INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD SANTO TOMAS LICENCIATURA EN OPTOMETRIA

MANUAL DE REFRACCION OCULAR

CURSO DE INDUCCION A LA PRCTICA CLINICA

TITULARES: OPT. JUAN BERNARDO LEERO GARCIA OPT. MA. GUADALUPE VERGARA ROJAS OPT. LORENA MANDUJANO FERRER

ALUMNA: MARTINEZ SALINAS ARELI

5TV1

MEXICO DF. 24 JUNIO DEL 2013

AMETROPIAS ESFERICAS
El ojo emtrope es, por definicin, aquel que forma sobre la retina la imagen de los objetos muy alejados sin necesidad de acomodacin. Por lo tanto, es aquel ojo cuya refraccin es R = 0 (punto remoto en ). Un ojo es amtrope, es decir presenta una ametropa, cuando R 0. Segn R sea positivo o negativo la ametropa se clasifica en: R < 0 punto remoto real MIOPA R > 0 punto remoto virtual HIPERMETROPA

MIOPA Se considera que el ojo miope tiene un exceso de potencia refractiva para su longitud axial, ya que sta es demasiado larga en relacin a la distancia focal imagen. Los rayos paralelos de luz procedentes del infinito, despus de atravesar los medios de refraccin del ojo, forman su imagen ntida en un foco F' delante de la retina, de modo que la imagen que se forma sobre sta se constituye por crculos de difusin producidos por el haz divergente. Se deduce que los objetos lejanos no pueden verse claramente.

Para que los rayos puedan enfocar en la retina deben llegar divergentes, es decir, el objeto debe estar a una distancia finita del ojo.

Punto remoto
En un ojo miope, el punto remoto es el punto ms lejano de visin ntida estando la acomodacin en reposo.

Es un punto real y situado delante del ojo a una distancia finita proporcional al defecto del sujeto. Es decir, cuanto mayor es la miopa menor ser la distancia del punto remoto.

Por medio de la acomodacin, un miope puede enfocar objetos situados a distancias ms cortas que su punto remoto, pero no los objetos que estn a distancias ms lejanas.

Sntomas de la miopa
Mala visin de lejos, acercan los objetos o guien ojos para obtener efecto estenopeico. Disconfort y fatiga visual Empeoramiento de visin nocturna

HIPERMETROPA La hipermetropa es una ametropa esfrica en la que los rayos procedentes de un punto objeto distante focalizan por detrs de la retina en ausencia de acomodacin. En la retina se forman crculos de difusin que producen una imagen borrosa, mientras que en el foco imagen (F') se formara la imagen ntida del objeto situado en el infinito si no estuviese la retina.

La hipermetropa es la ms frecuente de todas las anomalas de refraccin y constituye una etapa del desarrollo normal.

El 75% de los recin nacidos son hipermtropes entre +2'50 D y +2'75 D. A medida que progresa su desarrollo corporal, el eje anteroposterior del ojo se alarga de modo que, una vez pasada la adolescencia, un gran porcentaje de los ojos son emtropes. Una hipermetropa de entre 0'25 D y 0'75 D es el estado refractivo ms frecuente en la poblacin, por lo que se le denomina hipermetropa fisiolgica. Dos tercios de las hipermetropas son menores de 3'00 D.

Punto remoto
En el hipermtrope los rayos procedentes de un punto de la retina emergen del ojo divergentes, por lo que el punto remoto (punto conjugado de la fvea en el ojo desacomodado) no existe como objeto real, pero se puede determinar por la prolongacin virtual de los rayos emergentes en sentido contrario. Por lo tanto, el punto remoto del hipermtrope es virtual y est situado detrs del ojo.

Puesto que el ojo hipermtrope slo puede enfocar sobre la retina la luz que llega con cierta convergencia, no podr ver ntidamente un objeto real situado a cualquier distancia. Sin embargo, mediante un esfuerzo de acomodacin, puede aumentar el deficiente poder convergente de su sistema ptico y ver claramente los objetos lejanos. El adulto hipermtrope joven dispone de suficiente acomodacin para hacer sta de forma inconsciente y tener una visin normal. Puede que incluso no sospeche de la presencia de error refractivo

ASTIGMATISMO
Ametropa ocasionada cuando las superficies refractivas oculares presentan diferentes curvaturas en diferentes

meridianos y no pueden formar un punto imagen de un punto objeto. El ojo astigmtico tiene dos meridianos principales que se encuentran separados entre s 90. En el ojo astigmtico en lugar de un punto focal simple, existen dos lneas focales separadas conocidas como el intervalo focal de Sturm. Entre estas dos lneas existe un punto llamado crculo de menor confusin.

