GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS SUBSECRETARIA DE POLTICAS E AES DE SADE SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA

FARMACUTICA

Linha Guia do Cuidado Farmacutico

Rede Farmcia de Minas

Uma estratgia para promover o uso racional de medicamentos e a farmacovigilncia no SUS

BELO HORIZONTE, MG JUNHO DE 2009

GOVERNADOR DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Acio Neves da Cunha

SECRETRIO DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva

SECRETRIO ADJUNTO
Antnio Jorge de Souza Marques

SUBSECRETRIA DE POLTICAS E AES DE SADE

Helida de Oliveira Lima

SUPERINTENDENTE DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

Augusto Afonso Guerra Jnior

Autores
Augusto Afonso Guerra Jnior Superintendente de Assistncia Farmacutica Luiz A Marinho Pereira Consultor da Superintendncia de Assistncia Farmacutica Grazielle Dias da Silva Assessora da Superintendncia de Assistncia Farmacutica Daniel Resende Faleiros Assessor da Superintendncia de Assistncia Farmacutica Verlanda Lima Bontempo Gerente de Medicamentos Bsicos/ SAF Renata Cristina Rezende Macedo Gerente de Medicamentos de Alto Custo/ SAF Wenderson Walla Andrade Gerente de Medicamentos Estratgicos/ SAF Homero Cludio R S Filho Coordenador Executivo Rede Farmcia de Minas/SAF Marina Amaral de vila Machado Coordenadora do Cuidado Farmacutico/SAF Maria Laura Dias Alves e Silva Assessora da Gerncia de Medicamentos Estratgicos/SAF Mariana Ferreira Pinto Vianna Falconetti Estagiria da Coordenao do Cuidado Farmacutico

Reviso tcnica

Premissa do Governo de Minas Gerais Tornar Minas Gerais o melhor Estado para se viver.

Misso da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Formular, regular e fomentar as polticas de sade de Minas Gerais, de acordo com as necessidades da populao, assegurando os princpios do SUS.

Viso da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Ser instituio modelo de inovao da gesto da sade pblica no Brasil.

Misso da Superintendncia de Assistncia Farmacutica Formular, desenvolver e coordenar a poltica estadual de assistncia farmacutica, visando o acesso e o uso racional de medicamentos, de forma integrada com as demais aes de sade, de acordo com os princpios do SUS e as necessidades da populao.

Viso da Superintendncia de Assistncia Farmacutica Ser identificada pela confiabilidade e humanizao na conduo de aes efetivas e eficientes na gesto pblica da assistncia farmacutica.

LISTAS
Siglas OMS RAM RFM SAF SES/MG SINAN SUS Organizao Mundial de Sade Reao Adversa a Medicamento Rede Farmcia de Minas Superintendncia de Assistncia Farmacutica Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sistema nico de Sade

Quadros Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Classificao das Atividades da Prtica Farmacutica Objetivos do tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Mellitus Efeitos adversos dos principais frmacos antituberculose e condutas Principais Reaes Adversas a Medicamentos em idosos Indicaes de Analgsicos para diferentes nveis de dor em idosos 8 48 54 74 80

SUMRIO
Introduo ............................................................................................................................................................. 7 Objetivos .............................................................................................................................................................. 13 Objetivo Geral .................................................................................................................................................. 13 Objetivos especficos ........................................................................................................................................ 13 1 O pronturio farmacutico ................................................................................................................................ 14 1.1 Histrico ..................................................................................................................................................... 14 1.2 Os conceitos ............................................................................................................................................... 14 1.3 Funes ...................................................................................................................................................... 17 1.4 Utilidades.................................................................................................................................................... 17 1.5 Aspectos ticos e legais e sigilo profissional ................................................................................................. 18 1.6 Estrutura ..................................................................................................................................................... 20 1.7 Utilizao .................................................................................................................................................... 21 1.8 Manuseio e arquivamento .......................................................................................................................... 21 2 Processo de Acompanhamento Farmacoteraputico e de Farmacovigilncia ...................................................... 23 3 Ciclos de vida ..................................................................................................................................................... 26 3.1 Criana (0 a 9 anos) ..................................................................................................................................... 27 3.2 Adolescente (10 a 19 anos) ......................................................................................................................... 36 3.3 Adulto (20 a 59 anos) .................................................................................................................................. 39 -3.4 Gestante .................................................................................................................................................... 51 3.5 Idoso (acima de 60 anos) ............................................................................................................................. 58 4 Formulrios do Pronturio Farmacutico ........................................................................................................... 75 4.1 Primeira consulta ........................................................................................................................................ 75 4.4 Uso atual de medicamentos ........................................................................................................................ 83 4.5 Avaliao Farmacutica ............................................................................................................................... 84 4.6 Intervenes farmacuticas......................................................................................................................... 85 5 Ficha de orientaes aos pacientes em acompanhamento ................................................................................. 86 6 Ficha de Notificao de suspeita de reao adversa e queixas tcnicas - Profissionais de sade .......................... 89 ANEXO I - Comunicao do farmacutico para outros profissionais de sade ........................................................ 91 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................................................. 94

Introduo
As questes que envolvem o uso racional dos medicamentos vm, de forma crescente nos ltimos anos, tornando-se objeto de grande preocupao social, dado o potencial nocivo das reaes adversas a medicamentos. Este fato, pelo menos em parte, decorrente do grande avano dos processos industriais e de desenvolvimento de novos frmacos, que levaram descoberta e comercializao de milhares de substncias diferentes com potencial teraputico, mas tambm iatrognico. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), 50% dos pacientes no utilizam os medicamentos corretamente, 75% dos antibiticos so prescritos inadequadamente e 1/3 da populao mundial no tm acesso a medicamentos essenciais (WHO, 1999 e 2002). Despesas farmacuticas com medicamentos podem chegar at 30% do total de gastos em sade em pases em desenvolvimento e at 66% em pases desenvolvidos. Em 2015, mais de 10 milhes de mortes poderiam ser evitadas com o incentivo s certas intervenes sanitrias, que dependem em sua maioria de medicamentos essenciais. (WHO, 2007). Para garantir o desenvolvimento da prtica farmacutica e o uso racional de medicamentos no sistema de sade preciso garantir o acesso, estabelecer a necessidade do uso, uma prescrio apropriada de acordo com as condies do paciente e critrios de eficcia e segurana, na forma farmacutica e posologia adequadas. A dispensao tambm deve ser realizada em condies apropriadas com a necessria orientao do farmacutico, a fim de garantir o cumprimento do regime teraputico da melhor maneira possvel. Nesse sentido, o farmacutico deve atuar na preveno e promoo de sade, no aconselhamento na forma de usar os medicamentos de acordo com o resultado que se quer alcanar, com o intuito de reduzir ocorrncias de reaes adversas a medicamentos e aumentar a adeso ao tratamento (WHO, 2006). A Classificao das Atividades da Prtica Farmacutica (PPAC) se iniciou com a Associao Americana de Farmacuticos (APhA) com o objetivo de prover a uma linguagem uniformizada que, se usada de forma consistente, poderia permitir comparao de dados entre estudos cientficos. A PPAC (Quadro 1) pode contribuir para a construo de bancos de dados slidos para determinaes estatsticas sobre as atividades farmacuticas centradas no paciente. Quadro 1. Classificao das Atividades da Prtica Farmacutica A. Garantia da terapia e resultados apropriados A.1 Segurana da farmacoterapia adequada A.2 Garantia da compreenso/adeso do paciente ao seu plano de tratamento A.3 Monitoramento e registro dos resultados

B. Dispensao de medicamentos e insumos B.1 Anlise de prescrio B.2 Preparao do produto farmacutico B.3 Entrega de medicamentos e insumos C. Promoo da sade e preveno de doenas C.1 Oferta de servios clnicos de preveno C.2 Vigilncia e notificao de problemas de sade pblica C.3 Promoo do uso seguro de medicamentos na sociedade D. Gesto de Sistemas de Sade D.1 Gerenciamento da prtica D.2 Gerenciamento dos medicamentos em todo o sistema de sade D.3 Gerenciamento do uso de medicamentos no mbito do sistema de sade D.4 Participao em atividades de pesquisa/investigao D.5 Engajamento na colaborao interdisciplinar Fonte: WHO, 2006. A reorganizao do ciclo logstico da assistncia farmacutica uma estratgia para assegurar o acesso e o uso racional de medicamentos. Algumas etapas do ciclo esto destacadas neste trabalho: dispensao, acompanhamento farmacoteraputico e farmacovigilncia.

Dispensao A dispensao deve atender a todos os usurios de forma gil e eficiente. O farmacutico deve prestar informaes e detectar situaes de risco ou de ocorrncia de problemas relacionados ao uso de medicamentos. Entretanto, devido ao tempo reduzido, na dispensao no h condies de fornecer todas as informaes sobre interaes medicamentosas e reaes adversas, bem como avaliar todas as necessidades do paciente. Assim, o profissional deve escolher os pacientes que necessitam do acompanhamento farmacoteraputico (ANGONESI, 2008).

Acompanhamento Farmacoteraputico O foco do trabalho do farmacutico no processo de acompanhamento farmacoteraputico deve ser o paciente. Responsabilidade a palavra chave dessa prtica. O farmacutico alm de rever a medicao do paciente, prestar informaes sobre uso correto e criar um plano de cuidado a partir das necessidades do mesmo, deve assumir a responsabilidade pelo acompanhamento do paciente e pelos resultados clnicos obtidos (WHO, 2006). Nessa prtica, o farmacutico avalia as necessidades do paciente e determina possveis problemas relacionadas com medicamentos e, se houver, trabalha com o paciente e outros profissionais de sade para determinar, implementar e monitorar um plano de cuidado. Este deve ser um ciclo

contnuo de atividades, com o objetivo de resolver e prevenir problemas relacionados com o uso de medicamentos e assegurar que o paciente tenha uma terapia medicamentosa que seja a mais efetiva e segura possvel (WHO, 2006). Idealmente, todos os pacientes que utilizam um servio farmacutico devem passar por um processo de acompanhamento farmacoteraputico, porm na prtica seria impossvel devido a limitaes de recursos (humanos, materiais, financeiros). Assim, o farmacutico deve fazer uma triagem e priorizar pacientes em situaes de risco (WHO, 2006). Como dito anteriormente, a dispensao um momento oportuno para essa triagem. A ao do farmacutico no acompanhamento farmacoteraputico por meio de parceria com o mdico e aconselhamento ao paciente e por interveno na prescrio e na administrao de medicamentos aumenta a adeso ao tratamento, reduz o nmero de prescries e o nmero de problemas de prescrio. E ainda, diminui a taxa de hospitalizao e aumenta o encaminhamento dos pacientes a servios de menor complexidade assistencial. O envolvimento do farmacutico no cuidado centrado e individualizado tem sido associado melhoria na sade dos usurios, com impacto econmico positivo (ROMANO-LIEBER et al , 2002). Fica evidente que esse trabalho no pode ser isolado e deve ter a contribuio da equipe de sade. Entende-se por equipe de sade no somente os profissionais de sade responsveis pelo cuidado do paciente, mas tambm o prprio paciente. Para o farmacutico integrar essa equipe, ele precisar de habilidades e atitudes que envolvem comunicao e colaborao, alm de visibilidade, responsabilidade, acessibilidade e compromisso com a confidencialidade e orientao ao paciente (WHO, 2006).

Farmacovigilncia A farmacovigilncia um conjunto de procedimentos destinados identificao e avaliao dos efeitos do uso, agudo e crnico, dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em subgrupos de pacientes expostos a tratamentos especficos (LAPORTE, 1989). A Farmacovigilncia procura superar as limitaes dos ensaios clnicos, e se constitui, atualmente, na ltima fase de estudos sobre eficcia e segurana de medicamentos liberados para consumo. Um sistema de Farmacovigilncia deve ser um processo estruturado para o monitoramento e deteco de reaes adversas a medicamentos (RAM) para melhorar o uso racional e seguro dos medicamentos. A estruturao do processo de farmacovigilncia deve conter as seguintes etapas (CEBRIM, 2001):

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1. Diagnstico: detectar os problemas que ocorrem com o uso dos medicamentos tentando solucion-los antes que se agigantem e tomem dimenso nacional ou continuem a ocorrer indefinidamente; 2. Denncia e Notificao: encaminhar denncias para as atividades sanitrias, organismos internacionais e notificar os fabricantes sobre os problemas ocorridos; 3. Alerta: divulgar alertas aos profissionais da sade, entidades e populao dando conhecimento dos problemas detectados; 4. Acompanhamento: fazer monitoramento intensivo de pacientes para os problemas detectados; 5. Documentao: arquivar os problemas detectados, documentando as notificaes e formando um banco de dados indexado, que ficar disposio das atividades sanitrias, profissionais da sade e comunidade; 6. Investigao: o diagnstico de problemas estimular a investigao sobre determinados medicamentos. Dados derivados de fontes idneas tm grande relevncia e valor educacional no controle da segurana de medicamentos. Uma vez detectado, o problema relacionado a medicamento, este deve ser avaliado, analisado, acompanhado e comunicado s autoridades regulatrias, aos profissionais de sade e populao. A farmacovigilncia inclui a disseminao destas informaes. Em alguns casos, os medicamentos devem ser recolhidos e retirados do mercado, um processo que envolve comprometimento de todos aqueles envolvidos na cadeia de suprimento de medicamentos. Os farmacuticos tm uma importante contribuio na vigilncia da ps-comercializao e farmacovigilncia (WHO, 2006). No entanto, sabe-se que um dos pontos principais para a implantao da farmacovigilncia a participao dos profissionais de sade como notificadores dos eventos adversos, por isso estes devem ser sensibilizados, capacitados e estimulados a contribuir com suas notificaes sobre suspeitas de RAM. E ainda, esses profissionais devem ser co-responsveis pelo acompanhamento do paciente nessas condies. Como lembra Dias (2001), ampliar o conhecimento sobre a importncia dos relatos de RAM e queixas tcnicas s autoridades sanitrias implica melhoria de qualidade de vida da populao, preveno de doenas iatrognicas e reduo de gastos com a sade. Esta citao refere-se importncia de uma unidade de farmacovigilncia bem estruturada e efetiva que produza um impacto social positivo no cuidado ao paciente e assim proporcione uma utilizao racional dos medicamentos.

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Farmacutico Sete Estrelas O conceito de farmacutico sete estrelas foi introduzido pela OMS e atualizado pela Federao Internacional de Farmacuticos (FIP) em 2000, que pontua sete atitudes e habilidades que possibilitam ao farmacutico realizar um trabalho efetivo dentro da equipe de sade. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Farmcia/2002 foram construdas para formar um farmacutico sete estrelas: 1. Ateno sade, 2. Tomada de deciso, 3. Comunicao, 4. Liderana, 5. Administrao e gerenciamento, 6. Educao permanente e 7. Ensino (BERGSTEN-MENDES, 2008):

I - Ateno sade: os profissionais de sade, dentro de seu mbito profissional, devem estar aptos a desenvolver aes de preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade tanto em nvel individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prtica seja realizada de forma integrada e contnua com as demais instncias do sistema de sade, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar solues para os mesmos. Os profissionais devem realizar seus servios dentro dos mais altos padres de qualidade e dos princpios da tica/biotica, tendo em conta que a responsabilidade da ateno sade no se encerra com o ato tcnico, mas sim, com a resoluo do problema de sade, tanto em nvel individual como coletivo; II - Tomada de decises: o trabalho dos profissionais de sade deve estar fundamentado na capacidade de tomar decises visando o uso apropriado, eficcia e custo-efetividade, da fora de trabalho, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de prticas. Para este fim, os mesmos devem possuir competncias e habilidades para avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, baseadas em evidncias cientficas; III - Comunicao: os profissionais de sade devem ser acessveis e devem manter a confidencialidade das informaes a eles confiadas, na interao com outros profissionais de sade e o pblico em geral. A comunicao envolve comunicao verbal, no-verbal e habilidades de escrita e leitura; o domnio de, pelo menos, uma lngua estrangeira e de tecnologias de comunicao e informao; IV - Liderana: no trabalho em equipe multiprofissional, os profissionais de sade devero estar aptos a assumirem posies de liderana, sempre tendo em vista o bem estar da comunidade. A liderana envolve compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade para tomada de decises, comunicao e gerenciamento de forma efetiva e eficaz;

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V - Administrao e gerenciamento: os profissionais devem estar aptos a tomar iniciativas, fazer o gerenciamento e administrao tanto da fora de trabalho, dos recursos fsicos e materiais e de informao, da mesma forma que devem estar aptos a serem empreendedores, gestores, empregadores ou lideranas na equipe de sade; VI - Educao permanente: os profissionais devem ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua formao, quanto na sua prtica. Desta forma, os profissionais de sade devem aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso com a sua educao e o treinamento/estgios das futuras geraes de profissionais, mas proporcionando condies para que haja benefcio mtuo entre os futuros profissionais e os profissionais dos servios, inclusive, estimulando e desenvolvendo a mobilidade acadmico-profissional, a formao e a cooperao atravs de redes nacionais e internacionais. VII Ensino: os profissionais tm a responsabilidade de assistir a educao e a formao das futuras geraes de farmacuticos e ao pblico. A participao como professor, no s transmite conhecimento para outros, mas tambm oferece ao uma oportunidade para ele mesmo obter novos conhecimentos e para aperfeioar as competncias existentes (BRASIL, 2002). A OMS em 2006 adicionou mais uma atitude/habilidade relevante ao profissional farmacutico: Pesquisa: O farmacutico deve ser capaz de utilizar base de dados cientfica, na prtica da farmcia e no sistema de sade efetivamente, a fim de aconselhar sobre o uso racional de medicamentos na equipe de sade. Ao documentar e partilhar experincias, o farmacutico tambm pode contribuir para a base de dados com o objetivo de otimizar o cuidado ao paciente e os resultados. Como pesquisador, o farmacutico capaz de aumentar a acessibilidade a informaes (sem vis) relacionadas a sade e a medicamentos ao pblico e a outros profissionais de sade.

