IEC y la consejera. 2.4 Ventajas de la deteccin oportuna. 2.5 Responsabilidad compartida. 2.6 Etapas de la IEC. Captulo 3. Cncer Cervical. 3.1 Objetivos. 3.2 Metas. 3.3 Diagnstico de patologa cervical con nfasis en la deteccin oportuna de cncer cervical. 3.4 Poblaciones para deteccin de tamizaje de lesiones premalignas y malignas de crvix. 3.5 Mdulos de Salud Ginecolgica en los hospitales rurales. 5 6 7

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Captulo 4. Cncer Mamario. 4.1 Objetivos. 4.2 Metas. 4.3 Poblacin blanco para la deteccin de cncer de mama. 4.4 Pruebas tiles en la deteccin de tamizaje de cncer mamario.

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Captulo 5. Vigilancia Epidemiolgica en el Modelo de Salud Ginecolgica. 5.1 Clasificacin y registro. 5.2 Elementos del sistema. 5.3 Notificacin de casos. 5.4 Notificacin y envo de informacin. 5.5 Evaluacin de procesos y resultados.

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Formatos anexos. 1. Registro diario de actividades de Salud Ginecolgica. 2. Solicitud y reporte de resultados de citologa cervical. 3. Concentrado de resultados de citologa cervical. 4. Reporte de resultado anormal de prueba de cido actico. 5. Estudio de deteccin y confirmacin diagnstica del cncer de mama. 6. Registro diario de actividades de citologa y colposcopa. 7. Registro nominal de displasias y cncer crvicouterino. 8. Informe de pacientes con displasia y cncer crvicouterino. 9. Seguimiento del caso (trimestral). 10. Informe de las defunciones por cncer crvicouterino o mamario identificadas.

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[ Prlogo ]
La atencin de la salud de la mujer en Mxico es componente medular del Sistema Nacional de Salud y debe ser entendida como un elemento indispensable para el desarrollo de las mujeres y por ende, de las familias y de las comunidades de la sociedad mexicana. Desde que instancias internacionales convocaron a los pases del mundo a instrumentar o fortalecer acciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de las mujeres y en especial su salud (El Cairo, 1994 y Beijing, 1995), Mxico se suma al consenso mundial estableciendo el compromiso de favorecer la salud de las mujeres, orientando sus estrategias de manera especial a eliminar las inequidades de gnero. As, ante la necesidad de dar respuesta al derecho a la atencin de la salud de las mujeres y en consonancia con las polticas de salud planteadas en el Plan Nacional de Desarrollo 1994-2000, y en el Plan Nacional Vigente 2000-2006, el Programa IMSS Solidaridad, a la vanguardia en servicios de salud para la poblacin del medio rural, instrument desde 1997 el Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica, con nfasis en la Vigilancia, Prevencin y Control del Cncer Crvicouterino", patologa esta ltima que en Mxico constituye la primera causa de muerte por cncer en las mujeres mayores de 25 aos. Este Modelo, provee a los equipos de salud, las herramientas normativas y tcnico

mdicas para realizar un adecuado abordaje y manejo de la atencin integral de la salud ginecolgica en la poblacin femenina del mbito del Programa, y considera fundamental la estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin para lograr una verdadera cultura de la Atencin Ginecolgica tanto en las mujeres usuarias como en los prestadores de servicios. Por lo anterior, y convencidos de la trascendental importancia de otorgar atencin a las mujeres campesinas e indgenas del universo de IMSS Solidaridad, todos los que conformamos el Programa, asumimos con optimismo y gran responsabilidad el privilegio de hacer tangible el derecho constitucional a la atencin de la salud integral de las mujeres, que indiscutiblemente constituye un pilar central de su propio desarrollo y calidad de vida.

[ Introduccin ]
Los lineamientos y gua de atencin del Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica, es un documento para el apoyo de las actividades de los mdicos y auxiliares de rea mdica de las Unidades Mdicas Rurales y consultorios de los Hospitales Rurales. Tiene como fin dar una nueva alternativa a la deteccin oportuna del cncer crvicouterino (CaCu) y mamario (CaMa), as como auxiliar en la unificacin de criterios de deteccin, diagnstico, tratamiento y referencia de las pacientes. El documento permite establecer los criterios en el primer nivel de atencin, para el uso de la visualizacin cervical con cido actico, como una alternativa en la deteccin de alteraciones del crvix que tengan alta probabilidad de ser precursoras de cncer. De igual forma, establece los criterios y la tcnica para la realizacin correcta de la citologa cervical, prueba de deteccin que a la fecha, en mltiples ocasiones es mal indicada y realizada. Por otro lado, da a conocer los criterios mnimos de atencin para los HR, de las mujeres a las que ya sea por visualizacin cervical con cido actico o por citologa cervical, se le detect una lesin premaligna o maligna del crvix. Otra de las novedades de este documento, es su componente educativo y de promocin de la salud, a travs de la aplicacin de la estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin en Salud (IEC), todo con el objetivo de crear una conciencia de autocuidado de la salud en la mujer. La primera parte del documento retoma algunos antecedentes que permiten justificar la creacin del Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica, as como sus componentes estratgicos y operativos. Posteriormente, describe las acciones de Informacin, Educacin y Comunicacin, a travs de la realizacin de tareas especficas de comunicacin educativa y consejera en salud ginecolgica. Le sigue la descripcin de como y en quines se utilizarn las pruebas de deteccin para cncer crvicouterino y mamario, as como los procedimientos para su correcta realizacin. En la ltima parte se proporcionan los criterios mnimos para que el modelo responda a las necesidades de informacin para el sistema de vigilancia epidemiolgica, as como para la obtencin de datos que permitan su control y evaluacin.

Captulo I [ Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica ]

1.1 Antecedentes El mejoramiento de las condiciones generales de vida de la poblacin durante los ltimos 50 aos ha propiciado un incremento en la esperanza de vida al nacer y la modificacin de las principales causas de enfermedad y muerte de la poblacin, donde las enfermedades transmisibles han tenido una disminucin importante a expensas de un incremento significativo de las crnico degenerativas, destacando en estas ltimas, los tumores malignos como las de mayor incremento, a tal grado que en las dos ltimas dcadas constituyen la segunda causa de muerte en el mbito mundial. En este contexto, dos de las enfermedades que mas impacto han tenido en dcadas recientes, tanto por su magnitud como por su trascendencia principalmente en los pases en vas de desarrollo han sido el Cncer Crvico Uterino (CaCu) y el Mamario (CaMa). De acuerdo con la Organizacin Mundial de Salud (OMS), cada ao se registran 500,000 nuevos casos de CaCu en el mundo, de los cuales, casi dos terceras partes ocurren en los pases en desarrollo y el resto en los pases industrializados. El CaCu tiene un alto impacto en la salud de la poblacin femenina, a la que afecta en sus etapas productiva y reproductiva, al respecto, las estadsticas muestran que cada ao una de 1,000 mujeres del grupo de 30 a 54 aos que vive en Amrica latina y el Caribe, desarrolla cncer del crvix. En Mxico, el cncer cervical constituye la primera causa de muerte en las mujeres mayores de 25 aos a tal grado, que anualmente ms de 4 mil mujeres mueren por esta causa, lo que equivale a que 10 mujeres mueren por da debido al CaCu. En este sentido, el registro histopatolgico de neoplasias reporta que del total de casos registrados en 1999, el 25% de todos correspondi a CaCu en todas sus formas.

Es importante destacar que el alto impacto en trminos de morbilidad y mortalidad que han tenido tanto el CaCu, como el mamario ha sido producido directamente por factores de tipo social, cultural, econmico y geogrfico, mas que por las caractersticas biolgicas de estas neoplasias. Un hecho preocupante es que a pesar del elevado nmero de acciones efectuadas por las instituciones de salud en nuestro pas y de contar desde 1975 con un Programa Nacional de Deteccin Oportuna de Cncer (DOC), la cobertura de deteccin de CaCu ha sido menor al 20% de la poblacin femenina del pas que debera ser tributaria del procedimiento. La mitad de las citologas que se realizan ao con ao, son a las mismas mujeres, por lo que la proporcin de la poblacin cubierta por la deteccin es an menor y con un impacto mnimo; esta situacin es mas apremiante en el rea rural. En el caso especfico de las mujeres solidariohabientes, la cobertura hasta 1997 represent una quinta parte de la media nacional; es decir, la cobertura para ese ao fue de aproximadamente el 3.5%, mientras la cobertura a nivel nacional fue del 17%. Con el propsito de enfrentar esta problemtica, las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud acordaron en 1998 dar un nuevo impulso al Programa de Prevencin, Tratamiento y Control del CaCu y Mamario, por lo que en el Programa IMSS-Solidaridad, estructur e implement una serie de estrategias simplificadas dando origen al: MODELO DE ATENCIN A LA SALUD GINECOLGICA CON ENFASIS EN CaCu, cuyo objetivo primordial es otorgar atencin en la esfera ginecolgica a todas las mujeres de nuestro mbito de responsabilidad. Una de las premisas mas importantes que se tomaron en cuenta para el establecimiento del modelo en su vertiente del CaCu, fue el hecho que una de las limitantes mas importantes para alcanzar coberturas de tamizaje superiores al 80% (que recomiendan pases que han logrado impacto en la disminucin de muerte por esta enfermedad), destaca la carencia de recursos humanos, materiales y econmicos suficientes, oportunos y de calidad para la toma, el proceso y la lectura de citologas cervicales, por tal motivo, surgi la necesidad de buscar alternativas de deteccin que permitan alcanzar coberturas adecuadas de mujeres con riesgo de desarrollar cncer cervical y as lograr una reduccin en la mortalidad por esta patologa.

El Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica con nfasis en CaCu, tiene su base en el empleo en el primer nivel de atencin de dos pruebas de deteccin para grupos especficos de mujeres, lo cual permite optimizar los recursos institucionales y principalmente incrementar en el corto plazo las coberturas de deteccin, diagnstico y tratamiento para disminuir la incidencia de displasias y cncer in situ, as como la disminucin de la mortalidad por cncer invasor. En el Programa IMSS Solidaridad, el reto es atender al grupo de poblacin que habita en comunidades de difcil acceso y que tiene el derecho de beneficiarse de los avances cientficos y tecnolgicos. Esto nos permite flexibilidad en la adecuacin de estrategias nacionales, incorporando modificaciones innovadoras y viables. Para ello, la prueba seleccionada es la visualizacin cervical con cido actico al 5%, para la identificacin de lesiones compatibles premalignas y malignas del cuello uterino.

1.2 Misin Otorgar los servicios de atencin a la salud ginecolgica con nfasis en CaCu para contribuir a que las mujeres indgenas y campesinas se beneficien con la deteccin y tratamiento oportuno de las enfermedades del tracto genital inferior y de las glndulas mamarias, adecuando el Programa Nacional de Prevencin, Deteccin, Diagnstico y Tratamiento del CaCu a los recursos del Programa IMSS-Solidaridad.

