TICA DE LA SALUD - GIOVANNI BERLINGUER Prlogo: Los conceptos de lo q est bien y est mal hacer en medicina, estuvieron presentes

desde la medicina moderna, hace 2.500 aos; pro los temas ticos en medicina y salud se reactualizan despus de la 2da Guerra Mundial, con el descubrimiento de las atrocidades nazis y el replanteo de los derechos de las personas. A partir de esto, se generan movimientos por DD humanos, civiles, justicia social, DD a la salud, su acceso igualitario, defensa del paciente y movimientos feministas. Sumado a esto, el desarrollo econmico y tecnolgico crea nuevas expectativas en medicina, y mayor complejidad en atencin de la salud. Los valores del mercado, hacen perder posicin a los valores humansticos frente al valor del dinero. Lo q importa es q los mercados crezcan y se desarrollen, pro se descuida el hecho de q las desigualdades se agiganten, donde el estado de salud de la gente se transforma en la victima ppal del proceso. Ms all de q la cs y la tecnologa han contribuido a mejorar los niveles de salud, estos adelantos estn creando dilemas ticos complejos que acrecientan desigualdades e injusticias. En este contexto surge la biotica, dedicada al anlisis de situaciones lmites como conflictos por aplicacin de tecnologas de reproduccin asistida, el respeto de decisiones de pacientes que afectan su salud o consentimiento informado de protocolos y tratamientos experimentales. Recientemente se esta dando una transicin de lo individual a lo colectivo, donde se cuestiona con fundamentos ticos las graves injusticias y desigualdades que se dan en el acceso a la salud. Se busca lograr un servicio equitativo, idepte// de las posibilidades de pago. Esta disciplina genera controversias entre las diferentes lneas de pensamiento: *el pensamiento progresista en salud se considera una pantalla para encubrir bases polticas y econmicas de las distorsiones en los servicios; * el pensamiento medico tradicional es considerado el caballo de Troya por el cual se introducirn crticas al quehacer medico omnipotente y deshumanizado, y en cuanto al mercantilismo obsesionado por disminuir costos, aumentar ganancias, que pretende valerse de la biotica para cuestionar la validez del ppio d q la salud es un DD humano fundamental. Este autor se muestra a favor de la promocin de hbitos saludables, y propone una administracin eficiente de servicios de salud q son un valor tico. tica y Biotica La BIOTICA es el sector ms dinmico del resurgimiento de la tica; lo cual se debe a q la cs y la tecnologa en el campo biolgico y medico proponen problemas no solo en las zonas de frontera (nacimiento, enfermedades) sino tb en la vida cotidiana. Sin embargo el tema de la salud raramente est presente en el debate de la biotica. Se privilegian sit externas como trasplantes de rganos, descuidando a salud, q es un campo de experiencia universal de reflexin y de elecciones morales. Se ha recurrido a la biotica como soporte del fundamentalismo monetarista, cuestionndose cmo distribuir los escasos recursos disponibles para la asistencia mdica. En este contexto no es clara la diferencia entre necesidades y deseos, ya que existen dificultades objetivas para establecer prioridades basadas en criterios de valor. Pero tb esta disciplina corre el riesgo de ser justificativa sirviendo para legitimar decisiones polticas restrictivas para la asistencia de enfermos.
