Você está na página 1de 11

Plasticidad neuronal funcional

S. Hernndez-Muela, F. Mulas, L. Mattos


FUNCTIONAL NEURONAL PLASTICITY Summary. Introduction. Thanks to the contributions made by neuroscientific research and the clinical evidence regarding the functional recovery of the central nervous system in the different motor, cognitive, linguistic and sensory spheres, we now know more about how the brain is built and its modifications. This recovery is possible due to the plasticity of the brain, its capacity to reorganise itself and to modify functions in order to adapt to both external and internal changes. This capacity is inherent to brain cells and allows cortical circuits to be repaired, integrates other cortical areas to carry out modified functions and responds to different disorders. It depends on genetic, neuronal and neurochemical factors and its limits can be manipulated through clinical and pharmacological intervention. Development. The brains capacity to adapt itself to changes is crucial in the development of the nervous system and has important repercussions on learning. The neuroanatomical, neurochemical and functional changes that take place during the reorganisation made possible by plasticity will facilitate the recovery-acquisition of the functions involved (adaptive plasticity) and may hinder the development of others (maladaptive plasticity). This variability of the possible responses is related to the chronology of the lesion, the site that is affected, the state of the substrata that can take on the function and the type of function that is altered. The mechanisms responsible for facilitating this plasticity are different at any given time (fast and late plasticity), depending on the function that is altered, with expansion of the somatotopic representations in the motor cortex adjacent to the damage, interhemispherical transfer of language or crossed plasticity in the auditory or visual function. The neuropsychological pathology can appear linked to the lesion or secondary to a maladaptive plasticity. Conclusions. Advancing in our knowledge of the intrinsic mechanisms of brain plasticity and synaptic regulation will lead us to understand the recovery of damaged or lost functions in the brains of children with special needs, and thus allow us to implement favourable clinical and pharmacological interventions. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68] Key words. Brain plasticity. Crossed plasticity. Early attention. Fast plasticity. Functional recovery. Late plasticity. Maladaptive plasticity. Neuropsychological pathology.

INTRODUCCIN: ENTENDIENDO LA ATENCIN PRECOZ EN NIOS CON NECESIDADES ESPECIALES La atencin temprana es un trmino general que describe los programas de intervencin teraputica y educativa, a distintos niveles, dirigidos a nios de 0 a 6 aos con problemas en su desarrollo, sus familias y entorno, destinados a prevenir o minimizar las posibles alteraciones o deficiencias ya existentes [1]. Surge en sus orgenes de la evidencia de que, a travs de la generacin de un ambiente rico en estmulos de diverso tipo, podemos intervenir positivamente en la adquisicin de funciones o capacidades que se han visto mermadas por problemas acaecidos a lo largo del desarrollo o en problemas surgidos a lo largo de la maduracin de las mismas. Desde la neurologa, el Dr. Katona (Instituto Peditrico de Budapest) fundamenta lo que denomina neurohabilitacin o rehabilitacin temprana en la plasticidad del cerebro en los primeros meses de vida, en base a la activacin y aprovechamiento funcional de todas las estructuras del sistema nervioso central (SNC), que conserven su funcionalidad normal e incluso de aquellas que presentan funciones incompletas en relacin con el dao cerebral [2]. Los estmulos a utilizar (input) son diversos, y en la generacin de las respuestas (output) se consigue establecer o reforzar circuitos neuronales que facilitan la adquisicin de funciones cerebrales dificultadas por diversas lesiones o problemas. Las lesiones tempranas de las estructuras nerviosas o la privacin de la estimulacin sensorial procedente del ambiente pueden afecRecibido: 28.01.04. Aceptado: 13.02.04. Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP). Valencia, Espaa. Correspondencia: Dra. Sara Hernndez Muela. Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP). Artes Grficas, 23. E-46010 Valencia. E- mail: sarahmuela@hotmail.com 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

tar la maduracin neuropsicolgica, por lo que aprovechar la plasticidad neuronal en estadios precoces es decisivo para optimizar el desarrollo posterior. As, la eficacia de los programas de atencin temprana se basa, por una parte, en la precocidad de la intervencin, y por otra, en la consecucin de un diagnstico precoz de los problemas o patologas que van a derivar en patologa de neurodesarrollo posterior, y cuya presencia define las poblaciones de riesgo subsidiarias de aplicacin de programas de atencin temprana [3]. El diagnstico precoz permite iniciar un trabajo de forma temprana y por tanto ms eficaz, puesto que la capacidad de asimilar e integrar nuevas experiencias es mucho mayor en etapas precoces del desarrollo, gracias a la posibilidad de aumentar las interconexiones neuronales, en respuesta a ambientes enriquecidos con estmulos debidamente programados. Por ello, la aplicacin de los programas de trabajo con el nio de riesgo no es arbitraria, sino que cumple dos condiciones: es sistemtica, en cuanto a la adecuacin del programa a su edad de desarrollo y a las expectativas reales que determinemos para cada nio en particular, y es secuencial, puesto que cada etapa superada es punto de apoyo necesario para iniciar la siguiente [4]. Los mecanismos por los cuales la intervencin temprana ejerce su efecto, y las orientaciones tericas que sustentan su aplicacin prctica, han venido clarificndose a travs de las neurociencias y son recogidas por lo que se denomina neurologa evolutiva. Su comprensin pasa por conocer la anatoma funcional del cerebro, su organizacin, la relacin entre las diversas reas y niveles, y la naturaleza intrnseca de las respuestas generadas y cmo stas, siguiendo un programa de trabajo y estimulacin secuencial, son capaces de establecer cambios estables en la organizacin cerebral que permiten la adquisicin de funciones no desarrolladas o la maduracin de las mismas. En los ltimos aos, las lneas experimentales de las

S58

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Tabla I. Principios de organizacin funcional del sistema nervioso central. Interconectividad Intrahemisfrica: fibras arqueadas, fascculo longitudinal superior e inferior, fibras en U Interhemisfrica: cuerpo calloso, trgono, comisura blanca anterior Centralizacin Jerarqua neuroaxial Lateralidad cerebral Especializacin estructural y funcional Organizacin topogrfica Plasticidad cerebral

neurociencias, tanto en animales como en humanos, se han encaminado a desvelar los mecanismos por los cuales el cerebro se va construyendo en un continuo en el tiempo, acomodndose a las diferentes etapas de desarrollo, permitiendo el aprendizaje y la recuperacin funcional tras lesiones de distinta naturaleza. El anlisis de todos estos mecanismos de neuroplasticidad y restauracin funcional como base neurobiolgica que apoya y justifica la intervencin temprana, constituye el objetivo del presente tema. Se ha demostrado ampliamente la eficacia de la intervencin temprana en nios con necesidades especiales en diversos mbitos: motor, lingstico, cognitivo, sensorial [3]. En general, y bsicamente, los mecanismos responsables de los fenmenos plsticos para las diferentes funciones y en las distintas reas del crtex motor, somestsico y las redes relacionadas con la cognicin y el lenguaje, son los mismos. Sin embargo, existen investigaciones al respecto que inducen a pensar que el fenmeno de plasticidad neuronal y reorganizacin funcional es mucho ms complejo y muestra particularidades segn el rea y funcin interesada. ORGANIZACIN ANATMICA Y FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL A pesar de que el cerebro humano muestra una complejidad anatmica considerable, los principios que rigen su funcionamiento son muy simples (Tabla I). Todas las regiones sensoriales y motoras primarias del cerebro relacionadas desde un punto de vista funcional, se encuentran conectadas por fibras de asociacin y comisurales. Las reas de asociacin cortical estn directamente conectadas entre s, mientras que las reas corticales primarias se hallan conectadas entre s indirectamente a travs de las reas de asociacin. Las reas homlogas de ambos hemisferios se conectan a travs de fibras interhemisfricas. Esta interconectividad cerebral permite una interaccin constante dentro de cada hemisferio y entre ambos hemisferios, y adecuar las respuestas de forma global y dinmica. La capacidad para analizar y sintetizar mltiples fuentes de informacin y generar respuestas diferentes ilustra la organizacin centralizada y la funcin del cerebro. Existe una jerarqua en la organizacin neuroaxial de forma que los segmentos inferiores llevan a cabo funciones especficas sometidas al control y modulacin de estamentos superiores, de modo que la complejidad del procesamiento de la informacin