1.3 Visin Lograr en las mujeres campesinas e indgenas la incorporacin de una cultura de cuidado en su salud ginecolgica y empoderarlas en su salud, que les permita la disminucin de riesgos e igualdad en oportunidades para la atencin a su salud, entre las mujeres que habitan en localidades rurales con relacin a las del rea urbana.

1.4 Objetivo Contribuir a mejorar las condiciones de salud de la poblacin femenina de nuestro universo de trabajo, atendiendo las enfermedades que afectan el tracto genital inferior y

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las glndulas mamarias con nfasis en CaCu y CaMa, tomando como premisa su participacin activa, responsable e informada en el autocuidado de su salud.

1.5 Lneas estratgicas El modelo plantea para alcanzar sus objetivos, cuatro lneas estratgicas bsicas (Fig. 1), permanentes y sistemticas, tomando como eje de atencin el mejoramiento de la salud de la mujer con nfasis en su esfera ginecolgica, enfocndose principalmente en la prevencin y deteccin de cncer de crvix en las mujeres de 15 aos y ms y de mama en las mujeres de 25 aos y ms.

Figura 1. Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica

Inform acin, Educacin y Com unicacin

15 aos y m s
CaCu CaMa

Fortalecim iento de la com petencia tcnica del personal institucional y de la atencin mdica Fortalecim iento de la estructura

Patologa benigna y premaligna

Vigilancia epidem iolgica

1. Informacin, Educacin y Comunicacin en Salud . Estrategia que tiene su base en una permanente campaa de promocin, difusin e informacin dirigida a la comunidad, donde se abordan aspectos de prevencin y deteccin oportuna, promoviendo la participacin activa de las mujeres y sus parejas, en el autocuidado de su salud, as como la aceptacin de los servicios de salud.

2. Competencia tcnica del personal institucional. A travs de programas especficos de capacitacin continua, se fortalecen los conocimientos y destrezas de los equipos de salud, lo cual garantiza la correcta realizacin e interpretacin deteccin, confirmacin diagnstica y de las pruebas de manejo preciso de los procesos inflamatorios,

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lesiones precursoras y cncer cervical in situ y de mama, de acuerdo a su nivel resolutivo, dando respuesta a la demanda y necesidades de la poblacin. En este sentido, los equipos de conduccin a nivel delegacional, regional y zonal deben vigilar permanentemente, que el 100% de los equipos de salud estn plenamente capacitados en las acciones de este modelo, desde el punto de vista mdico y administrativo y garantizar que su impacto se vea reflejado en la calidad de la atencin que brindan. La atencin mdica se fortalece a travs de la consolidacin y aplicacin sistemtica por parte de todo el personal de salud de IMSS-Solidaridad, en las siguientes acciones:

Exploracin ginecolgica Deteccin de CaCu y CaMa Diagnstico y tratamiento de patologa benigna en crvix, vagina y mama Diagnstico y tratamiento del CaCu hasta sus etapas no invasoras Referencia y contrarreferencia de los casos que ameriten manejo en 3er nivel de atencin Seguimiento.

3. Fortalecimiento de la estructura. Desde la puesta en marcha del Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica, se han impulsado los procesos de programacin, adquisicin, distribucin y control de recursos humanos, materiales y financieros que nos permitan la correcta aplicacin del modelo. Asimismo, resulta trascendente adecuar reas y equipar los hospitales para la atencin oportuna de las mujeres referidas del primer nivel con lesiones premalignas y cncer cervical in situ, adems de concertar acciones para la referencia a centros de apoyo de tercer nivel para los casos de cncer invasor que ameritan tratamiento oncolgico.

4. Vigilancia epidemiolgica. Una estrategia imprescindible en cualquier programa de salud, es contar con un sistema de vigilancia epidemiolgica adecuado, que permita conocer el comportamiento de una determinada patologa para reorientar las acciones implementadas, por lo que actividad sustantiva del Modelo, ha sido homologar y adecuarnos al programa de vigilancia epidemiolgica del Sistema Nacional de Salud, de

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tal manera que nos permita monitorear y evaluar las acciones del Modelo de Salud Ginecolgica e intercambiar informacin con el Sector Salud.

Todos los componentes sern responsabilidad primaria del personal mdico, de enfermera, trabajo social y en forma secundaria desde su conocimiento hasta su aplicacin por el resto del personal, para con ello, lograr el cumplimiento del modelo de los servicios que otorga el Programa. Los cuatro componentes deben llevarse a cabo en forma conjunta y permanente. Algunos de ellos como el fortalecimiento de la capacidad tcnica del personal, se desarrollar desde el inicio de las actividades de este modelo, otros estn teniendo su consolidacin actualmente, pero todos comparten la importancia en la operacin del modelo.

1.6 Aspectos Operativos del Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica El modelo centra su accin en la prevencin, identificacin y deteccin oportuna de todas aquellas patologas que predispongan al desarrollo de lesiones premalignas y malignas tanto de mamas como del tracto genital inferior, sin descuidar patologa, que aunque es maligna, si repercute en la calidad de vida de las mujeres, para lo cual, toma como punto de partida la exploracin ginecolgica, para continuar con las acciones especficas de deteccin con las pruebas de tamizaje, tales como la visualizacin cervical con cido actico al 5%, citologa cervical y examen clnico de mamas. Adems de acciones de promocin y educacin en salud, con nfasis en el autocuidado. Las tareas especficas del modelo se presentan en los siguientes captulos, con el objeto de orientar sobre la toma de decisiones que el personal de salud debe tomar al estar frente a una usuaria potencial del modelo. Todas estas acciones se deben ejecutar en las unidades mdicas rurales y en los consultorios de medicina familiar de los hospitales rurales y constituyen una cascada de actividades, donde una accin conlleva a otra de acuerdo a su resultado, hasta garantizar en caso necesario la resolucin de alguna problemtica.

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En resumen, el nuevo esquema del Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica con nfasis en cncer crvico uterino, pretende atender en forma integral la salud ginecolgica de las mujeres, fortaleciendo principalmente las acciones de prevencin y deteccin oportuna, para lo cual se implementa y se hace uso de la visualizacin cervical con cido actico al 5% y la citologa cervical como pruebas de deteccin de acuerdo al grupo a tamizar, con lo que sin duda se lograra ampliar la cobertura de tamizaje de forma sustancial as como ser mas eficientes y resolutivos, para lo cual se establece:

Para el primer nivel de atencin (HR y UMR). 1. Realizar en forma anual, exploracin ginecolgica al 100% de las mujeres de 15 aos y mas, con el nico requisito de que hayan iniciado su vida sexual. Como parte de las acciones de deteccin de cncer crvico uterino: 2. Realizar en forma anual, visualizacin cervical con cido actico al 5%, al 100% de las mujeres de nuestro universo de trabajo que tengan entre 15 y 49 aos de edad con el nico requisito de que hayan iniciado su vida sexual, salvo que presenten infeccin en crvix y vagina, o sangrado transvaginal al momento de la deteccin. 3. Referir en forma programada y calendarizada al modulo de salud ginecolgica del HR mas cercano, el 100% de mujeres con visualizacin cervical positiva, para su confirmacin diagnostica y tratamiento especfico en los casos que as lo requiera. 4. Realizar en forma anual, solo citologa cervical (Papanicolaou), al 100% de las mujeres de nuestro universo de trabajo que tengan 50 aos o mas, con el nico requisito de que hayan iniciado su vida sexual y salvo que presenten infeccin en crvix y vagina, as como sangrado transvaginal al momento de la deteccin. 5. Referir en forma programada y calendarizada al mdulo de salud ginecolgica del HR mas cercano, al 100% de mujeres con resultado de citologa cervical de displasia leve y mas, para su confirmacin diagnostica y tratamiento especfico en los casos que as lo requieran.

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6. Tratar al 100% de las mujeres con procesos infecciosos e inflamatorios de crvix y vagina, de acuerdo a lo establecido en los presentes lineamientos.

Como parte de las acciones de deteccin de cncer mamario: 1. Realizar anualmente, la exploracin clnica de mamas al 100% de mujeres de nuestro universo de trabajo de 25 aos y ms y derivar al segundo nivel de atencin las mujeres sospechosas de presentar alteraciones malignas.

Para el segundo nivel de atencin: 1. Implementar un mdulo de salud ginecolgica por HR, para la atencin de las mujeres con alteraciones premalignas y malignas del cuello uterino. 2. Atender en el mdulo de salud ginecolgica y forma programada al 100% de las mujeres que sean derivadas del primer nivel de atencin, para su confirmacin diagnstica y en los casos que as lo ameriten, para su tratamiento especfico (hasta la etapa de cncer in situ) en los mdulos de salud ginecolgica y de acuerdo a lo establecido en los presentes lineamientos. 3. En los mdulos de salud ginecolgica que cuenten con equipos de colposcopa se realizar confirmacin diagnstica a travs del colposcopo y de ser necesario con estudio histopatolgico y de acuerdo a su resultado se establecer tratamiento. 4. En los mdulos de salud ginecolgica que no cuenten con equipos de colposcopa se realizar confirmacin diagnstica a travs del estudio histopatolgico y de acuerdo a su resultado se establecer tratamiento.

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Captulo II [ IEC en el Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica ]

2.1 Presentacin La poblacin indgena y campesina que se atiende en el Programa IMSS Solidaridad, tiene caractersticas particulares derivadas de la cultura regional y de las diversas etnias, situacin que puede influir en la aceptacin de las acciones mdico preventivas y de deteccin, dirigidas a la poblacin femenina. Por lo antes referido, las actividades a realizar en el modelo se sustentan en dos

estrategias la de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) y la de Consejera en el Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica; ambas influenciadas por aspectos del desarrollo humano, la autoestima, la perspectiva de gnero, el enfoque de ganancia y el manejo del pudor. En este contexto, se busca que mediante el dilogo individual, en pareja o grupal se efecte el anlisis de la problemtica, proporcionando informacin, orientacin y apoyos educativos que esclarezcan las dudas que pudieran tener sobre la deteccin de cncer de crvix y de mama. A fin de lograr la aceptacin de los servicios, se hace necesario contar con estrategias sustentadas en la Informacin, Educacin y Comunicacin y en la tcnica de Consejera para su aplicacin por el personal de salud, con el propsito de que se incremente el nivel conciencia en relacin a la utilizacin de los servicios de prevencin y deteccin del cncer crvicouterino y de mama. 2.2 Objetivo Otorgar informacin oportuna y veraz a las mujeres a travs de la estrategia de IEC para lograr una cultura de salud ginecolgica, en especial, la relacionada con la deteccin peridica y oportuna de cncer crvicouterino y de mama.

