El impacto en nios y

adolescentes de los eventos

a

ligados al conflicto armado

l i g a d o s a l c o n f l i c t o a r

Danilo Augusto Ortiz Jerez

Mdico psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Roberto Chaskel
Coordinador Psiquiatra infantil y adolescencia Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada Universidad El Bosque

El conflicto interno en Colombia se libra en medio de la poblacin civil. Los nios y adolescentes son frecuentemente blanco de la violencia. Muchos son testigos de la muerte de padres, amigos, sufren lesin fsica o discapacidad, se ven obligados a separarse de sus parientes cercanos o participan activamente en la guerra. Debido a la atencin en el Hospital Militar Central (Bogot, Colombia) de pacientes menores de edad vctimas de la violencia nace el inters de realizar una actualizacin para los pediatras sobre el impacto en el desarrollo psicolgico del conflicto armado en nios y adolescentes. La violencia est presente cotidianamente en la vida de los nios. Son testigos de la intimidacin, la tortura, la muerte de un ser querido. Otros han visto personas gravemente heridas durante tiroteos indiscriminados o personas vctimas de matanzas. Han sido torturados o han sido objeto de amenazas por parte de las fuerzas del conflicto. Otros sufren graves lesiones fsicas, amputaciones o quemaduras

graves. En determinados lugares, hasta un 10% de los nios presenta una discapacidad fsica como resultado del conflicto1. La guerra es una experiencia colectiva que destruye la red social de la poblacin afectada. En Colombia el conflicto armado aument y, por lo tanto, se extendi en el pas. El riesgo de morir o de enfermar como vctima de la guerra, ser vctima del desplazamiento forzado y la pobreza aumentaron en las ltimas dcadas2.

Visin histrica del terrorismo

La palabra terror proviene del idioma latn terror o terroris, sinnimo de Deimos. En la Antigua Grecia, Ares, dios de la guerra, tena dos hijos: Phobos y Deimos (Miedo y Terror). La palabra terrorismo (as como terrorista y aterrorizar) apareci por primera vez en Francia durante la Revolucin Francesa entre 1789-1799, cuando el gobierno jacobino encabezado por Maximilien Robespierre ejecutaba o encarcelaba
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a los opositores, sin respetar las garantas del debido proceso. El trmino comenz a ser utilizado entonces como propaganda contra el gobierno revolucionario, por su accionar en la lnea del terrorismo de Estado; el perodo mismo ha sido conocido como Reinado del Terror (1793-1794). La expresin terrorismo (proveniente de la palabra francesa del siglo XVIII terrorisme (bajo el terror) signific entonces el uso calculado de violencia por parte del Estado contra la poblacin civil, normalmente con el propsito de obtener algn fin poltico o religioso. En su sentido actual, el trmino fue acuado extensivamente por la propaganda nazi para hacer referencia a los movimientos de resistencia de los pases ocupados por el Ejrcito alemn y consolidado por las dictaduras latinoamericanas de las dcadas de los 70 y de los 80. Por todos estos factores, muchos consideran la palabra terrorismo una expresin cuyo uso ha devenido en un concepto meramente propagandstico para descalificar al enemigo ms que para definir una situacin de forma objetiva. El primer intento reciente de definicin de terrorismo se produjo en 1937 en tiempos an de la Sociedad de Naciones como: Cualquier acto criminal dirigido contra un Estado y encaminado a o calculado para crear un estado de terror en las mentes de personas particulares, de un grupo de personas o del pblico en general. La Resolucin 51/210 de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), Medidas para eliminar el terrorismo internacional, adoptada en la 88 Asamblea Plenaria, del 17 de diciembre de 1996, proclama en el punto I.2 que la Asamblea General de las Naciones Unidas reitera que: Los actos criminales encaminados o calculados para provocar un estado de terror en el pblico general, un grupo de personas o personas particulares para propsitos polticos son injustificables en cualquier circunstancia, cualesquiera que sean las

consideraciones polticas, filosficas, ideolgicas, raciales, tnicas, religiosas o de cualquier otra naturaleza que puedan ser invocadas para justificarlos. A diferencia de la violencia en la comunidad o del conflicto resultante de la guerra, las actividades terroristas no estn confinadas a un rea geogrfica o a un tiempo especfico. Los eventos terroristas ocurren sbitamente sin previo aviso y frecuentemente resultan en trauma severo3. En Colombia, los actos de terrorismo, de acuerdo con el Ministerio de Defensa, son aquellos hechos en los cuales son utilizados artefactos explosivos de manera indiscriminada, atacando la vida de los no combatientes y sus bienes, es decir, actos contra la poblacin civil4.

