SAPTEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

SECCIN IX

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SAPTEL: Sistema Nacional de Apoyo, Consejo Psicolgico e Intervencin en Crisis por Telfono. Programa Conjunto de la Benemrita Cruz Roja Mexicana, de la Secretara de Salud A travs de la Administracin del Patrimonio de la Benecencia Pblica- y del Consejo Regional Latinoamericano y del Caribe de Salud Mental 1992 15 AOS - 2007

SAPTEL
Manual de Procedimientos, Gua de Capacitacin e Historia Clnica Codicada del Sistema Nacional de Apoyo, Consejo Psicolgico e Intervencin en Crisis por Telfono. Programa Conjunto de la Benemrita Cruz Roja Mexicana, de la Secretara de Salud a travs de la Administracin del Patrimonio de la Benecencia Pblica y del Consejo Regional Latinoamericano y del Caribe de Salud Mental*. 1. Autor: Psicoanalista Andrs Gaitn Gonzlez, Director General de SAPTEL y Vicepresidente Regional para Mxico, Centroamrica y el Caribe y Consejero Directivo de la Federacin Mundial de la Salud Mental (1996-2002) 2. Actualizaciones: A cargo del Licenciado Javier Ramos Cruz y colaboradores. Coordinador Operativo, SAPTEL. 3. Basado fundamentalmente en el Manual de Procedimientos e Historia Clnica Codicada del SAPT - Sistema de Apoyo Psicolgico por Telfono, Facultad de Psicologa, UNAM, 1987-. Dr. Federico G. Puente Silva, Mtra. Luca Bustos, y Colaboradores.
*Derechos y propiedad del Consejo Regional Latinoamericano y del Caribe de Salud Mental A.C.

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NDICE

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- Prlogo. 111 - Introduccin. 113 ___________________________________________________________________________

SECCION I. Generalidades. - Antecedentes e historia de SAPTEL. 118 - Qu es SAPTEL? 120 - Programa de capacitacin. 122 - Algunas diferencias entre la atencin telefnica y otras formas de atencin en Salud Mental. 125 ___________________________________________________________________________

SECCIN II. Procedimiento tcnico de intervencin en SAPTEL. - Generalidades. 128 - Fase I. 130 1) Presentacin. 130 2) Determinacin de la naturaleza de la llamada. 131 3) Motivo de consulta maniesto. 132 4) Investigacin sobre tratamientos psicoteraputicos a los que haya acudido o en los que se encuentre actualmente. 133 5) Ficha de identicacin. 136 6) Motivo de consulta. Semiologa de signos y sntomas. 136 7) Examen mental. 138 8) Sintomatologa especca. 139 ___________________________________________________________________________

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9) Cierre de la primera llamada. 139 - Fase II. 140 - Fase III. 141 - Fase IV. 141 - Fase V. 142 ___________________________________________________________________________

SECCIN III. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con aspectos generales y formales de la intervencin. - Inciso 1. No de expediente. 144 - Inciso 2. No de consulta. 145 - Inciso 3. Fecha de la consulta. 146 - Inciso 4. No de consejero telefnico. 146 - Inciso 5. Hora exacta a la que son el telfono. 146 ___________________________________________________________________________

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pg. - Inciso 6. Hora de n de la llamada. 146 - Inciso 7. Duracin de la llamada. 146 - Inciso 8. Motivo de la referencia. 146 - Inciso 9. Lugar al que se hizo la referencia. 148 ___________________________________________________________________________

SECCIN IV. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con otro tratamiento psicoteraputico. - Inciso 10. Otro tratamiento psicoteraputico actual. 150 - Inciso 11. Otro tratamiento psicoteraputico actual: Tipo. 150 - Inciso 12. Otro tratamiento psicoteraputico actual: Desde cundo. 150 - Inciso 13. Otro tratamiento psicoteraputico actual: Motivo de consulta. 151 - Inciso 14. Otro tratamiento psicoteraputico actual: Razn por la cual no lo busca en este momento. 151 - Inciso 15. Otro tratamiento psicoteraputico actual: Medicacin. 151 - Inciso 16. Otro tratamiento psicoteraputico anterior. 152 - Inciso 17. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Tipo. 152 - Inciso 18. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Hace cunto. 152 - Inciso 19. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Cunto dur. 153 - Inciso 20. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Motivo de consulta. 153 - Inciso 21. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Razn por la cual no lo busca en este momento. 153 - Inciso 22. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Medicacin. 154 ___________________________________________________________________________

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SECCIN V. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con la cha de identicacin. - Inciso 23. Sexo. 155 - Inciso 24. Edad. 155 - Inciso 25. Estado civil. 155 - Inciso 26. Escolaridad. 155 - Inciso 27. Ocupacin. 156 - Inciso 28. Religin. 156 - Inciso 29. Lugar de origen. 157 - Inciso 30. Nivel socio-econmico: Domicilio actual. 158 ____________________________________________________________________________

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pg. - Inciso 31. Nivel socio-econmico: No de personas que habitan la misma casa. - Inciso 32. Nivel socio-econmico: Tipo de parentesco. - Inciso 33. Nivel socio-econmico: Tipo de vivienda. - Inciso 34. Nivel socio-econmico: No de habitaciones. - Inciso 35. Nivel socio-econmico: Ingresos. Aportacin del usuario. - Inciso 36. Nivel socio-econmico: Ingresos. Aportacin de otros miembros de la familia o grupo. - Inciso 37. Nivel socio-econmico: Ingresos del grupo familiar.

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- Inciso 38. Fuente de referencia. 161 ___________________________________________________________________________

SECCIN VI. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con el motivo de consulta. - Inciso 39. Motivo de consulta I.a. Clasicacin del motivo de consulta principal. 162 - Inciso 40. Motivo de consulta I.b. Clasicacin del o de los motivos de consulta secundarios. 162 - Inciso 41. Motivo de consulta I.c. Riesgo suicida. 162 Tabla para la clasicacin del motivo de consulta I. 162 - Inciso 42. Motivo de consulta II. Tipo de crisis. 169 - Inciso 43. Motivo de consulta III. Textual. 171 ___________________________________________________________________________

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SECCIN VII. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con el examen mental. - Inciso 44. Espontaneidad del discurso. 172 - Inciso 45. Ritmo del discurso. 172 - Inciso 46. Alteraciones en el discurso. 172 - Inciso 47. Alteraciones en el contenido del pensamiento. 173 - Inciso 48. Contenido afectivo. 174 - Inciso 49. Alteraciones de la sensopercepcin. 174 - Inciso 50. Alteraciones de la memoria. 175 - Inciso 51. Trastornos de la orientacin. 175 - Inciso 52. Despersonalizacin. 176 - Inciso 53. Atencin y concentracin. 176 - Inciso 54. Inteligencia. 177 - Inciso 55. Grado de reconocimiento del problema. 178 ___________________________________________________________________________

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pg. SECCIN VIII. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con sintomatologa especca. - Inciso 56. Sntomas somticos. 179 - Inciso 57. Fatiga. 179 - Inciso 58. Atencin inadecuada hacia funciones corporales. 180 - Inciso 59. Hipnticos. 181 - Inciso 60. Alteraciones en el dormir. 181 - Inciso 61. Irritabilidad. 182 - Inciso 62. Obsesiones y compulsiones. 183 - Inciso 63. Animo depresivo. 184 - Inciso 64. Disminucin de la concentracin. 184 - Inciso 65. Ansiedad. 185 - Inciso 66. Fobias. 186 ___________________________________________________________________________

SECCIN IX. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica Cdula de registro: Incisos relacionados con aspectos dinmico-emocionales de la relacin de trabajo. - Inciso 67. Rapport. 187 - Inciso 68. Catarsis. 187 - Inciso 69. Abreaccin. 187 - Inciso 70. Tipo de respuesta o reaccin del consejero. 187 - Inciso 71. Credibilidad de la informacin. 187 - Inciso 72. Calicacin global de severidad. 187 ___________________________________________________________________________

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SECCIN X. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con el diagnstico de presuncin. - Inciso 73. ICD-10 (10a Clasicacin O.M.S.). 189 - Inciso 74. ICD-10. Agregado 189 - Inciso 75. DSM-IV (4a Clasicacin A.P.A.). 189 - Inciso 76. DSM-IV. Agregado 189 - Inciso 77. Diagnstico asignado en supervisin. 189 ___________________________________________________________________________

SECCIN XI. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Inciso relacionado con escuelas teraputicas y psicoteraputicas. - Inciso 78. Modelo utilizado en la intervencin, o tipo de aproximacin teraputica o psicoteraputica recomendada. 190 A) Mtodos psicaggicos. 190 A.1 Ludoterapia o terapia de juego. 191 ___________________________________________________________________________

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pg. A.2 Kinesiterapia, terapia respiratoria y terapia musical. A.3 Grupos de auto-ayuda. A.4 Otros mtodos psicaggicos.

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B) Terapia de la conducta. B.1 Tcnicas de eliminacin. 197 B.2 Tcnicas de asimilacin. 200 C) Ensayo cognoscitivo. 201 D) Terapia educativa. 202 E) Tcnicas de automonitoreo. 202 F) Modelo gestltico. 203 G) Modelo de apoyo. 204 H) Terapia del dilogo centrado en el cliente. 204 I) Psicoanlisis. 205 J) Aproximaciones psicoteraputicas psicoanalticamente orientadas. 206 K) Terapia o psicoterapia de pareja. 208 L) Terapia o psicoterapia familiar. 208 M) Terapia o psicoterapia grupal. 209 N) Intervencin mdica. 209 ) Enfoque sistmico. 210 O) Otra. 210 - Inciso 79. Pronstico. 210 ____________________________________________________________________________

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pg.

SECCIN XII. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con el cierre de la primera llamada. - Inciso 80. Calicacin del usuario de la sesin I. 211 - Inciso 81. Calicacin del usuario de la sesin II. 211 - Inciso 82. Prxima llamada I. 211 - Inciso 83. Prxima llamada II. 212 - Inciso 84. Nombre completo y telfono del usuario. 212 - Inciso 85. Resultado de la llamada. 213 ___________________________________________________________________________

SECCIN XIII. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Incisos relacionados con otros datos del consejero. - Inciso 86. Nombre del consejero. 215 - Inciso 87. No del consejero de primer contacto. 215 - Inciso 88. Procedencia. 215 - Inciso 89. Forma o razn del apoyo en SAPTEL. 216 - Inciso 90. Nombre y/o clave del supervisor. 216 - Inciso 91. Supervisa este caso? 216 ___________________________________________________________________________

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pg. SECCIN XIV. Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro: Formatos. - Formato de Historia Clnica / Cdula de Registro. - Cuestionario de seguimiento. 219 221

- Bibliografa. 222 ___________________________________________________________________________

REVISIN Y CORRECCIN DE ESTILO: LIC. GERARDO LANDA FONSECA.

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SISTEMA NACIONAL DE APOYO, CONSEJO PSICOLGICO E INTERVENCIN EN CRISIS POR TELFONO GUA DE CAPACITACIN Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS_ PRLOGO Esta obra existe solamente gracias a la competencia, colaboracin e interdependencia de todos los que hemos trabajado para la existencia y subsistencia del servicio SAPTEL, Sistema Nacional de Apoyo, Consejo Psicolgico e Intervencin en Crisis por Telfono en Mxico, teniendo a la cabeza al Dr. Federico G. Puente Silva y a la Dra. Rosalba Bueno Osawa. No importa la magnitud de lo logrado, siempre es claramente notable la gran extensin de lo pendiente. Como ejemplo de ello basta mencionar el sentir de los colaboradores cercanos y en muchas formas coautores de esta obra, que han esperado ansiosamente desde hace ms de un ao la presentacin de esta segunda edicin del manual, sabiendo que diversos aspectos expuestos en la primera ya haban sido revisados o rebasados. Ahora que al n se puede hacer pblica ya requiere se le adicionen las ideas comprendidas en el apndice denominado 100 preguntas y respuestas asociadas con el modelo SAPTEL, Sistema de Apoyo Psicolgico y de Intervencin en Crisis por Telfono, ambos comprendidos tambin en el libro SAPTEL, Modelo de Apoyo Psicolgico por Telfono (en prensa) que, insisto, sigue siendo solamente producto de la intensa labor de muchos colaboradores de SAPTEL, distribuidos entre consejeros telefnicos, coordinadores, patrocinadores, directivos, asesores, supervisores, profesores y otros voluntarios, que han invertido una gran cantidad de horas de trabajo de atencin al pblico, registro de datos, investigacin bibliogrca, cursos de especializacin, trabajo clnico, organizativo, de difusin, imagen, ventas, obtencin de recursos, y dems. A su vez, estas dos obras y las dems incluidas en el libro estn destinadas, afortunadamente, a ser sobrepasadas por las correcciones provenientes de la retroalimentacin de los resultados que obtendremos, por lo que creemos nuestra experiencia puede ser aplicada y extendida en cualquier pas y momento, con mnimas adaptaciones necesarias. Tal vez el elemento ms difcil de implementar para su extraterritorialidad, es el que haya pases que no cuenten en sus modelos de formacin de profesionistas hacia el nal de su programa acadmico, con un periodo de entre seis meses y dos aos dedicado a realizar labor social obligatoria, que en el caso de carreras como psicologa, medicina, trabajo social, antropologa social, enfermera y otras, pudiera ser aprovechado en la labor de capacitacin como promotores telefnicos de salud mental que SAPTEL cubre. La plantilla de profesores y supervisores se encuentra integrada por distinguidos miembros de organismos nacionales e internacionales, entre los que se cuentan el Consejo Regional para Mxico, Centroamrica y el Caribe de la Federacin Mundial para la Salud Mental (CRLyC), la Asociacin Mundial de Rehabilitacin Psicosocial, la Federacin Mexicana de Salud Mental, la Sociedad Psicoanaltica de Mxico, la Sociedad de Psicoanlisis y Psicoterapia, la Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra, la Asociacin Psicoanaltica Mexicana, la Asociacin Mexicana de Psicoterapia Psicoanaltica del Bajo, el Instituto

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Latinoamericano de Estudios sobre la Familia, la Fundacin para la Atencin a Vctimas del Delito y el abuso de poder, y la Procuradura General de Justicia del Distrito Federal, por destacar algunas. SAPTEL Cruz Roja Mexicana es un servicio de y para la comunidad, por lo que solamente puede existir como un producto de todos. En cuanto al soporte nanciero, adems de las dos principales ONGs ya mencionadas (CRLyC y Cruz Roja Mexicana), agradecemos el apoyo de otros organismos internacionales como el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo y la Organizacin Panamericana de la Salud; gubernamentales como la Secretara de Relaciones Exteriores, Secretara de Salud, Secretara de Desarrollo Social, Secretara de Agricultura y Recursos Hidrulicos, Secretara de Comunicaciones y Transportes, Secretara de Educacin Pblica, Secretara de Hacienda y Crdito Pblico y el Departamento del Distrito Federal, principalmente a travs del Sistema de Transporte Colectivo METRO; paraestatales, como el Instituto Mexicano del Seguro Social; y privadas, como TELMEX, Erikson, Garca Patto Publicidad y Delta Rho Publicidad. Al respecto del material humano para la atencin telefnica, es importante destacar la participacin de mltiples Universidades del rea metropolitana, como las Facultades de Psicologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (Ciudad Universitaria, FNEP Iztacala y FNEP Zaragoza); la Universidad Iberoamericana del Distrito Federal; la Universidad Autnoma Metropolitana, Unidades Xochimilco y Azcapotzalco; la Universidad del Valle de Mxico, planteles Chapultepec, Sur y Lomas Verdes; Universidad del Nuevo Mundo; la Universidad Intercontinental y el Centro Universitario Londres. Cabe mencionar aparte la participacin de instituciones como la Universidad Tecnolgica de Mxico y el Instituto Tecnolgico de Estudios Superiores del Estado de Mxico, los cuales han brindado apoyo desinteresado sin siquiera contar con carreras de medicina ni psicologa clnica, aunque colaborando en otras reas como difusin del servicio, diseo grco y manejo de computadoras. Entre otras muchas cosas, uno de los anhelos que se persiguen con la realizacin de esta labor denominada SAPTEL, es colaborar en la bsqueda de un modelo universal de intervencin en momentos de crisis, en el que la predictibilidad de xito en la atencin est fundamentalmente al servicio de una buena determinacin de la mancuerna adecuada entre el caso en cuestin y la aproximacin teraputica que requiere.

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INTRODUCCIN
Desde hace varias dcadas existe una fuerte preocupacin en sectores profesionales e intelectuales de la sociedad debido a que, al concluir el siglo XX y a la par de un progreso tecnolgico de lo ms signicativo, muchos de los problemas del hombre y de ste con su entorno no solamente no se han resuelto, sino que se han incrementado. Contina una gran preocupacin por el crecimiento de la poblacin en el mundo, principalmente en muchos de los llamados pases en vas de desarrollo, pero tambin en los pases ricos o desarrollados, en relacin con grupos poblacionales migratorios o de reciente asentamiento. Debido de manera importante al impresionante avance de las telecomunicaciones, desde el cubil mismo basta con encender el televisor o la radio y percibir una ventana al universo, enterndonos que miles de seres humanos mueren por no tener qu comer. Sabemos que esto no es nuevo. En la mayor parte del mundo, la raza humana no ha podido resolver la muerte producto del hambre y vislumbra los estragos producto de la muerte por sed, aunque haya logrado visitar la luna e investigue la posibilidad de arqueovida en otros planetas. Y el hambre no es el nico reto. Hablar de salud mental en la actualidad implica la necesidad de analizar crticamente toda actividad humana, individual y grupal, desde el punto de vista de cunto esa labor colabora con y cunto amenaza el proceso de bsqueda y mantenimiento del equilibrio bio-psico-social en cada uno de los miembros del grupo humano. Otro de los aspectos nodales a los que nos enfrentamos en pases como Mxico es el desafo de adaptacin al proceso de modernizacin. Este concepto se usa aqu para describir los rpidos, necesarios y signicativos cambios que ya han ocurrido en nuestra sociedad, as como aquellos que todava estn por venir y que nos obligan a modicar patrones de comportamiento si queremos conservar un nivel de funcionamiento o si deseamos alcanzar las metas que nos habamos propuesto. La velocidad con que estos cambios se presentan est dando lugar a que personas razonablemente estables y bien adaptadas a su entorno -psicolgicamente hablando- no tengan tiempo suciente para completar la etapa de elaboracin del cambio, que incluye diversos procesos de duelo, con lo que se incrementa el volumen de elementos frustrantes que inciden en el sujeto, obligndolo a elevar su umbral de tolerancia a la frustracin a como d lugar si pretende conservar un equilibrio homeosttico. Desde un punto de vista econmico, la gran cantidad de energa mental invertida en estos procesos limita la capacidad de respuesta y eleva la posiblidad de ver disminuida la productividad a todos niveles (ingresos, social, emocional, familiar, etctera). La ciudadana requiere acceso a espacios que le permitan desarrollar sus potencialidades al mximo, ya que cuando esto no ocurre sus individuos se encontrarn amenazados por la marginacin, el desempleo o subempleo y, en cualquier caso, por la frustracin. Sabemos que la tolerancia a la frustracin es una funcin tan necesaria como compleja para el ser humano, y que su manejo deciente est presente en todos los cuadros psicopatolgicos, siendo socialmente ms signicativos aquellos casos asociados a la dicultad en el control del impulso agresivo.

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Vivimos adems tiempos de incertidumbre. Como poblacin civil, nos encontramos lejos de las esferas de decisin e inuencia y tenemos lagunas de informacin que no nos permiten acceso a elementos de juicio sucientes como para explicarnos a nosotros mismos el porqu o para qu de lo que ocurre. Por si esto fuera poco, la violencia nos acecha y no sabemos si en el transcurso de nuestras actividades nos encontraremos desesperados en un lo vehicular o en amenaza de secuestro, en medio de una confrontacin entre narcotracantes, o vctimas de algn desesperado. En la sociedad contempornea prevalece un sentimiento de pesimismo y desencanto, que a un nivel supercial provoca padecimientos como la anhedonia (an - hedone; an privativa, hedon placer), trastorno de la afectividad que se caracteriza porque el sujeto no es capaz de sentirse satisfecho con sus actividades en particular ni con las situaciones de la vida en general. A un nivel ms profundo, sus fronteras son la depresin y la melancola. En muchas ocasiones atestiguamos con sentimientos de rabia e impotencia la inoperante e inefectiva capacidad de intervencin del resto de la humanidad racional y justa, as, entre comillas, ante las injusticias. Al pretender defendernos de estos sentimientos, corremos el riesgo de la anomia, concibindola como un trastorno de la identidad, en donde el sujeto se siente y percibe a s mismo como ajeno y extrao a su grupo o a cualquier grupo, pudiendo esto desembocar en serios trastornos de identidad que se reejan en la forma de manejo de sus relaciones interpersonales. Paralelamente pero no con menor importancia, la sociedad actual debe resolver el reto de incorporar plenamente a la mujer en el desarrollo sostenido. Tal como lo ha sealado en su oportunidad la Organizacin de las Naciones Unidas a travs de diversas instancias, debe hacerse una consideracin especial para promulgar, para el ao 2000, una estrategia que elimine obstculos constitucionales, administrativos, culturales, conductuales, psicodinmicos, sociales, econmicos y dems, para que la mujer participe plenamente con una vida pblica en el desarrollo sostenible. Desde nuestro punto de vista, es indiscutible que para lograr esta meta debe quedar incluido el trabajo con aquellos aspectos psicolgicos propios de la mujer que, consciente o inconscientemente, colaboran en el sostenimiento de la situacin actual. Es necesario romper mltiples esquemas psico-socio-culturales preestablecidos, los cuales representan un lastre en el movimiento hacia el nuevo estado de cosas. Sobre esta lnea de consideraciones complejas y desalentadoras, falta an incluir como invitado especial a la crisis econmica. En la actualidad, todos los pases del mundo se encuentran afectados por ella. En algunos hay una pobreza que no exista, y en otros se ha incrementado la miseria. Esta situacin se hace evidente tambin ante la presencia de enfermedades que se consideraban erradicadas y que ahora reaparecen con nuevos bros. Siguiendo las conclusiones de la Cumbre de la Tierra, la pobreza es un problema multidimensional y muy complejo con orgenes tanto nacionales como internacionales. No existe una solucin que pueda ser aplicada globalmente; debido a ello, los programas especcos de cada pas son cruciales. La erradicacin de la pobreza y el hambre, la bsqueda de mayor equidad en la distribucin de la riqueza y el desarrollo de los recursos humanos siguen siendo los mayores retos en cualquier parte.

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El Consejo Regional Norteamericano de la Federacin Mundial de la Salud Mental ha promulgado los siguientes postulados en relacin con la condicin de pobreza: La pobreza es el ms importante obstculo para la salud mental y la calidad de vida. La pobreza golpea el espritu humano creando desilusin y desesperanza. La pobreza frecuentemente participa en problemas mltiples de familias: infantes, nios, adolescentes, adultos y ancianos. La pobreza afecta directamente problemas de salud como mortalidad infantil, retardo mental, trastornos del aprendizaje, consumo de drogas legales e ilegales, incluyendo el abuso del alcohol. Por supuesto, la pobreza es un factor importante para que los seres humanos carezcan de una casa y de un hogar satisfactorios. La pobreza incrementa las confrontaciones, las agresiones y las hostilidades raciales, religiosas, regionales, nacionales y dems. La pobreza incrementa el abuso hacia la mujer y los nios y propicia suicidio, depresin y trastornos mentales severos. La pobreza se relaciona directamente con la violencia y la delincuencia. Debera ser la erradicacin de la pobreza el primer paso en la prevencin primaria de la enfermedad mental, as como de problemas sociales asociados. La recesin global debiera plantearnos un sinnmero de preguntas, ya que el camino que se nos ofrece como recomendable hacia la solucin de tan compleja problemtica es el del llamado neoliberalismo, que plantea que los grupos o individuos, mientras ms competentes y efectivos sean, tendrn mayores oportunidades de xito. Esto parece aproximarnos al precepto darwiniano de la ley del ms fuerte, no slo en cuanto a aspectos biolgicos sino tambin psicolgicos y socio-culturales. En forma encubierta, este neoliberalismo escinde a la poblacin en dos tipos: los que se encuentran aptos para funcionar en el proceso de la modernizacin y los que estn fuera de esa posibilidad. Estos ltimos son, sin lugar a dudas, muchos ms. Los fracasos de la sociedad contempornea nos obligan a hacer un alto en el camino para realizar, con verdadera humildad, una serie de reexiones. Nosotros, sociedad civil, nos enfrentamos con la extrema necesidad de aunar esfuerzos en la bsqueda de un mejor equilibrio para la mayor parte de los miembros de la poblacin, debido a las demandas del neoliberalismo. Esto debe intentarse exigiendo apoyo, capacitacin, promocin y desarrollo de todos aquellos grupos que se encuentran en desventaja y que, repito, siempre son la mayora. Por otra parte, los casos de corrupcin administrativa, de los que escuchamos cada vez con mayor frecuencia, ya no nos permiten meter la cabeza en la tierra como el avestruz y pretender que tal situacin nos es ajena y lejana. A la par con esto y en parte debido a ello, cada vez ms las organizaciones no gubernamentales (ONGs) ganan terreno sobre los gobiernos en cuanto a garantizar que los fondos dedicados a proyectos comunitarios realmente se destinen a programas que demuestran ecacia, y por ello tanto empresas

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privadas como organismos internacionales tienden a donar mayores fondos a proyectos de este tipo. Citando la opinin de los organismos internacionales: Las ONGs juegan un papel vital en la democracia participativa y poseen expertos y experiencia en campos importantes para el desarrollo sostenible. El sistema de Naciones Unidas y los Gobiernos deben fortalecer los mecanismos que involucren a las ONGs en la toma de decisiones. En este sentido, la Federacin Mundial de la Salud Mental, impulsada en gran parte por el presidente honorario de su Consejo Regional Latinoamericano y del Caribe, el Dr. Federico Puente, apoya entusiastamente el que todo programa relacionado con la salud mental sea susceptible de auditora pblica. Esta auditora no contendra solamente la parte scal y administrativa, sino que se orientara tambin a evaluar los procesos de trabajo, con la nalidad de poder vericar si aquello que en el papel parece interesante o hasta magnco, produce resultados reales que puedan ser cuanticados. En lo que se reere especcamente a los servicios de salud mental pblica, y en referencia a toda conictiva psquica que no amerita hospitalizacin, un enorme porcentaje de la poblacin queda desprotegido de la posibilidad de acceder a las distintas opciones de psicoterapia existentes. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha identicado la alta prevalencia de los trastornos mentales. Cuando se habla de trastornos mentales severos, la prevalencia anual es de 300 millones de personas en el mundo. Asimismo, la OMS ha reportado que entre el 11 y el 46% de las personas que asisten a consulta con el mdico general, presenta como problema principal desrdenes de tipo psicolgico. La gran mayora de estos padecimientos, cuando son detectados en forma temprana y oportuna, tiene un buen pronstico. Cuando no ocurre esto, se presentan complicaciones y secuelas con alto costo social, familiar y/o individual, incluyendo el suicidio. La razn de ello estriba principalmente en el alto costo que representara para el erario pblico un servicio tan largo o por lo menos con una duracin tan incierta, aunado al hecho de que el producto que se obtiene la mayora de las veces es intangible. Debido a estas caractersticas es que todas las opciones de este tipo que brindan una ayuda ecaz, son privadas. Como se ha planteado repetidas veces con anterioridad, deben habilitarse y fortalecerse aquellas estrategias que pongan el nfasis en hacer con en vez de un hacer para. Los programas deben promover el que la comunidad se involucre en sus problemas, la educacin pblica y la colaboracin entre diversas agencias. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), instancia de la OMS para nuestro continente, promueve y favorece desde hace algunos aos el desarrollo de programas que involucren aspectos sociales, preventivos y comunitarios en psiquiatra; sin embargo, al da de hoy todava un altsimo porcentaje de la poblacin no recibe los benecios de los servicios de salud mental por ser claramente insucientes, sobre todo para aquellas condiciones que requieren una atencin inmediata y/o cuando se desea evitar la hospitalizacin.

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Con esa nalidad en mente, la OPS organiz un encuentro de especialistas en la ciudad de Caracas, Venezuela, en Noviembre de 1990, que produjo el Proyecto para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, en el que la Asociacin Mundial de Rehabilitacin Psicosocial tuvo mucho que ver. Cinco aos despus se realiz una reunin de seguimiento en la ciudad de Panam (Junio 1996), volviendo a estar presente la Federacin Mundial para la Salud Mental. En el mismo campo de la salud mental parece haber cobrado nuevos bros el movimiento dirigido hacia la verdadera inter y multi disciplinareidad, y este evento es un buen ejemplo de ello. Solamente a travs de comunicacin y co-participacin reales podremos elaborar planes preventivos y modelos de rehabilitacin efectivos y ecientes, que descarguen peso del talego de actividades que los representantes del rea mdica desempean. Esta obra se ofrece como alternativa a lo hasta ahora planteado. En adelante, procurar explicar cmo muchos de los desafos arriba propuestos pueden ser resueltos o aliviados en forma signicativa; para ello utilizaremos como modelo un proyecto que cumple con las especicaciones mencionadas. Este proyecto es el Servicio de Apoyo Psicolgico y de Intervencin en Crisis por Telfono, SAPTEL.

