ENCEFALITIS

Claudio A. Jara Bunster, Mara Jos vila Correa INTRODUCCION: La encefalitis es una entidad clnica poco frecuente, sin embargo en algunos casos con consecuencias devastadoras. De ah la importancia del diagnstico precoz, ya que el tratamiento oportuno mejora los resultados. (1) La encefalitis se define como la inflamacin del parnquima cerebral, asociado a una disfuncin neurolgica, debido a mltiples agentes etiolgicos (2). Debido a la contigidad de las estructuras del SNC, en la mayora de los casos se presentan cuadros mixtos, como Meningoencefalitis o Encefalomielitis. (2) En general, los nios afectados han sido previamente sanos, pero hay consideraciones especficas que se deben tener en aquellos nios inmunosuprimidos. (1) El tratamiento de la Encefalitis ha cambiado en los ltimos aos, debido a mejoras en el diagnstico, en las tcnicas de neuroimagen, en el tratamiento antiviral e inmunomodulador y por el avance en los cuidados neurointensivos y rehabilitacin. (1) En el presente trabajo nos centraremos en la encefalitis aguda por su mayor frecuencia, pero es interesante mencionar que existen las formas subagudas o crnicas de las encefalitis que son propias de los pacientes inmunocomprometidos. (7) EPIDEMIOLOGIA: Datos mundiales reportan una incidencia anual de encefalitis aguda de 16/100000 en nios. En el Reino Unido, la Agencia de Proteccin de la Salud identific una tasa anual de 2.8/100000, con mayor incidencia en nios menores de 1 ao de edad, 8.7/100 000, no existiendo una diferencia entre lo sexos. La epidemiologa de la encefalitis realmente no est bien definida debido a la falta de una definicin estndar en los criterios diagnsticos. Se ha observado que la incidencia de esta patologa es cambiante, debido a la aparicin a lo largo de la historia de diferentes epidemias as como el creciente nmero de pacientes inmunodeprimidos en las ultimas dcadas (tanto por infeccin por VIH como el aumento de pacientes trasplantados, en terapia para enfermedades reumatolgicas y cncer). Estos pacientes son ms propensos a adquirir encefalitis de diferentes virus como el citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes humano 6 y 7. Algunas de las causas virales de encefalitis han disminuido debido a la mayor disponibilidad y absorcin de vacunas especficas, por ejemplo, las paperas y el sarampin.(1) ETIOLOGIA: La causa ms frecuente de encefalitis aguda es la infeccin viral, siendo el HSV el principal (1). Sin embargo, en muchos casos la causa no se logra identificar. En trminos generales las podemos dividir en causa directa (infeccioso o no infeccioso) y causa indirecta derivada de un proceso desmielinizante (autoanticuerpos) para o post infeccioso que puede comprometer las diferentes estructuras del SNC. (1,7) Recientemente ha

aumentado el inters en las encefalitis inmune, como la Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) o Encefalitis postinfecciosa, que consiste en un proceso desmielinizante agudo que se produce despus de infecciones por diversos virus (gripe, varicela, sarampin) y Micoplasma. Excepcionalmente puede originarse tras vacunacin (Tres vrica). (1, 2). Dentro de las causas segn la edad, en los recin nacidos predominan VHS, enterovirus, virus de infecciones congnitas; y causas no infecciosas como Enfermedades metablicas. (2) En cambio en nios mayores de 1 mes, la etiologa ms frecuente es la infeccin por enterovirus (echovirus y coxackie). Otras etiologas son los virus herpes, sobre todo VHS y VVZ, y en menor frecuencia, VHH6, VHH8, y EBV. Otros virus causantes son Adenovirus, VIH y Arbovirus. Las bacterias como Bartonella o Micoplasmas son tambin

infrecuentes.(2) En pacientes inmunocomprometidos sospechar CMV, VVZ, VIH, parsitos (toxoplasma) y hongos (criptococo). (1)
Causa infecciosa Viral
Herpes virus - Herpes simplex 1-2 - Varicela-zoster - Citomegalovirus - Epstein-Barr - Herpes humano 6 , 7 y 8. Arbovirus Influenza Virus coriomeningitis linfocitaria Parotdeo Enterovirus Rabia Rubola Sarampin VIH

Causa no infecciosa No viral

Bacterias Actinomyces sp. Trepoonema Bartonella henselae Brucella sp. Chlamydia sp. Legionella pneumophila Listeria monocytogenes Rickettsia sp. Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae

Protozoos Naegleria sp. Plasmodium falciparum Toxoplasma sp. Hongos Cryptococcus sp. Histoplasma sp.