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Objetivos

Objetivo Geral
Implementar o Programa de Acompanhamento Farmacoteraputico e de Farmacovigilncia no Estado de Minas Gerais e viabilizar a prtica de uso racional de medicamentos e de notificao de reaes adversas.

Objetivos especficos
Propor um modelo de ateno ao usurio que proporcione uma assistncia mais eficiente, por meio da promoo de informaes sobre o uso racional de medicamentos. Contribuir para o estreitamento das relaes entre farmacuticos, pacientes e prescritores. Estimular tanto usurios, quanto os profissionais da sade a notificarem as suspeitas de reaes adversas. Apresentar o pronturio farmacutico como ferramenta para registro de informaes relacionadas ao Acompanhamento Farmacoteraputico.

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1 O pronturio farmacutico

1.1 Histrico

H sinais da existncia do pronturio desde os tempos remotos de escritos gravados em murais que, provavelmente, antecedem a 2.500 anos antes de Cristo. Um dos documentos mais antigos que se conhece o papiro atribudo ao primeiro mdico egpcio, Inhotep, considerado o patriarca da Medicina.

Nos moldes atuais, o pronturio foi idealizado por Flexner, em 1910. No Brasil, o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, em 1943, teve a iniciativa da implantao de um sistema de arquivo mdico SAME. At a dcada de 60, poucos hospitais contavam com esses servios de uma forma sistemtica. Com a Previdncia Social, na dcada de 70, vem a exigncia, no momento da celebrao de convnios com os servios de sade, quanto melhoria nos registros, principalmente nos hospitais.

Atravs da Portaria n 40 de 30.12.92, a Secretaria de Assistncia a Sade (SAS) do Ministrio da Sade instituiu o registro obrigatrio, em pronturio nico, das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais mdico, enfermeiro, assistente social, psiclogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacutico e pessoal auxiliar.

O Conselho Federal de Farmcia tem buscado implementar a prtica de registro farmacutico por meio das Resolues 357/2001 e 499/2008.

1.2 Os conceitos

O Ministrio da Sade define pronturio como todo acervo documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente e tambm os documentos relacionados a essa assistncia.

O pronturio deve conter informaes sobre o atendimento do paciente em diversos nveis de atendimentos e preenchido e utilizado por todos os profissionais de sade. O pronturio

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farmacutico precisa de informaes sobre a teraputica do usurio, sua experincia com medicamentos, resultados dos tratamentos e intervenes realizadas pelo farmacutico. Por fim, o pronturio o histrico de interaes do usurio com o sistema de servios de sade, devendo ser o maior repositrio de informaes e a base de um sistema de informao de sade. A Resoluo do CFF n 357 de 2001 define o perfil farmacoteraputico como o registro cronolgico das informaes relacionadas utilizao de medicamentos, permitindo ao farmacutico realizar o acompanhamento de cada usurio, de modo a garantir o uso racional dos medicamentos. So apresentadas definies disponveis no artigo 2 da Resoluo SES/MG N 1416, de 21 de fevereiro de 2008: I uso racional de medicamentos: o processo que compreende a prescrio apropriada, a disponibilidade oportuna e a preos acessveis, a dispensao em condies adequadas e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no perodo de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade. II dispensao: ato profissional farmacutico de fornecimento ao usurio de medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, no qual tambm so prestadas informaes para o uso correto de medicamentos e correlatos, com base em parmetros farmacocinticos e farmacodinmicos e epidemiolgicos; III aconselhamento farmacutico: um processo de escuta ativa, centrado no paciente que se pauta em uma relao de confiana entre profissional farmacutico e paciente, atravs de uma comunicao clara e objetiva. Visa o resgate de recursos internos do paciente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito da sua prpria sade e transformao; IV acompanhamento farmacoteraputico: componente da ateno farmacutica que configura um processo no qual o farmacutico se responsabiliza pelo acompanhamento do uso dos medicamentos pelo usurio, visando seu uso racional e a melhoria da qualidade de vida; V ateno farmacutica: modelo de prtica farmacutica, desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve

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envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsicossociais, sob a tica da integralidade das aes de sade; VI assistncia farmacutica: conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao da sua utilizao, na perspectiva da obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao; VII farmacovigilncia: conjunto de procedimentos destinados a identificao e avaliao dos efeitos do uso, agudo e crnico, dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em subgrupos de pacientes expostos a tratamentos especficos; VIII - servios de sade: servios destinados a prestar assistncia populao na promoo e preveno da sade, na recuperao e na reabilitao de doentes; IX servios farmacuticos: servios de sade prestados pelo farmacutico no mbito da Rede Farmcia de Minas; X boas prticas farmacuticas em farmcias: conjunto de medidas que visam assegurar a manuteno da qualidade e segurana dos produtos disponibilizados e dos servios prestados em farmcias, com a finalidade de contribuir para o uso racional desses produtos e a melhoria da qualidade de vida dos usurios; XI prescrio: ato de definir a estratgia teraputica a ser utilizada pelo usurio, de acordo com proposta de tratamento mais adequado ao quadro clnico vigente, geralmente expresso mediante a elaborao de uma receita; XII receita: documento escrito da prescrio efetuada por profissional legalmente habilitado, contendo dados do prescritor, dados do paciente e orientaes; XIII medicamento: produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins de diagnstico; XIV correlato: substncia, produto, aparelho ou acessrio, cujo uso ou aplicao esteja ligado defesa e proteo da sade individual ou coletiva, higiene pessoal ou de ambientes, ou a fins diagnsticos e analticos, os cosmticos, perfumes e produtos de higiene e, ainda, os produtos ticos, de acstica mdica, odontolgicos, dietticos e veterinrios;

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XV farmcia: estabelecimento de manipulao de frmulas magistrais e oficinais, dispensao de medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, compreendendo a dispensao e o de atendimento privativo de unidade hospitalar ou de qualquer outra equivalente de assistncia mdica; XVI fracionamento: procedimento que integra a dispensao de medicamentos na forma fracionada efetuado sob a superviso e responsabilidade de profissional farmacutico habilitado, para atender prescrio, caracterizado pela subdiviso de um medicamento em fraes individualizadas, mantendo seus dados de identificao; XVII licena: ato privativo do rgo de sade competente dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, contendo permisso para o funcionamento dos estabelecimentos que desenvolvam qualquer das atividades sob regime de vigilncia sanitria, institudo pela Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976; XVIII Diretor Responsvel Tcnico: profissional graduado em nvel superior em farmcia, legalmente habilitado e inscrito no Conselho Regional de Farmcia, nos termos da lei, incumbido de promover assistncia tcnica farmcia ou drogaria. XIX Rede Farmcia de Minas: rede de farmcias do Sistema nico de Sade do Estado de Minas Gerais, onde se realizam diversos servios farmacuticos, com nfase na dispensao, acompanhamento farmacoteraputico, ateno farmacutica visando o uso racional dos medicamentos pela populao.

1.3 Funes

De comunicao: entre os profissionais responsveis pelo cuidado, o sistema de sade e o usurio.

De educao: registro e histrico cientfico. Gerencial: registros administrativos, financeiros e documento legal.

1.4 Utilidades

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Para o usurio Possibilita um atendimento mais seguro e mais eficiente, uma vez que permite o resgate do histrico dos atendimentos anteriores. As anotaes existentes podem dispensar ou simplificar interrogatrios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanncia no servio de sade. Representa, para o usurio, o grande instrumento de defesa, em caso de possveis prejuzos e de reivindicao de direitos perante o profissional, o servio de sade e os poderes pblicos. Para a equipe de sade A equipe de sade o conjunto de todos os profissionais que interagem e mantm contato com o usurio. O registro de informaes contribui para a integrao da equipe de sade, possibilitando a coordenao do cuidado. No ensino e na pesquisa, possibilita o conhecimento dos casos, dos antecedentes, dos contatos e das patologias/condies ou agravos. Facilita a avaliao da teraputica. Torna possvel a verificao e a comparao das diferentes condutas teraputicas e estabelece uma anlise comparativa da eficincia. Para outros pontos de ateno Facilita a intercomunicao entre os servios de sade, possibilitando a continuidade do cuidado para com o usurio. O pronturio o documento de maior valor para sua defesa contra possveis acusaes. Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcanado. Demonstra o padro de atendimento prestado.

1.5 Aspectos ticos e legais e sigilo profissional

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A Lei Federal N 5991 de 17 de dezembro de 1973 definiu que a dispensao de medicamentos privativa de farmcia, drogaria, posto de medicamento e unidade volante e dispensrio de medicamentos. Ainda, a presena do farmacutico tcnico responsvel durante todo o horrio de funcionamento do estabelecimento obrigatria.

O Cdigo de tica da Profisso Farmacutica (Resoluo N 417 de 29 de setembro de 2004) define como deveres do farmacutico o respeito pela deciso do usurio sobre sua prpria sade e bem-estar e guardar sigilo de fatos que tenha conhecimento no exerccio da profisso. Ainda, o farmacutico deve contribuir para a promoo da sade individual e coletiva e direito dele interagir com o prescritor para garantir a segurana e a eficcia do tratamento do paciente, com foco no uso racional de medicamentos.

A Resoluo N 357 de 20 de abril de 2001 do Conselho Federal de Farmcia (CFF) estabelece as seguintes atribuies do farmacutico: o Assumir a responsabilidade pela execuo de todos os atos farmacuticos praticados na farmcia, cumprindo-lhe respeitar e fazer respeitar as normas referentes ao exerccio da profisso farmacutica. o Fazer com que sejam prestados ao pblico esclarecimentos quanto ao modo de utilizao dos medicamentos, nomeadamente de medicamentos que tenham efeitos colaterais indesejveis ou alterem as funes nervosas superiores (Art. 19, incisos I e II).

A Resoluo N 499 de 17 de dezembro de 2008 do CFF estabelece a elaborao do perfil farmacoteraputico, avaliao e acompanhamento da teraputica farmacolgica de usurios de medicamentos como servios a serem prestados pelo farmacutico.

A garantia da preservao do segredo das informaes uma obrigao legal contida no Cdigo Penal, que prev Crimes contra a inviolabilidade do segredos: Art. 153: Divulgar algum, sem justa causa, contedo de documento particular, ou de correspondncia confidencial, de que destinatrio ou detentor, e cuja divulgao possa produzir dano a outrem, Art. 154: Revelar algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo da funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem.

A Resoluo do CFF N 357 de 20 de abril de 2001 define como atribuio do farmacutico o sigilo profissional.

Todos os funcionrios administrativos tm o mesmo compromisso, que os mdicos, enfermeiros, farmacuticos e outros profissionais de sade que atuam diretamente com o paciente, para com a preservao de todas as informaes que tiverem acesso por fora de sua atuao profissional.

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fundamental que todos tenham conscincia do valor que a intimidade, confidencialidade e privacidade tm para o paciente e para a sociedade como um todo.

1.6 Estrutura

Os servios farmacuticos prestados nas unidades da Rede Farmcia de Minas devem ser registrados, monitorados, avaliados e arquivados, como orienta as Resolues N 357/2001 e N 499/2008 do CFF. Esses documentos determinam as seguintes informaes necessrias para a construo do perfil farmacoteraputico: o identificao do paciente; o condio clnica do paciente, histria de uso de medicamentos, alergias a medicamentos ou alimentos; o tratamento medicamentoso atual: dose, forma farmacutica, tcnica, via, horrios de administrao e indicao; o interaes e reaes adversas dos medicamentos; o parmetros de monitorizao de risco/benefcio; o consumo de lcool e de outras bebidas, uso de fumo, terapias alternativas e tipo de alimentao; o nome dos prescritores; o cumprimento dos tratamentos.

O Pronturio Farmacutico contem os seguintes formulrios: o Primeira consulta o Consulta subseqente o Registro de exames clnicos e laboratoriais o Registro de uso atual de medicamentos o Avaliao farmacutica o Interveno farmacutica

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1.7 Utilizao

O pronturio farmacutico deve conter todas as informaes necessrias para o acompanhamento do usurio, em qualquer condio ou patologia.

Os campos no podero ser alterados ou rasurados aps seu preenchimento. Caso haja mudana de dados, exceto para complementao do cadastro, dever ser preenchida outra ficha de cadastro e anexada ao pronturio.

O preenchimento nunca dever distrair o profissional na ateno ao usurio. Em situaes de urgncia/emergncia, todos os dados devero ser lanados no pronturio somente aps a estabilizao do usurio.

As informaes devem ser precisas, facilitando a tomada de decises. Cada atendimento dever ser datado e conter a assinatura e o nmero do conselho de classe do profissional responsvel.

As informaes de educao em sade e de acompanhamento do usurio sua prpria condio ou patologias devero ser transcritas para os instrumentos adequados, como a Caderneta da Criana ou o Carto da Gestante.

1.8 Manuseio e arquivamento

O arquivo deve ser organizado pela equipe e gerncia da unidade. Um critrio de organizao poder ser a diviso por micro-rea e, em cada diviso, por ordem numrica. Outros critrios como ordem alfabtica ou numrica geral tambm podero ser utilizados.

Os pronturios podero ser sinalizados com cores ou outras marcaes para a identificao de famlias de risco ou usurios com condies ou patologias mais graves.

Dever ser estabelecido um sistema de controle de entrada e de sada, manual ou informatizado, para fcil localizao dos pronturios.

Para o manuseio do pronturio, as mos devem estar sempre limpas e livres de sujeiras e de gorduras.

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Quanto ao local do arquivamento: o deve ser seguro e de acesso restrito; o o teto, paredes e pisos devem ser ntegros e de fcil limpeza; o deve ser bem ventilado; o evitar condies adversas como umidade, traas e outras; o deve ter condies de segurana contra incndio.

Quanto modalidade do arquivamento: o os pronturios podero ser arquivados em envelopes, pastas suspensas ou outras formas; o o arquivo poder ser em prateleiras abertas, arquivo fechado ou outro tipo.

Quanto temporalidade do arquivamento, os pronturios devero ser divididos segundo a freqncia de utilizao: o Arquivo principal: para os pronturios com utilizao atual, ou seja, at 5 anos aps o ltimo atendimento; o Arquivo temporrio: para os pronturios aps 5 anos do ltimo atendimento. Poder ser localizado em sala de menor acesso da UBS. o Arquivo permanente: para os pronturios aps 20 anos do ltimo atendimento. Poder ser localizado em sala de menor acesso da UBS, juntamente com o arquivo temporrio. A preservao desses pronturios importante para o uso legal ou para fins de pesquisa ou arquivamento histrico ou social.