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SECCIN I GENERALIDADES

ANTECEDENTES E HISTORIA DE SAPTEL

El rea de la Salud Mental en Mxico, con poco ms de medio siglo en manos de la comunidad mdica psiquitrica, ha evolucionado muy poco a poco, desde una aproximacin estrictamente organicista hacia la incorporacin de equipos inter y multidisciplinarios. Sus servicios a la poblacin, fundamentados en el modelo manicomial, funcionan -salvo excepciones- en forma aceptable y gozan de buen nombre entre los expertos del rea, aunque indudablemente todos son mejorables y las iniciativas implementadas por la Sra. Virginia Gonzlez Torres, presidenta de la Asociacin Mexicana para la Rehabilitacin del Enfermo Mental y del Comit de Usuarios del Consejo Regional de la Federacin, representan un ejemplo a seguir en el plano internacional. Psiclogos, psicoterapeutas, trabajadores sociales, enfermeros y administradores siguen bogando por relaciones horizontales con la comunidad mdica, y en los ltimos tiempos comenzamos a reconocer el gran apoyo que pueden brindar otras reas del saber como la sociologa, la antropologa social y el derecho, por citar algunos ejemplos signicativos. Adems, la comunidad en general, a travs del voluntariado, los usuarios con grupos de autoayuda y hasta sus familiares participan con nosotros en forma cada vez ms importante. Tal proceso evolutivo, producto de una toma de conciencia por parte de todo el grupo humano como universo relacionado con la salud mental, orienta en el sentido de que el mejor resultado ser aquel producto de la labor conjunta y organizada de todo el saber y quehacer humano, sin que por ello se demeriten los avances que, al profundizar en su campo de especialidad, cada rama del conocimiento alcance por s misma. Como una forma de dar expresin a este sentimiento conjunto, que haba permanecido latente y reprimido aunque profundamente enraizado, se realiz con gran xito en la Ciudad de Mxico el Congreso Bienal Mundial de la Federacin Mundial para la Salud Mental, en Agosto de 1991 con el ttulo: La Gente y la Ciencia: Juntos en la Cultura de la Salud Mental. Esta reunin congreg a poco ms de 6,000 personas y participaron alrededor de 1,000 personalidades nacionales e internacionales. El 10 de Agosto de 1991, aprovechando la coyuntura de un movimiento unicador tan importante y como expresin de apoyo a su comit organizador, se funda la Federacin Mexicana de Salud Mental, que congrega 22 grupos diversos relacionados con la materia, algunos del sector pblico, como el Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado ISSSTE; otros del voluntariado, como la Cruz Roja Mexicana. Los dems, asociaciones civiles del sector privado. Durante el congreso mundial mencionado, la Mesa Directiva de la Federacin Mundial para la Salud Mental aprueba la formacin del Consejo Regional Latinoamericano y del Caribe (CRLyC), que a partir del 1o de Enero de 1997 proceder a su redenominacin como Consejo Regional para Mxico, Centroamrica y el Caribe, permitiendo la formacin del Consejo Regional Sudamericano.

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Con la creacin de estas instancias se llena parte del espacio vaco global, ya que desde hace muchos aos funciona un Consejo Regional Norteamericano que cubre solamente a Estados Unidos y Canad, y un Consejo Regional Europeo, que funciona con grado de excelencia y recibe apoyo tanto de las Naciones Unidas como de la Comunidad Econmica Europea. Como producto en cadena de nuestra formacin, nacen tambin el Consejo Regional del Mediterrneo Oriental y el Consejo Regional Africano. Una de las grandes preocupaciones del CRLyC, desde su formacin, es lograr que los diversos servicios de Salud Mental lleguen a toda la poblacin, sobre todo formas de promocin de la salud mental, de prevencin de padecimientos emocionales, y servicios de psicoterapia tiles en el manejo de conictiva psquica que no amerita hospitalizacin. El Sistema de Apoyo Psicolgico por telfono es un servicio que vivi su primer etapa en 1985, 48 horas despus de ocurridos los sismos que destruyeron una gran zona de la Ciudad de Mxico. En ese entonces fue posible atender satisfactoriamente alrededor de 700 casos de personas daadas psicolgicamente por esta catstrofe. Entonces, la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) y la Federacin Mundial para la Salud Mental (FMSM) tomaron conjuntamente la iniciativa, y fue suspendido al nal del mismo ao, con el objeto de evaluar sus resultados. En esta etapa 1 se registraron como principales motivos la ansiedad, la depresin, la soledad, el nerviosismo y alteraciones en las relaciones interpersonales. Sigui un periodo de evaluacin y restructuracin, a travs de seminarios y grupos de estudio, de 18 meses, que produjo como resultado el Manual de Procedimientos para el Sistema de Apoyo Psicolgico por Telfono. Miembros distinguidos del grupo autor de esa obra, esqueleto bsico de la actual Historia Clnica / Cdula de Registro, son su coordinador, el Dr. Federico G. Puente Silva, y la Lic. Luca Bustos, quien realiz su tesis sobre el tema. En julio de 1987 se reabri el servicio, bajo el auspicio de las mismas dos instancias, UNAM Y FMSM, y permanece abierto al pblico durante dos aos. Se atienden cerca de 4,000 casos, de los que 1,000 fueron referidos a diversos hospitales, instituciones y organismos no gubernamentales. Desde 1987 han existido diversos intentos de poner en operacin otros sistemas telefnicos de apoyo psicolgico; sin embargo, solamente aquellos que de alguna manera se han desarrollado a partir de la experiencia SAPTEL han sobrevivido. El 15 de Agosto de 1992 se inicia el primer curso de capacitacin previa para la etapa 3 de SAPTEL, con un trabajo conjunto de la Cruz Roja Mexicana y el Consejo Regional de la FMSM. El 12 de Octubre de 1992 empieza la atencin al pblico y el 7 de Noviembre del mismo ao se celebr la inauguracin ocial con la representacin del Gobierno de Mxico, de diversas agencias de la ONU en nuestro pas, de las universidades participantes, y organizaciones civiles profesionales y para-profesionales.

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QU ES SAPTEL?
SAPTEL es un modelo de atencin para situaciones de urgencia psicolgica o emergencia emocional, que funciona las 24 horas del da los 365 das del ao. Ofrece tambin orientacin, referencia y apoyo psicolgico o emocional. El objetivo principal de SAPTEL es promover un mayor bienestar emocional en la sociedad, incrementando la gama de servicios en salud mental, y al mismo tiempo proveyendo la instancia que vincula a los usuarios con los servicios existentes. Se pretende tambin, en particular, proporcionar atencin a esa gran parte de la poblacin con recursos econmicos insucientes como para acceder a tales benecios. En Mxico, SAPTEL est vinculado con la benemrita Cruz Roja Mexicana, institucin con tradicin internacional en la intervencin en situaciones de emergencia, que se aventura en este intento de extender su anhelo de aliviar el sufrimiento humano cubriendo ya no solamente el mbito mdico y de rescate, sino tambin los aspectos emocionales. La Cruz Roja Mexicana proporciona lneas telefnicas de atencin al pblico y auditorios y salones de seminarios que permiten la adecuada capacitacin y supervisin de los consejeros, proveedores directos del servicio. Recordemos que las crisis son parte integral del desarrollo y del funcionamiento humano. No son en s enfermedades, aunque estas ltimas pueden presentar crisis. El servicio de Apoyo Psicolgico por Telfono es proporcionado por pasantes en psicologa y psiclogos titulados provenientes de diversas universidades del rea metropolitana, y demuestra cmo el trabajo conjunto y voluntario de alumnos en servicio social y maestros y expertos brindando gratuitamente horas de trabajo para cursos, conferencias y supervisin de casos, puede traer benecios signicativos a la poblacin necesitada. Es un hecho que en casi toda Iberoamrica el psiclogo ha estado y contina subutilizado. Este es otro camino en el que el campo de la Salud Mental debe desarrollarse y SAPTEL es una forma de lograrlo. Los consejeros del sistema SAPTEL-Cruz Roja Mexicana pasan por una evaluacin clnica y reciben un curso de capacitacin de alrededor de 56 horas durante tres meses, antes de ser admitidos para proporcionar servicio al pblico. Posteriormente y durante todo el tiempo que dure su participacin -mnimo 9 meses ms- reciben supervisin y capacitacin continuas. La juventud alcanza un 30% de la poblacin mundial y debe participar en decisiones que determinarn su futuro. Los planes para el desarrollo deben asegurar que la gente joven sea provista con un entorno sano, un progreso en sus estndares de vida, educacin y oportunidades de empleo. El servicio de apoyo psicolgico por telfono, en tanto sirve para permitir un mejor manejo de las situaciones de estrs y de angustia y moviliza directa o indirectamente en el sentido del desarrollo pleno de las potencialidades y el uso ptimo de las habilidades, capacita al usuario para mejorar sus estndares de vida y es el camino adecuado en la obtencin de mejores oportunidades.

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Desde otro punto de vista, SAPTEL ofrece una oportunidad de capacitacin especializada nica para los jvenes profesionistas de la salud mental, en manos de quienes est el futuro de esta disciplina. SAPTEL benecia directamente a la comunidad actuando de cuatro formas diferentes: 1. Proporciona informacin relacionada con servicios de salud mental a cualquiera de los tres niveles de intervencin: a. Primario o preventivo. b. Secundario o de tratamiento. c. Terciario o de rehabilitacin. 2. Canaliza o funge como enlace entre el usuario y el servicio especializado de salud mental que requiera. 3. Apoya psicolgicamente con intervencin en crisis en casos de emergencia, pudiendo ofrecer a la vez otras formas de intervencin breves y gratuitas. 4. Para muchas personas, SAPTEL-Cruz Roja Mexicana representa la nica opcin viable de intervencin psicoteraputica que le permita reorientar su vida, as como desarrollar estrategias y habilidades para un mejor funcionamiento individual y social. SAPTEL satisface principalmente la necesidad de enfrentar las amenazas urbanas a la salud mental. Colabora directamente en la proteccin a nios y mujeres de diversas maneras; por ejemplo, a travs de su intercomunicacin con centros de atencin para problemas especcos, como violencia intrafamiliar, drogodependencias, violaciones, robos y asaltos, ya que es una alternativa barata con potencial de ayuda incluso para quienes viven en la miseria. Aunque es claro que para ello es imprescindible encontrar benefactores que, adems de solucionarles necesidades primarias, coloquen telfonos a su alcance y nos ayuden a desarrollar mtodos inductivos para fomentar su sensibilizacin hacia esta forma de ayuda. El hecho de que el trabajo voluntario orientado de esta manera produzca resultados tan sorprendentes, obliga a pensar en la posibilidad de implementar las caractersticas fundamentales del modelo en otros campos, sea del mismo sector salud o fuera de l, como por ejemplo brindando apoyo legal o dando seguimiento telefnico a tratamientos mdicos, con lo que se ahorraran costos y se fomentara enormemente la adherencia teraputica, ayudando a que el usuario realmente siga las especicaciones del tratamiento propuesto, ya que se ha encontrado que esta es una causa importante que incide a favor del incremento en el nmero de intervenciones quirrgicas de emergencia, con el concomitante y altsimo costo econmico y social que ello representa. Este modelo tambin abre la posibilidad de que algunas formas de tratamiento psicoteraputico se realicen total o parcialmente por esta va de comunicacin.

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PROGRAMA DE CAPACITACIN
El programa de capacitacin consta de dos partes: I. Programa de capacitacin previa. II. Programa de capacitacin permanente. I. Programa de capacitacin previa. Al curso de capacitacin previa se permite la entrada prcticamente a cualquier persona, pero no todos con derecho a acceder a la atencin al pblico cuando terminan. Para convertirse en consejero telefnico es requisito indispensable tener al menos un 70% de los crditos de la carrera de psicologa, aunque, como ya se dijo, es posible aplicar el mismo criterio a otras carreras profesionales. Los solicitantes habrn de pasar por una entrevista de evaluacin realizada por miembros autorizados por el Consejo Regional, que sirve como el primer ltro en el proceso de seleccin de consejeros telefnicos en SAPTEL. Adems, durante el desarrollo del curso, la participacin de los postulantes es elemento de juicio para que los profesores evalen sus aptitudes individuales, adems de considerarse elementos formales como las asistencias y la puntualidad. El curso tiene una duracin de 56 horas (14 sesiones de 5 1/2 horas cada una), una vez por semana (viernes por la tarde) durante tres meses. Los dos tercios de estas sesiones se dedica a capacitacin terica, segn el programa detallado ms abajo, mientras que el otro tercio consta de sesiones de supervisin conjunta de casos (seminario clnico), en donde los profesores ilustran las diversas tcnicas de intervencin adecuadas para cada situacin dada. A lo largo de 11 aos, 32 generaciones se han formado con este modelo, ms de 500 pasantes y voluntarios han recibido capacitacin especializada sin costo, gracias a nuestra organizacin. El 23 de Agosto de 1996 comenz a formarse la 12a generacin, que esperamos se conforme por cerca de 130 candidatos. El curso consta de tres grandes partes, con una y media hora de duracin cada una, la Revisin de la Teora, de la Prctica y el Seminario Clnico Conjunto del Apoyo Psicolgico y de la Intervencin en Crisis por Telfono.

SEMINARIO CLNICO CONJUNTO

Durante una y media hora a la semana, los participantes en el curso comparten las experiencias de los consejeros en servicio, quienes supervisan con un Titular, ante el pleno, casos atendidos durante su servicio.

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REVISIN DE LA TEORA Y DE LA PRCTICA DEL APOYO PSICOLGICO Y DE INTERVENCIN EN CRISIS POR TELFONO
Sesin Actividades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Bienvenida y presentacin del servicio. El desafo de adaptacin positiva a la modernidad. Modelo SAPTEL de intervencin en crisis por telfono. Primera parte. Psicopatologa. Examen mental y diagnstico psiquitrico. Psicopatologa. Teora general y especial de las neurosis y de las psicosis. Tcnicas de intervencin en situaciones de emergencia y crisis. Conceptos fundamentales. Tcnicas de intervencin en situaciones de emergencia y crisis. Generalidades tcnicas. Tcnicas especiales de intervencin en crisis: Atencin a vctimas de violacin. Tcnicas especiales de intervencin en crisis: Atencin a vctimas de violencia intrafamiliar. Tcnicas especiales de intervencin en crisis: Depresin y suicidio. Tcnicas especiales de intervencin en crisis: Otras disfunciones del control de la sexualidad y la agresin. Modelo SAPTEL de intervencin en crisis por telfono. Segunda parte. Capacitacin operativa: Normatividad en SAPTEL. (Inicio de la participacin en guardias y de la supervisin en pequeo grupo como observadores). Dinmica de integracin.

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II. Programa de capacitacin permanente. Este periodo se inicia a continuacin del curso de capacitacin previa y es obligatorio durante todo el tiempo que el consejero permanezca activo en el servicio. Su acceso est restringido a los egresados del curso previo que son aceptados dentro del equipo. Las primeras sesiones se dedican a profundizar en la tcnica adecuada para la elaboracin de la Historia Clnica / Cdula de Registro, con la meta de contar con expedientes completos. Este proceso incluye la instruccin en el mtodo de llenado de la cdula de registro, ya que de su manejo adecuado se desprenden gran cantidad de derivaciones tcnicas especcas. Todo consejero deber seguir participando en las sesiones de supervisin clnica conjunta, y habr de inscribirse y participar en alguno de los grupos de supervisin en grupo pequeo, que le comprometern dos horas ms a la semana. En ocasiones, se le invitar a participar en sesiones de integracin grupal, que pueden ir desde dinmicas de grupo hasta campamentos fuera de la ciudad. Adems, los consejeros han de saber cmo acceder a supervisiones de emergencia va telefnica, para la atencin de casos particularmente difciles. Cuando las posibilidades de espacio lo permitan, debern integrarse grupos de estudio en los que se pueda profundizar en temas especcos, lo que en muchas ocasiones resulta indispensable para realizar nuestra labor con ecacia.

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ALGUNAS DIFERENCIAS ENTRE LA ATENCIN TELEFNICA Y OTRAS FORMAS DE INTERVENCIN EN SALUD MENTAL
Antes de pasar al detalle del procedimiento de llenado adecuado de la cdula de registro, es importante hacer un repaso de algunas diferencias importantes entre la atencin telefnica y los parmetros comunes de la intervencin psicoteraputica cara a cara. De estas discrepancias se desprenden varias de las adaptaciones tcnicas que hemos de implementar en la prestacin del servicio de apoyo psicolgico por telfono. A En la atencin telefnica, la informacin que recibe el consejero telefnico se limita a una sola modalidad sensorial. Este factor por s mismo implica que no contamos con todo el universo de informacin no verbal que comnmente complementa la expresin de las ideas, aportando contenidos importantes que la mayor parte del tiempo pasan inadvertidos para el locutor, como los gestos, la postura, la forma de mirar, la posicin y el movimiento de brazos y piernas, actitudes como tender o no la mano para saludar, y una enorme cantidad ms de posibilidades que son sin duda una gran ayuda para la comprensin del mundo interno del usuario del servicio. Tal desventaja se compensa al menos parcialmente con lo clara y expresiva que puede llegar a ser la comunicacin verbal al telfono, ya que adems de lo ricas en informacin que pueden ser tanto las palabras en s como la forma en que se construyen frases, parrafadas y discursos, el sujeto se esfuerza utilizando al mximo todos los recursos disponibles para ser comprendido, que es uno de los principales deseos de todo usuario. Entre estos recursos podemos encontrar alteraciones en el tono, la intensidad, el volumen, la velocidad, la cadencia, la intencin, etctera. Es importante consignar en la cdula de registro del usuario cualquier particularidad al respecto que pueda servir de gua posterior para una mejor integracin del caso. Adems, existen personas que preeren y hasta dependen de la comunicacin a distancia y de la seguridad que brinda la barrera del cable telefnico, para poder expresar verbalmente y con libertad los contenidos de su mundo interno. Desde este punto de vista, la opcin telefnica representa la nica va de acceso a cualquier forma de intervencin en salud mental para un nmero an indeterminado de personas. B El trabajo no es por cita. A diferencia de las posibilidades de privacidad y seleccin en la admisin que ofrece un consultorio, la puerta de entrada al espacio de atencin o campo teraputico no puede ser cerrada, impidiendo el paso del usuario, sino que ste puede irrumpir civilizada o impertinentemente en el rea de trabajo sin el consentimiento expreso, y aun con la prohibicin al respecto por parte del consejero telefnico a cargo. Por esta particularidad, un requisito indispensable para un posible tratamiento psicoteraputico por telfono debe ser que la estructura superyoica del usuario haya

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alcanzado el desarrollo suciente como para poder funcionar en trminos de lmites internos de la conducta, en lugar de que el comportamiento dependa de la cohercin externa; solamente as ser factible el establecimiento de un encuadre tcnico que incluya un contrato teraputico, condiciones indispensables para cualquier psicoterapia. En muchas ocasiones, tales condiciones no pueden establecerse, debido entre otros factores a que el usuario no es capaz de renunciar a la fantasa de control omnipotente del objeto. En efecto, el usuario adquiere un control sobre el momento de recibir la atencin teraputica, y ello implica -cuando ya no se trata de una situacin de emergencia o crisis emocional, sino durante alguna llamada consecutiva1*- que su decisin al respecto va a estar siempre, en mayor o menor grado, tambin al servicio de las resistencias inconscientes al tratamiento. Esta variable se controla parcialmente con el respeto en la atencin a determinado usuario por parte de su consejero telefnico de primer contacto2 (con las salvedades expuestas en la seccin correspondiente de este Manual de Procedimientos), en conjunto con la sistematizacin y rigurosidad en los horarios de trabajo de los mismos terapeutas. Lo anterior no implica que se deje sin atencin a un usuario que llama a una hora en la que no se encuentra su consejero telefnico. Se le pide su nmero de expediente y se le da atencin, pero se investigar cuidadosamente si tiene algn problema o circunstancia relacionada con el otro consejero telefnico, ya que en muchas ocasiones se trata solamente de resistencias al tratamiento. Obviamente, si se demuestra urgencia o emergencia actual, se le brindar la atencin adecuada a su situacin de crisis. C Es ms fcil para el usuario decidir unilateralmente el momento de nalizar la sesin. Sabemos que existen momentos en toda psicoterapia en los que el usuario, si se atreviera, se levantara indignado con el psicoterapeuta y abandonara el mbito en que se desarrolla el tratamiento. Por lo general, las presiones psicolgicas, biolgicas, sociales y culturales implcitas en la presencia del consejero telefnico y en el estar en su territorio, entre otras, son sucientes para que el usuario se controle y cambie de opinin, buscando formas diferentes de resolver la situacin que le provoc tal estado de insatisfaccin. Durante la intervencin por telfono tales factores no existen o se revierten, ya que, junto con la posibilidad de anonimato, provocan que se presente con cierta frecuencia el que el usuario corte ms o menos abruptamente la comunicacin. Nuevamente, tal como mencionamos en el punto anterior y en comparacin con la intervencin cara a cara, dependemos en mayor medida de la capacidad del usuario para controlar su conducta impulsiva.

1Llamada 2Se

consecutiva es cualquier llamada entre la 2da y la ltima. llama consejero telefnico de primer contacto al que contesta la 1ra llamada de un usuario.

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D El silencio. El manejo de los silencios, que en muchos tipos de psicoterapia es elemento importante, debe modicarse en este tipo de aproximacin. El silencio entre dos personas despierta montantes de ansiedad en ambas que dieren en intensidad segn variables caracterolgicas individuales. La intervencin en crisis por telfono ha de perseguir, entre otras metas, la reduccin de cantidades excesivas de angustia que diculten o imposibiliten el ejercicio de las funciones yoicas del sujeto, ayudando as a la pronta resolucin de la crisis actual. Por lo general y relacionado con la ausencia de otro tipo de estimulacin, estando al telfono, silencios de 10 a 20 segundos suelen ser interpretados como muy largos y constituyen un motivo ms para el desarrollo de angustia. Adems, es comn atender casos con alto riesgo suicida, en los que los silencios prolongados son inconvenientes y deben evitarse, siendo recomendables determinadas intervenciones del consejero telefnico que, en caso de encontrarse cara a cara, tal vez hubiesen sido innecesarias o inadecuadas. E Proximidad temporal entre la crisis y la intervencin. En la atencin telefnica se da la mayor proximidad temporal posible entre el evento o situacin que genera la crisis y la intervencin especializada; con ello tenemos a nuestro alcance una herramienta invaluable para la obtencin de una ganancia teraputica. Adems, y contemplando el apoyo psicolgico por telfono como un mtodo de investigacin, esta caracterstica es tambin de gran valor para que el consejero telefnico tenga acceso a toda la informacin pertinente, ya que en el momento mismo de la crisis emocional las resistencias se relajan al servicio de la bsqueda de solucin del desequilibrio.

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SECCIN II PROCEDIMIENTO TCNICO DE INTERVENCIN EN SAPTEL

Generalidades. Un elemento medular para el buen funcionamiento de un servicio de atencin al pblico en el rea de la salud mental como SAPTEL, Sistema Nacional de Apoyo, Consejo Psicolgico e Intervencin en Crisis por Telfono, es lograr que el consejero telefnico cuente con una metodologa eciente y suciente de acceso a la informacin relevante, de forma que se posicione lo mejor posible para brindar el servicio que ofrece. La unidad de informacin que SAPTEL debe tener de cada usuario se llama expediente. El expediente es de hecho la historia clnica de los usuarios de servicio; consta de una carpeta con un nmero consecutivo, previamente asignado, que contiene tanto la(s) hoja(s) de cdula(s) de registro como el resto de la informacin pertinente. Nuestra Historia Clnica / Cdula de Registro est formada por cuatro grandes secciones; un corte transversal, un corte longitudinal, un conjunto de comentarios relacionados con el caso, que se van anexando a lo largo del camino, y la seccin de seguimiento. El corte transversal contiene los elementos indispensables y centrales para que el consejero pueda llevar a cabo su labor, que es brindar apoyo psicolgico y emocional por telfono, en una situacin de crisis. Esta seccin est representada por los datos contenidos en los incisos de la cdula de registro. En el llamado corte longitudinal han de resumirse los elementos importantes de la historia ontogentica del sujeto para comprender cmo lleg a la situacin que vive, ahora desde los puntos de vista evolutivo y epigentico. Es en la tercera parte donde quedarn incluidos todos los comentarios, pequeos o grandes, que se considere importante registrar y que no estn representados o no quedan claros durante la investigacin de los datos propios de las secciones anteriores, principalmente la primera. Para el seguimiento se toman en cuenta los das 15, 45 y 90 posteriores a la ltima llamada de intervencin. A pesar de que el procedimiento tcnico de atencin al pblico ha de seguir un modelo bsico al cual han de intentar apegarse todos los asesores telefnicos, debe siempre a la vez ser lo sucientemente exible como para adaptarse prioritariamente a cada caso en particular. As, aqu describimos lneas estructurales que, al ser confrontadas con la realidad de cada persona, pueden o a veces hasta deben ser alteradas en su orden o prioridad, en aras de una mejor intervencin. El modelo SAPTEL de apoyo psicolgico y de intervencin en crisis contempla 5 fases, que distinguiremos entre s en primera instancia segn la cantidad de llamadas:

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Fase Fase Fase Fase Fase

I Primera llamada. II Segunda llamada. III Siguientes llamadas, hasta la nmero veinte. IV De la vigsimo primera llamada en adelante. V Seguimiento. Ultimas tres llamadas.

No todas las crisis son iguales y no se pueden esperar los mismos resultados para todas ellas. En general, diferenciaremos dos tipos: Aquellas producto de desafos y retos normales del desarrollo vital, y otras cuyo origen se encuentra directamente en el mundo interno del usuario, tal vez sobre estructuras psicopatolgicas. Para ambas formas, las primeras dos fases propuestas en el modelo SAPTEL constituyen una buena tcnica de intervencin en crisis. En una estructura predominantemente sana, la intervencin en crisis tiende a acelerar el proceso normal de recuperacin del equilibrio homeosttico. Sobre una personalidad neurtica, ayuda a contener descargas impulsivas o producto de diversas relaciones de compromiso que muy probablemente incrementen el grado de desequilibrio, en vez de tender a eliminarlo. Si la crisis se presenta acompaada de fallas en las funciones de prueba y juicio de realidad, se le denominar quiebre psictico, no crisis psictica. En estos casos nuestra mejor contribucin es referirlo, despus de intentar disminuir la angustia y dar cierto grado de estructura, hacia tratamiento psiquitrico, de eleccin en estos casos. Cualquier otra prctica de intervencin en crisis aqu sirve solamente como colaborador secundario de la intervencin mdica, mientras la etapa psictica aguda remite. El modelo de atencin que aqu se presenta ha dado resultados positivos tambin cuando la crisis requiere adems la aplicacin de una terapia breve, o sea, abordar la fase III. Cuando el caso amerita llegar a la fase IV, el grado de efectividad de nuestra tcnica decrece varios puntos, por lo que se hace ms o menos necesario, segn el caso, contemplar la posibilidad de referirlo hacia algn modelo de atencin psicoteraputica cara a cara. Algunas veces, sin embargo, la nica o la mejor alternativa es intentar un modelo de psicoterapia por telfono. Siempre, al nal de cualquier forma de intervencin, ser preciso pactar hasta 3 entrevistas de seguimiento (fase V). Adems del tipo de crisis, otra de las variables que determinan el pronstico de presuncin es la estructura de la personalidad que resiente el efecto tensionante de las circunstancias. En ocasiones, los procedimientos de intervencin en crisis y terapia breve anteriormente descritos no bastan para restablecer el equilibrio perdido, y sea porque el usuario lo decida o porque el consejero telefnico lo recomiende, se hace necesario referirlo a otro servicio de salud mental. Esta referencia marcar el n de la intervencin breve ofrecida inicialmente, sin importar si el motivo de consulta original fue de urgencia psicolgica o de emergencia emocional. En este momento se recordar al usuario que si en el futuro desea volver a utilizar SAPTEL puede hacerlo, con slo dar su nmero de expediente. Es adecuado recomendarle que lo ms conveniente es que intente contactar al mismo consejero telefnico que lo ha atendido y lo conoce.

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Algunas veces el usuario no accede a la referencia, o acuerda hacerlo pero no lo lleva a cabo; y en vez de ello sigue buscando el servicio por telfono. En estos casos, la terapia breve ofrecida por SAPTEL contempla una prolongacin de la intervencin, destinada especcamente a descubrir y explicar al sujeto las razones que pueda tener -consciente o inconscientemente- para no seguir la sugerencia que se le hace, hasta lograr que acepte lo que indudablemente representa la mejor opcin para su bienestar. Hay casos en los que, al nalizar esta terapia breve, tanto el deseo del usuario como la opinin del consejero telefnico coinciden en el sentido de que la psicoterapia por telfono es una verdadera opcin. Cuando as suceda deber llevarse un registro detallado de la intervencin, adems de precisar supervisin continua del caso, con el objeto de determinar la ecacia de tal forma de tratamiento. FASE I. PRIMERA LLAMADA. La primera fase suele corresponder a la primera llamada, aunque el rango de variabilidad es alto, por lo que algunas veces, hacia el nal ya empiezan a implementarse elementos tcnicos correspondientes a la fase II; en otras ocasiones, en cambio, la exposicin del motivo de consulta u otros avatares ocupan todo el tiempo de la primera llamada y slo en caso de haber llamadas posteriores se puede complementar la informacin. Se sugiere utilizar una tcnica de atencin universal durante esta primera fase. Es de gran importancia que SAPTEL ofrezca una imagen homognea al pblico usuario, y ello solamente puede lograrse si todos los terapeutas ejecutan las mismas acciones ms o menos en el mismo orden durante la primera llamada. Tal tcnica consta de las siguientes partes: 1. Presentacin. 2. Determinacin de la naturaleza de la llamada. 3. Motivo de consulta maniesto: Exposicin del usuario. 4. Investigacin con respecto a tratamientos psicoteraputicos a los que haya acudido o en los que se encuentre actualmente. 5. Ficha de identicacin. 6. Motivo de consulta. Semiologa de signos y sntomas. 7. Examen mental. 8. Sintomatologa especca. 9. Cierre de la primera llamada. 1. Presentacin. En la forma en la que se presenta el consejero quedan implicados aspectos de alianza de trabajo importantes. Cuando se muestra amigable y clido, pero sin afectaciones, aumenta las probabilidades de que el usuario sienta la suciente conanza como para comentar sus tribulaciones. Se recomienda decir algo como: Gracias por llamar a SAPTEL, le atiende (mi nombre es) Andrs, en qu puedo servirle?.