Visin histrica de las minas antipersonal

Por mina antipersonal, segn la Ley 759 de julio 25 del 2002 del Congreso de la Repblica de Colombia, se entiende toda mina concebida para que explosione por la presencia, la proximidad o el contacto de una persona, y que, en caso de explosionar, tenga la potencialidad de incapacitar, herir y/o matar a una o ms personas. Las minas diseadas para detonar por la presencia, la proximidad o el contacto de un vehculo, y no de una persona que estn provistas de un dispositivo antimanipulacin, no son consideradas minas antipersonal por estar as equipadas4. La situacin por minas antipersonal (MAP) y municiones abandonadas sin explotar (MUSE) en el pas se encuentra medida en trminos de eventos y vctimas. Segn el Monitor Mundial de Minas, Colombia tiene el mayor nmero de vctimas (accidentes) en el mundo, donde, segn las estadsticas, se dan tres vctimas por da; actualmente, 31 de los 32 departamentos del pas estn afectados por estos artefactos, a excepcin de San Andrs y Providencia. Los departamentos que ms afligidos se ven por esta causa son Meta, Antioquia, Tolima, Nario y Arauca4.

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En el 2007, se presentaron 1.809 eventos por MAP y MUSE, lo que equivale a una disminucin del 13% con respecto al 2006, cuando se registraron 2.091. El 73% (1.323) fueron incidentes, mientras que el 26,8% (486), accidentes4. En cuanto a los accidentes, hubo una disminucin del 18% con respecto al 2006, cuando se presentaron 594. De estos 486 accidentes, el 96,5% fue causado por MAP y el 3,3% restante por MUSE. Estos accidentes causaron 880 vctimas, de los cuales 78,4% fueron heridos (690) y 21,5% fueron vctimas fatales (190)4. El uso de las minas antipersonal, tal y como se les conoce hoy en el mundo, se remonta a la Primera Guerra Mundial, durante la cual soldados alemanes enterraban casquetes de artillera rellenos de plvora o dinamita con un detonador a ras de tierra para detener el avance de tanques franceses y britnicos. Debido al tamao de las primeras minas, resultaba relativamente fcil y seguro para las fuerzas enemigas entrar en los campos minados y recuperar las armas para uso propio. Esto condujo al desarrollo de las minas antipersonal, artefactos ms pequeos y difciles de manipular cuyo fin era proteger las minas antitanque5. Durante la Segunda Guerra Mundial las minas fueron utilizadas en Europa y el norte de frica. En Libia y Egipto se utilizaron para paliar la falta de obstculos naturales en los desiertos. En la guerra de Vietnam las minas fueron diseminadas tanto a mano como por va area para apoyar a las tropas en tierra. Ms recientemente los casos de Nicaragua, Angola, Mozambique y Camboya reflejan las fatales consecuencias de las minas antipersonal. En estos pases los resultados del uso de las minas son evidentes en la poblacin civil, no solo por las enormes cantidades de muertos y amputados en accidentes con estas armas, sino tambin por las dificultades que enfrentan quienes desean recuperar sus tierras para trabajarlas5.

Reacciones psicolgicas en nios segn la edad

Los eventos de vida severamente negativos juegan un papel significante en el incremento del riesgo de trastornos psiquitricos en nios y adolescentes6. Millones de nios son afectados por abuso fsico y sexual, desastres naturales, accidentes en medios de transporte, exposicin a violencia en la comunidad, en el hogar, agresin y terrorismo. El impacto emocional de la exposicin directa a la violencia con frecuencia no se aprecia y, por lo tanto, no se trata7. Los nios varan en sus reacciones a los eventos traumticos. Algunos sufren preocupaciones y malos recuerdos que se disipan con el tiempo y con soporte emocional. Otros pueden ser ms severamente traumatizados y experimentar problemas por largo tiempo3.