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2.3 La IEC y la consejera La IEC que se proporciona, es el medio por el cual se da a la poblacin los elementos necesarios para que pueda involucrarse en el cuidado de su propia salud, particularmente en la adopcin de medidas preventivas. As mismo posibilita una relacin entre la usuaria y los servicios de salud de una manera mas equilibrada y corresponsable. La informacin incluye la generacin y difusin de hechos, datos y temas para lograr un mayor grado de conocimiento acerca de la situacin de salud; con la modalidad de promover la aceptacin y utilizacin de los servicios de salud. La educacin alude al proceso de aprendizaje individual o grupal con miras a lograr una mayor comprensin de los temas relacionados con la salud ginecolgica, con la revisin de las actitudes y valores que favorecen su cuidado y el ejercicio del proceso de toma de decisiones relacionadas con los aspectos de deteccin. La comunicacin es un proceso de intercambio de informacin, puntos de vista, valores y perspectivas, encaminado a motivar a las personas a adoptar nuevas actitudes o comportamientos que coadyuven al cuidado de la salud ginecolgica. Criterios que orientan la aplicacin de actividades del IEC en la Salud Ginecolgica. Ofrecer de acuerdo a las necesidades particulares de cada mujer o pareja. Los factores que influyen en el comportamiento y en la salud ginecolgica de la mujer: o o o o Situacin econmica. Nivel de educacin. Situacin de la mujer ante creencias personales, rumores y prejuicios. Ubicacin y accesibilidad a los servicios.

Por este motivo, es importante conocer y tomar en cuenta las caractersticas generales de las usuarias por las condiciones previas con que ellas llegan a este proceso y que originan que sea complejo y no solo la simple difusin de ideas e informacin.

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Entre ellos estn: Considerar factores socioculturales y lingsticos. Formular mensajes sensibilizadores que apunten a buenas estrategias de difusin. Utilizar la comunicacin interpersonal como estrategia para responder a hombres y mujeres que requieran una mayor seguridad y confianza para aceptar y solicitar las detecciones. Identificar confusiones que ameriten explicacin, vacos que requieran informacin adicional y responder a preguntas y temores personales sin imposiciones ni deformaciones. En trminos generales la IEC debe contribuir a: Promover una mayor participacin de las usuarias de los servicios en la toma de decisiones a favor de la Salud Ginecolgica. Favorecer en las mujeres y sus parejas la capacidad de ejercer su derecho de decidir con responsabilidad y libertad. Lograr un mejor conocimiento de la percepcin y la necesidad de contar con los servicios de la Salud Ginecolgica. Mejorar la comunicacin interpersonal y la capacidad de asesoramiento de los prestadores de servicios en su interaccin con las usuarias del Modelo de Salud Ginecolgica. Aumentar el acceso y la aceptacin de los servicios mediante la difusin y promocin. Aumentar la demanda entre las personas con mayo necesida de los servicios. Promover el apoyo de la comunidad y el compromiso de las autoridades segn corresponda. Promover la prctica deseable a nivel individual y entre el gnero femenino. Promover el desarrollo de actitudes responsables a favor de la Salud Ginecolgica. Fomentar cambios en la percepcin de los servicios a fin de que se incremente la demanda. Aclarar rumores y malentendidos que distorsionan la percepcin acerca de los servicios de Salud Ginecolgica.

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 Utilizacin de los canales de comunicacin tradicionales, grupales, interpersonales y medios de apoyo didctico existentes en la comunidad. La Consejera es el proceso de anlisis y comunicacin entre el personal de salud y las usuarias de los servicios para que se brinden los elementos para tomar decisiones voluntarias, conscientes e informadas acerca de su Salud Ginecolgica a travs de: Tomar en cuenta en todo momento, que la decisin y consentimiento responsable e informado de las o los usuarios, debe ser respetado en forma absoluta y no se debe inducir la aceptacin. Constatar que las usuarias han recibido y comprendido la informacin sobre las caractersticas de este Modelo como parte de la salud sexual y reproductiva. Dar atencin diferenciada a las adolescentes, las adultas jvenes y mujeres de 50 aos y ms. Proporcionar informacin completa sobre los riesgos existentes en la inoportunidad de la deteccin del cncer crvicouterino y de mama. La consejera es otorgada por cualquier integrante del equipo de salud que haya sido capacitado para tal fin (personal mdico, enfermera, trabajo social, paramdico, promotor de accin comunitaria o asistente rural de salud). Para que la labor de convencimiento sea eficaz, el prestador de servicios debe establecer un dilogo gil con la usuaria, as como, observar, hacer preguntas relevantes y escuchar. Debe contar con toda la informacin y temtica relacionada con: La salud sexual y ginecolgica Las infecciones del tracto genital inferior Las detecciones de cncer crvicouterino y de mama Medios para evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual La autoexploracin de mama La visualizacin de crvix.

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Un primer paso fundamental para la aceptacin de los servicios de deteccin es resaltar y dejar claro que las principales acciones de deteccin en Modelo de Salud Ginecolgica son: 1. La exploracin ginecolgica 2. La visualizacin del crvix, con cido actico (para mujeres de 15 a 49 aos) y que hayan iniciado relaciones sexuales 3. La citologa cervical para mujeres de 50 aos y ms 4. La autoexploracin de mamas 5. El examen clnico de mamas por personal de salud La trascendencia de la deteccin temprana es porque: El padecimiento a detectar es cncer, el cual afecta a las mujeres en general, no importando edad, escolaridad, estado civil o clase social. Est dentro de las enfermedades denominadas silenciosas, debido a que no presenta sntomas de alarma, hasta etapas avanzadas, por lo que la mujer puede estar y sentirse aparentemente sana; pero sin que eso signifique que est libre de enfermedad. Estas alteraciones no aparecen de la noche a la maana. La oportunidad de deteccin es amplia. Aunado a lo antes expuesto, se destacan las incalculables e invaluables ventajas de la deteccin, principalmente en la salud de la mujer, del costo-beneficio de las detecciones, de la posibilidad de que sean evitables y del tratamiento y rehabilitacin de estos tipos de cncer. En la exploracin ginecolgica y en las pruebas de deteccin se requiere: Poner especial atencin en el manejo del pudor (sentimiento de reserva hacia lo que puede tener relacin con el sexo) y que es expresado por vergenza y timidez, motivo por el cual, antes de toda informacin sobre la exploracin ginecolgica y pruebas de deteccin el personal de salud debe crear un clima de confianza en lo individual y con la pareja.
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 Para poder propiciar este clima, es necesario ponerse en el lugar del otro, escuchar atentamente y ser tolerante en la aceptacin del otro. Otro aspecto que requiere ser tratado, es cuando se identifica una baja autoestima y sus repercusiones en la inequidad de gnero (el hombre decide, es el jefe de familia, es el que manda........); situacin que limita la oportuna toma de decisin en la mujer y en su pareja. Explicar previamente a la exploracin, qu es el crvix y su ubicacin, el aparato reproductor femenino, mostrar el espejo vaginal que ser introducido para apoyar la observacin (visualizacin) y el lquido revelador (cido actico) que se aplicar para ver si existe alguna lesin o padecimiento. Dar a conocer los diferentes padecimientos e infecciones que se pueden presentar y que son detectados durante la visualizacin del crvix. Informar que esta exploracin se efecta en presencia de la auxiliar de rea mdica (o enfermera) y que incluso, puede estar presente la pareja durante el proceso de visualizacin. Preparacin previa a la visualizacin del crvix. En las sesiones de informacin educacin y comunicacin se debe mencionar a las mujeres y sus parejas, que existen requisitos y recomendaciones para realizar la exploracin ginecolgica. 2.4 Ventajas de la deteccin oportuna Oportunidad: dejar bien entendido la relevancia de los riesgos que se corren ante la inoportunidad de ambas detecciones, para que en caso necesario, se proporcione el tratamiento requerido. Periodicidad: enfatizar que la exploracin ginecolgica debe realizarse en forma anual o antes si es necesario y la citologa cervical (Papanicolaou) cada 3 aos. Riesgos: aclarar la importancia de conocer los resultados de la exploracin de mama, la visualizacin del crvix o del Papanicolaou a fin de recibir el tratamiento curativo con oportunidad.

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 Temporalidad: reforzar que estas detecciones no son prcticas de una sola vez, que la autoexploracin de mama se debe realizar cada mes; la visualizacin del crvix anualmente; y la citologa cervical cada tres aos dependiendo de los resultados o antes de ser necesario. Efectos reales de la deteccin: asegurar que haya quedado claro en la mujer y pareja, que despus de la visualizacin o de la autoexploracin de mama, se puede adquirir alguna enfermedad ginecolgica. Seguimiento: asegurar la comprensin de la informacin proporcionada solicitando retroinformacin despus de haber realizado la deteccin oportuna del cncer crvicouterino y de mama. Aclarar dudas en caso necesario y sensibilizar a la mujer sobre la importancia de que acuda a la unidad mdica cuando se solicite su presencia para verificar el diagnstico o recibir tratamiento especializado. Comunicacin: no olvidar que sta requiere de palabras sencillas, que se apeguen a su lenguaje, pero con respeto a su cultura, tabes y mitos de la poblacin, porque de no hacerlo puede provocar en el receptor una experiencia negativa derivada de la incomprensin, intolerancia, falta de calidez y maltrato, que se puede interpretar como rechazo. Eficacia: aqu se comenta a las mujeres que la visualizacin cervical con cido actico, as como la citologa cervical, son pruebas seguras y confiables que nos permiten obtener resultados en forma inmediata. Especificidad: de acuerdo a la edad de las mujeres se realizan dos tipos de pruebas de deteccin del cncer crvicouterino, a las que se encuentran entre 15 y 49 aos se les realiza la visualizacin cervical con cido actico al 5% y a las mujeres de 50 aos y ms se les realiza la citologa cervical o Papanicolaou. Retroinformacin: se debe solicitar a fin de identificar desinformacin, evitar malos entendidos, as como la aclaracin de dudas. Consejera para la autoexploracin en mama Durante la informacin, educacin y comunicacin se debe demostrar en forma individual o en pareja, la forma en que se detectar en mama alguna protuberancia, recorriendo a travs del tacto toda el rea que ocupan las glndulas mamarias, apoyadandose con un rotafolio si se dispone de l.

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La autoexploracin de mama de preferencia debe realizarse entre el 7 y 10 da despus de iniciada la menstruacin. El examen clnico de mamas por personal de salud puede realizarse en cualquier da. 2.5 Responsabilidad compartida entre el prestador de servicios, la usuaria y su pareja Que el prestador del servicio comprenda que tiene la responsabilidad de proporcionar a travs de una relacin interpersonal autntica, libre, profunda, emptica y significativa, toda la informacin necesaria sobre la deteccin oportuna de cncer de mama y crvicouterino y as garantizar la absoluta comprensin en las solicitantes de los riesgos y beneficios de sta. Que la solicitante comprenda que tiene derecho a recibir de manera clara, precisa y veraz, toda la informacin requerida para asumir la responsabilidad de aceptar ambas detecciones en la periodicidad establecida y as garantizar su bienestar individual y en consecuencia su entorno familiar. La finalidad de este componente es ratificar que la decisin de la usuaria, es libre y se toma sin ninguna presin, y que en cualquier momento antes y durante el procedimiento, se respetar la voluntad de cambiar su decisin.

