ASESMEN GERIATRI SEORANG IBU DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 10 Juni - 24 Agustus 2013

Disusun oleh : Sania Swasti 030.07.233

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PERIODE 10 JUNI - 24 AGUSTUS 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien Nama : Ny.Aminah Gender: P

Tanggal lahir / umur : 10 Agustus 1946 ( 66 tahun) Alamat Riwayat Pekerjaan : Jl. Haji Nudin No 18 RT 2/ RW 8 Lebak Bulus : PNS

Nama Orang terdekat : Syamsul (anak) Jumlah Anak : Lima (5) orang Pria Wanita Jumlah Cucu Jumlah Cicit : Empat (4) orang : Satu (1) orang

: Tiga (3) orang : (-) : Jaminan : ASKES

Pembiayaan kesehatan Sebutkan jenisnya

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik Dilakukan anamnesa tanggal 16 Juli 2013

A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama: Pasien mengeluh pusing kepala sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Mual, muntah dan pandangan kabur, rasa berputar, pingsan, dan kehilangan keseimbangan disangkal oleh pasien. Pasien mengaku punya penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu namun sudah hampir 2 minggu terakhir ini tidak meminum obat. 1 bulan yang lalu setelah meminum obat dari dokter obatnya berupa Captopril 12,5 mg. Pasien merasa keluhan yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan untuk tidak datang ke puskesmas untuk kontrol lagi. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat nya pun tidak diminum secara teratur

2. Riwayat pembedahan

Tanggal / tahun Jenis Operasi -

3. Riwayat opname Rumah Sakit Tanggal / tahun Rumah Sakit Januari 2011 RSUD Pasar Rebo Diagnosis / Penyakit Hipertensi

4. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

3

Dokter Puskesmas

Pemeriksaan gigi / gigi palsu:

XXXXXSXX XSSXXXSS 8 7 6 54 3 2 1 1 2 34 5 67 8

X : Tidak ada gigi C : Caries S : Gigi Sehat

8 7 6 543 2 1 XXCXSSSS

12 34567 8 SSXXSXXS

Lain-lain : -

5. Riwayat alergi 6. Kebiasaan

:-

Merokok Apakah anda merokok ? Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Merokok Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? ____Tidak sama sekali ____Ada sedikit keinginan____Kadang-kadang____Ingin berhenti____Sangat Ingin berhenti Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? -____Tidak yakin____Sedikit yakin ____Cukup yakin____Yakin____Sangat yakin Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? Ya Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan jalan pagi Berapa kali dalam seminggu ? 3 kali Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ? 30 menit Minum kopi ? Ya

Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? 1 gelas

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Dengan resep dokter Captopril Dosis dan pemakaian 2 x 12.5 mg

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktu a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)

Sering Kadang Jarang sekali kadang sekali

Tidak pernah

b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya

perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa

sendiriPerlu

bantuanTergantung orang sepenuhnya lain

sepenuhnya Mandi Ambulansi Transfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber telpon

seseorang

b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC

< 3 bulan

tak terbatasi

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit 140/80 84 18 2 bulan yl Berat badan Tinggi badan BMI 65 165 23.8 Duduk 140/80 84 18 1 bulan yl 68 165 24.9 Berdiri 140/80 84 18 Saat ini 68 165 24.9

2.

Keadaan Kulit Bercak kemerahan Lesi kulit lain

: kering sekali / biasa / basah : ada / tidak. Lokasi.. :

9

Curiga keganasan.. Dekubitus : ada / tidak

Lokasi

Ukuran (cm)

Derajat (I - IV)

3.

Pendengaran Ya Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar Tanpa kaca mata Dengan kaca mata Kanan Kiri Tidak

Terdapat katarak/tidak

Dapatan funduskopi: Kanan

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

10

Kiri

TIDAK DILAKUKAN

5. Mulut Buruk Higiene mulut Ada Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) 6. Leher Normal Derajat gerak Kel. Tiroid Abnormal (jelaskan) Baik Baik Tidak Tidak

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada Massa lain : Tidak ada Kelenjar limfe : Tidak membesar 7. Dada Massa teraba / tidak teraba, bila ya: kanan / kiri Dada tampak simetris kanan dan kiri ,tidak ada masa yang membesar, tidak ada deformitas.