Cuando la curvatura del meridiano vertical es mayor que el horizontal el astigmatismo corneal se conoce como astigmatismo directo o segn la regla. Cuando el meridiano horizontal es mas curvo que el vertical se llama astigmatismo inverso o contra la regla Cuando los meridianos principales se encuentran a mas de 20 del vertical u horizontal se llama astigmatismo oblicuo.

Hay 5 tipos de astigmatismo segn la disposicin de las lneas focales: Astigmatismo miopico simple Astigmatismo miopico compuesto Astigmatismo mixto Astigmatismo hipermetropico simple Astigmatismo hipermetropico compuesto

Signos y sntomas
Disminucin de AV, tanto para lejos como para cerca, dependiendo del grado de astigmatismo. Astenopia Visin borrosa Cierre de ojos Inclinacin de la cabeza Giros de cabeza

PRUEBAS PRELIMINARES
AGUDEZA VISUAL Se refiere a la medicin angular que relaciona la distancia de prueba con el mnimo tamao de objeto visible a dicha distancia. La medicin de AV se basa en una prueba visual en la que un objeto subtiende sobre la retina un ngulo visual de 5 minutos de arco cuando el paciente esta a 20 pies (6 metros). Notacin de agudeza Snellen: es la expresin que relaciona el tamao del objeto con la distancia la que se ve y es el mtodo mas habitual de expresar la medicin de AV: Numerador: distancia entre el ojo y el optotipo, expresada en pies o metros Denominador: distancia a la que una persona puede leer la mmisma figura.

PROCEDIMIENTO 1. Colocar la cartilla de optotipos a 6 metros del paciente 2. Indicar al paciente que ocluya su ojo izquierdo (sin cerrarlo y sin presionarlo con el oclusor) y pedirle que lea los optotipos que logre ver con nitidez. Anotar resultado. 3. Ahora indicar al paciente que ocluya su ojo derecho y que lea la cartilla de optotipos. Anotar resultado 4. Pedirle que lea la cartilla ahora con ambos ojos y anotar resultados. La AV se debe toma sin correccin y con correccin

PRUEBAS OBJETIVAS
QUERATOMETRA La queratometria es la medida de los radios de curvatura y la potencia de los meridianos principales de la cara anterior de la cornea.

PROCEDIMIENTO
Testing 1. Girar el ocular en sentido opuesto a las manecillas del reloj 2. Observar a travez del ocular y enfocarla hasta que se vea ntida (girando en sentido de las manecillas del reloj el ocular) Lecturas 1. Pedirle al paciente que se coloque en e queratometro en una posicin comoda. 2. Tapar el ojo que no ser medido, empezando siempre a medir ojo derecho 3. Alinear el aparato a la altura del canto externo del ojo, formando una lnea horizontal imaginaria 4. Pedirle al paciente que dirija su mirada al centro del aparato 5. Observar las miras del queratometro, si se ven 4 crculos quiere decir que esta desenfocado 6. Usando la perilla de enfrente, enfocar las miras hasta que se vean 3 crculos 7. Colocar la cruz en el centro de la mira principal 8. Bloquear el aparato para que ya no se mueva 9. Observar que las miras estn alineadas. 10. Alinear los signos positivos girando la perilla de los grados 11. Sobreponer los signos positivos moviendo suavemente la perila hasta ver un solo signo (siempre tener una mano en el enfoque) 12. Sobreponer los signos negativos girando la perilla vertical 13. Anotar queratometrias

 REFRACCIN RETINOSCOPIA ESTATICA La retinoscopa o esquiascopa es un mtodo objetivo para medir el poder refractivo del ojo interpretando la luz reflejada en su retina al iluminarlo con el retinoscopio. La retinoscopa reduce el tiempo y los errores en la refraccin. Adems, por ser un mtodo objetivo, resulta imprescindible a la hora de realizar la refraccin en situaciones donde la comunicacin resulta difcil o imposible, por ejemplo, en nios, personas con discapacidades mentales, sordos o ancianos. Tambin permite detectar irregularidades en la crnea, en cristalino y opacidades en los medios.