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Captulo III [ Cncer Crvico Uterino ]

El Modelo hace especial nfasis en la prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento del Cncer Crvico Uterino (CaCu) dado su alto impacto y magnitud en nuestro medio, tanto en trminos de morbilidad como de mortalidad, adems de su alta vulnerabilidad a ser prevenido y detectado oportunamente a travs de acciones sencillas y especficas. 3.1 Objetivos A travs de sus acciones el modelo plantea los siguientes objetivos bsicos: 1. Fomentar en el personal de salud una cultura de atencin de la salud ginecolgica en forma integral, tomando sistemticamente a la exploracin ginecolgica como el primer paso a realizar por el equipo de salud. 2. Incrementar la consejera a toda mujer de 15 y ms aos del universo de responsabilidad del Programa IMSS Solidaridad. 3. Mejorar las coberturas de deteccin oportuna de CaCu, a travs de la visualizacin cervical con cido actico y la citologa cervical de acuerdo a los grupos blanco. 4. Proporcionar en el primer nivel de atencin, tratamiento para procesos infecciosos e inflamatorios del tracto genital inferior a las mujeres y su pareja. 5. Realizar el diagnstico y tratamiento de todas las mujeres con lesiones sospechosas de displasia y CaCu, hasta su etapa no invasora en los hospitales rurales. 6. Referir a centros oncolgicos los casos de pacientes con cncer invasor y dar seguimiento de los mismos.

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3.2 Metas 1. Que el 100% de los equipos de salud proporcionen consejera en salud ginecolgica a todas las mujeres a quienes se le practique exploracin ginecolgica, visualizacin cervical con cido actico o citologa cervical. 2. Realizar en forma anual, exploracin ginecolgica al 100% de las mujeres del universo de trabajo, de 15 y ms aos que hayan iniciado relaciones sexuales. 3. Cubrir anualmente con la prueba de visualizacin cervical con cido actico al 100% de las mujeres de 15 a 49 aos de nuestro universo de trabajo, que hayan iniciado relaciones sexuales o tengan el antecedente de haberlas iniciado. 4. Lograr coberturas al 100% con citologa cervical (Papanicolaou) al grupo de mujeres de 50 y ms aos del universo de responsabilidad de IMSS-Solidaridad, de acuerdo a la estratificacin por grupos establecida en estos lineamientos. 5. Lograr la confirmacin diagnstica en el 100% de los casos de mujeres con visualizacin cervical con cido actico positiva. 6. Lograr la confirmacin diagnstica en el 100% de los casos de mujeres con citologa cervical positiva a displasia o mas, a travs de estudio colposcpico o histopatolgico. 7. Proporcionar el tratamiento al 100% de mujeres con lesiones de displasia y cncer in situ en los hospitales rurales 8. Referir a centros oncolgicos de apoyo al 100% de mujeres con CaCu invasor. 9. Notificar el 100% de casos de displasias moderada y mas, a la Coordinacin General del Programa. 10. Notificar a la Coordinacin General, el 100% de las defunciones por CaCu de mujeres que residan en nuestro universo de trabajo. 11. Capacitar y mantener adiestrados al 100% de mdicos y auxiliares de rea mdica del primer nivel de atencin en exploracin ginecolgica, pruebas de deteccin (visualizacin cervical y citologa cervical), manejo de patologa crvicovaginal benigna y referencia de casos.

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Flujograma 1 Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica con Enfasis en CaCu

Exploracin Ginecolgica
(Mujeres que hayan iniciado relaciones sexuales)

Crvix y/ o vagina sin infeccin

Crvix y/ o vagina con infeccin

Mujeres de 15 a 49 aos
Esperar el termino del embarazo

Mujeres de 50 y ms aos: 50 a 64: 1er. ao 65 a 79: 2. Ao 80 y ms: 3er. ao

Tratamiento especfico Cita en 2 semanas para

Embar azada
No Visualizacin cervical con cido actico al 5% Negativo a Cncer

Toma de citologa cervical

Inflamatorio

Positivo a partir de displasia

Alta y citologa cada 3 aos

Investigar causa, dar tratamiento y citologa cada 3

Derivacin al Mdulo de Salud Ginecolgica

Positiva

Negativ a

Derivacin al Mdulo de Salud Ginecolgica

Alta a su domicilio para exploracin anual

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3.3 Diagnstico de patologa crvicovaginal con nfasis en la deteccin oportuna de cncer cervical Exploracin Ginecolgica. En la atencin mdica es la primera accin del modelo y a partir de ella se desprenden las actividades de deteccin oportuna de cncer cervical. La exploracin ginecolgica es un procedimiento sencillo y efectivo que debe ser incorporado como parte de la atencin mdica integral al 100% de las mujeres de nuestro universo de trabajo, promovindose como parte de la cultura de autocuidado de la salud de las mujeres. Se debe realizar en forma anual por lo menos en una ocasin a todas las mujeres que hayan iniciado vida sexual independientemente de su edad, y se basa en la observacin directa de la vulva, perin, vagina y crvix (estos ltimos con el apoyo del espejo vaginal), teniendo como propsito identificar y establecer tratamientos adecuados y oportunos que eviten la progresin de la enfermedad de patologa benigna, tal como:

Infecciones Tumoral (como plipos, lceras, ectropiones, etc.) Trastornos relacionados con la esttica plvica

Una premisa importante de la exploracin ginecolgica, es que en caso que se detecte patologa infecciosa, se d tratamiento especfico y una vez concluido se repetir nuevamente la exploracin. Solo en caso de remisin del cuadro infeccioso se proceder a realizar las pruebas de deteccin: visualizacin cervical con cido actico a las mujeres menores de 15 a 49 aos y toma de citologa cervical a las mujeres de 50 aos y ms. (ver flujograma 1). Procedimiento. 1. Explicar en forma clara y sencilla a la paciente el procedimiento y las maniobras a realizar. 2. Solicitar la autorizacin verbal a la paciente. 3. Verificar el funcionamiento del equipo e instrumental mdico a utilizar.
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4. Solicitar a la mujer ginecolgica.

en forma amable y respetuosa se coloque en posicin

5. Observar las caractersticas de la vulva y el perin, para identificar alteraciones clnicas. 6. Seleccionar el espejo de acuerdo al tamao y la elasticidad vaginal. 7. Posteriormente a la exploracin de la vulva, se colocar el espejo vaginal con tcnica estril (sin lubricacin, en las mujeres menopasicas se podr aplicar solucin fisiolgica para facilitar su introduccin). Se debe evitar lastimar a la paciente con maniobras bruscas as como producir sangrado en el epitelio exocervical, para lo cual se debe introducir el espculo con las valvas en sentido vertical, ejerciendo presin suave pero firme, despus rotar el espejo en sentido horizontal. 8. Observar las caractersticas del crvix (dirigiendo la fuente de luz -lmpara de chicote con foco de 75 watts de luz de da a la zona de observacin). Esto es muy importante porque permite una mejor visualizacin del efecto del cido actico en los tejidos y disminuye la observacin de efectos reflejos que no tienen importancia clnica. 9. Buscar intencionadamente en pared vaginal y fondos de saco, secreciones anormales (leucorrea), describir color, cantidad, consistencia y olor.
10. En caso de que

s exista algn proceso infeccioso, en ese momento se retira el

espejo vaginal, se pide a la paciente que baje de la mesa de exploracin, informndole de los hallazgos as como los pasos a seguir posteriormente, dndose tratamiento especfico (apoyndose en los cuadros 1 y 2) y citndose en 2 semanas para nueva exploracin.
11. En caso de que

no exista infeccin, se proceder a realizar las pruebas de deteccin.

Hasta este punto, a todas las mujeres se les realiza la exploracin de la misma manera y de acuerdo al grupo de edad, ser la prueba de deteccin que se aplicar.

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Cuadro 1. Diagnstico y tratamiento de la crvicovaginitis en no embarazadas

Candidiasis
Cuadro clnico Sntomas Ocasionalmente asintomtica. Prurito intenso. Secrecin blanquecina.

Tricomoniasis
Cuadro clnico Sntomas

Vaginosis bacteriana
Cuadro clnico Sntomas

Prurito leve moderado. Ocasionalmente asintomtica. Poliuria. Prurito vulvar y vaginal. Dispareunia. Disuria. Secrecin de leve a moderada Dispareunia. cantidad y olor ftido. Malestar al caminar. Secrecin ftida (olor a pescado). Signos Signos Signos Hiperemia vulvar. Edema vulvar. Excoriaciones perineales. Secrecin verde amarillenta, Huellas de rascado en regin Edema vulvar. homognea, profusa y espumosa vulvar y perineal. Secrecin blanco grumosa, tipo con mal olor marcado. Leucorrea hialina o blanco requesn, adherida a las paredes Crvix hipermico, con zonas de purulenta abundante, con olor vaginales. descamacin y hemorragias tpico a pescado. Eritema cervical. puntiformes, en casos graves se Crvix y vagina de aspecto normal. encuentra una zona cervical de aspecto granuloso. Tratamiento A la paciente: Tratamiento A la paciente: Tratamiento A la paciente:

Orientacin sexual. Orientacin sexual. Orientacin sexual. Abstinencia sexual temporal o uso Abstinencia sexual temporal o uso Abstinencia sexual temporal o uso de preservativo durante el de preservativo durante el de preservativo durante el tratamiento. tratamiento. tratamiento. Medicamentos: Medicamentos: Medicamentos: Nitrofurazona vulos vag., uno diario por 10 das, Metronidazol tab. 500 mg. uno c/12 hrs. por 10 das Metronidazol tabletas 2 gr dosis nica. A la pareja: - Metronidazol tab. 500 mg. una c/12 hrs. por 10 das, o - Metronidazol tab. 2 gr. Dosis nica (esquema acortado), o - Ampicilina tab. 500 mg. va oral una cada 6 horas por 7 das

- Nistatina (vulos vaginales), Metronidazol (vulos vag. 500 mg). aplicar uno cada 12 hrs. Por 10 Uno al da por 10 das, o das. - Metronidazol tab. 250 mg. v.o. c/12 - Miconazol (crema) aplicar 2 veces hrs. por 10 das, o al da en lesiones vulvo perineales,- Metronidazol tabletas 2 gr dosis por 10 das. nica A la pareja: - Ketoconazol (tab. 200 mg). v.o. c/24 hrs, por 15 das. - Miconazol (crema) aplicar 2 veces al da en pene y regin inguinal, por 10 das. . A la pareja: - Metronidazol tab. 500 mg. una c/12 hrs. por 10 das, o - Metronidazol tab. 2 gr. v.o. dosis nica (esquema acortado).

