POLIMIXINA B

DESCRIPCION La polimixina B es un antibitico polipeptdico producido por una cepa de Bacillus polymyxa. Su espectro de actividad se limita a las bacterias gram-negativas. Hoy da, la polimixina B se utilizada raras veces debido a su potencial nefrotoxicidad y/o neurotoxicidad. Prcticamente slo se utiliza por va oftlmica, tica o tpica en combinacin con otros antibiticos (bacitracina, clindamicina o neomicina) o con antiinflamatorios (hidrocortisona) Mecanismo de accin: la polimixina B se fija a los fosfolpidos de las membranas de las clulas bacterianas gram-negativas. Esta unin destruye las membranas bacterianas mediante un efecto detergente, aumentando la permeabilidad de la membrana lo que se traduce en la muerte celular. La polimixina B es bactericida frente a la mayor parte de los grmenes gram-negativos aunque algunos Proteus y Serratia pueden ser resistentes. Los microorganismos generalmente susceptibles a la polimixina B son las Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, y Klebsiella pneumoniae. La actividad in vivo de la polimixina frente a la Pseudomonas aeruginosa es reducida por la presencia de iones divalentes que interfieren con la unin del antibitico a la membrana bacteriana. Farmacocintica: la mayor parte de las veces, la polimixina B se administra tpicamente sobre la piel, los ojos o los odos. Tambin se puede administrar parenteralmente, aunque esta administracin raras veces se lleva a cabo. Por va oral, este antibitico prcticamente no se absorbe. Despus de la administracin intramuscular, la polimixina B se absorbe rpidamente ocasionando unos niveles plasmticos mximos a las 2 horas. Aproximadamente el 50% de la dosis administrada parenteralmente se fija, de forma reversible, a las membranas de las clulas del hgado, corazn, msculo, cerebro, riones y otros tejidos. La polimixina B no penetra en los lquidos cefalorraqudeo, sinovial, o humor acuoso, ni tampoco es capaz de atravesar la placenta, unindose mnimamente a las protenas del plasma. La polimixina B pierde aproximadamente el 50% de su actividad en el plasma debido a su unin a los iones divalentes de este. Aproximadamente el 60% de la dosis administrada por va parenteral se excreta por va renal en los pacientes con la funcin renal normal, si bien la excrecin se retrasa despus de la segunda dosis debido probablemente a la unin del antibitico a las membranas de las clulas renales. La semi-vida plasmtica es de 4 a 6 horas en los pacientes con la funcin renal normal, aumentando a 2-3 das en los pacientes con insuficiencia renal. Despus de la ltima dosis, la eliminacin del antibitico se prolonga hasta 24-72 horas en los pacientes con la funcin renal normal. En los nios, las concentraciones plasmticas con ms elevadas y la excrecin renal ms rpida que en los adultos. Esta antibitico no es eliminado por hemodilisis. INDICACIONES Y POSOLOGA

Tratamiento de las infecciones urinarias, septicemia o bacteremia producidas por grmenes sensibles cuando otros antibiticos son inefectivos o estn contraindicados: Administracin intravenosa:

Adultos y nios de > 2 aos: la dosis recomendada es de 15.000-25.000 unidades/kg/da en dos administraciones o por infusin intravenosa continua. La dosis mxima diaria es de 25.000 unidades/kg por va intravenosa, o 2 millones de unidades/da.

Neonatos y nios < 2 aos: la dosis recomendada es de 15.000-40.000 unidades/kg/da en dos administraciones o por infusin intravenosa continua. La dosis mxima es de 40.000 unidades/kg/da, si bien en algunos estudios se han llegado a administrar hasta 45.000 unidades/kg/da a neonatos

Administracin intramuscular: No se recomienda la administracin intramuscular rutinaria debido al intenso dolor que este antibitico produce. Si no hubiera otra posibilidad, la inyeccin se debe realizar en el cuadrante superior externo del glteo.