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El autor plantea q actualmente se generan controversias y debate tico en torno a la eutanasia. Por un lado se plantea el hecho de no daar al paciente (ppio de beneficencia), de suministrar recursos para mantener a las personas con vida, que terminan causando sufrimiento, y por otra parte el ppio de tica tradicional q es el de no matar. Salud para todos o para pocos? La exigencia de lograr un nivel ms alto de salud es una aspiracin humana: Los recorridos, triunfos y fracasos son resumidos en 2 utopas: * La primera nace en 1948 con la construccin de la OMS y con la definicin de salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social. Por mucho tm se exalt el poder e esta definicin ya q contribua a q la salud no fuera entendida en un sentido negativo (ausencia de enfermedad), superando una visin biolgica, agregando condiciones mentales y sociales. A fines de los 80 (Vaticano y naciones musulmanas) proponen agregar una categora ms: lo espiritual, y esto se aprueba. *La segunda utopa est comprendida en la formula salud para todos en l ao 2000, lanzada en los 70 por la OMS. Desde su inicio no tuvo gran impacto, no solo porq mostr desde su formulacin su carcter utpico, sino tb porq despus fueron cambiando las condiciones poltico-sociales q permitiran acercarse a la meta. En el 91 la OMS admite el fracaso del objetivo, concluyendo q las condiciones laborales, ambientales, guerras, deudas externas, pobreza, etc., hacan q el obj fuera inalcanzable. En este contexto de aumento de desigualdades respecto al acceso a la salud, estn resurgiendo enfermedades q se crean superadas desde hace tm, y aumentando las enfermedades endmicas e infecciosas, no solo en pases menos desarrollados, sino tb en pases ricos. Estas reapariciones se manifiestan culturalmente como la antigua asociacin de enfermedad: culpa y castigo. Estas reapariciones son causadas por mltiples factores como resistencia de las bacterias a los antibiticos, crecimiento de pobreza y marginalidad, contagio; y se acompaa de la acusacin a los inmigrantes como portadores, sin tener en cuenta q muchas veces ellos son las vctimas, por sus condiciones de trabajo, nutricin, vivienda, depresiones. La medicina occidental y el DD a la salud: La desigualdad distributiva de la salud y enfermedades estaba basada en la diversidad gentica, psicolgica y de comportamientos, as como en grupos humanos y factores sociales-culturales (instruccin, trabajo, vivienda, nutricin). Sobre el origen de las enfermedades y de la salud tambin se dieron explicaciones teolgicas (castigos de Dios por no cumplir la ley, o gracia de Dios para encontrarse con la paz interior y la alegra). Esta concepcin contribuy a la medicina, especialmente a la medicina occidental, con sus descubrimientos, su visin del enfermo, tcnicas diagnsticas y teraputicas. Por ende, lo q lleva a la reafirmacin d la medicina occidental es q ha sabido mejorar la salud individual y colectiva. Pudo realizar una disminucin de muchas enfermedades mediante la adquisicin de conocimientos etiolgicos y medios teraputicos especficos. Tb ha producido una disminucin de la mortalidad y morbilidad por enfermedades infecciosas y carencias; como tb ha intervenido en diversos factores como: progresos en la economa, difusin de la educacin, mejoramiento d condiciones de trabajo, de
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nutricin, y de vivienda. Ha contribuido al conocimiento del cuerpo y de la mente, de la fisiologa, ps, y ha demostrado q la buena o mala salud no es un hecho inmutable, sino una condicin transformable. Todo esto ha llevado a la consideracin de q la salud es un valor en si perseguible y alcanzable en funcin al crecimiento humano, conectable, pro no subordinable; y este es el DD a la salud. Este DD esta implcitamente contenido a su vez en el DD a la vida. La afirmacin de este DD, corresponde no solo a la ccia publica sino tb a la capacidad productiva de la cs, tcnica y medicina. Sus progresos al final del siglo XVIII no fueron solamente cognoscitivos y teraputicos, sino tb preventivos y sociales. En la segunda mitad del siglo XIX, y en la primera del siglo XX, surgen 2 importantes adelantos; uno fue la intervencin creciente del estado en la salud individual y publica, por medio de leyes y de instituciones. Gradualmente el mdico se transform en un intermediario entre el gobierno de la nacin, los individuos y la sociedad; con el fin de acrecentar el bienestar y promover la estabilidad. El segundo progreso fue la aparicin primero, de forma voluntaria y luego obligatoria de los seguros contra las enfermedades cuya intencin era garantizar de un modo justo el acceso a las curas estimulando la solidaridad entre los individuos y entre las categoras. Todo esto contribuy a realizar progresos en la salud pero esta misma ha quedado distribuida de forma desigual. La medicina usurpar la vida? El mercado se ha convertido en la medida y en el valor de las relaciones humanas y sociales, esto provoca, que la RR