Nios pequeos (0-5 aos)

La respuesta al trauma depende de la edad y la madurez psicolgica del nio3. Los nios ms pequeos pueden no tener comprensin cognitiva de un desastre, la destruccin de la rutina y la prdida de seres amados, pero esto puede llevar a la regresin y al desapego. En el primer ao de vida, tales experiencias pueden manifestarse con un aumento del llanto e irritabilidad, ansiedad de separacin y una respuesta exagerada de sobresalto8. Los menores de cinco aos pueden exhibir conductas regresivas como orinarse en la cama, succin del pulgar o miedo a la oscuridad3. Probablemente no reportan sntomas de aislamiento e insensibilidad, pero se puede dar agresin o miedo no directamente relacionado con el trauma. Pueden tener dificultad para separarse de sus padres. Los recuerdos intrusivos en los nios preescolares pueden tomar la forma de juego de menor disfrute con temas traumticos, dibujos repetitivos del trauma o acting out7. Los
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preescolares experimentan terrores durante el sueo, pesadillas, regresin conductual de habilidades manifestadas como conducta de apego y aumento en las pataletas8.

evitacin3,7. Los sntomas de ansiedad y depresin predominan. Los adolescentes son un grupo vulnerable debido a que experimentan un perodo de transiciones complejas. Los nios en esta etapa del desarrollo pueden diferir ampliamente en sus interpretaciones y reacciones a los desastres dependiendo de si han desarrollado habilidades de razonamiento abstracto. El pensamiento abstracto aparece, en promedio, a los 14 aos de edad. La mayora de los adolescentes estn an desarrollando sus habilidades de afrontamiento emocional y su propia identidad, y se conoce que son especialmente susceptibles al desarrollo de trastornos psiquitricos mayores como depresin. Los desastres que resultan en una prdida del estilo de vida o de seres amados pueden resultar en somatizacin, aislamiento, apata y depresin. Probablemente inicien conductas de riesgo como abuso de drogas o relaciones sexuales como mecanismos de afrontamiento con el estrs traumtico. Los pensamientos y las acciones suicidas pueden presentarse con frecuencia. Los adolescentes tratan de enmascarar o de negar sntomas de reacciones de ajuste debido a que piensan que son anormales o inapropiadas. Tienden a intentar proteger a otros miembros de la familia que tambin estn disgustados. Como resultado, los padres estn en riesgo de subestimar los efectos del desastre en sus hijos adolescentes y pueden estar en una posicin desventajosa para ayudarlos con lo que necesitan8.

Nios entre 6-11 aos

Estos nios pueden tener problemas de atencin y en su rendimiento escolar. Los signos de ansiedad incluyen evitacin de la escuela, quejas somticas (cefaleas, dolores de estmago), miedos irracionales, problemas del sueo, pesadillas, irritabilidad y descargas de rabia. Pueden estar deprimidos y aislados3. Se pueden tornar obsesivos con detalles del desastre en un intento de alertamiento para prepararse a peligros futuros7. Con frecuencia demuestran la experiencia del trauma a travs del juego y con conductas agresivas. Tambin presentan alteraciones del sueo y ansiedad de separacin. Se tornan aislados, y apticos con somatizacin y problemas conductuales. Aunque los escolares tienden a enfocarse en los detalles especficos de la tragedia y de la seguridad personal, temen a la lesin o a la muerte de miembros de la familia. De forma inversa, los escolares mayores tienen mayor capacidad para la cognicin social. Tienden a mostrar ms empata por los familiares que fueron afectados por la crisis, tienen una mayor disposicin para analizar cmo o por qu ocurre una tragedia y se enfocan ms en la seguridad de la sociedad en general8.