Tipos de Sombras
Se definen sombras directas cuando el movimiento de la franja de luz emitida por el retinoscopio y el movimiento de la luz emitida por la retina del ojo explorado (reflejo retiniano) tienen la misma direccin. Por el contrario, se habla de sombras inversas cuando presentan direcciones opuestas.

MTODO: 1. Poner un punto de fijacin a lo lejos y pedirle al paciente que todo el tiempo este viendo ese punto durante la prueba. 2. Colocar la banda vertical del retinoscopio en espejo plano 3. Neutralizar ese meridiano con lentes esfricos: positivos, si las sombras se observaban a favor; negativos, si las sombras se observan en contra. 4. Girar la banda 90 5. Neutralizar el meridiano con cilindro negativo si se ven sombras en contra

6. Si ven sombras a favor, neutralizar con esfera positiva (eso indica que es un astigmatismo contra la regla) 7. Regresar 90 la banda y neutralizar con cilindro negativo.

PRUEBAS SUBJETIVAS
CICLODINAMIA (MPMAV) Es una prueba gruesa para afinar la esfera con el mximo poder positivo con el que el paciente obtenga su mejor agudeza visual.

MTODO:
1. Agregar un +1.00 D al resultado de la retinoscopia y tomar agudeza visual 2. Ir disminuyendo esa dioptra en pasos de 0.25, en cada paso tomar agudeza visual, hasta obtener la mejor agudeza visual con el mayor poder positivo o el poder menor negativo. RELOJ ASTIGMTICO Es una prueba gruesa para ajustar en eje y valor del cilindro

MTODO:
1. Miopizar con +0.50 D 2. Retirar todo el poder del cilindro y presentar al paciente el reloj astigmtico 3. Pedir al paciente que identifique si alguna de las lneas del reloj se observa ms definida o negrita que las dems. La lnea ms marcada es el meridiano mas desenfocado. El eje corrector se encuentra a 90 La lnea ms definida debe encontrarse a 90 del eje encontrado en la retinoscopia 5 4. Agregar cilindro de -0.25 en -0.25 hasta que el paciente indique ver todas las lneas iguales. 5. El poder final con el que el paciente vea todas las lneas iguales definidas debe ser igual o menor que el de la retinoscopia.

BICROMATICA Es una prueba fina para ajustar el poder de la esfera

MTODO:
1. Miopizar con +0.50 D 2. Se le presenta al paciente la pantalla bicromtica, preguntndole que colores ve. 3. Pedirle al paciente que observe las letras tanto del lado verde como del lado rojo y preguntarle: sobre qu lado ve las letras ms ntidas? Debido a que el paciente esta miopizado deber observar ms definidas las letras del lado rojo. 4. Si el paciente ve mejor las letras del lado rojo, reducir positivo en pasos de 0.25 hasta que el paciente vea igual de definidas las letras tanto del lado verde como del lado rojo. 5. Si el paciente llega a ver mejor las letras del lado verde, agregar positivo en pasos de 0.25 hasta que vea las letras igual en ambos lados.

CILINDRO CRUZADO DE JACKSON Es una prueba fina para determinar el eje y poder del cilindro corrector

MTODO:
1. Miopizar con +0.50 D 2. Anteponer el cilindro cruzado. 3. Instruir al paciente para fijar su atencin en el optotipo designado. 4. Primero determinar el eje del cilindro y luego ajustar la potencia del cilindro. Determinacin del eje del cilindro 5. Alinear la bisectriz o el mango del CCJ con el eje del cilindro o eje de trabajo (perpendicular a l), hallado en las anteriores pruebas en el forptor o en el armazn de prueba.

