Secuencia Intubacion Ra

SECUENCIA DE
SECUENCIA DE
INTUBACI
INTUBACI
N R
N R
PIDA
PIDA
Carlos A. Zamora Rodr Carlos A. Zamora Rodr guez guez
MR2 Medicina de Emergencias y Desastres MR2 Medicina de Emergencias y Desastres
Hospital Central FAP Hospital Central FAP
Lima Lima - - Per Per
http://www.reeme.arizona.edu
INTRODUCCI
INTRODUCCI
N
N
RSI (
RSI (
Rapid
Rapid
Sequence
Sequence
Intubation
Intubation
): piedra angular de
): piedra angular de
manejo de v
manejo de v
a a
a a
rea en emergencia.
rea en emergencia.
Agente inductor + bloqueador neuromuscular:

Agente inductor + bloqueador neuromuscular:
inconsciencia y par
inconsciencia y par
lisis motora
lisis motora
IET.
IET.
Paciente no est
Paciente no est
en ayunas muchas veces: riesgo

en ayunas muchas veces: riesgo
de aspiraci
de aspiraci
n de contenido g
n de contenido g
strico.
strico.
Fase preoxigenaci
Fase preoxigenaci
n antes de administraci
n antes de administraci
n de
n de
drogas: per
drogas: per
odo de apnea
odo de apnea
seguro
seguro
sin
sin
ventilaci
ventilaci
n asistida.
n asistida.
http://www.reeme.arizona.edu carzamrod@yahoo.com
LAS 7
LAS 7
Ps
Ps
DEL RSI
DEL RSI
1.
1.
P
P
reparation
reparation
2.
2.
P
P
reoxygenation
reoxygenation
3.
3.
P
P
retreatment
retreatment
4.
4.
P
P
aralysis
aralysis
with
with
induction
induction
5.
5.
P
P
rotection
rotection
and
and
positioning
positioning
6.
6.
P
P
lacement
lacement
with
with
proof
proof
7.
7.
P
P
ostintubation
ostintubation
management
management
1. PREPARACI
1. PREPARACI
N
N
Evaluar la presencia de v
Evaluar la presencia de v
a a
a a
rea dif
rea dif
cil y planes
cil y planes
alternativos si falla la intubaci
alternativos si falla la intubaci
n (m
n (m
scara
scara
lar
lar
ngea, combitubo, intubaci

ngea, combitubo, intubaci
n retrograda, v
n retrograda, v
a
a
a
a
rea quir
rea quir
rgica).
rgica).
Regla Nemot
Regla Nemot
cnica: LEMON.
cnica: LEMON.
L
L
Look Externally
Look Externally
E
E
Evaluate the 3
Evaluate the 3
-
-
3
3
-
-
2 rule
2 rule
M
M
Mallampati
Mallampati
O
O
Obstruction of the airway

Obstruction of the airway
N
N
Neck mobility
Neck mobility
L
L
LOOK EXTERNALLY
LOOK EXTERNALLY
Examen corto y dirigido de mand

Examen corto y dirigido de mand
bula, boca,
bula, boca,
cuello y v
cuello y v
a a
a a
rea interna.
rea interna.
Identificar caracter
Identificar caracter
sticas anat
sticas anat
micas: obesidad
micas: obesidad
m
m
rbida, formas faciales anormales, trauma

rbida, formas faciales anormales, trauma
facial o cervical, dientes grandes, lengua grande
facial o cervical, dientes grandes, lengua grande
o vellos faciales.
o vellos faciales.
E
E
EVALUATE 3
EVALUATE 3
-
-
3
3
-
-
2 RULE
2 RULE

La regla 3
La regla 3
-
-
3
3
-
-
2 implica las dimensiones ideales de la v
2 implica las dimensiones ideales de la v
a
a
a
a
rea que facilita la visualizaci

rea que facilita la visualizaci
n directa de la laringe.
n directa de la laringe.

Regla 3
Regla 3
-
-
3
3
-
-
2:
2:
- -
3 dedos en la boca: adecuada apertura bucal.
3 dedos en la boca: adecuada apertura bucal.
- -
3 dedos del ment
3 dedos del ment
n al piso de la boca (hiodes): mand

n al piso de la boca (hiodes): mand
bula
bula
suficientemente grande para acomodar lengua de tama
suficientemente grande para acomodar lengua de tama
o
o
normal.
normal.
- -
2 dedos del piso de la boca (hiodes) al cart
2 dedos del piso de la boca (hiodes) al cart
lago tiroides:
lago tiroides:
adecuado tama
adecuado tama
o del cuello y posici

o del cuello y posici
n lar
n lar
ngea.
ngea.
M
M
MALLAMPATI
MALLAMPATI

Grado I: paladar blando +
Grado I: paladar blando +
pilares +
pilares +
vula
vula