Cuadro 2. Diagnstico y tratamiento de la crvicovaginitis en el embarazo

Candidiasis
Es la infeccin crvicovaginal mas comn en el embarazo, esta mayor incidencia se relaciona con la produccin aumentada de estrgenos y el mayor contenido de glucgeno en la vagina durante la gestacin. Cuadro clnico Sntomas Leucorrea leve o moderada Prurito vulvar intenso Dispareunia Disuria

Tricomoniasis
Se trasmite por contacto sexual, no existen evidencias de que el embarazo la favorezca y se asocia en forma importante con la ruptura de membranas Cuadro clnico Sntomas

Vaginosis bacteriana
Es la infeccin vaginal que ms se asocia a los cuadros anteriores y contribuye a agravar los signos y sntomas

Cuadro clnico Sntomas

Secrecin de olor ftido y de leve Leucorrea ftida abundante a moderada cantidad Disuria leve Ocasionalmente prurito vulvar Signos Signos

Signos

Secrecin blanca, grumosa, Secrecin verde amarillenta y Secrecin griscea, con olor a pescado espumosa abundante en pared vaginal crvix y Crvix hipermico con zonas de fondo de saco. descamacin y en casos severos Hiperemia en vulva y vagina . zonas de aspecto granuloso Complicaciones Complicaciones Complicaciones

Favorece los cambios en el pH Se considera como un factor Esta patologa se asocia a la para la ruptura presencia de corioaminioitis y vaginal, lo que permite la proliferacin importante deciduo-endometritis. prematura de membranas. de otros grmenes que se asocian a la ruptura prematura de membranas y amenaza de parto pretrmino Tratamiento A la paciente: Tratamiento A la paciente: Tratamiento A la paciente:

Orientacin sexual. Orientacin sexual. Orientacin sexual. Abstinencia sexual temporal o uso de Abstinencia sexual temporal o uso Abstinencia sexual temporal o preservativo durante el tratamiento. de preservativo durante el uso de preservativo. tratamiento. Medicamentos: Medicamentos: Medicamentos: - Nistatina vulos vaginales, aplicar - Metronidazol vulos uno c/12 uno cada 12 hrs. por 10 das. - Metronidazol (vulos vag. 500 hrs. por 7 das. - Miconazol crema, se aplica 2 veces mg) 1 c/24 hrs. por 10 das. - Nitrofurazona vulos vag., 1 al da en vulva y perin por 7 das en c/12 hrs. por 10 das (2. opcin) caso necesario. A la pareja: ampicilina tabletas de 500 mg cada 6 horas por 7 das. A la pareja: - Metronidazol tab. 2 gr. v.o. dosis nica (dosis acortada). A la pareja: - Ketoconazol (tab. 200 mg). Una c/24 hr. por 15 das. - Ampicilina 500 mg v.o. cada 6

- Miconazol crema aplicar en pene y regin inguinal dos veces al da por 10 das.

hrs. por 7 das.

3.4 Pruebas de deteccin de lesiones premalignas y malignas de crvix.

Visualizacin cervical con cido actico al 5%

Poblacin blanco de la citologa cervical Mujeres del grupo de 15 a 49 aos de edad , que debern estar libres de patologa infecciosa crvicovaginal, adems de no estar embarazadas. Este procedimiento se efectuar una vez en el ao a toda mujer del grupo de edad mencionado, que haya iniciado su vida sexual. Procedimiento La visualizacin cervical, es un procedimiento de deteccin que se realiza a las mujeres dentro de su grupo especifico ya sealado, inmediatamente posterior a la exploracin ginecolgica la exploracin ginecolgica. 1. Una vez realizada la exploracin se aplicar en forma abundante cido actico al 5% (vinagre blanco casero) con un algodn o gasa impregnada colocada en pinza Forester sobre toda la superficie cervical. 2. Esperar dos minutos para nuevamente visualizar el crvix, buscando cambios de coloracin en el epitelio, especficamente la aparicin de zonas blancas denominadas zonas aceto blancas. Si se observa una zona(s) que se tie(n) de color blanco, se considera visualizacin cervical positiva (figura 2), en caso que no se tia(n) se considerar visualizacin cervical negativa (figura 3). (excepto en los casos de infeccin o sangrado transvaginal), por lo que slo se describir el proceso a partir de que se ha realizado

3. En caso de duda, se puede repetir inmediatamente hasta en tres ocasiones la aplicacin de cido actico en el crvix, ya que el efecto es pasajero y no es nocivo para el epitelio y mucosas. 4. Una vez seguro del resultado de la prueba, se retira el espejo vaginal con maniobras suaves. 5. Solicitar a la paciente de manera respetuosa baje de la mesa de exploracin. 6. Informar a la paciente el resultado de la prueba y los pasos a seguir posteriormente (ver flujograma del Modelo).

Puntos de nfasis en la visualizacin cervical con cido actico Cuando una prueba de cido actico es positiva, la intensidad de las zonas blanquecinas puede ser variable, encontrando desde tonalidades blanco perladas hasta blanco brillante. La dimensin de las zonas blanquecinas est directamente relacionada con la extensin de la lesin, encontrando zonas pequeas y circunscritas a un segmento del crvix (u orificio cervical) o zonas amplias e irregulares que abarcan la mitad o todo el crvix. Para diferenciar la presencia de zonas blanquecinas de otro tipo de lesiones o alteraciones, debe considerarse que las regiones con displasia e infeccin con VPH, generalmente son irregulares, de bordes bien definidos y casi siempre afectan el endocrvix. Por la posibilidad de falsos positivos no debe realizarse esta prueba en mujeres que presenten procesos infecciosos en crvix y/o vagina, ya que de hacerlo se podra interpretar como positiva a lesin sospechosa de cncer cervical sin realmente serlo, lo cual sera considerado como falso positivo. Figura 2. Visualizacin cervical con cido actico, resultado positivo

Figura 3. Visualizacin cervical con cido actico, resultado negativo

Las contraindicaciones para la aplicacin de cido actico son: 1. Sangrado transvaginal. 2. Infeccin crvicovaginal. 3. Tratamientos vaginales tpicos en el momento de realizar el examen. De acuerdo a los reportes de la literatura mundial y la experiencia institucional, la proporcin de mujeres potencialmente positivas a la visualizacin cervical con cido actico es de entre el 11 y el 13%, denominndose a este porcentaje como ndice de positividad.

Citologa cervical
Poblacin blanco de la citologa cervical Mujeres del grupo de 50 y ms aos de edad . Estas mujeres son candidatas a una citologa exfoliativa del crvix, como prueba de deteccin de lesiones premalignas y malignas. La toma de la muestra para el frotis deber realizarse con cepillo endocervical y esptula de Ayre. Las mujeres sern divididas en grupos de edad, para que cada grupo sea atendido cada tres aos, sto se debe a una estrategia de uso racional de los recursos. El primer grupo corresponde a mujeres de 50 a 64 aos de edad, las que sern atendidas durante el primer ao; el segundo grupo es el de 65 a 79 aos de edad, el cual ser atendido con citologa para el segundo ao; el tercer grupo corresponde a mujeres de 80 y ms aos, el cual ser atendido con citologa para el tercer ao de cada periodo. Si dentro de estos grupos una mujer demanda una citologa cervical en un ao que no le corresponde, se le dar consejera y se tomar la muestra (tomando como base el antecedente de que si se ha realizado citologa previamente). (flujograma 1). Las nicas contraindicaciones para la toma de citologa cervical son el sangrado transvaginal (del cual habr que establecer el diagnstico y tratamiento en caso necesario) y los procesos infecciosos en crvix y vagina.

La periodicidad con se realizar la toma de citologa cervical ser la siguiente: A las mujeres de 50 aos y ms que nunca se hayan realizado una citologa cervical o tengan ms de tres aos de habrsela hecho, se les realizara por dos aos consecutivos, si el resultado en ambos aos es negativo o inflamatorio, posteriormente se realizara citologa cada tres aos.

Para las mujeres que tengan el antecedente de citologa cervical en los dos ltimos aos y cuyo resultado haya sido negativo o inflamatorio, la citologa se realizara cada tres aos. En caso que una mujer se haya realizado la citologa en el ao anterior y haya sido negativo, se realizara nuevamente en el presente ao, si el resultado es negativo o inflamatorio, la toma se har posteriormente cada tres aos. En los casos en que haya un resultado de citologa positivo a displasia leve o mas, el seguimiento y control con citologa se individualizara a cada caso dependiendo el tratamiento y evolucin, siendo determinado nica y exclusivamente en el H.R.

Procedimiento El procedimiento para realizar la toma de muestra para citologa cervical es el siguiente: 1. Informar y orientar a la usuaria del procedimiento y las maniobras a realizar. 2. Toda revisin deber efectuarse con el consentimiento de la mujer y ante la presencia de la auxiliar de rea mdica o por el familiar acompaante. 3. Llenar correctamente el formato de solicitud de estudio citolgico. 4. Identificar la laminilla en uno de sus extremos con los datos de la paciente y de la unidad. 5. La distribucin adecuada de los espacios de la laminilla deber realizarse conforme a la figura 4.

Figura 4. Distribucin adecuada para el uso de los espacios de la laminilla.

Espacio para la muestra exocervical

Espacio para los datos de identificacin de la laminilla

Espacio para la muestra endocervical

Laminilla de 75 mm x 25 mm

6. Preparar el material e instrumental a utilizar. 7. Seleccionar el espejo vaginal a colocar, de acuerdo a las caractersticas de peso y talla de la mujer. 8. Colocar a la paciente en posicin ginecolgica. 9. Colocar el espejo vaginal sin lubricar, hasta lograr la exposicin del crvix.

Figura 5. Toma de muestra endocervical con cepillo endocervical.

10. Solo en caso que no exista infeccin en crvix o vagina, se tomar en primer lugar una muestra endocervical; insertando cuidadosamente el cepillo cervical (citobrush) en el endocrvix (figura 5) y rotndolo en sentido de las manecillas del reloj dos vueltas, evitndo lastimar los tejidos. 11. Extender la muestra en el tercio medio de la laminilla, procurando que el extendido sea suficiente, delgado y homogneo, para cubrir toda el rea, como se muestra las figuras 4 y 6. Figura 6. Frtis de la muestra endocervical

12. Toma de muestra exocervica: Introducir una esptula de Ayre al crvix y rotar por toda la superficie del exocrvix en el sentido de las manecillas del reloj en una ocasin, ejerciendo presin suave pero firme. Figura 7.

C F R #

Figura 7. Toma de muestra exocervical con esptula de Ayre.