Adolescentes
Responden de forma ms parecida a los adultos e incluyen pensamientos intrusivos, hipervigilancia, insensibilidad emocional, pesadillas, alteraciones del sueo y evitacin. Tienen riesgo incrementado para tener problemas con abuso de sustancias, problemas con pares y depresin. El trauma es con frecuencia asociado con sentimientos intensos de humillacin, vergenza, resultante del sentido de impotencia, y puede llevar a un sentido de distanciamiento y

Signos y sntomas psicopatolgicos

Las respuestas de los nios pueden variar de acuerdo con su nivel de exposicin a la violencia. El evento traumtico ms severo tiene mayor riesgo de desarrollar sntomas postraumticos. Los nios que experimentan la muerte o lesin severa de un miembro de la familia son ms sintomticos3.

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Adicionalmente al nivel del trauma, la duracin de la exposicin a la violencia predice el riesgo de desarrollar problemas psiquitricos en los nios. Los nios cuyas familias fueron desplazadas debido a la violencia poltica tienen mayores niveles de sntomas psiquitricos que las familias que no fueron desplazadas. En los desastres naturales, la reubicacin no ha mostrado tener un detrimento psicolgico3. Un hallazgo comn de los estudios de desastres es que la severidad del trastorno por estrs postraumtico (TEPT) est relacionada con el grado de proximidad al peligro, lesin y muerte, un fenmeno conocido como efecto de exposicin. En una muestra de 178 nios expuestos al terremoto de Atenas en 1999, el TEPT y la ansiedad estuvieron relacionadas con la proximidad al epicentro, exposicin a la amenaza y gnero femenino. Un estudio examin el impacto del 11 de septiembre del 2001 en 171 adolescentes residentes a 3.000 millas de la zona cero. Muchos de ellos, aun si estaban distantes del sitio de desastre, reportaron cambios en las actividades de la vida diaria y signos de estrs. Los autores sugirieron que es una necesidad proveer servicios de apoyo para adolescentes que estn expuestos a tragedias mayores, incluso cuando estn distantes del sitio del desastre o cuando su exposicin est basada en los medios de comunicacin9. Algunos nios estarn en mayor riesgo para desarrollar sntomas de ansiedad y depresin. Los factores predisponentes incluyen exposicin a eventos traumticos anteriores, problemas de conducta de la infancia, as como una historia familiar de trastornos psiquitricos o conductas disociales. Los nios pueden tornarse temerosos, distrados, ansiosos, deprimidos, y el juego y el estudio pueden verse afectados, igual que su patrn de sueo o de alimentacin8. Una perspectiva de desarrollo sugiere que hay vulnerabilidades relacionadas con la edad y el gnero para los trastornos psiquitricos. La literatura apoya la nocin de aumento de