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A continuacin es necesario darle la oportunidad de que exprese, tan ampliamente como guste, el motivo de su llamada. Recuerde que en cuanto suene el telfono, debe consultar el reloj para registrar el momento en que levantamos el auricular. 2. Determinacin de la naturaleza de la llamada. La siguiente decisin que debe tomarse consiste en determinar de qu tipo es la llamada. Hay dos posibilidades: a. Informacin - Canalizacin. b. Solicitud de apoyo psicolgico. a. Llamadas de Informacin - Canalizacin. Es necesario escuchar atentamente el discurso del usuario, comprendiendo el universo emocional que lo envuelve, para asegurar a qu grupo pertenece. Por ejemplo, generalmente la solicitud de informacin viene acompaada de una actitud ms o menos relajada, sin matices emocionales ni en su voz ni en su discurso que delaten la presencia de una situacin de crisis. Cuando las condiciones descritas no se cumplan, debe investigarse con tacto la razn del dato de inestabilidad emocional detectado, ya que en muchas ocasiones se es el ltimo empujn que necesita el usuario para atreverse a realizar la consulta. Si el usuario formula una pregunta especca y deja claro el motivo de su necesidad, se da respuesta a la pregunta. Por ejemplo: Buenas tardes, seorita, Me proporciona por favor el telfono de una clnica psiquitrica infantil?. Mi doctor me dijo que eso era lo adecuado y que ah me informaran. Cuando el usuario manieste un deseo general o inespecco, o no deje claros sus motivos o necesidades, ser necesario investigar las razones de la solicitud y segn la informacin obtenida volver a iniciar este proceso de decisin, para saber si requiere informacin/canalizacin, o consulta. Una vez conrmado que la llamada es de informacin y/o canalizacin, deber calicarse segn los parmetros indicados en la siguiente tabla. Informacin - Canalizacin A Informacin sobre SAPTEL. Se debe anexar la clasicacin con letra y nmero mayscula correspondientes, segn los siguientes criterios: A.1 Informacin sobre SAPTEL a un usuario. A.2 Se brind informacin de SAPTEL a otra Institucin. A.3 Informacin del Curso de capacitacin para la formacin de consejeros telefnicos. A.4 Solicitud de atencin por parte de un usuario hacia su consejero telefnico de primer contacto, NO disponible. A.5 Solicitud de atencin por parte de un usuario hacia su consejero telefnico de primer contacto, y ste no asiste a esa guardia.

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B Informacin sobre otros servicios de salud mental. Se debe anexar la clasicacin con letra y nmero mayscula correspondientes, segn los siguientes criterios: B.1 El deseo del usuario en cuanto al tipo de tratamiento buscado. B.2 El tipo de problemtica que presenta el usuario, para saber si existe alguna o varias aproximaciones psicoteraputicas especcas para su padecimiento. B.3 La opinin del consejero que recibe la llamada, en funcin del tipo de aproximacin psicoteraputica que considere ms adecuada. En cualquiera de los tres casos (B.1, B.2, B.3), deber seleccionarse alguna de las siguientes opciones indicadas con letra minscula. El # seala el lugar en que debe registrarse cul de los 3 criterios describe mejor el caso. B.#.a Servicios de emergencia. B.#.b Denuncias ante autoridades del ministerio pblico. B.#.c Centros de atencin a vctimas de abuso sexual. B.#.d Centros de atencin a vctimas de violencia intrafamiliar. B.#.e Centros de atencin a personas con SIDA. B.#.f Centros de atencin en terapia de grupo. B.#.g Centros de atencin en terapia familiar. B.#.h Centros de atencin en terapia de pareja. B.#.i Centros de atencin en terapia individual. B.#.j Centros de atencin para adolescentes. B.#.k Centros de atencin para nios. B.#.l Servicios psiquitricos privados. Especicar. B.#.m Servicios psiquitricos institucionales. Especicar. B.#.n Centro privado de atencin a drogodependientes. Especicar. B.#. Centro institucional de atencin a frmacodependientes. Especicar. B.#.o Otro. Especicar en hoja anexa. C Informacin sobre otros servicios del sector Salud. Especicar. D Informacin sobre servicios pblicos no relacionados con el sector Salud. Especicar. En estos casos, la llamada se registra en el libro correspondiente y no es necesario llenar un expediente. b. Llamadas de solicitud de apoyo psicolgico. Cuando la llamada es para solicitar nuestro servicio, seguimos con el paso 3 de la tcnica de atencin que aqu se describe. 3. Motivo de consulta maniesto: Exposicin del usuario. En este punto, lo mejor es promover que el usuario verbalice tan extensamente como quiera lo que lo movi a marcar nuestro nmero, exponindonos con ello su forma de ver y de afrontar su crisis. En conjunto, esta exposicin de los hechos por parte del usuario sirve como va de descarga de tensin emocional, lo que ya es en s teraputico en

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mayor o menor grado. Adems, contiene parte de lo que Arminda Aberastury, al hablar del trabajo psicoanaltico en nios, denomin fantasa de enfermedad y fantasa de curacin; es decir, la forma en que el sujeto se representa a s mismo lo que le pasa, las caractersticas de su crisis; y las circunstancias que en su opinin deben concurrir para que tal estado de desequilibrio o amenaza del mismo se resuelva. Tanto en la fantasa de enfermedad como en la fantasa de curacin concurren elementos conscientes e inconscientes, y no debemos olvidar que si lo que el usuario nos relata fuera realmente todo lo que hay que considerar, no habra razn para que el sujeto mismo no pudiera resolver el conicto que afronta. Esto implica tambin que tal exposicin verbal o motivo de consulta maniesto nos muestra los distintos esfuerzos a los que el sujeto ha recurrido para resolver su crisis, mismos que han fallado, y por eso requiere ahora de nuestro apoyo. Es una forma parcial, pero muy ilustrativa, de valorar el estado y grado de involucramiento de aquellas funciones yoicas que se relacionan con el proceso. Cabe mencionar que no siempre se presenta la situacin antes descrita; en ocasiones, la persona en crisis presenta cierto grado de trauma que le impide la verbalizacin voluntaria. En esos casos, la informacin se obtiene slo por medio de preguntas directas, y para ello la gua que representa la Historia Clnica / Cdula de Registro es invaluable. Este aspecto queda registrado en la Historia Clnica / Cdula de Registro como Motivo de Consulta I, por lo que en este tema debe revisarse lo dicho en esa seccin, incisos 38, 39 y 40. 4. Investigacin sobre tratamientos psicoteraputicos a los que haya acudido o en los que se encuentre actualmente. Una vez que se ha permitido al usuario tal exposicin de los hechos, que algunas veces se acompaa ya de elementos catrticos o abreactivos, es importante vericar tanto si el usuario cuenta o ha contado con psicoterapia externa como si ya haba llamado antes a SAPTEL, dado que ambas circunstancias demandan su propia tcnica de atencin especca. Debe siempre prevenirse la posibilidad de que el usuario nos est utilizando consciente o inconscientemente para invadir el trabajo de otro consejero o psicoterapeuta, dentro o fuera de SAPTEL. Si esto est ocurriendo, lo ms probable es que ambas intervenciones se anulen mutuamente. Adems de operar en otras formas, esto puede suceder desde que, cuando dos personas opinan independientemente en relacin con un mismo tema, pueden decir en momentos o contextos distintos dos cosas ambas ciertas pero que parezcan distintas o hasta contradictorias para el usuario, creando confusin en ste ltimo y dndole as una justicacin y una forma de sabotear su proceso psicoteraputico. Este fenmeno llega a pasar tambin en el mbito de la neurosis de transferencia con un solo terapeuta o analista en distintos momentos del proceso de trabajo, pero el encuadre en que se encuentra inscrita tal aparicin la hace tcnicamente manejable, mientras que en SAPTEL por lo general no concurren tales circunstancias.

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As las cosas, el caso en que el sujeto contesta s a la pregunta de otro tratamiento psicoteraputico actual, casi invalida automticamente la posibilidad de atencin. La nica razn vlida para seguir esta consulta ser conrmar la presencia de crisis cuando, en lo posible, el usuario ha constatado la inaccesibilidad temporal de su consejero telefnico o psicoterapeuta habitual; es decir, que efectivamente por el momento es imposible localizarlo, y que el momento actual es en realidad crtico. Cuando no se hayan agotado las posibilidades de encuentro con el consejero telefnico o terapeuta habitual, nuestra intervencin consistir predominantemente en movilizar al usuario hacia la bsqueda y reunin con el mismo. Si la situacin no es de emergencia o crisis, se debe ayudar al usuario apelando a cualquier mtodo que le permita desarrollar al mximo su tolerancia a la frustracin y su capacidad de demora, y esperar a que su consejero telefnico habitual est accesible, permitiendo un trabajo adecuado en su situacin actual. En ningn momento debe decrsele que no se le va a atender o que no recibir el servicio, ni tampoco se le explicar que lo que haremos es solamente escucharlo pero sin poder intervenir. Esto es un buen ejemplo de lo que es caer en el error tcnico llamado furor educandis, uno de los tres furores: Los procedimientos tcnicos no deben ser informados a los usuarios, slo deben ser ejecutados. Un momento en el que es comn cometer el error tcnico denominado furor curandis, es cuando no somos capaces de controlar ciertos procesos de identicacin proyectiva movilizados por el material del usuario, y de una forma o de otra nos convertimos en los responsables de la salud mental y el bienestar emocional de la persona que solicita nuestra ayuda. El furor interpretandis se maniesta, por ejemplo, cuando el prestador del servicio en SAPTEL interviene inadecuadamente con pseudo-interpretaciones que le sirven para devolver compulsivamente aquellos elementos que no sabe o no puede manejar. En muchas ocasiones ello se origina en que el asesor telefnico no tiene todava la informacin suciente, y casi siempre tal intervencin se encuentra al servicio de que el mismo consejero controle su angustia; o sea, su intervencin en estos casos queda encuadrada como elemento contratransferencial nocivo para el proceso teraputico. Precisemos. Si el sujeto se muestra en resistencia o franca rebelda contra su terapia o consejero telefnico, se le insta a que primero resuelva esa situacin directamente, haciendo el cierre de la etapa anterior antes de pretender una nueva relacin de trabajo psicolgico. Es posible que se resista tambin a esta ltima sugerencia. Cuando tal eventualidad aparezca como insalvable, se puede ofrecer uno como delegado para hacer llegar tal mensaje, pero ello debe ser adecuadamente manejado en nuestra intervencin, por lo que demanda supervisin obligatoria en las sesiones de grupo pequeo. Esto solamente se aplica al interior de SAPTEL, o sea, al cambio de un consejero por otro: tal misin de vicariato no se debe ejecutar en el caso de que el usuario cuente con psicoterapia externa.

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Si la imposibilidad se relaciona con no querer o no poder ya contactar con el consejero previo, no debe insistirse demasiado, pero tampoco echarse en saco roto, ya que la forma de resolver sus relaciones teraputicas anteriores es muestra de su carcter, por lo que no podemos esperar que haga menos con nosotros en su momento. La razn de operar as se fundamenta tambin en un hecho real: cuando no se realiza este procedimiento, o cuando se niega esta ltima opcin, el usuario se las arregla, aunque tenga que mentir cambiando de nombre, para recibir atencin de otro(s) consejero(s). Como resultado de lo anterior, cuando el consejero por telfono atienda un caso de este tipo, deber marcar en el apartado correspondiente de la Historia Clnica / Cdula de Registro el tipo de situacin que se present a este respecto. Es vlido insistir para que, sea cual sea la razn expuesta, sta se investigue a fondo. Cuando no sea la primera vez que solicita nuestro servicio, se le pide su nmero de expediente. En caso de haberlo extraviado debern preguntarse todos los datos posibles y pedir que espere un momento mientras se trata de localizar su historial clnico en SAPTEL. Aun es necesario contemplar el caso en que un usuario reconoce haber hablado pero no se logra encontrar su expediente. Para estas situaciones existe una numeracin especial, de forma tal que el nmero de expediente ordinario siga expresando, en lo posible, el nmero total de usuarios que SAPTEL ha atendido. Repito: todo expediente debe contener la Historia Clnica / Cdula de Registro del usuario, su historia longitudinal, cualquier hoja anexa con comentarios que haya sido necesario realizar, y una hoja de registro de llamadas de seguimiento. Con el expediente a la vista se informan al usuario los horarios del consejero telefnico de primer contacto, proponiendo que lo busque. Cuando el usuario se resista a seguir esta sugerencia, debe instrsele a verbalizar claramente las razones de su desaveniencia, y si se les juzga razonables se le atiende, adjuntando al expediente correspondiente una hoja resumiendo los elementos de juicio utilizados. Por ejemplo: Mi primer contacto fue con una mujer y lo tom porque senta urgencia, pero en realidad yo necesito hablar con un hombre para sentirme a gusto, con ella no puedo hablar de todo lo que tengo; o En aquella ocasin habl de casa de un amigo en circunstancias especiales, pero no puedo comnmente llamar en ese horario, etctera. Tambin es vlido que un usuario de nuestro servicio muestre el deseo de cambiar de consejero telefnico sin que sus razones le sean claras. Podemos acceder a atenderlo siempre y cuando haga un esfuerzo, como ya lo sealamos, por hablar con el anterior informndole del cambio realizado. Ya con un expediente a la mano -sea nuevo o previamente iniciado- se procede al llenado de la Historia Clnica / Cdula de Registro.

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5. Ficha de identicacin. Una vez que el usuario nos ha relatado -somera o concienzudamente- su motivo de llamada y contamos con una Historia Clnica / Cdula de Registro, es menester saber ms de la persona al otro lado de la lnea para formarnos un cuadro completo y claro de su situacin, incluyendo la forma en que la crisis que enfrenta afecta las diversas estructuras de su aparato mental. Bajo el apartado denominado cha de identicacin se indagan datos generales de la persona que, al mismo tiempo que son fciles y rpidos de investigar, contienen condensada una gran cantidad de informacin, la cual posibilita el acceso a elementos cardinales con pocas palabras, considerando que el factor tiempo es de capital importancia para una adecuada intervencin en crisis. Esta misma encuesta suele servir al usuario para ayudarlo en la reintegracin primaria del s-mismo, indispensable para salir del choque inicial que toda crisis, en mayor o menor grado, produce. La informacin que aqu se indaga es: nombre; sexo; edad; estado civil; escolaridad; ocupacin; religin; lugar de origen; domicilio actual; nmero de personas con quien vive; tipo de parentesco; tipo de vivienda; nmero de habitaciones y nivel de ingresos. Se recomienda investigar en este momento tambin la fuente de referencia, esto es, cmo es que lleg con nosotros. 6. Motivo de consulta. Semiologa de signos y sntomas. Al nalizar esta indagacin, suele tener para nosotros un nuevo signicado lo que escuchamos inicialmente, por lo que conviene ahora retomar lo manifestado por el sujeto en su motivo de llamada, pero ahora con un interrogatorio dirigido por nosotros del que obtengamos como producto una idea clara de todas las caractersticas de los signos y sntomas relacionados con la crisis; intensidad, duracin, frecuencia, historia, las circunstancias en que aparece y con las que se mitiga o desaparece cada uno de ellos, la carga afectiva con que se asocian, etctera. Este mismo mtodo de investigacin debe seguirse cuando se encuentre cualquier alteracin, corresponda o no a alguno de los incisos siguientes de la cdula de registro. En el registro del motivo de consulta, es tambin de gran importancia tcnica distinguir la procedencia del o los elementos perturbadores del equilibrio homeosttico, para saber si en ellos predominan elementos del mundo interno o del mundo externo del sujeto. A las situaciones del primer tipo se les denominar emergencias emocionales, mientras que las del segundo tipo recibirn el nombre de urgencias psicolgicas. En este punto se modica la nomenclatura al respecto expuesta en la primera edicin de la Gua de Capacitacin y Manual de Procedimientos de SAPTEL, en donde se denominaba crisis psicolgicas a las primeras y emergencias emocionales a las ltimas. La urgencia psicolgica dene aquellas situaciones de crisis en las que el desequilibrio es provocado principalmente por sucesos ocurridos en el mundo externo del sujeto. Estos eventos pueden ser de tal magnitud que provoquen incapacidad temporal para enfrentarlos, y por tanto se requiera el apoyo de personal capacitado en dar terapia de intervencin en crisis.

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Las urgencias producen un efecto traumtico en el que principalmente se alteran funciones yoicas. La tcnica de intervencin en crisis consiste aqu en: a) Determinar el grado de desequilibrio causado por el elemento perturbador externo. b) Apoyar transitoriamente en el ejercicio de las funciones trastornadas o perdidas, tcnica que ha sido denominada yo auxiliar. c) Buscar otras funciones que el sujeto pueda utilizar como herramientas para restituir la(s) funcin(es) disminuida(s). d) Contribuir en el restablecimiento del equilibrio perdido, monitoreando la operacin de las funciones de angustia (en el yo) y culpa (en el super-yo), teniendo como meta alcanzar al menos un estado de equilibrio igual al existente antes de que se presentara la crisis. e) Guiar en la resolucin de los procesos de duelo inherentes a la elaboracin del trauma. f) Conocer los sntomas y determinar la presencia de EPT: estrs post-traumtico. Por emergencia emocional se entienden aquellas crisis en las que el sujeto presenta una respuesta sistmica a un desequilibrio psicodinmico ntimamente relacionado con procesos del mundo interno inconsciente del sujeto, donde los impulsos instintivos amenazan romper o de hecho avasallan a la represin. Tcnicamente hablando, lo pertinente en cuanto a intervencin en crisis en este tipo de situaciones es; a) Determinar tanto el tipo (libidinal o agresivo) como las dems caractersticas del impulso con que lidia el sujeto. b) Detectar el tipo y la ecacia de los mecanismos de defensa a los que recurre en sus intentos de solucin del conicto: una forma de averiguar esto es pedir al sujeto que relate aquellas experiencias previas que asocia con el acontecimiento actual. c) Reforzar u optimizar el funcionamiento de estos mecanismos de defensa con la nalidad, al igual que en las urgencias, de restablecer al menos un estado igual al existente antes de que se presentara la crisis. d) Evaluar y coadyuvar en el restablecimiento de la normalidad en funciones tales como la angustia y la culpa. e) Determinar el estado de los procesos de duelo, cuando los haya. f) Evaluar la naturaleza de las relaciones de objeto, poniendo especial nfasis en las modalidades de solucin de la angustia de separacin. Profundicemos un poco en los incisos d), e) y f). Debemos prestar atencin a diversos aspectos, entre los que destaca determinar cundo la angustia ha dejado de ser una forma de seal de alarma para convertirse en otro elemento perturbador ms, hacindose necesario detectar sus fuentes con la nalidad de reducir el monto total de la misma. En el mismo sentido, investigar la funcin superyoica, sobre todo en cuanto a la operacin del sentimiento de culpa. Averiguar con respecto a prdidas y formas de enfrentarlas (procesos de duelo). Determinar el grado de alcance del proceso secundario del pensar, revisando niveles de tolerancia a la frustracin, de capacidad de demora y de exibilidad suciente como para integrar descargas parciales y/o sobre objetos vicariantes o susti-

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tutos. Determinar si, para hacerse de objetos proveedores de nutrientes narcisistas, el sujeto utiliza preferentemente modalidades de reunin, o sea, trata de acercarse a los objetos, o si elige modalidades de recuperacin, que pretenden movilizar al objeto hacia el sujeto. Es ms comn que una urgencia psicolgica desencadene un estado de emergencia emocional, que una perturbacin interna genere un estado de urgencia: sin embargo, no olvidemos que todas las conductas sociopticas tienen origen en esta ltima combinacin. El desequilibrio producido por una situacin de crisis, de cualquier forma, suele requerir que el apoyo psicolgico de primera instancia deba verse complementado con una intervencin de terapia breve, que el modelo SAPTEL tambin contempla en su etapa III. Las posibilidades de coexistencia de ambas condiciones (urgencia y emergencia) son de cualquier forma altas, por lo que siempre deben investigarse todas las variables descritas, tanto las relacionadas con urgencias psicolgicas, como las asociadas a emergencias emocionales. El motivo de la consulta ha de registrarse de tres maneras diferentes: I. Segn la lista clasicatoria de motivos de consulta maniestos. II. En funcin de si es una urgencia psicolgica (A), una emergencia emocional (B), o alguna combinacin de ambas (AB o BA). III. Textualmente, en pocas palabras, en el rengln al efecto de la Historia Clnica / Cdula de Registro. El procedimiento especco de calicacin est descrito en la seccin correspondiente de este mismo Manual. 7. Examen mental. Una vez alcanzado el punto en que el consejero telefnico entiende bien qu palabras escoge el usuario para expresar sus fantasas relacionadas con los sntomas, lo cual se logra despus de haber realizado la semiotecnia descrita en el nmero anterior, debe determinar el grado o la extensin en que la crisis ha afectado el equilibrio homeosttico del usuario. Para ello, ha de seguir al pie de la letra las instrucciones del Manual de Procedimientos de SAPTEL referentes a las preguntas correspondientes a las secciones examen mental y sintomatologa especca. En trminos generales, los reactivos contenidos en la primera de tales secciones (examen mental), nos ayudan a determinar si la crisis ha afectado funciones bsicas para la conservacin de las funciones de prueba y juicio de realidad. En caso de que en alguno de estos incisos el usuario calique con gran alteracin, a excepcin del de inteligencia, es imperativo considerar la necesidad de referirlo a tratamiento psiquitrico. Adems, cada una de las preguntas brinda informacin adicional aun en los casos en que se mantienen las funciones de prueba y de juicio de realidad. Esta informacin adquiere mayor sentido cuando se observa todo el cmulo de informacin contenida en la Historia

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Clnica / Cdula de Registro. Por ejemplo, un ritmo lento o un discurso con poca espontaneidad pueden corroborar nuestra impresin diagnstica de depresin, o hacernos sospechar alguna forma de farmacodependencia; una atencin o concentracin disminuidas tal vez expresen un dcit econmico como parte del trastorno provocado por la crisis, etctera. Los temas especcos que se investigan son: espontaneidad, ritmo y alteraciones del discurso; alteraciones en el contenido del pensamiento, en el afecto, en la memoria y/o en la sensopercepcin; trastornos en la orientacin o en las funciones de atencin y concentracin; sntomas de despersonalizacin; nivel de inteligencia y nivel de reconocimiento del grado o magnitud del problema que afronta. 8. Sintomatologa especca. Este apartado, a diferencia del anterior, reeja alteraciones nas del equilibrio homeosttico, ms frecuentemente relacionadas con ajustes normales del proceso de adaptacin a los cambios, y con trastornos neurticos de la personalidad en individuos funcionales. Los temas especcos son: sntomas somticos; fatiga; aumento de la atencin en las funciones corporales; consumo de hipnticos durante la ltima semana; alteraciones en el dormir; irritabilidad; ideas obsesivas, duda obsesiva o rituales; nimo depresivo; disminucin de la concentracin; ansiedad, y fobias. Al nalizar la resolucin de estos incisos de la cdula de registro, el consejero telefnico tiene ya una idea clara de la problemtica y es capaz de establecer un diagnstico de presuncin, que debe estar apoyado por alguna de las dos clasicaciones aceptadas internacionalmente: el Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders IV (DSM-IV) editado por la Asociacin Psiquitrica Americana, y la 10a edicin de clasicacin de los trastornos mentales de la Organizacin Mundial de la Salud. Adems, tiene la informacin necesaria para elegir una tcnica de atencin que se ajuste y adecue a las necesidades especcas del caso. Al llegar a este punto, el asesor psicolgico debe tomar la decisin de si ha de comenzar o no la seccin de cierre de la llamada, habiendo pasado la situacin de crisis y restableciendo el equilibrio perdido; si es necesario concertar una nueva cita para establecer las condiciones de la fase 2 de atencin; o si en ese mismo momento es adecuado continuar con los parmetros de la fase siguiente. 9. Cierre de la primera llamada. Antes de terminar la primera llamada, debemos estar seguros de ser capaces de responder cabalmente las preguntas correspondientes a esta seccin en la cdula de registro. Si ya realiz esta vericacin, es el momento de despedirse. Diga al usuario la hora y el nmero de minutos totales que dur la intervencin. Repita su nombre, sus horarios de guardia y la fecha y hora en que hayan acordado la prxima entrevista, incluidas las de seguimiento. RECUERDE: Antes de colgar, d al usuario su nmero de expediente para que, en caso de que nos vuelva a llamar, al mencionarlo lo recordemos ms fcilmente.

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Como se dijo al principio, el orden de cualquiera de los procedimientos tcnicos propuestos aqu puede alterarse al servicio de la atencin de la crisis del usuario y/o de su asociacin libre, ya que son argumentos prioritarios en la determinacin de nuestras intervenciones, y esto mismo es aplicable para cualquiera de las siguientes fases de nuestro proceso de trabajo. Despus de terminar esta primera llamada, es necesario llenar adecuadamente los dems incisos de la Historia Clnica / Cdula de Registro, que son: nmero de expediente; nombre y nmero de registro del consejero telefnico; tipo de respuestareaccin del consejero telefnico; presencia o ausencia de rapport y de momentos catrticos o abreactivos durante la intervencin; grado de credibilidad de la informacin recibida; calicacin global de severidad; pronstico, y tipo de aproximacin teraputica utilizada en la atencin del caso. Cualquiera de las calicaciones puede variar de una llamada a otra. Desde la segunda llamada puede ocurrir que ahora s nos diga la verdad, de forma tal que nuestra evaluacin de alguno o varios de los incisos de la Historia Clnica / Cdula cambie. Tambin es posible que durante la primera llamada no haya habido datos que hagan sospechar la alteracin de determinada funcin, como por ejemplo la memoria o el contenido del pensamiento, y solamente en llamadas consecutivas aparezca y se estructure el trastorno en cuestin. Ocurre tambin que en la primera llamada pasemos por alto la investigacin del hbito de dormir, slo para descubrir en otra llamada que el sujeto padece fuerte insomnio. Etctera. En todos estos casos lo pertinente es tomar una nueva hoja de cdula de registro no foliada y llenarla en funcin de la situacin actual. En el lugar en que debe asentarse el nmero de expediente, se repite el mismo nmero contenido en la 1a cdula, y se le adiciona una diagonal y el nmero de hojas de cdula de registro que se han realizado. El procedimiento exacto se encuentra ms adelante, en la seccin correspondiente. FASE II. SEGUNDA LLAMADA. Como ya se dijo, en ocasiones se implementarn procedimientos correspondientes a la fase II desde la misma primera llamada, y otras veces sern necesarias dos o tres llamadas en total para recopilar toda la informacin contenida en la Historia Clnica / Cdula de Registro. Cuando tal sea el caso, ser necesario solamente relatar en una breve pero clara explicacin tales razones en una hoja anexa. Por ejemplo: Al nal de la primera llamada, no habamos dejado de hablar del dolor que le produca la prdida mortal de su pareja y la necesidad de reunirse con ella a travs del suicidio. Durante la segunda ocasin, insisti en recordar circunstancias infantiles que crea de la mayor importancia en la gnesis de sus problemas. Fue hasta la tercera sesin que pudimos hablar de su problema para dormir, su gran irritabilidad y las sensaciones de dejar de ser l mismo ante el espejo, pudiendo con ello completar la informacin de la Historia Clnica Cdula de Registro.

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Durante la fase II, que comnmente corresponde a la segunda llamada, deben establecerse tambin los parmetros que normen el encuadre de trabajo necesario para realizar la intervencin breve que proceda, cuando proceda. Tales parmetros varan en funcin de la aproximacin terica que sustenta la tcnica, y que es dada por cada supervisor. Si se adopta un enfoque psicodinmico, despus de asegurarse que en el material inicial de esta segunda llamada no aparece algn elemento que oriente prioritariamente la intervencin, ser necesario sensibilizar al usuario en la necesidad de dedicar un tiempo a realizar un repaso de su vida, con el objeto de poder conocerlo mejor y orientarnos ambos hacia una ms profunda comprensin de la situacin, para alcanzar nalmente la mejor solucin. Acto seguido se investigar el proceso histrico del sujeto, hasta poder hilvanar una historia familiar y personal longitudinal que brinde mayor coherencia y congruencia entre los distintos elementos de la situacin actual. Una buena gua es el trabajo de la Dra. Luisa Rossi titulado Elaboracin de Historias Clnicas, editado por la revista Gradiva de la Sociedad Psicoanaltica de Mxico. Adems, han de investigarse detalladamente aquellas capacidades y funciones consideradas como nodulares en las situaciones de crisis, y que fueron descritas ms arriba al hablar de urgencias psicolgicas y emergencias emocionales. FASE III. SIGUIENTES LLAMADAS, HASTA LA VIGSIMA. En lo que respecta al Apoyo Psicolgico y la Intervencin en Crisis por Telfono, as como a la terapia breve que a estos se asocia, consideraremos un nmero de 20 llamadas (aproximadamente hasta unas 15-20 horas netas de atencin), como un lmite suciente de tiempo requerido para implementar cualquiera de estas formas de intervencin. Todas las caractersticas intrnsecas de estas formas de intervencin dependen directamente del marco o modelo terico-tcnico que se adopte; por lo mismo, cualquier usuario que sea atendido en fases III o IV, deber ser supervisado, no importa si ello ocurre en la supervisin en grupo pequeo, en seminario de los viernes o en supervisin de emergencia. Es importante recordar que un caso que se supervise en alguna de las modalidades existentes (pequeo grupo, seminario o emergencia) debe ser siempre supervisado en ese mismo lugar, no siendo adecuado pedir a dos o ms supervisores opinin sobre un mismo caso, por razones similares a las aducidas con respecto a cuando existen otros tratamientos psicoteraputicos transcurriendo actualmente. FASE IV. DE LA VIGSIMO PRIMERA LLAMADA EN ADELANTE. En caso de que un sujeto requiera o desee un mayor nmero de sesiones, esta relacin teraputica deber ser considerada como psicoterapia por telfono, y habr de ser registrada con parmetros extra para determinar tanto su validez como su efectividad. Antes de tomar la decisin de pasar a la fase IV del modelo de atencin en SAPTEL, es necesario que el consejero telefnico realice un profundo estudio y consulta del caso, inclu-

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yendo un verdadero examen de conciencia, para determinar si realmente para el usuario esta opcin es mejor alternativa que remitirlo a otra forma de intervencin psicoteraputica. El referir a un usuario que previamente ha obtenido algn benecio de nosotros puede ser una labor muy difcil, ya que involucra elementos tanto transferenciales como contratransferenciales. El trabajo de las resistencias a la referencia suele ser tema comn de las ltimas sesiones de la terapia breve, sin relacin directa con cuntas sesiones se hayan tenido, y debe por tanto siempre haberse trabajado en algn momento. Todo caso que pretenda manejarse en fase IV deber llevarse en sesiones de supervisin continua, solicitando por escrito un supervisor especial para tal efecto. Existen casos en los que, a pesar de que el sujeto requiere una forma de intervencin psicoteraputica formal y as se le hace saber, se resiste a seguir nuestra instruccin e invade nuestras lneas telefnicas abatiendo cualquier oposicin. A pesar de que la labor de ataque a estas resistencias sea sistemtica, se llega al punto en que nuestra nica alternativa es combinar tal lnea interpretativa con trabajo sobre los contenidos; esto es, trabajo psicoteraputico formal o psicoterapia por telfono. Es importante destacar que una de nuestras hiptesis de trabajo es que existen personas y/o padecimientos susceptibles de obtener un benecio teraputico importante a travs de modelos de psicoterapia por telfono. Si se trata de una intervencin psicoteraputica con orientacin psicodinmica, el registro de estos casos deber contener una clave psicodinmica y un resumen de tratamiento. La clave psicodinmica habr de brindar una exposicin metapsicolgica: del motivo de consulta inconsciente; de las estructuras mentales, tanto en su conjunto como descritas por funciones o reas; la gentica, la dinmica y la economa de los procesos mentales involucrados; el grado de adaptacin o de maladaptacin que el sujeto logra, producto de su propio equilibrio homeosttico; el nivel de represin de los procesos mentales, o si se quiere ver de otro modo, la cantidad y calidad de los procesos mentales inconscientes involucrados. Los contenidos del resumen de tratamiento son: duracin y frecuencia de las sesiones; descripcin de los procesos de instauracin, desarrollo y evolucin de la neurosis de transferencia (o de las manifestaciones transferenciales, en su caso); lneas de intervencin o interpretativas; puntos de inexin; contratransferencia. Sesiones particularmente signicativas han de aparecer resumidas en el expediente clnico. FASE V: SEGUIMIENTO. LTIMAS TRES LLAMADAS Las sesiones de seguimiento tienen como funcin principal la vigilancia del curso de los acontecimientos despus de la crisis y de nuestra intervencin, adems de orientarnos con respecto a aquellos casos en que aparecen manifestaciones traumticas tardas de diversa ndole.