aumenta progresivamente a medida que el nivel llega a ser ms ceflico. Desde la periferia pueden provocarse, con determinados estmulos, respuestas en niveles superiores que fuercen la organizacin o la adquisicin de determinadas funciones. La lateralidad cerebral se expresa en tres aspectos: simetra anatmica, diferencias funcionales unilaterales (como la localizacin del lenguaje, el habla y el procesamiento analtico en el hemisferio izquierdo, y las habilidades temporoespaciales, musicales y el repertorio emocional y humorstico, en el derecho) y control sensoriomotor contralateral. Comprender la funcionalidad del cerebro en estos tres aspectos es bsico para entender los procesos que tienen lugar en la reorganizacin del cerebro tras una lesin. La especializacin estructural y funcional es una caracterstica destacada de la organizacin cortical. Los sistemas sensitivos y motores poseen clulas especializadas y distinguibles desde un punto de vista funcional, y ello permite una mayor velocidad de procesamiento de informacin y adecuacin de respuestas. Las vas neuronales y sus proyecciones se someten a una organizacin topogrfica, de forma que cada rea visual se proyecta de manera diferente sobre la corteza visual occipital a travs del tlamo. Las fibras que conducen la informacin visual procedente de la retina retienen esta distinta informacin conforme progresan hacia el tronco cerebral, el tlamo y la corteza visual, existiendo una continuidad en la representacin sobre la corteza visual de reas adyacentes del campo visual que se organizan en zonas con sensibilidad a una misma orientacin y en forma de molinillo. La misma relacin existe entre un rea definida de la corteza auditiva organizada en franjas de isofrecuencia y las clulas especficas de frecuencia de la cclea. Del mismo modo, para la informacin somatosensorial se distribuyen mapas topogrficos o somatotpicos de las diferentes funciones en el rea motora primaria. Por ltimo, el principio de organizacin que fundamenta la aplicacin de programas de intervencin teraputica para la recuperacin funcional es la plasticidad cerebral. Es la capacidad de reorganizar y modificar funciones, adaptndose a los cambios externos e internos. La plasticidad inherente a las clulas cerebrales permite la reparacin de circuitos corticales, integra otras reas corticales para realizar funciones modificadas y responde a diversas afecciones. La capacidad del cerebro de adaptarse a los cambios tiene, adems, importantes implicaciones en el aprendizaje [5]. Las distintas manifestaciones observadas en los nios afectados por lesiones o patologas del SNC dependen de la organizacin anatmica y funcional del cerebro. Interesa analizar el locus hemisfrico que permite reconocer la distribucin de las funciones en diferentes reas corticales y especializacin de los hemisferios; el lbulo afectado, que permite situar la lesin segn las manifestaciones clnicas observadas, gracias a la organizacin funcional de los diferentes lbulos; la citoarquitectura del rea involucrada, que nos lleva a suponer la afectacin de reas sensoriales (capa granulosa), motoras (rea motora primaria) o asociativas; los circuitos cortos y largos a los que pertenece en cada lbulo y que modulan la sintomatologa presente en cada caso, y por ltimo, la edad de aparicin del trastorno. Ramn y Cajal, a principios del siglo XX, determin que el dao estructural en el cerebro adulto era irreparable y derivara necesariamente en dficit o secuelas neurolgicas, quedando nicamente posibilidad de recuperacin en el cerebro del nio. A pesar de que clsicamente se conceba un cerebro esttico e

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

S59

S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL

invariable, hoy sabemos que no es as y que la plasticidad cerebral ni siquiera se limita a la infancia o a edades tempranas, como en principi se atribuy, sino que permanece incluso en la edad adulta, aunque de forma ms limitada que en el nio, de forma que algunos pacientes, en la prctica clnica, sorprenden con recuperaciones funcionales espectaculares casi ad integrum. Las diferentes regiones cerebrales estn genticamente determinadas para dedicarse a funciones especficas, pero en concreto, en la corteza cerebral, esto es modulable a travs de la experiencia y el aprendizaje diarios y puede modificarse en los nios. Dado que la plasticidad es mayor en los primeros aos de vida y disminuye gradualmente con la edad, el aprendizaje y la recuperacin se vern potenciados si se proporcionan experiencias o estmulos precoces al individuo, lo cual nos introduce en el concepto de perodo crtico para la plasticidad cerebral, que se analizar ms adelante. Se considera edad temprana los primeros cuatro aos de vida, de forma que se acotan los lmites de eficacia de intervencin de los programas de atencin temprana, aunque hoy sabemos que no son lmites absolutos porque ya hemos comentado que son reconocibles tambin en menor medida en el cerebro adulto. Sin embargo, especialmente en los nios, las estructuras nerviosas en los primeros aos de vida se encuentran en un proceso madurativo en el que continuamente se establecen nuevas conexiones sinpticas y tiene lugar la mielinizacin creciente de sus estructuras, de modo que en respuesta a los estmulos procedentes de la experiencia, y mediante procesos bioqumicos internos, va conformndose el cerebro del nio. Durante este tiempo, y por dicho periodo crtico, los circuitos de la corteza cerebral poseen gran capacidad de plasticidad y la ausencia de un adecuado aporte de estmulos y experiencias tiene importantes consecuencias funcionales futuras. Ejemplos prcticos de este perodo ventana para la plasticidad cerebral nos lo dan la ambliopa, el aprendizaje de una segunda lengua y la adquisicin ms rpida de Braille en los nios ciegos congnitos o afectados por su ceguera en etapas tempranas. Retomando la edad de aparicin del trastorno o de la lesin, sabemos que los nios ms pequeos tienen mayores posibilidades de suplir funciones por plasticidad neuronal que los nios ms mayores. Esto es particularmente cierto para el lenguaje y los procesos sensoriales elementales. La capacidad de la plasticidad neuronal depender de la maduracin previa de la zona funcional daada y del estado de los sustratos alternativos que van a asumir dicha funcin. Dado que los trastornos funcionales van a depender del estadio que se haya alcanzado en el momento en que se produzca la lesin, la cronologa de la lesin es fundamental a la hora de analizar las secuelas motoras, neurolingsticas, conductuales y neuropsicolgicas en general. Los cambios neuroanatmicos, neuroqumicos y funcionales que acontecen durante la reorganizacin por plasticidad, en algunos casos facilitarn la recuperacin-adquisicin de funciones afectadas (plasticidad fisiolgica o adaptativa) y en otras ocasiones como consecuencia de esta reorganizacin, en pro de algunas funciones, se dificultar el desarrollo de otras (plasticidad patolgica o maladaptativa). La capacidad plstica del cerebro es mayor en ambos sentidos en edades precoces. Dicha situacin resulta favorable por tanto en estas edades, pero con la posibilidad de que se generen circuitos anmalos con implicaciones clnicas futuras. Los procesos mediante los cuales el cerebro del nio e incluso el cerebro adulto es capaz de repararse y reorganizarse han sido motivo de investigacin en los ltimos aos y a pesar

