ATUAO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTE COM CONTRATURA MUSCULAR DE EXTENSORES DO PUNHO E POSSVEL FRATURA DE ESCAFIDE ESTUDO DE CASO Claudia Terezinha

a Guergolet * Anlia Rosrio Lopes** * Acadmica do 9 perodo de Fisioterapia ** Docente Supervisora de Estgio em Fisioterapia na rea de Geriatria Faculdade Unio das Amricas - Uniamrica, Foz do Iguau, Paran RESUMO Introduo: A contratura uma contrao muscular duradoura que causa dor. Est relacionada a vrios fatores como a fadiga muscular. Surge em um msculo que no foi alongado antes do exerccio ou por esforo intenso. As fraturas de escafide so responsveis por 60% de todas as leses do carpo. O principal mecanismo de leso a queda sobre a mo com o punho estendido. Apresentao do caso: Paciente D.S.B. sexo feminino, 53 anos, com diagnstico fisioteraputico de quadro lgico em musculatura de extensores do punho e sobre a regio da tabaqueira anatmica (possvel fratura de escafide). Sua queixa principal a dor que dificulta os movimentos e a realizao das AVDs normalmente.Objetivo: Verificar a eficcia do protocolo de tratamento proposto para diminuio da dor e edema, utilizado neste estudo de caso. Resultados: Aps 10 atendimentos comprovou-se melhora da dor e edema. Consideraes finais: O protocolo de tratamento proposto mostrou-se eficaz no combate da dor, edema e contratura muscular. Houve melhora em todos os requisitos avaliados.

Palavras-chave: contratura muscular, extensores de punho, fratura de escafide, estudo de caso.

INTRODUO

A contratura uma contrao muscular duradoura, que causa dor local. Deformidade provocada por partes moles, o que impede a extenso de uma articulao (GUIMARES, 2002, p.127). De acordo com Lopes et al (1993), a contratura est relacionada a vrios fatores sendo o mais importante deles a fadiga muscular. Os sintomas so: dor muscular localizada palpao, e que se torna mais intensa nos movimentos de alongamento, rigidez muscular e, s vezes, notam-se equimoses, produzidas por rompimento de pequenos vasos. A dor um sintoma comum associado leso muscular e sua presena relatada de uma das seguintes maneiras: dor muscular de incio tardio, dor muscular aguda e dor muscular relacionada com a leso (KONNIN 2006, p.62).

Segundo Walsh et al (2002), a dor puramente subjetiva e difcil de definir, hoje entendida como uma resposta sensitiva e emocional desagradvel a um estmulo, associado com, real e potencial dano aos tecidos. A dor aguda um sintoma biolgico de um estmulo nociceptivo aparente, auto-limitada, pois quando o estmulo se abranda a dor diminui, costuma durar menos de trs meses e se no for eficazmente tratada pode progredir para dor crnica. A dor crnica um processo de doena, definida como dor que permanece mais tempo do que o curso usual de uma doena ou leso aguda, pouco localizada e tende a ser constante. Starkey (2001) afirma que a dor deve ser avaliada de forma subjetiva, com perguntas como, por exemplo: quando iniciou, onde se localiza e como comeou a dor, e tambm de forma objetiva como, por exemplo, a escala anloga da dor. O tratamento da contratura muscular pode ser realizado com diversas modalidades teraputicas como: termoterapia, massagens e alongamentos (RODRIGUES 2003). Walsh et al (2002), afirmam que o tratamento ideal para dor crnica a preveno, e isso exige a identificao dos fatores determinantes e sua resoluo precoce na fase aguda. A fratura do escafide a mais freqente dentre as dos ossos do carpo, acometendo em geral indivduos jovens e com plena capacidade para o trabalho. O escafide um osso importante na dinmica do carpo, funcionando como uma ponte entre a primeira e a segunda fileira carpal no lado radial. O mecanismo de fratura mais comum a queda da prpria altura, com o punho em extenso e abduo (CHAKKOUR, 2001). Segundo Peterson e Renstrom (2002) os sintomas de fratura no escafide so: dor moderada com sensibilidade e edema na regio do escafide, e fora moderadamente prejudicada durante os movimentos da mo. De acordo com Camp, Mckeag e Safran (2002), as fraturas de escafide so muitas vezes de difcil diagnstico, pois nas primeiras radiografias podem no estar visveis. O tratamento segundo Decacher (2004), voltado no incio para retirada do edema e da dor, deve-se manter uma imobilizao gessada, mas mesmo assim devem-se realizar exerccios ativos dos dedos, logo aps a 4 ou 6 semana devem-se comear os exerccios ativos de punho e aps 12 semanas movimentos ativos e passivos na amplitude total de movimento.