Adultos y nios de > 2 aos: la dosis recomendada es de 25.000-30.000 unidades/kg/da en dosis divididas cada 4-6 horas La dosis mxima diaria es de 40.000 unidades/kg por va intramuscular, si bien en algunos estudios se han llegado a utilizar hasta 45.000 unidades/kg/da por va intramuscular en infecciones graves por Pseudomonas

Tratamiento local de las cistitis causadas por grmenes sensibles, por irrigacin de la vejiga: Administracin local

Adultos y nios de > 2 aos: 200.000-400.000 unidades (20-40 mg) por da en forma de irrigacin continua de la vejiga.

Descontaminacin del tracto digestivo previo a la ciruga o despus de un accidente quirrgico o traumtico Administracin local:

Adultos: se han utilizado irrigaciones intestinales con 400 mg/da de polimixina B divididos en 4 administraciones, en combinacin con otros antibiticos y/o antimicticos

Tratamiento de las meningitis producidas por grmenes sensibles cuando otros antibiticos son ineficaces o estn contraindicados: Administracin intratecal:

Adultos y nios de > 2 aos: las dosis recomendadas son de 50.000 unidades una vez al da durante 3 o das, seguidas de 50.000 unidades una vez al da en das alternos durante al menos 2 semanas despus de que los cultivos de lquido cefalorraqudeo sean negativos y la glucosa tenga niveles normales Nios de < 2 aos: la dosis recomendada es de 20.000 unidades una vez al da durante 3 o 4 das, seguida de 25.000 unidades al da en das alternos durante al menos 2 semanas despus de que los cultivos de lquido cefalorraqudeo sean negativos y la glucosa tenga niveles normales

Tratamiento de infecciones oftlmicas producidas por cepas sensibles de Pseudomonas:

Administracin oftlmica tpica :

Adultos y nios: la dosis recomendada es de 1-3 gotas de una solucin conteniendo 10.000-20.000 unidades de polimixina B por ml cada hora hasta obtener una respuesta favorable. La dosis mxima es de 25.000 unidades/kg/da o 2.000.000 unidades/da.

Administracin subconjuntiva:

Adultos y nios: pueden utilizarse dosis de hasta 10.000 unidades/da de polimixina B para las infecciones de la crnea o de la conjuntiva

Tratamiento tpico de las infecciones de la piel: Administracin tpica:

Adultos y nios: aplicar tpicamente sobre la herida o la zona afectada polimixina B en crema o pomada al 0.1% o al 0.25%. El tratamiento puede prolongarse entre varios das y varias semanas para controlar la infeccin

Dosis mximas recomendadas

Adultos: 25.000 unidades/kg/da i.v.; 2 millones de unidades/da i.v., i.m. o por va oftlmica Adolescentes: 25.000 unidades/kg/da i.v.; 2 millones de unidades/da i.v., i.m. o por va oftlmica Nios de > 2 aos: 25.000 unidades/kg/da i.v., i.m. o por va oftlmica Nios de < 2 aos: 40.000 unidades/kg/da i.v., i.m. o por va oftlmica Pacientes con insuficiencia renal: o CrCl > 20 ml/min: no se requieren reajustes en las dosis o CrCl 5-10 ml/min: 7.500-12.500 unidades/kg/da i.v. repartidos en 2 administraciones con un intervalo de 12 horas o CrCl < 5 ml/min: 22503750 unidades/kg/da i.v. repartidos en 2 administraciones

Nota: 10.000 unidades de polimixina B equivalen a 1 mg de polimixina B base pura CONTRAINDICACIONES

Cuando este frmaco se administra por va intramuscular y/o intratecal, la administracin debe llevarse a cabo en un hospital, bajo supervisin de un mdico experimentado. La funcin renal debe ser vigilada cuidadosamente y en los pacientes con la funcin renal disminuida se debe reducir la dosis. Los pacientes con nefrotoxicidad inducida por la polimixina B suelen mostrar albuminuria, azoemia y agregados de clulas renales. La reduccin de la emisin de orina y/o la elevacin del nitrgeno ureico obligan a discontinuar la administracin de este frmaco Las reacciones neurotxicas se manifiestan como irritabilidad, debilidad, mareos, ataxia, parestesias periorales, entumecimiento de las extremidades y visin borrosa. Usualmente, estos sntomas estn asociados a niveles plasmticos del antibitico demasiado elevados por una insuficiente funcin renal El uso concomitante o secuencial de frmacos nefrotxicos o neurotxicos, en particular la bacitracina, la estreptomicina, la neomicina, la kanamicina, y otros

