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CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

VOZ

CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBRE FENDA GLTICA MDIO POSTERIOR FUNCIONAL

TELMA LCIA PALUDETO PARIZZI DE OLIVEIRA

SO PAULO 1997

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

VOZ

CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBRE FENDA GLTICA MDIO POSTERIOR FUNCIONAL

MONOGRAFIA DE CONCLUSO DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM VOZ

TELMA LCIA PALUDETO PARIZZI DE OLIVEIRA

SO PAULO 1997

SUMRIO

I-

INTRODUO

..................................................................... 1

II -

DISCUSSO TERICA A) B) C) D) E) F) Terminologia Conceito Etiologia Incidncia

........................................................... ...........................................................

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..................................................................... 5 ..................................................................... 5 ..................................................................... 7 ........................................................... 7

Sintomatologia

Tratamento ..................................................................... 9

III -

CONSIDERAES FINAIS

................................................

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IV -

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

......................................

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I - INTRODUO

Ao ingressar no Curso de Especializao em voz, fui informada que deveria desenvolver um trabalho na rea. A princpio fiquei confusa quanto ao tipo de trabalho, por onde comear, qual o seu objetivo. Porm, tinha certeza quanto ao tema do trabalho.

Desde o incio, minha meta era estudar a fenda gltica mdio posterior, pois, alm de grande interesse no assunto, passei por experincia prpria relacionada a ela. Como fonoaudiloga atuante na rea de voz, e convivendo diariamente com otorrinolaringologista, analisei as patologias vocais mais freqentes em consultrio, sendo que este tipo de fenda chama ateno pela sua relativa freqncia. Alm disso, tive a experincia de ter apresentado um quadro disfnico em determinado perodo de minha vida, submetendo-me a terapia fonoaudiolgica e desenvolvendo algum controle sobre a minha voz, o que foi importante em minha prpria profisso, onde a voz um instrumento de trabalho.

Segundo Behlau & Pontes (1995) A voz uma das extenses mais fortes da nossa personalidade, nosso sentido de inter-relao na comunicao interpessoal, um meio essencial de atingir o outro. (Pg 17).

Baseado na definio de voz dos dois autores acima citados, e dos demais que foram estudados, sendo a voz uma das formas mais verdadeiras de expresso da personalidade e das emoes, como ficaria o indivduo que apresenta disfonia?

Ao meu ver, o termo disfonia bastante amplo, envolvendo distrbios orgnicos e/ou funcionais, que resultam, independentemente da etiologia, em uma alterao vocal.

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Para Behlau & Pontes, (1995), Disfonia um distrbio de comunicao no qual, a voz no consegue cumprir o seu papel bsico de transmisso da mensagem verbal e emocional de um indivduo. (Pg. 19).

Embora a fenda gltica mdio posterior possa vir acompanhada de leses orgnicas, neste trabalho sero consideradas apenas as fendas glticas mdio posterior funcionais.

Acredito que a fenda gltica mdio posterior esteja relacionada com fatores emocionais, uso inadequado da voz, abuso vocal, stress, falta de esclarecimento sobre o assunto por parte dos pacientes, entre outros fatores.

O ar, proveniente da respirao, sai dos pulmes e passa pelos brnquios, traquia e laringe. Na laringe encontram-se as pregas vocais, que vibram produzindo o som larngeo. Estes so modificados e articulados na caixa de ressonncia. Durante o perodo em que as pregas vocais vibram para a emisso sonora, deve haver boa coaptao das mesmas, porm quando temos a presena de fenda gltica, esta coaptao no completa, permanecendo um espao ou abertura entre as pregas vocais.

O objetivo principal deste trabalho ampliar os conhecimentos sobre fenda gltica mdio posterior, estudando suas terminologias, conceitos, causas, incidncias, algumas manifestaes acompanhantes e tratamentos, alm da relao desta com a fonoaudiologia.

Este trabalho foi desenvolvido atravs de um levantamento bibliogrfico da produo dos ltimos cinco anos sobre o tema fenda gltica mdio posterior funcional.

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II - DISCUSSO TERICA

A funo primordial da laringe no homem permitir a passagem livre do ar com a finalidade de promover as trocas gasosas e impedir a entrada de corpos estranhos no trato vocal. Com a evoluo da espcie surgiu a necessidade de comunicao. O homem aprendeu a prolongar suas expiraes e coorden-las com a reduo gltica, promovendo assim, a vibrao das pregas vocais e consequentemente produo da voz (Pinho, 1993).

