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6. TCNICAS SEGN EL ESPACIO AFECTADO 6.1.

VESTIBULO BUCAL La coleccin purulenta se evacuar por va endobucal gracias a una incisin horizontal situada generalmente a nivel del pice, y la mayora de las veces resulta innecesaria la colocacin de un drenaje. Para ello es suficiente efectuar una anestesia local suplementada con un bloqueo troncal cuando ello sea posible. 6.2. ESPACIO PALATINO Es aconsejable que la incisin se haga en el punto ms declive posible, si puede ser paralelamente al rafe, y lo ms cerca del cuello de los dientes para evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anteriores. La cantidad de anestesia local es mnima y no suele ser necesaria la colocacin de un drenaje, debido a la accin favorecedora de la fuerza de la gravedad. 6.3 ESPACIO SUBLINGUAL La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es intrabucal y la incisin se hace en el surco gingivolingual cerca de la cortical interna de la mandbula, a fin de evitar las estructuras que asientan o recorren superficialmente el espacio sublingual: glndula sublingual, conducto de Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbridamiento se llevar a cabo de delante atrs. Se dejar un drenaje tipo Penrose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los movimientos linguales. Al afectarse muchas veces el espacio sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisin; en este caso se colocar un drenaje de Penrose que pasar de un lado a otro. 6.4. ESPACIO CANINO A pesar de que la tumefaccin es claramente externa, hay un gran componente edematoso, el abordaje ha de ser endobucal: la incisin se har dentro de la boca, en lo alto del vestbulo de la zona correspondiente al canino y al primer premolar superior. La pinza hemosttica se introduce verticalmente, traspasando el msculo canino, a fin de evitar el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejar colocado un drenaje de tipo Penrose. 6.5. ESPACIO GENIANO Puede emplearse la va intra o extrabucal. Va endobucal, la incisin ser horizontal en el fondo del vestbulo, generalmente a nivel de los premolares; la incisin vertical no se recomienda porque se puede herir el conducto de Stensen. La va extrabucal se obtiene mediante una incisin horizontal en el borde inferior de la mandbula. La introduccin de la pinza hemosttica se hace verticalmente de abajo arriba, sin traspasar el msculo buccinador, y sin herir los vasos faciales. Es necesaria la colocacin de un drenaje de tipo Penrose que se sutura al borde de la herida cutnea. 6.6. ESPACIO MENTONIANO Se realiza por la va endobucal, mediante una incisin horizontal efectuada en el fondo del vestbulo de la regin incisal inferior, puesto que esta regin no ofrece ningn peligro anatmico, se atraviesa la musculatura mentoniana, y el msculo borla del mentn. En ocasiones el resultado es insatisfactorio por la fuerza de la gravedad y por los musculos, puesto que no permite la salida del material purulento, en estos casos debe abrirse por via cutanea. 6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR Puede emplearse la via endo como extrabucal. Va endobucal, es mas estetico, se realiza el abordaje a travs del vestbulo inferior, pero se debe tener mucho cuidado de no herir los vasos faciales, se atraviesa el msculo buccinador, la salida de la coleccin purulenta queda contra la fuerza de la gravedad.

Va cutnea, es de acceso ms fcil, la incisin (lo mas baja posible) se realiza paralela a la basilar mandibular, teniendo cuidado con los filetes de la rama inferior del nervio facial. 6.8. ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL El abordaje es una incisin en la fosa temporal (externo), uno o dos dedos por encima del arco cigomtico, paralela y posterior a la rama temporofacial del nervio facial. El msculo temporal impide el acceso hacia esta zona ms profunda, por lo que es necesario abrir una segunda va complementaria endobucal. 6.9. ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO El abordaje es intrabucal, se realiza incisin vertical, lo ms alta posible, justo por dentro del borde anterior de la rama ascendente mandibula, se introduce la pinza hemosttica ms arriba, hasta tener contacto con el hueso temporal. Esta va no es posible a menudo ya que el trismo presente lo impide. Dado que en la mayora de los casos coexiste con la implicacin del espacio temporal superficial, podr aprovecharse la va cutnea, traspasando el msculo hasta llegar al hueso temporal. Luego con un instrumento largo y romo se va descendiendo hasta llegar al fondo del vestbulo correspondiente a la zona de la tuberosidad del maxilar superior, efectundose una contraapertura. Es conveniente dejar un drenaje mediante un tubo de polietileno agujereado gracias al cual pueden realizarse lavados de dichos espacios que tendrn, adems de un efecto de arrastre, y sobre todo de oxigenar el medio. 6.10. ESPACIO CIGOMTICO Si no hay trismo puede accederse a este espacio por va endobucal efectuando una incisin vertical, lo ms alta posible, justo por dentro del borde anterior de la rama ascendente mandibular. Luego se introduce una pinza hemosttica hacia arriba siguiendo la cara medial de la apfisis coronoides pero sin llegar a sobrepasar el agujero cigomtico. Se deja un drenaje de tipo Penrose para evitar que se escaparse hacia la profundidad. Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje externo descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio temporal profundo. 6.11. ESPACIO MASETERINO El abordaje es intrabucal mediante una incisin vertical sobre la lnea oblicua externa de la mandbula que desciende anteriormente siguiendo el surco gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar inferior, hasta visualizar la insercin del masetero, luego se introduce una pinza hemosttica corta entre el msculo y la cara externa de la rama ascendente, y se deja un drenaje de tipo Penrose. Si el paciente presenta trismo intenso debe efectuarse un abordaje extrabucal; para ello se practica una incisin a la altura del ngulo mandibular mas o menos a un dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio facial, luego se incide la insercin del msculo en la cara inferior del ngulo mandibular, y se introduce una pinza hemosttica, con la que se va ascendiendo (dos centmetros son suficientes), entre msculo y hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de tipo Penrose 6.12. ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR El desbridamiento de este espacio siempre es difcil por el trismo existente; la va de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La incisin se efecta verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama ascendente, aproximadamente al nivel de la puncin de la anestesia troncular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con una pinza hemosttica larga y curva; finalmente se coloca un drenaje de tipo Penrose. 6.13. ESPACIO SUBMENTONIANO