Pelo menos uma vez por ano, o arquivo principal deve ser reorganizado, identificando os pronturios com mais de 5 anos aps o ltimo atendimento que devem ser transferidos para o arquivo temporrio. A mesma reviso deve ser feita do arquivo temporrio, identificando aqueles que devem passar para o arquivo permanente.

Quando um usurio retornar UBS, aps 5 anos do seu ltimo atendimento, o seu pronturio deve ser identificado no arquivo temporrio ou permanente, atualizado e re-arquivado no arquivo principal.

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2 Processo de Acompanhamento Farmacoteraputico e de Farmacovigilncia

O atendimento dos pacientes nas unidades da Rede Farmcia de Minas deve seguir o Fluxograma de Acompanhamento Farmacoteraputico e Farmacovigilnica apresentado na Figura 1. Como j descrito anteriormente, a dispensao realiza-se em tempo curto e, portanto, invivel para fazer levantamento de dados sobre histria clnica e medicamentosa do paciente e identificar situaes de risco relacionadas ao uso de medicamentos. Entretanto, durante a dispensao, deve-se abordar os assuntos descritos no Item 3 - Ciclos de Vida de forma sucinta, considerando a faixa etria do paciente. Nesse momento, o farmacutico ir identificar as condies traadoras que elegem os pacientes para o acompanhamento farmacoteraputico. As condies traadoras so aquelas priorizadas pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG) nas linhas-guia, especialmente diabetes e hipertenso e, em municpios endmicos, tuberculose e hansenase, que devem ser observadas em todos os ciclos de vida dos usurios. Entretanto todos os pacientes atendidos podero ser includos no acompanhamento a critrio do farmacutico e a despeito da condio apresentada. Abaixo, apresenta-se a lista das linhas guia da SES/MG, que estaro disponveis nas unidades da Rede Farmcia de Minas e no site http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/linhasguia:
Ateno ao Pr-Natal, Parto e Puerprio Ateno Sade da Criana Ateno Sade do Adolescente Ateno Sade do Adulto Hipertenso e Diabetes Ateno Sade do Adulto Tuberculose Ateno Sade do Adulto Hansenase Ateno Sade do Adulto HIV / AIDS Ateno Sade do Idoso Ateno Sade Mental Ateno Sade Bucal

Ao identificar a necessidade de acompanhamento do paciente, o farmacutico preencher os campos preliminares e obrigatrios do Pronturio Farmacutico destacados com *. Em seguida, o farmacutico fornecer informaes gerais sobre o tratamento e convidar o paciente para participar do processo de acompanhamento. Caso o paciente aceite participar, o farmacutico ir agendar um horrio para a primeira consulta ou atend-lo de imediato, caso haja disponibilidade. Em caso de resposta negativa, o profissional deve tentar novas abordagens futuras.

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Antes da primeira consulta o farmacutico deve realizar um estudo prvio do caso do paciente, tomando como base as informaes preliminares colhidas durante a dispensao e tendo cincia que informaes importantes para o entendimento da situao do paciente ainda sero coletadas. Durante a primeira consulta o farmacutico deve preencher o Pronturio Farmacutico com dados pertinentes ao caso do paciente, assim como os formulrios de Registro de exames clnicos e laboratoriais, Registro de uso atual de medicamentos e posteriormente a Avaliao Farmacutica. Esse ltimo pode ser feito aps estudo dos medicamentos ou na prxima consulta, pois podem ser necessrias informaes adicionais sobre os resultados clnicos. Ao mesmo tempo, o farmacutico deve tambm fornecer informaes ao paciente, por meio do preenchimento da Ficha de Orientaes, visando esclarecimento e incentivo para que este retorne farmcia, dando, assim, continuidade ao acompanhamento. Para cada paciente em acompanhamento ser necessrio fornecer informaes especficas e personalizadas sobre o tratamento, enfocando os benefcios que sero obtidos com a terapia, bem como o relato dos riscos e aspectos fisiopatolgicos envolvidos. Frisa-se que preciso cautela ao informar ao paciente e aos familiares sobre as possveis reaes adversas, para no prejudicar a adeso ao tratamento. Alm de informar sobre RAM, o farmacutico deve orientar como proceder em caso de ocorrncia da reao adversa. No final da primeira consulta, faz-se necessria a marcao da consulta subseqente, que deve ser agendada com um prazo suficiente para possibilitar a avaliao de resultados, que depende da condio do paciente e medicamento em uso. De posse das informaes especficas sobre o paciente, o farmacutico deve estudar o caso e determinar o objetivo teraputico que ser explicitado na consulta subsquente. Durante a consulta subseqente so apresentados os objetivos teraputicos e feitas as avaliaes dos resultados do tratamento proposto na primeira consulta. Quando houver queixa ou RAM pelo paciente, dever ser preenchida, obrigatoriamente, a Ficha de Notificao, a qual ser enviada para a Superintendncia de Assistncia Farmacutica da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais para posterior envio a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Para terminar o ciclo de acompanhamento, so realizadas, se necessrias, intervenes farmacuticas com base nos resultados clnicos e RAM para tornar os tratamentos eficazes e seguros e garantir adeso. feito ento o registro no formulrio Intervenes Farmacuticas. Sugestes de modificaes na prescrio devem ser permitidas pelo paciente e comunicadas ao respectivo prescritor por meio de correspondncia (ANEXO I). A correspondncia pode ser usada para comunicar ao mdico resultados do tratamento.

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Figura 1. Fluxograma de Acompanhamento Farmacoteraputico e Farmacovigilncia nas Unidades na Rede Farmcia de Minas.

Notas: 1 RFM Rede Farmcia de Minas 2 Condies traadoras priorizadas pela SES/MG nas Linhas-guia Hipertenso e Diabetes, alm de Tuberculose e Hansenase (municpios endmicos), observadas em todos os ciclos de vida. OBS.: todos os pacientes atendidos podero ser includos no acompanhamento a critrio do farmacutico e a despeito da condio apresentada 3 Pronturio Farmacutico preencher dados marcados com * 4 Em caso de resposta negativa alerta para nova abordagem 5 Determinar prazo suficiente para a avaliao dos resultados do tratamento

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3 Ciclos de vida

O desenvolvimento tecnolgico com todos os benefcios trouxe o incremento da desumanizao, quando reduz a pessoa a objetos despersonalizados, da prpria tcnica, de uma investigao fria e objetiva. Neste contexto, a abordagem do paciente no inclui a escuta de seus temores, angstias e suas expectativas assim como informaes precisas sobre os procedimentos que devero ser realizados. A essncia do ser humano e o respeito sua individualidade e dignidade deve ser considerada direcionando-lhe o cuidado solidrio da dor e do sofrimento, com competncia tcnica cientfica e humanidade. A seguir so descritas caractersticas especiais sobre cada ciclo de vida, que deve auxiliar na abordagem dos pacientes. No item seguinte Formulrios do Pronturio Farmacutico so apresentados os formulrios necessrios para o acompanhamento farmacoteraputico. O primeiro, Formulrio da Primeira Consulta, deve ser preenchido os campos 1 a 5 para todos os pacientes e, a seguir, os especficos para cada ciclo de vida.

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3.1 Criana (0 a 9 anos)

Abordagem O acompanhamento da criana se inicia na gravidez com a monitorizao do seu crescimento intratero e das condies gerais de sade. Para isso, fundamental o encaminhamento precoce das gestantes para o pr-natal e a identificao das situaes de risco para a sade da criana, que impem a necessidade de uma ateno mais cuidadosa. A assistncia criana se baseia na promoo da sade, preveno, diagnstico precoce e recuperao dos agravos sade. O acompanhamento programado do crescimento e desenvolvimento, complementado por atividades de controle das doenas prevalentes, como diarria e afeces respiratrias agudas, e pelas aes bsicas, como o estmulo ao aleitamento materno, orientao alimentar e imunizaes, contribui para a promoo de uma boa qualidade de vida. Para isso, torna-se imprescindvel o esforo conjunto da famlia, da equipe e das diversas
organizaes, governamentais ou no.

A amamentao tem se mostrado uma importante ao de promoo da sade e preveno de uma srie de agravos para a criana, me e famlia. uma ferramenta das mais teis e de mais baixo custo
que se pode utilizar para o crescimento e desenvolvimento saudveis das crianas.

Medicamentos e lactao _ Em geral, lactantes devem evitar o uso de quaisquer medicamentos. Entretanto, se for imperativo, deve-se optar por uma droga que seja pouco excretada no leite materno ou que no tenha risco aparente para a sade da criana. _ Drogas de uso contnuo pela me so potencialmente de maior risco para o lactente pelos nveis que poderiam alcanar no leite materno. _ Drogas usadas por um perodo curto, por exemplo, durante uma doena aguda, so menos perigosas. _ Critrios para prescrio de drogas em mes durante a lactao: _ Avaliar se a teraputica necessria e indispensvel; _ Utilizar drogas sabidamente seguras para a criana, de menor efeito colateral. Em geral, drogas usadas em pediatria so aceitveis para o uso materno durante a lactao; _ Em caso de risco para o lactente, fazer avaliao clnica e dosagens laboratoriais para determinar os nveis plasmticos no lactente;

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_ Programar o horrio de administrao da droga me, evitando que o pico do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao; _ Evitar drogas de ao prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente. Tambm, se possvel, devem ser escolhidos medicamentos que possam atingir nveis menores no leite materno; _ Observar, na criana, o aparecimento de quaisquer sinais ou sintomas, tais como alterao do padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular, distrbios gastrintestinais. Medicamentos de Menor Risco _ ANALGSICOS: acetaminofen, dipirona, ibuprofen, sumatriptan; morfina e meperidina quando utilizadas por curto tempo. ANTIDEPRESSIVOS: clomipramina, sertralina e fluoxetina (as duas ltimas concentram-se no leite: observar); amitriptilina e imipramina (sonolncia e efeito anticolinrgico com uso prolongado). _ ANTI-HISTAMNICOS: loratadina, triprolidina. _ ANTIESPASMDICOS: hioscina, atropina (observar o lactente; pode diminuir produo de leite). _ ANTIEPILPTICOS: carbamazepina, fenitona, cido valprico. _ ANTIEMTICOS: bromoprida (curto tempo), dimenidrinato, metoclopramida (curtos perodos e doses baixas; risco de reao extrapiramidal e sedao). _ ANTIMICROBIANOS: penicilinas, cefalosporinas (algumas mais novas exigem cautela), aminoglicosdeos, macroldeos. _ ANTICOAGULANTES: warfarin, dicumarol. _ ANTICONCEPCIONAIS: preferir os que tm apenas progestgenos. Medroxiprogesterona somente seis semanas aps o parto. _ ANTAGONISTAS BETAADRENRGICOS: propranolol, labetalol, inibidores da ECA, bloqueadores do canal de clcio. _ HORMNIOS: propiltiuracil, insulina, levotiroxina, prednisona, prednisolona. _ LAXANTES: leo mineral ou os formadores de massa como farelos, fibras, metilcelulose, pslio. _ AO NO APARELHO RESPIRATRIO: pseudo-efedrina (pode concentrar-se no leite); codena (sedao); epinefrina, terbutalina, salbutamol (preferir inalao).

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_ VITAMINAS E MINERAIS: no usar dose que exceda as cotas dirias recomendadas. Medicamentos Contra-indicados _ Imunossupressores e citotxicos, amiodarona, andrognios, anticoncepcional hormonal combinado (seu efeito menor aps o sexto ms), sais de ouro e drogas de abuso ou de vcio. _ Compostos radioativos exigem suspenso da lactao por um determinado perodo (consultar referncias). Outras substncias _ Nicotina e lcool devem ser evitados. _ Chocolate em grandes quantidades (mais de 450 g por dia) pode levar a efeitos secundrios no lactente. _ Caf, ch mate ou preto em grandes quantidades. _ Aspartame no deve ser usado em fenilcetonricos (me ou lactente). Violncia A violncia domstica processo de vitimizao que pode se prolongar por meses ou anos. Geralmente, exige a cumplicidade do responsvel no-agressor e da vtima e, como acontece no espao privado da famlia, reveste-se da caracterstica do sigilo, e s crianas e adolescentes, no permitido sequer expressar sua dor. Alm disso, crianas e adolescentes maltratados podem facilmente transformar-se em adultos agressores, segundo inmeras pesquisas sobre o fenmeno. Identificar maus-tratos e notific-los s autoridades so obrigaes dos profissionais de ateno infncia e adolescncia e, em especial, dos profissionais da sade. Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais, conforme os artigos 13 e 245 do Estatuto da Criana e Adolescente, Lei 8069, de 13/07/1990.

Principais patologias/condies DESNUTRIO ENERGTICO PROTICA A desnutrio energtico-protica o conjunto de condies patolgicas que resulta da deficincia concomitante de calorias e de protenas e que ocorre com maior freqncia em lactentes e prescolares, geralmente associada a infeces repetidas e a outros dficits nutricionais.

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A assistncia criana desnutrida se baseia no desenvolvimento de aes preventivas, na identificao do problema e na implementao de um plano de interveno, devendo ser encaminhada profissional competente. Apesar da significativa reduo de sua prevalncia nas duas ltimas dcadas, a desnutrio continua sendo um srio problema, especialmente em reas rurais e nas regies mais pobres do Pas. Atualmente, verifica-se o predomnio das formas leves e moderadas da doena, que, por se manifestarem apenas por dficit de peso e/ou altura, so pouco diagnosticadas e valorizadas.

DIARRIA A diarria a perda aumentada de gua e eletrlitos nas fezes com a modificao brusca do hbito intestinal. Clinicamente apresenta-se como aumento no nmero de evacuaes e/ou pela diminuio da consistncia das fezes, associada ou no a vmitos e/ou febre. A percepo materna da mudana do hbito intestinal deve ser valorizada. As complicaes principais da diarria so a desidratao e a desnutrio, que podem levar morte. A diarria ainda um fator importante na morbimortalidade em menores de cinco anos, apesar do avano incontestvel na preveno da sua complicao atravs do Soro de Reidratao Oral (SRO). A criana com diarria persistente _ A diarria persistente uma doena com componente nutricional muito importante, constituindo um fator de risco para a desnutrio. Ela se caracteriza pela manuteno da diarria por 14 dias ou mais. _ Nesse caso, a criana dever ser encaminhada para atendimento peditrico. A criana com disenteria _ Uma vez classificado o estado de hidratao e abordado adequadamente, a conduta para as crianas com diarria com sangue prescrever sulfametoxazol + trimetoprim (40 mg/kg/dia da sulfa), de 12 em 12 horas, durante 5 dias, se houver comprometimento do estado geral. _ No so necessrios exames laboratoriais. _ Marcar retorno em 2 dias. _ Orientar a me a retornar imediatamente unidade, caso haja piora do quadro.

TOSSE E/OU DIFICULDADE RESPIRATRIA

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A criana que levada ao servio de sade com queixa de tosse e/ou dificuldade respiratria deve receber ateno cuidadosa, pois a possibilidade de diagnsticos ampla, englobando uma variedade de patologias que vo desde o resfriado comum at situaes de risco de vida, como pneumonia e crise asmtica grave. O profissional de sade deve estar atento aos sinais e sintomas de alerta e tomar as decises adequadas o mais rapidamente possvel. fato que a maioria das paradas cardiorrespiratrias na infncia se iniciam com um quadro de insuficincia respiratria que, por esse motivo, deve ser prevenida com a abordagem adequada das afeces de vias areas. A Linha Guia de Ateno Sade da Criana orienta o tratamento das principais infeces de vias areas superiores e asma. No caso de uso de antibiticos, broncodilatadores e corticosterides o farmacutico deve promover o uso racional junto me e/ou cuidador.