de que queda mucho por comprender, vamos aproximndonos cada vez ms a los mecanismos intrnsecos que rigen el funcionamiento cerebral. A travs del conocimiento de los mecanismos que median la plasticidad neuronal y los que la limitan dependiendo de la edad, podremos intervenir facilitando la plasticidad cortical con fines teraputicos [6]. Analizar desde esta perspectiva, con posibilidades reparadoras y adaptativas, la patologa compleja del neurodesarrollo, intentando localizar en qu momento tiene lugar un determinante o desencadenante de estas enfermedades, no es tan sencillo como reconocer el inicio de una epilepsia, el momento de un infarto isqumico, una hipoxia perinatal o un traumatismo craneoenceflico. En el desarrollo, un nmero de cambios ocurren al mismo tiempo y es imposible predecir la funcin de una sola estructura en un determinado comportamiento. La maduracin cerebral es un proceso caracterizado por innumerables y progresivas transformaciones que van desde la concepcin y gestacin, hasta completarse posteriormente. Si el cerebro del nio normal se expresa en cada edad en relacin con el grado de maduracin alcanzado, con unos patrones de conducta dados, ante cualquier trastorno funcional o estructural va a expresarse de forma diferente. Esta consideracin se extiende a toda la patologa del neurodesarrollo [7]. En el neurodesarrollo se asiste a dos fases, cuyo potencial inicial esta condicionado por factores genticos. En una primera fase, el comportamiento expresado no depende de la experiencia externa. Sin embargo posteriormente se inician situaciones especficas dependientes de la edad, en las cuales los estmulos aferentes juegan un papel primordial. Desde este punto de vista, los nios con dao neurolgico prenatal o perinatal, los nios afectados por parlisis cerebral infantil (PCI) o los nios con trastornos del desarrollo en general van a expresar conductas estereotipadas, producto de un limitado repertorio de trabajo dependiente de neuronas subcorticales, muy primarias. Estos nios tambin tendrn problemas de procesamiento de la informacin sensorial, que llevan a problemas para seleccionar la actividad neuronal eficiente. La intervencin precoz en estos nios podra aumentar la capacidad de trabajo de las neuronas primarias subcorticales, y conforme la edad aumenta, ante las limitaciones de la plasticidad cerebral para recuperar la funcin o habilidad, la intervencin va ms dirigida a adquirir capacidades compensatorias [8]. MECANISMOS DE PLASTICIDAD NEURONAL La plasticidad de las estructuradas nerviosas es un hecho evidente y es la base terica que respalda la intervencin precoz con programas de atencin temprana. Es evidente que muchos nios afectados por patologas neurolgicas logran un desarrollo aceptable a pesar de la existencia de factores de riesgo y mal pronstico asociados a su patologa. En muchas ocasiones, el dao estructural apreciable en la neuroimagen o los resultados de los tests predictivos iniciales no necesariamente se relacionan con el resultado y pronstico final. Existe evidencia acerca de la influencia que sobre la plasticidad cerebral tiene la estimulacin, pero no se conoce exactamente qu ocurre en el cerebro humano. Estn implicados en la plasticidad cerebral tanto factores externos (la calidad de la rehabilitacin y trabajo ofertados), como factores propios de la ecologa del nio (percepcin de su enfermedad y ambiente familiar que lo rodea, factores demogrficos, etc.) [9] .

S60

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Tabla II. Resumen de los principales mecanismos descritos como implicados en el inicio y modulacin de los procesos de neuroplasticidad. Seales procedentes de la gla daada Excitotoxicidad mediada por glutamato Disminucin del tono inhibidor gabrgico Proliferacin de clulas madre remanentes en el hipocampo y la zona periventricular Sistema de fibras de proyeccin generalizada Sistemas de neurotransmisin moduladores de plasticidad NMDA estimulado por glutamato GABA Sistema colinrgico Sistema serotoninrgico

Figura 1. Ejemplo de funcionamiento de sinapsis glutaminrgica. La activacin del receptor NMDA por la accin de dos molculas de glutamato provoca la entrada de calcio al interior de la neurona postsinptica y la salida de magnesio, responsable de la facilitacin de la expresin de protenas en la neurona postsinptica, necesaria para promover cambios estructurales (expresin de receptores, desenmascaramiento o establecimiento de nuevas sinapsis, sprouting...). Esta accin es potenciada y modulada por la accin de las neurotrofinas. As, la activacin de sinapsis de forma mantenida y coherente es la base de la LTP y el mecanismo por el que se promueven y favorecen cambios estructurales a travs del mantenimiento de sinapsis preferentes, frente a la menor estimulacin de otras sinapsis, base de la LDP .

apertura de circulacin colateral y el probable desenmascaramiento de sinapsis latentes que redunda en una mayor eficacia sinptica. Sin embargo, la plasticidad a largo plazo, aquella que implica cambios estructurales estables, depende de diversos mecanismos como: la creacin de nuevas sinapsis por crecimiento y expresin de dendritas, encaminadas a ayudar a recuperar la funcin; la reorganizacin funcional en la propia zona daada, cambiando la naturaleza de su funcin preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado; y la participacin de zonas vecinas o contralaterales para suplir la funcin por reorganizacin funcional del crtex, quiz mediante la desinhibicin de vas y circuitos redundantes. La base fisiopatognica de esta recuperacin hay que buscarla en la capacidad de la gla daada para generar seales que faciliten o inhiban el crecimiento axonal, el brote de colaterales o sprouting, demostrado en el sistema nervioso perifrico y tambin en la sustancia gris central, aunque limitado a distancias cortas (250 m), y en los procesos de proliferacin de clulas madre nerviosas remanentes en la zona subgranular del hipocampo y las zonas ventricular y periventricular de los ventrculos laterales, adyacentes al ncleo estriado. Estas clulas son capaces de responder al dao con capacidades migratorias y reparadoras [10]. A su vez, el sistema de fibras de proyeccin generalizada, que se ramifica enormemente y se distribuye por diversas regiones del cerebro, se relaciona con el mantenimiento de las sinapsis durante el neurodesarollo y tambin en el cerebro adulto. Se ha demostrado la implicacin de la va serotoninrgica, y concretamente del receptor 5-HT2A, que se expresa en todas las neuronas del crtex, en relacin con la formacin de nuevas sinapsis y su mantenimiento. Estudios experimentales demuestran que, tras disminuir los niveles de serotonina y acetilcolina, el nmero de sinapsis cay drsticamente en el hipocampo. Modelos fisiopatognicos humanos de esta teora los encontramos en el cerebro del nio fenilcetonrico, con sndrome de Down y autista, donde se supone que existe una reduccin en el nmero de sinapsis. Sin pretender simplificar, en estas patologas, a las bases genticas preexistentes se aaden factores ambientales como la nutricin y el estrs. Principales sistemas de neurotransmisin en la plasticidad neuronal Sistema N-metil-D-apartato (NMDA) receptor para glutamato: est implicado en los mecanismos de facilitacin intracortical y su inhibicin es capaz de bloquear la capacidad plstica del crtex. Sistema gabrgico (GABA): la inhibicin ejercida por el sistema GABA es vencida por los cambios neuroqumicos que siguen a la lesin en los que est implicado el glutamato, para dar paso a los cambios plsticos necesarios para la recuperacin en la plasticidad rpida. A largo plazo, la disminucin del tono inhibidor mediado por GABA precede al desenmascaramiento de sinapsis silentes y la consolidacin de vas alternativas vecinas o contralaterales, para preservar o suplir la funcin daada. Se tiene evidencia de que tanto la privacin sensorial como la estimulacin ejercen cambios en diferentes sentidos sobre la actividad gabrgica. Sistema colinrgico (Ach): en relacin con el sistema glutaminrgico, desempea un papel en la morfognesis cortical. Sistema serotoninrgico: implicado en la formacin y mantenimiento de nuevas sinapsis (5HT2A).

Vamos a intentar analizar, a la luz de las ltimas investigaciones, cuatro puntos clave a la hora de entender cmo el cerebro se adapta y se reorganiza para permitir funcionalidad. Hablaremos de los mecanismos neuronales implicados en la plasticidad cerebral, el papel de los principales sistemas de neurotransmisin como mediadores de plasticidad, los factores que se han implicado en el mantenimiento y cese de la plasticidad neuronal (Tabla I), delimitando el perodo crtico, y por ltimo, de las tcnicas a travs de las cuales tenemos nocin de todos estos acontecimientos. Mecanismos neuronales El tejido nervioso puede responder a la lesin de forma aguda por mecanismos mediados por la reabsorcin del edema perilesional y del tejido necrtico, la mejora de la irrigacin local por