Sendo assim, os indivduos portadores de disfonia estariam mal adaptados a funo de fonao. As diferentes configuraes glticas e os diversos padres de vibrao das pregas vocais no processo de fonao tem sido motivo de muitos estudos e pesquisas.

A)

TERMINOLOGIA

Le Huche (1982) relata sobre as disfonias funcionais e as divide em hipocintica e hipercintica. A hipocintica apresenta durante a fonao, tringulo posterior ou glote oval; j na hipercintica, durante a fonao, o fechamento rigoroso (golpe de glote duro), h hipertrofia das bandas e faringe com reflexo nauseoso aumentado. Tabith (1986) tambm descreve em seu livro as disfonias funcionais e as subdivide em disfonia habitual hipercintica e disfonia habitual hipocintica. A hipercintica caracteriza-se por uma excessiva contrao ou hipercinesia dos msculos envolvidos no processo fonatrio e a hipocintica seria resultado de uma hipotonia tambm dessa musculatura fonatria, porm, com a presena de um hiato entre as cordas vocais, na forma oval, ou um espao triangular na regio posterior das cordas vocais.

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Soderstein (1990) fez um estudo comparativo do fechamento gltico em homens e mulheres e titulou em Fechamento Incompleto da Glote na parte posterior. Pinho (1991) foi uma das pioneiras no Brasil a usar a terminologia fenda gltica posterior, diferenciando-a em grau I e grau II.

Kirillos (1991) em sua tese de mestrado faz um estudo sobre a fenda triangular posterior e, no decorrer do trabalho, descreve a fenda gltica triangular mdio posterior, assim nomeada.

Linville (1992) fez um estudo comparativo de configuraes glticas em dois grupos etrios de mulheres onde a nomenclatura utilizada foi fenda gltica posterior, anterior e fusiforme. Morrison (1993), em seu artigo sobre desordens da voz pelo mau uso dos msculos, tambm usa como nomenclatura fenda gltica posterior.

Ponte e colaboradores (1994) relatam seus trabalhos sobre alteraes estruturais mnimas, que seriam um grupo de alteraes, que podem ir desde simples variaes anatmicas at mal formaes congnitas menores. Dentro das alteraes estruturais mnimas existem os desvios na proporo gltica, que estariam relacionados s fendas glticas.

Boone (1994) usa como nomenclatura fenda posterior, que seria aduo incompleta dos processos da voz. Martins (1995) subdivide disfonias funcionais em hipercintica e hipocintica, sendo que nas hipocinticas temos a presena de fenda posterior, fenda mdio posterior, geralmente associada a ndulos vocais e nas hipercinticas fenda triangular posterior e ndulos bilaterais em tero mdio.

Behlau e Pontes (1995) estudam a fenda gltica triangular mdio posterior dentre as inadaptaes larngeas, podendo tambm estar presente nas alteraes psicoemocionais.

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Cervantes e Abraho (1995) e Kirillos (1996) escreveram sobre suas experincias no trabalho com ndulos vocais e ambos afirmaram que na presena de ndulos vocais sempre existe a fenda gltica triangular mdio posterior; Colton (1996) descreve sobre os ndulos vocais e sobre os fechamentos glticos, que classifica em padro I (fechamento completo), padro II (pequena abertura posterior), padro III e IV (maior quantidade de abertura posterior).

De acordo com os autores descritos existe uma variabilidade muito grande na terminologia do assunto em questo. H autores que usam fenda gltica triangular mdio posterior, outros fenda gltica triangular posterior grau I e grau II, fenda triangular posterior, at hiato. Tais variaes podem ter sido o motivo de tanta dificuldade em encontrar material bibliogrfico e direcionar o trabalho.

B)

CONCEITO

Behlau & Pontes (1991) conceituam fenda gltica como inadaptaes fnicas, quer dentro das alteraes posturais das pregas vocais, quer nas formas miofuncionais. Descrevem como inadaptaes fnicas, a falta de adaptao das estruturas do aparelho fonador para a funo de fonao, representando uma srie de condies, em nvel biolgico, que restringem o desempenho vocal. Na fenda gltica triangular mdio posterior a ausncia de coaptao ultrapassa a linha de projeo dos processos vocais, atingindo a parte membrancea das pregas vocais.