la vulnerabilidad de nias para el TEPT. Otro estudio evalu la edad y los efectos del trauma en una muestra de mujeres que han experimentado al menos un evento traumtico temprano. Se encontr que el riesgo para desarrollar un trastorno depresivo mayor fue ms alto si el trauma ocurri antes de los 13 aos de edad9. Aunque la evidencia disponible sugiere una clara relacin entre la exposicin a la violencia y el inicio de sntomas traumticos, la observacin de que muchos nios expuestos a la violencia no desarrollan trauma psicolgico duradero indica la presencia de factores protectores que pueden amortiguar los efectos de las experiencias potencialmente perjudiciales. Los pocos estudios que han examinado las variables para observar el impacto medio o moderado de la violencia han proporcionado hallazgos consistentes con aquellos de la investigacin de otras formas de estrs traumtico. Las variables como la naturaleza de los eventos violentos a los cuales los nios han sido expuestos, la disponibilidad de soporte familiar y social durante sus experiencias y el rango de las estrategias de afrontamiento y recursos disponibles para las vctimas de la violencia juegan un papel en la determinacin del impacto a largo plazo en el desarrollo del nio10. Se ha notado una correlacin positiva entre los sntomas de los nios y los padres. Los factores familiares protectores contra el estrs de los nios y que aumentan la resiliencia incluyen una relacin emocional estable y segura con al menos un pariente, un modelo parental de mecanismos de afrontamiento constructivos y la proximidad fsica de los nios hacia sus padres. La resiliencia de los nios a los eventos traumticos tambin est influenciada por el grado de soporte social y las influencias positivas de la comunidad3. Las reacciones emocionales de los nios se pueden desarrollar inmediatamente despus del trauma o pueden ocurrir despus. El Manual diagnstico y estadstico (DSM-IV-TR) de la
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Asociacin Americana de Psiquiatra reconoce estas categoras temporales de reaccin. El trastorno por estrs agudo es el trastorno psiquitrico ms comn que sigue a un evento traumtico. Los nios y adolescentes que sufren del trastorno por estrs agudo o trastorno por estrs postraumtico (TEPT) pueden reexperimentar el trauma teniendo pesadillas o flashbacks recurrentes del trauma. El juego repetitivo con temas o aspectos del trauma es frecuente. Los sueos pueden ser aterrorizantes pero sin un contenido reconocible. Los nios y adolescentes pueden sentirse insensibles y aislados del mundo externo y evitar las situaciones que despierten el recuerdo del trauma3. Mientras los sntomas del TEPT tienen una tendencia a disminuir progresivamente en el tiempo, los de ansiedad y depresin y los problemas conductuales pueden ser mayores despus de unos pocos meses7. Los sntomas de hiperalertamiento incluyen hipervigilancia, dificultades del sueo, irritabilidad, dificultad para la concentracin y descargas de rabia. Los nios que estn indirectamente expuestos al evento traumtico tambin manifiestan sntomas de ansiedad3. La habilidad de los nios de moverse de los estados afectivos dolorosos para ser capaces de jugar, lleva a los padres a asumir incorrectamente que el nio se ha recuperado. Algunos estudios indican que los consejeros y los profesores identifican menos del 50% de los adolescentes con problemas emocionales significantes, tratables. Los pediatras lo hacen ms pobremente debido a su tiempo ms limitado para la interaccin, e identifican solo el 25% de aquellos con trastornos mentales diagnosticables7.

desastre, incluye reacciones de susto, incredulidad, negacin, dolor y sentimientos de alivio si los seres amados no han sufrido dao. Un gran acuerdo de altruismo es mostrado por los nios al tratar de ayudar en el perodo posterior a la tragedia, lo que puede servirles para desarrollar la resiliencia y tambin ser un marcador de la misma8. La segunda etapa ocurre entre unos das y pocas semanas despus del desastre y se caracteriza por la regresin del desarrollo y manifestaciones de estrs emocional como ansiedad, miedo, tristeza y sntomas depresivos, hostilidad y conductas agresivas, apata, aislamiento, trastornos del sueo, somatizacin y pensamientos pesimistas, y juegos que representan temas relacionados con el evento traumtico. Tales sntomas son parte del proceso normal de recuperacin para los nios despus de un desastre traumtico y se puede esperar que duren hasta por un mes. Los nios que experimentan mayores prdidas y desorganizacin conductual se pueden beneficiar de consejera dentro del primer mes del evento. Los nios con reacciones adversas al estrs y sntomas conductuales por ms de un mes estn en mayor riesgo de desarrollar TEPT. En tales casos, es apropiado y necesario que reciban consejera de un especialista de la salud mental8.

Impacto y secuelas psicolgicas del terrorismo

Cualquier acto de terror, como un evento sbito, impredecible y dramtico, genera un tremendo impacto en la comunidad, la familia y el individuo. Los nios son afectados por estas experiencias y son expuestos a la violencia en cifras en crecimiento. La exposicin a eventos relacionados al trauma lleva a interrupciones marcadas en el tejido social en el cual se vive. Ser testigo o vctima de tales actos tambin mueve una seleccin de emociones humanas poderosas. Aunque las prdidas fsicas pueden ser reconstruidas o reemplazadas, las cicatrices

Etapas de las respuestas en los nios

Los nios responden al desastre en formas diferentes. La primera etapa, inmediatamente despus del