APRESENTAO DO CASO CLNICO

O presente estudo de caso diz respeito a paciente D.S.B. de 53 anos, do sexo feminino de cor parda, natural de Calor Pr, casada, me de trs filhos, dona de casa, moradora do bairro vila C de Foz do Iguau. Apresenta diagnstico clnico indefinido e fisioteraputico de quadro lgico crnico em musculatura dos extensores do punho direito e sobre a regio da tabaqueira anatmica direita, (possivelmente uma fratura de escafide.). Sua principal queixa a dor no antebrao e no punho direito que a impossibilita de realizar suas atividades normalmente. A primeira avaliao com a paciente foi realizada no dia 05/03/2007. Na histria da molstia atual, paciente relatou que em novembro de 2006 alguns dias aps cortar uma rvore em seu quintal, utilizando um faco, que segurou apenas com a mo direita, comeou a sentir uma dor no antebrao direito e no punho, que foi se acentuando ao longo dos dias quando realizava as tarefas domstica que lhe competem e, quando fazia croch, seu passatempo preferido. A dor chegou a tal ponto em que a paciente teve dificuldades para realizar sua higiene pessoal, ento procurou assistncia mdica. Foi receitado para alvio da dor o medicamento diclofenaco, compressas quentes, e massagem, enquanto a paciente espera a realizao de uma tomografia, que conseguiu apenas para maio. Em sua histria da molstia pregressa, paciente referiu incontinncia urinria, dor em cotovelo e ombro esquerdo com irradiao para todo o brao, tais problemas resolvidos aps tratamento fisioteraputico. Paciente j realizou trs cesarianas. Quando questionada sobre a histria familiar, foi relatado que o pai sofria de diabetes. Sobre sua histria social, paciente revelou beber apenas socialmente e fazer croch (o que deixou de realizar aps o ocorrido). Paciente realiza todas as suas atividades da vida diria independentemente, porm aps o incio do quadro lgico em punho teve que se adaptar realizando algumas atividades apenas com o membro superior esquerdo. Passou tambm a ser auxiliada nos servios domsticos mais pesados pela filha. Com relao ao padro cognitivo, paciente mostrou-se lcida alerta, colaborativa e comunicativa. usuria dos medicamentos: Diclofenaco, que utiliza para alivio da dor e inflamao no antebrao e punho. Com relao ao padro eliminatrio, paciente diz ter funcionamento normal do intestino e bexiga. Quando questionada sobre seu padro sintomatolgico (com relao a sua dor no antebrao e punho direito) paciente informou sentir dor constantemente, de nvel oito (na escala visual anloga da dor), mas que ao acordar essa dor aumenta para 10 tornando-se insuportvel (paciente dorme em decbito lateral direito) e que o mesmo ocorre aps realizar qualquer atividade com o membro superior direito.