Pinho (1993) conceitua as fendas glticas como sendo conseqncia de um fechamento gltico imperfeito, de configurao variada, determinado por desequilbrio da musculatura, principalmente msculos intrnsecos. Clinicamente o grau de disfonia nem sempre proporcional ao tamanho da fenda.

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C)

ETIOLOGIA

No que diz respeito as causas da fenda gltica mdio posterior, Pinho e colaboradores (1991) descrevem como causa da fenda triangular posterior (grau II) hipercinesia de todos os msculos larngeos (intrnsecos e extrnsecos). Neste tipo de fenda a vibrao no ficaria distribuda ao longo de toda a prega vocal, e sim, concentrada, predominantemente, na juno do seu tero mdio com o anterior, regio onde formam-se os ndulos.

Kirillos (1991) relata como causa de fenda gltica triangular mdio posterior a constituio gltica feminina, uma vez que so mais propcias a desenvolver fenda triangular posterior. Como conseqncia do abuso ou mau uso vocal, podem vir a desenvolver fenda triangular mdio posterior e a seguir ndulos vocais, devido ao atrito no vrtice da fenda que geralmente se localiza prxima do tero mdio das pregas vocais.

Ao contrrio, Kinville (1992) em seu trabalho sobre a configurao gltica em dois grupos de mulheres (jovens e idosas), justifica a fenda gltica posterior em mulheres jovens como falha no fechamento da glote por razes funcionais, pois, fisiologicamente, so capazes de alcanar o fechamento completo. Talvez uma contrao menos potente do msculo interaritenideo adotado pela mulher jovem como medida de economia ou uma maneira de alcanar um tipo de qualidade vocal, por exemplo, ligeiramente soprosa.

Morrison (1993) supe como etiologia da fenda gltica posterior o aumento da tenso dos msculos larngeos e, mais diretamente, devido ao relaxamento inadequado do msculo cricoantenideo posterior durante a fonao. Boone (1994) descreve a subaduo como etiologia da fenda gltica posterior; as pregas vocais esto aproximadas de modo excessivamente frouxo

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resultando em um tipo de vocalizao soprosa; as vezes, aps uso hiperfuncional prolongado da voz, as pregas vocais mostraro fenda aberta posterior.

Martins (1995) classifica fenda gltica mdio posterior quando ela ultrapassa a regio cartilaginosa e atinge a glote membranosa; associam-se, s vezes, ndulos vocais e plipos. Correspondem hipertonicidade muscular, principalmente do msculo Cricoaritenideo posterior, pois sua atividade predomina sobre as demais.

Behlau & Pontes (1995) descrevem a etiologia da fenda gltica triangular mdio posterior como sendo uma hipertonicidade da musculatura

cricoaritenidea posterior (CAP), pois, este o nico msculo abdutor da laringe e em situao de hipertonicidade sua atividade predomina em relao aos demais, produzindo, ento, uma fenda fonao. Isto se deve ao fato de sua atividade estar relacionada a preservao da vida, ou seja, manter o espao gltico aberto para a respirao.

D)

INCIDNCIA

Quanto a incidncia da fenda gltica mdio posterior, para os autores aqui estudados, existe unanimidade no fato de ser mais frequente em mulheres (F. Le Huche (1982), Soderstern e outros (1990), Kirillos (1991), Linville (1992), Morrison e colaboradores (1993), Pontes e outros (1994), Cervantes e Abraho (1995), Behlau & Pontes (1995) e Martins (1995) ), descrevem alto ndice tambm em crianas. J Linville (1989) relata at ndice de fechamento gltico inadequado em mulheres idosas.

E)

SINTOMATOLOGIA

Com relao as manifestaes, Le Huche (1982) descreve, na disfonia hipotnica, voz baixa e ataque vocal aspirado; na estroboscopia a amplitude

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diminuda e simtrica, o componente vertical mais ou menos visvel, as ondulaes da mucosa costumam ser normais por vezes diminudas, e o tempo fonatrio diminudo. Na hipertnica, a mucosa pode ser normal, branca, avermelhada, edemaciada recoberta por secreo catarral mais ou menos aderida, e na estroboscopia a amplitude e as ondulaes da mucosa esto diminudas.