13. Extender el material obtenido, en el tercio externo de la laminilla del lado contrario a los datos de identificacin, procurando que el extendido sea suficiente, delgado y homogneo. Ver figuras 4 y 8. Figura 8. Frtis de la muestra exocervical con la esptula de Ayre.

RFC #

Muestra exocervical

Muestra endocervical

14. Fijar con spray a 30 cm de distancia, con la laminilla en posicin horizontal y el pibote del deposito en sentido paralelo. Nunca colocar el spray a una distancia menor de 30 cm (fig 9).

Figura 9. Fijacin adecuada del frtis con cito spray

30 cm

15. Retirar el espejo vaginal con maniobras suaves. 16. Solicitar a la usuaria que baje de la mesa de exploracin e informar sobre el resto del procedimiento con nfasis en el tiempo de espera y la posibilidad de repetir el estudio ante fallas, errores o dudas.

3.5 Mdulos de Salud Ginecolgica de los hospitales rurales Instrumentacin de los Mdulos de Salud Ginecolgica Uno de los objetivos del Modelo de Salud Ginecolgica, es garantizar el oportuno manejo del 100% de las pacientes con algn tipo de lesin premaligna y/o maligna del cuello uterino, de acuerdo a la capacidad resolutiva del Programa para lograr la limitacin del dao a un menor costo y con mejor calidad de vida. Para ello, es importante considerar el reforzamiento de los recursos del segundo nivel, donde todos los hospitales del Programa debern contar con un rea habilitada, donde se corroborar o descartar el diagnstico de patologa premaligna o maligna del cuello uterino y se establecer en caso necesario el tratamiento especfico, a todas aquellas pacientes con prueba de cido actico positivas y/o citologa cervical a partir de displasia o mas, que sean derivadas para su manejo en este nivel. Estas reas se denominarn Mdulos de Salud Ginecolgica . Caractersticas El mdulo debe ser un rea habilitada, de acuerdo a la disponibilidad y caractersticas de cada hospital rural, plena y claramente sealizadas, as como fcilmente localizables para las usuarias. A este lugar se referirn en forma programada y bajo previa cita a todas las mujeres que hayan resultado con una prueba de cido actico positiva y aquellas mujeres con resultado de citologa cervical a partir de displasia. En algunos hospitales existen espacios donde el mdulo se puede ubicar en forma permanente; en otras unidades, donde por la demanda y la disponibilidad de espacio sea necesario, se programar su funcionamiento dos tres das a la semana de acuerdo a la demanda. Ubicacin El mdulo podr estar ubicado en el consultorio del ginecoobstetra o bien en el rea de medicina preventiva. Un punto importante que hay que establecer es el hecho que est

rea deber contar con el espacio suficiente que permita moverse con libertad al mdico y a la paciente. Horario De acuerdo al nmero potencial de mujeres con prueba de cido actico positiva y/o citologa cervical a partir de displasia o ms, se ha calculado que cada mdulo deber funcionar de 2 a 3 das a la semana, con un horario de 8 horas (8:00-16:00), con 20 pacientes por da, (esto puede modificarse de acuerdo a la demanda y los recursos de cada unidad). Responsable El responsable del mdulo de salud ginecolgica debe ser un mdico N-34, de consulta externa u hospitalizacin, seleccionado previamente por el director del hospital rural, considerando que la antigedad y el desempeo previo, la disponibilidad, las habilidades clnicas y su inters por las actividades del Modelo de Salud Ginecolgica. Es importante destacar que el mdico seleccionado, ser capacitado y habilitado como tcnico colposcopista, a travs de un curso previo de adiestramiento de 4 a 6 meses, en los centros regionales de capacitacin del Programa IMSS-Solidaridad. Durante los das en que l mdulo funcione, el mdico seleccionado se dedicar en el horario establecido a estas actividades. Material y Equipo Para garantizar su correcto funcionamiento, estos espacios debern contar como mnimo con el siguiente material, equipo e instrumental que ser exclusivo de este servicio y deber ajustarse de acuerdo a la demanda: Mesa de exploracin, con pierneras Mesa Pasteur Lmpara de chicote con foco de luz de da (de 75 watts.) Sabanas clnicas

Espejos vaginales (espculo de Graves) Guantes de ltex Pinza para biopsia modelo Shubert cido Actico al 5% Lugol Cepillos endocervicales (fig. 10) Esptula de Ayre (fig. 10) Abatelenguas (fig. 10) Pinza de anillos (fig. 10) Frascos con formol Portaobjetos Cnula de Novak o Randall Cartucho de xilocana Cubre bocas Asas diatrmicas y fuente de poder (fig. 11) Equipo de crioterapia (fig. 12) Equipo de colposcopa (de acuerdo a disponibilidad) Figura 10. Instrumental para el Mdulo de Salud Ginecolgica.

Figura 11. Fuente de poder y asas diatrmicas.

Figura 12. Equipo de crioterapia.

Mecanismo de referencia y contrarreferencia De acuerdo a los resultados de las pruebas de deteccin en las UMR, habr un grupo de mujeres que tendrn que ser valoradas y manejadas en los hospitales rurales (HR), tanto por el tcnico colposcopista como por el referencia, donde se confirmar, descartar establecindose un plan de manejo para cada caso. Para la derivacin de las pacientes al hospital rural, se les debe informar en forma clara y sencilla sobre la necesidad y la importancia de trasladarse al hospital. Dada la probabilidad que existe de resultados falsos positivos, en ningn caso debe informarse a la paciente que presenta cncer, ya que este resultado debe ser ratificado o descartado a travs de medios diagnsticos especficos (colposcopa y/o biopsia). Las pacientes que debern ser derivadas de las UMR a los hospitales rurales son las que: Tengan una visualizacin cervical con cido actico positiva Que el resultado de la citologa cervical sea a partir de displasia ginecoobstetra del hospital de o rectificar el diagnstico,

Procedimiento: 1. Informar a la paciente el motivo por el cual se envi, el procedimiento que se va a realizar y la secuencia de su manejo. 2. Realizar exploracin ginecolgica con todos los requisitos de asepsia, en primer lugar se explora la vulva y perin y posteriormente la vagina y el crvix. 3. Utilizar lmpara de chicote con foco de luz de da de 75 watts. 4. Impregnar el crvix con torunda o gasa empapada abundantemente de cido actico al 5% (a excepcin de las mujeres de 50 y ms aos a quienes se les

realizar colposcopa o biopsia en primera instancia), esperar de uno a dos minutos y visualizar nuevamente. 5. En caso que se observe la presencia de una lesin compatible premaligna y/o maligna se procede, si se tiene disponible, a estudio colposcpico para establecer un diagnstico y un plan de tratamiento especfico; en caso que no se disponga de este recurso, se realizar toma de biopsia dirigida con la pinza de Shubert (de acuerdo a las reas aceto blancas y/o lugol positivas), y cepillado o legrado endocervical colocando los fragmentos tomados en un frasco con formol y alcohol debidamente requisitado para su estudio histopatolgico. 6. Verificar la hemostasia. 7. Solicitar amablemente a la mujer baje de la mesa de exploracin. 8. Orientar a la mujer sobre los cuidados higinico dietticos posteriores (higiene, relaciones sexuales, actividad fsica), as como sensibilizar sobre la importancia de acudir a su cita de control. 9. Registrar en el expediente los hallazgos y la probabilidad diagnstica. Enviar la muestra para procesamiento y lectura al sitio que la Delegacin determine con el formato correspondiente y debidamente requisitado. Los mdulos servirn de filtro para seleccionar a aquellas mujeres que realmente presentan alguna patologa y que ameriten tratamiento en segundo nivel, a travs de corroborar o descartar los resultados de la visualizacin cervical o la citologa con los que son derivadas del primer nivel, sto servir indirectamente adems, como control de calidad de los equipos de salud que realizan las detecciones, ya que el mdico responsable del mdulo llevar el registro por unidad mdica rural o consultorio y verificar cuales unidades muestran variaciones del ndice de positividad fuera de los indicadores establecidos, procediendo a retroalimentar al Director del Hospital Rural y asesor zonal correspondiente, para que de esta forma se recapacite al equipo de salud de estas unidades.

En el flujograma tres se muestra el manejo de las pacientes que sern derivadas a los mdulos de salud ginecolgica que no cuenten con colposcopio. Con base a ese flujograma, el manejo de las pacientes derivadas ser el siguiente: Las mujeres con citologa cervical positiva a displasia o mas, se les tomar de primera instancia biopsia cervical dirigida (con cido actico y lugol) y legrado endocervical, el cual se remitir a estudio histopatolgico y de acuerdo al resultado, se establecer un plan teraputico especfico o se dar de alta a su domicilio. A las mujeres con prueba de cido actico positiva se les realizar en primer lugar la visualizacin con cido actico, la cual determinar si es necesario o no practicar un examen histopatolgico. En el flujograma dos se puede observar que en los hospitales donde se cuente con el recurso de colposcopio, al 100% de las mujeres que sean derivadas al modulo, se les realizar de primera instancia el examen colposcpico, para corroborar o descartar la presencia de lesiones premalignas o malignas y que sto sirva de pauta para la realizacin de estudio histopatolgico. En los casos donde se confirme la presencia de patologa premaligna y/o maligna, el tcnico derivar a la paciente al ginecoobstetra para establecer un plan teraputico con base en las pautas ya descritas.

Flujograma 2. Atencin a pacientes en el modulo de salud ginecolgica con colposcopio

Mujeres con prueba de deteccin POSITIVA (visualizacin cervical o citologa con displasia leve y mas)

Colposcopa

Colposcopa satisfactoria

Colposcopa No satisfactoria

Sin evidencia de lesin

Con evidencia de lesin

Cono c/asa diatrmica y cepillado endocervical

Visualizacin anual en 1er nivel

Biopsia cervical

Cono y cepillado negativo

Cono y cepillado positivo

NIC I VPH

NIC II

NIC III

Ca In situ

Ca Micro invasor

NIC I, VPH, NIC II, NIC III Con bordes libres

1era. eleccin: Crioterapa. 2do. eleccin: Cono c/asa diatrmica.

Derivacin a 3er nivel

Colposcopa de control c/6 meses por 2 aos NIC I, VPH, NIC II, NIC III con bordes con lesin.

Cono con bordes libres

Cono sin bordes libres

HTA

Visualizacin anual en 1er nivel

Citologa de control c/6 meses en HR, por 2 aos

HTA

Flujograma 3. Atencin a pacientes en el mdulo de salud ginecolgica sin colposcopio

Mujer con prueba de deteccin POSITIVA Mujer de 50 aos y mas

Mujer 15-49 aos

Realizar pruebas de cido actico

Visualizacin anual en UMR

Negativa

Positiva

Biopsia cervical o legrado endocervical Negativa Positiva

NIC I VPH

NIC II

NIC III

Cncer in situ

Cncer micro invasor

Crioterapia

No

Paridad satisfecha

Si

Cono con asa diatrmica Derivacin a 3er nivel Citologa cada 6 meses por 2 aos Cono con bordes libres Cono con bordes libres Histerectoma total abdominal

Captulo IV [ Cncer Mamario ]

El Modelo en su vertiente de atencin de los problemas relacionados con la glndula mamaria, hace nfasis en la prevencin y deteccin oportuna de patologa mamaria a travs de la autoexploracin y la exploracin clnica, de acuerdo a los recursos del Programa, para ello se plantean los siguientes objetivos.