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

S61

S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL

Existe evidencia clnica y experimental acerca de la facilitacin farmacolgica de algunos de estos mecanismos, que actuaran modulando el nivel de excitabilidad de la corteza cerebral. En este sentido, los estimulantes inducen cambios neuroplsticos en la corteza, relacionados con el aumento de noradrenalina tisular, y la utilizacin de inhibidores del tono gabrgico facilitan los mecanismos de plasticidad neuronal [11]. Perodo crtico Los ltimos estudios experimentales han intentado correlacionar la actividad de estos sistemas con el perodo crtico de plasticidad neuronal y la facilitacin de cambios estructurales en la corteza. Morales et al analizan estos aspectos en la corteza visual y los extrapolan ante las evidencias clnicas al resto de la corteza cerebral. Estos estudios se basan en modelos animales, pero pueden servirnos para establecer hiptesis de recuperacin funcional en humanos [7]. Se ha destacado el papel de las neurotrofinas: factor de crecimiento nervioso (NGF), neurotrofina 3 (NT3) y factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF), como promotoras de la viabilidad y maduracin de las neuronas, pero tambin como implicadas en la formacin de 2. Esquema representativo de las relaciones interneuronales en la sinapsis y su modulacin nuevas dendritas y sinapsis y en el des- Figura como base de neuroplasticidad. Mediante la seleccin de sinapsis preferentes por actividad neuroenmascaramiento de sinapsis silentes o nal (LTP), mediada por la accin glutaminrgica sobre el receptor NMDA, se facilitan cambios regulacin de la eficacia sinptica. El estructurales, mediados por la sntesis proteica. La disminucin de la transmisin por otras vas (LDP) modula vas de transmisin alternativas y disminuye el tono gabrgico (neurona gabrgica BNDF acta como factor limitante du- sombreada) de inhibicin retrgrada y, consecuentemente, esto facilita los cambios secundarios al rante el perodo crtico, pues las aferen- fortalecimiento de la va preferente. cias preferentes promueven su liberacin en la corteza de forma dependiente de actividad, con lo cual sus niveles seran bajos para estmu- rales por el mantenimiento de sinapsis preferentes [12] (Fig. 1). los que llegan con posterioridad, constituyendo la base de la El mecanismo dependiente de NMDA une la experiencia sennaturaleza competitiva de la plasticidad. Por ello, la disponibi- sorial con la plasticidad neuronal durante el perodo crtico y lidad de BNDF es baja durante el perodo crtico, intervinien- es extensible a otras modalidades como el aprendizaje, la medo en la seleccin de sinapsis preferentes, y aumenta una vez moria y el desarrollo en general. El trmino del perodo crtico en este modelo podra depentranscurrido el mismo, dejando de ser factor limitante. A pesar de estos conocimientos, el papel de las neurotrofinas en la der del apagamiento de LTP y LTD, adems de la maduracin de plasticidad y el neurodesarrollo sigue suscitando lneas de in- la inhibicin gabrgica que coincide con este momento. En este sentido, la experiencia clnica avala estas hiptesis porque la vestigacin. Las investigaciones atribuyen una importancia relevante a manipulacin que acelera o retrasa la inhibicin gabrgica afecla actividad del receptor NMDA en la regulacin y limitacin ta de forma paralela al perodo crtico, alterando la induccin de de la plasticidad neuronal dependiente de uso o entrenamien- LTP y LTD. Se tiene evidencia de que en el adulto, mediante la to, a travs de la modificacin de las sinapsis excitatorias glu- inhibicin de la regulacin gabrgica, se facilitan los cambios taminrgicas. La consolidacin y el debilitamiento sinptico neuroplsticos, por lo que la posibilidad de recuperacin existe que dan paso a la plasticidad se explican con el modelo de tambin pasado el perodo crtico, pero se encuentra restringida long term potentiation (LTP) y long-term depression (LTD). por los mecanismos de inhibicin cortical (Fig. 2). Otros factores han de tenerse en cuenta, como las aferencias La induccin de estas formas de plasticidad depende de la entrada de calcio intracelular mediada por la actividad del colinrgicas, adrenrgicas y serotoninrgicas, que modularan glutmico sobre el receptor NMDA, responsable de la facilita- la reorganizacin de la corteza y adems, han dado pie a las cin de la expresin de protenas sinpticas. As, detectando hiptesis sobre la influencia del estado conductual cuyo tono transmisiones coherentes y mantenidas (deteccin de coinci- regula dichas sustancias, sobre la regulacin o la induccin de dencias sinpticas), se promueven y favorecen cambios estructu- LTP y LDP, y con ello, la reorganizacin y plasticidad cortical.

S62

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Por ltimo, experimentalmente, en ratas se han descrito genes implicados en la plasticidad estructural y el perodo crtico, entre los que se encuentran genes del complejo mayor de histocompatibilidad y el CPG 15 (candidate plasticity gene 15), cuya expresin coincide con el perodo crtico. Otros factores extraneuronales se han relacionado con el establecimiento del perodo crtico, como la maduracin de la matriz extracelular compuesta por proteoglicanos, que dificulta el crecimiento de nuevas dendritas. En este sentido, el bloqueo de la funcin de los proteoglicanos condroitn-sulfato, muy abundantes en la matriz extracelular, ampliara el perodo crtico en animales adultos. Mtodos de evidencia La aplicacin de diversas tcnicas neurofisiolgicas ha permitido describir estas caractersticas reorganizativas que tienen lugar tanto en animales como en humanos. Entre ellas estn la magnetoencefalografa (MEG) de gran resolucin temporoespacial al combinarla con neuroimagen por resonancia magntica (RM), sobretodo en la patologa de la cognicin, la resonancia magntica funcional (RMf), la tomografa por emisin de positrones (PET) y de fotn nico (SPECT) y, por ltimo, la estimulacin magntica transcraneal (TMS) [13]. Mediante estas tcnicas se ha podido ir construyendo mapas de activacin cortical durante la realizacin de diversas funciones motoras, cognitivas, de integracin sensorial etc., que se validan por contraste entre las diferentes tcnicas. Ello permite explorar su funcionamiento en individuos normales y las variaciones que tienen lugar como consecuencia de los mecanismos de plasticidad y adaptacin ante diferentes patologas, observando las transferencias de funciones entre diferentes reas cerebrales o la expansin de los mapas somatotpicos de representacin de un dominio motor en la corteza motora o de la zona responsable del procesamiento del lenguaje. PLASTICIDAD NEURONAL: PARTICULARIDADES EN LA RECUPERACIN FUNCIONAL El patrn de reorganizacin cortical en la recuperacin funcional de las diversas capacidades no es la misma, a pesar de que los mecanismos bsicos de plasticidad son compartidos por todo el crtex. Las peculiaridades en estos patrones sustentan las diferentes modalidades de intervencin teraputica para las distintas deficiencias: motoras, lingsticas, sensoriales, neuropsicolgicas, etc. Recuperacin motora La estructura de la corteza cerebral est cambiando continuamente en respuesta a el entrenamiento, las adquisiciones conductuales y motoras. La construccin de mapas funcionales de reas motoras con TMS mediante la estimulacin de puntos sobre el cuero cabelludo para la activacin de un msculo determinado y su correlacin con los hallazgos en RMf y PET, ha posibilitado la comprensin de la forma en que la corteza motora y somatomotora se adapta y cambia en respuesta a las lesiones y a la intervencin teraputica. Varios estudios realizados sobre sujetos con hemipleja central (PCI hemipljica), demuestran que, en la recuperacin funcional a travs de la rehabilitacin, los mecanismos de plasticidad difieren dependiendo de la cronologa respecto a la lesin. Pueden llevarse a cabo de dos formas: plasticidad rpida y plasticidad a largo plazo.

Plasticidad de aparicin rpida La plasticidad de aparicin rpida, a los pocos minutos tras la lesin, se debe a cambios inducidos en la corteza motora, facilitados por el ejercicio (rehabilitacin), y se basa en el desenmascaramiento de sinapsis latentes que depende de la disminucin del tono gabrgico. Diversos estudios demuestran que la plasticidad de las neuronas motoras del crtex tras una lesin experimental depende del tono inhibitorio modulador gabrgico en estas neuronas, de forma que un aumento en el tono gabrgico disminuira considerablemente la plasticidad inducida por la prctica o ejercicio, mientras que una disminucin en la transmisin gabrgica se asocia a mayores cambios plsticos en la corteza motora. [14]. Siguiendo esta misma lnea investigadora, otros grupos encuentran que la disminucin de los niveles de GABA en las neuronas de la corteza motora tras la lesin puede demostrarse mediante RM con espectroscopia [15]. Esta disminucin de los niveles de GABA podra relacionarse con el principio de su cascada de sntesis a partir de glutamato y cido glutmico en las neuronas gabrgicas. Sin embargo, no hay variacin en los niveles de glutamato neuronal, por lo que su control debe estar en otros puntos de su metabolismo. Concretamente se ha relacionado con una rpida modulacin de la actividad de la GABA transaminasa (GABAT), que cataboliza el GABA tras su produccin a partir de glutamato y cido glutmico en los terminales gabrgicos de las neuronas [16]. Tras el dao neurolgico se asiste a un aumento en la actividad GABAT, con la consecuente disminucin de GABA, facilitndose as la plasticidad cerebral rpida dependiente del ejercicio. Plasticidad tarda En la modalidad de plasticidad tarda, donde se generan cambios permanentes en la corteza cerebral, los cambios comprenden mecanismos como potenciacin de sinapsis a largo plazo, la regeneracion axonal y el sprouting [17]. En la mayora de ocasiones aparecen nuevas vas motoras que arrancan de la corteza motora del hemisferio sano y se dirigen de forma ipsilateral al hemicuerpo afectado, de forma que tiene lugar la recuperacin funcional del hemicuerpo afectado, supongamos la mano. En otro grupo menos numeroso de pacientes, los nuevos axones corticoespinales procedentes de la corteza motora no daada se proyectan errneamente de forma bilateral, produciendo una menor recuperacin funcional con intensos movimientos en espejo, como ejemplo de plasticidad maladaptativa. En slo un pequeo grupo de pacientes no se encuentra respuesta, para lo cual quedan distintas posibilidades: la rehabilitacin no es la adecuada o fracasa, la edad del paciente limita la recuperacin, o factores endgenos, como su base gentica, explican la variabilidad de respuesta y de pronstico que se observa en clnica. El pronstico en cuanto a respuesta clnica podra adelantarse al observar la respuesta electromiogrfica en la mano hemipljica tras la estimulacin magntica del crtex contralateral: si est ausente, la respuesta funcional ser pobre o el paciente presentar intensos movimientos en espejo, secundarios a plasticidad aberrante de proyeccin bilateral [18,19]. En los pacientes hemiesferectomizados o con defectos hemisfricos congnitos, como los trastornos congnitos y las epilepsias graves patologas de inicio temprano en la infancia, el patrn de plasticidad y recuperacin podra ser diferente que en el adulto con accidentes isqumicos, por ejemplo. En este control unilateral por parte del hemisferio sano que aprende a manejar el funcionamiento motor de ambos hemicuerpos, la preco-