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psicolgicas del trauma y las imgenes de horror y los recuerdos no sanan tan fcilmente11. Muchos de los efectos del terrorismo son similares a los del trauma natural y hecho por el hombre. Sin embargo, el terrorismo parece tener presentaciones especficas; los ataques terroristas son impredecibles, implican una amenaza indefinida y pueden tener un profundo efecto sobre los adultos y la comunidad12.

profesores pueden no ser capaces de proveer el soporte necesario para ayudar a evitar el potencial dao emocional a largo plazo en los nios. El estrs parental por los ataques terroristas tiene un impacto significativo sobre los nios. La depresin materna y la respuesta negativa a los eventos traumticos fueron asociadas con aumento de la morbilidad entre los nios israeles y palestinos3. La importancia del involucramiento de los padres en mediar las reacciones de estrs se ha estudiado en familias expuestas a los ataques terroristas. Las expresiones emocionales negativas por los padres fueron asociadas con un aumento del nivel de estrs en nios, mientras las manifestaciones emocionales positivas se asociaron con esfuerzos de afrontamiento. Laor et al. estudiaron las consecuencias a largo plazo sobre los nios israeles de los ataques de los misiles Scud. Los nios de madres con pobre funcionamiento psicolgico mostraron ms sintomatologa de estrs en familias que fueron desplazadas. La asociacin entre los sntomas de la madre y el nio fue mayor entre los nios ms jvenes (edades de 3 y 4 aos). Las interacciones familiares no saludables, disfuncionales, exacerbaban el estrs del nio. Estos nios manifestaban ms sntomas y su capacidad para recuperarse del trauma crtico fue puesta en peligro. Por el contrario, los nios con una adecuada cohesin familiar manifestaban menos estrs en reaccin al trauma y fueron ms capaces de recuperarse del impacto inicial de este3. Las respuestas de los miembros de la comunidad en poblaciones expuestas al terrorismo tienen una influencia importante en las habilidades de afrontamiento de los nios. La presencia de un adulto cuidador que es capaz de proveer soporte emocional, de fomentar la autoestima y de promover la competencia tiene una influencia moderada en los resultados sobre la salud mental aguda y a largo plazo. La ideologa de la comunidad, sus creencias
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Reacciones psicolgicas de los nios al trauma inducido

Por su naturaleza, el terrorismo causa estrs psicolgico, debido a que los terroristas pueden atacar a cualquier hora y donde sea. Como resultado, la reaccin de ansiedad y de miedo anticipatorio puede ser severa. Algunos estudios incluyen eventos en pases que no estn en guerra (la bomba en la ciudad de Oklahoma, los ataques terroristas del 9/11) y ataques terroristas repetidos en reas de conflicto poltico (bombardeos y secuestros en el Medio Oriente, terrorismo de Estado en Guatemala y actividades terroristas en el norte de Irlanda). Los estudios iniciales completados en los aos de 1979 y 1980 fueron principalmente descriptivos y anecdticos. El TEPT es un diagnstico formal desde 1980 y solo fue examinado sistemticamente en nios unos aos despus3. Los estudios recientes han usado evaluaciones estructuradas vlidas estadsticamente para documentar las reacciones de los nios. Las tasas de TEPT en nios expuestos a las actividades terroristas varan del 28 al 50%. Se han identificado otros problemas psiquitricos entre los que se cuentan la depresin, la ansiedad, los problemas de separacin, los cambios afectivos, las dificultades del sueo, los problemas conductuales y los sntomas regresivos3.

