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ANAMNESIS PSICOLGICA
I.
DATOS GENERALES
a) PERSONALES
___________________ ____________________
______________________
A.P.
A.M.
Nombre
Fecha de Nac. ___________
EDAD ___________ SEXO ________________
Lugar de Nac. ________________________
____________________________
Distrito
Provincia
Dpto.
Lugar que ocupa en la familia ___________________________________________
Grado de instruccin __________________________________________________
Lugar de procedencia __________________________________________________
Direccin actual ______________________________________________________
Calle
N
Distrito
Telfono
Referido por _________________________________________________________
Fecha de Examen ______________ Informante _____________________________
b) PROBLEMA ACTUAL
Cul es la dificultad del nio(a)? ________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Cmo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Dnde se presenta esta dificultad? (describir la conducta)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Qu tipo de tratamiento ha recibido?_____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Durante cunto tiempo recibi o recibe tratamiento? ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin? _____________________________________
___________________________________________________________________
Qu tiempo dur su embarazo? _________________________________________
___________________________________________________________________
Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?
MDICO
PARTERA
EMPRICO
FRECUENCIA ______________________________________________________
Tuvo Usted
Le aplicaron rayos X
Recibi transfusiones
de sangre
Frecuencia
En que mes del embarazo
___________________
______________________
___________________
______________________
Cul(es)? _____________
______________________
______________________
______________________
Si
No
Cuantos
_______
_______
__________________________________
__________________________________
Frecuencia
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
______________________
______________________
Amenaza de aborto
___________________
______________________
___________________
______________________
Cul es?
___________________________________________
sufri de intoxicaciones?
___________________
______________________
Tom medicamentos
durante el embarazo
Cules?
___________________
______________________
Se ha aplicado inyecciones
Cul es?
___________________
______________________
___________________
______________________
No
No
A qu tiempo? _______________
A qu tiempo? _______________
Inducido
Si
Fue anestesiada
Le hicieron cesrea
Le aplicaron
No
Local
S
Frceps
A qu tiempo? _______________
General
No
Vacum
De pie
EDAD
Si
Si
No
No
Saltar
Si
No
Es por que ve la accin
Si
No
Sin mirar los labios
Cumple rdenes? Si
No
Qu tipo de rdenes? _________________________________________________
Consult usted algn especialista?
Si
No
A quin? ___________________________________________________________
g) VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
___________________________________________________________________
Present dificultades visuales?
Si
No
Cules? ____________________________________________________________
Necesit o necesita lentes?
Si
No
A qu edad? ________________________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
Ha tenido alguna enfermedad o infeccin a la vista?
Si
No
Cul? ____________________________
Qu medicamentos utiliz para curar a su hijo(a)?
Receta casera
Cul? __________________________________
Mdico
Otros
Quin? ________________________________
En la actualidad, Va bien?
Si
No
Se agacha mucho para escribir?
Si
No
Por qu? _______________________________________________________
h) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna
Artificial
Por qu? ___________________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar?
Si
No
Cules? ____________________________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________________
Hasta qu edad? _____________________________________________________
Cmo hizo para que dejar el chupn? ___________________________________
___________________________________________________________________
Cmo reaccion? ____________________________________________________
Cuntas veces al da recibi alimentos? __________________________________
Cunto duraba la lactancia? ____________________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna? __________________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente
Progresivamente
Cul fue su reaccin cuando se produjo el destete? __________________________
___________________________________________________________________
A qu edad le aparecieron los primeros dientes? ____________________________
No
No
Si
Requiere ayuda?
Se desviste?
No
Si
Si
No
No
Sueos
Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos? ______________________
___________________________________________________________________
Utilizaba algn medicamento para poder dormir?
Si
No
Cual? _____________________________________________________________
Cuntas horas dorma? ________________________________________________
Para dormir, realiza algn acto repetitivo? Requiere ayuda? Si
No
Cual? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Duerme bien?
Si
No
Por qu? _____________
___________________________________________________________________
Se resiste acostarse a un horario determinado? Si
No
Cuntas horas duerme? _______________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
A qu hora se acuesta? __________
A qu hora se levanta? ______________
Se despierta con frecuencia?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________________
Cundo est dormido?