Ao incio do exame fsico foram recolhidos os sinais vitais da paciente. Que foram: PA: 120/80 mmHg; FC: 60 bpm e FR: 20 rpm Foram coletados tambm o peso, 108 Kg e a altura da paciente 1,57, com os quais pode-se realizar o ndice de massa corprea (IMC), cujo resultado foi 43,82 Kg/ m2, um resultado altssimo que caracteriza obesidade de grau III (mrbida). Paciente apresentou-se a avaliao deambulando normalmente. Durante a palpao do membro superior direito pode-se observar presena de ndulos contrteis na musculatura dos extensores do punho direito edema e dor acentuada palpao, principalmente sobre os ndulos contrteis e sobre a regio da tabaqueira anatmica. Pode-se perceber tambm temperatura levemente aumentada quando comparada com antebrao e punho do lado oposto. Foi realiza a perimetria no punho esquerdo e direito constatando presena de edema. Foi mensurado 1cm acima e abaixo do processo estilide da ulna: No lado direito encontrouse 17cm abaixo do processo estilide e 18cm acima e no lado esquerdo encontrou-se 16cm nos dois pontos. Encontrou-se dificuldade em realizar o exame de amplitude de movimento, pois paciente queixou-se de muita dor, alm de que a obesidade atrapalha e modifica os valores considerados normais. Punho direto: Flexo 45; extenso 32; Desvio radial; 12 e desvio ulnar 32. Punho esquerdo: Flexo 53; extenso 55; desvio radial 14 ; e desvio ulnar 42. Com relao fora muscular da paciente, foi realizado teste de fora em ambos os punhos (flexores e extensores) onde obteve fora de grau 5, segundo Kendall, no punho esquerdo, e no punho direito paciente foi capaz de resistir contra pouca resistncia (grau 4), pois sentia muita dor. Os testes de sensibilidade profunda apresentaram-se normais. Nos testes de sensibilidade superficial, encontrou-se hipersensibilidade dolorosa na regio posterior do antebrao e tabaqueira anatmica do lado direito. As sensibilidades superficiais trmicas e tteis apresentam-se normais (testes realizados apenas nos antebraos, punhos e mos). Foram realizados os testes para epicondilite lateral e medial do cotovelo, e para tendinite de De Quervain. Tiveram resultados negativos. Apesar de a paciente referir dor, no foi nas regies onde seria necessrio para que os testes dessem positivos. A dor se manteve constante e localizada na regio da tabaqueira anatmica e sobre os ndulos contrteis. Objetivos: - Eliminar quadro lgico e edema. - Eliminar contratura (desfazer ndulos contrteis).

- Fazer com que a paciente possa voltar a realizar suas AVDs normalmente com o brao direito. Condutas: - Utilizao de TENS durante 20 minutos para alvio da dor crnica. - Ultra-som (US) teraputico de 1 Mhz, W/cm2 sobre as regies dolorosas. - Ultra- som pulsado para melhora das aderncias e eliminao da contratura muscular. Realizado durante 4 minutos com freqncia de 0,5 W/cm2, sobre as regies dolorosas. - Fonoforese com lidocana realizada atravs do US como meio de conduo. - Liberao de fscia, dessensibilizao, massagens com utilizao de creme. - Crioterapia para alvio de dor durante 20 minutos (quando paciente referia muita dor). - Alongamento da musculatura extensoras e flexoras do punho, aps procedimentos analgsicos (forma passiva e ativa) cada movimento mantido durante 30 seg. - Posteriormente: fortalecimento dos extensoras e flexoras do punho - Orientaes e conscientizaes gerais. forma contnua, para aumento da

extensibilidade muscular, e alvio da dor. Usado durante 4 minutos com freqncias de 0,5

RESULTADOS

Aps dez atendimentos pde-se observar melhora significativa da dor e edema, eliminao dos ndulos contrteis e retorno da amplitude de movimento articular normal (flexo, extenso e desvio ulnar) sem dor. Durante cada atendimento foi realizado no incio e no fim a escala anloga de dor, no primeiro dia de atendimento paciente referiu dor constante de intensidade 8 e que chegava a intensidade 10 aps acordar e aps exerccios. Aps a realizao do protocolo de tratamento proposto a paciente na ltima avaliao (aps 10 atendimentos) referiu uma dor intermitente de intensidade 3 ao longo do dia (em repouso), dor de intensidade 6 ao acordar e aps exerccios (tarefas domstica e AVDs) e dor inexistente aps os trmino dos atendimentos de fisioterapia, o que se prolonga por at 6 horas. Aps os 10 atendimentos, foram repetidos a perimetria de ambos os punhos onde se constatou a diminuio do edema. Acima do processo estilide da ulna direita encontrou-se 17cm e abaixo 16cm, uma diminuio de 1cm em cada ponto. A temperatura da regio estava de acordo com o resto do corpo.

Com o alvio da dor, durante o atendimento, paciente conseguiu realizar movimentos de extenso e flexo de punho sem dor, at mesmo com carga de 1 kg. O desvio ulnar tambm foi indolor, apenas o desvio radial, provocou dor, mesmo aps analgesia, porm de baixa intensidade (intensidade 2). Houve melhora da ADM ativa do punho comprometido: flexo 53., extenso 57. , desvio radial 16. e desvio ulnar 33.