Tabith (1986) relata, na disfonia habitual hipercintica, extremo cansao ao usar a voz, freqentes queixas de dor de garganta, sensao de irritao, corpo estranho e secreo. A voz intensa e estridente; o timbre gutural, s vezes hipernasal por excessiva tenso dos ressonadores, e existe ataque vocal brusco. Na disfonia habitual hipocintica, a voz pouco tensa, agravada, com o timbre e ataque vocal aspirados. H reduo do tempo de fonao devido a escape de ar entre as cordas vocais durante a fonao.

Kirillos (1991), na fenda gltica triangular mdio posterior, descreve, como manifestao, apenas a queixa de disfonia. J Pinho (1993), na fenda gltica triangular posterior (Grau II), alm da disfonia, relata, durante a fonao, tenso excessiva de todo o trato vocal, entumescimento das veias do pescoo e contrao da musculatura respiratria.

Pontes & Behlau (1992) descrevem, como manifestao, voz soprosa, podendo ser spera ou rouca, na dependncia das alteraes orgnicas secundrias (ndulos vocais); tempo mximo de fonao curto, freqentemente abaixo de 10 segundos, ataque vocal brusco ou soproso, volume e extenso vocal reduzidos.

Boone (1994) cita, apenas, soprosidade na voz e desperdcio de ar na fenda posterior. Martins (1995) diz que na disfonia hipercintica a voz spera, aguda, estridente e alta, possui ataque vocal brusco e golpe de glote; na

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hipocintica a voz velada, fraca com ataque vocal aspirado e presena de fadiga vocal.

Belhau & Pontes (1995) em seu livro, colocam como manifestaes, alterao vocal, queixas de fadiga e geralmente presena de ndulos. Como sinais, os mais observados so entumescimento das veias do pescoo e contrao excessiva dos msculos respiratrios.

Cervantes (1995), em seu trabalho com ndulos vocais, descreve como manifestaes, a rouquido e fadiga vocal, sendo grande a variao de sintomas. Pela manh a voz melhor e, com o decorrer do dia, vai piorando. Colton e colaboradores (1996) citam rouquido, soprosidade, dor na garganta e dificuldade em produzir algumas notas. J Kirillos diz que alteraes larngeas com impacto na voz, podem ser de menor ou maior grau.

F)

TRATAMENTO

No que se refere a tratamento das fendas, Pinho & Pontes (1991) colocam que os exerccios especficos podem auxiliar no fechamento das fendas em geral, ocupando pequena parte da sesso teraputica e que a conscientizao do paciente, quanto aos mecanismos de produo vocal deficiente, ser sempre o fator mais importante da terapia fonoaudiolgica.

Nem sempre obtm-se um fechamento gltico completo no final do tratamento, mas outros fatores como controle da rigidez das pregas vocais e da presso area subgltica podem compensar a fenda obtendo-se voz de melhor rendimento e com menos esforo.

Na fenda gltica triangular mdio posterior Grau II, Pinho (1993) descreve alguns exerccios realizados em terapia fonoaudiolgica, tais como movimentos cervicais lentos associados a emisso de vogais suaves, exerccio do /M/ nasal e

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vocal Fry. Essas alteraes funcionais apresentam bom prognstico com fonoterapia.

Pontes e colaboradores (1994) colocam, como conduta para alteraes estruturais mnimas, um tratamento combinado que pode incluir orientao, reabilitao vocal, teraputica medicamentosa e procedimento cirrgico. As orientaes vocais so indicadas em leses discretas com pouco ou nenhum impacto vocal. A reabilitao vocal visa melhorar a voz disponvel, reduzir as compensaes negativas, particularmente a sndrome de hipertonicidade muscular, melhorar a resistncia vocal, tratar leses secundrias e preparar o paciente para cirurgia, quando indicada.

Behlau & Pontes (1995) descrevem como tratamento para fenda gltica triangular mdio posterior a fonoterapia. Martins (1995), como tratamento para disfonias hipercinticas, prope reduo da tenso e coordenao pneumofnica realizando exerccios de relaxamento, respirao, vocalizao com ataque vocal suave e vogais abertas, higiene vocal, sons fricativos /S/ /Z/, vibrao e bocejo. Nas disfonias hipocinticas a autora prope como vantajoso, iniciar o trabalho pela tcnica de relaxamento, para que seja adequado o padro respiratrio. Sugere tcnica de relaxamento, exerccio de vocalizao com vogais fechadas, melhorando coaptao das pregas vocais /o/ /i/, tosse, produo de vogais e tcnica de empuxe.