4.1 Objetivos 1. Incrementar la informacin, educacin y comunicacin para la salud con relacin a la prevencin y deteccin oportuna de cncer de mama y patologa asociada en la poblacin de nuestro universo de trabajo con nfasis en las mujeres de 25 y ms aos. 2. Fomentar una cultura de atencin de la salud ginecolgica considerando el examen clnico de mamas, como procedimiento estndar a realizar anualmente por el equipo de salud. 3. Mejorar la cobertura de deteccin oportuna de cncer de mamas a travs del examen clnico en las mujeres de 25 aos y ms. 4. Referir al tercer nivel de atencin a las mujeres con datos de probabilidad para cncer mamario. 4.2 Metas 1. Que el 100% de los equipos de salud proporcionen consejera en salud ginecolgica a las mujeres de nuestro universo de trabajo, sobre la autoexploracin de las glndulas mamarias y el examen clnico.

2. Realizar en forma anual el examen clnico de mamas al 100% de las mujeres de 25 y ms aos.

4.3 Poblacin blanco para la deteccin de cncer de mama Dados los recursos con que se cuenta para la deteccin oportuna del cncer de

mama, el examen clnico de mamas por personal de salud es la prueba de deteccin disponible. Se realizar a todas las mujeres de 25 y ms aos de edad, a travs del examen clnico completo de mama, incluyendo el interrogatorio e inspeccin, as como la identificacin de factores de riesgo.

4.4 Pruebas tiles en la deteccin de cncer mamario La autoexploracin de mamas es un mtodo de tamizaje sencillo, barato y de bajo riesgo, que debe realizarse en forma mensual y que tiene como objetivo por un lado, trabajar aspectos educativos tales como desterrar de la poblacin femenina los miedos, mitos y tabes que hay con relacin al cncer, as como familiarizar a la mujer con sus propias glndulas mamarias para que, basadas en esta experiencia, puedan detectar cambios como signos de alarma que la hagan consultar al mdico. En nuestro pas, el examen clnico de mamas es la prueba de tamizaje mas utilizada y consiste en primer lugar, en un interrogatorio cuidadoso para identificar cambios en la mama, as como la exploracin detallada para palpar la existencia de tumoraciones en alguna o ambas mamas y en regiones linfticas. Este procedimiento es una prueba accesible de deteccin oportuna de cncer de mama y debe ser realizado anualmente a toda mujer de 25 y ms aos. Su ejecucin es responsabilidad de los mdicos y las auxiliares de rea mdica de las unidades mdicas rurales y consultorios de medicina familiar y servicios de medicina preventiva de los hospitales rurales.

Los casos probables invariablemente sern referidos a las unidades mdicas de tercer nivel del sector salud de cada entidad federativa para su corroboracin diagnstica y manejo teraputico. Si bien, esta accin dar preferencia a las mujeres el grupo antes mencionados, no se debe interpretar como excluyente de mujeres mas jvenes que soliciten el procedimiento.

Autoexploracin de mamas El primer paso del autoexamen es la inspeccin cuidadosa de las mamas, idealmente se debe realizar frente a un espejo que permita la visualizacin completa de las mismas; inicialmente, los brazos se dejan caer (relajados) a lo largo del trax y despus se levantan por encima de los hombros. Esta inspeccin se realiza girando el tronco hacia los lados, con la finalidad de observar ambas mamas. Se orienta a la paciente para que pueda identificar algunos de los siguientes signos que requieran consulta con el mdico: 1. Simetra del tamao de las mamas 2. Desviacin de la direccin de alguno de los pezones 3. Retraccin del pezn o de alguna otra rea cutnea 4. Edema de la piel 5. Ulceraciones o excoriaciones 6. Salida de secrecin por el pezn 7. Aumento asimtrico de la vascularidad de la piel 8. Enrojecimiento 9. Cualquier otro cambio con relacin al examen previo El segundo paso es la palpacin, la cual se puede realizar de pie o en decbito dorsal (en este ltimo caso de preferencia con una almohada debajo de la espalda),

sto permite que las mamas se extiendan sobre la pared torcica, haciendo mas fcil su exploracin. La mujer ha de dividir mentalmente la mama en dos mitades (interna y externa) mediante una lnea longitudinal que pase por el pezn; para palpar la mitad interna se coloca el brazo del lado de la mama por explorar debajo de la cabeza, y con la mano opuesta se palpa iniciando por el cuadrante superior interno y siguiendo lneas radiales que confluyan en el pezn, iniciando como en una cartula de reloj a las 12 y terminado a la 6, se finaliza en el cuadrante inferior interno (figura 13). Se continua con la palpacin de la areola y el pezn; este ltimo debe oprimirse suavemente entre dos dedos en busca de salida de secrecin. Para palpar la mitad externa de la mama, el brazo del lado por explorar se coloca paralelo al eje longitudinal del cuerpo y con la mano contralateral se inicia la palpacin del cuadrante inferior externo en el sentido de las manecillas del reloj, iniciando a las 6 y terminando nuevamente a las 12 en forma radial confluyendo en el pezn. Es importante hacer hincapi en la palpacin cuidadosa del cuadrante superior externo, que adems de ser el sitio de mayor frecuencia de tumores, presenta mayor espesor y acumulo de tejido mamario y grasa. Figura 13. Autoexploracin Palpacin-.

Sin variar la posicin adoptada para la palpacin del hemisferio externo de la mama, se comprime la axila contra las costillas en bsqueda de tumoraciones que pueden corresponder a crecimientos ganglionares.

El mismo procedimiento se lleva a cabo en la mama opuesta. Se explica a la paciente de los posibles hallazgos en la palpacin como:

1. Tumores 2. Zonas induradas. 3. Aumento de nodularidad en relacin a exploraciones previas o de la sensibilidad 4. Otros cambios en relacin con los exmenes previos, que requieran de consulta mdica La edad a la que se recomienda iniciar el autoexamen mamario es a los 25 aos, cada mes entre el 7 y 10 da despus de haber iniciado la menstruacin. Para las mujeres posmenopasicas, cualquier da es bueno, la periodicidad debe ser mensual sin importar el da del examen. 4.6 Exploracin de Glndulas Mamarias. Con la paciente de pie o sentada y con sus extremidades torcicas colgantes, observe la forma, el volumen, la simetra y el estado de la superficie cutnea de las mamas.

Al elevar los miembros torcicos se contraen los msculos pectorales, lo cual permite observar signos cutneos retrctiles.

Explore toda la glndula siguiendo lneas imaginarias paralelas hasta terminar en el pezn. Utilice la superficie palmar de la segunda y tercera falange de los tres dedos medios de la mano.

La palpacin se inicia con la paciente sentada y con sus brazos colgantes. La maniobra comienza en el cuadrante superior externo y debe incluir toda la glndula.

La palpacin se contina en los huecos axilares, haciendo presin firme contra las costillas para poder identificar los ganglios existentes.

Palpe los huecos supraclaviculares e investigue la presencia de ganglios. Identifique: nmero, tamao, consistencia, sensibilidad y movilidad.

Con la paciente en decbito dorsal y con su mano sobre el abdomen, coloque una pequea almohada bajo las regiones escapulares. Palpe la mitad externa de la mama, desde la clavcula hasta el surco submamario. Inicie en el cuadrante superior externo.

Con los msculos pectorales contrados (lo cual se logra colocando el brazo de la paciente detrs de su cabeza), explore la mitad interna de la glndula. Inicie la maniobra en el cuadrante superior interno.

Termine la exploracin con una compresin gentil de la mama para verificar la salida de secrecin por el pezn.

Solo en caso que la mujer este amamantando se presentar salida de secrecin lctea, considerndose como la nica secrecin normal.

Captulo V [ Vigilancia Epidemiolgica ]

La vigilancia epidemiolgica en el Modelo de Atencin a la Salud Ginecolgica con nfasis en Cncer Crvico Uterino de IMSS Solidaridad es congruente con lo establecido en el Sistema Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica, participa en los diferentes componentes del sistema, conforme a su propia estructura y recursos, utilizando el sistema de informacin propuesto hasta donde lo permite la capacidad de respuesta de las unidades de salud, ajustndose a las estrategias y procedimientos incorporados por el Programa. 5.1 Clasificacin y registro Para fines de registro en el Sistema Unico de Informacin de Vigilancia Epidemiolgica las displasias y el cncer del cuello del tero, se utilizar la clasificacin conforme a la 10 Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades segn la siguiente correspondencia con a los resultados de la citologa cervical. SUIVE Displasia cervical leve N87.0 Displasia cervical moderada N87.1 Displasia cervical severa N87.2 Carcinoma in situ del cuello del tero D06 Tumor maligno del cuello del tero C53 Resultados de citologa cervical. Displasia Leve (NIC I) Displasia Moderada (NIC II) Displasia Grave (NIC III) Cncer In situ (NIC III) Cncer invasor, Adenocarcinoma Maligno no especificado Los casos de Negativo a cncer y Negativo con proceso inflamatorio no se registrarn en el sistema. En el caso de cncer de mama la clasificacin ser: Tumor maligno de mama (C50)

Conforme a esta clasificacin, las infecciones urogenitales y de transmisin sexual identificables con este modelo y que el SUIVE registra son: Sfilis precoz (A51) Sfilis tarda (A52)

Otras sfilis y las no especificadas (A53) Infeccin gonoccica del tracto genitourinario inferior (A54.0 y A54.1) Pelviperitonitis gonoccica y otras infecciones gonoccicas genitourinarias (A54.2) Linfogranuloma (venreo) por clamidias (A55) Chancro blando (A57) Tricomoniasis urogenital (A59.0) Infeccin de genitales y trayecto urogenital debida a virus del herpes (A60.0) Candidiasis de la vulva y vagina (B37.3) Candidiasis de otras localizaciones urogenitales (B37.4)

5.2 Elementos del Sistema Registro de las actividades y resultados de la deteccin En el cuadro tres se resumen los formatos primarios para el registro de las actividades y los resultados de la deteccin y su forma de uso. Los formatos deben llenarse al momento de otorgar la atencin especfica por la persona que la otorga, independientemente del lugar donde se efecta; consultorios o rea de medicina preventiva en el caso de los hospitales rurales. Registro de las actividades y resultados de la atencin a los casos sospechosos o probables de displasia cncer cervical. En el cuadro cuatro se resumen los formatos primarios para el registro de las actividades y los resultados de la atencin a casos sospechosos y su forma de uso. Los formatos deben llenarse al momento de otorgar la atencin especfica por la persona que la otorga.