PARASITOSE INTESTINAL No atendimento das crianas com parasitose intestinal, percebem-se facilmente as desigualdades na nossa sociedade. A doena parasitria acomete tanto crianas de meio social mais favorecido quanto as submetidas privao social, mas, enquanto nas primeiras o comprometimento orgnico geralmente discreto, nas outras as repercusses so muito mais importantes e, s vezes, graves. Exemplos disso so o prolapso retal e a enterorragia da tricocefalase, a anemia da ancilostomase, a obstruo intestinal da ascaridase, complicaes que ocorrem mais freqentemente em crianas desnutridas. Alm disso, a reinfestao mais comum nas crianas socialmente desprotegidas e implica sucessivos tratamentos, quase sempre desanimadores porque no resolvem o problema, que est ligado s ms condies sociais. Por isso, a abordagem social fundamental, e o tratamento no deve visar somente aos parasitas, mas primordialmente ao hospedeiro e comunidade.

ANEMIA FERROPRIVA muito comum nos primeiros anos de vida devido a aspectos peculiares do metabolismo do ferro e da alimentao nessa faixa etria. Aps o nascimento, a criana precisa absorver grande quantidade de ferro diariamente para manter um nvel adequado do mineral, e sua alimentao supre marginalmente as necessidades de ferro nos primeiros anos de vida. Alm disso, devem ser consideradas as perdas normais que ocorrem na excreo e as anormais de causas variadas, como nas micro-hemorragias pela alimentao com leite de vaca ou na espoliao parasitria.

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Apesar de acometer principalmente as crianas de baixo nvel socioeconmico, a carncia de ferro est presente em todas as categorias sociais e, se no tratada, provocar repercusses importantes no organismo da criana, desde diminuio da imunidade e da resistncia s infeces at alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor e baixo rendimento escolar. Representa, portanto, importante problema de sade pblica. Fatores de risco: _ Prematuros e recm-nascidos de baixo peso; _ Lactentes a termo em aleitamento artificial; _ Lactentes em aleitamento materno por mais de seis meses, sem aporte adequado de ferro diettico; _ Adolescentes de ambos os sexos; _ Gestantes e nutrizes; _ Crianas com quadros diarricos freqentes e prolongados e com infestao parasitria. _ Sintomatologia: palidez, irritabilidade, anorexia, falta de interesse, falta de ateno, perverso do apetite etc.

TUBERCULOSE (TB) Estima-se que ocorrem aproximadamente 130 mil casos por ano no Brasil, dos quais 90 mil so notificados. Os casos de TB em menores de 15 anos correspondem a cerca de 15% do total. A TB deve ser suspeitada em toda criana com tosse persistente por mais de 3 semanas, febre prolongada, tosse, perda de peso, diminuio do apetite, sudorese noturna, astenia. A febre, muitas vezes, o dado que chama mais ateno, sendo vespertina e com durao de 15 dias ou mais. Pacientes com quadro respiratrio persistente sem resposta a tratamentos prvios, como, por exemplo, pneumonia de evoluo lenta que no melhora com o uso de antimicrobianos para bactrias comuns. A orientao atual do Ministrio da Sade encaminhar os casos suspeitos de tuberculose em crianas para uma unidade de sade, onde se buscar a confirmao do diagnstico e ser indicado (ou no) o tratamento. Antes de se iniciar a terapia farmacolgica, necessrio conversar com o responsvel pela criana sobre o tratamento, sua importncia, durao, efeitos colaterais possveis e riscos do abandono. A

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no-adeso e o abandono so os principais problemas durante o tratamento e devem ser evitados com aconselhamento farmacutico demonstrando a fundamental participao do responsvel pelo sucesso do tratamento. Recomenda-se que o farmacutico acompanhe a ingesto dos medicamentos (tratamento supervisionado) durante 3 vezes por semana nos primeiros 2 meses, e mantenha observao semanal at o final do tratamento. A preveno _ As aes de preveno da disseminao da tuberculose compreendem: _ Melhoria das condies de vida da populao; _ Tratamento dos casos bacilferos: a atividade prioritria dos profissionais da UBS no controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco; _Vacinao com BCG: _ eficaz principalmente na preveno das formas graves da doena (eficcia geral: 16 a 88%, contra formas graves: 82 a 100%); _ indicada para todas as crianas com menos de seis anos no Brasil; _ Em casos de ausncia de cicatriz vacinal aos seis meses, recomendado revacinar; _ Uma segunda dose recomendada de rotina aos 10 anos; _ No necessrio realizar PPD antes da revacinao; _ No h necessidade de revacinao caso a primeira dose tenha sido feita com seis anos ou mais; _ Deve ser adiada em recm-nascidos com menos de 2 kg; _ contra-indicada em imunodeprimidos, inclusive em doentes com Aids; _ Recm-nascidos filhos de me HIV positivo devem receber a primeira dose. Todos os casos de tuberculose so de notificao compulsria, existindo impresso prprio nas UBS (SINAM).

TRIAGEM NEONATAL POSITIVA O Programa Nacional de Triagem Neonatal prev o diagnstico de quatro doenas: hipotiroidismo congnito, fenilcetonria, doena falciforme e fibrose cstica. As gestantes devem ser orientadas, ao final da gestao, sobre a importncia do Teste do Pezinho e a poca do procedimento. A coleta de sangue para o teste realizada na unidade de sade, entre o 3 e o 7 dia de vida da criana.

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O diagnstico precoce possibilita intervenes tambm precoces que previnem seqelas e complicaes, reduzindo a morbimortalidade e permitindo que as crianas tenham uma melhor qualidade de vida. Todas as crianas que apresentam alteraes no teste do pezinho so automaticamente encaminhadas para os servios de referncia para cada doena, onde so acompanhadas. Simultaneamente, a criana acompanhada pela equipe de sade da UBS, sendo o atendimento aos eventos agudos de responsabilidade das UBS e dos servios de prontoatendimento.

DOENAS DE TRANSMISSO VERTICAL As doenas transmitidas de me para filho durante a gestao ou no momento do parto apresentadas como de maior relevncia so a toxoplasmose e sfilis congnitas, alm da infeco pelo HIV. O farmacutico deve, portanto, empenhar-se em aconselhar a gestante a realizar um pr-natal de qualidade, com acesso aos testes laboratoriais para o diagnstico da infeco pelo HIV, sfilis e toxoplasmose e aos esquemas teraputicos indicados, sabendo que isso pode ser decisivo para a reduo de morbimortalidade do RN.

Avaliao de risco Gestante Baixa escolaridade; Adolescncia; Deficincia mental; Hipertenso arterial; Diabetes; Histria positiva para HIV, Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas. Histria de bito de menores de um ano na famlia; Condies ambientais, sociais e

familiares desfavorveis;

toxoplasmose ou sfilis; Recm nascido / me: O RN prematuro ou de baixo peso? O RN ou a me apresentam dificuldades no aleitamento materno?

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O RN tem ictercia? O RN teve alguma intercorrncia no ps-parto imediato? O RN recebeu alta da maternidade em uso de alguma medicao? O RN tem malformaes ou problemas genticos? O RN apresenta algum sinal geral de perigo? A me tem sinais de depresso?

Desnutrido Privao socioeconmica; Desnutrio materna; Desmame precoce; Baixo peso ao nascer; Gemelaridade; Internaes hospitalares repetidas; Outros casos de desnutrio na famlia;

Episdios repetidos de diarria nos primeiros meses de vida;

Ganho de peso inferior a 500 g por ms no primeiro trimestre; Ganho de peso inferior a 250 g por ms no segundo trimestre;

Baixa escolaridade materna; Fraco vnculo me-filho; Histria de maus-tratos na famlia.

Irmo falecido antes de 5 anos de idade;

Conduta/encaminhamento Respeitando sua competncia profissional, e seus princpios ticos, o farmacutico co-responsvel dentro da equipe de sade da famlia pelo acompanhamento da criana, desde a vida intra-uterina nas aes com as gestantes. Para tanto, ao observar qualquer risco aparente dentro dos pontos principais abordados, o farmacutico deve avaliar a necessidade de qualquer conduta: no fazer nada; encaminhamento imediato a outro profissional competente; ou iniciar o acompanhamento farmacoteraputico, preveno e promoo da sade e vigilncia de doenas.

Pronturio Farmacutico Preencher o formulrio especfico da Primeira Consulta - campos 6 e 7.

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3.2 Adolescente (10 a 19 anos)

Abordagem Considerando as peculiaridades do adolescente e objetivando sua maior procura pelos servios dentro e fora do Sistema nico de Sade, dentro do princpio de melhoria da prestao do atendimento por meio da humanizao, importante que se estabelea desde o incio, uma relao de confiana entre o profissional e o jovem, conquistada pela empatia e respeito. Aps o acolhimento direcionado para adolescentes com linguagem adequada e pacincia, a postura do profissional deve demonstrar disponibilidade para ouvir. A abordagem do adolescente deve abranger questes que levem ao conhecimento sobre o rendimento escolar, a convivncia familiar, o relacionamento com grupos de amigos (situaes de risco), as metas e planos para o futuro e outros aspectos. Na medida em que o dilogo se desenvolve, o profissional deve mostrar ao jovem seu real interesse quanto aos problemas e preocupaes, evitando assumir a posio de pais. Alm disso, deve estar atento principalmente s queixas e saber que nem sempre aquelas verbalizadas exteriorizam sua verdadeira preocupao.

Principais pontos a serem observados Adolescentes com fracasso escolar, com problemas familiares srios, ligados a grupos de risco e sem expectativas em relao ao futuro so raivosos e deprimidos necessitando de maiores cuidados. Quando a conversa conduzida com estes cuidados, os jovens se sentem confiantes e respondem com honestidade s perguntas e aos questionamentos que lhes so feitos. Neste instante as situaes de emergncias e de risco na adolescncia devero ser detectadas para o estabelecimento imediato de estratgias de aes.

SADE NUTRICIONAL As carncias e os distrbios nutricionais mais relevantes em sade pblica entre os adolescentes so: obesidade, anemia, desnutrio e outros transtornos alimentares, como a bulimia nervosa e anorexia nervosa. O mtodo mais adequado para a avaliao nutricional o ndice de massa corporal (ver tabelas de referncia na Linha Guia de Ateno Sade do Adolescente). Caso haja suspeita, proceder ao encaminhamento para profissional competente.

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SEXUALIDADE E SADE MENTAL A abordagem dos aspectos psicossociais e comportamentais dos adolescentes requer ateno especial no que concerne conduta e sade mental (depresso, uso de drogas e lcool, suicdio), devendo ser avaliada a necessidade de encaminhamento a profissional especializado.

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS - DST E AIDS Embora nossa impresso nos remeta para a imagem de um jovem saudvel, nunca se deve deixar de avaliar suas atividades sexuais. Esta abordagem serve para que se possa discutir questes envolvendo o sexo seguro, promovendo a conscientizao e a importncia do autocuidado. Em caso de suspeita de uma DST, o adolescente deve ser encaminhado ao servio especializado o mais rpido possvel, para que o diagnstico seja realizado e o tratamento adequado seja acompanhado, evitando assim futuras complicaes e tambm a transmisso da doena, caso ela seja confirmada.

MTODOS ANTICONCEPCIONAIS Existem diversas opes no mercado e sua eficincia depende da forma com que so utilizadas. Alguns obstculos para o uso adequado pelos adolescentes so evidentes. O mais bsico de todos a falta de informaes adequadas sobre todos os mtodos: sua eficcia, qual a ao anticoncepcional, como podem falhar, que efeitos adversos podem ocorrer.

GESTAO X ABORTO Frente ao no-desejo da gravidez, a presso dos familiares, do parceiro e as incertezas decorrentes da nova realidade, algumas adolescentes optam pelo aborto, colocando-se freqentemente em risco quanto a complicaes clnicas, infertilidade e risco de vida. Por outro lado, a ocorrncia da gravidez desejada na adolescncia pode representar um grupo significativo de adolescentes. Quando planejada, ela tende a ser vivida de maneira mais positiva, trazendo menos impactos negativos para a vida da me e do beb. A adolescente grvida deve ser encaminhada para iniciar seu pr-natal o mais precocemente possvel e no caso de gravidez no desejada, ela deve ser orientada para preveno de nova gestao.

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Conduta/encaminhamento Respeitando sua competncia profissional, e seus princpios ticos, o farmacutico co-responsvel dentro da equipe de sade da famlia pela manuteno da qualidade de vida do adolescente. Para tanto, ao observar qualquer risco aparente dentro dos pontos principais abordados, o farmacutico deve avaliar a necessidade de qualquer conduta: no fazer nada; encaminhamento imediato a outro profissional competente; ou iniciar o acompanhamento farmacoteraputico, preveno e promoo da sade e vigilncia de doenas.

Pronturio Farmacutico Preencher o formulrio especfico da Primeira Consulta - campos 8 e 9.

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3.3 Adulto (20 a 59 anos)

Principais patologias/condies

HIPERTENSO ARTERIAL Hipertenso arterial definida pela persistncia dos nveis de presso arterial sistlica (PAS) maior ou igual a 140mmHg e presso arterial diastlica (PAD) maior ou igual a 90mmHg. Trata-se de uma patologia de incio silencioso com repercusses clnicas importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular, acompanhada freqentemente de co-morbidades de grande impacto para os indicadores de sade da populao. Para prevenir doenas cardiovasculares, os indivduos com PA sistlica de 120 a 139 mm Hg ou PA diastlica de 80 a 89 mm Hg devem ser considerados pr-hipertensos e comear modificaes do estilo de vida para promover sade. A determinao do risco cardiovascular RCV depende da classificao do estgio da hipertenso assim como da presena de fatores de risco cardiovascular, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas. Diagnosticada a Hipertenso, deve-se investigar os rgos-alvo para leses e, portanto, sujeitos a complicaes: Corao: hipertrofia de ventrculo esquerdo, documentada ao ECG, estando fortemente relacionada com o risco de infarto do miocrdio e morte sbita. Rins: desde microalbuminria / proteinria ou discreto aumento de creatinina insuficincia renal terminal. Crebro: fundo de olho e exame neurolgico.

Identificao dos fatores de risco cardiovascular Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemia Diabetes melito Nefropatia Idade acima de 60 anos Histria familiar de doena

cardiovascular em Mulheres com menos de 65 anos Homens com menos de 55 anos

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Outros fatores Relao cintura/quadril aumentada Circunferncia da cintura aumentada Microalbuminria Tolerncia glicose

diminuda/glicemia de jejum alterada Hiperuricemia PCR ultra-sensvel aumentada

Identificao de leses de rgos-alvo e doenas cardiovasculares Hipertrofia do ventrculo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio Revascularizao miocrdica prvia Insuficincia cardaca Acidente vascular cerebral Isquemia cerebral transitria Alteraes cognitivas ou demncia vascular Nefropatia Doena vascular arterial de

extremidades Retinopatia hipertensiva

O tratamento inicial realizado por modificaes do estilo de vida: Perder peso se ele for excessivo. Limitar a ingesto de lcool a, no mximo, 30 g/dia de etanol(p.ex., 720 ml de cerveja, 300 ml de vinho ou 60 ml de usque) por dia ou 15 g/dia de etanol por dia para mulheres e pessoas de menor peso. Aumentar a atividade fsica aerbica (acumular 30 a 45 minutos na maioria dos dias da semana). Reduzir a ingesto de sdio para no mximo 100 mmol/dia ( 2,4 g de sdio ou 6g de cloreto de sdio). Manter uma ingesto adequada de potssio diettico (aproximadamente 90 mmol/dia ou 3,5g/dia). Manter uma ingesto adequada de clcio e magnsio dietticos para ter uma boa sade geral. Parar de fumar. Reduzir a ingesto de gordura saturada diettica e de colesterol para ter uma boa sade cardiovascular.

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Os anti-hipertensivos usados so: Diurticos Inibidores adrenrgicos (ao central, alfa1-bloqueadores, beta-bloqueadores) Vasodilatadores diretos Bloqueadores de canais de clcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

DIABETES MELLITUS O Diabetes Mellitus quadro de hiperglicemia crnica, acompanhado de distrbios no metabolismo de carboidratos, de protenas e de gorduras, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente secreo de insulina pelas clulas beta, resistncia perifrica ao da insulina ou ambas cujos efeitos crnicos incluem dano ou falncia de rgos, especialmente rins, nervos, corao e vasos sangneos. Diabetes tipo 1 Perodo pr-clnico: os sintomas s se manifestam quando da destruio de 80-90% da massa funcional de clulas beta () e so intermitentes. Perodo clnico: diagnstico da doena oscila habitualmente entre 01 e 06 semanas; a criana costuma apresentar sinais de desidratao e desnutrio graves, leses decorrentes de micose oral e genital (vulvovaginite, balanopostite). Sintomas: incio abrupto. Massa corprea: magra. Tendncia a cetose: presente. Hereditariedade: pouca influncia hereditria. Dependncia de insulina: deteriorao clnica, se no tratado imediatamente com insulina.