medicina vida humana intereses mercantiles, tienda a generalizarse. Es importante q no se confunda la medicalizacin con la creciente influencia ejercida por la medicina en la vida cotidiana, ni con el creciente prestigio de la biomedicina, ya q son 2 fenmenos positivos q han contribuido a otorgar mayor valor a la vida humana. La medicalizacin de la vida es una expresin utilizada como crtica hacia la tendencia d la medicina a ocupar y usurpar aspectos de la existencia humana, se entrelaza ahora tamb con la mercantilizacin de la medicina, con la tendencia a transformar en mercadera o en dinero cada parte del cuerpo y cada acto aplicado a la vida y a la salud. Crticas a la medicalizacin: *desnaturalizacin del parto ya q actualmente condicionado por el modelo de la institucin, por modas culturales y por la ganancia de los mdicos, lo cual es un *impedimento para la participacin activa del sujeto en la experiencia del nacimiento; *deshumanizacin de la vivencia individual de la muerte. De estas criticas tb se pueden mirar los aspectos positivos, por ej q gracias a los avances de la medicina se reducen la mortalidad neonatal hasta menos de un 10%, tb se extendi el promedio de vida. Otro aspecto a tener en cuenta es la mercantilizacin del cuerpo femenino; la creciente tendencia a la cesrea en casos donde se puede llevar un parto natural (la cesrea es ms costosa), el uso como anticonceptivo de la ligadura de trompas q suele hacerse en el mismo momento de la cesrea, las ofertas especiales de 2x1; fecundacin invitro, implante de vulos fecundados, etc. Riesgos y problemas de la medicalizacin y la mercantilizacin de la salud: -Tendencia a considerar la medicina y profesin mdica como nico modo para mejorar la salud individual o colectiva. -Estadsticas alarmantes sobre la cantidad de personas q necesitan atencin especializada.

-El sometimiento de sujetos sanos pero con flias predispuestas a alguna enfermedad, a tratamientos farmacolgicos de por vida. -Ante la demanda del ciudadano se trata como la compra de una mercanca, dejando en un segundo plano los factores de la salud; entre otros. Erosin y amplificacin de la tica mdica La medicina fue la 1er profesin q cre un cdigo tico, ha sido capaz de influ por mucho tm de modo directo sobre aspectos fundamentales de la vida, creando un sistema de criterios, reglas, deberes, y DD aceptables para el tringulo mdico-paciente-sociedad. L tica mdica ha considerado aspectos q hoy son fundamentales para la biotica. Uno es el ppio de Beneficencia; ste se ha integrado al ppio de justicia y de solidaridad de los siglos XIX y XX, los cuales dieron vida a seguros sociales servicios de atencin pblica y han favorecido el concepto de DD a la salud; e influyeron positivamente en la orientacin de 2 actitudes hacia el hombre sano, para q pueda mantener esa condicin; y del hombre enfermo, para q pueda curarse y recuperar la plenitud. Tb influy sobre la promocin de la salud. Otro concepto q ha anticipado es el de Autonoma. En el secreto profesional aparece el reconocimiento del enfermo, q es el dueo de su cuerpo y de las decisiones para su cuerpo, salud y vida; q tiene capacidad y DD y no puede ser manipulado por otros. Actualmente, se ha producido una brecha entre la tica declarada y la prctica cotidiana. Gradualmente se ha afirmado como fundamento de las RR triangulares mdico-paciente-sociedad, un sistema en el cual la autonoma se ha sustituido por paternalismos autoritarios y la beneficencia por la conveniencia. Los riesgos q se desprenden de esta situacin son q el cuerpo y la dignidad humana queden sometidos totalmente al poder de la cs y tcnica, q el sujeto peligra ser devuelto a una posicin pasiva, q la sociedad como promotora de salud quede reducida solo a una dimensin del mercado. Con respecto a esto ltimo, el autor hace referencia a q el mercado existe desde hace miles de aos, en RR con la salud es importante aclarar por un lado, q ha tenido una funcin positiva, ya q ha promovido el crecimiento en el mbito de la salud, ha promovido investigaciones de numerosos frmacos muy eficaces; pero por otro lado ha influido negativamente en la asistencia mdica q se ha comercializado y ha abierto el camino de la profesin mdica al empresariado. Existe un DD a la asistencia? El mercado es tambin un regulador de la asistencia sanitaria, desde un plano econmico, ya q los costos de asistencia han crecido incontrolablemente; y desde un plano social y moral, en cuanto a q quien no est cubierto por una mutual o no pague al mdico, no tiene DD a ser asistido, ni en casos de urgencia. El poder de curar se ha transformado en una funcin directa del dinero. En los ltimos aos la reflexin moral sobre el ppio de la justicia ha estimulado un cambio de rumbo en la opinin pblica. Los fines fundamentales seran: suministrar mejor asistencia para todos, igualitaria, libertad de eleccin, proveer los costos en asistencia sanitaria. Hay 2 aspectos entrelazados entre s, q son el DD a la salud en su propio sentido, y el DD a la asistencia sanitaria en caso de enfermedad.