DISCUSSO

Segundo Salles (2005), a contratura muscular uma dor localizada em um msculo, sem sinais de ruptura. Surge em um msculo que no foi alongado antes do exerccio ou por esforo muito grande, mas no o suficiente para romper as fibras. No impede as atividades rotineiras, mas as dificulta. Muitas vezes, ao tocar a regio, possvel identificar certo endurecimento muscular bem delimitado. De acordo com Simons, Travell e Simons S. (2002) a contratura uma ativao intrnseca prolongada dos elementos contrateis das fibras musculares. Com a contratura o encurtamento muscular ocorre na ausncia de potenciais de ao da unidade motora. Lopes et al (1993) relatam que as contraturas musculares esto relacionadas a vrios fatores, sendo o mais importante deles a fadiga muscular. Aparecem tardiamente geralmente 12 horas aps esforo fsico intenso. As dores musculares so localizadas palpao, tornamse mais intensas nos movimentos de alongamento e, s vezes, notam-se equimoses, produzidas por rompimento de pequenos vasos. A contratura muscular causa dor e de acordo com Konin (2006), a dor um sintoma comum associado leso muscular e sua presena relatada de uma das seguintes maneiras: Dor muscular de inicio tardio, dor muscular aguda e dor muscular relacionada com a leso. Dor muscular de inicio tardio: geralmente ocorre entre o primeiro e segundo dia aps a leso, acompanhada por sensao de rigidez muscular, hipersensibilidade dolorosa a palpao e possvel perda de amplitude do movimento. Possivelmente seja o resultado da reduo do fluxo sangneo e do oxignio no tecido lesado. Dor muscular aguda: ocorre durante ou logo aps uma serie de exerccios, causada possivelmente por falta de oxignio no tecido muscular, pode ser observada especialmente em casos de contrao isomtrica. freqentemente relatada como uma sensao de queimao. Dor muscular relacionada leso: o dano tecidual verdadeiro, que ocorre em conseqncia de um desequilbrio entre os grupos musculares agonistas e antagonistas.

freqentemente observada em movimentos articulares rpidos, impondo assim uma grande tenso ao tecido muscular. Walsh et al (2002) afirma que a dor puramente subjetiva, difcil de definir e muitas vezes de descrever ou interpretar, hoje entendida como uma resposta sensitiva e emocional desagradvel um estimulo, associado com, real e potencial dano aos tecidos. A dor aguda um sintoma biolgico de um estmulo nociceptivo aparente (como dano tecidual), ela persiste apenas enquanto se mantm a prpria patologia do tecido, autolimitada, pois quando o estimulo se abranda a dor diminui, costuma durar menos de trs meses e se no for eficazmente tratada pode progredir para dor crnica. A dor crnica classificada por ter um perodo mais extenso do sintoma e pode estar associada a uma patologia continuada ou persistir aps a recuperao de uma doena ou leso. A dor crnica muitas vezes pouco localizada e tende a ser constante. Segundo Starkey (2001), como a dor uma expresso pessoal, a avaliao desta tornase um desafio, por isso para o correto diagnostico, devemos realizar avaliaes subjetivas e objetivas para documentar adequadamente o nvel e a magnitude da dor que o paciente esta sentindo. Na avaliao subjetiva o paciente deve ser interrogado sobre a localizao da dor, a durao e o tipo de dor que esta sentindo, as respostas a essas perguntas permitem que se mapeie um valor de referencia basal subjetivo da condio do estado doloroso do paciente. Uma vez feita avaliao subjetiva pode-se obter um valor de referencia basal objetivo, isso permite que se quantifiquem os aumentos ou diminuies dos nveis ou tipos de dor sentida pelo paciente. H vrios tipos de escalas objetivas da dor, a mais comum e mais confivel a escala visual anloga, em que o paciente indica a quantidade de dor que sente fazendo uma marca em uma linha em que numa das extremidades esta escrito a pior dor que poderia se sentir` e na outra extremidade sem dor`, essa avaliao quantitativamente analisada medindo-se (em centmetros)a distncia a partir da margem esquerda da linha at a marca do paciente e ver de que lado ele marcou mais prximo. Em cada nova avaliao do paciente uma nova escala deve ser utilizada para medir a eficcia do tratamento. Com relao ao tratamento Salles (2002) afirma que o melhor tratamento para contratura muscular so aplicaes locais de gelo por 30 minutos, diminuio da atividade fsica do msculo atingido, fazer alongamentos no intensos e consultar um mdico. Rodrigues (2003) relata que apropriado o uso de massagem, compressas de gua quente (uso do calor em geral) e alongamentos. Em relao aos alongamentos importante um estiramento gradativo do msculo afetado pela contratura; todas as fibras de um grupo