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Estas sesiones se realizarn con aquellos usuarios que, en las preguntas de cierre, hayan estado de acuerdo en dejar de ser annimos (nunca dejar de ser condencial la informacin, pero puede dejar de ser annima), y por tanto aceptaron proporcionar datos reales con respecto a su nombre y telfono. Este es el nico caso en que el consejero telefnico est autorizado a ser quien marque el nmero del usuario. Cualquier otra situacin debe haber sido consultada y en su caso autorizada en supervisin, o al menos por el coordinador de guardia. Procuraremos que el usuario tome la iniciativa de hacer la primera llamada de seguimiento, quince das despus de la llamada considerada como ltima (que muchas veces tambin fue la primera). Nosotros lo contactaremos a los 45 y 90 das despus de la ltima llamada, aunque no seamos su consejero telefnico de primer contacto ni el que sigui el caso la ltima vez. Las sesiones de seguimiento suelen ser de corta duracin. En la realidad, la primera llamada de la fase de seguimiento pudiera ser cualquiera a partir de la segunda, segn el caso. En efecto, es posible que la intervencin en crisis realizada durante la primera llamada sea suciente para el restablecimiento del equilibrio, de manera que las tres entrevistas de seguimiento programadas aparezcan junto a los nmeros 2, 3 y 4. De la misma forma, tal situacin se puede presentar al trmino de la segunda sesin, de la intervencin breve o de la psicoterapia por telfono. De cualquier manera, las ltimas tres sesiones con el usuario han de corresponder, siempre que sea posible, a las entrevistas de seguimiento previstas por el modelo SAPTEL. Durante estas sesiones, nuestra obligacin consiste en aclarar las interrogantes presentadas en el cuestionario de seguimiento.

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SECCIN III INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: ASPECTOS GENERALES Y FORMALES DE LA INTERVENCIN
Incisos del 1 al 9 En este captulo hablaremos de la forma de llenado correcto de la Historia Clnica / Cdula de Registro de usuarios de SAPTEL, Sistema Nacional de Apoyo, Consejo Psicolgico e Intervencin en Crisis por Telfono. GENERALIDADES Todo usuario de nuestro servicio debe contar con un Expediente propio o Historia Clnica con cuatro partes: a) Una o varias hojas de cdula de registro, segn el caso. b) Una historia longitudinal. c) Anexos de comentarios pertinentes, incluyendo la clave psicodinmica y el resumen de tratamiento. d) Cuestionarios de seguimiento. Los reactivos de la Historia Clnica / Cdula de Registro estn diseados de tal forma que la nica razn aceptable para que alguno quede en blanco, sea la falta de tiempo para investigarlos todos, siempre y cuando quede explicado en alguna de las secciones destinadas a comentarios, por ejemplo a travs de una hoja anexa. La Historia Clnica / Cdula de Registro debe llenarse con tinta. No puede usarse corrector para modicar informacin. Ser necesario explicar la razn del cambio utilizando una nueva hoja de Cdula de Registro sin folio. 1. No de expediente. El contenido con que se llene este reactivo sirve al mismo tiempo para varios nes: a. Ser un ordenador consecutivo del nmero de usuarios. b. Diferenciar a los usuarios de nuestro servicio de una forma diferente al nombre. c. Facilitar la localizacin de la Historia Clnica / Cdula de Registro de un usuario, de gran utilidad en caso de que ste ltimo necesite o desee llamar a una hora o en una guardia diferente a la de su consejero de primer contacto o del que lo atendi por ltima vez. Existirn dos pilas de Historia Clnica / Cdulas de Registro: unas foliadas (con numeracin consecutiva), y otras sin folio. Las primeras debern ser usadas en llamadas de primera vez. Las otras servirn para detallar el proceso del trabajo con el usuario. Todos los datos son relativamente permanentes, o sea, nunca o difcilmente cambian; solamente el paso de largos espacios de tiempo, el descubrimiento de una falta a la verdad por parte del usuario, un malentendido atribuible al consejero,

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una evolucin peculiar del caso dentro del proceso de trabajo, u otras circunstancias fuera de norma, producirn un cambio en la informacin registrada. Cuando esto ocurra, siempre ser importante que quede evidencia de tal diferendo bajo la forma de existir una nueva hoja de Historia Clnica / Cdula de Registro. Esto quiere decir que de cada usuario existir por lo menos una hoja de Historia Clnica / Cdula de Registro, en la cual aparezcan datos al menos en el primero de los renglones del cuadro- resumen, y en la seccin datos del consejero. Cuando cualquier dato de la Historia Clnica / Cdula cambie, ser necesario elaborar una nueva hoja de Historia Clnica Cdula de Registro para el mismo expediente, segn el procedimiento detallado a continuacin, y explicar en la seccin de comentarios o en documento anexo la razn o motivo del cambio en el registro. Cuando el usuario presente cambios importantes entre la situacin registrada durante la primera entrevista y la actual (por ejemplo que sufra de insomnio y ya no, si estaba intensamente irritable y ahora se controla un poco, o todo lo contrario), tambin ha de llenarse una nueva hoja de Historia Clnica / Cdula de Registro no foliada previamente. Aun cuando no se de ninguno de los casos anteriores, siempre que un usuario llame ms de 5 veces ser necesario llenar una nueva hoja de registro, siendo sta ltima la segunda hoja al respecto que contenga el expediente del mismo usuario. Esta segunda hoja deber tomarse de la pila de cdulas no foliadas, en ella se anotar el mismo nmero de expediente, pero seguido de un guin y el guarismo ordinal indicador del nmero de cdulas que tiene ese usuario. Ejemplicando. La primera hoja de cdula de registro de un usuario tendr un nmero de expediente prefoliado, por ejemplo: No de Expediente: 00109 Siempre que sea necesario ocupar una segunda hoja, sta se tomar de la pila de hojas no foliadas, y en el espacio dedicado a nmero de expediente habr que poner: No de Expediente: 00109-2a De existir una tercera, habr de aparecer as: No de Expediente: y as consecutivamente. Cada vez que se anexe una hoja al expediente de un usuario, deben repreguntarse y/o redeterminarse todos los elementos de la cdula, como una forma de registrar avances, retrocesos o estancamientos en el proceso. 2. No de consulta. Es el dato que corresponde a la primera columna de la tabla-resumen en la Historia Clnica / Cdula de Registro de SAPTEL-Cruz Roja Mexicana. Esta columna habr de aparecer en blanco e irse llenando con el nmero que corresponda al nmero de veces que el usuario ha consultado a SAPTEL, no solamente las que lo haya hecho a uno como consejero. 00109-3a

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3. Fecha. Debe escribirse la fecha del da de la consulta; primero el da, luego el mes y al nal el ao. Ejemplo, si la consulta se realiz el lunes 2 de septiembre de 1996, se anotar: 2/9/96 Si la siguiente llamada se realiz el domingo 20 del mes siguiente, en el segundo rengln del cuadro resumen, la columna de fecha dir: 29/10/96 4. No de consejero telefnico. Debe incluir tanto el nmero arbigo personal asignado por la coordinacin operativa de SAPTEL, como otro romano correspondiente al turno en el que se recibi la llamada, que suele corresponder a la guardia en que trabaja el consejero, pero no siempre ocurre. La tabla es la misma para los dos casos: I Entre las 7:00 hrs. y las 15:00 hrs. II Entre las 15:00 hrs. y las 23:00 hrs. III Entre las 23:00 hrs. y las 07:00 hrs. Cabe hacer nfasis en que tanto los das hbiles como los de n de semana se dividen con los mismos horarios, sin diferencia. 5. Hora exacta en que son el telfono. Este dato se especica considerando las horas del da de 0 a 24. Ejemplos: 21:45 son las nueve de la noche con cuarenta y cinco minutos, y se registra anotando un nmero 21 bajo la columna hrs. y un nmero 45 en la columna mins.; las doce de la noche aparecern como las 0:00 hrs., o sea, ceros en ambas columnas, y las doce y veinte de la noche como 0:20. 6. Hora de n de la llamada. Con el mismo mtodo, se registra el momento de cortar la llamada. 7. Duracin. Anote tambin en el espacio correspondiente la duracin total de la llamada en minutos. INCISOS RELACIONADOS CON LA REFERENCIA. 8. Motivo de la referencia. Acerca de los dos incisos relacionados con la referencia, es importante hacer una aclaracin. Incluimos el apartado referencia en este lugar por considerarlo de gran
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importancia, y por tanto con mrito para ser registrado en el cuadro-resumen del proceso de trabajo, ubicado en la parte superior de la Historia Clnica / Cdula de Registro, dentro de la Historia Clnica de todo usuario. En caso de que no se haya realizado una referencia, pase al inciso 10. Vale la pena redundar en que aqu se utiliza la palabra canalizacin para cuando se remite a un usuario de SAPTEL a otro servicio del sector salud mental, sin haber intervenido tcnicamente en forma alguna, y reservamos el concepto referencia para cuando tal recomendacin sucede despus de haber realizado alguna intervencin teraputica en el caso. El seguir parcial o totalmente las instrucciones de la etapa I de la tcnica aqu propuesta, ya debe ser considerado como intervencin teraputica. Bajo el epgrafe Referido ha de aparecer informacin de dos tipos: motivo de la referencia; y lugar al que se reri al usuario. Es pertinente recordar aqu que nos referimos a casos que ya han sido atendidos en consulta por lo menos una vez (la que est ocurriendo), a diferencia de cuando solicitan canalizacin o informacin directamente, y cuyo procedimiento de registro fue detallado anteriormente en este manual. Especcamente hablando del inciso 8, Motivo de la referencia, se informa todo lo relacionado con sugerir o proponer al usuario cualquier otra fuente de apoyo que no sea uno mismo, y debe calicarse de acuerdo con la siguiente categorizacin: a) Referencia a su consejero de primer contacto.-Cuando el asesor telefnico de un turno diferente reere al usuario con su consejero de primer contacto. b) Fin de la intervencin breve o de emergencia por decisin del usuario.- Cuando el usuario reporta explcitamente al consejero su deseo de dar por nalizada la intervencin. En este caso se debe recordar pedir al usuario su nmero de telfono, con el objeto de realizar un seguimiento peridico de su estado emocional. La razn principal de enfatizar el seguimiento en estos casos estriba en que no es comn que los usuarios brinden este tipo de noticacin, ya que por lo general cuando ya no se desea el servicio sencillamente se deja de llamar. As, es posible que con ello el usuario est emitiendo una seal paradjica, y sea una manera de pedir intensicacin del apoyo. c) Fin de la intervencin breve o de emergencia por decisin del consejero.- Cuando, debido a las limitaciones propias del tipo de asistencia que se est ofreciendo, debe darse n a la intervencin y el usuario no desea o no accede a la sugerencia de acercarse a otro tipo de psicoterapia. En este caso ser necesario especicar el tipo de limitacin que se present, de acuerdo a lo siguiente: c.1 Lmites propios de SAPTEL. c.2 Lmites atribuibles al consejero telefnico (p. ej. neurosis de contratransferencia).
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d) Fin de la intervencin breve o de emergencia por lmites propios del campo de trabajo y canalizacin al lugar en donde le es necesario o conveniente iniciar psicoterapia a mediano o largo plazo.- Cuando, debido a las limitaciones propias del tipo de asistencia que se est ofreciendo, el terapeuta decida dar n al tratamiento y el sujeto accede a la sugerencia de acercarse a otro tipo de aproximacin psicoteraputica, adecuada a su propio universo personal. Aqu tambin ser necesario especicar el tipo de limitacin que se present, de acuerdo a lo siguiente: d.1 Lmites propios de SAPTEL. d.2 Lmites atribuibles al consejero telefnico. Adems, debern agregarse otros dgitos ms en esta categora, en funcin de la tcnica teraputica recomendada de acuerdo con la clasicacin descrita en el inciso correspondiente. Recuerde que el nombre de la institucin a la que se reri al usuario debe quedar asentado en el expediente. Si, por ejemplo, debido a que nuestra capacidad de ayuda en SAPTEL se haya agotado, y se le reere a terapia del dilogo centrada en el cliente como tratamiento principal o nico, deber aparecer: d.1.H.5 e) Referencia por deseo explcito del usuario.- Cuando, al igual que en inciso anterior, debido a las limitaciones propias del tipo de asistencia que se est ofreciendo, sea el mismo usuario el que solicite la referencia. Tambin aqu debern especicarse el tipo de limitacin que se present y el nombre de la institucin a la que se canaliz al usuario. f) Usuarios persistentes.- Son aquellos que repelen la referencia y persisten en su deseo de utilizar SAPTEL, a pesar de los intentos de los consejeros por desalentar sus llamadas.

g) Otra razn.- Especicar cul en el espacio al efecto al nal de la Historia Clnica / Cdula de Registro o en una hoja anexa. 9. Lugar al que se hizo la referencia. Este es el segundo de los incisos relacionados con la referencia. Debe calicarse la categora a la que pertenece la institucin a la cual se hizo tal recomendacin, utilizando una tabla anloga a la expuesta en el captulo correspondiente a la forma de registro de las llamadas de informacin/canalizacin, cuidando no olvidar mencionar el nombre de la institucin a la que se reri al usuario, en una hoja anexa al expediente cuando ya no haya espacio en la seccin de comentarios de la Historia Clnica / Cdula de Registro. a Servicios de emergencia. b Denuncias ante autoridades del ministerio pblico. c Centros de atencin a vctimas de abuso sexual. d Centros de atencin a vctimas de violencia intrafamiliar. e Centros de atencin a personas con SIDA. f Centros de atencin en terapia de grupo.

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g Centros de atencin en terapia familiar. h Centros de atencin en terapia de pareja. i Centros de atencin en terapia individual. j Centros de atencin para adolescentes. k Centros de atencin para nios. l Servicios psiquitricos privados. m Servicios psiquitricos institucionales. n Centro privado de atencin a frmacodependientes. Centro institucional de atencin a frmacodependientes. o Otro. Especicar en hoja anexa.

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SECCIN IV INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: OTRO(S) TRATAMIENTO(S) PSICOTERAPUTICO(S) ACTUAL(ES) O ANTERIOR(ES)
Incisos del 10 al 22 El mtodo SAPTEL contempla la investigacin con respecto a si el usuario acude actualmente, o ha asistido antes a algn tratamiento psicoteraputico. Sabemos la importancia de detectar y prevenir tal situacin, ya que puede generar procesos iatrognicos o pseudo-iatrognicos que de cualquier forma resulten deletreos para la salud mental del usuario. Los incisos del 10 al 22 estn relacionados con otro(s) tratamiento(s) psicoteraputico(s), actual(es) o anterior(es). 10. Otro tratamiento psicoteraputico actual. En la solucin de esta pregunta, debe consignarse si el usuario asiste actualmente a otro tratamiento psicoteraputico. Esta pregunta ha de resolverse marcando el SI o el NO en el espacio al efecto, segn corresponda. Si la respuesta es armativa, responda tambin las siguientes preguntas. Si es negativa, pase al inciso 16. 11. Otro tratamiento psicoteraputico actual. Tipo. Este apartado se contesta segn la clasicacin descrita en el inciso relacionado con la aproximacin teraputica utilizada o recomendada de este manual. 12. Otro tratamiento psicoteraputico actual. Desde cundo. Aqu debe indicarse el tiempo que tiene en l. No tiene caso presionar al sujeto para recordar exactamente las distancias en el tiempo, por lo que es vlido indicar como absoluta una fecha que es aproximada en promedio, y se reporta la peculiaridad de la funcin de memoria en el inciso correspondiente. Debe indicarse el periodo en aos y meses, colocando los aos en primer lugar, despus un punto, y a la derecha el nmero de meses. Si, por ejemplo, acude a tal psicoterapia desde hace cuatro aos y once meses, se escribir: 12. Desde cundo _4.11_ Si tiene apenas dos meses, deber ponerse: 12. Desde cundo __0.2_ Si lleva menos de un mes, se registrar el nmero de veces, tomando como base que si ha sido slo una, dir: 12. Desde cundo _0.0.1_

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13. Otro tratamiento psicoteraputico actual. Motivo de la consulta. Se calica de la misma forma que el motivo de consulta I, segn la lista incluida para tal efecto en el inciso 40, ms adelante. 14. Otro tratamiento psicoteraputico actual. Razn por la cual no lo busca en este momento. Debe investigarse la razn que tenga el sujeto para acercarse a SAPTEL en vez de buscar a su consejero telefnico actual. Para poder hacerlo es necesario evaluar a cul de las siguientes categoras corresponde la situacin actual: A Crisis emocional e inaccesibilidad temporal comprobada del consejero telefnico habitual. B Solamente inaccesibilidad temporal, sin situacin maniesta de crisis. C Prdida de contacto con el consejero telefnico habitual o previo. De ser este el caso, orientar en cuanto a la razn de ello: C.1 Cambio de lugar de residencia del usuario. C.2 Cambio de lugar de residencia del consejero telefnico. C.3 Cambio del consejero telefnico con respecto a su lugar de consulta, aunado a la imposibilidad por parte del usuario de localizarlo de otra forma. (Por ejemplo, no tena telfono o perdi el nmero de ste, ya no va a la universidad, etctera). C.4 Otra. Especicar. D Crisis o emergencia sin haber buscado al consejero telefnico o terapeuta habitual. En este caso, puede ser por alguna de las siguientes causas: D.1 Falta de deseo de buscar al consejero telefnico habitual o previo. D.2 Resistencia maniesta al contacto con su consejero telefnico habitual. D.3 Incapacidad econmica para mantener el tratamiento. D.4 Ya no es aceptado por el consejero telefnico previo. Explicar en hoja anexa. D.5 Otra. Bajo este rubro debe explicarse cualquier otra razn o razones que d el sujeto en este sentido; esto debe quedar asentado en el espacio al efecto al nal de esta cdula, o en una hoja anexa., E Otra. Especicar en hoja anexa. Es necesario insistir en que, sea cual fuere la razn expuesta, debe investigarse a fondo. 15. Otro tratamiento psicoteraputico actual. Medicacin. Debemos saber si el usuario est ingiriendo algn tipo de medicamento psicotrpico, y si ste fue o no prescrito por un mdico especialista. En este tenor, las posibilidades de respuesta son: A B C No ingiere actualmente ningn medicamento. En caso de ser as, pase al siguiente punto. Ingiere un medicamento autorecomendado. Ingiere un medicamento recomendado por algn familiar.

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D E F G

Ingiere un medicamento recomendado por algn amigo. Ingiere un medicamento recetado por un mdico homepata. Ingiere un medicamento recetado por un mdico alpata. Otra. Especicar.

En caso de que exista ingesta (incisos B al G), debe aclararse si hubo adherencia teraputica; es decir, si se sigui el tratamiento tal y como fue indicado, o si por el contrario hubo desviaciones. No importa quin haya indicado el tratamiento, solamente debe sealarse si se siguieron las instrucciones que acompaaban a la sugerencia de la ingesta o no; y se calica: .1 S hubo adherencia. .2 No hubo adherencia. En este caso, debe especicarse en la Historia Clnica / Cdula de Registro en la seccin nal de comentarios (o en una hoja anexa) las razones por las cuales el sujeto argumenta no haber seguido las recomendaciones. De ser posible, es pertinente indagar todo lo relacionado con esta toma medicamentosa: Qu medicamento, en qu dosis, desde hace cunto tiempo, cmo se lo toma (por ejemplo en las maanas, despus de comer, dando tres vueltas a la cama y antes de dos padres nuestros), etctera. Toda esta informacin debe incluirse en una hoja anexa. Es de vital importancia recordar que, en relacin con la medicacin, no se puede intervenir de manera alguna con el usuario, ni recomendando medicamentos ni decidiendo en cuanto a la conveniencia o inadecuacin de su ingesta. Solamente est permitido recordarle que la toma de cualquier frmaco debe ser supervisada por un especialista versado en el asunto, y recomendarle ms o menos enrgicamente -segn la gravedad que se otorgue al caso- visite alguno de los centros incluidos en el directorio de SAPTEL. 16. Otro tratamiento psicoteraputico anterior. En la solucin de esta pregunta debe consignarse si el usuario ha asistido antes a algn tratamiento psicoteraputico. Esta pregunta se resuelve marcando el SI o el NO en el espacio al efecto, segn corresponda. Si la respuesta es armativa, contine. Si no, pase al inciso 23. Si el sujeto ha tenido ms de un tratamiento anterior, conteste las preguntas en funcin del ltimo o del ms importante, y enliste los dems en hoja anexa. 17. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Tipo. Este apartado se contesta, al igual que el inciso 11 ya descrito, segn la clasicacin descrita en el inciso relacionado con la aproximacin teraputica utilizada o recomendada (nmero 75) de este manual. 18. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Hace cunto. Aqu debe indicarse hace cunto dej de asistir. Como ya se dijo, no tiene caso presionar al sujeto para que recuerde exactamente las distancias en el tiempo, por lo
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que es vlido indicar como absoluta una fecha que es aproximada en promedio, y se reporta la peculiaridad de la funcin de memoria en el inciso correspondiente. Debe indicarse el periodo en aos y meses, colocando los aos en primer lugar, despus un punto, y a la derecha el nmero de meses. Si, por ejemplo, dej de acudir a esa otra psicoterapia desde hace cuatro aos y diez meses, se escribir: 18. Hace cunto _4.10_ Si tiene apenas dos meses, deber ponerse: 18. Hace cunto __0.2_ Si decidi dejar de asistir apenas hace 10 minutos, la semana pasada, o hace 2 o 3 semanas, se registrar igual que si hubiera dejado de asistir hace un mes, o sea: 18. Hace cunto __0.1_ 19. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Cunto dur. Con un mtodo similar al usado en el inciso anterior, se registra el tiempo que dur el tratamiento anterior en aos y meses. En aquellos casos en que existe ms de un tratamiento anterior, el dato aqu asentado se referir al ltimo de estos procesos, y ser necesario resear en hoja anexa su historial teraputico. 20. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Motivo de consulta. Se calica de la misma forma que el motivo de consulta I, segn la tabla correspondiente (incisos del 38 al 42). 21. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Razn por la cual no lo busca en este momento. Debe investigarse la razn que tenga el sujeto para acercarse a SAPTEL en vez de buscar a su anterior terapeuta. Se evala igual que el inciso 14. La tabla se repite aqu para mayor comodidad: A Crisis e inaccesibilidad temporal comprobada del consejero telefnico o psicoterapeuta previo. B Solamente inaccesibilidad temporal, sin situacin maniesta de crisis. C Prdida de contacto con el consejero telefnico habitual o previo. De ser este el caso, orientar en cuanto a la razn de ello: C.1 Cambio de lugar de residencia del usuario. C.2 Cambio de lugar de residencia del consejero telefnico. C.3 Cambio del consejero telefnico con respecto a su lugar de consulta, aunado a la imposibilidad por parte del usuario de localizarlo de otra forma. (Por ejemplo, no tena telfono o se perdi el nmero de ste, ya no va a la universidad, etctera). C.4 Otra. Especicar.

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D Crisis o emergencia sin haber buscado al consejero telefnico o terapeuta previo. En este caso, puede ser por alguna de las siguientes opciones: D.1 Falta de deseo de buscar al consejero telefnico habitual o previo. D.2 Resistencia maniesta al contacto con su consejero telefnico habitual. D.3 Incapacidad econmica para mantener el tratamiento. D.4 Ya no es aceptado por el consejero telefnico previo. Explicar en hoja anexa. D.5 Otra. Bajo este rubro debe explicarse cualquier otra razn o razones que d el sujeto en este sentido; esto debe quedar asentado en el espacio al efecto al nal de esta cdula, o en una hoja anexa. E Otra. Especicar en hoja anexa. Cualquiera que sea la razn aducida por el usuario, debe investigarse a fondo. 22. Otro tratamiento psicoteraputico anterior: Medicacin. Debemos saber tambin si el usuario ha tomado alguna vez algn medicamento psicotrpico, y si ste fue o no prescrito por un mdico especialista, constituyendo un inciso paralelo al nmero 15. En este tenor, las posibilidades de respuesta son: 1 No ha ingerido ningn medicamento. En caso de ser as, pase al siguiente punto. 2 Ingiri un medicamento autorecomendado. 3 Ingiri un medicamento recomendado por algn familiar. 4 Ingiri un medicamento recomendado por algn amigo. 5 Ingiri un medicamento recetado por un mdico homepata. 6 Ingiri un medicamento recetado por un mdico alpata. 7 Otra. Especicar. En caso de respuesta armativa, debe aclararse si hubo adherencia teraputica, es decir, si se sigui el tratamiento tal y como fue indicado, o si por el contrario hubo desviaciones. No importa quien haya indicado el tratamiento, solamente debe sealarse si se siguieron las instrucciones que acompaaban a la sugerencia de la ingesta o no; y se calica: .1 S hubo adherencia. .2 No hubo adherencia. En este caso, deben especicarse en la Historia Clnica / Cdula de Registro en la seccin nal de comentarios, o en una hoja anexa, las razones que el sujeto esgrime para no haber seguido las recomendaciones. De ser posible, es pertinente indagar todo lo relacionado con esta toma medicamentosa: Qu medicamento, en qu dosis, durante cunto tiempo, cmo se lo tom (por ejemplo en las maanas, despus de comer, dando tres vueltas a la cama y antes de dos padres nuestros), etctera. Toda esta informacin debe incluirse en una hoja anexa. Es de vital importancia recordar que, en relacin con la medicacin, no se puede intervenir de manera alguna con el usuario, ni recomendando medicamentos ni decidiendo en cuanto a la conveniencia o inadecuacin de su ingesta. Solamente est permitido recordarle que la toma de cualquier frmaco debe ser supervisada por algn especialista versado en el asunto, y recomendarle ms o menos enrgicamente -segn la gravedad que se otorgue al caso- visite alguno de los incluidos en el directorio de SAPTEL.