6. Hacer mirar al paciente en el optotipo designado. 7. Se presenta la primera imagen y se gira el CCJ y se cuestiona en cul de las dos posiciones el paciente ve menos borroso el optotipo, en la posicin 1 o en la posicin 2 Posibles respuestas a. El paciente vea igual en ambas posiciones, lo que indica que el eje hallado corresponde con el eje exacto. b. El paciente indica la imagen se inclina hacia una lado en posicin 1 y a otro en la posicin 2, indica que el eje hallado corresponde con el eje exacto. c. Cuando el paciente perciba la mejor imagen o la menos borrosa se debe gira a 10 el eje del cilindro de trabajo en sentido del mango del cilindro cruzado en el sentido del eje negativo (puntos rojos), se toman de referencia los puntos colocados del lado nasal. d. Se vuelve a anteponer las dos imgenes y el paciente percibe la mejor imagen o la menos borrosa se gira 5 el eje del cilindro de trabajo en sentido del mango del cilindro cruzado en el sentido del eje negativo (puntos rojos), se toman de referencia los puntos colocados del lado nasal. e. Repetir esta operacin hasta que no aprecie o apenas aprecie diferencia de visin en las dos posiciones que le presentamos. Determinacin de la potencia del cilindro a. Alinear la bisectriz o el mango del CCJ a 45 del eje del cilindro o eje de trabajo, hallado en las anteriores pruebas, en el forptor o en el armazn de prueba. b. Se presenta la primera imagen y se gira el CCJ y se cuestiona en cul de las dos posiciones el paciente ve menos borroso el optotipo, en la posicin 1 o en la posicin 2. Posibles respuestas a. El paciente vea igual en ambas posiciones, lo que indica que el poder hallado corresponde con el poder exacto. b. Que el paciente perciba mejor cuando coincide el eje negativo del cilindro cruzado con el eje del astigmatismo, aadir cilindro negativo en pasos de 0.25D. c. Si el paciente percibe mejor cuando coincide el eje positivo del cilindro cruzado con el eje del astigmatismo, disminuir el cilindro negativo en pasos de 0.25D. d. Repetir esta operacin hasta que no aprecie o apenas aprecie diferencia de visin en las dos posiciones que le presentamos.

BALANCE BINOCULAR 1. Miopizar en ambos ojos con +0.50 2. Colocar o aislar un opto tipo dos lneas arriba de su mejor agudeza visual 3. Provocar diplopa vertical colocando un prisma de 6 D prismaticas base abajo en un ojo. O bien, colocar en un ojo un prisma de 3 D base arriba y en otro 3 D base abajo 4. Realizar pantalleo y preguntar al paciente que cuales letras se ven mejor, si las de arriba o las de abajo 5. Agregar poder positivo en pasos de 0.25 en el ojo que vea mejor, hasta que vea igual las de arriba y las de abajo.

OFTALMOSCOPIA DIRECTA La exploracin ideal debe hacerse con la pupila en midriasis, sin embargo en algunos pases los optometristas no pueden emplear frmacos de diagnostico. MTODO: 1. Iluminacin ambiental reducida o en penumbra 2. Colocarse en el mismo lado del ojo que se va a examinar a unos 40 o 50 cm, la exploracin debe realizarse de manera que el dedo ndice pueda girar el carrusel de lentes (Disco de Rekoss) para magnificar la potencia. 3. Solicitar al paciente que observe en varias posiciones para visualizar reas perifricas

4. Mirando por el oftalmoscopio enfocar la cornea acercndose paulatinamente al paciente. Disminuir o aumentar la potencia para observar la estructura deseada. 5. Acercarse hasta 3-5 cm del paciente, en ese momento se tiene que poder enfocar el fondo de ojo (retina). 6. Localizar un vaso retiniano y seguir su trayecto hasta localizar la papila y la fvea. 7. Repetir procedimiento para el otro ojo

BIBLIOGRAFA Ma. Cinta Puell Marn/ ptica Fisiolgica/ 1 Edicin/ Editorial complutense/ 2006/ ISBN: 978-84-741-829-8 Theodore Grosvenor/ Optometra de atencin primaria/ Editorial Masson/ 2005/ ISBN: 84-458-1265-3 W. Furlan, J. Garca Monreal, L. Muoz Escriv/ Fundamentos de optometra. Refraccin ocular/ 2 edicin/ Universidad de Valencia, 2009 ISBN: 978-84-370-5