Grado II: paladar blando +
Grado II: paladar blando +
pilares + base de
pilares + base de
vula
vula

Grado III: s
Grado III: s
lo se ve el
lo se ve el
paladar blando
paladar blando

Grado IV: no se logra ver el
Grado IV: no se logra ver el
paladar blando
paladar blando
* * Grado I y II: predice intubaci Grado I y II: predice intubaci n f n f cil cil
Grado III y IV: predice cierta dificultad Grado III y IV: predice cierta dificultad
para intubar para intubar
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
http://www.reeme.arizona.edu
O
O
OBSTRUCTION OF THE
OBSTRUCTION OF THE
AIRWAY
AIRWAY
Presencia de infecciones de la v
Presencia de infecciones de la v
a a
a a
rea superior:
rea superior:
epiglotitis, abscesos periamigdalinos y
epiglotitis, abscesos periamigdalinos y
prevertebrales.
prevertebrales.
Masas o tumores lar

Masas o tumores lar
ngeos.
ngeos.
Otros: cuerpos extra

Otros: cuerpos extra
os, compresi
os, compresi
n extr
n extr
nseca
nseca
de la v
de la v
a a
a a
rea, trauma directo de la v

rea, trauma directo de la v
a a
a a
rea.
rea.
N
N
NECK MOBILITY
NECK MOBILITY
Apropiada movilizaci
Apropiada movilizaci
n y alineamiento de la
n y alineamiento de la
cabeza puede facilitar la laringoscopia.
cabeza puede facilitar la laringoscopia.
Pueden dificultar RSI: inmovilizaci

Pueden dificultar RSI: inmovilizaci
n de la
n de la
columna cervical, artritis degenerativa.
columna cervical, artritis degenerativa.
1. PREPARACI
1. PREPARACI
N
N
Realizar RSI en
Realizar RSI en
rea de emergencia organizada y

rea de emergencia organizada y
equipada para resucitaci
equipada para resucitaci
n.
n.
Monitoreo card
Monitoreo card
aco, PA y oximetr
aco, PA y oximetr
a de pulso.
a de pulso.
V
V
a endovenosa perif
a endovenosa perif
rica segura.
rica segura.
Jeringas debidamente rotuladas con agentes

Jeringas debidamente rotuladas con agentes
farmacol
farmacol
gicos a usar.
gicos a usar.
Equipo de succi
Equipo de succi
n, ox
n, ox
geno a alto flujo, etc.

geno a alto flujo, etc.
1. PREPARACI
1. PREPARACI
N
N
Equipo b
Equipo b
sico de v
sico de v
a a
a a
rea:
rea:

2 laringoscopios (mango, hoja, foco, bater
2 laringoscopios (mango, hoja, foco, bater
as)
as)

Hojas: Macintosh N
Hojas: Macintosh N
3 y 4, Miller N
3 y 4, Miller N
2 y 3.
2 y 3.

TET
TET
(
(
8.0
8.0
8.5;
8.5;
7.5
7.5
-
-
8.0; intubaci
8.0; intubaci
n dif
n dif
cil
cil
anticipada preparar
anticipada preparar
N
N
6.0
6.0
-
-
6.5; ni
6.5; ni
os: [edad/4] + 4
os: [edad/4] + 4
).
).
Globo y estilete maleable (
Globo y estilete maleable (
palo hockey
palo hockey
o curvo).
o curvo).

TODO EL EQUIPO DEBE SER PROBADO.
TODO EL EQUIPO DEBE SER PROBADO.
2. PREOXIGENACI
2. PREOXIGENACI
N
N

Principio RSI: No bolsear.
Principio RSI: No bolsear.

Establecimiento de un reservorio de ox
Establecimiento de un reservorio de ox
geno dentro de
geno dentro de
los pulmones y tejido corporal.
los pulmones y tejido corporal.

Principal reservorio: Capacidad funcional residual
Principal reservorio: Capacidad funcional residual
pulmonar,
pulmonar,
30ml/kg.
30ml/kg.

Administraci
Administraci
n de O
n de O2 2
100% por 5 min reemplaza la
100% por 5 min reemplaza la
mezcla nitrogenada de aire ambiental con O
mezcla nitrogenada de aire ambiental con O2 2
. Esto
. Esto
permite varios minutos de apnea antes que la SatO
permite varios minutos de apnea antes que la SatO2 2
<
<
90%.
90%.

Alternativo: 8 respiraciones (capacidad vital forzada).
Alternativo: 8 respiraciones (capacidad vital forzada).
2. PREOXIGENACI
2. PREOXIGENACI
N
N

Tiempo de desaturaci
Tiempo de desaturaci
n var
n var
a, dependiendo del
a, dependiendo del
paciente.
paciente.