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El DD a la salud se conecta al DD de la vida, q es fundamental; q fue formulado entre XIX y XX en el prembulo de la OMS: el beneficio de gozar de elevados niveles de salud, sin distincin de razas, religin, poltica, condicin socioeconmica; as el DD se transforma en algo positivo. El DD a la asistencia sanitaria en caso de enfermedad, est ligado al DD de la salud sea en cuanto a curas q puedan atenuar o eliminar sufrimientos personales. La equidad en la salud Berlinguer habla de equidad en vez de igualdad, pensando en el valor intrnseco de lo irrepetible de cada persona, y en la importancia de ciertas medidas capaces de remover obstculos q se oponen al bienestar. La superacin de estos obstculos representa el desafo moral ms relevante en relacin a la tica y la salud. Aspectos ticos y conceptuales: un informe de la OMS, atribuye carcter de inequidad a las diferencias en la salud, las cuales tienen en conjunto 2 caractersticas: q sean innecesarias y evitables, y q sean consideradas reprobables e injustas. No deben considerarse inocentes las diferencias debidas a: La variabilidad natural Las conductas dainas para la salud, si se eligen libremente Pero si aquellas q deriven de: Conductas insalubres, cuando la eleccin del propio estado de vida esta notablemente limitada La exposicin a condiciones de vida y trabajo estresantes e insalubres Inadecuado acceso a os servicios sanitarios esenciales. La distribucin natural no es justa o injusta; ni es justo q los hombre nazcan en condiciones particulares dentro de la sociedad. Estos son simplemente hechos naturales. Lo q es justo o injusto es el modo en q las instituciones tratan estos hechos. En el campo de la salud importa el DD a la misma q cada individuo tiene y q el estado o el cuerpo mdico especfico puede brindar, pero tb la responsabilidad q sobre su salud tiene cada persona sobre su salud, la cual no es algo q se delega al mdico, sino q cada persona debe hacerse cargo por ella. Las prioridades en medicina y la prioridad de la salud El tema ms frecuentemente discutido en la tica de la salud es sobre qu bases establecer las prioridades en la divisin de los RR destinados a los servicios sanitarios, actualmente escasos. Surgen diferentes preguntas: - A quin destinarlos? - Quin decide? (a qu enfermo curar, qu investigacin realizar, etc.) En algunos casos la eleccin es echada al azar, o con el criterio de quien llega 1ro, pro tb decide cada sujeto informado sobre sus posibilidades y convencido de los medios a su disposicin (responsabilidad). - Cules RR y para cules acciones? - Cules medidas? Responden al criterio de beneficio econmico ms q al de la salud, y habitual// las prioridades as seleccionadas no responden a exigencias de ahorro y eficacia. Su caracterstica esta en obtener el mximo de rtdos. con el mnimo de medios y no tener contraindicaciones de naturaleza tica.