Cervantes & Abraho (1995), por considerarem que a fenda gltica triangular mdio posterior est sempre presente nos casos de ndulos vocais, preconizam a terapia vocal como tratamento e nos insucessos, a cirurgia dos mesmos. Kirillos (1996) j indica apenas a terapia fonoaudiolgica.

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III - CONSIDERAES FINAIS

O tema proposto neste estudo, fenda gltica mdio posterior funcional, muito controverso em relao terminologia. Como j descrito anteriormente, h uma grande variabilidade na nomenclatura desse tipo de fenda. Tal diversificao pode justificar a dificuldade ao fazer o levantamento bibliogrfico, uma vez que a abordagem aqui est direcionada apenas para problemas funcionais; os ndulos vocais citados no decorrer do trabalho, so colocados pelos autores como alteraes orgnicas secundrias e/ou orgnicas funcionais, e s aparecem neste artigo, quando colocados como conseqncia da fenda gltica mdio posterior.

Essa diversificao na nomenclatura da fenda gltica mdio posterior, em nvel otorrinolaringolgico, talvez no faa muita diferena, porm, para a fonoaudiologia, existe uma diferena significante. O fonoaudilogo, sendo um profissional da rea de sade, atuando como terapeuta, no que diz respeito a problemas vocais, frente s alteraes funcionais ou orgnicas da voz, tem uma meta teraputica que s conduzida diante do diagnstico mdico otorrinolaringolgico.

Os distrbios da voz, nos ltimos anos, tm sido motivo de muitos estudos e pesquisas, sendo, cada vez mais, descobertas novas tcnicas diagnsticas e de reabilitao. As tcnicas de reabilitao (exerccios) devem ser executadas de acordo com o distrbio existente, sendo o diagnstico otorrinolaringolgico extremamente importante para uma conduta teraputica fonoaudiolgica correta.

No decorrer desse estudo, foi constatada a variao da nomenclatura referente fenda gltica mdio posterior, e assim, sugiro esforos no sentido do uso de uma padronizao da terminologia, para que fonoaudilogos possam ter

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melhores condies de trabalho, utilizando seu tempo exclusivamente na conduta teraputica adequada, ao invs de tentar entender as variaes de nomenclatura. Para o fonoaudilogo importante essa terminologia, pois a partir da que direcionamos o nosso trabalho.

O conceito de fenda gltica foi abordado apenas por dois dos autores estudados, sendo que apenas um deles conceitua especificamente a fenda gltica mdio posterior.

J na etiologia h uma variabilidade nas explicaes: h autores que descrevem a causa da fenda gltica mdio posterior como hipercinesia de todos os msculos extrnsecos e intrnsecos da laringe e outros acreditam que a constituio gltica feminina seja a responsvel pela sua presena em associao com o abuso ou mau uso vocal. H ainda autores que relatam a falha no fechamento da glote por razes funcionais, pois, fisiologicamente, so capazes de alcanar o fechamento completo, alm daqueles que descrevem como causa, a hipertonicidade da musculatura cricoaritenidea posterior.

A respeito da incidncia, todos os autores indicam a maior freqncia em mulheres. Um deles em mulheres idosas e dois outros autores acrescentam alto ndice tambm em crianas.

As manifestaes apresentadas na fenda gltica mdio posterior variam desde ausncia de sintomas, at a afonia. Geralmente, existe disfonia, tenso excessiva de todo trato vocal, entumescimento das veias do pescoo e contrao excessiva dos msculos respiratrios. Os autores que usam a classificao de hipercintica e hipocintica para falar da fenda gltica mdio posterior, apresentam controvrsias quando descrevem as manifestaes clnicas.

Como tratamento para a fenda gltica mdio posterior, os autores descrevem fonoterapia, incluindo orientaes, exerccios especficos e

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principalmente a conscientizao do paciente. Quando temos a presena de ndulos vocais seguimos a mesma conduta e, caso no haja sucesso, alguns autores indicam a cirurgia.

Com este estudo, espero ter conseguido mostrar a importncia de uma padronizao de terminologia entre os profissionais que atuam na rea de voz, alm da necessidade de uma boa interao entre fonoaudilogos e otorrinolaringologistas para melhorar o diagnstico e tratamento dos distrbios da voz.

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IV - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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