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

S63

S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL

cidad de la lesin facilita el aprendizaje de la funcin deficitaria por otras reas alternativas con mayor calidad, dependiendo del perodo crtico y de la eliminacin de la regin disfuncional, por la existencia de vas ipsilaterales que empobreceran el pronstico funcional [20]. Recuperacin lingstica Los estudios neurobiolgicos que aportan datos sobre las reas correspondientes al lenguaje y su configuracin en un momento determinado del neurodesarrollo nos han permitido ir conociendo y entendiendo cada vez mejor la funcin del lenguaje y su comportamiento tras la lesin. Sabemos que nios de 4 aos de edad tienen muy bien localizada la representacin del lenguaje, en el hemisferio izquierdo, prcticamente igual que en el adulto. Sin embargo, la corteza cerebral involucrada en las funciones lingsticas tambin es sensible a la experiencia, de forma que los locus relacionados con los procesos de lenguaje no son estables en el tiempo incluso en el adulto, y se expanden o contraen segn la experiencia y las necesidades. Inicialmente ocupan reas ms amplias en el crtex perisilviano, que van concentrndose conforme se alcanza la competencia en el lenguaje, en base a una mayor complejidad y nivel de especializacin, de forma que las reas perifricas que originariamente se relacionaron con el lenguaje retienen esta habilidad como capacidad secundaria latente, capaz de suplir o completar la funcin lingstica en caso de lesin del rea primaria. A este respecto, son interesantes los estudios sobre lateralizacin cerebral llevados a cabo en nios afsicos. Inicialmente, y en condiciones fisiolgicas, la especializacin del lenguaje en un hemisferio u otro es igual de buena y tras una lesin puede establecerse en el lado contralateral, con mayor facilidad en el nio que en el adulto. Mediante la obtencin de mapas funcionales cerebrales durante la realizacin de tareas lingsticas, la demostracin de cmo es posible la trasferencia de las funciones del lenguaje al hemisferio derecho cuando los circuitos de lenguaje, clsicamente localizados en el hemisferio izquierdo, se han daado durante la etapa prenatal [21]. Con la maduracin cerebral, el lenguaje va establecindose gradualmente en el hemisferio izquierdo, hasta que en la pubertad se alcanza el modelo adulto de lateralizacin. Si en algn momento tiene lugar una lesin en el hemisferio izquierdo, la cronologa de la lesin la edad del nio cuando tiene lugar el dao es la que marca el pronstico futuro, tanto en cuanto a funcin del lenguaje como a alteraciones neuropsicolgicas asociadas. Ya hemos hablado de la existencia de una pronunciada plasticidad cerebral poslesional durante la maduracin posnatal del cerebro. Las lesiones del hemisferio izquierdo se asociaran a una mayor participacin de la normal actividad del hemisferio derecho y de una atpica asimetra en las activaciones de la zona perisilviana durante las actividades lingsticas, de forma ms llamativa cuando la lesin tiene lugar en etapas precoces que cuando sucede en etapas ms tardas en la vida. Estos postulados son demostrables por PET, ya que existe una diferencia en los patrones de activacin por regiones implicadas en el lenguaje entre el grupo de pacientes con lesin temprana del hemisferio izquierdo y el grupo en el que se produce la lesin de forma tarda. Es decir, las lesiones producidas de forma temprana desencadenan una reorganizacin ms profunda que incluye la transferencia del lenguaje al hemisferio derecho; en lesiones acontecidas ms tardamente, lo que tiene lugar es una reorgani-

zacin cortical intrahemisfrica, sobre todo a costa de reas vecinas. Como resultado de la plasticidad cerebral ms pronunciada que sucede tras lesiones acontecidas en etapas tempranas, se ha evidenciado un aumento en la activacin de regiones prefrontal, frontal inferior y parietal inferior, para el lenguaje expresivo, y regiones temporales inferior, temporal frontal y temporal superior, para el lenguaje receptivo [22]. Probablemente, estas zonas corresponden a la amplia zona responsable de las funciones relacionadas con el lenguaje en etapas precoces, que con la maduracin y complejidad creciente de las conexiones neuronales quedan libres en relacin con este tipo de tareas, pero conservan de forma latente esta capacidad. Por tanto, una lesin temprana, acontecida antes del ao de vida, lleva a una reorganizacin extensa tanto del hemisferio derecho como del izquierdo. En esta amplia reorganizacin asistimos a una plasticidad adaptativa, pero tambin y como consecuencia del gran potencial del cerebro a una plasticidad patolgica o maladaptativa. La consecuencia de esta plasticidad patolgica es la disminucin tanto de las capacidades verbales como de las no verbales, con mayor morbilidad neuropsicolgica. El dao tardo, por encima del ao de edad, origina una reorganizacin ms limitada, ms organizada, con menos secuelas secundarias. Sin embargo, estos fenmenos estn sujetos a una amplia variabilidad de respuesta individual dependiente de factores demogrficos y clnicos (entre los que se encuentra la intervencin temprana), adems de la edad en el momento de la lesin. Esta variabilidad de respuesta est influida adems por factores hormonales, de forma que, como describi Galaburda [23], los estrgenos protegeran frente a una plasticidad patolgica; los varones seran el grupo donde se observaran los mayores estragos neuropsicolgicos debido a este mecanismo maladaptativo de reorganizacin. En conclusin, y al igual que ocurre en el crtex motor, existe evidencia de plasticidad cerebral en las regiones responsables del lenguaje tras un dao neurolgico. Sin embargo, los mecanismos de plasticidad pueden ser diferentes que en el caso del dominio motor, siendo homotpico para el lenguaje y predominantemente no homotpico para el rea motora, aunque no de forma exclusiva teniendo en cuenta la existencia de vas ipsilaterales. Estudios realizados con PET en nios y adolescentes demuestran un mayor potencial para la reorganizacin interhemisferica homotpica (en el mismo hemisferio) en el caso del lenguaje en relacin con el dominio motor. La reorganizacin interhemisferica de funciones motoras es generalmente ms limitada y propia de edades tempranas [24]. Recuperacin sensorial Los cambios plsticos no se limitan nicamente a la corteza motora, sino que tienen lugar en otros sistemas. Vamos a analizar qu ocurre cuando se lesionan las vas o la corteza cerebral responsable de procesar la informacin sensorial, como la visin y la audicin involucradas en el acceso y la internalizacin de la informacin procedente del medio, bsica para lograr un desarrollo neurolgico y neuropsicolgico adecuados. Capacidad auditiva El principal determinante de la importancia de la audicin es que supone la conexin con estmulos ambientales en forma de sonidos, cuyo procesamiento nos habilita para la comunicacin verbal. En este sentido, la capacidad auditiva es limitante para la adquisicin del lenguaje verbal. Podemos hablar de que existe un