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Estas preguntas contribuyen a delinear algunos puntos fundamentales en el campo de las prioridades en la medicina. Es difcil conciliar las diversas exigencias asistenciales: la regulacin de costos, calidad e igualdad para acceder a los servicios, libertad de eleccin. Pero sera menos difcil si: si los medios tcnicos fueran usados de un modo ms apropiado si mas all de los RR monetarios se pensara en los RR humanos y cientficos y en lo q pueden aportar cada grupo o persona. si adems de apuntar a los servicios sanitarios para conseguir sus prestaciones, se pensara tb en sus funciones como vehculo para conseguir una cultura de la salud y bienestar. si fuesen utilizados ms ampliamente los RR de la solidaridad. tica de la prevencin Aun cuando se afirmase una mayor prioridad de la salud, no eliminara el problema de la distribucin de los RR destinados a la salud, ya q estos, aun habindose incrementado, no pueden ser ilimitados. En este mbito hay 2 problemas, la discusin sobre las elecciones trgicas (casos en los q es imposible decidir a qu enfermedades, a qu personas atribuir lo medios necesarios) y la prioridad de la prevencin. Existen, en cuanto a este segundo tema muchos equvocos: Contraponer la prevencin a la cura como si existiera una contradiccin. Considerar como practicas preventivas ciertas intervenciones q no lo son. Confundir prevencin 1ria con prevencin 2ria y medicina preventiva. Afirmar q prevenir cuesta menos q curar. Es importante q hayan quedado en claro 2 puntos: o En muchos casos la prevencin de enfermedades es el efecto esperado, pero muchas veces espontneo de los progresos de la civilizacin y afirmacin de DD humanos y sociales. o En la accin sanitaria, es necesario u re equilibrio de las perseverancias entre asistencia a enfermos, medicina preventiva y prevencin primaria. Hay tres motivaciones ticas: La virtud anticipadora: es uno de los privilegios q permite intervenir con el fin de evitar daos. El ppio de universalidad: la prevencin tiene capacidad igualitaria; elimina de raz las desigualdades ms comunes; asegura la igualdad de cada ciudadano en el campo de la sanidad. La atenuacin de conflictos: la prevencin no elimina contrastes (entre intereses, valores HH contradictorios, etc.) pero puede reducirlos. Cul salud y cul contrato entre medicina y sociedad? En RR a esto, Daniel Callahan ha intentado dar respuesta: - La medicina es una institucin distinta en la sociedad, incluso si sus fines derivan de un cambio entre finalidad mdica y sociedades.

Las metas de la medicina deben ser formuladas a modo de evitar una medicalizacin de los problemas sociales. Sobre esta base se formulan 2 preguntas: *Qu tipo de sociedad podr promover una buena medicina? La mejor sociedad para la medicina es aquella que permita a la medicina conseguir sus propias metas intrnsecas; o someta a la medicina a fines polticos, diferencie a la medicina de otras instituciones; hace lo posible para prevenir enfermedades; promueve la equidad en la salud; pone a la salud como una prioridad. *Qu tipo de medicina podr promover una buena sociedad? La mejor medicina para la sociedad seria aquella q no urja a la sociedad para medicalizar sus problemas, no proponga a la sociedad q se d significado a la vida a travs de explicaciones mdicas; no insista en la idea de q el bien de la medicina es igual al bien de la sociedad; no afirme q la salud es el nico bien notable; contribuya con la prevencin, las curas, l rehabilitacin y a mejorar la capacidad de los individuos. Este contrato existe entre la sociedad y la medicina; la violacin ms explosiva esta en considerar a la medicina como un mercado o empresa. Este contrato para ser vlido y reconoci, debe tener una base tica mnima, aceptada para todos. Relman distingue la actividad mdica, de la actividad comercial. En esta ultima la competencia depende pura y exclusivamente del marketing y de la publicidad, las cuales generan la demanda de los servicios, o de los productos sean necesarios o no, porq el ppal inters del proveedor es aumentar sus propias ventas e ingresos. Los mercados pueden ser mecanismos eficaces para distribuir bienes y servicios segn deseos y capacidades monetaria de los consumidores, pero no estn interesados ni en sus capacidades, ni en garantizar el acceso universal. Para el mercado las actividades ms convenientes no son habitualmente la prevencin primaria y promocin de la salud; y hay algo q no puede convertirse de ninguna manera en el objeto del mercado: el hombre en si mismo.