Relacin entre la psicopatologa de comunidad-padres-hijos

Debido a que los incidentes terroristas afectan a los adultos profundamente, los padres y los

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y sistemas de valores tambin contribuyen a la resiliencia, por dar significado a los eventos peligrosos, permitiendo a los nios identificarse con los valores culturales3. El grado de prdida personal se ha correlacionado con el nmero de sntomas de TEPT en nios expuestos. Conocer a una persona lesionada o muerta incrementa el riesgo de desarrollo de sntomas. Las tasas ms altas de TEPT ocurren en nios que han perdido un padre3. La exposicin a los medios despus de los eventos de un desastre se ha correlacionado con sntomas de estrs postraumtico en nios. Los nios que experimentan prdidas personales estn en mayor riesgo por ver ms cubrimiento de televisin relacionada con el terrorismo que aquellos sin prdidas directas. Esto exacerba la experiencia traumtica3. Los nios que no presentan criterios para el TEPT al momento del evento estn en riesgo incrementado de desarrollar otros trastornos psiquitricos ms adelante como depresin, ansiedad, problemas de conducta (irritabilidad, problemas con pares, agresividad) y dificultades del desarrollo3. Las investigaciones en las reacciones de los nios a los ataques terroristas del 11 de septiembre del 2001 corroboraron que el grado de exposicin, proximidad al rea de desastre, asociacin con reacciones parentales, experiencia del trauma distante (incluyendo cubrimiento de los medios) e historia de trauma preexistente se asoci con un aumento de los sntomas de estrs3. Tanto los adultos como los nios pueden experimentar cambios en la visin de s mismos y de otros como resultado de un trauma. Los nios son ms vulnerables, debido a que las estructuras bsicas de su personalidad estn an siendo formadas. Su visin del mundo como seguro o peligroso, servicial o doloroso, predecible o impredecible, controlable o fuera de control, est en desarrollo.

Las imgenes de s mismo como efectivo o inefectivo, valiente o cobarde, bueno o vergonzoso estn en construccin. Los desastres pueden llevar a la destruccin del sentido de omnipotencia del nio y su fe en la habilidad de sus padres para protegerlos. Debido a que se interrumpen y distorsionan las redes sociales de la vida como la familia, la escuela y las organizaciones religiosas, el nio sufre un profundo y amplio impacto en su bienestar7.

Regulacin del afecto y la conducta

Los estados afectivos negativos intensos que nacen despus de los desastres pueden interferir con el desarrollo de la habilidad del nio de regular, identificar y expresar emociones. Cuando los sentimientos son abrumadores, el nio no puede reflejar, examinar, marcar, expresar y controlar el afecto. Adicionalmente los recuerdos intrusivos y dolorosos del trauma pueden llevar a estrs severo, debido a que las vas de asociacin en el cerebro estn desreguladas. Como resultado, los nios experimentan emociones dolorosas y pueden no aprender a distinguir y a controlar los estados afectivos. Las reacciones de sobresalto intensificadas, hipervigilancia, insensibilidad emocional y aislamiento pueden tambin interrumpir la adquisicin de control sobre los sentimientos. Estos sntomas interfieren con los intentos de manejar el afecto, lo que dificulta un enganche exitoso en las actividades sociales y de trabajo. Sin experiencias normales del desarrollo, las oportunidades para habituarse a las situaciones estresantes y para desarrollar habilidades con las que se pueda afrontar efectivamente se perdern. La hipervigilancia que sigue a los desastres puede llevar a una percepcin exagerada del peligro. Las fantasas de venganza y de retaliacin que siguen a la violencia pueden aumentar los impulsos agresivos. Estas fantasas pueden incrementar la creencia de autojusticia que lo

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titula para comportarse violentamente. Para algunos nios, el miedo del poder destructivo de la agresin puede inhibir el uso apropiado de la asertividad7.

Identidad central
El trauma afecta de forma marcada la identidad nuclear del nio y daa su autoestima. El sentido de impotencia erosiona el sentido de autoeficacia. La tendencia del nio de culparse a s mismo por los problemas puede promover un sentido profundo de culpa o vergenza. An ms, la creencia de que no se actu bien durante la crisis, por algn comentario desafortunado, puede daar ms la autoestima7. El trauma tambin puede disparar las discrepancias en las representaciones del self, de otros y del mundo y activar conflictos en perodos tempranos del desarrollo. El apego del nio a sus padres se puede debilitar y el nio puede buscar otras figuras con quienes identificarse. Habiendo perdido la imagen de un padre omnipotente y protector idealizado, el nio se torna ansioso y aislado de las actividades sociales y escolares que son cruciales para continuar el desarrollo7.