El abordaje es cutneo por ser ms cmodo y exento de riesgo; la incisin para el desbridamiento de este espacio presenta la particularidad, de que puede tener distintos diseos:mediana cuando se aprovecha la lnea media, transversal cuando es paralela al hioides o curvilnea si sigue el contorno de la snfisis mandibular. En casos graves, con participacin de los espacios submaxilares, se harn varias incisiones, una principal mediana vertical y dos accesorias laterales tambin verticales. La penetracin de la pinza hemosttica depender de la extensin del proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta el msculo milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraapertura bucal. Si el caso no es complicado, bastar con asegurar el drenaje con un drenaje de tipo Penrose. 6.14. ESPACIO SUBMAXILAR El abordaje esextr abucal, con una incisin horizontal en el borde inferior de la tumefaccin, dos dedos por debajo de la basilar mandibular. Con la pinza hemosttica se traspasar el msculo cutneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial, sin herir los vasos faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos ellos estructuras anatmicas superficiales. En los casos simples no es necesaria la contraapertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose. 6.15. ESPACIO PAROTDEO Se practicar una incisin retromandibular alta, similar a la que se hara para el abordaje de la rama ascendente por va cutnea. El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no desestructurar la glndula partida, en los casos raros en los que la infeccin de este espacio no se deba a patologa glandular, y para no herir las delicadas ramas del nervio facial. Se coloca despus un drenaje de tipo Penrose. 6.16. ESPACIOS FARNGEOS El espacio farngeo lateral se puede abordar mediante una incisin similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este caso la pinza hemosttica se lleva en direccin posteromedial, a lo largo de la superficie profunda del msculo pterigoideo interno, hasta llegar al espacio farngeo lateral. Si no se puede acceder por esta vaendobucal, puede emplearse un abordajeexter no mediante una incisin por debajo del ngulo de la mandbula, conocida como incisin deD ingm an; la pinza hemosttica se dirige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del msculo pterigoideo interno que nos guiar hasta el espacio laterofarngeo. Los abscesos del espacio retrofarngeo suelen resolverse con el desbridamiento del espacio parafarngeo; si fuera necesario, tambin pueden resolverse mediante una incisin intrabucal practicada verticalmente en la mucosa de la pared farngea por fuera de la lnea media. El paciente debe estar en posicin de anti-trendelenburg para evitar la aspiracin del contenido del absceso. 7. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipo es la angina de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin duda la accin que salvar la vida del paciente es el desbridamiento profilctico. Ms correcto sera hablar de "desbridamientos" ya que deben efectuarse por varias vas como las cutneas, por los dos espacios submaxilares y por el submentoniano; en este ltimo, es recomendable efectuar varias incisiones: mediana y laterales, y endobucalmente, dos vas sublinguales; debe establecerse la comunicacin entre todas estas vas a fin de garantizar, ms que la evacuacin del pus, una buena oxigenacin de estos espacios. Aqu est indicada la colocacin de tubos de drenaje de polietileno ms que drenajes de Penrose.

Sin embargo es imprescindible el control del estado general del paciente y vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un estado febril, una septicemia y una deshidratacin importantes; adems de las medidas de reposicin parenteral de fluidos y electrolitos, de la antibioticoterapia larga manu (a dosis plenas), en este caso es importante la administracin de corticosteroides. Debe valorarse muy bien el grado de dificultad respiratoria del paciente por la posibilidad de tener que efectuar una intubacin profilctica; cuando sta no es posible, slo quedar el recurso de la traqueostoma.