Diabetes tipo 2 Sintomas: oligossintomtico ou 50% assintomtico.

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Massa corprea: obesidade abdominal andride ou tipo ma (quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril RCQ maior que 1 m para os homens e maior que 0,80 m para as mulheres).

Tendncia a cetose: pouco freqente, exceto em situaes de estresse (infarto do miocrdio, septicemia, entre outras).

Hereditariedade: fortemente presente. Dependncia de insulina: pode ser necessria com a progresso da doena. Em torno de 30% dos pacientes com diabetes necessitaro, em algum momento de suas vidas, do tratamento com insulina.

Nos pacientes com diabetes tipo 2, a terapia precoce com insulina pode preservar a funo das clulas , melhorar o metabolismo lipdico e reduzir a mortalidade aps infarto agudo do miocrdio.

O tratamento do diabetes est fundamentado em trs pilares: a educao, as modificaes no estilo de vida e, se necessrio, o uso de medicamentos. O portador de diabetes deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis, atravs da manuteno de peso adequado, da prtica regular de atividade fsica, da suspenso do tabagismo e do baixo consumo de gorduras e de bebidas alcolicas Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se controlar os nveis glicmicos aps o uso das medidas dietticas, da perda de peso, da prtica de exerccio fsico regular e da suspenso do tabagismo. A progresso da doena caracteriza-se pelo aumento gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo e faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e/ou de acrescentar outros para controlar o curso da doena. As combinaes de agentes que tenham diferentes mecanismos de ao so comprovadamente teis. O tratamento deve ser realizado com os medicamentos orais e/ou com insulinas (descrio detalhada no Linha Guia de Ateno Sade do Idoso Hipertenso e Diabetes). Os objetivos do tratamento so listados no Quadro 2.

Quadro 2: Objetivos do tratamento de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus

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Fonte: MINAS GERAIS, 2006a.

A hipoglicemia uma complicao aguda do diabetes mellitus e ocorre com glicemia abaixo de 60 mg/dL. Sinais e sintomas caractersticos so: tremores, sudorese intensa, palidez, palpitaes, fome intensa, viso borrada, tonturas, cefalia, convulso, perda da conscincia e coma. A conduta no paciente consciente deve ser: Oferecer carboidratos de absoro rpida (de preferncia lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou 01 colher de acar em meio copo de gua, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose.

No paciente inconsciente: No forar ingesto oral. Dar 20 ml de glicose a 50% Endovenoso e/ou 1mg de glucagon Intramuscular ou subcutneo. Se a hipoglicemia for severa necessria a internao. Encaminhar para o hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente em idosos, quando causado por uma sulfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos podem persistir por horas aps a correo metablica.

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Detectar causas do episdio.

As complicaes crnicas podem ser decorrentes de alteraes: microangiopatia na microcirculao: retinopatias e nefropatias. macroangiopatia na macrocirculao: cardiopatia isqumica, doena cerebro-vascular e doena vascular perifrica. Neuropticas.

Fatores de Risco Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicaes so: Longa durao da doena, mau controle metablico; Presena de hipertenso arterial, tabagismo e alcoolismo; Complicaes pr-existentes; gestao.

Rastreamento das complicaes Diabetes tipo 1: anual, a partir do 5- ano de diagnstico (particularmente importante na puberdade); Diabetes tipo 2: anual, a partir do diagnstico.

HANSENASE A identificao de um caso suspeito de hansenase feita pela presena de manchas e/ou reas com alterao de sensibilidade, que pode ser realizada por qualquer profissional da rea de sade, treinado e sensibilizado para o problema hansenase.

Uma vez identificado, o caso suspeito encaminhado a uma unidade de sade, onde ser feito o atendimento. O primeiro atendimento poder ser feito pelo enfermeiro capacitado que realizar uma triagem antes de encaminh-lo para a consulta mdica que confirmar ou no o diagnstico. Confirmado o diagnstico, o paciente iniciar o tratamento e receber as orientaes pela equipe de ateno primria. O paciente no deve sofrer nenhum tipo de restrio em relao s suas atividades cotidianas relacionadas com a famlia, trabalho, escola e lazer.

Acompanhamento dos casos Baixo risco

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A maioria dos pacientes cursa o tratamento sem maiores intercorrncias, tomando a medicao prevista para 6 ou 12 meses e, em seguida, recebendo a alta cura. Sero sempre atendidos na ateno primria. Alto risco Alguns casos requerem maior ateno e disponibilizao de tempo de toda a equipe. So aqueles com surtos reacionais recorrentes que podem ultrapassar o perodo do tratamento especfico. Esses pacientes sero acompanhados sistematicamente no curso agudo das reaes at a retirada total dos medicamentos utilizados para tratamento das reaes. Podem necessitar de encaminhamento para as unidades de referncia. Pacientes que apresentarem reaes adversas aos medicamentos do esquema padro devero ser encaminhados para as unidades de referncia, para avaliao e indicao de esquemas alternativos. Os casos diagnosticados e tratados mais tardiamente podem apresentar seqelas nos olhos, nariz, mos e ps. Devero receber orientao, ateno e cuidado continuado, no s da unidade local, como tambm da de referncia de mdia e alta complexidade, de acordo com a necessidade de cada caso.

Sinais de alerta O profissional de sade dever ficar atento para alguns sinais de alerta relacionados aos surtos reacionais. Esses sinais exigem cuidado imediato e pronto encaminhamento para os centros de referncias. Podem ocorrer antes durante ou aps o tratamento poliquimioterpico. So eles: Inflamao sbita de manchas pr-existentes; Dor aguda em nervos de face, mos e ps; Aparecimento sbito de caroos vermelhos e doloridos; Piora da sensibilidade de mos e ps; Perda sbita da fora muscular em face, mos e ps; Piora do quadro geral com febre, mal-estar, feridas e nguas; Dor e vermelhido nos olhos; Diminuio sbita da acuidade visual; Edema de mos, pernas, ps e face.

O paciente poder, durante o tratamento, apresentar alguns efeitos adversos dos medicamentos utilizados na poliquimioterapia, como: Anemia grave; Cianose de extremidades; Sintomas parecidos com a gripe aps a dose supervisionada;

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Ictercia; Nuseas e vmitos incontrolveis; Pele apresentando edema, eritema, vesculas, bolhas, descamao.

Nesses casos, suspender os medicamentos, e encaminhar o paciente para o centro de referncia mais prximo. Se o paciente estiver em corticoterapia para tratamento dos surtos reacionais observar: Aparecimento sbito de queixas relativas hipertenso arterial como dor de cabea, tontura; Sede excessiva e mices freqentes (diabetes induzido); Sintomas como fraqueza, mal-estar, hipotenso arterial, dores musculares e articulares pela interrupo abrupta do corticide. Aumento da presso intracelular (glaucina).23 AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

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Lembre-se: o corticide no deve ser suspenso abruptamente; o corticide aumenta o risco para infeces de um modo geral.

Esses casos devem ser encaminhados para uma unidade de pronto atendimento existente no municpio e avaliados, posteriormente, pelo centro de referncia.

TUBERCULOSE A assistncia ao usurio sintomtico respiratrio suspeito de portar o bacilo da tuberculose ou sabidamente enfermo se baseia na promoo da sade, preveno, diagnstico precoce e recuperao da doena. O adequado acompanhamento desse indivduo fundamental para o xito esperado, que o controle da tuberculose. Assim sendo, o usurio deve idealmente encontrar ou mesmo ser um colaborador na construo de uma assistncia organizada que garanta, com uma avaliao de risco adequada, um gil acesso ao servio de sade. A captao precoce de casos compreende tanto os mtodos de diagnstico como as aes organizadas para operacionaliz-los, envolvendo os servios e a comunidade. Essas aes esto voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiolgicos; pessoas com doenas e/ou em condio social que predisponham tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou no, que coabita com um doente de tuberculose, constituem-se em um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa, para a captao precoce.

Tuberculose e Aids A associao da Tuberculose/Aids representa um novo desafio em escala mundial. O aparecimento do vrus da imunodeficincia humana (HIV) modifica a epidemiologia da tuberculose e dificulta seu controle. A Organizao Mundial da Sade (OMS) calcula cerca de 5 a 10 milhes de indivduos infectados atualmente no mundo pelo HIV. Destes, de 2 a 8 % vo desenvolver a sndrome completa (Aids), estimando-se a ocorrncia de 500.000 a 3.000.000 de casos novos de Aids nos prximos 5 anos. A infeco por HIV o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em indivduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, uma das primeiras complicaes entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infeces freqentes, devido maior virulncia do bacilo da tuberculose, independente do comprometimento significativo do sistema imunolgico.

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Os nmeros dessa associao so preocupantes, pois a evoluo do estado de infeco para o adoecimento muito diferente entre pessoas imunocompetentes e aquelas infectadas pelo HIV. Segundo o Ministrio da Sade (MS), no Brasil, entre 1980 e junho de 2000, ocorreram 190.523 casos de Aids. Estima-se que 20% a 40% desenvolveram tuberculose, o que poderia mudar a tendncia da doena no grupo etrio de 15 a 49 anos, e em regies de grande prevalncia da infeco pelo HIV. importante destacar que a tuberculose a nica doena contagiosa associada a infeco por HIV, que tambm infectante e que pode ser transmitida a indivduos no infectados pelo HIV. A tuberculose a mais prevenvel, curvel e transmissvel de todas as infeces que acompanham a infeco por HIV. Estimativas do MS, em 2002, mostram que no Brasil havia 43.600.000 pessoas infectadas com o bacilo da tuberculose e aproximadamente 130.000 novos casos da doena por ano, dos quais 57.000 infectantes e 10.000 coinfectados com HIV.

Tratamento A tuberculose uma doena grave, porm, curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os principios da moderna quimioterapia A regularidade no uso dos medicamentos e a eficcia do esquema so os pontos crticos para o sucesso do tratamento da tuberculose. Outros fatores podem ser destacados de forma menos relevante como a gravidade da doena, alimentao, repouso, cuidados de enfermagem e traos psicolgicos. Desta forma, a adeso ao tratamento, somado regularidade nas tomadas dos medicamentos, completude do regime prescrito e ao comparecimento regular s consultas mdicas, so fatores cruciais para o sucesso de qualquer regime.

No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da tuberculose so padronizados e distribudos gratuitamente pelo Ministrio da Sade, de acordo com a notificao dos casos. A definio do esquema mais adequado feita com base na forma clnica, na idade, na histria de tratamento anterior e em seu resultado. Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e deve ser administrada de preferncia em uma nica tomada. O Quadro 3 traa, a partir dos principais frmacos antituberculose, as mais importantes reaes adversos e as condutas que devem ser recomendadas. Quadro 3 Efeitos adversos dos principais frmacos antituberculose e condutas

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Fonte: MINAS GERAIS, 2006b.

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Pronturio Farmacutico Preencher o formulrio especfico da Primeira Consulta - campos 10 e 11.

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-3.4 Gestante

Principais condies SNDROME HIPERTENSIVA DA GRAVIDEZ importante detectar precocemente os estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal. Toda a gestante com quadro hipertensivo deve ser encaminhada para realizao do prnatal de alto risco no servio de referncia. A hipertenso aparece em conseqncia da prpria gravidez, geralmente aps a 20 semana de gestao. O diagnstico se faz atravs dos seguintes dados: Presena de PA diastlica 90 mm Hg; Aumento da PA diastlica acima de 15 mm Hg do valor previamente conhecido; Ausncia de proteinria.

A normalizao dos nveis pressricos acontece no puerprio remoto aps 6 semanas. Pode evoluir para: Pr-eclmpsia quando a hipertenso associa-se a proteinria; Hipertenso arterial latente ou transitria, principalmente em multparas.

O tratamento recomendado : Metildopa: 750 mg a 2 g/dia, em 3 tomadas dirias; Nifedipina: incio com 10 mg/dia e o mximo de 40 mg/dia, de 6/6 horas ou Retard 20 mg de 12/12 horas; Pindolol: incio com 5 mg/dia e o mximo de 30 mg/dia, de 8/8 horas; Pode haver associao, respeitando as doses teraputicas; Os inibidores ECA so contra-indicados.

Indica-se repouso relativo; dieta hipossdica e hiperproteica nos casos graves; aumentar a ingesto de lquidos, principalmente gua.

DIABETES GESTACIONAL

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uma doena metablica caracterizada por hiperglicemia e por intolerncia aos carboidratos, de intensidade variada, diagnosticada durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. A gestante que apresentar diabetes gestacional deve ser encaminhada para o servio de referncia. O controle glicmico feito, sempre que possvel, com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais. A glicosria no til na monitorizao do controle metablico na gravidez. O tratamento com insulina ser indicado se, aps 2 semanas de dieta, os nveis glicmicos permanecerem elevados: Glicemia de jejum: 105 mg%; 2 horas ps-pardiais: 120 mg%.

A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5 U/ kg, administrada vrias vezes ao dia. Pode ser feita associao de insulina de ao intermediria e rpida para uso individual. Recomenda-se o uso de insulina humana e a necessidade insulnica tende a aumentar progressivamente durante a gravidez. contra indicado o emprego de antidiabticos orais na gravidez.

INFECO DO TRATO URINRIO Aproximadamente 5 a 10% das mulheres grvidas tm infeco do trato urinrio inferior, com urocultura apresentando mais de 100.000 colnias de bactrias/ml. Em mais de 85% destas infeces, o microorganismo predominante a E. coli. Tratamento de primeira escolha: Ampicilina 500 mg, VO, de 6/6 horas, 7 a 10 dias; Cefalosporina 1 gerao 500 mg, VO, de 6/6 horas, 7 a 10 dias. Em casos de no resposta ao tratamento ou caso recidivante: Nitrofurantona 100 mg, VO, de 6/6 horas, 10 a 14 dias; Iniciar o tratamento frente ao diagnstico declarado sem esperar a realizao dos exames laboratoriais, que devem ser feitos 7 a 15 dias aps o trmino do tratamento; A bacteriria assintomtica requer o mesmo tratamento dos casos leves.

Em casos graves a gestante deve ser internada com controle dos sinais vitais, hidratao e antibioticoterapia: Cefazolina 1 g, IV, de 8/8 horas; Cefalotina 1 g, IV, de 6/6 horas;

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Aps a fase aguda: cefalosporina de 1 gerao, 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 10 a 14 dias. Em casos de no resposta ao tratamento: Gentamicina 1 mg/kg, IV, de 8/8 horas; Ceftriaxona 1 a 2 g/dia, dose nica; Nestes casos, aps a fase aguda, complementar o tratamento com medicao oral, de acordo com o antibiograma. Deve ser realizada urocultura de controle, 7 a 10 dias aps o trmino do tratamento. Em todos os casos de recidiva, administrar nitrofurantona 100 mg diariamente noite, at o final da gravidez.

TOXOPLASMOSE A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii e a ocorrncia da priminfeco na gestao pode acarretar o acometimento fetal. A infeco fetal pelo T. gondii pode provocar abortamento, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), morte fetal, prematuridade e a sndrome da toxoplasmose congnita: retardo mental, calcificaes cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, retinocoroidite, hepato-esplenomegalia. Quanto mais precoce a idade gestacional, na qual a mulher apresenta a priminfeco, mais grave ser o acometimento fetal, entretanto o risco da transmisso para o feto maior nas idades gestacionais mais avanadas. Para os servios que disponibilizarem o rastreamento sorolgico na gravidez, imprescindvel a garantia da medicao para a gestante, bem como a referncia para Unidades que possam realizar a pesquisa da infeco fetal e o acompanhamento dos fetos infectados. Como a infeco pelo T. gondii , na maioria das vezes, assintomtica, a identificao dos fetos em risco se faz pelo rastreamento sorolgico materno. O diagnstico da infeco fetal realizado nos casos de gestante com infeco aguda. O tratamento feito se seguinte forma: sulfadiazina (1 g, de 8/8 horas) + pirimetamina (25 mg, de 12/12 horas) + cido folnico (15 mg/dia) por quatro semanas, intercalado com espiramicina (3 g/dia). Nas gestantes em tratamento para infeco fetal, realizar hemograma mensal para avaliao de complicaes hematolgicas. No utilizar o esquema trplice no ltimo ms de gestao, devido ao risco de hiperbilirrubinemia neonatal.