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SECCIN V INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: INCISOS RELACIONADOS CON LA FICHA DE IDENTIFICACIN
Incisos del 23 al 38 INCISOS RELACIONADOS CON LA FICHA DE IDENTIFICACIN Los incisos de 23 al 38 se reeren a la investigacin de datos que comnmente quedan agrupados bajo el ttulo FICHA DE IDENTIFICACIN, dado que proveen un perl general del usuario del servicio de salud mental. 23. Sexo. Marque la letra que corresponda al sexo del usuario: M para Mujer. H para Hombre. 24. Edad. Incluir el tiempo de vida en aos cumplidos. 25. Estado Civil. Anotar el nmero correspondiente: 1 Soltero(a). 2 Casado(a). 3 Separado(a). 4 Divorciado(a). 5 Viudo(a). 6 Unin libre. 7 No especicado. 26. Escolaridad. Se registra la que corresponda al solicitante. Las posibilidades son: 1 Analfabeta. 2 Primaria incompleta. 3 Primaria completa. 4 Secundaria incompleta o equivalente. 5 Secundaria completa o equivalente. 6 Preparatoria, vocacional o carrera tcnica incompleta. 7 Preparatoria, vocacional o carrera tcnica completa. 8 Estudios profesionales incompletos. 9 Estudios profesionales completos. 10 Estudios superiores (Maestra) incompletos. 11 Estudios superiores (Maestra) completos. 12 Doctorado en proceso. 13 Doctorado concludo. 14 Posdoctorado u otros estudios similares.
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27. Ocupacin. Se debe registrar la actividad, de cualquier ndole, que ocupa el mayor tiempo de vida del usuario. Es posible que una misma persona se dedique a ms de una ocupacin. En ese caso deben citarse todas las ocupaciones, poniendo una detrs de la otra con un punto de por medio y haciendo un esfuerzo por categorizarlas en funcin de la cantidad de ingresos que percibe de cada una de ellas. Por ejemplo, un profesionista que vive de un puesto ambulante se citara: 2.3 La categorizacin para calicar este punto es la siguiente: 1 Empresario o de iniciativa privada. 2 Comerciante. 3 Profesionista. 4 Trabajador tcnico especializado. 5 Vendedor u otro empleo independiente, en donde el ingreso corresponda a un porcentaje o comisin de lo trabajado, y no a una cantidad ja. 6 Burocracia y empleados de empresas privadas. 7 Ocio o equivalentes. 8 Asistente de ocio o equivalentes. 9 Subempleado. 10 Desempleado. 11 Ama de casa. 12 Estudiante. 13 Campesino. 14 Otro. Especicar en el rengln nal. 28. Religin. Se registra la que profese el usuario de acuerdo con las siguientes posibilidades: 1 Catlica. 2 Protestante. 3 Juda. 4 Testigo de Jehov. 5 Ateo. 6 Creyente. Esta categora se atribuye a aquellas personas que dicen creer en Dios, pero no quieren o no son capaces de incluirse a s mismos en una corriente especca. 7 Otras religiones cristianas. Especicar. 8 Otra. Especicar. Cualquiera que sea la categora elegida, ser necesario tambin incluir una letra p minscula en los casos en que el sujeto se describa o manieste como practicante activo de las costumbres asociadas al ejercicio de su religin. De no ser as, no se pone tal letra p.

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29. Lugar de origen. Se registra el nmero que corresponda al Estado de la Repblica del cual es originario el usuario: 1 Aguascalientes. 2 Baja California 3 Baja California Sur 4 Campeche. 5 Coahuila. 6 Colima. 7 Chiapas. 8 Chihuahua. 9 Distrito Federal. 10 Durango. 11 Guanajuato. 12 Guerrero. 13 Hidalgo. 14 Jalisco. 15 Mxico. 16 Michoacn. 17 Morelos. 18 Nayarit. 19 Nuevo Len. 20 Oaxaca. 21 Puebla. 22 Quertaro. 23 Quintana Roo. 24 San Luis Potos. 25 Sinaloa. 26 Sonora. 27 Tabasco. 28 Tamaulipas. 29 Tlaxcala. 30 Veracruz. 31 Yucatn. 32 Zacatecas. 33 Extranjero.

Cuando la respuesta sea extranjero (33), especicar de qu pas proviene y -si se considera pertinente para una mejor comprensin del caso- anexar una hoja con los detalles al respecto.

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30. Nivel socio-econmico: Domicilio actual. El llenado correcto de este inciso consta de dos partes. Primero deber anotarse el nmero que corresponda al Estado y el Municipio en que vive el solicitante,. Segundo, ser siempre necesario anotar el nombre de la colonia en que vive el usuario. Si el domicilio actual es cualquier otro, habr de asentarse en la seccin de comentarios, segn el caso, Pas, Estado, Municipio, nombre de la localidad y colonia o zona especca. Es importante mencionar que las calves asignadas a Estados y Municipios son tomadas en base a la clasicacin del INEGI.

Ejemplo, en caso de ser del Distrito Federal y de la Delegacin poltica Gustavo A. Madero se citar: 09.005
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Aguascalientes. Baja California. Baja California Sur. Campeche. Coahuila. Colima. Chiapas. Chihuahua. Distrito Federal. Durango. Guanajuato. Guerrero. Hidalgo. Jalisco. Mxico. Michoacn. Morelos. Nayarit. Nuevo Len. Oaxaca. Puebla. Quertaro. Quintana Roo. San Luis Potos. Sinaloa. Sonora. Tabasco. Tamaulipas. Tlaxcala. Veracruz. Yucatn. Zacatecas. Extranjero.

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31. Nivel socio-econmico: No de personas que habitan la misma casa. Debe registrarse el nmero de personas que viven bajo el mismo techo, para ello, se registra el nmero de personas con que vive el usuario ms uno, el sujeto mismo, obteniendo as el nmero total. 1 Cuando el usuario viva solo. 2 Cuando viva acompaado de una sola persona. 3 Cuando viva con otras dos personas. 10 Cuando vivan otras nueve personas bajo el mismo techo. Etctera. 32. Nivel socio-econmico: Tipo de parentesco. Debe llenarse registrando el nmero que corresponde al tipo de parentesco que tengan las personas que viven con el solicitante. Cuando la realidad corresponda a una combinacin cualquiera de las nueve categoras aqu descritas, deben ponerse tantos nmeros como sea necesario para cubrir todas las alternativas, cada uno separado del o de los otros por un punto. 1 Ninguno. 2 Pareja. 3 Hijo(s) o hija(s). 4 Padre. 5 Madre. 6 Hermano(s) o hermana(s). 7 Abuelo(s) o abuela(s). 8 Parientes de 2o o 3er. grado. 9 Otro. Especicar.

Por ejemplo, si el usuario vive con dos hijos, su madre y su padre, un hermano, su esposa y los tres hijos de ambos, adems de un nio de 8 aos adoptado por la madre, se clasicar: 3.4.5.6.8.9 Aclarando en la seccin de comentarios tanto el tipo de parentesco de segundo o tercer grado, como las caractersticas de ese otro habitante del hogar. Cabe aclarar que el nmero 3 no aparece repetido, indicando que son dos los hijos, ni el nmero 8 se incluye en 3 ocasiones, lo que sealara que son 3 parientes de segundo o tercer grado. Ese tipo de especicaciones se realizan en la segunda seccin de la historia clnica, llamada corte longitudinal, o en alguna de las dedicadas a comentarios. 33. Nivel socio-econmico: Tipo de vivienda. En primera instancia, se registra el nmero correspondiente al tipo de construccin en que habita el usuario. Las posibilidades son: 1 Casa sola. 2 Departamento. 3 Vecindad. 4 Cuarto. 5 Otra. Especique.

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A continuacin, debe diferenciarse si este espacio vital es propio, rentado o prestado, segn la siguiente clasicacin: .a Propia. .b Rentada. .c Prestada. .d Otra. Especicar. 34. Nivel socio-econmico: No de habitaciones. Debe entenderse habitacin como los espacios de la vivienda especcamente construidos para servir como dormitorios. En aquellos casos en que toda la vivienda est constituida por un solo ambiente, se colocar un cero por delante, seguido de un nmero 1. As: 0.1 Si el hogar del usuario contiene alguna separacin entre un ambiente de vivienda y otro espacio para pernoctar, no importa si tal divisin consta tan slo de una cobija colgada de un mecate, o si es una construccin especcamente construida con una habitacin, se anotar un nmero 1. En los dems casos, se anotar el nmero que describa la vivienda del solicitante. Esto es, si cuenta con dos habitaciones se escribir un nmero 2, etctera. 35. Nivel socio-econmico. Nivel de ingresos: Aportacin del usuario. Se registra en pesos la cantidad aproximada o exacta que el usuario percibe como remuneracin por su trabajo. En caso de que no se puedan precisar las cantidades de los incisos 36, 37 y 38, se intentar hacer un clculo porcentual, que se asentar en cada lugar en vez de la cantidad en pesos. Por ejemplo, yo debo dar como el 80% del ingreso y mi mujer como el 20%, o aunque aporto algo a la casa, no debe llegar ni a la cuarta parte de lo que cuesta mantenerla. 36. Nivel socio-econmico. Nivel de ingresos: Aportacin de otros miembros de la familia o grupo. Al igual que en el inciso anterior, se anota la suma de la aportacin econmica que todas las dems personas que habitan la misma casa hacen para el sostenimiento del hogar, o se calcula el porcentaje correspondiente. 37. Nivel socio-econmico. Nivel de ingresos: Grupo familiar. Se suman las cantidades de los dos incisos anteriores y se escribe el resultado.

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38. Fuente de referencia. Bajo este ttulo debe aclararse la forma en que el usuario se enter de la existencia de SAPTEL. Las alternativas son: 1. 2. Radio. Televisin 2.1. Televisa 2.2. Tv Azteca 2.3. Canal 11 2.4. Otro: anotar el referido 3. Metro 3.1. Cartel 3.2. Peridico Metro (gratuito) 3.3. Audio Metro 4. Directorio telefnico 5. Internet 6. Cartel. Se debe preguntar dnde lo vio 6.1. Parada de autobs 6.2. Hospital 6.3. Delegacin 6.4. Escuela 6.5. Otro: anotar el referido 7. Comunicacin personal. Cuando el servicio lo sugiri: 7.1. Un familiar 7.2. Amigo(a) 7.3. Pareja (novia (o)) 7.4. Profesional de la Salud (enfermera, mdico, psiclogo, psiquiatra) 7.5. Otra persona, anotar cual. 8. Institucin. Cuando ha sido referido en forma directa por: 8.1. Cruz Roja 8.2. Vive sin drogas 8.3. Vida sin violencia 8.4. Centro de integracin Juvenil 8.5. Locatel 8.6. Otro: anotar el referido. 9. Otro 9.1. Libro 9.2. Folleto (trptico, dptico) 9.3. Separador 9.4. Calendario 9.5. Volante 9.6. Agenda telefnica 9.7. Revista 9.8. Peridico (no Metro), especicar 9.9. Otro: anotar el referido. 10. Se ignora. Aun despus de haber preguntado no lo mencion.

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SECCION VI INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: MOTIVO DE CONSULTA
Incisos del 39 al 43 El concepto Motivo de Consulta se divide aqu en tres partes, que determinan el nombre y la forma en que se calicarn los incisos relacionados con l. I Motivo de consulta. Clasicacin. II Tipo de consulta. III Verbalizacin del usuario. 39. Motivo de consulta. I.a. Clasicacin del Motivo de consulta principal. Se investiga y clasica el principal motivo de consulta segn una consideracin del consejero con respecto a porqu el usuario solicita el servicio. No debe ser la expresin maniesta del usuario, ya que sta se asienta textualmente segn se indica en el siguiente inciso, sino una conclusin elaborada por el consejero telefnico a partir de los datos que recibe del usuario. En muchos casos, no se habla de un solo motivo, sino de una constelacin de circunstancias. Cuando esto ocurra, debe hacerse un esfuerzo por considerar alguno de estos problemas como principal y colocarlo en el primero de los cinco espacios disponibles a continuacin de la frase motivo de consulta del machote de Historia Clnica / Cdula de Registro. La lista clasicatoria se encuentra en la pgina 68 y siguientes de este manual. 40. Motivo de consulta. I.b. Clasicacin del o de los motivos de consulta secundarios. Los espacios segundo y tercero podrn ser utilizados para registrar otras circunstancias importantes del caso que son o pueden haber sido motivadoras de la llamada, pero que no fueron consideradas tan importantes como la principal. 41. Motivo de consulta. I.c. Calicacin del riesgo suicida. El cuarto espacio de los cinco que acompaan al inciso motivo de consulta de la cdula de registro, ser siempre reservado como indicador del proceso suicida. Cuando no exista razn alguna para investigar riesgo suicida, en este lugar deber aparecer la siguiente clasicacin: 4.7.0

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Siempre que el motivo principal se relacione de manera directa con procesos depresivos graves, o que dos ms de los motivos de la llamada se asocien al sndrome depresivo, deber investigarse proceso suicida para determinar el riesgo suicida. La investigacin de este proceso puede iniciarse preguntando qu ha pensado la persona respecto a morir, para continuar indagando respecto a matarse. Aun cuando al principio podemos sentir cierto tab ante el tema, con la prctica se aprende que lo comn es que el usuario se sienta aliviado por la iniciativa del consejero en hablar del tema. Los elementos de la calicacin completa del proceso suicida son A, B, C, x, y y z . El modelo universal es A.B.C.z A.B.C.#x.#y

En donde la letra A es una categora general. La letra B es una de sus clasicaciones, precisamente la que se relaciona con el tema suicidio. La C indica especcamente el grado de riesgo suicida. Las letras x, y y z expresan historial suicida. Una letra z indicar que no hay intentos suicidas previos. La y hablar de relato de intentos suicidas previos que, a nuestro juicio, no pusieron realmente en peligro la vida del usuario, por lo que se denirn como pseudo-intentos suicidas. La letra x indicar intentos suicidas verdaderos, esto es, en los cuales la vida del sujeto estuvo realmente en peligro. Profundizando y ejemplicando cada una de las variables a medir, tenemos que: A=4 La letra A corresponde al tema general segn nuestra tabla clasicatoria del Motivo de Consulta I. Como la gran mayora de los suicidios se asocia a padecimientos depresivos, el tema general es el mismo que el de la depresin, por lo que la letra A deber ser siempre sustituida por un nmero 4. Cuando se considere que el proceso suicida es de otro tipo diferente al depresivo (p. ej. esquizofrnico), deber realizar los comentarios correspondientes en el espacio al efecto. B=7 La letra B seala el tema especco de suicidio, que queda ubicado bajo la subclasicacin 7 del tema depresin, por lo que cualquier aspecto relacionado con el proceso suicida se encontrar en el cuarto espacio de los cinco dedicados al Motivo de Consulta, e iniciar con la expresin 4.7. C = {0, 1, 2, 3, 4, 5}. Cuando la encuesta relacionada con la suicidabilidad o riesgo suicida resulta negativa, el espacio C equivale a 0 (C = 0), siendo su frmula general: 4.7.0.

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Si, adems, reporta no haber tenido intentos suicidas previos, elemento que completa nuestra investigacin al respecto, la clasicacin adecuada ser: 4.7.0.z. De esta forma, existe una diferencia en la clasicacin del riesgo suicida con respecto a si se investig y se lleg a la conclusin de que no hay tal, lo que quedar asentado como 4.7.0.z, o si, en su defecto, ni siquiera se consider necesario investigarlo, lo que aparecer como 4.7.0, sin la letra z al nal. Siguiendo con el proceso suicida, que se considera indicador del riesgo suicida, si el sujeto no lo piensa pero ya lo intent seriamente una vez en el pasado, se calicar 4.7.0.1x. Si no lo piensa pero ya lo ha intentado dos veces en el pasado, aunque a nuestro juicio no tan seriamente, se calicar 4.7.0.2y. Si no piensa pero lo ha intentado dos veces, una a nuestro juicio mucho ms seria que la otra, se calicar 4.7.0.1x.1y. En muchas ocasiones, lo serio o no del asunto puede determinarse investigando si a n de cuentas la vida estuvo o no en verdadero peligro. Idea, pensamiento o planeacin de suicido Si el usuario ha pensado ltimamente o piensa actualmente quitarse la vida, entonces en lugar del cero, en la clasicacin deber aparecer un uno. Como ejemplo se clasicar siempre en el caso de que sea esta la primera vez que ocurre. As, la idea suicida se clasica: 4.7.1.z El numeral dos se habr de utilizar cuando tras nuestra investigacin encontramos que el sujeto no solamente ha pensado en matarse, sino que comienza a trazar o ha diseado ya un plan para realizarlo. A esta etapa de planeacin suicida se le asigna un grado dos de riesgo suicida y se calica de la siguiente manera: 4.7.2.z Con el dgito tres se representa un avance en el proceso suicida, que puede ser distinguido por la realizacin de actos motores intencionales que representan metas parciales en la consecucin del logro suicida, como por ejemplo preguntar en la tlapalera por venenos efectivos contra ratas, adquirir un arma o una soga, etctera. Este grado debe concebirse como actividad preparatoria o de implementacin del plan suicida, y se calica as: 4.7.3.z

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El nmero cuatro hace referencia a los casos en que el sujeto verbalmente aduce estar a punto de suicidarse, y lanza un ltimo S.O.S. que, en caso de ser atendido, corresponde, junto con la clasicacin siguiente, a esos 5 a 15 minutos crticos que rodean al suicidio en proceso y hacen la diferencia entre la vida y la muerte. Debe quedarnos claro que en los pseudo-intentos suicidas (que se maniestan a travs de la y en esta clasicacin) puede ocurrir que el usuario amenace verbalmente con quitarse la vida, sin que ello implique forzosamente que la persona se encuentre en proceso suicida. Estos casos deben quedar especicados en la seccin de comentarios, en tanto no cuentan a la fecha con calicacin propia, y no como sub-ndice C-4 de la clasicacin del proceso suicida, ya que sta se limita a cuando el proceso del suicida lo lleva a lanzar un ltimo llamado de auxilio antes de decidirse a realizar el acto. Con esta base, la amenaza suicida verdadera se calicar: 4.7.4.z El grado cinco se reserva para el suicidio en proceso propiamente dicho. Aqu se clasican casos como me cort las venas, me estoy desangrando; mi hermano dijo que se iba a colgar, el otro da lo observ subindose a una silla en su cuarto bajo una viga, y ahora no me abre la puerta, [con alteraciones marcadas en el ritmo del discurso] me tom muchas pastillas para matarme, me siento muy mal; y situaciones similares. Se clasica: 4.7.5.z El quinto y ltimo de los espacios disponibles se utilizar para asentar la clasicacin del Motivo de Consulta II, segn se explica ms adelante. La Tabla modelo para la clasicacin del Motivo de Consulta I se exhibe a continuacin. En ests cinco ltimas etapas el riesgo de suicidio deber estar acompaado de lo correspondiente a la investigacin histrica del Riesgo de Suicidio, esto es, si lo ha intentado alguna vez, la idea suicida se clasica: 4.7.1. Siguiendo con el proceso suicida, que se considera indicador del riesgo suicida, si el sujeto no lo piensa pero ya lo intent seriamente una vez en el pasado, se calicar 4.7.0.1x. Si no lo piensa pero ya lo ha intentado dos veces en el pasado, aunque a nuestro juicio no tan seriamente, se calicar 4.7.0.2y. Si no piensa pero lo ha intentado dos veces, una a nuestro juicio mucho ms seria que la otra, se calicar 4.7.0.1x.1y.

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TABLA PARA LA CLASIFICACION DEL MOTIVO DE CONSULTA I

PROBLEMAS EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES 1.1 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3.1 1.3.2 1.4 1.5 Problemas resultado de la interaccin y/o situaciones con familiares, NO PAREJA. Problemas de separacin o divorcio con la pareja. Problemas de indelidad. Problemas en la sexualidad con la pareja. Otro tipo de problemas con la pareja. Especicar. Problemas resultado de enfermedad fsica o mental de algn familiar, NO PAREJA. Problemas resultado de enfermedad fsica o mental de la pareja. Deciencia en el repertorio de interaccin social. Otro tipo de problema en las relaciones interpersonales. Especicar. SITUACIONES DIRECTAMENTE RELACIONADAS CON DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LA SEXUALIDAD 2.1 2.2 Problemas relacionados con la fertilidad, incluyendo aborto. Miedo al contagio y/o presencia de enfermedades sexualmente transmisibles, incluyendo SIDA. 2.3 Disfunciones psicosexuales (vaginismo, impotencia, prdida de la ereccin, etctera). 2.4.1 Homosexualidad. 2.4.2 Otros trastornos sexuales (voyeurismo, fetichismo, paidolia, exhibicionismo, masturbacin al telfono, relaciones sexuales con ms de una pareja al mismo tiempo, participacin en orgas, etctera). Especicar. 2.5 Problemas asociados con el incesto, incluyendo intentos de violacin, abuso u hostigamiento sexual intrafamiliar. 2.6 Violacin, intentos de violacin, abuso o molestia sexual proveniente de extraos. 2.7 Promiscuidad. (Cuando, en la bsqueda de satisfaccin sexual, el sujeto se involucra con 3 ms parejas de coito, sin alcanzar de todos modos la satisfaccin anhelada). 2.8 Otras situaciones relacionadas con el manejo de la sexualidad. Especicar.

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SITUACIONES DIRECTAMENTE RELACIONADAS CON DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LA AGRESIN 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.3 3.4 3.5 Exceso de descargas agresivas dirigidas hacia s mismo. Exceso de descargas agresivas dirigidas hacia la pareja. Exceso de descargas agresivas dirigidas hacia los padres. Exceso de descargas agresivas dirigidas hacia los hijos. Exceso de descargas agresivas dirigidas hacia otros familiares. Exceso de descargas agresivas dirigidas de la pareja al usuario. Exceso de descargas agresivas dirigidas de los padres al usuario. Exceso de descargas agresivas dirigidas de los hijos al usuario. Exceso de descargas agresivas dirigidas de otros familiares al usuario. Exceso de descargas agresivas dirigidas hacia otros objetos externos. Especicar. Ideas o impulsos homicidas. Especicar. Otras formas de mal manejo de la agresin. Especicar. SINTOMATOLOGA FRECUENTEMENTE ASOCIADA A DEPRESIN 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5 Problemas asociados con el ciclo del dormir. Trastornos en la alimentacin. Sentimientos de soledad. Sentimientos de abandono. Tristeza o nimo deprimido. Sentimientos de autodevaluacin. PROCESO SUICIDA: Ideacin suicida. Planeacin suicida. Actividad preparatoria y/o de implementacin del plan suicida. Amenaza suicida verdadera. Suicidio en proceso. .#x Nmero de intentos previos. .#y Nmero de pseudo-intentos previos. .z No existen intentos previos. Otros sntomas o situaciones relacionadas con depresin, como prdidas y procesos de duelo, trastornos en la alimentacin, formaciones maniacas o hipomaniacas, etctera. Especicar. ADICCIN A DROGAS EN GENERAL 5.1.1 Problemas o disfunciones asociados al consumo de alcohol del usuario. 5.1.2 Problemas o disfunciones asociados con el consumo de alcohol de la pareja. 5.1.3 Problemas o disfunciones asociados con el consumo de alcohol de otro familiar. NO PAREJA. 5.1.4 Problemas o disfunciones asociados con el consumo de alcohol de otro. Especicar. 5.2 Problemas o disfunciones asociados con el consumo de tabaco del usuario.

4.8

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5.3.1 Problemas o disfunciones asociados con el consumo de medicamentos del usuario. 5.3.2 Problemas asociados con el consumo de medicamentos de la pareja. 5.3.3 Problemas o disfunciones asociados con el consumo de medicamentos de otro familiar. 5.3.4 Problemas o disfunciones asociados con el consumo de medicamentos de otro. Especicar. 5.4.1 Problemas o disfunciones asociados con otras adicciones del usuario. Especicar. 5.4.2 Problemas o disfunciones asociados con otras adicciones por parte de la pareja. Especicar. 5.4.3 Problemas asociados con otras adicciones por parte de otro familiar. Especicar. 5.4.4 Problemas asociados con otras adicciones por parte de otro. Especicar. PROBLEMAS FUERTEMENTE RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD 6.1 6.2 Temores especcos, incluyendo fobias y cuasi- fobias. Problemas asociados con pensamientos y/o acciones de tipo obsesivo compulsivo. 6.3 Problemas relacionados con el funcionamiento del organismo y/o con enfermedades fsicas. 6.4.1 Miedo a la muerte propia. 6.4.2 Miedo a la muerte de alguien cercano. 6.4.3 Miedo a la muerte de algn otro. Especicar. 6.5 Otros problemas asociados con la ansiedad. Especicar. VARIOS 7.1 7.2 7.3 7.4 Problemas escolares. Problemas laborales y/o econmicos. Sntomas y/o sospechas de psicosis propia o de alguien cercano. Otro motivo de consulta. Especicar.

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42. Motivo de Consulta. II.

Tipo de crisis.

Desde otro punto de vista, importante para decidir la tcnica de trabajo, es preciso clasicar el motivo de consulta en dos categoras no excluyentes: A Urgencia psicolgica. B Emergencia emocional. Para una comprensin exhaustiva ser necesaria una pequea disgresin. Conceptuaremos homeostasis como el principio fundamental del equilibrio de los sistemas vivos. Todo ser requiere, para estabilizar sus constantes psico-siolgicas, un balance especco con tres ejes fundamentales: constancia, dinmica y cambio. Todo principio de equilibrio debe sustentarse sobre la base de elementos constantes, conformando un entorno lo sucientemente predecible como para poder operar en l. A la vez todo ser vivo, en tanto que persiste a travs del tiempo, debe contar con la exibilidad suciente como para ajustarse a la gran cantidad de cambios que ocurren, tanto en el medio externo como en el medio interno del sistema, producto de o asociados a este mismo paso del tiempo. Por ello, debemos ser capaces de movimiento y cambio para poder afrontar con posibilidades de xito los retos o amenazas al sistema representados en la diversidad de circunstancias. En SAPTEL, el concepto de crisis ser abordado siguiendo estos preceptos. Un sujeto entrar en crisis cuando pierda su equilibrio homeosttico, o cuando lo considere seriamente amenazado. Las crisis del desarrollo, que se presentan en todo ser vivo, son comnmente un resultado de percibir o sentir amenazada su homeostasis. Los eventos traumticos son verdaderos desestabilizadores de la armona de vida del sujeto. Una situacin traumtica indica la incidencia sobre el sistema de un factor externo altamente desestabilizador, mientras que un reto del desarrollo puede originarse tambin en el mundo interno del sujeto, por ejemplo como factor hormonal del crecimiento. Tpicamente, estos factores anti-homeostticos, determinantes de homeolisis, despiertan en el sujeto, entre otras cosas, una lesin o falla temporal en el funcionamiento de diversas estructuras o habilidades. El que el origen de la amenaza agresiva o de la agresin efectiva se encuentre, desde el punto de vista del sujeto, en su mundo externo, provoca reacciones hacia el entorno y lesiona funciones yoicas correspondientes. Por otra parte, el que la fuente sea percibida como interna, obliga a profundizar en conictiva inter-estructural (ello/yo/super-yo) para determinar la forma en que la crisis afecta al sujeto. Es cierto que tal descripcin representa un modelo simple general, y que la mayora de las veces ambas situaciones se presentan imbricadas; sin embargo, siempre ser posible determinar caractersticas comunes que allanan el camino para la comprensin de las otras, pertenecientes a cada caso particular.

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La Urgencia psicolgica (A) queda denida como un desequilibrio psicolgico intenso (o amenaza de lo mismo) provocado por sucesos ocurridos en el mundo externo del sujeto. Este tipo de eventos pueden ser de tal magnitud que provocan un avasallamiento de la capacidad del individuo para enfrentarlos, y por tanto requieren el apoyo de personal capacitado en dar apoyo emocional en cualquiera de sus diversas modalidades, segn cada caso particular. Por emergencia emocional (B) se entiende una respuesta sistmica del individuo a un desequilibrio psicodinmico ntimamente relacionado con procesos del mundo interno, consciente o inconsciente, del sujeto. Ante esta situacin, el procedimiento seguido en SAPTEL consiste en hacer todas las preguntas pertinentes hasta conocer a fondo la situacin y comprender su motivaciones. En la cdula de registro se ofrecen cinco espacios para asentar el motivo de consulta. La ltima de esas cinco lneas debe utilizarse para esta calicacin, la cual contendr siempre al inicio una A o una B maysculas, dependiendo de si la llamada corresponda a una urgencia o a una emergencia, tal como quedan denidas en este manual. Como se dijo al principio de este segmento, tales situaciones no son excluyentes entre s. Por ejemplo, se calcula que en un tercio de las veces, un evento traumtico promueve la presencia posterior de un trastorno llamado estrs post-traumtico. De igual manera, un desequilibrio psico-emocional interno de gran magnitud puede provocar fallas en la represin y por tanto en el control de impulsos, llevando al sujeto a la realizacin de actos delictivos de diversa ndole. Por lo expuesto, las posibilidades en la calicacin de este inciso son: A Urgencia psicolgica. B Emergencia emocional. AB Urgencia psicolgica que desencaden emergencia emocional. BA Emergencia emocional que desencaden una urgencia psicolgica. La investigacin adecuada de la situacin, aunada al dominio de los temas detallados a continuacin, son herramientas de gran valor para la determinacin del tipo de crisis: a) Factores relacionados con la angustia. b) Elementos depresivos. c) Manejo de los duelos. d) Factores asociados al sentimiento de culpa. e) El nivel de tolerancia a la frustracin relacionado con el grado de evolucin de proceso primario a proceso secundario del pensar en la resolucin de conictos. Cada uno de estos elementos debe ser indagado, conocido y reintegrado al usuario en forma de palabras, permitindole acceso a informacin que haba estado vedada para su consciencia, brindndole la posibilidad de un orden nuevo que lo lleve a poder realizar tomas de decisin adecuadas.

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La tcnica especca de realizar nuestra meta debe siempre estar respaldada por un cuerpo terico ms o menos sistematizado, como los propuestos en el inciso 75 de este manual. En ocasiones, ninguno de los procedimientos anteriores basta para restablecer el equilibrio perdido, y sea porque el usuario lo decida o porque el terapeuta lo recomiende, se hace necesario referir al usuario a otro servicio de salud mental con otros parmetros de intervencin. Esta referencia marcar el n del apoyo ofrecido inicialmente, sin importar si el motivo de consulta original fue de urgencia psicolgica o de emergencia emocional. En este momento se recordar al usuario que si en el futuro desea volver a utilizar SAPTEL puede hacerlo, siendo lo ms conveniente que intente contactar al mismo consejero que lo ha atendido y lo conoce, pero de ninguna manera est obligado a hacerlo as, por lo que conviene que anote o memorice su nmero de expediente como forma de identicacin. Recordemos que la forma de realizar esta transferencia ha de quedar registrada en la tabla de seguimiento, anexa a la cdula de registro, bajo la columna titulada referido. Algunas veces el usuario no accede a tal sugerencia, o acuerda hacerlo pero no lo lleva a cabo; y en vez de ello sigue buscando nuestro apoyo. En estos casos, la terapia breve ofrecida por SAPTEL contempla una prolongacin de la misma, destinada especcamente a descubrir y explicar al sujeto las razones que pueda tener consciente o inconscientemente para no seguir la sugerencia teraputica que se le hace, hasta lograr que acepte lo que indudablemente representa la mejor opcin para su bienestar. 43. Motivo de Consulta. III. Verbalizacin del usuario. Existe un rengln en la cdula de registro para inscribir con pocas palabras una descripcin textual de cmo el usuario expres su problema principal, motivador de la llamada. Ejemplos: Me siento mal... discuto mucho con mi pareja. Estoy muy triste... tengo problemas en mi trabajo. Me irrito mucho con mis hijos... a veces les pego bien fuerte. Me siento solo. Quiero saber si morir duele. Mi sexualidad no es normal.