Paciente sano de 70kg mantendr
Paciente sano de 70kg mantendr
SatO2
SatO2
90% por 8 min.
90% por 8 min.

Paciente obeso de 127kg mantendr
Paciente obeso de 127kg mantendr
SatO2
SatO2
90% por 3 min.
90% por 3 min.

Ni
Ni
o sano de 10kg mantendr

o sano de 10kg mantendr
SatO2
SatO2
90% menos de 4 min.
90% menos de 4 min.

El tiempo para desaturaci
El tiempo para desaturaci
n de 90% a 0% es mucho
n de 90% a 0% es mucho
menos corto.
menos corto.

Paciente sano de 70kg desaturar
Paciente sano de 70kg desaturar
90% a 0% en menos de 120

90% a 0% en menos de 120
seg.
seg.

Ni
Ni
o sano de 10kg desaturar

o sano de 10kg desaturar
90% a 0% en menos de 45 seg.

90% a 0% en menos de 45 seg.
Benumof, J, Dagg, R, Benumof, R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalized
state following 1mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 1997; 87(4): 979-82.
3. PREMEDICACI
3. PREMEDICACI
N
N

Administraci
Administraci
n de drogas para mitigar los efectos

n de drogas para mitigar los efectos
adversos asociados a la intubaci
adversos asociados a la intubaci
n:
n:

Presi
Presi
n intracerebral (PIC)
n intracerebral (PIC)

Presi
Presi
n intraocular
n intraocular

Presi
Presi
n intrag
n intrag
strica
strica

Broncoespasmo en pacientes con hiperreactividad
Broncoespasmo en pacientes con hiperreactividad
bronquial
bronquial

Descarga simp
Descarga simp
tica
tica

Bradicardia (especialmente en ni
Bradicardia (especialmente en ni
os)
os)

Nemotecnia LOAD (Lidoca
Nemotecnia LOAD (Lidoca
na, Opiode, Atropina,

na, Opiode, Atropina,
Defasciculaci
Defasciculaci
n).
n).
3. PREMEDICACI
3. PREMEDICACI
N
N
Medicaci
Medicaci
n
n
Dosis EV
Dosis EV
Indicaciones
Indicaciones
ATROPINA ATROPINA
( (Mx Mx Mitiga rpta Mitiga rpta bradic bradic rdica rdica
a la SCh) a la SCh)
Adultos: 2mg Adultos: 2mg
Ni Ni os: 0,02 mg/kg os: 0,02 mg/kg
(Min: 0,1mg) (Min: 0,1mg)
- - Edad < 10 a Edad < 10 a os. os.
- - Si ketamina es requerida. Si ketamina es requerida.
- - Adultos que reciben 2da dosis Adultos que reciben 2da dosis
de succinilcolina (SCh). de succinilcolina (SCh).
LIDOCA LIDOCA NA NA
( ( Rpta intracraneana a la Rpta intracraneana a la
intubaci intubaci n; mitiga el n; mitiga el
broncoespasmo) broncoespasmo)
1,5 mg/kg 1,5 mg/kg
(1 (1- -3 mg/kg) 3 mg/kg)
- - Sospecha de Sospecha de PIC PIC
- - Reactividad bronquial Reactividad bronquial
FENTANILO FENTANILO
(bloquea la rpta simp (bloquea la rpta simp tica de tica de
la laringoscopia) la laringoscopia)
Adultos: 3 Adultos: 3- -6 6 g/kg g/kg
Ni Ni os: 1 os: 1- -3 3 g/kg g/kg
- - Sospecha de Sospecha de PIC PIC
- - Cardiopat Cardiopat a isqu a isqu mica mica
- - Disecci Disecci n a n a rtica rtica
DESFACICULACI DESFACICULACI N N
(Relajantes no (Relajantes no
despolarizantes) despolarizantes)
1/1O dosis habitual 1/1O dosis habitual - - Mitiga fasciculaciones SCh Mitiga fasciculaciones SCh
4. PAR
4. PAR
LISIS CON INDUCCI

LISIS CON INDUCCI
N
N
EFECTOS EN
EFECTOS EN
SEDANTES
SEDANTES
DOSIS EV
DOSIS EV
(mg/kg)
(mg/kg)
PA
PA
PIC
PIC
Midazolam
Midazolam
Etomidato
Etomidato
Tiopental
Tiopental
Ketamina
Ketamina
Propofol
Propofol
0,2
0,2
0,4
0,4
0,3
0,3
2
2
5
5
1
1
2
2
2
2
-
-
3
3
1
1
-
-
2
2
<1
<1
<1
<1
1
1
<1
<1
M
M
nimo
nimo
M
M
nimo/
nimo/
M
M
nimo/
nimo/
M
M
nimo
nimo