Carcinoma Vasculitis Reacciones adversas a frmacos Enfermedades Metablicas Acidemia propinica Acidemia metilmalnica Enf. De orina de jarabe de arce

PATOGENIA: Los distintos agentes causales de encefalitis aguda provocan manifestaciones clnicas por compromiso directo o indirecto del SNC. El VHS provoca una infeccin primaria en la mucosa oral, luego viaja a lo largo del nervio trigmino dando infeccin latente en el ganglio de ste. Sin embargo, en adultos jvenes y nios, la encefalitis por VHS es ms probable que ocurra durante la infeccin primaria. Los estudios genticos han encontrado dos mutaciones en nios que dan como resultado alteracin de la produccin de interfern y una predisposicin a la encefalitis por virus herpes. Pero la patognesis de la encefalitis viral, tambin se puede producir por la mezcla del dao directo y por la respuesta inflamatoria (para infeccioso o postinfeccioso). (1) Otra va de infeccin es a travs de la sangre (viremia), donde los virus deben atravesar la barrera hematoenceflica. Esto se produce partir de diversos sitios de entrada, como respiratorio (VVZ virus parotdeo); intestinal

(enterovirus), genital (VHS tipo 2 o subcutneo (arbovirus). (7)

CUADRO CLINICO: El cuadro clnico de encefalitis se caracteriza por un prdromo similar a un resfro comn, seguido de fiebre, nauseas, vmitos, cefalea intensa y alteracin del sensorio, asociado frecuentemente a una afectacin menngea concomitante con su sinologa caracterstica y a la afectacin del SNC manifestado como dficit motor, cambios de personalidad, convulsiones, trastornos visuales, hallazgos neurolgicos focales, parkinsonismo o mioclonas multifocales.(1,4) En caso de tratarse especficamente de una encefalitis Herptica, esta suele afectar a los lbulos temporales, determinando cambios de personalidad, afasia, anosmia y alucinaciones olfatorias y gustativas. Es de vital importancia la historia clnica del cuadro, en especial los antecedentes previos a la enfermedad que nos pueden orientar hacia un agente etiolgico en particular, como por ejemplo el contacto con varicela, o la presencia reciente de estomatitis (VHS1). (1,2) DIAGNOSTICO: Desde el punto de vista patolgico, el diagnstico de encefalitis debiera realizarse a travs de una biopsia cerebral, lo cual no es muy prctico. Por lo tanto, la mayora de los pacientes con una presentacin clnica compatible y marcadores de inflamacin del cerebro (LCR) o cambios en las imgenes cerebrales sugerentes de la inflamacin permiten el diagnstico. (1). En el hemograma se puede encontrar linfocitosis principalmente en la encefalitis viral. Otras anormalidades inespecficas como hiponatremia (secundaria a la deshidratacin o SIADH), aumento de enzimas hepticas (EBV, CMV, algunos medicamentos), amilasa elevada (paperas), alteracin en la coagulacin e hipoglicemia. (2) Las pruebas serolgicas pueden ser tiles en la identificacin de algunas de las causas. IgM plasmtico y en el LCR o un aumento de la IgG permiten la identificacin de infeccin por VHS, VZV, CMV, EBV, VRS, adenovirus, influenza A y B , PI, enterovirus, rotavirus, M. pneumoniae y arbovirus. (1) Se puede detectar produccin intratecal de anticuerpos, analizando el ndice de albmina/globulinas en LCR, muy til en la panencefalitis por el virus del sarampin. (2) En el estudio citoqumico del LCR, a travs de una puncin lumbar, encontraremos un aumento inespecfico de protenas (50400 mg/dL, 50% de los casos), pleocitosis moderada (50-100 leucocitos/mm3) de predominio mononuclear, glucorraquia normal y la presencia de ms de 10 hemates/mm3. (7,8). El aislamiento viral en el LCR tiene un bajo rendimiento en la encefalitis herptica. El PCR en LCR es la tcnica de eleccin para realizar el diagnstico etiolgico de la encefalitis (S:>95% y E:100%) (2). En la fase inicial de la encefalitis puede haber falsos negativos. Tambin se pueden realizar cultivo de LCR para bacterias y estudio de sensibilidad. Los estudios imagenolgicos son claves en el estudio de la encefalitis. Evidencian el dao del proceso infeccioso sobre el SNC y excluye algunos diagnsticos no infecciosas (eventos vasculares, abscesos o colecciones) (1). La RM ha demostrado ser el