pueden satisfacer proporcionando lo siguiente: 1) seguridad y remocin de la amenaza; 2) comida; 3) instalaciones sanitarias; 4) respuestas adecuadas para las necesidades de salud fsicas; y 5) intervenciones psicosociales y educacionales con las familias y amigos a travs de proyectos especficos. La curacin psicolgica puede ocurrir sin intervencin psiquitrica formal, si las circunstancias son las correctas. Aun as, aspectos prcticos deben estar al frente del diseo del servicio. Algunas personas jvenes necesitan terapias especficas. Por medio de preguntas a los padres y educadores acerca de si los nios continan mostrando sntomas un mes despus del evento, se puede identificar quines requieren de un manejo mental especializado12. Hay fuertes argumentos para mantener la vigilancia del riesgo de una sustancial minora de nios y jvenes que pueden desarrollar trastornos mentales posteriormente y requerir intervenciones efectivas. Esto llama a un modelo de cuidado que combine intervenciones para asegurar al sobreviviente y promover la reconstruccin de las relaciones y estructuras de la familia y la comunidad. Esto requiere de una claridad en la visin, un liderazgo y una buena planeacin estratgica. Existe suficiente evidencia para sugerir que los enfoques bsicos con los que se debe asistir a las familias en el tiempo inmediato posterior a un desastre pueden reconocer y aumentar la resiliencia de las personas, por medio del apoyo y la psicoeducacin13. As, acciones coordinadas, sensatas, respetuosas de la cultura, de las edades, de las necesidades, se vern recompensadas con el xito, medido por la resolucin de la psicopatologa en los que la padecen y la prevencin en los que no la desarrollaron.

Principios bsicos para promover la resiliencia y la recuperacin

Cada vez emerge ms evidencia de la investigacin, en la ltima dcada, que sugiere las mejores vas para promover la resiliencia y la recuperacin en los nios. Hay tres niveles de intervencin: 1) individuos; 2) familias y 3) comunidades. El ncleo principal consiste en asistir comunidades para reconstruir los mundos internos y externos de los nios creando oportunidades para la reanudacin del desarrollo habitual. Algunos autores opinan que la mayora de las necesidades psicolgicas de los nios se

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examen consultado

16. Los principales aspectos al evaluar la respuesta emocional al trauma en los nios son, excepto:

A. la edad y la madurez psicolgica B. la presencia de factores predisponentes C. la proximidad al evento traumtico D. la presencia de comorbilidades mdicas E. la presencia de red de apoyo familiar y social

17. En el primer ao de vida son frecuentes las siguientes conductas como respuesta al estrs emocional:

A. conductas regresivas como succin del pulgar y miedo a la oscuridad B. aumento del llanto y de la irritabilidad, ansiedad de separacin y una respuesta exagerada de sobresalto C. juegos con representacin del evento traumtico D. terrores y pesadillas durante el sueo E. signos de ansiedad, quejas somticas, descargas de rabia

18. Los adolescentes como respuesta al trauma tienen riesgo incrementado de presentar:

A. trastornos de la atencin B. trastornos de la conducta alimentaria C. trastornos de ansiedad, depresin y consumo de sustancias D. trastornos psicticos E. trastornos de personalidad

19. Los factores protectores que han demostrado ser una barrera para el estrs de los nios y aumentar la resiliencia son, excepto:

A. una relacin emocional estable y segura con al menos un pariente B. un modelo parental de mecanismos de afrontamiento constructivos C. la proximidad fsica de los nios hacia sus padres D. la presencia de eventos de vida traumticos durante la vida E. el grado de soporte social y las influencias positivas de la comunidad

CCAP Volumen 8 Nmero 3

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El impacto en nios y adolescentes de los eventos ligados al conflicto armado

examen consultado

20. Los principales problemas psiquitricos que se han identificado en nios expuestos al terrorismo son, excepto:

A. trastornos por estrs postraumtico B. trastornos del sueo C. trastornos de la conducta alimentaria D. trastornos depresivos E. trastornos de ansiedad

52 Precop SCP