INICIO
INICIO
(min)
(min)
4. PAR
4. PAR
LISIS CON INDUCCI

LISIS CON INDUCCI
N
N
RELAJANTES
RELAJANTES
MUSCULARES
MUSCULARES
Dosis EV
Dosis EV
(mg/kg)
(mg/kg)
Inicio de efecto
Inicio de efecto
(min)
(min)
Recuperaci
Recuperaci
n
n
(min)
(min)
Vecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Rocuronio
Rapacuronio
Rapacuronio
Succinilcolina
Succinilcolina
0,1
0,1
0,2
0,2
1
1
1,2
1,2
1,5
1,5
2
2
1
1
-
-
2
2
1
1
2
2
<1
<1
<1
<1
<1
<1
20
20
20
20
5
5
7
7
3
3
-
-
10
10
5. PROTECCI
5. PROTECCI
N Y POSICI
N Y POSICI
N
N

Una presi
Una presi
n firme (10 libras) en

n firme (10 libras) en
el cricoides previene la
el cricoides previene la
regurgitaci
regurgitaci
n del contenido
n del contenido
g
g
strico.
strico.

Debe iniciarse al presentar
Debe iniciarse al presentar
inconsciencia, mantener durante
inconsciencia, mantener durante
la intubaci
la intubaci
n, verificaci
n, verificaci
n del
n del
TET y retirar luego de inflar el
TET y retirar luego de inflar el
cuff.
cuff.

Posicionar al paciente para una
Posicionar al paciente para una
laringoscopia
laringoscopia
ptima.
ptima.

Evitar bolsear durante la SIR en
Evitar bolsear durante la SIR en
lo posible.
lo posible.
MANIOBRA DE SELLICK MANIOBRA DE SELLICK
6. COLOCAR TET Y VERIFICAR
6. COLOCAR TET Y VERIFICAR
7. MANEJO POST
7. MANEJO POST
-
-
INTUBACI
INTUBACI
N
N
Despu
Despu
s de verificar posici
s de verificar posici
n de TET,
n de TET,
ste debe
ste debe
ser fijado.
ser fijado.
Bradicardia en el per
Bradicardia en el per
odo post
odo post
-
-
intubaci
intubaci
n
n
considerar intubaci
considerar intubaci
n esof
n esof
gica.
gica.
Hipertensi
Hipertensi
n
n
inadecuada sedaci
inadecuada sedaci
n
n
Hipotensi
Hipotensi
n
n
neumot
neumot
rax a tensi
rax a tensi
n,
n,
disminuci
disminuci
n del retorno venoso.

n del retorno venoso.
RESUMEN
RESUMEN
THE SEQUENCE OF RSI
THE SEQUENCE OF RSI
TIME
TIME
ACTION
ACTION
0
0
10 min
10 min
0
0
5 min
5 min
0
0
3 min
3 min
0
0
0 + 20
0 + 20
to
to
30
30
sec
sec
0 + 45
0 + 45
sec
sec
0 + 60
0 + 60
sec
sec
P
P
reparation
reparation
:
:
Assemble
Assemble
all
all
necessary
necessary
equipment
equipment
, etc.
, etc.
P
P
reoxygenation
reoxygenation
P
P
retreatment
retreatment
P
P
aralysis
aralysis
with
with
induction
induction
:
:
Administer
Administer
induction
induction
agent
agent
,
,
followed
followed
immediately
immediately
by
by
paralytic
paralytic
agent
agent
.
.
P
P
rotection
rotection
:
:
Apply
Apply
Sellick
Sellick
s maneuver, Position patient.

s maneuver, Position patient.
P
P
lacement
lacement
:
:
Perform
Perform
intubation
intubation
,
,
confirm
confirm
placement
placement
P
P
ostintubation
ostintubation
management
management
.
.
Gracias por su atenci

Gracias por su atenci
n!
n!

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SECUENCIA DE

Agente inductor + bloqueador neuromuscular:

en ayunas muchas veces: riesgo

ngea, combitubo, intubaci

Obstruction of the airway

Examen corto y dirigido de mand

rbida, formas faciales anormales, trauma

rea que facilita la visualizaci

n al piso de la boca (hiodes): mand

o del cuello y posici

Masas o tumores lar

Otros: cuerpos extra

rea, trauma directo de la v

Pueden dificultar RSI: inmovilizaci

rea de emergencia organizada y

Jeringas debidamente rotuladas con agentes

geno a alto flujo, etc.

o sano de 10kg mantendr

90% a 0% en menos de 120

o sano de 10kg desaturar

90% a 0% en menos de 45 seg.

n de drogas para mitigar los efectos

na, Opiode, Atropina,

LISIS CON INDUCCI

LISIS CON INDUCCI

n firme (10 libras) en

n del retorno venoso.

s maneuver, Position patient.

Gracias por su atenci

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