mejor examen en las etapas iniciales al localizar lesiones en el lbulo temporal y en el lbulo oculotemporal. En cambio, en la TAC las lesiones pueden aparecer slo al 3 o 4 da de evolucin y por lo tanto resulta ms eficiente efectuarlo en el control de la evolucin. (7,8) El EEG resulta til para el diagnstico y para evaluar la actividad convulsiva (S: 84% y E: 32,5%) (1). Suele manifestar alteraciones con descargas localizadas o difusas sobre un ritmo de base lento, que suelen preceder a las lesiones que aparecen en RM y el TC. (2). La biopsia cerebral se reserva solo en paciente muy graves, con mala evolucin clnica distintos en la RM o TAC. (1,2). DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: Importante es diferenciar la encefalitis de la encefalopata, que tambin puede estar asociado a enfermedades infecciosas, trastornos metablicos y frmacos. La encefalopata se puede distinguir de la encefalitis por la falta de una enfermedad febril aguda, aparicin ms gradual, la falta de una pleocitosis y ausencia de cambios focales en la RM. [2] Existen mltiples situaciones clnicas que pueden simular una encefalitis, como: Encefalopata txica por shigella, salmonella, Sndrome de Reye, Shock por hiperpirexia. Alteraciones metablicas como Sndrome de MELAS, Porfiria aguda intermitente, dficit enzimtico. Vasculitis del SNC (PAN, LES), Tumores (glioma), Hemorragia intracraneal, Trombosis intracraneal (2). TRATAMIENTO: Aciclovir: Se recomienda la pronta iniciacin del tratamiento IV con Aciclovir para lactantes y
Dosis : 28 das a <12 aos - 20 mg / kg por dosis tres veces por da.

pesar del tratamiento y que surgen hallazgos

12 aos - 10 mg / kg por dosis tres veces adolescentes con sospecha de encefalitis. Se ha observado que por la da. Encefalitis por VHS es causante de gran mortalidad y dficit neurolgicos secundarios, los cuales disminuiran con un tratamiento emprico precoz con Aciclovir. Si se confirma HSV o probable (PCR positivo para VHS desde LCR),se debe continuar la terapia por 21 das, con una PL de control al final del ciclo para evidenciar la eliminacin del virus (de lo contrario se debe extender el tratamiento). Se debe suspender el tratamiento si se obtiene una PCR negativa > 72 h despus de iniciado el cuadro y hay una baja sospecha clnica de VHS (por ejemplo, una recuperacin clnica y el nivel normal de conciencia, neuroimagen normal y <5 clulas/mm3 en el LCR). (4,8) Antibiticos empricos: Si la clnica y / o la epidemiologa lo amerita, el tratamiento emprico debe ser proporcionado para la meningitis bacteriana y la infeccin por rickettsias con una cefalosporina de 3era generacin y doxiciclina respectivamente, en espera de los resultados de los cultivos y otros estudios de diagnstico.