S64

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

perodo auditivo critico para la adquisicin del lenguaje, que viene avalado por estudios realizados en nios sordos tras la aplicacin de implantes cocleares por el grupo de la Universidad de Navarra. A este respecto, en cuanto a las dificultades del lenguaje secundarias a la existencia de un dficit sensorial por prdida de audicin, es necesario considerar dos situaciones: la primera de ellas, cuando la prdida de audicin tiene lugar de forma previa a la adquisicin del lenguaje, en etapas muy tempranas, y una segunda situacin, cuando la prdida de audicin ocurre de forma posterior a la adquisicin del lenguaje. El estmulo auditivo necesario para inducir plasticidad cerebral en la corteza auditiva se obtiene a travs de los implantes cocleares. El implante de los mismos tiene mayor inters si se realiza en etapas precoces y esto se relaciona directamente con la plasticidad en la corteza auditiva y con mayores posibilidades para la adquisicin del lenguaje. Este procedimiento muestra mayor tasa de xito en el grupo de nios en los que se aplica de forma temprana, incluso con mejores resultados que en el grupo de enfermos que perdieron la audicin despus de la adquisicin del lenguaje, y en los cuales la rehabilitacin es ms dificultosa. Se establece que el perodo de respuesta crtico para estimulacin auditiva con implante coclear abarca los primeros 6 aos de vida, perodo fuera del cual es difcilmente recuperable la prdida de plasticidad neuronal [25]. Capacidad visual La plasticidad de los campos visuales no se conoce bien, pero estudios realizados recientemente arrojan luz sobre estos fenmenos. Podemos hablar de dos situaciones: cuando la corteza visual est daada por una lesin displsica o traumtica, y cuando, a pesar de la indemnidad de la corteza occipital, por razones perifricas o centrales, no se desarrolla la visin. Respecto a la primera situacin, estudios descriptivos demuestran el traslado de la funcin de la corteza visual a zonas adyacentes a la corteza occipital, como regiones posteriores de lbulos parietales y temporales, reconocible mediante obtencin de potenciales evocados visuales (p100) y RMf, en lesiones de la corteza visual [26]. Respecto a la segunda situacin cegueras perifricas, tumores de quiasma, etc., determinantes de una ceguera en etapas muy tempranas, se ha demostrado la existencia de la modalidad denominada plasticidad cruzada (cross-modal plasticity), que aparece para incrementar o facilitar percepciones alternativas compensatorias de dficit sensoriales. Estos cambios implican mecanismos neuroplsticos en los que reas que procesan determinada informacin, aceptan, procesan y dan respuesta a otro tipo de informacin procedente de otra modalidad sensorial. Esto es exactamente lo que ocurre en la corteza occipital de nios ciegos desde etapas tempranas, que facilita y a la vez es consecuencia del aprendizaje de la lectura Braille, al ampliar y variar la capacidad perceptiva del crtex occipital, en compensacin por la ausencia de visin. Se ha demostrado la expansin, en el crtex somatosensorial, de la representacin del dedo ndice, fundamental en la lectura Braille [17]. El ensanchamiento de la representacin cortical del dedo ndice puede deberse a dos mecanismos: el primero, por desenmascaramiento de conexiones silentes (aumento de eficacia sinptica), en la misma zona lesionada o deficitaria y adyacentes, y el segundo, por plasticidad estructural, es decir, reorganizacin permanente que dota de capacidades en principio no propias a un rea determinada (plasticidad cruzada). La lectura Braille activa

sobre esto existe evidencia por TMS regiones occipitales primarias y secundarias (conexiones intracorticales entre reas somestsicas y visuales), que pueden ser bloqueadas por pulsos repetitivos mediante TMS, interrumpiendo la lectura Braille. El grupo de Morales et al [6] plantea la discusin sobre si la entrada de informacin de una determinada modalidad y, por tanto, la activacin neuronal por la misma ejerce un papel permisivo o instructivo sobre la reorganizacin cortical. Si cumpliese un papel permisivo, aceptaramos que la actividad neuronal permite el mantenimiento de una determinada organizacin neuronal, que est genticamente especificada; luego, la experiencia se requerira fundamentalmente para el mantenimiento de dicha organizacin cortical. Sin embargo, si aceptamos un papel instructivo, suponemos que la actividad neuronal mediada por la experiencia contiene la informacin necesaria para especificar los patrones de conectividad y organizacin neuronal, de forma que ser diferente dependiendo de la informacin que se procese, sin limitacin en cuanto a predisposicin gentica. La evidencia experimental se obtiene tras la eliminacin del ncleo geniculado medial del tlamo (tlamo auditivo). La aferentizacin de la corteza auditiva se realiza ahora a travs de la vehiculizacin de estmulos visuales por el ncleo geniculado lateral del tlamo (tlamo visual) a la corteza auditiva de ratas, y se observa que esta corteza se organiza segn el patrn propio de la corteza visual (en zonas con sensibilidad a una misma orientacin y en forma de molinillo, en contraste con la organizacin en franjas de isofrecuencia propia de la corteza auditiva). ste sera el modelo de plasticidad cruzada animal y se construye sobre la base de considerar el papel instructivo de la experiencia sensorial sobre el crtex. Patologa neuropsicolgica Podemos plantearnos el problema de la patologa neuropsicolgica desde dos puntos de vista y anlisis. El primero de ellos, cuando la patologa neuropsicolgica aparece ntimamente ligada al dao neurolgico [27], ya sea en lesiones evidenciables (malformaciones cerebrales, displasias y defectos de migracin, epilepsias tempranas, cromosomopatas...) o en disfunciones cerebrales en las que no podemos demostrar una alteracin por los mtodos de diagnstico actuales (trastornos del espectro autista, trastornos del aprendizaje, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad...). En segundo lugar, debemos hablar de la patologa neuropsicolgica como morbilidad de la plasticidad neuronal, inherente al proceso de reorganizacin cortical en la recuperacin de funciones, que se desarrolla de forma ms profunda y con mayores posibilidades funcionales e implicaciones neuropsicolgicas a la vez, en los nios en edad temprana. Respecto a la primera premisa, la problemtica neuropsicolgica aparece frecuentemente ligada a lesiones o enfermedades que afectan al desarrollo del sistema nervioso, al neurodesarrollo, ya sean de causa determinada o no determinada. En el caso de los trastornos generalizados del desarrollo, el problema podra ser consecuencia de una sinaptognesis anormal o, como se ha venido a denominar, cableado neuronal errneo. Como ya hemos comentado, las sinapsis cambian de forma constante, se establecen, se refuerzan y se mantienen, se modifican y, en algunos casos, desaparecen. Dado que la sinapsis es el sustrato de la neurotransmisin qumica, la transferencia de informacin en el cerebro depende de que los axones inerven sus objetivos correctos. Una vez establecida la inervacin, el funcio-