8. Paru-paru Kiri Perkusi Auskultasi: suara dasar Suara nafas vesikuler + Suara nafas vesikuler +
11

Kanan Sonor

Sonor

suara tambahan

Wishing(-)/ronkhi (-)

Whising(-)/ronkhi(-)

9.Kardiovaskuler a. Jantung - Irama - Bising - Gallop Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral 10. Abdomen Hati: tidak teraba membesar.
12

Regular Ya Ada

Ireguler Tidak Tidak

Ada

Tidak

Ada Tak ada +1 +2

Tidak

+3

+4

Massa abdomen lain: tidak ada. Bising/bruit: tidak ada. Nyeri tekan: tidak ada. Cairan asites: tidak ada. Limpa: tidak membesar.

13

11. Rektum/anus Ada Tonus sphincter ani Pembesaran prostat Jelaskan kalau ada Massa di rectum Impaksi fekal 12. Genital / pelvis a. Wanita : Normal / abnormal Ya Atrofi vaginal Massa Vaginitis atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis Lain-lain : Tes pap, dikerjakan / tidak dikerjakan Hasil__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ TIDAK DIPERIKSA Tidak TIDAK DIPERIKSA Tidak

14

13. Muskuloskeletal Tak ada Tl. Blkg Bahu Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan peradangan Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan (-) 14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) Terganggu / Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Kus e n e rp e n eee e port ee l e tt e et e tus ee nt e le

Betul Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ?

Salah

15

Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Jumlah kesalahan 0-2 5-7 7-10 kesalahan : baik kesalahan : gangguan intelek sedang kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi Baik / labil / depresif / agitatif / cemas c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Abnormal (jelaskan)

16

Gerak langkah

Penjelasan tentang dapatan abnormal a. Tanda-tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Penjelasan atas dapatan di atas Tidak Bila Ya, jelaskan

C. DATA LABORATORIK Tanggal Jenis Tes Hasil -

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll)

17

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN Tanggal 16 Juli 2013 Problem/diagnostic didiagnosis menderita Rencana Edukasi tentang perubahan pola tentang pentingnya Hipertensi,makan Pasien sudah 10 tahun yang lalu

selama ini pasien rutin minum obat Edukasi captopril 12.5 mg namun sudaholahraga hampir sebulan obat pasien habis dan tidak kontrol ke Kemudian muncul keluhan pasien berupa pusing yang hilang timbul. Diagnosis: Hipertensi F. LAPORAN LANJUTAN Edukasi

tentang

pentingnya

puskesmas.kepatuhan dalam meminum obat hipertensi

Seorang lansia perempuan berusia 66 tahun, dengan keluhan pusing kepala sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun sudah hampir 2 minggu terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat tidak diminum secara teratur. 16 Juli 2013 kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat pemeriksaan geriatric di rumah pasien dan melihat keadaan rumah pasien 17 Juli 2013 kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit. Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : Perempuan 66 tahun memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, dan sering tidak teratur minum obat hipertensi.

18

Pada Pemeriksaan Fisik (summary) Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah saat berbaring, duduk, dan berdiri : 140/80 mmHg BB dan TB : 68 kg dan 165 cm, dengan BMI 24.9.

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary) Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik. Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
Tanggal Masalah Kegiatan

19

16 Juli 2013

Hipertensi

1. edukasi mengenai pola makan (menurut DASH-Dietary Approaches to Stop Hypertension). Dengan menu : Menu 2000 kalori/hari (Rencana Diet DASH) Jenis makanan Beras dan serealia (termasuk 3 porsi gandum utuh setiap hari) Buah Sayuran Susu dan produk susu rendah lemak Daging, unggas, dan ikan Kacang-kacangan, biji-bijian dan kedelai Lemak dan gula 2-3 4-5 2-3 2 atau kurang 4 5/minggu secukupnya Porsi 5-6

20

2. Edukasi pentingnya olahraga menganjurkan olahraga 30menit/hari, dilakukan seminggu minimal 3x. Olahraga dapat berupa jalan cepat, senam dsb.

Mengurangi asupan garam supaya terkontrolnya tekanan darah. Pasien perlu mengetahui kegunaan minum obat yang diminum setiap harinya supaya tekanan darah bisa stabil, melakukan pengukuran tekanan darah, dan kontrol ke dokter. Pasien harus tetap rutin berolah raga Pasien harus tetap bersosialisasi terhadap lingkungan, seperti mengikuti sejumlah acara pengajian supaya pikiran tidak pikun, tidak bosan dan lebih senang dalam menjalani hidup.

21

LAMPIRAN

22