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SECCIN VII INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: EXAMEN MENTAL
Incisos del 44 al 55 INCISOS RELACIONADOS CON EL EXAMEN MENTAL En este grupo de incisos, relacionados todos con grandes temas del examen mental psiquitrico, se buscan alteraciones gruesas del comportamiento, que orienten hacia la necesidad de intervencin psiquitrica o neurolgica. 44. Espontaneidad del discurso. Como espontaneidad del discurso debe entenderse la naturalidad y facilidad, o ausencia de ellas, con que se presentan las verbalizaciones del usuario. Las posibilidades son: 1 Espontneo. 2 Slo cuando se le pregunta. 3 Ambos alternadamente. 45. Ritmo del discurso. Se registra la velocidad del discurso del usuario. Las opciones son: 1 2 3 4 Lento. Normal. Rpido. Lento y rpido alternativamente.

46. Alteraciones del discurso. Aqu debe registrarse si existen o no alteraciones del discurso, entendindolo como una forma de expresin de las ideas. En caso armativo, hay que denir el tipo de alteracin presente. Cuando se presente al mismo tiempo ms de una alteracin de este tipo, cada una de ellas se anotar separada por un punto de la siguiente, haciendo un esfuerzo por categorizarlas. Se ofrece la siguiente gama de alternativas: 1 No se observan alteraciones del discurso. 2 Incoherencia. Ausencia de sucesin lgica en las ideas que va expresando el usuario. 3 Incongruencia. Falta de conexin entre lo que se dice y el contexto en que se dice. 4 Fuga de ideas. Encadenamiento rpido e ilgico de ideas, que no progresan hacia otra idea nal. 5 Prolijidad. Abundancia de detalles triviales e innecesarios, que llevan a disgresiones fatigosas pero que concluyen en una idea nal. 6 Bloqueo. Inhibicin repentina en el discurso del usuario. Despus de un tiempo la obstruccin repentina parece terminar y contina el discurso.

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7 Perseverancia. Repeticin o expresin anormalmente persistente de una idea. 8 Coprolalia. Uso frecuente y casi indispensable de palabras soeces en el discurso. 9 Ecolalia. Repeticin de las palabras expresadas por el psicoterapeuta, generalmente las ltimas. 10 Tartamudeo. Dicultad para expresar palabras o ideas en forma completa, de principio a n y de una vez. El sujeto se siente forzado a repetir alguna slaba o a detener el ujo del discurso con la nalidad aparente de lograr la articulacin adecuada. 11 Otro. Dena y describa cualquier otro trastorno o particularidad del discurso escuchado. Ejemplos. Una persona que presente simultneamente prolijidad, perseverancia, tartamudeo, y latiguillos como me entiendes?, ves?, u otros similares, se calicar: 5.7.10.11 Explicando en la seccin de comentarios la particularidad descrita como latiguillo. Alguien que manieste incongruencia, fuga de ideas, y ecolalia, deber aparecer como: 2.3.9 47. Alteraciones en el contenido del pensamiento. Se registra la presencia y el tipo de preocupaciones anormales actuales en el usuario. Debe notarse el grado en el cual el usuario malinterpreta hechos de la realidad y a la realidad misma en su esfuerzo inconsciente por satisfacer sus necesidades emocionales y de personalidad. Se calica de acuerdo con la siguiente escala: 1 No hay alteraciones del contenido del pensamiento. 2 Fobias o miedos irracionales a determinadas situaciones u objetos (espacios abiertos, alturas, determinados alimentos o todos en general, a algn tipo de animal, etctera). 3 Ideas obsesivas o jas, persistentes y sin control voluntario en su acceso a la consciencia (por ejemplo, relacionadas con la limpieza, con el manejo del tiempo, etctera). 4 Ideas delirantes de tipo persecutorio. 5 Ideas delirantes de tipo hipocondriaco. 6 Ideas delirantes megalomaniacas (de grandeza). 7 Ideas delirantes de tipo celotpico (de celos). 8 Ideas delirantes de tipo religioso. 9 Ideas de referencia. 10 Pensamiento mgico. 11 Otra alteracin del contenido del pensamiento. Especicar. Adems es importante sealar, si se eligi alguna de las opciones entre la 2 y la 11, su forma o nivel de estructura, diferenciando si son:

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.1 Fijas y sistematizadas. .2 Fluidas y no sistematizadas. 48. Contenido afectivo. Se registra el estado emocional que predomina en el solicitante a lo largo de la entrevista. En caso de ser variable, se registran los distintos estados en el orden en que stos se fueron presentando, separando cada uno del siguiente por un punto (.). Las posibilidades son: 1. Normal. 2. Aplanamiento afectivo. El sujeto no muestra resonancia afectiva ante los contenidos ideacionales, mostrando lo que puede ser descrito como un perl emocional plano. 3. Aislamiento afectivo. El sujeto es capaz de reconocer intelectualmente que habita en l determinado sentimiento, pero es incapaz de sentirlo realmente, ya que lo que reprime es la capacidad de sentir los afectos, dando a veces la impresin de una resistencia grantica ante las emociones. 4. Tristeza. Tono afectivo disminuido, que puede ir desde un abatimiento ligero o sentimiento de indiferencia hasta una desesperacin extrema. Se acompaa de pesimismo, infelicidad, desprecio de s mismo, falta de nimo y desesperanza. Puede incluir sentimientos de culpa y vergenza. Tambin puede haber sentimientos de desamparo. 5. Ansiedad o angustia. Sensacin de peligro cuya fuente es totalmente indeterminada. Estado de alerta que invade al sujeto. Suele llevar acompaada una serie de trastornos neurovegetativos. 6. Enojo o rabia. Sentimientos de hostilidad y/o fantasas agresivas conscientemente dirigidas hacia cualquier objeto o situacin. 7. Pnico. Estado de angustia intensa que produce una desorganizacin de las funciones del yo. Confusin de un sentimiento de impotencia y sensacin de desorganizacin y aniquilamiento, aun cuando no exista peligro real externo o antes de que ste se presente. 8. Ambivalencia. Estados emocionales contradictorios hacia un mismo objeto. 9. Euforia. Afecto placentero, acompaado de un cuadro mental optimista. Sentimiento subjetivo de bienestar, conanza y seguridad. 10. Exaltacin. Jbilo intenso acompaado de una actitud de grandeza, a pesar de que las condiciones reales no lo justiquen. 11. Afecto insuciente. Embotamiento emocional, indiferencia o apata. Sensibilidad insuciente respecto a las experiencias que en estado normal dan placer o dolor emocional. 12. Labilidad emocional. Facilidad para que el sujeto se vea afectado e invadido por cambios emocionales fuera de su control, dando por resultado un individuo frgil emocionalmente hablando. El afecto concuerda con el estmulo, pero su efecto aparece magnicado. 13. Afecto inapropiado. Falta de concordancia entre el afecto y el estmulo. 14. Otro. Especique. 49. Alteraciones de la sensopercepcin. Se reere a la apercepcin anormal de experiencias normales, que lleva a una interpretacin equivocada de los eventos, as como a algunos trastornos de la ideacin.

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En forma similar a incisos anteriores, cuando exista ms de una alteracin, se registrarn todas separadas por un punto. Las posibilidades son: 1 2 3 No hay alteraciones de la sensopercepcin. Ilusiones. Percepcin falseada o deformada de un objeto real. Especique la modalidad en el espacio al efecto. Alucinaciones. Experiencia psicolgica interna que lleva a un sujeto a conducirse como si experimentara una sensacin perceptual, cuando no existe nada en las condiciones exteriores que justiquen tal percepcin. Especique la modalidad sensorial que afecta. Dolor. Sensacin de dolor que no corresponde a un problema orgnico. Especique la ubicacin del mismo. Parestesias. Cambios en la sensibilidad habitual de miembros superiores y/o inferiores. Detalle. Despersonalizacin. Sentimiento de ya no ser el mismo en cuanto a la integridad corporal o somtica, en la conciencia de su yo psquico o en el conjunto de los diversos componentes de la personalidad. Otro. Especique: 7.1 Exteroceptivo. En relacin con el ambiente. 7.2 Interoceptivo. En relacin con el funcionamiento corporal. 7.3 Propioceptivo. En relacin con el funcionamiento mental.

4 5 6 7

Es importante aclarar que solamente es necesario determinar si una determinada alteracin de la sensopercepcin es exteroceptiva, nteroceptiva o propioceptiva, cuando corresponda a la categora nmero 7, otra alteracin. Si la calicacin fue cualquiera entre el uno y el seis, no debe ser evaluada con tal subclasicacin. 50. Alteraciones de la memoria. Se asienta si existe alguna alteracin en la forma en que el sujeto guarda o recobra los eventos pasados. Las posibilidades son: 1 2 3 4 5 6 No hay alteraciones de la memoria. Amnesia. Ausencia de recuerdos pertenecientes a un determinado periodo de la vida. El sujeto tiene conciencia de que son recuerdos que existieron y que se han perdido. Hipomnesia. Disminucin de la capacidad mnemnica debido a una dicultad tanto para la jacin como para la evocacin. Fenmeno de lo ya visto (dej vu). Sensacin e impresin de que una vivencia actual ha sido experimentada con anterioridad y en la misma forma, cuando tal cosa nunca ha pasado. Fenmeno de lo nunca visto (jamais vu). Sensacin de no haber visto o experimentado nunca algo que en realidad ya se conoce. Otra. Especicar.

51. Trastornos de la orientacin. Se reporta el grado de orientacin del solicitante del servicio de acuerdo con las siguientes posibilidades: 1 No hay trastornos en la orientacin.

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2 Desorientacin en tiempo. El sujeto no sabe en qu momento est viviendo. Incluye orientacin en cuanto a saber la fecha, si es de maana o de noche, etctera. 3 Desorientacin en lugar. No sabe donde est y/o no se puede manejar adecuadamente en el espacio que lo rodea. 4 Desorientacin en persona. El solicitante no ubica su identidad personal. En caso de que se presente alguna combinacin de los tipos descritos, sta se ilustrar poniendo sus claves respectivas, separadas por un punto. 52. Despersonalizacin. El trmino se emplea para signicar una vivencia subjetiva de cambio, ya sea en relacin con el mundo externo o con la persona del usuario. La vivencia se caracteriza por ser desagradable y molesta al sujeto y abarca tanto la experiencia neurtica como psictica. Se tomarn en consideracin los fenmenos que con estas caractersticas sean provocados por algn medicamento ingerido por el sujeto. Una pregunta que se puede formular es: Cuando est usted nervioso, ha tenido la sensacin de que las cosas fueran un sueo; o sentido como si actuara mecnicamente, o como si estuviera vaco o no tuviera sentimientos? Preguntas opcionales son: Podra describir su sensacin?. La encuentra desagradable y atemorizante?. Cunto tiempo le dura?. Cundo se le presenta?. Qu tan fuerte fue la semana pasada?. La escala de evaluacin para este reactivo es la siguiente: 1 Ausente. Respuesta negativa a las preguntas obligatorias. 2 Leve. Cualquier fenmeno que no alcance la identicacin dada a fenmenos leves y transitorios que no molestan al sujeto en forma signicativa. 3 Moderada. El fenmeno se ha presentado en forma ocasional y molest al sujeto durante la semana previa a la consulta. 4 Intensa. La despersonalizacin ha sido frecuente y molesta, u ocasional, pero signicativa para el sujeto en la semana anterior. 5 Muy intensa. La despersonalizacin ha sido frecuente y muy molesta para el sujeto en la semana anterior. 53. Atencin y Concentracin. Se registra la capacidad de atencin y concentracin del usuario. En caso de que la calicacin no sea la misma para ambas, se colocar primero el nmero correspondiente a la calicacin para la funcin de atencin; en seguida, un punto y al nal, el nmero que corresponda a la calicacin asignada a la funcin de concentracin. La escala a utilizar es la siguiente: 1 2 3 4 Adecuadas. Disminuidas. Ausentes. Otra. Especicar.

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54. Inteligencia. Se debe registrar el nivel intelectual del usuario de acuerdo con la impresin clnica del terapeuta. Esta es, quiz, la calicacin ms subjetiva y menos acuciosa de toda la prueba. Algunos parmetros que pueden servir de gua para decidir cmo evaluar esta funcin en el sujeto son las siguientes: Por lo general, las personas con inteligencia inferior al trmino medio funcionan a un nivel de pensamiento concreto, tornndoseles difcil la comprensin de aquellas situaciones que requieren abstracciones para su entendimiento. Cuando no entienden algo, no son por lo general capaces tampoco de expresar en qu consiste su duda o dnde no entienden. Por el contrario, personas con un nivel intelectual superior al trmino medio o superior son capaces de establecer asociaciones de nivel abstracto, y en ocasiones expresan sus conceptos entre lneas, llegando a obtener gran placer en poner a prueba la capacidad intelectual de las personas que las rodean. Como tal vez haya quedado claro ya, todo lo anterior tambin puede presentarse en cuadros clnicos ms o menos severos en los que estas mismas funciones se ven afectadas por conictos emocionales. As, una inteligencia inferior al trmino medio debe distinguirse diferencialmente de un trastorno de tipo esquizoide, en donde existe una gran dicultad para manejar los cambios, y debido a ello es que el sujeto preere situaciones externas bien sistematizadas y estructuradas, concretas. Esto puede confundirse o entremezclarse con una baja inteligencia, tal como fue descrita ms arriba. De igual manera, existen padecimientos como la neurosis obsesiva y los trastornos de tipo paranoide, en donde el uso excesivo de los mecanismos de racionalizacin e intelectualizacin pueden parodiar el funcionamiento de una persona intelectualmente superior. Tales situaciones pueden ser clnicamente distinguibles, pero es comn que tal discriminacin se logre slo despus de aos de experiencia prctica. De cualquier forma, y sin olvidar las limitaciones descritas, debe hacerse un esfuerzo por categorizar al usuario dentro de la siguiente escala:

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1 2 3 4 5

Inferior al trmino medio. Trmino medio. Superior al trmino medio. Superior. Otra alteracin de la funcin intelectual. Especicar.

Si se desea profundizar en algn ejemplo de cul pudiera ser otra alteracin de la funcin intelectual, para quedar clasicada como nmero 5, pueden consultarse las 100 preguntas y respuestas relacionadas con SAPTEL, Sistema de Apoyo Psicolgico y de Intervencin en Crisis por Telfono, especialmente lo relacionado con la pregunta nmero 54 de tal texto. 55. Grado de reconocimiento del problema. El reconocimiento del problema se reere a parte de lo que en otros sitios ha sido descrito como conciencia de enfermedad. Debe reportarse el grado que corresponde al usuario, de acuerdo con las siguientes posibilidades: 1 Reconocimiento claro y preciso de la problemtica, incluyendo tanto los aspectos intelectuales como los emocionales y afectivos. 2 Reconocimiento claro y preciso de la problemtica, excluyendo elementos afectivos y emocionales. 3 Reconocimiento impreciso e indenido de la problemtica. 4 Bloqueo o negacin de la problemtica y/o de sus implicaciones.

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SECCIN VIII INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: SINTOMATOLOGA ESPECFICA
Incisos del 56 al 66 INCISOS RELACIONADOS CON SINTOMATOLOGA ESPECFICA El siguiente grupo de incisos pretende ubicar aquellas alteraciones nas del comportamiento, que pueden presentarse de inmediato o mucho tiempo despus de una crisis. 56. Sntomas somticos. Molestias fsicas primaria o secundariamente psquicas; por ejemplo, correlatos de la depresin, angustia, quejas hipocondriacas, lceras y gastritis, colitis, cefaleas o migraas, etctera. Las preguntas que se pueden formular son las siguientes: Ha tenido usted alguna molestia en el cuerpo durante la ltima semana? Ha tenido, por ejemplo, dolor de cabeza, mareos, dicultad para respirar, palpitaciones, ha sudado mucho, molestias o problemas en el estmago? Preguntas opcionales: Desde cundo tiene usted este problema? Con qu se acenta o se atena? Qu tanto molesta? Cmo y con qu frecuencia suele presentarse? Cmo se comport durante los ltimos das? Las calicaciones a utilizar para resolver este inciso son: 1 Ausentes. Respuestas negativas a preguntas directas o falta de evidencia de naturaleza psicolgica. 2 Leves. Sntomas mnimos que no han causado gran malestar. 3 Moderados. Sntomas ocasionales que han causado malestar suciente. 4 Intensos. Sntomas frecuentes y molestos. 5 Muy intensos. Sntomas cuasi omnipresentes que causan grandes molestias, en ocasiones insoportables. 57. Fatiga. Incluye cansancio, fatiga, abulia y falta de energa fsica o mental, no debidas por completo a causa orgnica. Tambin se reere a la sensacin subjetiva y objetiva de disminucin del rendimiento. Las preguntas que se pueden formular son, por ejemplo, las siguientes:

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Se ha jado si se est cansando con facilidad? Siente que le faltan fuerzas? Cmo en qu lo ha notado? Preguntas opcionales: Desde cundo ha notado esto? Se siente usted cansado todo el tiempo o slo por momentos? Qu tareas encuentra ms difciles o pesadas? Se siente usted agotado por las noches? Cmo ha sido esto durante la semana pasada? Le ha impedido realizar alguna actividad? Qu piensa usted de esto? La escala de calicacin que debe utilizarse es la siguiente: 1 Ausente. Respuestas negativas a preguntas obligatorias o cansancio de origen orgnico. 2 Leve. Quejas que se consideran como rasgos temperamentales del usuario. 3 Moderada. Sntomas ocasionales que hayan causado suciente malestar al usuario o que le hayan obligado a modicar sus actividades usuales. 4 Intensa. Igual que la calicacin anterior pero con mayor frecuencia o sntomas intensos y ocasionales. 5 Muy intensa. Sntomas muy intensos y frecuentes. 58. Atencin inadecuada hacia funciones corporales. Se reere a una preocupacin inadecuada (excesiva o reducida) por la salud, por la historia mdica pasada, por el funcionamiento sexual y/o por enfermedades imaginarias. Algunas preguntas que se pueden formular para investigar esta rea son las siguientes: En el presente, le preocupa su estado de salud fsica? Qu tan frecuentemente se descubre a s mismo pensando si su organismo funciona bien, o cmo funciona su cuerpo? Le preocupa tener cncer, alguna enfermedad del corazn, alguna infeccin u otra enfermedad? Preguntas opcionales son: Cada cunto se realiza un chequeo mdico general? Cundo fue su ltimo chequeo mdico general? Se debe calicar de acuerdo a la siguiente escala: 1 Atencin adecuada hacia las funciones corporales, o falta de pruebas para determinar trastorno en la atencin sobre las funciones corporales.

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2 Excesiva despreocupacin o abandono de la atencin sobre las funciones corporales. 3 Excesiva preocupacin por alguna o varias funciones corporales. Todo expediente conteniendo la historia clnica del usuario del servicio debe presentar, sea en la seccin de comentarios de la cdula de registro o en una hoja anexa, la o las funciones alteradas. 59. Hipnticos. Debe incluirse cualquier medicamento que tenga la propiedad de inducir el deseo o la necesidad de dormir y que sea con esa intencin que se toma. Las preguntas que pueden formularse son las siguientes: Toma algn medicamento para dormir? Se lo recet su mdico? Sabe cul es el nombre del medicamento? Lo toma todas las noches o slo ocasionalmente? Cuntas noches lo ha empleado en la semana pasada? Toma alguna otra cosa para dormir? Las calicaciones que pueden utilizarse para esta pregunta son las siguientes: 1 Ausente. El usuario no ha tomado ningn hipntico durante la semana anterior. 2 Leve. Ingesta de hipnticos durante la ltima semana o cada tercer da. 3 Moderada. Empleo en cuatro noches o ms durante la ltima semana. 60. Alteraciones en el dormir. Para detectar alguna alteracin en el dormir, es necesario investigar la funcin en general, para lo cual se recomiendan preguntas como las siguientes: Duerme bien? Cuntas horas duerme? Cmo est usted durmiendo? A qu hora se acuesta? Cunto tiempo tarda en dormirse? Se despierta o se levanta durante la noche? Tiene pesadillas o sueo inquieto? Se levanta inmediatamente? Por las maanas, se levanta descansado? Cmo ha dormido durante la ltima semana? Son sucientes las horas que duerme como para descansar? Despierta repuesto y relajado, con ganas de enfrentar el nuevo da? Suda al dormir? Amanecen hmedas las sbanas, como si hubiera sudado? Al despertar, las sbanas y cobertores estn en su lugar o aparecen revueltos, tirados, etctera? Cuando se detecta alguna alteracin, se valorarn las horas de sueo perdido independientemente de que se hayan tomado o no hipnticos o de que el insomnio

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sea de tipo temprano, tardo o intermitente. Tambin se valorarn exceso de sueo, cansancio al despertar, pesadillas atemorizantes y dormir inquieto. Preguntas opcionales: Desde cundo tiene usted este problema? A qu se lo atribuye? Cuntas noches de la semana pasada no ha podido dormir adecuadamente? Cuntas horas pierde de sueo en una mala noche? Las opciones de evaluacin son las siguientes: 1 Ausente. Respuestas negativas a las preguntas obligatorias. 2 Leve. Prdida o exceso en el dormir que no molestan al usuario. 3 Moderada. Leve prdida o exceso de horas de dormir, pero sucientes como para causar malestar al usuario; o una prdida o exceso signicativos aunque haya sucedido en una sola ocasin. 4 Intensa. Prdida o exceso importantes en varias ocasiones durante la semana previa a la entrevista. 5 Muy intensa. Prdida o exceso importantes de horas de dormir diariamente. 61. Irritabilidad. Se valorar la explosividad y la impaciencia. Tambin se incluye la hipersensibilidad al respecto, o sea, cuando siente coraje o resentimiento pero es capaz de controlarlos. Las preguntas que puede formular son las siguientes: Ha estado de mal humor o de mal genio? Se molesta usted con facilidad? (Por ejemplo con nios, familiares, compaeros de trabajo, etctera). Est usted sensible o explosivo? Le han dicho que se ve como si estuviera enojado? Algunas preguntas opcionales, una vez ms, son aquellas que tiendan a aclarar la semiologa del sntoma; desde cundo, con qu intensidad, en qu circunstancias, etctera. Las calicaciones a utilizar son las siguientes: 1 Ausente. Respuestas negativas a preguntas obligatorias. 2 Leve. Sntoma leve que representa una conducta habitual de ser y no le ocasiona malestar, o si el clnico piensa que la irritabilidad no ha molestado ni al usuario ni a otros. 3 Moderada. Sntoma ocasional que provoca malestar moderado en el usuario y/o personas que lo rodean. 4 Intensa. Semejante a la calicacin anterior, pero el sntoma es ms frecuente o ha provocado mayores molestias. 5 Muy intensa. El sntoma ha provocado problemas importantes o violencia.

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62. Obsesiones y Compulsiones. Pensamientos o acciones acompaadas de la sensacin subjetiva de compulsin y que el usuario identica como irracionales y molestos, pero es incapaz de poder evitarlos. Este reactivo ha sido dividido en tres reas: A) Actos compulsivos. B) Pensamientos desagradables. C) Indecisin subjetiva. Para valorar la severidad, el clnico debe intentar establecer el grado de malestar asociado. Para una valoracin global, se emplear la calicacin ms alta que haya sido dada en cualquiera de estas reas. Las preguntas que se pueden formular son las siguientes: ltimamente le cuesta mucho trabajo decidirse o tomar decisiones y esto lo desgasta mucho? Qu tan perfeccionista es usted? Hay ideas o pensamientos que entran en su cabeza o mente aunque usted no quiera y que lo molestan o mortican? (Como lavarse las manos, checar que estn bien cerradas las puertas o ventanas, las llaves del gas, preparar la ropa del da siguiente, etctera). Preguntas opcionales: Valorar orden, compulsin, obsesin e indecisin. Cuntas veces necesita repetir tal accin? Hay alguna otra cosa que encuentre usted que deba repetir? Podra describir el tipo de pensamientos que le molestan? Se le ha dicultado siempre decidirse, o slo ltimamente? Es slo acerca de cosas importantes, o en todos aspectos? Investigar tambin si: Lucha contra ello? Es muy molesto? Le molesta durante mucho tiempo? Cmo ha sido durante la semana pasada? La escala evaluatoria es: 1 Ausentes. Respuestas negativas a las preguntas obligatorias. 2 Leves. Rasgos obsesivos de carcter y tendencias obsesivas o compulsivas no patolgicas. 3 Moderadas. Presencia de fenmenos obsesivo-compulsivos denitivamente patolgicos y molestos que se hayan presentado ocasionalmente durante la ltima semana. 4 Intensas. Obsesiones y compulsiones que hayan ocasionado malestar importante durante la semana anterior o que haya estado presente en forma marcada continuamente o de manera frecuente. 5 Muy intensas. Fenmenos obsesivo-compulsivos que hayan causado malestar extremo en forma frecuente al usuario durante la semana anterior a la entrevista.

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63. Animo depresivo. Se valorarn estados de tristeza, falta de nimo o de alegra. Si el usuario niega un estado depresivo y el clnico lo sospecha debe valorarse en este lugar. Las preguntas que se pueden formular son las siguientes: Se ha sentido decado, sin nimos y sin ganas? Qu piensa usted del futuro? Se ha sentido culpable? Se ha sentido menos que los dems? Se ha enojado consigo mismo? Es usted muy exigente consigo mismo? Preguntas opcionales: Desde cundo? Todo el tiempo, intermitentemente o en ocasiones? Le dan ganas de llorar? Lo relaciona con algo que haya pasado ltimamente? Qu tanto le molesta? Puede usted controlarse? Se ha sentido sin esperanza? Ha deseado que todo termine? Ha deseado morirse? Para evaluar, siga el criterio siguiente: 1 Ausente. Respuestas negativas a las preguntas obligatorias. 2 Leve. Sentimientos ocasionales de nostalgia que no causan malestar y son vistos por el usuario como habituales. Prdida de entusiasmo, pero sin sentimiento depresivo. 3 Moderado. Sentimientos depresivos ocasionales, pero que el usuario considera anormales en su persona, producindole malestar. 4 Intenso. Sentimientos depresivos frecuentes semejantes a la calicacin anterior, o malestar extremo ocasional, o presencia ocasional de un fenmeno depresivo mayor. (Ejemplos: ideas suicidas, ideas de desesperanza, etctera). 5 Muy intenso. La depresin ha causado malestar importante y frecuente durante la semana anterior. Presencia frecuente de fenmenos depresivos mayores. 64. Disminucin de la concentracin. Falta o disminucin de la concentracin en las actividades cotidianas, el trabajo, la lectura (novelas, revistas, libros y peridicos) y/o en conversaciones. La falta de inters y de motivacin no deben valorarse aqu. Las preguntas que pueden formularse son la siguientes:

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Se distrae fcilmente de lo que est haciendo? Ha andado olvidadizo? En qu lo ha notado? Ha tenido dicultades para concentrarse en lo que est haciendo? Se puede concentrar en el peridico, la radio, la televisin o una pelcula? Le han dicho que anda usted distrado? Preguntas opcionales: Desde cundo ha notado este problema? Le ha causado problemas en su casa o en su trabajo? Cmo ha sido durante la semana pasada? Le ha impedido realizar alguna actividad? Cuntas de sus actividades han sido afectadas y cules son? La escala de valoracin a usar es la siguiente: 1 Ausente. Respuestas negativas a las preguntas obligatorias. 2 Leve. Sntoma leve o formas habituales que no ocasionan molestias. 3 Moderado. El usuario siente falta de concentracin en el trabajo u otras actividades, o reere que otras personas se han dado cuenta de su distraimiento. 4 Intenso. El sntoma afecta varias actividades o se ha presentado en forma frecuente durante la semana pasada, o bien el sntoma es intenso pero ocasional o ha afectado una sola actividad. 5 Muy intenso. Las dicultades en la concentracin han sido tales, que el usuario ha sido incapaz de realizar cualquier actividad. 65. Ansiedad. Incluye el cortejo fsico de la ansiedad y la ansiedad psicolgica. Se excluye la ansiedad fbica. La angustia hipocondriaca puede ser valorada aqu independientemente de que haya sido elemento de evaluacin en otro apartado anterior. Las preguntas que se pueden formular son las siguientes: Se considera usted una persona nerviosa? Qu tan preocupn es usted? Ultimamente, ha estado usted ms preocupado que antes? Se ha sentido angustiado o con miedo? Se ha sentido usted inseguro? Se ha jado si le preocupan cosas sin importancia? Preguntas opcionales: Cules son las cosas que ms le preocupan?

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Ha sido siempre as o slo desde hace poco tiempo? Con qu frecuencia est usted preocupado? Le ha molestado estar as? La escala a utilizar para responder este apartado es: 1 Ausente. Respuestas negativas a las preguntas obligatorias. 2 Leve. Usuarios habitualmente angustiados y nerviosos, pero sin malestar importante en la ltima semana. 3 Moderada. Malestar ocasional en la ltima semana. 4 Intensa. La ansiedad ha provocado malestar intenso y ocasional, o se ha presentado en forma frecuente y moderada durante la semana previa. 5 Muy intensa. Ha causado malestar intenso y frecuente durante la semana anterior.