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

S65

S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL

namiento cerebral correcto depende del mantenimiento de la sinapsis adecuada, proceso en el que tienen especial importancia la experiencia y la aferencia de estmulos favorables. Las terapias de intervencin precoz y la farmacologa pueden modificar la neurotransmisin y podran interactuar con la plasticidad neuronal. Explotar la neuroqumica de la plasticidad neuronal constituye un importante objetivo del desarrollo farmacolgico [12]. En el caso de la segunda premisa, conocemos que la plasticidad cerebral del cerebro inmaduro tras una lesin acaecida de forma precoz puede conducir a serias consecuencias en el desarrollo posterior. En este sentido, la edad temprana en el momento de la lesin determina mayores secuelas secundarias a la misma plasticidad cerebral, sobre todo en el desarrollo neuropsicolgico, aparte de dficit focales segn el hemisferio daado que, en algunas ocasiones, pueden persistir como secuela [28]. La plasticidad cerebral que facilita la recuperacin motora muchas veces lleva asociados efectos deletreos, como las secuelas neuropsicolgicas, o somatosensoriales, como el miembro fantasma, en el caso de lesiones perifricas. Puyuelo-Sanclemente ha analizado la patologa neuropsicolgica que presentaban los nios afectos de PCI. Dada la variabilidad clnica del cuadro, las posibilidades de afectacin y pronstico tambin son muy variables. Sin embargo, llama la atencin que aparecen problemas de visin en un 30-40% de casos, retraso mental o deterioro cognitivo de diferente grado hasta en un 70% con la limitacin de la heterogeneidad de la muestra analizada, problemas de atencin y memoria cuya incidencia no queda aclarada en la literatura mdica, y problemas de recepcin, procesamiento de la informacin, secuenciacin... Destacan dos datos: por un lado, la presencia de trastornos del lenguaje hasta en un 70-80%, tanto en la ejecucin motora del mismo, claramente en relacin con la patologa, como los relacionados con la funcin lingstica en s, trastornos stos ltimos que se incrementan con el tiempo. Y, por otro lado, el desarrollo cognitivo, cuyos problemas se acrecientan con la edad [29]. El anlisis de estos datos desde la perspectiva de la plasticidad cerebral puede explicar cmo determinados aspectos neuropsicolgicos del desarrollo se ven afectados directamente por la patologa, mientras que en otros aspectos, sobre todo el lenguaje y el desarrollo cognitivo, los efectos deletreos se asientan con la edad, lo que sugiere que son consecuencia de la reorganizacin cerebral compensatoria del dficit establecido, o sea, secuelas de la plasticidad cerebral, tanto mayores cuanto menor es el nio en el momento de establecerse la lesin. La comprensin de los mecanismos de plasticidad cerebral y de la afectacin derivada en el mbito neuropsicolgico y de procesamiento cognitivo, ayudar a desarrollar programas de tratamiento ms adecuados para lograr un mejor pronstico funcional [17]. En este sentido, habr que prestar atencin a las investigaciones que surjan de aplicar tcnicas como la MEG y la TMS en la valoracin de funciones neuropsicolgicas en un futuro cercano. DE LA NEUROCIENCIA A LA REHABILITACIN: POSIBILIDADES DE INTERVENCIN. EL FUTURO DE LA ATENCIN TEMPRANA A pesar de que los avances en las neurociencias nos ofrecen cada vez un conocimiento mayor acerca de la maduracin cere-

bral y los principios que rigen su funcionamiento y adaptacin a las lesiones, queda mucho por entender y comprender. Se abren cada da nuevas lneas de investigacin intentando describir y descifrar las respuestas que el cerebro va dando a lo largo de la vida a los diferentes acontecimientos vitales. Slo conocemos y aprovechamos un leve porcentaje del potencial del cerebro que hoy no alcanzamos a comprender. Conforme avancemos en el conocimiento de los mecanismos neuroqumicos y neuroanatmicos que dirigen la plasticidad cerebral y la capacidad de recuperacin funcional, podremos disear estrategias especficas de actuacin temprana cada vez ms adecuadas y adaptarlas a la poblacin infantil con alto riesgo de sufrir secuelas derivadas de patologas neurolgicas. A la luz de los ltimos estudios, surge la posibilidad de intervenir y modular la plasticidad cerebral con distintas estrategias: Desde el punto de vista fsico, adecuando los programas de intervencin, estimulacin y rehabilitacin a los conocimientos sobre los diferentes mecanismos con los que el crtex es capaz de adaptarse, la capacidad de plasticidad interhemisfrica del crtex motor, la plasticidad cruzada para el crtex visual y auditivo, la reorganizacin homotpica o la transferencia contralateral en el crtex relacionado con el lenguaje, etc. Desde el punto de vista farmacolgico, se puede apoyar o combinar la terapia fsica con la administracin de frmacos que prolonguen o abran el perodo crtico para fomentar cambios neuroplsticos, como los inhibidores o antagonistas del tono gabrgico. Los estimulantes noradrenrgicos como las anfetaminas, incrementan la LTP por vas adrenrgicas y dopaminrgicas, favoreciendo la plasticidad sinptica que subyace a los procesos mnsicos y el aprendizaje [30]. Tambin parecen mejorar la recuperacin de la funcin motora mediante terapia fsica. Desde el abordaje cognitivo y conductual, trabajando la atencin durante la ejecucin de las tareas, se aprende y se recuperan funciones ms rpidamente. En cuanto a la recuperacin de dficit cognitivo y funciones mentales superiores, incluyendo el lenguaje, antes de disear las estrategias de rehabilitacin es imprescindible realizar una valoracin neuropsicolgica completa para determinar los componentes afectados del sistema, y cules son los conservados que pueden servir como apoyo y punto de partida a la terapia. Adems, si conductualmente conseguimos un tono ms adecuado, los estudios sugieren que este tono conductual actuara facilitando la plasticidad neuronal a travs de la estimulacin noradrenrgica y serotoninrgica, fundamentalmente. La utilizacin de tcnicas fsicas como la TMS abre la posibilidad de aumentar la excitabilidad de la corteza que interese, facilitando su entrenamiento y posibilitando un incremento de la capacidad de aprender aquello que se entrene en las horas subsiguientes. La TMS preparara a la corteza para la sesin de terapia, sea fsica o cognitiva, aumentando la capacidad y la velocidad de recuperacin y aprendizaje. Siguiendo en esta lnea, recientes estudios con tcnicas neurofisiolgicas que ofrecen la neuroimagen funcional de redes neuronales implicadas en funciones cognitivas como la MEG, abren un campo de investigacin para el conocimiento de patologas de la cognicin y neuropsicolgicas, y para el conocimiento del papel que podemos estar desempeando con nuestra intervencin, mediante estrategias cognitivas y farmacolgicas,

S66

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

en la recuperacin o no recuperacin de las funciones implicadas. A travs de este conocimiento se abre la posibilidad de ayudar al cerebro a construirse, facilitando sus propios mecanismos de neuroplasticidad. Quiz logremos demostrar que las armas que la neurociencia ofrece hoy para fomentar la recuperacin funcional del crtex motor o somatosensorial pueden aplicarse a los mecanismos que rigen la cognicin y la patologa neuropsicolgica. Esto nos abrira las puertas al conocimiento de patologas complejas del neurodesarrollo que tienen su origen en etapas precoces, como las derivadas de la privacin de estmulo en algunos grupos de

nios (dficit neurosensoriales, privacin de experiencias en nios adoptados, nios afectos de parlisis cerebral que no han tenido la experiencia de un esquema motor normal...). Recordemos que tanto la falta de estimulacin como la intervencin temprana y la estimulacin son capaces de modular la actividad gabrgica bsica para iniciar los cambios neuroplsticos implicados en la recuperacin funcional, lo cual permite nuevas posibilidades de estudio y acercamiento a diversas patologas y su recuperacin, y quiz nos ayude a encontrar, desde la humildad del desconocimiento, la clave para entrar en el cerebro de los nios con necesidades especiales.