Habla
Transpira
Grita
Babea
Terrores
nocturnos
Gruje
los dientes
Hermanos
Se mueve
demasiado
Canina
dormido
Otros ________________
10
Si
No
Quin? ________________________________
11
A qu edad? ________________
A qu edad? ________________
Otros _____________________________
12
Edad _______________
Edad _______________
Duracin ______________
Duracin ______________
13
Ictericia
Edad _______________
Duracin ______________
Anemia
Edad _______________
Duracin ______________
Fiebres altas
Edad _______________
Duracin ______________
Otras enfermedades ___________________________________________________
Qu medicamentos ha tomado y toma en la actualidad?
___________________________________________________________________
Qu medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad?
___________________________________________________________________
Ha recibido vacunas?
Si
No
Cules? ____________________
___________________________________________________________________
Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones
Prdida del conocimiento
Ahogos
Cefaleas
Mareos
Clicos agudos
Desmayos
Frecuencia
___________________________________________________________________
Se le oscurece la vista con frecuencia? Si
No
Ha tomado sustancias peligrosas? Si
No
Cules? _________________
___________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado? Si
No
Por qu? ___________________
___________________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia?
Si
No
Cules? ____________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si
No
Dnde? ________
______________________________________________ Edad ________________
Despus de estas enfermedades o accidentes. Observ algn cambio en el nio(a)?
Si
No
Cul? _____________________________________________________________
Le han hecho examen:
Neurolgico
Audiolgico
Psiquitrico
Psicolgico
Otros ___________________________
14
No
A
veces
hasta
que edad
___________
___________
___________
___________
___________
En que
situaciones
__________
__________
__________
__________
__________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
Si
No
A
veces
hasta
que edad
En que
situaciones
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Comprende
sus limitaciones
15
Rompe Objetos
V.
16
Ataca verbalmente
Destroza cosas
Disputa
Se burla de otros
Dependiente:
Solicita afecto
Y apoyo
Busca aprobacin
Se aferra a los
padres o hermanos
Sumiso:
No responde
Agresiones
Acepta peticiones
Sin iniciativa
17
A.
Parentesco
Edad
Ocupacin
Grado de
Instruccin
Vive?
18
B.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Tipo de enfermedad
Cmo es la relacin del nio con el padre y/o madre ausente del hogar?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Son parientes entre si los padres?
C.
NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja?
Si
No
Si
No
19
La madre trabaja?
Si
PADRE
Dnde? _________________________
Cul es su ingreso mensual _________
Tiene otro ingreso? ________________
Cul?
_____________________
No
MADRE
__________________
__________________
__________________
__________________
El padre
Analfabeto
Primaria
Secundaria
Superior
20
Cuando usted se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones, su reaccin fue
de:
Rechazo
Vergenza
Indiferencia Aceptacin Preocupacin
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Quin? _______________________
Por qu? ________________
____________________________________________________________
Durante cunto tiempo? _______________________________________
Los padres sin y/o estn:
Casados
Convivientes
Separados
Vivienda
PADRE
Dnde vive?
_______
Su vivienda es?
Propia
Alquilada
De qu manera es su vivienda?
Ladrillo
Adobe
Esteras
Maderas
Otros ______________
Cuntos ambientes tiene su vivienda?
______________
Su vivienda tiene servicios higinicos?
Si
No
MADRE
________
_________________
________________
D. EXPERIENCIA LABORAL:
Ha trabajado?
Si
No
A qu edad comenz a trabajar? _________________________________
Cunto tiempo? _____________________ Por qu? ________________
Actualmente est trabajando?
Si
No
Dnde? ____________________________________________________
Cmo se desempea en su trabajo? ______________________________
____________________________________________________________
Ha cambiado su trabajo?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________
____________________________________________________________
Ha sido remunerados sus trabajos?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________
____________________________________________________________
En qu empleaba o emplea su dinero? ____________________________
22
____________________________________________________________
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24