muscular devem ser mobilizadas. Devem-se evitar movimentos rpidos e rpidas contraes durante o alongamento. Walsh et al (2002) afirmam que as modalidades fsicas so adjuntos valiosos ao tratamento bem sucedido da dor aguda e crnica. O calor teraputico (compressas quentes, ultra-som, bolsas de gua quente...) e a crioterapia so intervenes consagradas pelo tempo no tratamento da dor musculoesqueltica. Ainda afirmam que o tratamento ideal para dor crnica a preveno, e isso exige a identificao dos fatores determinantes e sua resoluo precoce na fase aguda. De acordo com Schneider (2002) as fraturas do escafide so responsveis por 60% de todas as leses do carpo, e podem ocorrer por vrios mecanismos: - Pode ser resultante de uma queda sobre a mo, com o punho estendido. - O processo estilide do radio pode ser impactado contra a cintura do escafide, provocando a fratura. - O escafide pode ser lesado pela tenso excessiva gerada sobre ele quando a superfcie palmar experimenta um movimento de inclinao excessiva, e isso ocorre porque esse osso bloqueia a extenso excessiva. Segundo Peterson e Renstron (2002) os sintomas de fratura no escafide so: dor moderada com sensibilidade e edema na regio do escafide. (a depresso formada na base do polegar estendido: a tabaqueira anatmica) e fora moderadamente prejudicada durante os movimentos da mo. Camp, Mckeag e Safran (2002) relatam que as fraturas do escafide sem separao podem se apresentar como um desafio de diagnstico, porque freqentemente a linha de fratura no fica visvel nas primeiras radiografias, por isso, em pacientes nos quais as radiografias iniciais so negativas, mas ainda h suspeitas de fraturas, deve-se aplicar uma imobilizao gessada, e as radiografias sero repetidas em duas semanas, quando a linha da fratura pode ter se tornado visvel. Muitos pacientes, devido as caractersticas clnicas da fratura, consideram o ocorrido como uma simples toro e no procuram atendimento mdico. A falta de tratamento leva fatalmente a uma pseudoartrose. O tratamento de acordo com Decacher et al (2004), depende da sintomatologia. No caso de fraturas simples o tratamento fisioteraputico imediato (at uma semana) deve conter procedimentos para reduo de edema, exerccios de amplitude de movimento (ADM) ativos e passivos para os dedos exceto para o polegar que dever estar imobilizado, retirada da dor. Aps 4 a 6 semanas deve-se continuar trabalhando ADM passiva e ativas dos dedos, ativa dos ombros e cotovelos, exerccios leves de amplitude de movimento para punho e pode-se dar

inicio a exerccios ativos do polegar. Assim que se passar 12 a 16 semanas e que a fratura estiver estvel, pode-se realizar ADM passiva e ativa para todos os dedos e punho, Fortalecimento da preenso com aperto de bola de borracha ou massa de modelar, Exerccios contra resistncia progressivos para o punho e polegar. Aps as 16 semanas o paciente deve estar curado, com a fratura consolidada. Deve-se considerar cirurgia, se no tiver ocorrido progresso at a unio.

CONSIDERAES FINAIS

O protocolo de tratamento utilizado mostrou-se eficaz, pois aps 10 atendimentos percebeu-se eliminao do edema, melhora da contratura (eliminao dos ndulos contrteis), e grande amenizao da dor, o que possibilitou que a paciente pudesse realizar movimentos que antes eram realizados com grande dificuldade. Seria necessrio o correto diagnstico clnico sobre a possvel fratura de escafide. Com uma certeza diagnstica afirmativa ou negativa seria possvel focar o tratamento e assim atuar na causa do sintoma de dor localizada na regio da tabaqueira anatmica sem receio de acentuar uma possvel fratura.

REFERNCIAS

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