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HIV A transmisso vertical do HIV a forma mais freqente entre as crianas (90% dos casos). Essa transmisso pode ser evitada se a gestante portadora do vrus for identificada, receber medicamentos na gestao e parto e no amamentar seu filho. O teste ELISA anti-HIV deve ser oferecido a toda gestante na 1 consulta do pr-natal. Deve ser sempre voluntrio e confidencial. Durante o aconselhamento, importante ressaltar para a me os benefcios do diagnstico precoce do HIV, tanto para ela quanto para o seu filho. A gestante portadora de HIV deve ser monitorada com hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar os antiretrovirais e depois a cada ms. Caso no seja possvel quantificar a carga viral e CD4/CD8, ministrar para toda gestante portadora do HIV o AZT oral, a partir da 14 semana de gestao. A dose recomendada de AZT (cpsula de 100 mg) para a gestante de 500 mg dirias, divididas em cinco tomadas, ou 600 mg divididas em trs doses dirias de 200 mg cada ou duas doses dirias de 300 mg. Durante o parto pela via vaginal, a gestante deve receber AZT injetvel. Em caso de cesrea eletiva, iniciar o AZT intravenoso trs horas antes da interveno cirrgica. O recm nascido dever tambm ser tratado com AZT durante 6 semanas e receber frmula lctea como substituto do leite materno.

SFILIS A sfilis congnita conseqncia da disseminao do Treponema pallidum pela corrente sangunea, transmitido pela gestante ao seu beb. A infeco pode ocorrer em qualquer fase da gravidez e o risco de transmisso maior em mulheres com sfilis primria ou secundria. As conseqncias da sfilis materna sem tratamento incluem abortamento, natimortalidade, prematuridade, recm-nascido com sinais de sfilis congnita ou, mais freqentemente, beb aparentemente saudvel que desenvolve sinais clnicos posteriormente. O tratamento das gestantes e purperas deve ser feito conforme o estgio da doena. Para a sfilis primria, deve ser utilizada a penicilina G benzatina, 2.400.000 unidades, IM, divididos 1.200.000 em cada glteo, dose nica. Nas alrgicas penicilina, pode ser usada a eritromicina, 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 15 dias. Na sfilis secundria ou latente recente, deve ser utilizada penicilina G benzatina, 2.400.000 unidades, IM, divididos 1.200.000 em cada glteo, e repetido aps uma semana. Na alrgica penicilina pode ser usada a eritromicina 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 15 dias.

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Em caso de tratar-se de sfilis latente tardia ou de durao indeterminada, essa mesma dose de penicilina benzatina deve ser administrada por trs semanas consecutivas. Nas alrgicas penicilina, pode ser usada a eritromicina 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 30 dias.

Em portadoras de HIV, o tratamento deve ser feito como sfilis latente tardia ou de perodo indeterminado.

Se j tiver ocorrido o parto e no estiver amamentando por outras causas, pode ser utilizada, como tratamento alternativo, a doxiclina (100 mg 2 vezes ao dia) ou tetraciclina ( 500 mg, 4 vezes ao dia) por 15 dias na sfilis primria, secundria ou latente recente. J no caso de sfilis latente deve ser utilizado durante 30 dias. A tetraciclina e a doxiclina esto contra indicadas em gestantes e nutrizes. No ps-parto, as purperas devem ser orientadas quanto necessidade de seguimento, realizando teste sorolgico quantitativo a cada trs meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de seis em seis meses. A elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. importante investigar se o parceiro foi tratado. Todo caso suspeito de sfilis congnita, incluindo os bitos neonatais, natimortos ou abortos por sfilis, deve ser notificado, atravs de formulrio prprio do Sistema Informao de Agravos de Notificao (SINAN).

VACINAO ANTITETNICA A imunizao realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (DT) ou, na falta desta, com toxide tetnico (TT). Gestante No Vacinada - o esquema bsico consta de 3 doses: 1 dose: at 4 ms (precoce) e as seguintes com intervalo de at 60 dias entre elas; 2 dose: at o 6 ms; 3 dose: at o 8 ms; A ltima dose deve ser aplicada at 20 dias antes da data do parto.

Na gestante vacinada realiza-se o esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra ttano (DPT, DT ou TT) devem ser aplicadas mais 1 ou 2 doses de vacinas DT ou TT para completar o esquema de 3 doses.

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Reforos ocorrem de 10 em 10 anos. Antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gestao pelo menos cinco anos depois da ltima dose. Efeitos adversos mais comuns so dor, calor, vermelhido, endurecimento local e febre. Contra indicao reao anafiltica, muito rara seguindo-se aplicao da dose anterior.

Avaliao de risco Os fatores de risco so as caractersticas ou as circunstncias que levam a uma probabilidade maior da mulher e do recm-nascido desenvolverem alguma complicao e, como conseqncia, evolurem para bito, necessitando, portanto, de aes de maior complexidade. Fatores de Risco Gestacional que Permitem a Realizao do Pr-Natal pela Equipe do PSF Compreendem situaes anteriores ou decorrentes da gestao atual que exigem uma ateno especial no decorrer do pr-natal: idade menor de 17 e maior de 35 anos; ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse; situao conjugal insegura; baixa escolaridade; condies ambientais desfavorveis; altura menor que 1,45 m; peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg; Fatores de Risco Gestacional que Indicam a Realizao do Pr-Natal em Servios de Referncia dependncia de drogas lcitas e ilcitas; morte perinatal anterior; abortamento habitual; esterilidade / infertilidade; desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou mal formado, em gestao anterior; intervalo interpartal menor que 2 anos; nuliparidade e multiparidade; sndrome hemorrgica ou hipertensiva, em gestao anterior; cirurgia uterina anterior; ganho ponderal inadequado.

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pr-eclmpsia e eclmpsia; diabetes gestacional; amniorrexe prematura; hemorragias da gestao; isoimunizao; bito fetal; hipertenso arterial; cardiopatias; pneumopatias;

nefropatias; endocrinopatias; hemopatias; epilepsia; doenas infecciosas; doenas auto-imunes; ginecopatias.

Pronturio Farmacutico Preencher o formulrio especfico da Primeira Consulta - campos 12 a 14.

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3.5 Idoso (acima de 60 anos)

Abordagem As aes direcionadas ao idoso devem assegurar o envelhecimento ativo e saudvel. Para tanto, deve-se estimular a inter-relao e o convvio social, o respeito individualidade, autonomia, independncia e fortalecimento dos laos familiares, numa perspectiva de preveno ao asilamento, melhoria da qualidade de vida, acesso aos direitos de cidadania e efetiva participao social do idoso. A velhice deve ser encarada como uma fase natural de desenvolvimento humano e no uma doena ou um castigo. A avaliao do idoso tem por objetivo bsico melhorar a qualidade de vida e no apenas acrescentar anos a sua vida. O idoso requer dos profissionais de ateno primria um enfoque que englobe a preveno e a deteco precoce dos agravos sade. Durante seu acolhimento, o farmacutico deve fazer uma profunda avaliao e considerar que a vida do idoso sofre efeito de numerosos fatores, entre eles, os preconceitos dos profissionais e dos prprios idosos em relao velhice. O dono da vida, o idoso, deve ter participao ativa na avaliao do que melhor e mais significativo para ele, pois o padro de qualidade de vida um fenmeno altamente pessoal. Sabemos que o consenso sobre a qualidade de vida envolve as dimenses fsicas, sociais, psicolgicas e espirituais. Esta uma questo no apenas tica, mas metodolgica. Outros imperativos ticos devem ser atendidos pelo profissional que cuida de idosos, entre eles o direito autonomia e dignidade.

SADE NUTRICIONAL Os distrbios nutricionais so comuns entre os idosos e o estado nutricional representa tanto um fator de risco como um marcador de doenas. A avaliao do estado nutricional dos idosos fundamental na avaliao geritrica, sendo descrita como um dos sinais vitais em geriatria. A desnutrio calrica e protica mais prevalente em pacientes idosos com doenas crnicas, com baixa renda e que moram ss. A forma de se alimentar, os tipos de alimento e a reunio em torno das refeies refletem aspectos sociais e culturais importantes para a interao e convivncia comunitria. Para o idoso, essa atividade assume um papel relevante, uma vez que as doenas podem influenciar e alterar sua habilidade e independncia para a alimentao. medida que o

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indivduo envelhece, ocorre uma reduo das necessidades de energia e ao mesmo tempo um aumento da demanda de alguns nutrientes. O estado nutricional do idoso o reflexo de hbitos alimentares consolidados no passado e pode ser influenciado por diversos efeitos de longo prazo. As doenas crnicas, o consumo de medicamentos que podem gerar interaes indesejveis, alteraes no apetite, olfato e paladar, dificuldades na habilidade mastigatria, dentio, processo de deglutio (hipossalivao, disfagias orofarngeas, dentre outros), autonomia para realizar as refeies dirias e mesmo a percepo sensorial podem interferir no estado nutricional.

A INSTABILIDADE POSTURAL E AS QUEDAS NO IDOSO Alm de um problema, a instabilidade postural um grande desafio para a medicina. Tem como principal consequncia a elevada incidncia de quedas e outros traumas, com suas repercusses, levando a grandes limitaes para a vida e o bem-estar. Alm das limitaes advindas das repercusses das quedas, a dificuldade para lidar com a insegurana e o medo de cair leva recluso e limitao para as atividades habituais e devem ser abordadas minuciosamente. Devemos lembrar sempre que as quedas resultantes de alteraes da marcha so passveis de correo por tratamentos fisioterpicos. A cauda dos transtornos de marcha em idosos, na maioria das vezes, multifatorial. A marcha pode refletir anormalidades msculo-esquelticas, neurolgicas e algumas vezes ambas. Abaixo, lista-se fatores que contribuem para distrbio de marcha e equilbrio: Fraqueza muscular Disfuno articular: dores, limitaes na amplitude de movimento e instabilidade articular Deformidades dos ps Cognio Depresso: est relacionada a alteraes na postura e no equilbrio corporal

A elevada incidncia de quedas em idosos um dos indicadores desta tendncia observada na velhice. Deve ser encarada como um dos mais importantes sintomas em geriatria, j que dados epidemiolgicos apontam expressivo aumento da mortalidade em idosos que caem com frequncia, mesmo se excluindo os bitos causados pelo trauma. Tem como conseqncia as restries na mobilidade podendo levar a srias complicaes. O idoso que sofreu queda pode se tornar inseguro e abandonar as atividades cotidianas comprometendo a

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convivncia, atividades de vida diria (alimentao, higiene, vesturio) e atividades instrumentais de vida diria (maior grau de complexidade). O idoso saudvel pode sofrer quedas em tarefas que exigem um bom equilbrio enquanto o idoso frgil pode apresent-las ao entrar e sair do box no banheiro, levantar-se de sofs baixos e macios, ao utilizar toaletes baixos, etc. Preveno primria: incentivo atividade fsica, nutrio adequada, avaliao de riscos domsticos, reviso peridica da medicao buscando eliminar a que favorece as quedas. Preveno secundria: identificao dos fatores que aumentam os riscos em pessoas que j sofreram quedas.

INCONTINNCIA URINRIA Incontinncia urinria definida como a perda de urina involuntria em quantidade ou freqncia suficiente para originar um desconforto social ou problemas de sade. As principais conseqncias relacionadas incontinncia urinria so: insuficincia renal, infeco do trato urinrio, sepse, aumento do risco de quedas e fraturas, macerao da pele e formao de feridas e o impacto psicossocial (isolamento social, depresso, vergonha). A incontinncia urinria transitria decorrente de causas externas ao trato urinrio: Infeco Uretrite e vaginite atrfica Restrio de mobilidade Aumento do dbito cardaco Medicaes Impactao fecal Distrbios psquico

A incontinncia urinria permanente decorre de alteraes anatmicas ou funcionais prprias do trato urinrio conforme descritos. O critrio de durao no permite classificar a incontinncia urinria como transitria ou permanente uma vez que causas transitrias se no diagnosticadas e tratadas adequadamente podem levar o paciente a permanecer incontinente por meses ou at anos. Dentro da avaliao do paciente idoso com incontinncia urinria, deve-se inicialmente ater-se histria clnica e doenas concomitantes (co-morbidade). Assim, este deve-se pesquisar

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objetivamente quanto presena de diabetes, hipertenso arterial e drogas utilizadas no controle destas condies, em especial o uso de diurticos. Deve-se interrogar o paciente e familiar quanto ao hbito intestinal, mobilidade e status mental. Antecedentes de patologias neurolgicas, tais como acidente vascular cerebral bem como cirurgias prvias sobre o trato urinrio inferior, devem ser pesquisadas de forma objetiva. O tratamento deve inicialmente estar focado nas condies externas ao trato urinrio. Deve-se descartar a presena de afeces que possam causar incontinncia urinriatransitria e abord-las como medida inicial. Assim pacientes com distrbios metablicos que levem o paciente s alteraes da funo cognitivas devem ser corrigidos. Eventuais infeces urinrias sintomticas devem ser tratadas atravs de antibioticoterapia adequada. Pacientes ps-menopausa com atrofia vaginal, o uso de hormnio tpico controverso. A hidratao do paciente deve ser adequada necessidade do mesmo. Em geral um adulto necessita urinar cerca de 1500 ml ao dia sem uso de diurticos e com urina no concentrada. A simples adequao deste volume urinrio resulta, algumas vezes na remisso da incontinncia em muitos pacientes. A medicao do paciente deve ser checada, em especial o uso de diurticos para tratamento de hipertenso arterial. Muitas vezes, a simples substituio de um diurtico de ala por outro de ao mais longa ou ainda por outra droga resulta na reduo do volume urinado num curto espao de tempo e, conseqentemente, dos episdios de incontinncia. O controle da glicemia em diabticos tambm atua reduzindo o volume urinrio. A normalizao do hbito intestinal alivia uma eventual compresso da bexiga pelo fecaloma levando uma reduo da presso intravesical e diminuindo a possibilidade de perdas. O tratamento de condies como artrose que resulta em melhora da mobilidade tambm faz parte do tratamento da incontinncia neste grupo etrio. Da mesma forma, em pacientes nos quais a mobilidade restrita, medidas de assistncia ao toalete podem facilitar a mico e, conseqentemente, reduzir os episdios de perdas. O tratamento comportamental baseia-se na adoo de determinadas mudanas no comportamento dirio como forma de se evitar os episdios de urgncia e urge-incontinncia. H tambm o tratamento fisioterpico e outras especificidades de tratamento para cada tipo de incontinncia deve ser consultado na Linha Guia de Ateno Sade do Idoso.

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Tratamento medicamentoso visa controlar os sintomas de bexiga hiperativa sem interferir no mecanismo da mico. Seu modo de atuao baseia-se nos diferentes mecanismos etiopatognicos que levam hiperatividade detrusora. Podemos classificar as drogas em: 1) Drogas de ao no sistema nervoso central (SNC) 2) Drogas de ao perifrica Drogas com atuao nas fibras aferentes e Drogas de ao a nvel motor, que reduzem a excitabilidade do detrusor.