66. Fobias. El trmino es empleado en el sentido usual para denotar miedos infundados, excesivos y persistentes hacia objetos y situaciones en particular. Las preguntas que se pueden formular son las siguientes: Hay alguna cosa que le produzca un miedo terrible y que usted no puede controlar? Por ejemplo animales, la obscuridad, elevadores, el metro, las alturas, etctera. Cuando usted est en estas situaciones, siente como si se fuera a morir? Preguntas opcionales: Qu tan molesta es esta situacin para usted? Cmo ha sido durante la ltima semana? Las posibles calicaciones son las siguientes: 1 Ausente. Respuestas negativas a las preguntas obligatorias. 2 Leve. Fobia que no ha causado molestias importantes durante la ltima semana ni ha alterado sus actividades normales. 3 Moderada. Fobia que ha provocado malestar importante en forma ocasional, o el usuario ha cambiado o alterado sus actividades en funcin de sta. 4 Intensa. Malestar importante de manera frecuente, o malestar extremo en forma ocasional, o limitaciones extremas en sus actividades durante la semana anterior. 5 Muy intensa. El usuario ha experimentado malestar extremo frecuentemente durante la semana anterior a la consulta.

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SECCIN IX INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: ASPECTOS DINAMICOS Y EMOCIONALES DE LA RELACION DE TRABAJO
Incisos del 67 al 72 INCISOS RELACIONADOS CON ASPECTOS EMOCIONALES DE LA RELACIN DE TRABAJO 67. Rapport. Presencia o ausencia de empata y comprensin del terapeuta al usuario. Se calica con un SI o un NO, respectivamente. 68. Catarsis. Descarga emocional intensa y en forma casi paroxstica. Marque SI cuando se haya presentado, o NO si no fue as, y entonces pase al inciso 69. 69. Abreaccin. Descarga emocional catrtica en la cual el individuo se libera del afecto ligado al recuerdo de un acontecimiento traumtico. Marque SI cuando la catarsis sea abreactiva y NO cuando no lo sea. 70. Tipo de respuesta o reaccin del consejero. El terapeuta debe tratar de registrar su reaccin ante el usuario de acuerdo con las posibilidades que se detallan ms abajo. Si duda, debe consultarlo en supervisin. 1 Buena y adecuada. Cuando el terapeuta considera que hizo, o que llev a cabo un manejo adecuado de la situacin, as como que obtuvo satisfaccin del proceso. 2 Regular y adecuada. Cuando el manejo teraputico es adecuado, pero el terapeuta muestra malestar o insatisfaccin por la sesin. 3 Pobre e inadecuada. Cuando el manejo psicoteraputico es inadecuado y adems el terapeuta muestra malestar e insatisfaccin por la sesin. 71. Credibilidad de la informacin. Impresin del terapeuta en cuanto a la posibilidad de dar por vlida la informacin. Las opciones para calicar este reactivo son: 1 Pobre. 2 Regular. 3 Buena. 72. Calicacin global de severidad. De acuerdo con lo detectado a travs de toda la sesin, el consejero debe calicar este reactivo de acuerdo con las siguientes opciones:

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1 Sujeto totalmente asintomtico, sin molestias ni alteraciones caracterolgicas. 2 El sujeto se queja de algunas alteraciones emocionales o psicolgicas, pero stas no ameritan tratamiento psicoteraputico o psiquitrico por no ser sucientemente intensas o porque se confunden con su estructura caracterolgica. 3 Las quejas presentadas por el sujeto hacen que requiera ayuda en consulta externa. 4 El sujeto necesita forzosamente ayuda psiquitrica en consulta externa e incluso podra ser que un internamiento lo beneciara, aunque no sera indispensable. 5 El sujeto requiere internamiento psiquitrico forzosamente.

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SECCIN X INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: DIAGNOSTICO DE PRESUNCIN Incisos del 73 al 77
En este punto se pretende realizar un presunto diagnstico del caso que se trata, para lo cual se pueden citar una o las tres siguientes posibilidades: 73. 10a clasicacin O.M.S. (ICD-10). Esto es, realizar el diagnstico siguiendo los lineamientos de la 10a Clasicacin de Enfermedades Mentales de la Organizacin Mundial de la Salud. 74. 10a clasicacin O.M.S. (ICD-10). Agregado. En caso necesario, incluir el diagnstico agregado segn la clasicacin de la OMS. El concepto de diagnstico agregado, se reere a la forma como se explica otra parte de la sintomatologa del usuario, es decir, otros elementos que coexisten con el diagnstico principal. 75. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin. (D.S.M. IV). Aqu se hace lo mismo que en el inciso 73, pero ahora segn la cuarta versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, editado por la Asociacin Psiquitrica Americana. 76. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin. (D.S.M. IV). Agregado. Siguiendo el paralelo, aqu se sigue un procedimiento similar al detallado en el inciso 74, incluyendo el diagnstico agregado segn el DSM IV. 77. Diagnstico asignado en supervisin. El diagnstico de presuncin establecido despus de la exposicin y anlisis del caso en sesin de supervisin.

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SECCIN XI INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: ESCUELAS TERAPUTICAS Y PSICOTERAPUTICAS PRONSTICO.
Incisos 78 y 79. 78. Modelo utilizado en la intervencin, o tipo de aproximacin teraputica o psicoteraputica recomendada. A continuacin, se ofrece un men de 14 aproximaciones diferentes, algunas de las cuales cuentan adems con diferencias intrnsecas sucientes como para formar sub-clasicaciones e incluso, a veces, especializaciones de tercera o cuarta categora. El modelo original se encontrar en la excelente clasicacin expuesta en el libro Psicologa Clnica editado por Walter J.Schraml, editorial Herder. La clara y precisa exposicin de todos los colaboradores es tambin de gran utilidad para nuestra clasicacin en SAPTEL. Durante la intervencin en crisis, el consejero debe escoger el mtodo (o la combinacin adecuada de los mismos) que se ajuste mejor, tanto a su marco de conocimientos terico-clnico-tcnicos, como a las caractersticas del caso particular al cual se aproxima. Es importante sealar, sin embargo, que es posible utilizar algunas combinaciones tcnicas en determinados casos, tanto en distintas sesiones como dentro de una misma consulta; cuando ello ocurra, debe hacerse un esfuerzo por categorizar los distintos modelos teraputicos y psicoteraputicos, de tal manera que quede mencionado en primer lugar aquel que particip en forma ms importante durante la intervencin, y en ltimo lugar el que lo hizo en menor cantidad. Tabla clasicatoria de los modelos utilizados en la intervencin telefnica y/o de los tipos de aproximacin teraputica o psicoteraputica recomendados. A. Mtodos psicaggicos En principio, es importante aclarar que en este manual se mantiene la diferenciacin propuesta por diversos tericos, cuando se trate de canalizaciones o de referencias, en el sentido de que la palabra terapia ser utilizada para referirse a los diferentes mtodos psicaggicos, a diferencia de la palabra psicoterapia que quedar restringida a los sistemas psicolgicos, como los incluidos en las secciones 2 a la 15 de este mismo reactivo. Hay que recordar ahora que cuando se trate de fundamentar nuestra intervencin de apoyo psicolgico, hablaremos de los incisos del 2 al 15 como el modelo utilizado, y solamente cuando se trate de canalizaciones o referencias, su nombre formal ser aproximaciones teraputicas o psicoteraputicas recomendadas. Siguiendo la denicin de Zeise la psicagoga se dene como la teora del ejercicio de la auto- educacin y de la direccin del espritu. Esto signica que la aplicacin de los mtodos no corre exclusivamente a cargo de los expertos, sino que son los mismos interesados los que deben ensayarlos y transmitirlos. Se encuentran especialmente indicados en aquellas situaciones de conicto psquico en que todava no existe manifestacin de jaciones neurticas; por tanto, la prolaxis

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de las neurosis ocupa el primer plano de todas las medidas psicaggicas encaminadas a elaborar mejor los conictos y a evitar la cronicidad de los sntomas. Por otro lado, los trastornos de las relaciones sociales no se fundan nicamente en las actitudes decientes de un individuo concreto, sino que casi siempre se basan en la discordancia de varios elementos de la colectividad. Por estas razones, los procedimientos psicaggicos utilizan las aportaciones de la dinmica de grupos para combatir por ejemplo los prejuicios, las rivalidades, las proyecciones, la prctica de bsqueda de vctimas propiciatorias o la formacin de camarillas. Para lograr lo anterior se tiende a fomentar la conguracin en el individuo de un sentimiento de comunidad propio, aunado a una imagen de la comunidad como un nosotros madurador. Todo lo anterior en conjunto lleva a postular las funciones principales de la psicagoga en tres esferas: a) Robustecimiento de la ayuda individual; b) Mejora de la direccin del individuo en sociedad; y c) Activacin de la maduracin de la personalidad. Los siguientes son algunos mtodos psicaggicos: A.1 Ludoterapia o terapia de juego. A.1.1 Medios de expresin y de conguracin. Pinturas de varios colores para usar con los dedos, tizas, acuarelas; papel (blanco o de color) y cartn; caja de construcciones de madera, de plstico o de metal; materiales bsicos como la arcilla, la arena, la plastilina, etctera. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.1.1.1 No se utiliz ni se sugiri. A.1.1.2 Mnimamente-coadyuvante. A.1.1.3 Regularmente-coadyuvante. A.1.1.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.1.1.5 Tratamiento principal. A.1.2 Medios de agresin. Globos para reventar, pelotas, echas, toda clase de piezas arrojadizas, golpes en cojines o colchones, etctera. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.1.2.1 No se utiliz ni se sugiri. A.1.2.2 Mnimamente-coadyuvante. A.1.2.3 Regularmente-coadyuvante. A.1.2.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.1.2.5 Tratamiento principal. A.1.3 Medios de comunicacin. Telfonos de juguete, comercios, columpios, tipos de vehculos concebidos para los nios, etctera. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.1.3.1 No se utiliz ni se sugiri. A.1.3.2 Mnimamente-coadyuvante.

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A.1.3.3 Regularmente-coadyuvante. A.1.3.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.1.3.5 Tratamiento principal. A.1.4 Medios de identicacin. Muecas, animales de juguete, coches, barcos, aviones, teatro de marionetas o guioles, mscaras y disfraces, etctera. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.1.4.1 No se utiliz ni se sugiri. A.1.4.2 Mnimamente-coadyuvante. A.1.4.3 Regularmente-coadyuvante. A.1.4.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.1.4.5 Tratamiento principal. A.2 Kinesiterapia, terapia respiratoria y terapia musical. La idea de esta aproximacin es inuir en las actitudes psquicas defectuosas, por medio de sensaciones fsicas y de procesos rtmicos. Las formas teraputicas presentan componentes motrices y sensoriales de distinta intensidad. Los lmites que los separan de las disciplinas deportivas, pedaggico-teraputicas y artsticas son muy sutiles. Algunas tcnicas teraputicas que caen dentro de esta clasicacin son las siguientes: A.2.1 Gimnasia con o sin aparatos. Ejercicio fsico. La terapia de ejercicio fsico se reere a la actividad sistematizada que realiza el individuo a nivel fsico, con el objeto de lograr un mejor y ptimo funcionamiento de su organismo. El ejercicio fsico incluye como elemento esencial el sistema msculo-esqueltico, en el cual el trabajo muscular juega un papel determinante. Se ha observado que el ejercicio fsico en condiciones no estresantes ni extenuantes, propicia una serie de efectos bencos para la esfera psicolgica del individuo. Estos van desde relajacin muscular, obtencin de placer, el desarrollo de un adecuado grado de cansancio que induce el sueo, e inclusive se ha observado un potencial efecto antidepresivo. Vale la pena insistir en que la caminata no slo se incluye dentro de este concepto de ejercicio fsico, sino que se le reconoce el posible efecto en la esfera psquica ya mencionada. Tambin quedan incluidos el trotar, nadar despacio, etctera. Las opciones para calicar este reactivo son: A.2.1.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.1.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.1.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.1.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.1.5 Tratamiento principal. A.2.2 Ejercicios de dominio del cuerpo. En contraposicin con la intencin preferentemente relajante y rtmica de las formas de gimnasia, otros procedimientos kinesiteraputicos se preocupan ms de modicar la actitud, mediante acciones de

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tipo concentrado. La gracia est, sobre todo, en la distribucin de las fuerzas, en el restablecimiento del equilibrio y en la reaccin adecuada a los gestos de compaero. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.2.2.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.2.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.2.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.2.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.2.5 Tratamiento principal. A.2.3 Ejercicios de respiracin, de relajacin, de canto y de lenguaje. La terapia de relajacin consiste en entrenar o capacitar al individuo para desarrollar y mantener condiciones psicosiolgicas de relajacin; es decir, el desarrollo de habilidades para manejo y control del estrs. Esto se puede lograr por medio del uso aislado o combinado de las tres siguientes tcnicas: a) Ejercicios respiratorios. Consisten en que, de una manera controlada, el sujeto lleve a cabo respiraciones profundas, detenga el aire y exhale lentamente. Este ejercicio deber repetirse en forma rtmica y peridica para obtener buenos resultados. b) Ejercicios musculares. Consisten en contraer grupos musculares en forma progresiva y, de preferencia, ascendente. Por ejemplo, pies, piernas, muslos, etctera. Debe hacerse por suciente tiempo como para que el sujeto est en condiciones de apreciar la condicin de contraccin muscular. Inmediatamente despus de la contraccin, tambin en forma progresiva ascendente, se le indica al sujeto soltar los msculos lo ms que pueda por el tiempo que se requiera para que el individuo pueda apreciar el estado de soltura muscular y hacer las comparaciones respectivas. c) Ejercicios de relajacin psquica o psicolgica. Consisten en inducir al sujeto a estados donde prevalezca la calma y la tranquilidad, por medio de ejercicios de fantasa o imaginacin. Estos frecuentemente se acompaan de y se apoyan en los dos ejercicios anteriormente descritos. Las opciones para calicar este reactivo son las siguientes: A.2.3.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.3.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.3.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.3.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.3.5 Tratamiento principal. A.2.4 Danza con acompaamiento musical y ejercicios de expresin. Se presenta a s misma como la mejor forma de combatir la obstruccin expresiva. Combina msica y movimiento, ya que la anacin y el ritmo exigen, primordialmente, un cierto balance, todo lo cual facilita una conguracin independiente. Los movimientos expresivos libres y los vinculados a un tema regulan espontneamente el tono muscular y posibilitan la vivencia de emociones contrapuestas en condiciones de control. Sistemticamente congurados, los ejercicios de expresin no verbal ofrecen la po-

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sibilidad no slo de desarrollar impulsos propios, sino tambin de reaccionar imperceptiblemente a los modos de comportamiento de las distintas parejas de baile y de inuir sobre las mismas. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.2.4.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.4.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.4.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.4.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.4.5 Tratamiento principal.

A.2.5 Musicoterapia. La experiencia paracientca de que la msica es sedante y a la vez excitante, de que distrae y al propio tiempo concentra, queda conrmada cientcamente por investigaciones psicosiolgicas. Sin embargo, la aplicacin teraputica planicada de la msica pura se encuentra todava en fase experimental. Aun as, existen actualmente algunos mtodos en observacin a los que se debe dar seguimiento. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.2.5.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.5.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.5.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.5.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.5.5 Tratamiento principal. A.2.6 Terapia ocupacional y laborterapia. Ambas se distinguen en tanto que la primera tiene su punto de mira en la rehabilitacin, y la segunda, introducida por Simon entre 1920 y 1930, est prevista para los accidentados y potencia la readaptacin profesional. Esta terapia parte de la idea de que el equilibrio psquico puede lograrse con mtodos, preferentemente relajantes, basados en el juego, el movimiento y la msica, los cuales, por tener un matiz marcadamente funcional, son el reverso de los mismos: la ocupacin y el trabajo favorecen la reestructuracin de casos en que se ha producido un descenso del rendimiento, debido a enfermedades o accidentes. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.2.6.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.6.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.6.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.6.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.6.5 Tratamiento principal. A.2.7 Terapia del ambiente. Como complemento de los mtodos psicaggicos que tratan de modicar directamente la conducta defectuosa del enfermo, la terapia del ambiente aspira a modicar ese mundo creador de conictos, paralizador del desarrollo y obstaculizador de la accin. El apartamiento repetido o prolongado de los vnculos familiares o la incorporacin a una sociedad articial suponen un cambio de medio y se distinguen de la correccin del medio, que es la inuencia ejercida sobre las personas allegadas al usuario y sobre condiciones de vida y trabajo. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla:

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A.2.7.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.7.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.7.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.7.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.7.5 Tratamiento principal. A.2.8 Terapia de grupo. Es preciso hacer una distincin sencilla y clara entre las distintas terapias de grupo y la terapia analtica de grupo, inscrita ms adelante. En las primeras se hace caso omiso de la aplicacin sistemtica de los sueos y de otras producciones inconscientes, o de la interpretacin de los mismos a nivel de psicologa profunda. Las formas ms importantes de terapia de grupo son: A.2.8.1 Terapia activa de grupo. Desarrollada por Slavson, esta terapia aspira, ante todo, a corregir las actitudes sociales defectuosas mediante un comportamiento activo, como el jugar, trabajar, construir y ordenar objetos, etctera, cosas en las que el estmulo competitivo y la colaboracin ayudan a superar el aislamiento y la inhibicin. Se evala siguiendo la siguiente tabla: A.2.8.1.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.8.1.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.8.1.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.8.1.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.8.1.5 Tratamiento principal. A.2.8.2 Terapia sugestiva de grupo. En contraposicin con la terapia activa no directiva de grupo, esta terapia es denida como un mtodo directivo en el que el terapeuta interviene mediante estmulos o sugerencias. Esta terapia de refuerzo combina la metodologa verbal con la activa. Se evala siguiendo la siguiente tabla: A.2.8.2.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.8.2.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.8.2.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.8.2.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.8.2.5 Tratamiento principal. A.2.8.3 Psicodrama. Moreno dene el psicodrama como un mtodo psicoteraputico que, al igual que otros mtodos fundados en la representacin, contiene elementos psicaggicos (no interpretativos). En lugar de aplicar la transferencia y la resistencia de tipo freudiano busca en la accin una realizacin simblica. Los mtodos parciales ms importantes del psicodrama son:

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a) Autorepresentacin con base en actores-yo-auxiliares. b) Cambio de papeles en las situaciones conictivas. c) Mtodo del sosia, en el que el terapeuta acepta la conguracin de estados inconscientes. La expresin de los problemas y conictos personales del protagonista en el grupo de los actores y espectadores, y el resalte de los distintos aspectos y posibilidades de la repeticin viva, ldico-dramtica, de las escenas ms caractersticas, dan lugar a una reorientacin que nace bajo una intensa participacin afectiva. Se evala siguiendo la siguiente tabla: A.2.8.3.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.8.3.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.8.3.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.8.3.4 Tratamiento importante -coadyuvante. A.2.8.3.5 Tratamiento principal. A.2.8.4 Entrenamiento de la sensitividad. Esta terapia est ms orientada hacia las actitudes y formas parciales estereotipadas de comunicacin, profesionalmente condicionadas, que hacia los trastornos del comportamiento. El entrenamiento de la sensitividad pertenece a la serie de psicaggicos que impulsan en los adultos la autoexperiencia a travs de ciertas conversaciones atemticas de grupo. Se evala siguiendo la siguiente tabla: A.2.8.4.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.8.4.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.8.4.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.8.4.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.8.4.5 Tratamiento principal.

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A.2.9 Terapia del caso particular. Por su enfoque psicohiginico y prolctico, esta terapia se distingue de las formas teraputicas aplicables a determinados usuarios clnicos. Establece como nalidad no el xito del momento, la eliminacin del peligro ni la facilitacin de la decisin, sino la estabilizacin de los fundamentos de la conducta, lograda por medio de la revisin de la motivacin y el aprendizaje de las mejores formas de elaboracin. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: A.2.9.1 No se utiliz ni se sugiri. A.2.9.2 Mnimamente-coadyuvante. A.2.9.3 Regularmente-coadyuvante. A.2.9.4 Tratamiento importante-coadyuvante. A.2.9.5 Tratamiento principal. A.3 Grupos de auto-ayuda. Especicar en hoja anexa nombre, nalidad, caractersticas o cualquier dato que se pueda acopiar al respecto. A.4 Otros mtodos psicaggicos. Especicar. B. Terapia de la Conducta. B.1 Tcnicas de eliminacin. Son aquellas necesarias para desmontar una conducta inadecuada. Al igual que las tcnicas de asimilacin descritas posteriormente, llegan hasta la identidad profunda; es posible, por ejemplo, ajustar el aprendizaje al modelo, para reducir la probabilidad de una conducta inadecuada e incrementar la de las debidas alternancias. B.1.1 Extincin. Se reere al acto o procedimiento mediante el cual una conducta desaparece del repertorio de comportamientos de un individuo. Esta debera ser la ms importante de las tcnicas de eliminacin; sin embargo, la eliminacin, tantas veces fecunda en el terreno de la experimentacin con animales, slo en contadas ocasiones ha dado buenos resultados como medida teraputica. Unicamente promete resultados positivos cuando a la conducta perturbadora se le sustrae total y denitivamente su conrmacin. Si falta esta garanta, el intento de extincin tropieza con una raticacin inminente: la conducta perturbadora se consolida an ms. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.1.1.1 No se utiliz ni se sugiri. B.1.1.2 Mnimamente-coadyuvante. B.1.1.3 Regularmente-coadyuvante. B.1.1.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.1.1.5 Tratamiento principal. B.1.2 Prctica negativa. Se basa en el fenmeno de la saturacin psquica y en la teora de la inhibicin reactiva propuesta por Hull. El principio teraputico es: repeticin consciente y continuada de la conducta inadecuada, aunque con la modicacin del mbito vivencial; es decir, que el usuario reitera su comportamiento defectuoso con el pensamiento opuesto. Por ejemplo, en que este

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comportamiento es impropio y en que ms adelante tendr que renunciar completamente a l. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.1.2.1 No se utiliz ni se sugiri. B.1.2.2 Mnimamente-coadyuvante. B.1.2.3 Regularmente-coadyuvante. B.1.2.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.1.2.5 Tratamiento principal.

B.1.3 Inhibicin recproca. B.1.3.1 Desensibilizacin sistemtica. Uno de los elementos importantes de esta terapia consiste en las tcnicas de relajacin antes descritas. El segundo elemento es la elaboracin de un programa jerarquizado de exposicin al objeto fbico. Se lleva a cabo un enlistado colocando en forma progresiva ascendente a los diferentes estmulos que precipitan la respuesta fbica. Para facilitar la implementacin de esta tcnica, es recomendable entrenar al sujeto a manejar las situaciones fbicas a travs de la imaginacin o fantasa. Las consideraciones o comentarios asertivos resultan de un gran benecio. Se calica segn la siguiente escala: B.1.3.1.1 No se utiliz ni se sugiri. B.1.3.1.2 Mnimamente-coadyuvante. B.1.3.1.3 Regularmente-coadyuvante. B.1.3.1.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.1.3.1.5 Tratamiento principal.

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B.1.3.2 Terapia in vivo. Es en todo similar a la anterior, con la diferencia de que, por ejemplo en las zoofobias, el contacto con situaciones en vivo suele presentar resultados ms favorables. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.1.3.2.1 No se utiliz ni se sugiri. B.1.3.2.2 Mnimamente-coadyuvante. B.1.3.2.3 Regularmente-coadyuvante. B.1.3.2.4 Tratamiento importante- coadyuvante. B.1.3.2.5 Tratamiento principal. B.1.3.3 Hbitos de nutricin inhibidores de la fobia. Pueden aplicarse los hbitos de la nutricin para crear una inhibicin recproca. Por ejemplo, mientras se presenta la comida a un nio, se introduce al mismo tiempo poco a poco el objeto fbico en la situacin. Este procedimiento tiene el inconveniente de que no es posible dar de comer (generalmente son golosinas) en la proporcin deseable. Una circunstancia imprevista puede incluso producir un efecto contrario: lejos de reducir la fobia, cabe que sta se extienda a los alimentos ofrecidos. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.1.3.3.1 No se utiliz ni se sugiri. B.1.3.3.2 Mnimamente-coadyuvante. B.1.3.3.3 Regularmente-coadyuvante. B.1.3.3.4 Tratamiento importante- coadyuvante. B.1.3.3.5 Tratamiento principal. B.1.3.4 Activacin de contrarepresentaciones emocionales inhibidoras de la fobia: Fantasa emotiva. Consiste en introducir en una sensacin de placer provocada, la imagen del objeto fbico. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.1.3.4.1 No se utiliz ni se sugiri. B.1.3.4.2 Mnimamente-coadyuvante. B.1.3.4.3 Regularmente-coadyuvante. B.1.3.4.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.1.3.4.5 Tratamiento principal.

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B.1.4 Terapia de la aversin. Se da cuando aplicamos estmulos que (desde el punto de vista introspectivo) originan efectos desagradables e impiden (desde el punto de vista extrospectivo) determinados modos de conducta; o cuando eliminamos conrmaciones que causan efectos ingratos, cosas que, en denitiva, arrojan resultados positivos. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.1.4.1 No se utiliz ni se recomend. B.1.4.2 Mnimamente-coadyuvante. B.1.4.3 Regularmente-coadyuvante. B.1.4.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.1.4.5 Tratamiento principal. B.1.5 Tcnicas especcas de los sntomas. Se han creado varias tcnicas para el tratamiento de los modos especiales inadecuados de conducta y de vivencia (sntomas); entre otras, citaremos algunas: a) Inmovilizacin mental; b) Repetir, despus de uno o dos segundos, un texto propuesto por el terapeuta; c) Pronunciar palabras al comps de un metrnomo; etctera. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.1.5.1 No se utiliz ni se recomend. B.1.5.2 Mnimamente-coadyuvante. B.1.5.3 Regularmente-coadyuvante. B.1.5.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.1.5.5 Tratamiento principal. B.2 Tcnicas de asimilacin. Se aplican para facilitar al sujeto nuevos modos de conducta. B.2.1 Condicionamiento operante. El mejor ejemplo es la caja de Skinner, y se reere a cualquier tcnica que opere siguiendo los lineamientos experimentales bsicos contenidos en tal modelo. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.2.1.1 No se utiliz ni se recomend. B.2.1.2 Mnimamente-coadyuvante. B.2.1.3 Regularmente-coadyuvante. B.2.1.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.2.1.5 Tratamiento principal. B.2.2 Ejercicio de armacin de s mismo. Este ejercicio fue propuesto como terapia de eleccin contra los estados de angustia. En la actualidad suele aplicarse, junto con otras tcnicas, por ejemplo en la desensitivizacin sistemtica. Se ordena a los usuarios que expresen abiertamente sus propios sentimientos (tambin los desagradables); la expresin del rostro debe estar en consonancia con los sentimientos vividos. En el caso de diferencias de opinin, hay que mantener la opinin contraria, sin ngir un asentimiento provocado por la angustia. Es preciso emplear la palabra yo todas las veces que sea posible, aceptar la alabanza y no rechazarla por falsa modestia; el objetivo a que se aspira es la accin espontnea. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla:

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B.2.2.1 No se utiliz ni se recomend. B.2.2.2 Mnimamente-coadyuvante. B.2.2.3 Regularmente-coadyuvante. B.2.2.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.2.2.5 Tratamiento principal. B.2.3 Aprendizaje con modelo. Al igual que la extincin y el condicionamiento operante, el aprendizaje con modelo no es primariamente un principio teraputico, aunque puede resultar aprovechable en este sentido, previa la adaptacin correspondiente. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: B.2.3.1 No se utiliz ni se recomend. B.2.3.2 Mnimamente-coadyuvante. B.2.3.3 Regularmente-coadyuvante. B.2.3.4 Tratamiento importante-coadyuvante. B.2.3.5 Tratamiento principal. C. Ensayo congnoscitivo. Este concepto se fundamenta en la corriente o escuela de psicologa denominada congnoscitivista. Esta a su vez se basa en una serie de conceptos que se mencionan a continuacin: Primero, la cognicin se reere al signicado asignado a la percepcin de un elemento (este puede ser un objeto, una situacin o una condicin). Luego entonces, los individuos presentan un sinnmero de cogniciones. Estas a su vez se relacionan unas con otras en forma muy especca y crean las denominadas estructuras o constructos congnoscitivos. Estas estructuras presentan en lo general dos modalidades. La primera de ellas cuando las congniciones son congruentes y compatibles, estructuras cognoscitivas consonantes. Pero cuando no ocurre as, es decir, cuando la estructura muestra condiciones incongruentes o incompatibles, las estructuras cognoscitivas se convierten en disonantes. El tercer concepto importante es el de reestructuracin cognoscitiva. Este se reere desde el punto de vista psicoteraputico al cambio, modicacin o sustitucin de alguno o algunas de las cogniciones incompatibles con el resto de la estructura, con el objeto de lograr una consonancia. En el sentido estricto de la palabra, todo tipo de terapia o psicoterapia pretende lograr una consonancia del sujeto con sus pensamientos, sentimientos y acciones. La tcnica de ensayo cognoscitivo establece la misma meta, con la diferencia de que este programa teraputico establece la reestructuracin cognoscitiva como una meta especca y en forma explcita. El ensayo cognoscitivo comprende cuatro etapas especcas, que son: 1) Aceptacin del problema.