antibiticos aminoglucsidos, la cefaloridina, la paromomicina y la viomicina pueden agravar los efectos txicos de la polimixina. La neurotoxicidad de la polimixina B puede ocasionar una parlisis respiratoria especialmente si este antibitico se administra poco despus de una anestesia o de la administracin de relajantes musculares. Los pacientes con enfermedades pulmonares, miastenia grave y otros desrdenes neuromusculares tienen un riesgo mayor

La polimixina B puede ocasionar un crecimiento excesivo de grmenes no sensibles ocasionando una superinfeccin. Se deben llevar a cabo pruebas de susceptibilidad si la infeccin no mejora despus de un tratamiento con polimixina B. La polimixina B est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a este antibitico. La polimixina B se clasifica dentro de la categora B de riesgo en el embarazo. No se han asociado a este antibitico ningn tipo de malformaciones o defectos congnitos. En un estudio, la exposicin a la polimixina B durante el primer trimestre del embarazo no estuvo asociada a ningn defecto en el momento del nacimiento. Se desconocen los efectos de la polimixina B durante la lactancia En el caso de la polimixina B en solucin oftlmica, los pacientes con lentillas debern retirarlas durante el tratamiento. INTERACCIONES Cuando la polimixina B se utiliza parenteralmente, puede aumentar los efectos bloqueantes musculares de los anestsicos locales y de los relajantes musculares. La polimixina B afectan las reas mioneurales tanto pre- como post-sinpticas, bloqueando la liberacin de la acetilcolina en las zonas presinpticas y anulando su accin en las reas post-sinpticas. Si la polimixina B se utiliza postoperatoriamente, puede ocasionar una recurrencia del bloqueo neuromuscular produciendo una parlisis respiratoria. Debe evitarse el uso concomitante de la polimixina B en otros frmacos que tienen un potencial nefro- o neurotxico como los antibiticos aminoglucsidos, la amfotericina B, la capreomicina, el cisplatino, la ciclosporina, el foscarnet, los diurticos de asa, el tacrolimus y la vancomicina. Los productos de aplicacin tpica a base de polimixina B se deben utilizar con precaucin si se aplican sobre reas extensas si el paciente se encuentra bajo tratamiento con alguno de los frmacos anteriores. La polimixina B puede aumentar la captacin de la verteporfina por el endotelio vascular REACCIONES ADVERSAS Las principales reacciones adversas de la polimixina B parenteral son consecuencia de sus efectos nefrotxicos y neurotxicos Las reacciones adversas nefrotxicas suelen ser albuminuria, cilindriuria, azoemia, y elevacin de los niveles plasmticos del antibitico sin incremento de la dosis debido a una reduccin en el aclaramiento del mismo. Las reacciones neurotxicas son sofocos faciales, mareos que progresan a ataxia, somnolencia, parestesias perifricas, apnea debida a la administracin de frmacos

curarizantes o neurotxicos. Despus de su administracin intratecal, puede manifestarse irritacin menngea caracterizada por fiebre, cefaleas, aumento de las protenas y de las clulas en el lquido cefalorraqudeo. Otras reacciones adversas comunicadas ocasionalmente son fiebre, urticaria (rash), dolor en el punto de la inyeccin y tromboflebitis en los lugares de la inyeccin intravenosa. La administracin tpica de la polimixina B es muy bien tolerada. No se han descrito reacciones adversas por esta va PRESENTACION Existen numerosas presentaciones de la polimixina B en pomada, colirio y gotas ticas, generalmente asociadas a corticoides u otros anti-inflamatorios. Tambin existen vulos vaginales para el tratamiento de infecciones vaginales Por va parenteral, la polimixina B se comercializa en los EE.UU con el nombre de Aerosporin