Anlisis de las defunciones Se realizar el anlisis de las defunciones de mujeres solidariohabientes en cuyo certificado de defuncin aparezca el diagnstico de cncer cervico uterino o de mama. Para conocer estas defunciones, los equipos de supervisin zonal o directores de hospitales se encargarn de que se realicen las siguientes acciones:

Envo de la copia de los certificados de defuncin expedidos por las unidades mdicas de IMSS Solidaridad.

Identificacin por el personal de salud o la estructura comunitaria de mujeres fallecidas en cuyo certificado de defuncin aparezcan estos diagnsticos

En el caso de que algunas de las defunciones identificadas corresponda a las mujeres que recibieron tratamiento en los Mdulos de Salud Ginecolgica del Programa y que fueron referidas, abandonaron el tratamiento o su deceso fue certificado por otro mdico, estos desenlaces debern actualizarse en las hojas de seguimiento del Registro Nominal del hospital correspondiente e incluirse en el formato de Resultantes de Atencin a Pacientes con Displasia, Cncer Crvicouterino o de Mama.

Recoleccin de informacin complementaria Al enterarse de una defuncin, cada uno de los mdicos de las UMR del lugar de residencia de las mujeres solidariohabientes, acudir a su domicilio para aplicar la cdula del "Informe de las Defunciones por Cncer Crvicouterino o de Mama Identificadas" (anexo 9), la cual recolecta informacin sobre las acciones de prevencin, diagnstico y tratamiento a las que tuvo acceso la paciente. Trimestralmente se remitir cada una de las copias de las cdulas aplicadas. 5.3 Notificacin de Casos Patologa benigna Se anotarn en las fuentes pertinentes y en el SUIVE los casos de enfermedades infecciosas del tracto urogenital antes descritas.

Cncer cervical Todos los resultados de citologa anormal (displasia o cncer) deben ser notificados en forma inmediata a la unidad aplicativa que solicit el estudio, a travs del formato Solicitud y Reporte de Resultados de Citologa Cervical, para la localizacin y referencia de la paciente. La totalidad de estos casos deben ser incorporados al SUIVE. Conforme a la normativa establecida, en caso necesario, estos diagnsticos

deben rectificarse si los resultados de histopatologa indican un reporte diferente al establecido en forma presuntiva o por citologa cervical, por lo que una vez recibidos los informes histopatolgicos deben comunicarse a las unidades correspondientes para en caso necesario su modificacin en el SUIVE, as como para la localizacin e informacin a la paciente y, en su caso, aplicacin de acciones teraputicas complementarias. Estas modificaciones deben notificarse a los niveles superiores tanto de la SSA como del Programa, conforme a la normatividad del SUIVE.

En aquellos casos de mujeres sospechosas de lesin premaligna (visualizacin cervical con cido actico positiva) y que en la unidad de segundo nivel se haya diagnosticado displasia o cncer por histopatologa, se debe notificar en forma inmediata a la unidad aplicativa de primer nivel para la localizacin e informacin a la paciente y, en su caso, aplicacin de acciones teraputicas complementarias. Estos diagnsticos tambin se deben incorporar al SUIVE.

Cncer de mama. La unidad de primer nivel slo registrar como caso probable en el SUIVE, aquellos en que a la exploracin clnica se encuentren algunos de los siguientes datos: 1) tumoracin 2) Cambios clnicos o adenomegalias (descritos en el documento).

El personal de las unidades operativas; UMR y consultorios de HR es responsable de: 1. Verificar que cada una de las mujeres referidas para su estudio hallan resultado atendidas. 2. Corroborar si a las mujeres con tumoraciones manifiestas a la palpacin y signos clnicos, se les confirm o descart este diagnstico, para que en caso necesario se rectifique este diagnstico en el SUIVE. En ambos casos se debe hacer la anotacin en la copia de resguardo que obra en la unidad mdica.

Cuadro 3. Formatos primarios para el registro de las actividades de salud ginecolgica y uso de los mismos Formato Registro Flujo Registro diario de Esta hoja registra las siguientes actividades: actividades de salud Visualizacin cervical, segn si la mujer est o no embarazada y anotando si tiene cervicitis. ginecolgica. Este diagnstico debe anotarse en la hoja de consulta diaria indicando la etiologa probable. El procedimiento slo debe anotarse en la primera ocasin en que se le realiza en el ao calendario. En cambio el diagnstico de cervicitis si puede anotarse tantas ocasiones como Anexo 1. se diagnostique una nueva infeccin Prueba de cido actico segn si tuvo un resultado positivo o negativo Toma de citologa cervical de control o de deteccin, estas ltimas segn el grupo de edad y si es de primera vez o subsecuente. Exploracin de mama conforme al grupo de edad, anotando si se considera un caso probable. Slo se anotar el diagnstico de cncer de mama en la hoja diaria de consulta externa cuando se palpe una tumoracin manifiesta o cuando se hayan encontrado los datos clnicos visibles descritos en el documento, En el caso de coincidir con un diagnstico de cervicitis, el diagnstico de cncer de mama debe anotarse en primer lugar e incorporarlos al SUIVE. Solicitud y reporte de resultados de citologa cervical. Anexo 2. Registra la informacin de la unidad, domicilio, antecedentes y datos clnicos de la solicitante. Se llena en original y copia. El original se enva con la laminilla al laboratorio y la copia se guarda en una carpeta hasta que se obtenga el resultado. Una vez obtenido el resultado, ste se transcribe en la copia, incorporando esta ltima al expediente clnico. El original se entrega a la paciente, sirviendo como documento comprobatorio de ausencia de anormalidad en la citologa o como documento adjunto de referencia al segundo nivel de atencin. Todos los resultados de displasia o cncer, debern actualizarse en el registro de consulta diaria para su incorporacin al SUIVE.

La concentracin y flujo de la informacin de esto formatos sigue los lineamientos de IMSS Solidaridad para el Sistema de Informacin en Salud para Poblacin Abierta (SISPA).

Los resultados de la citologa se integran en el formato intermedio Concentrado de resultados de citologa cervical el cual forma parte del SISPA.

Reporte de resultado positivo de la prueba de cido actico Anexo 3.

Registra la informacin de la unidad, domicilio, antecedentes, datos clnicos y el resultado Slo se elabora cuando positivo de la prueba de cido actico de la solicitante, si es negativo se informa verbalmente el resultado de la a la paciente. prueba es positivo Se elaborar original y copia del resultado positivo. El original se entrega a la paciente, sirviendo como documento de referencia al segundo nivel de atencin.
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La copia se resguarda en la unidad como registro de pacientes, a las cuales habr que verificar acudan a su atencin en un segundo nivel y si se confirm o no. Vigilancia Epidemiolgica del cncer de mama: Estudio de deteccin y confirmacin diagnstica. Anexo 4. Registra la informacin de la unidad, domicilio, antecedentes, datos clnicos y el resultado por el cual es considerado caso probable en la exploracin de la glndula mamaria. Se elaborar original y copia cuando sea positivo. El original se entregar a las pacientes. La copia servir como documento de referencia al segundo nivel de atencin. La copia se resguarda en la unidad como registro de pacientes a las cuales habr que verificar acudan a su atencin en un segundo nivel y si se confirma o descarta. Slo se elabora cuando el examen indica probabilidad de cncer de mama.

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Cuadro 4. Formatos primarios para el registro de las actividades y resultados de la atencin a los casos sospechosos o probables de displasia o cncer cervical y su uso. Formato Registro Flujo La concentracin y flujo de la informacin sigue los lineamientos de IMSS Solidaridad para el SISPA. Los formatos de registro nominal y de seguimiento de casos de displasia y casos de cncer crvicouterino son la base para el llenado del formato de Resultantes de la Atencin a Pacientes con Displasia, Cncer Crvicouterino o de Mama.

Registro de actividades Esta hoja registra las siguientes actividades: de citologa y Consultas otorgadas colposcopa. Procedimientos diagnsticos otorgados Procedimientos teraputicos realizados Anexo 5. Referencia de pacientes Registro nominal de Registra la informacin clnica de acuerdo a la capacidad resolutiva de la displasias y cncer unidad de los casos tratados de displasias y de cncer confirmados por crvicouterino. patologa o establecidos mediante colposcopa, El documento se elaborar en original y copia, el primero se integrar a una carpeta por hospital y el segundo se guardar en el expediente clnico. Anexo 6. Seguimiento de casos de Registra la informacin clnica de acuerdo a la capacidad resolutiva de la displasias y cncer unidad de los casos tratados de displasias y de cncer confirmados por crvicouterino. patologa o establecidos mediante colposcopa. Esta segunda parte debe ser actualizada trimestralmente tanto en la carpeta del hospital como en el expediente clnico, para cada uno de los casos registrados hasta que Anexo 7. sean dados de alta. Para este efecto se integrarn en el expediente clnico en forma semejante a las hojas de resultados de laboratorio clnico, donde las hojas subsecuentes de actualizacin se pegarn consecutivamente de abajo hacia arriba.

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5.4 Notificacin y envo de la informacin. Institucional La informacin correspondiente a los sistemas institucionales SISPA y SUIVE y el Sistema Unico (subsistema 68 de Informacin) siguen los lineamientos institucionales establecidos para los mismos.

Se establece el formato Resultantes de la Atencin a Pacientes con Displasia o Cncer Crvicouterino o de Mama (Anexo 8), los cuales debern ser elaborados por cada hospital y entregados a la regin que corresponda en los primeros cinco das posteriores al cierre de cada trimestre para que cada regin realice sus concentrados y los integre a los informes delegacionales, los cuales ser enviado a la Coordinacin General del Programa en los primeros 10 das posteriores al cierre trimestral. Los cuales son los naturales al ao calendario: Enero-Marzo, Abril-Junio, Julio-Septiembre y OctubreDiciembre. Todos los formatos del Informe de las Defunciones por Cncer Crvicouterino o de Mama Identificadas (Anexo9), que se hayan elaborado en el perodo deben ser remitidos conjuntamente.

Sistema Nacional de Salud La informacin al Sistema Nacional de Salud se har mensualmente y por la delegacin a travs de los formatos Reporte mensual al de Detecciones del Cncer Cervicouterino (Anexo 10) e Informe mensual de detecciones de cncer de mama (Anexo 11), siguiendo los mecanismos establecidos Inter institucionalmente a nivel delegacional y nacional. La informacin se recabar de las fuentes institucionales tal como est disponible.

5.5 Evaluacin de proceso y resultados La evaluacin se realizar con base en algunos de los indicadores propuestos por el CONAVE, que puedan ser obtenidos de las actividades que realiza en el Programa y otros mas especficos del modelo aplicado por IMSS Solidaridad.

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