Em termos prticos atuais, as drogas mais utilizadas so aquelas que atuam nas fibras eferentes e msculo detrusor ou principalmente nos receptores vesicais. Como a bexiga recebe principalmente inervao parassimptica, estas drogas so denominadas anticolinrgicas ou antimuscarnicas. Embora tambm possuam um efeito central, os antidepressivos tricclicos (imipramina) tambm pertencem a este grupo e apresentam boa eficcia. Outro grupo inclui os relaxantes musculotrpicos, destes os mais conhecidos so: flavoxato e a diciclomina. Embora bastante utilizados no passado, atualmente tais drogas se encontram praticamente abandonada devido sua baixa eficcia ou pela pequena janela teraputica. As drogas de maior eficcia e segurana no tratamento da bexiga hiperativa, at o momento, tm sido os anticolinrgicos. Diversos medicamentos desta categoria j foram utilizados, entre os mais conhecidos at o momento destacamos a propantelina e a oxibutinina. A propantelina tem eficcia inferior e efeitos colaterais mais significativos que a oxibutinina, razo pela qual raramente indicada. A oxibutinina representou durante muitos anos a droga padro no tratamento dos sintomas de hiperatividade detrusora. Sua dosagem em adultos de 2,5 a 5,0 mg administrados 02 a 03 vezes ao dia. Contudo, essa droga apresenta efeitos adversos tais como constipao intestinal, tonturas e principalmente boca seca, que levam muitos pacientes a abandonar o tratamento. Novas formas de oxibutinina utilizando cpsulas de liberao prolongada parecem diminuir tais efeitos. Entretanto, faz-se necessrio um maior nmero de estudos para se comprovar tal proposta. Mais recentemente, foi introduzido no mercado a tolterodina, um antimuscarnico que apresenta afinidade pelos receptores vesicais 05 vezes maior que pelos receptores protdeos. Diversos estudos demonstraram uma reduo significativa dos efeitos adversos comuns aos antimuscarnicos e, conseqentemente, um menor abandono de tratamento. A dose varia de 01 a 02 mg administrados 02 vezes ao dia. Estudos mais recentes apontam tambm para uma eficcia superior deste frmaco em relao aos outros anti-colinrgicos.

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INCONTINNCIA FECAL Continncia anal a capacidade em retardar a eliminao de gases ou de fezes at o momento em que for conveniente faz-lo. Resulta da inter-relao complexa entre volume e consistncia do contedo retal, capacidade de distenso (complacncia retal), sensibilidade retal e a integridade da musculatura esfinctrica anal, bem como sua inervao. A incontinncia anal a incapacidade, em graus variados, de reter a matria fecal e de evacu-la de forma voluntria. Trata-se de condio incapacitante, constrangedora e com repercusso socioeconmica significativa. Por esses motivos, a prevalncia na populao de difcil mensurao. Por vezes, existe uma grande dificuldade do paciente de expor sua condio ao mdico. Em outras circunstncias, o paciente ou seus familiares, por dficit de cognio ou de ateno, pode interpretar os episdios de incontinncia como sendo diarria. A perda de controle sobre a eliminao de fezes slidas denominada de incontinncia anal total, enquanto a perda de controle restrito eliminao de gases ou fezes lquidas chamada de incontinncia anal parcial. Feito o diagnstico da causa principal da incontinncia fecal, vrias opes teraputicas esto disponveis, a saber: o tratamento clnico, o tratamento no-cirrgico por biofeedback (espcie de fisioterapia anal que objetiva aumentar a sensibilidade do reto ao contedo fecal e melhorar a fora de contrao dos esfncteres anais) e o tratamento cirrgico propriamente dito. Na medida em que o tratamento cirrgico da incontinncia fecal est reservado aos pacientes com evidente rotura esfinctrica e incontinncia fecal grave, significativa parcela dos pacientes com incontinncia fecal experimenta melhora sintomtica com modificao diettica, agentes constipantes e exerccios plvicos. O tratamento clnico no traz a cura da incontinncia fecal, mas leva ao alvio sintomtico. Em adio orientao diettica (evitar refeies volumosas, ricas em gordura ou excessivamente ricas em fibras), o tratamento farmacolgico deve incluir o uso de antiperistlticos como a loperamida (01 a 02 mg trs a quatro vezes ao dia). Deve-se sempre afastar a ocorrncia de impactao fecal e diarria paradoxal como causa de incontinncia fecal. Nesses casos, a eliminao do contedo fecal impactado por enemas evacuatrios e a correo do hbito intestinal pela adoo de dieta rica em fibras deve prevenir a ocorrncia de novos episdios.

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A realizao de exerccios de contrao voluntria da musculatura anal em uma ou mais sesses objetiva a hipertrofia do esfncter externo do nus e da musculatura do assoalho plvico. Esses exerccios devem ser encorajados e a melhora dos episdios de perda fecal freqentemente verificada. O emprego de enemas evacuatrios ou lavagens intestinais paliativo e pode ser orientado a pacientes que possam utiliz-los em situaes onde o risco de perda fecal est aumentado, como, por exemplo, em viagens ou eventos sociais.

INSUFICINCIA CEREBRAL INCAPACIDADE COGNITIVA A manifestao da incapacidade cognitiva no idoso pode se dar de diferentes formas como quadros de Delrium, Depresso ou Demncia. Delirium: estado clnico caracterizado por distrbios da cognio, humor, conscincia, ateno, memria (imediata, registro e reteno), de incio agudo ou em sobreposio a distrbios crnicos da cognio. So desencadeados por infeces, distrbios metablicos ou leses estruturais do sistema nervoso central. Depresso: manifesta-se por humor rebaixado, perda de interesse ou prazer com alteraes do funcionamento biolgico com repercusses importantes sobre a qualidade de vida do indivduo durante longo espao de tempo, quando no tratado corretamente. No idoso, pode se manifestar como dficits de memria em graus variados, somatizaes, ansiedade, alcoolismo ou sndromes lgicas. Demncia: definida como uma condio em que as funes enceflicas, particularmente o desempenho intelectual, esto comprometidas a ponto de prejudicar a autonomia e a independncia funcional, pressupondo-se a existncia de causas. A demncia caracterizada pela deteriorao das funes mentais sem perda da conscincia. Tem carter progressivo, interfere no desempenho das Atividades de Vida Diria e, em algumas circunstncias pode ser reversvel. caracterizada por um transtorno persistente da memria e de duas ou mais funes mentais tais como: a linguagem, a praxia, a gnosia, a abstrao, o juzo e conceituao, podendo ser acompanhadas de alteraes da personalidade e emocionais. A praxia a capacidade de idealizar, formular e executar atos voluntrios mais complexos. A gnosia a capacidade de reconhecer e interpretar o que percebido pelos sentidos, por exemplo, reconhecer e interpretar objetos, estando o sistema sensorial intacto. A memria a capacidade de reter e posteriormente fazer uso de uma determinada experincia. A maioria dos idosos se queixa de esquecimentos habituais, que nem sempre tem significado

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patolgico, e, em outras circunstncias, o distrbio cognitivo se apresenta atravs de alteraes do comportamento e diminuio da capacidade funcional em decorrncia dos distrbios da memria. As demncias so mais comuns aps os 70 anos e sua prevalncia aumenta com a idade acometendo at 1/3 dos maiores de 80 anos. As alteraes do estado mental no idoso muitas vezes no so prontamente reconhecidas principalmente quando se tratam de alteraes do estado mental como a depresso e os distrbios da memria. Cerca de 70% dos idosos queixam-se de falhas da memria, mas apenas a metade deles apresenta diminuio de sua capacidade funcional devido a essa alterao. Testes de avaliao de atividades de vida diria, comportamento, cognio e comunicao podem ser consultados na Linha Guia de Ateno Sade do Idoso.

IATROGENIA a alterao malfica como causa direta ou indireta de interveno. O conceito no est restrito prescrio de medicamentos ou realizao de procedimentos, mas tambm omisses na abordagem de problemas, que possam ser suprimidos ou minimizados com o uso de medicamentos ou intervenes. Podemos citar vrios exemplos como imposies dietticas inadequadas, imobilizao no leito que pode acarretar diminuio da fora muscular que demandar dias de reabilitao para corrigir o descondicionamento gerado por um dia de repouso. As alteraes em barroceptores podem evoluir com hipotenso ortosttica e aumento do risco de quedas e fraturas. O uso excessivo de medicamentos para tratar vrios sintomas concomitantes no idoso pode desencadear sintomas indesejveis e muitas vezes graves. A valorizao da opinio mdica ou de outros profissionais que ao emitir opinies equivocadas pode gerar iatrogenia e causar impacto negativo na vida do idoso. Algumas situaes podem ser minimizadas com medidas especficas de adequao ou substituio de medicamentos utilizados, assim como ajuste na orientao diettica ou reabilitao. Iatrogenia medicamentosa Alm das doenas infecto-contagiosas que incidem com freqncia nos idosos, somam-se as crnicodegenerativas, levando polifarmcia e ao consequente risco de iatrogenia. Alteraes fisiolgicas normais que ocorrem com o envelhecimento, como o aumento da gordura corporal, reduo do volume intracelular, modificaes no metabolismo basal, fluxo sanguneo heptico e taxa de filtrao glomerular, podem ocasionar modificaes na farmacocintica dos frmacos.

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Outros fatores que propiciam a iatrogenia o uso de medicamentos para tratar eventos adversos e uso de frmacos com eficcia e/ou segurana duvidosos. Nos idosos, deve-se considerar ainda a presena de limitaes fsicas e cognitivas que o impedem de utilizar os medicamentos corretamente, principalmente frente a um regime teraputico complexo. Reao adversa a medicamentos A polifarmcia o principal fator de risco da reao adversa a medicamentos. Observa-se que um grande contingente de fraturas de bacia em decorrncia de quedas so devidas ao uso de medicaes e muitos efeitos adversos apresentado so prevenveis com uma abordagem adequada. Eventos graves que colocam em risco a vida dos pacientes apresentam maior probabilidade de serem evitados comparados com os efeitos menos graves. Os idosos consomem cerca de 30% a 50% do total de drogas prescritas em geral e a automedicao representa 60% de todas as medicaes. Isso corresponde a 50% do custo total da medicao utilizada. As reaes adversas das drogas evitveis mais comumente observadas se devem utilizao de anti-inflamatrios no esteroidais, benzodiazepnicos, antipsicticos, digoxina e varfarina. O potencial de efeitos adversos das drogas aumenta quanto maior o nmero de drogas utilizadas e, segundo Larsen and Martin (1999), foi observado que as reaes adversas ocorreram em: 6% dos idosos que utilizam 02 medicamentos; 50% dos idosos que utilizam 05 medicamentos diferentes; 100% dos idosos que utilizam 08 ou mais medicamentos.

67 Quadro 4 Principais reaes adversas a medicamentos em idosos

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Fonte: MINAS GERAIS, 2006c.

Pontos importantes para realizar o acompanhamento farmacoteraputico de idosos: Conhea os efeitos do envelhecimento antes de dizer que se trata de uma doena.

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Estabelea as prioridades do tratamento. Conhea o incmodo que a doena representa para o idoso.

Uma reao adversa no deve ser tratada com outro medicamento. O medicamento realmente necessrio? J foram tentadas medidas no farmacolgicas? Certifique-se de que realmente indispensvel ou pode ser substituda por tratamento tpico ou medidas para reabilitao fsica.

O tratamento deve iniciar-se com as dose mais baixas possveis. Habitualmente os idosos respondem muito bem a doses consideradas subteraputicas para o adulto. A dose deve ser aumentada gradativamente, de acordo com a resposta e a sensibilidade do paciente.

Estabelea os objetivos do tratamento e o tempo; analise periodicamente o regime teraputico, revendo a necessidade de modific-lo.

Informe e esclarea o idoso e familiares sobre os medicamentos e as possveis reaes adversas importantes. Cuidado para no preocupar o paciente e causar abandono do tratamento.

Estabelea contato com outros profissionais que estejam cuidando do idoso. Acompanhe sempre o tratamento e pea aos familiares que o informe acerca do aparecimento de sintomas.

Pea ao idoso que traga os medicamentos que est usando prescritos e no-prescritos. Pergunte sempre pela medicao para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem sempre so lembrados.

O medicamento mais custo-efetivo, de fcil manuseio e posologia so preferveis. Adaptado de Can Med Assoc J, v.156, p.385-391, 1997 Arch Inter Med, v.157 p.1531-1536, 1997

IMOBILIDADE A imobilidade um complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da capacidade funcional que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. a incapacidade de se deslocar sem auxlio para a realizao das AVDs. Pode ser parcial, quando o paciente est restrito a uma poltrona, ou total, quando est imobilizado no leito. Advm de mltiplas etiologias associadas com mltiplas conseqncias: efeito domin. Uma imobilizao temporria pode desencadear uma sucesso de eventos patolgicos e complicaes

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subseqentes, tornando o quadro extremamente complexo e que exige o tratamento do paciente como um todo. uma sndrome freqente e de pouco domnio de outras especialidades devido a dificuldades no nosso sistema de sade para atendimento multidisciplinar e atendimentos domiciliares. Complicaes da imobilidade A imobilidade desencadeia uma sucesso de eventos patolgicos, o que comumente chamado de efeito domin, no qual um evento inicial, por exemplo, uma fratura de fmur, desencadeia uma srie de complicaes. Uma imobilizao inicialmente temporria pode provocar atrofia e encurtamento muscular, aumento da reabsoro ssea, rigidez articular, lceras de presso, incontinncia, dificuldade ventilatria propiciando o aparecimento de infeces, constipao intestinal, fenmenos trombo emblicos e estados confusionais. necessrio que o tratamento no seja direcionado para cada complicao isoladamente e o idoso seja abordado como um todo. lceras de presso: rea de leso de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de presso extrnseca aplicada sobre a superfcie corprea. A leso persiste aps remoo da presso sobre o local. Maior ocorrncia em locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo, mas podem acometer qualquer rea. Detalhes sobre tratamento de lceras de presso esto disponveis na Linha Guia de Ateno Sade do Idoso.

DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL NO IDOSO Apenas 27% dos idosos acima de 60 anos possuem um controle pressrico adequado. O objetivo do tratamento da hipertenso arterial no idoso, segundo as recomendaes do JNC -7, manter a presso arterial em nveis menores que 140/90 mm /Hg. Em portadores de Diabetes mellitus ou insuficincia renal a meta manter os nveis pressricos inferiores a 130/80 mm/Hg, para que se possa diminuir as complicaes cardiovasculares. Em idosos pode ocorrer ainda, mais comumente a hipertenso sistlica isolada e a hipertenso diastlica isolada, menos comum de ocorrer nesta faixa etria. A abordagem dos distrbios pressricos deve ser agressiva nos nveis pressricos entre 140 a 159 mm/Hg (PA sistlica), que indica hipertenso sistlica isolada. A hipotenso ortosttica no idoso uma disfuno autonmica pura, sem alteraes neurolgicas associadas e frequentemente leva o paciente a procurar por atendimento mdico. No existe ainda um consenso quanto a definio de hipotenso ortosttica no idoso, mas admite-se que queda dos

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nveis pressricos igual ou superior a 20 mm/Hg, entre a tomada da presso assentado e em ortostatismo, pode significar uma hipotenso ortosttica. A medida da presso arterial em ortostatismo deve ser feita aps, no mnimo, 30 minutos de repouso em decbito dorsal e prosseguir at pelo menos 4 minutos quando necessrio. Os sintomas so mais freqentes pela manh, aps exerccios fsicos, refeies excessivas ou banho quente e se apresentam como tonteira, distrbios visuais, quedas, sncopes e dficits neurolgicos focais, Nos pacientes frgeis, com alteraes cognitivas avanadas e/ou sndrome e imobilizao deve-se optar sempre pelo uso de antihipertensivos de ao prolongada em dose nica e manter os nveis da presso mais flexveis tendendo a uma leve hipertenso (preferencialmente o menor valor que no cause hipotenso ortosttica), cujo objetivo evitar complicaes agudas. Esta orientao deve ficar muito clara para o cuidador e/ou responsvel.

PECULIARIDADES EM DIABETES NO IDOSO A diabetes mellitus pode gerar complicaes relacionadas a leses em rgos alvo. H uma tendncia de aumento da incidncia da diabetes em idosos. 17,9% dos idosos entre 60 e 69 anos so diabticos. 14 a 20% dos idosos tm intolerncia glicose. 20% dos idosos acima de 75 anos tem diabtes sendo que 1/3 desconhece.