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2) Reconocimiento; identicacin de la historia de la problemtica y de sus variables. 3) Reconocimiento del grado de dicultad de la solucin del problema. 4) Consideraciones asertivas. Para poder llevar a cabo esta tcnica se requiere que el sujeto elabore, en colaboracin con el terapeuta, una serie de guiones relacionados con cada una de las etapas arriba mencionadas. Se insiste en que la semntica utilizada en cada uno de estos guiones sea la habitual o natural del interesado. Se recomienda establecer un programa calendarizado y con horario preestablecido, y que lleve el registro correspondiente. Se le recomienda al sujeto llevar a cabo ejercicios de ensayo cognoscitivo en un sitio con condiciones ptimas. Ejemplo: un lugar tranquilo, confortable, silencioso, con privaca, etctera. Se recomienda al sujeto que la lectura de los guiones trate de visualizar en la imaginacin o fantasa la escena correspondiente. Asimismo, procure vivenciar los sentimientos y emociones correspondientes a las cogniciones, tema de los guiones elaborados. Las consideraciones asertivas al nal de cada ejercicio juegan un papel de gran importancia en este tipo de tcnicas. Las opciones para este reactivo son: C.1 No se utiliz ni se recomend. C.2 Mnimamente-coadyuvante. C.3 Regularmente-coadyuvante. C.4 Tratamiento importante-coadyuvante. C.5 Tratamiento principal. D. Terapia educativa. La terapia educativa consiste en proporcionar al sujeto la informacin precisa, clara y conable sobre el funcionamiento normal del individuo, dndole atencin particular a los procesos y funciones de tipo emocional. El reconocimiento del rea afectiva y/o emocional y sus implicaciones en el desarrollo y funcionamiento del individuo. Tambin es importante la informacin sobre respuestas congnoscitivas, emotivas y motoras resultado de la frustracin o el displacer. Las opciones para calicar este reactivo son: D.1 No se utiliz ni se recomend. D.2 Mnimamente-coadyuvante. D.3 Regularmente-coadyuvante. D.4 Tratamiento importante-coadyuvante. D.5 Tratamiento principal. E. Tcnicas de automonitoreo. La terapia de automonitoreo consiste en el entrenamiento y la capacitacin del individuo en el uso y el diseo de instrumentos de registro personal que le permitan recabar informacin sobre sus acciones y los resultados de las mismas, con el objeto de evaluar el logro de las metas propuestas. Asimismo, esta informacin le permitir al individuo el desarrollo de habilidades, destrezas y estrategias para

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una mejor y ms fcil obtencin de sus metas. Las tcnicas de automonitoreo se basan en el principio de que con frecuencia los individuos no se benecian de la informacin resultado de sus acciones. En otras palabras, estamos hablando de una serie de procedimientos psicolgicos que intervienen y que dan como resultado que el individuo no se benecie de la experiencia de sus acciones. La falta de una adecuada retroinformacin tiende a aumentar la secuencia de la denominada tasa de error. Esta situacin, que bajo cualquier condicin traera como resultado fracaso, frustracin, disfuncin, displacer, en condiciones donde prevalece el estilo de vida moderno-urbano, y en poca de inacin-devaluacin, las consecuencias para el individuo son de particular importancia en sus reas de efectividad, eciencia, ecacia y calidad de vida. Es observacin general y comn que la gran mayora de las personas carece de los mecanismos y sistemas naturales que le permitan una constante evaluacin de su funcionamiento y el logro de las metas que ella misma se establece. Autores diversos han propuesto diferentes hiptesis para explicar lo anterior, estas incluyen niveles educativos, tipo de cultura o subcultura, mecanismos psicolgicos subconscientes o inconscientes (de defensa u otros tipos), etctera. Por lo anteriormente expuesto, se han propuesto los sistemas denominados de automonitoreo. Estos incluyen las tcnicas de autoregistro, en las cuales se disean sistemas de registro que en forma clara y precisa se relacionan, por una parte, con las metas propuestas; y por la otra, con las caractersticas particulares del individuo. En los sistemas de autoregistro, el individuo registra la informacin correspondiente del resultado de sus acciones y se le recomienda la compare con las espectativas y metas que l originalmente se propuso. En una primera etapa, los datos obtenidos le informarn sobre la presencia o ausencia del logro de las metas propuestas. En una segunda etapa, los sistemas de registro pueden facilitarle al sujeto informacin precisa y adecuada, de los factores y elementos que intervinieron para que las metas propuestas se lograran. Cabe mencionar, que para que los sistemas de autoregistro sean tiles, stos requieren utilizar o manejar periodos cortos o breves de tiempo. Las opciones para calicar este reactivo son: E.1 No se utiliz ni se recomend. E.2 Mnimamente-coadyuvante. E.3 Regularmente-coadyuvante. E.4 Tratamiento importante-coadyuvante. E.5 Tratamiento principal. F. Modelo Gestltico. Constituye, al igual que otras psicoterapias de la conducta ya revisadas, una aproximacin psicoteraputica producto de un cuerpo de investigacin cientca sin aspiraciones clnicas originales. En este caso, es el resultado de la adaptacin de los conceptos bsicos de la teora psicolgica de la Gestalt a los campos clnico y tcnico. La teora de campo en la clnica est inuenciada por esta aproximacin, al reconocer todo producto de la entrevista o sesin como resultado de las caractersticas que da el todo de la situacin, resaltando el concepto de que el todo es ms que la suma de las partes. Asimismo, incorpora, aplica y extiende las leyes de la Gestalt, como son el cierre, la continuacin, la semejanza, la proximidad, etctera.

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Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: F.1 No se utiliz ni se recomend. F.2 Mnimamente-coadyuvante. F.3 Regularmente-coadyuvante. F.4 Tratamiento importante-coadyuvante. F.5 Tratamiento principal. G. Modelo de apoyo, comnmente denominado Psicoterapia de apoyo. La psicoterapia de apoyo ha sido descrita como til en condiciones emocionales de emergencia, o cuando el sujeto presenta una condicin crnica que ha tenido un impacto importante en la estructura emocional del sujeto. Ambas condiciones nos llevaran al estado psicodinmicamente descrito como ego dbil, durante el cual el sujeto no est en condiciones de resolver problemticas complejas y profundas. En tal estado de cosas, el consejero proporciona apoyo al usuario por medio de comportamientos y comentarios que transmiten empata y solidaridad. Desde el punto de vista del modelo SAPTEL de apoyo psicolgico e intervencin en crisis por telfono, el Modelo de apoyo derivado de aqul se reere a que el consejero telefnico sustituye parcialmente al usuario en la operacin de aquellas funciones del yo de la esfera libre de conictos (Hartmmann) que se ven principalmente afectadas por la situacin de crisis que arrostra. Por lo general, las experiencias que en este manual se han clasicado como Motivo de Consulta III tipo A, o urgencias psicolgicas, presentan un perl para el que este modelo de intervencin suele ser til. Se calica de la siguiente manera: G.1 No se utiliz. G.2 Mnimamente-coadyuvante. G.3 Regularmente-coadyuvante. G.4 Tratamiento importante-coadyuvante. G.5 Tratamiento principal. H. Terapia del dilogo centrado en el cliente. Este modelo, basado en la aproximacin psicoteraputica del mismo nombre originada en Frankl y continuada por Rogers y otros, se cimenta en que la atencin prestada por el especialista a los sentimientos de los usuarios y su aceptacin comprensiva son elementos esenciales de los cambios constructivos que el usuario experimenta durante la conversacin. Adems, la psicoterapia, en principio, es empricamente comprobable como fenmeno de interaccin entre dos seres humanos. Se entiende por psicoterapia del dilogo una forma concreta de interaccin social y de comunicacin verbal entre dos o varias personas, denidas fundamental y sistemticamente por ciertas caractersticas de la conducta del psicoterapeuta. La nalidad de esta interaccin social y de esta comunicacin verbal consiste en modicar el psiquismo -contenidos vivenciales, actitudes y modos de

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conducta- del cliente, o sea, el individuo que se encuentra con ciertos problemas emocionales y de comportamiento y que desea claramente introducir un cambio en los mismos. Las mutaciones obedecen primordialmente a determinadas experiencias y actividades -sobre todo en lo que va ligado al efecto psicolgico de los contenidos verbales- as como a los procesos de aprendizaje. Existen diversas variables de la conducta del psicoterapeuta, entre las ms importantes se encuentran las siguientes: a) Del contexto general. b) Apreciacin positiva y calor emocional. c) Verbalizacin de los contenidos emocionales de las vivencias. d) Autenticidad-congruencia. De igual manera, existen variables del proceso en los clientes sujetos al modelo del dilogo. Algunas de ellas son la autoexploracin y la experimentacin. Esta categora se calica con la siguiente tabla: H.1 No se utiliz. H.2 Mnimamente-coadyuvante. H.3 Regularmente-coadyuvante. H.4 Tratamiento importante-coadyuvante. H.5 Tratamiento principal. I. Psicoanlisis. Ser considerado como psicoanlisis solamente aquel tratamiento psicoteraputico que considere, contenga, maneje y en general trabaje con todos y cada uno de los elementos citados a continuacin. De acuerdo con esto, tendr que clasicarse como aproximacin psicoteraputica y no psicoanaltica, cualquier tratamiento al que le falte uno o varios de estos elementos, clasicando despus de ello el tipo de psicoterapia principalmente en funcin del nmero y del tipo de participantes en la misma. I. Hiptesis fundamentales. 1) La supradeterminacin de lo psquico. 2) La dinmica del conicto. 3) La gnesis del sntoma. II. Elementos de la situacin de trabajo. 1) La regla fundamental (asociacin libre) como punto de partida. 2) La abstencin como actitud psicoanaltica de trabajo. 3) El descubrimiento aclaratorio como proceso de trabajo. III. Dinmica de la relacin en la situacin analtica. 1) La transferencia. 2) La contra-transferencia. 3) Los factores de la relacin orientados a la realidad.

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IV. Resistencias a la labor de revelacin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Resistencia defensiva. Contracatexis. Resistencia de transferencia. Emergentes transferenciales. Resistencia secundaria. Ganancia secundaria. Resistencia adscrita al supery. Objetos ambivalentemente introyectados. Resistencia adscrita al ello. Compulsin a la repeticin. Formas tcitas. Resistencias caracterolgicas.

V. La interpretacin como elemento cognitivo de la revelacin. 1. Prolegmenos de la interpretacin. (Confrontaciones, referencias comprobantes, referencias interrogativas, referencias aclaratorias, referencias explicativas). 2. La interpretacin como traduccin. 3. La interpretacin como reconstruccin. 4. Interpretaciones defectuosas. (Traduccin directa del smbolo, la conjetura como articio interpretativo, etctera). VI. Anlisis de los afectos. VII. Anlisis de los sueos. VIII. Realizacin tcnica del psicoanlisis. 1. 2. 3. 4. 5. 6. El contacto informativo. La fase inicial. El anlisis de la neurosis de transferencia. Aplicacin de los procedimientos interpretativos en las resistencias. La interpretacin de contenidos. Finalizacin de anlisis.

Este procedimiento es inaplicable en SAPTEL, por lo que tal clave ser utilizada solamente en casos de canalizacin y referencia. De cualquier forma, se calica de acuerdo con la misma tabla: I.1 No se rocomend. I.2 Mnimamente-coadyuvante. I.3 Regularmente-coadyuvante. I.4 Tratamiento importante-coadyuvante. I.5 Tratamiento principal. J. Aproximaciones psicoteraputicas psicoanalticamente orientadas. Bajo el ttulo de psicoterapia individual quedan englobadas todas las aproximaciones psicoteraputicas psicoanalticamente orientadas. Se consideran como tales aquellos modelos que contienen en su trabajo clnico-tcnico varios elementos en comn con la tcnica psicoanaltica, o solamente uno o dos pero fundamentales; por ejemplo, el reconocimiento de la importancia de las motivaciones incons-

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cientes o el uso de la asociacin libre como mtodo principal. A continuacin, se enlistan las escuelas psicoteraputicas psicoanalticamente orientadas ms importantes. El nombre de las primeras cinco queda determinado por el de los pensadores psicoanalticos que aportaron sus lineamientos: Sigmund Freud, Melanie Klein, Jacques Lacan, Erik Fromm, y Carl Gustav Jung. Las siguientes tres opciones tambin se derivan del tronco psicoanaltico freudiano, aunque representados por autores como Anna Freud y Arminda Aberastury, la sexta, y por Otto Kernberg, Heinz Kohut y otros, la sptima. En el caso de la opcin 10.8, su caracterstica principal es que el trabajo se realiza en grupo. En este caso habr que especicar tambin en la seccin de comentarios las caractersticas particulares del manejo grupal. Como esta clasicacin no es exhaustiva, bajo el nmero 9 se asentar cualquier otra aproximacin psicoteraputica psicoanalticamente orientada no enlistada, que deber describirse someramente en la seccin de comentarios. J.1 Freudiana (Psicologa del Yo). J.1.1 No se utiliz ni se recomend. J.1.2 Mnimamente-coadyuvante. J.1.3 Regularmente-coadyuvante. J.1.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.1.5 Tratamiento principal. J.2 Kleiniana. J.2.1 No se utiliz ni se recomend. J.2.2 Mnimamente-coadyuvante. J.2.3 Regularmente-coadyuvante. J.2.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.2.5 Tratamiento principal. J.3 Lacaniana. J.3.1 No se utiliz ni se recomend. J.3.2 Mnimamente-coadyuvante. J.3.3 Regularmente-coadyuvante. J.3.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.3.5 Tratamiento principal. J.4 Frommiana. J.4.1 No se utiliz ni se recomend. J.4.2 Mnimamente-coadyuvante. J.4.3 Regularmente-coadyuvante. J.4.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.4.5 Tratamiento principal. J.5 Jungiana. J.5.1 No se utiliz ni se recomend. J.5.2 Mnimamente-coadyuvante. J.5.3 Regularmente-coadyuvante.

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J.5.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.5.5 Tratamiento principal. J.6 Psicoterapia analtica de nios y adolescentes. J.6.1 No se utiliz ni se recomend. J.6.2 Mnimamente-coadyuvante. J.6.3 Regularmente-coadyuvante. J.6.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.6.5 Tratamiento principal. J.7 Psicologa de las relaciones objetales. J.7.1 No se utiliz ni se recomend. J.7.2 Mnimamente-coadyuvante. J.7.3 Regularmente-coadyuvante. J.7.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.7.5 Tratamiento principal. J.8 Psicoterapia analtica de grupo. J.8.1 No se utiliz ni se recomend. J.8.2 Mnimamente-coadyuvante. J.8.3 Regularmente-coadyuvante. J.8.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.8.5 Tratamiento principal. J.9 Otra. Especicar. J.9.1 No se utiliz ni se recomend. J.9.2 Mnimamente-coadyuvante. J.9.3 Regularmente-coadyuvante. J.9.4 Tratamiento importante-coadyuvante. J.9.5 Tratamiento principal. K. Terapia o psicoterapia de pareja. En esta clasicacin han de agruparse todas aquellas aproximaciones que tengan como caracterstica el trabajo conjunto de la pareja con el terapeuta. En la seccin de comentarios deber aparecer especicado el marco terico que fundamente la tcnica utilizada. Se calica con la siguiente tabla: K.1 No se utiliz ni se recomend. K.2 Mnimamente-coadyuvante. K.3 Regularmente-coadyuvante. K.4 Tratamiento importante-coadyuvante. K.5 Tratamiento principal. L. Terapia o psicoterapia familiar. En forma anloga a la anterior, aqu quedarn las aproximaciones teraputicas en las que se trabaje con todo el grupo familiar. Tambin deber especicarse el basamento terico respectivo. Se calica con la siguiente tabla:

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L.1 No se utiliz ni se recomend. L.2 Mnimamente-coadyuvante. L.3 Regularmente-coadyuvante. L.4 Tratamiento importante-coadyuvante. L.5 Tratamiento principal. M. Terapia o psicoterapia grupal. Bajo este rubro quedan genricamente incluidas todo tipo de psicoterapias de grupo que no tengan una orientacin psicoanaltica. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: M.1 No se utiliz ni se recomend. M.2 Mnimamente-coadyuvante. M.3 Regularmente-coadyuvante. M.4 Tratamiento importante-coadyuvante. M.5 Tratamiento principal.

N. Intervencin mdica. Se utillizar esta calicacin cuando el usuario acuda o haya acudido con un mdico para el tratamiento o alivio de su desorden psico-emocional. Si no aparece alguna aclaracin en la seccin de comentarios, se inferir que la intervencin referida es de orden psiquitrico. De no ser as, aclarar su ndole en la seccin correspondiente. Se evala de acuerdo con la siguiente tabla: N.1 No se utiliz ni se recomend. N.2 Mnimamente-coadyuvante. N.3 Regularmente-coadyuvante. N.4 Tratamiento importante-coadyuvante. N.5 Tratamiento principal.

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. Enfoque sistmico. A muy grandes rasgos, este enfoque teraputico corresponde a un modelo eclctico de aproximaciones psicodinmica, cognitivo-conductual, gestalt y de intervencin en crisis, en el que la tcnica de intervencin adecuada depende del caso particular que se atienda. Se calica con la siguiente tabla: .1 No se utiliz. .2 Mnimamente-coadyuvante. .3 Regularmente-coadyuvante. .4 Tratamiento importante-coadyuvante. .5 Tratamiento principal. O. Otra. Especicar bajo este rubro si se utiliz algn tipo de aproximacin teraputica o psicoteraputica no incluida, tratando de relacionarla con alguno de los grupos existentes. Se calica de acuerdo con la siguiente tabla: O.1 No se utiliz ni se recomend. O.2 Mnimamente-coadyuvante. O.3 Regularmente-coadyuvante. O.4 Tratamiento importante-coadyuvante. O.5 Tratamiento principal. 79. Pronstico. Como ltimo punto de esta seccin relacionada con diversos aspectos de la relacin de trabajo, debe intentarse una prediccin pronstica, en donde se plantee la posibilidad real de alcanzar un xito o cura teraputica. Es claro que el pronstico depende de gran cantidad de factores, entre los que la meta que se pretenda alcanzar es uno de los ms importantes. Sin embargo, es necesario que el terapeuta registre una impresin segn la siguiente clasicacin: 1 2 3 4 Bueno. Regular. Malo. Reservado. (Faltan datos para decidir).

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SECCIN XII INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO:

CIERRE DE LA PRIMERA LLAMADA Incisos del 80 al 85 Como uno de los productos de la auditora a SAPTEL-Cruz Roja Mexicana realizada en una visita a nuestro pas por el Dr. Benedeto Saraceno, entonces Presidente de la Asociacin Mundial de Rehabilitacin Psicosocial, desde el 1o de Octubre de 1994 se determin que deben incluirse una serie de preguntas e incisos en todo expediente de SAPTEL, correspondientes a un captulo denominado cierre de la llamada. Este captulo de la historia clnica contiene una serie de reactivos que el consejero telefnico de SAPTEL debe estar seguro de ser capaz de responder antes de cortar. 80. El usuario se manifest de alguna manera que permita pensar que consider que nuestra intervencin fue: 1 Muy buena. 2 Buena. 3 Regular. 4 Indiferente. 5 Mala. 6 Muy mala. 7 No coment. En este punto pretendemos obtener otro indicador del xito o fracaso de nuestra intervencin, en tanto evaluamos el hecho de que la persona idiosincrticamente calique la llamada, lo cual ocurre en porcentaje de usuarios indeterminado hasta ahora. 81. A la pregunta directa de si se siente mejor, respondi: 1 Mucho mejor. 2 Mejor. 3 Ni mejor ni peor. 4 Peor. 5 Mucho peor. 6 No lo sugiri. Es una forma menos potente de evaluar el mismo aspecto anterior, que debe ser usada cuando la respuesta anterior fue evaluada con un nmero 7, esto es, que el usuario del servicio no realiz comentario alguno con respecto a la llamada, lo cual es lo ms comn. 82. Se sugiri al usuario contactar nuevamente con nosotros: 1 El mismo da. 2 En la misma semana.

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3 La semana siguiente. 4 En quince das. 5 En mes y medio. 6 En tres meses. 7 Cuando lo desee. 8 No lo sugiri. Aqu se busca estimular al consejero para que siempre recuerde pactar una nueva llamada. Las primeras tres opciones son las ms socorridas cuando existen llamadas consecutivas. Es deseable que los nmeros del cuatro al seis se utilicen como llamadas de seguimiento, dejando el nmero siete para los casos en que el sujeto no acept o no puede comprometerse a ninguna de las opciones anteriores. Por favor, registre el nmero 8 cuando haya olvidado o por alguna razn no haya podido realizar las operaciones necesarias para contestar este reactivo. Al igual que ocurre con cualquier otro inciso de la cdula de registro, que forma parte de cada historia clnica de los usuarios de SAPTEL, no debe ser dejado en blanco. Cualquier caso que por sus particularidades merezca ms explicaciones, stas debern registrarse en el expediente del usuario, sea en la seccin de comentarios o en documento anexo a la historia clnica. 83. Cuando sugiri al usuario llamar de nuevo, ste reaccion (o pareci reaccionar): 1 Totalmente de acuerdo. 2 De acuerdo. 3 Dudoso. 4 Indiferente. 5 En desacuerdo. 6 En total desacuerdo. 7 No lo sugiri. Con esta pregunta se busca controlar alguna de las variables que pueden afectar las posibles conclusiones que se saquen de los resultados a obtenerse en el reactivo anterior. Siempre podr objetarse la subjetividad inherente a este dato; baste decir que cualquiera de los resultados obtenidos con las formas de evaluacin que implementemos contendr un grado mayor o menor de subjetividad, ya que los principales elementos involucrados en el proceso son precisamente, sujetos. Desde el punto de vista de la generalizacin cientca, solamente podrn ser vlidos como indicadores relativos, y no como verdaderos calicadores de los determinantes de la calidad y ecacia de nuestra intervencin telefnica. 84. Nombre completo y telfono del usuario. Si el usuario desea permanecer annimo, puede hacerlo. En tal caso, en este lugar habr de aparecer un apelativo; esto es, una forma tal de llamar a esta persona que la distinga de otras, por lo que no sirve simplemente llamarla Mara, o Juan, entre decenas de miles de usuarios es necesario darle por lo menos apellido, procurando no utilizar los ms comunes, pero aclarando que es un pseudnimo.

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De cualquier forma, se recomienda ampliamente averiguar si quiere dar nombre completo y telfono como parte de las preguntas de cierre de llamada; al principio de la llamada ha de bastar con algn apelativo para facilitar la comunicacin. Este es un punto central relacionado con la auditora operativa antes mencionada, ya que uno de los puntos crticos se ubic en nuestra dicultad para demostrar con datos que realmente hacemos lo que pregonamos; esto es, que en verdad brindamos apoyo psicolgico y emocional til en situaciones de crisis. Como una forma de lograr tal demostracin, necesitamos establecer formas de seguimiento de los casos que nos permitan evaluar su estado despus de nuestra intervencin, para comparar los resultados obtenidos de tal instrumento con los registrados originalmente en el expediente. 85. Resultado de la llamada. Por ltimo, debemos intentar evaluar el resultado de la llamada en general. En tanto se persigue que este inciso se incluya tambin en los libros de registro de SAPTEL, contempla una primera categora (la nmero 1) que debe usarse nicamente cuando se trata de llamadas de informacin/canalizacin y la persona report sentirse bien. SAPTEL debe funcionar as, aunque ello depende de que el comit encargado de monitorear y actualizar el directorio de Instituciones del sub-sector salud mental de SAPTEL realice satisfactoriamente su funcin. Si el usuario no se sinti bien, busque cualquier otra categora que describa el resultado de la llamada. Cuando al nal de una llamada de consulta, sea de primera vez o consecutiva, el usuario reporta sentirse bien, sin importar si lo hace autnomamente o como resultado de nuestra pregunta al respecto, se citar el nmero 2. En este caso debern pactarse llamadas de seguimiento. Si como resultado de la llamada se considera necesario o pertinente que el usuario vuelva a llamarnos, y se llega a un acuerdo al respecto, se registra con el nmero 3. Un ejemplo de este caso es cuando, hacia el nal de la primera llamada, el usuario an no siente alivio o solucin a su problemtica, aunque est dispuesto a volver a llamar para seguir tratando el asunto. El resultado 4 debe usarse cuando decidimos que el sujeto nos siga llamando en fases III o IV, o sea, de la tercera llamada en adelante. El registro 5 es el adecuado cuando las posibilidades propias de SAPTEL se han agotado y el problema no se resuelve o la sintomatologa no remite; el usuario siente poco o ningn alivio. En este caso lo indicado es referir al usuario a otra forma de tratamiento. Por inferencia, este tambin es el caso en que el usuario no reporta sentirse bien ni mejor, y tampoco desea darnos otra oportunidad para demostrarle nuestras bondades. Tcnicamente, nuestro esfuerzo ha de orientarse en este caso a

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motivarlo para acercarse con los menos prejuicios posibles a la institucin recomendada, dada la experiencia negativa vivida con nosotros, lo cual le ser de gran utilidad para que el trabajo que inicia tenga las mayores probabilidades de xito al enfrentar su circunstancia. La gran diversidad de posibilidades que enfrentamos en nuestra labor, de la que solamente se atisba una pequea porcin a travs de los ejemplos que se han ofrecido, vuelve a resaltar la gran importancia de complementar la cdula de registro con gran cantidad de datos adicionales, que hasta aqu se han repetido bajo el mensaje de utilizar la cortsima seccin de comentarios o alguna hoja anexa: cada cabeza es un mundo. En algunas ocasiones, unos pocos datos particulares por s solos explican mucho mejor la situacin de vida o crisis del usuario que la totalidad de la informacin contenida en la cdula de registro. La unidad de informacin que SAPTEL debe tener de cada usuario se llama expediente. Cada expediente contiene el equivalente de la historia clnica mdica de los usuarios del servicio siguiendo un nmero consecutivo. La historia clnica est formada por tres grandes secciones: un corte transversal, indispensable y central para la intervencin en crisis y que queda representado por los datos contenidos en los incisos de la cdula de registro; un corte longitudinal, que resume la historia del sujeto para comprender cmo lleg a la situacin que vive desde un punto de vista evolutivo; y una tercera parte, donde quedarn incluidos todos los comentarios, pequeos o grandes, que se considere importante registrar y que no estn representados o no quedan claros durante la investigacin de los datos de la cdula de registro. El nmero 6 se reservar para registrar las llamadas de seguimiento. La tabla resumida es la siguiente: 1 Se resolvi el motivo de la llamada y la persona reporta sentirse bien. 2 Se resolvi el estado de crisis y el usuario reporta sentirse bien. 3 Se resolvi el motivo de la llamada y el usuario estuvo de acuerdo en volver a llamarnos. 4 Se alivi parte de la crisis del usuario (p. ej. la angustia y/o el sentimiento opresivo) y estuvo de acuerdo en volver a llamarnos. 5 Procedimiento terminado y referencia al usuario a otro tipo de intervencin psicoteraputica ms adecuada para resolver su conictiva. Ha de reportarse tanto el motivo de la referencia como la clave de la institucin o persona hacia quien se reri al usuario. 6 Llamada de seguimiento. 7 Otro. Se cort la llamada o el usuario colg. Si ya veric las preguntas anteriores, es el momento de despedirse. Repita su nombre, sus horarios de guardia, el nmero de expediente y la fecha y hora en que hayan acordado la prxima entrevista. El orden de cualquiera de los procedimientos tcnicos propuestos a lo largo del manual puede alterarse al servicio de la atencin de la crisis del usuario y/o de su asociacin libre, ya que son argumentos prioritarios en la determinacin de nuestras intervenciones.

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SECCIN XIII INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA / CDULA DE REGISTRO: OTROS DATOS DEL CONSEJERO Incisos del 86 al 91
86. Nombre. Debe anotarse el nombre completo del consejero de primer contacto, tal como est registrado en el Directorio de Consejeros de SAPTEL Cruz Roja Mexicana. Siempre que el consejero cambie, habr de llenarse una nueva hoja de Historia Clnica / Cdula de Registro con los datos del nuevo consejero, sin olvidar escribir en la seccin de comentarios la razn del cambio. 87. No de consejero. En este punto aparecer el nmero del consejero que atendi la llamada como primer contacto. Recuerde que tambin ha de consignarse el nmero romano correspondiente a la guardia en que contest la llamada. 88. Procedencia. En este espacio debe consignarse el lugar de procedencia acadmica del consejero; esto es, la Universidad o Escuela donde cursa o curs sus estudios de psicologa. Las opciones son: 1. UNAM Ciudad Universitaria. 2. UNAM Iztacala. 3. UNAM Zaragoza. 4. UAM Xochimilco. 5. Universidad Ibero-Americana. 6. Universidad del Valle de Mxico. 7. Universidad de las Amricas. 8. Universidad Anahuac. 9. Centro Eleia 10. UAM Iztapalapa 11. Universidad Franco Mexicana 12. Universidad Justo Sierra 13. Otra Universidad particular del rea metropolitana. Especicar. 14. Otra Universidad ocial del rea metropolitana. Especicar. 15. Otra Universidad particular del interior. Especicar. 16. Otra Universidad ocial del interior. Especicar. 17. Otra. Especicar.

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89. Forma o razn del apoyo en SAPTEL Cruz Roja Mexicana. En este punto, el consejero habr de especicar la forma de relacin que guarda con SAPTEL Cruz Roja Mexicana; esto es, la necesidad que resuelve con su incorporacin y trabajo con nosotros. Las opciones son: 1 Servicio Social. 2 Prcticas profesionales. 3 Tesis profesional. 4 Prcticas de posgrado. Especicar. 5 Elaboracin de tesis de maestra o doctorales. 6 Otra investigacin. Especicar. 7 Voluntario. 8 Otra. Especicar. 90. Nombre y/o clave del supervisor. Todo consejero en SAPTEL debe participar tambin en sesiones de supervisin en grupo pequeo. En este lugar, debe especicarse la clave y/o el nombre del coordinador del grupo a que acude. 91. Supervisa este caso? En este punto, marque la palabra NO si nunca supervis este caso, o la palabra SI cuando este sea uno de los casos que ha llevado a cualquiera de las posibilidades de supervisin que SAPTEL Cruz Roja Mexicana ofrece. Estas son: supervisin en grupo pequeo, supervisin en seminario clnico rotatorio y supervisin telefnica de emergencia.

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SAPTEL HISTORIA CLNICA

SECCIN IX

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Sistema Nacional de Apoyo, Consejo Psicolgico e Intervencin en Crisis por Telfono

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Cuestionario de Seguimiento

1. Cmo describira el estado emocional en general del usuario?

2. Ha reiniciado alguno de los sntomas presentes durante la situacin de crisis? Qu sntomas?

3. Apareci algn sntoma nuevo? SI NO Cul (es)?

4. Ha vuelto a caer en una crisis desde el ltimo contacto con SAPTEL? SI NO Cuntas veces llam a SAPTEL? SI NO Porqu?

5. Considera que el servicio que le brind SAPTEL fue?

6 En caso de requerirlo volvera a llamar a SAPTEL? SI NO Porqu?

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BIBLIOGRAFA
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