BIBLIOGRAFA 1. Candel-Gil I. Atencin temprana. Situacin actual y perspectivas de futuro. In: Candel-Gil I, ed. Programa de atencin temprana. 3 ed. Madrid: CEPE; 1999. 2. Mulas F, Mill MG. La atencin temprana. Qu es y para qu sirve. Summa Neurolgica 2002; 1: 31-5. 3. Garca-Navarro ME, Tacoronte M, Sarduy I, Abdo A, Galviz R, Torres A, et al. Influencia de la estimulacin temprana en la parlisis cerebral. Rev Neurol 2000; 31: 716-9. 4. Cabrera MC, Snchez C. La estimulacin precoz. Un enfoque prctico. 13 ed. Madrid: Siglo XXI; 2002. 5. Subhash CB, Orlando JA. Neurociencia para el estudio de las alteraciones de la comunicacin. Barcelona: Masson; 1997. 6. Morales B, Rozas C, Pancetti F, Kirkwood A. Perodos crticos de plasticidad cortical. Rev Neurol 2003; 37: 739-43. 7. Acosta MT. Neurodesarrollo: integracin de las perspectivas neurolgica y neuropsicolgica. In Espinosa E, Casasbuenas OL, Guerrero P, eds. Trastornos del neurodesarrollo y aprendizaje. Bogot: Hospital Militar Central; 1999. 8. Hadders-Algra M. Early brain damage and the development of motor behavior in children: clues for therapeutic intervention? Neural Plast 2001; 8: 31-49. 9. Lebeer J, Rijke R. Ecology of development in children with brain impairment. Child Care Health Dev 2003; 29: 131-40. 10. Levin HS, Grafman J. Cerebral reorganization of function after brain damage. Oxford: Oxford University Press; 2000. 11. Goldstein LB. Effects of amphetamines and small related molecules on recovery alter stroke in animals and man. Neuropharmacology 2000; 39: 852-9. 12. Stahl S. Neurotransmisin qumica como mediadora de la accin de las enfermedades. In Stahl S. Psicofarmacologa esencial. Bases neurocientficas y aplicaciones clnicas. Cambridge: Cambridge University Press; 2000. p. 107-46. 13. Gmez-Fernndez L. Plasticidad cortical y restauracin de funciones neurolgicas: una actualizacin sobre el tema. Rev Neurol 2000; 31: 749-56. 14. Ziemann U, Muellbacher W, Hallet M, Cohen LG. Modulation of practice-dependent plasticity in human motor cortex. Brain 2001; 124: 1171-81. 15. Levy LM, Ziemann U, Chen R, Cohen LG. Rapid modulation of GABA in human cortical plasticity demonstrated by magnetic resonance spectroscopy. Neurology 1999; 52 (Suppl 2): A88. 16. Petroff OA, Rothman DL, Behar KL, Collins TL, Mattson RH. Human brain GABA levels rise rapidly alter initiation of vigabatrin therapy. Neurology 1996; 47: 1567-71. 17. Chen R, Cohen LG, Hallett M. Nervous system reorganization following injury. Neuroscience 2002; 111: 761-3. 18. Carr LJ, Harrison LM, Evans AL, Stephens JA. Patterns of central motor reorganization in hemiplegic cerebral palsy. Brain 1993; 116: 1223-47. 19. Chu D, Huttenlocher PR, Levin DN, Towle VL. Reorganization of the hand somatosensory cortex following perinatal unilateral brain injury. Neuropediatrics 2000; 31: 63-9. 20. Cohen LG, Chen R, Celnik P. Functional relevance of cortical plasticity. In: Graffman J, Christen Y, eds. Neuronal plasticity: building a bridge from the laboratory to the clinic. Berlin: Springer-Verlag; 1999. 21. Foz FB, Lucchini FL, Palimieri S, Rocha AF, Rodella EC, Rondo AG, et al. Language plasticity revealed by electroencephalogram mapping. Pediatr Neurol 2002; 26: 106-15. 22. Muller RA, Behen ME, Rothermel RD, Muzik O, Chakraborty PK, Chugani HT. Brain organization for language in children, adolescents, and adults with left hemisphere lesion: a PET study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1999; 23: 657-68. 23. Galaburda AM, Cestnick L. Dislexia del desarrollo. Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1): S3-9. 24. Muller RA, Rothermel RD, Behen ME, Muzik O, Mangner TJ, Chugani HT. Differential patterns of language and motor reorganization following early left hemisphere lesion: a PET study. Arch Neurol 1998; 55: 1113-9. 25. Manrique M, Cervera-Paz FJ, Huarte A, Prez N, Molina M, GarcaTapia R. Cerebral auditory plasticity and cochlear implants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 (Suppl 1): S193-7. 26. Kong CK, Wong LY, Yuen MK. Visual field plasticity in a female with right occipital cortical dysplasia. Pediatr Neurol 2000; 23: 256-60. 27. Mulas F, Hernndez S, Morant A. Alteraciones neuropsicolgicas en nios epilpticos. Rev Neurol Clin 2001; 2: 29-41. 28. Benz B, Ritz A, Kiesow S. Influence of age-related factors on longterm outcome after traumatic brain injury (TBI) in children: a review of recent literature and some preliminary findings. Restor Neurol Neurosci 1999; 14: 135-41. 29. Puyuelo-Sanclemente M. Psicologa, audicin y lenguaje en diferentes cuadros infantiles. Aspectos comunicativos y neuropsicolgicos. Rev Neurol 2001; 32: 975-80.

PLASTICIDAD NEURONAL FUNCIONAL Resumen. Introduccin. Gracias a las aportaciones de la investigacin en neurociencias y las evidencias clnicas en relacin con la recuperacin funcional del sistema nervioso central, en las distintas esferas motora, cognitiva, lingstica y sensorial, conocemos ms sobre la construccin del cerebro y sus modificaciones. La base de esta recuperacin reside en la plasticidad cerebral, capacidad de reorganizar y modificar funciones adaptndose a los cambios externos e internos. Es inherente a las clulas cerebrales, permite la reparacin de circuitos corticales, integra otras reas corticales para realizar funciones modificadas y responde a diversas afecciones. Depende de factores genticos, neuronales y neuroqumicos, y sus lmites pueden manipularse desde la intervencin clnica y farmacolgica. Desarrollo. La capacidad del cerebro de adaptarse a los cambios es crucial en el neurodesarrollo y tiene importantes implicaciones en el aprendizaje. Los cambios neuroanatmicos, neu-

PLASTICIDADE NEURONAL FUNCIONAL Resumo. Introduo. Graas aos contributos da investigao em neurocincias e s evidncias clnicas em relao recuperao funcional do sistema nervoso central, nas distintas esferas motora, cognitiva, lingustica e sensorial, conhecemos mais sobre a construo do crebro e suas modificaes. A base desta recuperao reside na plasticidade cerebral, capacidade de reorganizar e modificar funes adaptando-se s mudanas externas e internas. inerente s clulas cerebrais, permite a reparao de circuitos corticais, integra outras reas corticais para realizar funes modificadas e responde a diversas afeces. Depende de factores genticos, neuronais e neuroqumicos, e os seus limites podem manipular-se desde a interveno clnica e farmacolgica. Desenvolvimento. A capacidade do crebro de se adaptar s mudanas crucial no desenvolvimento neuronal e tem importantes implicaes na aprendizagem,. As alteraes neuroanatmicas, neuroqumicas

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68

S67

S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL

roqumicos y funcionales que acontecen durante la reorganizacin por plasticidad facilitarn la recuperacin-adquisicin de funciones afectadas (plasticidad adaptativa) y podrn dificultar el desarrollo de otras (plasticidad maladaptativa). Esta variabilidad de respuesta tiene relacin con la cronologa de la lesin, el locus afectado, el estado de los sustratos que pueden asumir la funcin y el tipo de funcin alterada. Los mecanismos responsables de facilitar esta plasticidad son diferentes en cada momento (plasticidad rpida y tarda), dependiendo de la funcin alterada con expansin de representaciones somatotpicas en el crtex motor adyacente al dao, transferencia interhemisfrica de lenguaje o plasticidad cruzada en funcin auditiva o visual. La patologa neuropsicolgcia puede aparecer de forma asociada a la lesin o de forma secundaria a una plasticidad maladaptativa. Conclusin. Aproximarnos a los mecanismos intrnsecos de plasticidad neuronal y regulacin sinptica nos llevar a comprender la recuperacin de funciones daadas o perdidas en el cerebro de los nios con necesidades especiales, y a intervenir favoreciendo la misma desde el plano clnico y farmacolgico. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68] Palabras clave. Atencin temprana. Patologa neuropsicolgica. Plasticidad cerebral. Plasticidad cruzada. Plasticidad maladaptativa. Plasticidad rpida. Plasticidad tarda. Recuperacin funcional.

e funcionais que ocorrem durante a reorganizao por plasticidade facilitaro a recuperao/aquisio de funes envolvidas (plasticidade adaptativa) e podero dificultar o desenvolvimento de outras (plasticidade maladaptativa). Esta variabilidade de resposta est relacionada com a cronologia da leso, o locus afectado, o estado dos substratos que podem assumir a funo e o tipo de funo alterada. Os mecanismos responsveis por facilitar esta plasticidade so diferentes em cada momento (plasticidade rpida e tardia), dependendo da funo alterada com expanso de representaes somatotpicas no crtex motor adjacente leso, transferncia inter-hemisfrica da linguagem ou plasticidade cruzada em funo auditiva ou visual. A patologia neuropsicolgica pode aparecer de forma associada leso ou de forma secundria a uma plasticidade maladaptativa. Concluso. Aproximar-nos aos mecanismos intrnsecos da plasticidade neuronal e regulao sinptica levar-nos- a compreender a recuperao de funes danificadas ou perdidas no crebro das crianas com necessidades especiais, e a intervir favorecendo a mesma nos planos clnico e farmacolgico. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68] Palavras chave. Ateno precoce. Patologia neuropsicolgica. Plasticidade cerebral. Plasticidade cruzada. Plasticidade maladaptativa. Plasticidade rpida. Plasticidade tardia. Recuperao funcional.

S68

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68