Medidas de soporte: Es un aspecto fundamental del tratamiento de la encefalitis. Los pacientes con encefalitis severa deben ser atendidos en UCI con monitorizacin cardiorrespiratoria y electroltica precisando ocasionalmente tratamiento anticonvulsivante y tratamiento de la hipertensin craneal. As como un manejo rpido de sus posibles complicaciones. Terapias complementarias que se han probado incluyen glucocorticoides, plasmafresis, inmunoglobulina intravenosa, interfern alfa, e hipotermia teraputica, sin embargo aun hacen falta estudios que demuestren su beneficio significativo. (3,4) PRONSTICO: En ausencia de tratamiento la encefalitis presenta una mortalidad que asciende al 70%, con una minora de pacientes que vuelvan a su funcin neurolgica normal (5). El pronstico de la encefalitis vara dependiendo de la edad del paciente, hallazgos neurolgicos en el momento de la presentacin, y el patgeno. (UP). La presencia de convulsiones, coma, focalidad en fase aguda, menores 5 aos, necesidad de cuidados intensivos y la encefalitis por herpes simple se asocian a peores resultados. (4) Alteraciones en el EEG o en la RM empeoran el pronstico. (2) El riesgo de muerte en la infancia por encefalitis va desde 0 a 7%. Pero la mortalidad aumenta en la encefalitis herptica (4). El tratamiento con Aciclovir produce una disminucin de la mortalidad hasta un 0- 10%. (6) COMPLICACIONES Y SECUELAS: Las complicaciones potenciales incluyen estatus epilptico, que deben ser tratados agresivamente, edema cerebral (seguimiento con neuroimagen), alteraciones hidroelectrolticas (SIADH), paro cardaco y respiratorio de origen central, hemorragias gastrointestinales, CID. Dentro de las secuelas destacan desarrollo de focos epilpticos, dficit motor (espasticidad y ataxia), ceguera, dficits cognitivos y en la memoria, alteraciones en el comportamiento y alteraciones en el DSM (2), lo que obliga a mantener un seguimiento (6,8). PROFILAXIS Se ha visto que la inmunizacin sistemtica ha disminuido los casos secundarios a enfermedades vacunables. Por lo que se plantea el desarrollo de nuevas vacunas para prevenir las encefalitis por virus como el enterovirus. Otra medida es el control y erradicacin de vectores transmisores de algunas de las etiologas como por ejemplo el uso de insecticidas, repelentes potentes, mosquiteras impregnadas en repelentes, etc. Los cuales muestran eficacia en la prevencin de encefalitis en zonas endmicas. La profilaxis post exposicin est indicada para evitar la encefalitis por rabia, y el uso adecuado de los productos derivados de la carne para evitar la encefalopata espongiforme (enfermedad de Jacob Creutfeld). (2)

BIBLIOGRAFIA

(1) Encephalitis in Children Clara Thompson, Rachel Kneen, Andrew Riordan, Dominic Kelly, Andrew J Pollard, Feb 29, 2012, BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. (2) Encefalitis. M.L. Navarro Gmez, F. Gonzlez, M. Santos Sebastin, J. Saavedra Lozano, T. Hernndez Sampelayo Matos Seccin de Enfermedades Infecciosas Peditricas. Ao 2008 .Hospital General, Universitario Gregorio Maran. Madrid. (3) ENCEFALITIS, Tinoco Racero, R. Prez Cano y A. Martn Aspas Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz. Medicine 2003; 8(97):5242-5246 (4) Acute viral encephalitis in children and adolescents: Treatment and prevention, Hordur S Hardarson, MD, Morven S Edwards, MD Gary R Fleisher, MD Douglas R Nordli, Jr, MD Mary M Torchia, MD. Literature review current through: Oct 2012 disponible en UpToDate. (5) Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis and meningitis, including Mollarets. Herpes. 2004; 11 Supplement 2: 57A-64A. (6) De Tige X, Rozenberg R, Hron B. The spectrum of herpes simplex encephalitis in children. Eur J Paediatr Neurol. 2008; 12(2): 72-81. (7) Antonio Banfi P. Encefalitis: Cules y cmo tratar?. Revista Chilena de Infectologa (SOCHINF). 2003; 20 (Supl 1): S28 - S33. (8) Acute viral encephalitis in children and adolescents: Clinical manifestations and diagnosis: Hordur S Hardarson, MD. Sheldon L Kaplan, MD, Gary R Fleisher, MD, Douglas R Nordli, Jr, MD, Mary M Torchia, MD. Literature review current through: Oct 2012 disponible en UpToDate.