Modificaes do estilo de vida so difceis na terceira idade, mas devem-se estimular cuidados gerais de sade como: suspenso do fumo, aumento da atividade fsica (acompanhamento mdico) e reorganizao dos hbitos alimentares. Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil adeso entre idosos. Deve-se insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos. No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. Deve-se atentar para possveis deficincias nutricionais associadas (Vit B12, acido folico, etc.). Em pacientes frgeis, o nvel da glicemia deve ser mantido preferencialmente entre 150 e 200 mg/dL. O objetivo deve ser evitar complicaes agudas como hipoglicemias e/ou hiperglicemias graves. O cuidador e/ou responsvel deve ser esclarecido quanto s possveis complicaes.

ATENDIMENTO AO PACIENTE FRGIL: TRATAMENTO DA DOR

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A dor definida como uma experincia emocional e sensorial desagradvel, com danos reais ou potenciais ao tecido. Apesar de sua universalidade, a dor no uma entidade nica, sendo composta por uma variedade de sofrimentos humanos. Constitui-se uma das mais freqentes razes de incapacidade e sofrimento para pacientes com cncer em progresso. Em algum momento da evoluo da doena, 80% dos pacientes experimentaro dor. Pode ser manifestada de diferentes formas: dor e sofrimento (dor total), dor fsica, dor mental, social e espiritual. O sofrimento depende de valores pessoais, um fenmeno dual. De um lado experimenta-se a percepo da sensao e, do outro, a resposta emocional do paciente a ela. A dor aguda tem um momento definido de incio, sinais fsicos objetivos e subjetivos e atividade exagerada do sistema nervoso. A dor crnica mantm-se alm de um perodo de seis meses, provocando adaptao do sistema nervoso. Para o indivduo, a dosagem e escolha do analgsico devem ser definidas de acordo com a caracterstica da dor do paciente, sem provocar efeitos colaterais intolerveis. Utiliza-setambm adjuvantes para aumentar a analgesia (corticosterides, anticonvulsivantes), controlar efeitos adversos dos opiceos (antiemticos, laxativos), controlar sintomas que esto contribuindo para a dor do paciente (ansiedade, depresso, insnia). Oferecer ao paciente e cuidadores instrues precisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre o nome dos medicamentos, sua indicao, dosagem, intervalo entre as doses e possveis reaes adversas. Explorar a Dor Total do paciente, determinando o conhecimento sobre sua situao, seus medos e crenas. A via oral a via de escolha para a administrao de medicao analgsica (e outras) sempre que possvel. Poupa o paciente do incmodo de injees, proporcionando maior controle sobre sua situao e autonomia para o autocuidado. A freqncia das doses pode ser atravs de horrios fixos: a medicao analgsica para dor, moderada ou intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. A escala de horrio fixo assegura que a dose seguinte, seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado levando o efeito de alvio da dor mais consistente. Quando a dor retorna antes da prxima dose, o paciente experimenta sofrimento desnecessrio e pode ocorrer tolerncia, necessitando de doses maiores do analgsico. Outra forma de administrao dos analgsicos pode ser pela escada analgsica. uma escada de trs degraus, para guiar o uso seqencial de drogas no tratamento da dor (Quadro 5).

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Quadro 5: Indicaes de analgsicos para os diferentes tipos de dor em idosos

Fonte: MINAS GERAIS, 2006c. Avaliao de risco A identificao do risco na populao idosa pode ser detectada atravs da avaliao da presena de um perfil de fragilizao, que tambm reduz progressivamente a capacidade funcional levando maior demanda por servios de sade, em todos os nveis. So considerados situaes de risco idosos frgeis Idosos com 80 anos Idosos com 60 anos apresentando: Polipatologias ( 5 diagnsticos) Polifarmcia ( 5 drogas/dia) Imobilidade parcial ou total Incontinncia urinria ou fecal Instabilidade postural (quedas de repetio) Incapacidade cognitiva (declnio cognitivo, sndrome demencial, depresso, delirium) Idosos com histria de internaes frequentes e/ou ps alta hospitalar Idosos dependentes nas atividades bsicas de vida diria bsica (ABVDs) Insuficincia familiar: idosos em situao de vulnerabilidade social, tanto nas famlias, como institucionalizados

Conduta/encaminhamento A assistncia dever ser exercida pelo mdico clnico e equipe, tendo como objetivo a avaliao funcional visando independncia e a autonomia, reservando apenas para casos bem definidos e criteriosamente selecionados o atendimento do geriatra e da equipe especializada atravs do

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referenciamento para os Ncleos ou Centros de Referncia de acordo com critrios estabelecidos na Linha Guia de Ateno Sade do Idoso.

Pronturio Farmacutico Preencher o formulrio especfico da Primeira Consulta - campos 15 a 16.

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4 Formulrios do Pronturio Farmacutico

4.1 Primeira consulta PRIMEIRA CONSULTA
Data do atendimento: Data da primeira consulta: Nmero do pronturio:

CAMPO 1 IDENTIFICAO* N Carto SUS: Nome completo: Data de nascimento: Raa: Endereo residencial (Rua/Av): Nmero: Complemento: Telefone: Tel celular: Naturalidade: Renda familiar: Nome do cuidador/acompanhante: Grau de parentesco: CPF: Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Bairro: Estado civil: Escolaridade: Idade: CEP: Email:

CAMPO 2 MOLSTIA ATUAL* Queixa principal:

Histria clnica:

CAMPO 3 HISTRIA PREGRESSA Doenas anteriores SIM ( ) NO ( ) Listar e datar:

Cirurgias SIM ( ) NO ( ) Listar e datar:

Internaes SIM ( ) NO ( ) Listar e datar:

Outras SIM ( ) NO ( ) Listar e datar:

CAMPO 4 USO ANTERIOR DE MEDICAMENTOS* MEDICAMENTO INDICAO RESPOSTA DURAO DO TRATAMENTO

INDI

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CAMPO 5 RAM E ALERTAS Histria de alergia a medicamentos e outros: Reaes adversas a medicamentos no passado: Outros alertas/necessidades especiais (viso/audio/mobilidade/deficincia fsica ou mental): Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica:

CRIANA
CAMPO 6 HISTORIA PREGRESSA Outras informaes: sono, vida escolar, histria de violncia domstica.

TRIAGEM NEONATAL Hipotiroidismo

Fenilcetonria

Fibrose Cstica

Anemia Falciforme

CAMPO 7 ATIVIDADES COTIDIANAS Creche / pr-escola / escola FREQNCIA Sim ( ) No ( ) LOCALIZAO ( ) No bairro de residncia ( ) Outro bairro HORRIO

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ADOLESCENTE
CAMPO 8 DESENVOLVIMENTO PUBERAL E DA SEXUALIDADE Desenvolvimento puberal: idade da telarca, pubarca, menarca e espermarca; mama, plos pubianos e genitais, ciclos menstruais (regularidade, dismenorria).

Comportamento e relaes:

Atividade sexual: idade de incio, freqncia, conhecimento e uso de mtodos anticoncepcionais (tipo, utilizao), dificuldades.

Gravidez ou aborto anterior: idade, motivo, acompanhamento.

CAMPO 9 ATIVIDADES COTIDIANAS Atividades de grupo, atividades fsicas e de lazer, religio: TIPO PERIODICIDADE DURAO

Escola Freqncia: Sim ( ) No ( )

Srie:

Horrio:

Desempenho, repetncia, evaso escolar, dificuldades:

Uso de lcool: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO Tabagismo: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO

QUANTIDADE

FREQNCIA

QUANTIDADE

FREQNCIA

Uso de substncias lcitas ou ilcitas: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO QUANTIDADE FREQNCIA

TRATAMENTO

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ADULTO
CAMPO 10 HBITOS DE VIDA Trabalho: ocupao, tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria.

Presena de esforo fsico intenso, exposio a rudos, agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse, postura predominante no trabalho.

Atividades produtivas domsticas: Sim ( ) No ( ) Atividades fsicas e de lazer: TIPO PERIODICIDADE Uso de lcool: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO QUANTIDADE Triagem de CAGE: Positivo ( ) Negativo ( ) Tabagismo: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO QUANTIDADE Uso de substncias lcitas ou ilcitas: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO QUANTIDADE FREQNCIA Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica:

DURAO

FREQNCIA

FREQNCIA

TRATAMENTO

CAMPO 11 CLASSIFICAO DE RISCO Risco Cardiovascular: ( ) RISCO BAIXO ( ) RISCO MDIO ( ) RISCO ALTO ( ) RISCO MUITO ALTO Diabetes: ( ) Sem tratamento medicamentoso ( ) No-usurio de insulina e sem hipertenso ( ) No usurio de insulina e hipertenso ( ) Usurio de insulina Tuberculose: ALTO RISCO ( ) SIM ( ) NO Hansenase: ( ) BAIXO RISCO ( ) ALTO RISCO

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GESTANTE
CAMPO 12 HBITOS DE VIDA Uso de lcool: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO Tabagismo: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO Uso de substncias lcitas ou ilcitas: Sim ( ) No ( ) IDADE DE QUANTIDADE INCIO QUANTIDADE FREQUNCIA

QUANTIDADE

FREQUNCIA

FREQUNCIA

TRATAMENTO

Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica:

CAMPO 13 ATIVIDADES COTIDIANAS Trabalho: ocupao, tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria.

Presena de esforo fsico intenso, exposio a rudos, agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse, postura predominante no trabalho.

Atividades produtivas domsticas: Sim ( ) No ( ) Atividades fsicas e de lazer: TIPO PERIODICIDADE

DURAO

CAMPO 14 CLASSIFICAO DE RISCO ( ) GESTAO RISCO HABITUAL GESTAO DE ALTO RISCO ( ) Que pode ser acompanhada no PSF ( ) Que deve ser referenciada

80

IDOSO
CAMPO 15 HBITOS DE VIDA Atividade de lazer:

Atividade fsica:

Orientada pelo mdico? Sim ( ) No ( ) Tabagismo: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO Uso de lcool: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO Triagem de CAGE: Positivo ( ) Negativo ( ) Uso de substncias lcitas ou ilcitas: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO QUANTIDADE FREQNCIA QUANTIDADE FREQNCIA QUANTIDADE FREQNCIA

Uso de plantas medicinais: Sim ( ) No ( ) Uso de complementos alimentares e vitaminas: Sim ( ) No ( ) NOME DO PRODUTO INICCIO DO USO POSOLOGIA

Sono: CAMPO 16 CLASSIFICAO DE RISCO (INFORMADO PELO MDICO) ( ) Risco habitual Observaes: ( ) Risco alto / idoso frgil

81

4.2 Consulta subsequente CONSULTA SUBSEQUENTE

Data do atendimento: Nmero do pronturio:

CAMPO 1 MOLSTIA ATUAL Queixa principal:

Histria clnica:

CAMPO 2 MODIFICAES NOS HBITOS DE VIDA Dieta:

Exerccio fsico:

Outros:

CAMPO 3 CLASSIFICAO DE RISCO

82

4.3 Exames clnicos e laboratorias

Nmero do pronturio:_____

REGISTRO DE EXAMES CLNICOS E LABORATORIAIS

Data Peso (Kg) Altura (cm) IMC PA Glicemia*

*Especificar o tipo: capilar, de jejum, ps prandial.

83

4.4 Uso atual de medicamentos REGISTRO DE USO ATUAL DE MEDICAMENTOS

Data:
CRM do prescritor Medicamento Indicao

Nmero do pronturio:
Apresentao e posologia prescrita Uso correto? (Em caso negativo especifique) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) Durao do tratamento Data de incio do tratamento

Data de retorno agendada:

84

4.5 Avaliao Farmacutica AVALIAO FARMACUTICA

Nmero do pronturio:__________ CRM do prescritor Condio e objetivo teraputico Data da avaliao Medicamento Resultados (marcar com sim ou no) Necessrio ( ) Efetivo ( ) Seguro ( ) Necessrio ( ) Efetivo ( ) Seguro ( ) Necessrio ( ) Efetivo ( ) Seguro ( ) Necessrio ( ) Efetivo ( ) Seguro ( ) Necessrio ( ) Efetivo ( ) Seguro ( ) Necessrio ( ) Efetivo ( ) Seguro ( ) Necessrio ( ) Efetivo ( ) Seguro ( ) Necessrio ( ) Efetivo ( ) Seguro ( ) Observaes

85

4.6 Intervenes farmacuticas INTERVENES FARMACUTICAS

Nmero do pronturio:_________
Data da interveno Problema identificado Descrio da interveno Resultado da interveno Observaes

86

5 Ficha de orientaes aos pacientes em acompanhamento

Os pacientes em acompanhamento recebero uma ficha com orientaes sobre esquema posolgico, armazenamento, reaes adversas e outras observaes relevantes. Esta ficha deve ser preenchida com informaes a respeito dos medicamentos. A posologia deve ser descrita no campo especfico assinalando a hora e o perodo do dia no qual o medicamento dever ser utilizado, de acordo com os parmetros descritos na prescrio. O campo COMO USAR O MEDICAMENTO dever conter orientaes a cerca de como o paciente dever ingerir/administrar o medicamento (ex.: com gua, leite, sucos , com ou sem alimentos). importante tambm informar ao paciente sobre os cuidados no armazenamento dos medicamentos evitando, por exemplo, exposio umidade, luz solar, calor. essencial ao cumprimento da teraputica, que no campo PRINCIPAIS BENEFCIOS E EFEITOS COLATERAIS, estejam enfatizados os benefcios que podero ser obtidos com a terapia, em funo das queixas apresentadas pelo paciente. Os riscos, tambm, devero ser esclarecidos para o paciente, com o cuidado de no prejudicar a adeso ao tratamento.

87

FICHA DE ORIENTAES AOS PACIENTES EM ACOMPANHAMENTO ACONSELHAMENTO AO PACIENTE

Nome: ____________________________________________________________________________
ANTES DE TOMAR OUTROS MEDICAMENTOS CONSULTE SEU FARMACUTICO OU SEU MDICO.

Data: ______/______/______

PERODOS DO DIA
MEDICAMENTOS
1. HORAS
6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00

2.

3.

4.

5.

6.

88
COMO U SAR O MEDICAMENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

CUIDADOS COM O ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

1. 3. 5.
PRINCIPAIS BENEFCIOS E EFEITOS COLATERAIS DO MEDICAMENTO (como o medicamento(s) atua sobre o problema)

2. 4. 6.

89

6 Ficha de Notificao de suspeita de reao adversa e queixas tcnicas - Profissionais de sade

A ficha de notificao de suspeita de reao adversa, que ser utilizada para coleta de dados, a oficial da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Essa deve ser preenchida toda vez que houver suspeita de alguma reao adversa. Toda e qualquer suspeita devem ser notificadas, por mais simples que possam parecer. As orientaes para o correto preenchimento da Ficha de Notificao se encontram junto mesma.

90

91

ANEXO I - Comunicao do farmacutico para outros profissionais de sade

A efetividade de um tratamento depende do envolvimento de diversos profissionais de sade. Dentre eles destacam-se o prescritor e o farmacutico. O farmacutico atua auxiliando diretamente no tratamento do paciente estando atento ao aparecimento de problemas indesejveis e relatando ao mdico com o objetivo de juntos poder solucion-los. Muitas vezes, o farmacutico pode detectar problemas relacionados com o uso de medicamentos, tais como, falta de adeso ao tratamento, falta de efetividade, reaes adversas, dentre outros. Tal profissional deve ter a habilidade de detectar tais problemas e reconhecer, quando for o caso, a necessidade de outros profissionais para solucion-los. Uma das etapas desse programa envolve a comunicao entre o farmacutico e o prescritor responsvel pelo paciente em atendimento, ou quando for o caso, o encaminhamento do paciente para um profissional especializado. A comunicao verbal do farmacutico com o mdico utilizando o paciente como interlocutor torna-se complicada, ao se considerar a compreenso do paciente sobre o assunto e o repasse das informaes, de forma fidedigna, ao mdico. Sendo assim, durante o acompanhamento dos pacientes ser proposto um modelo de comunicao, entre os profissionais, com uma estrutura definida. Ao realizar o encaminhamento, este deve ser feito em duas vias sendo uma enviada ao prescritor ficando a outra retida com o farmacutico. A estrutura bsica do modelo de comunicao deve conter: 1. Apresentao do paciente Tem por objetivo informar os dados do paciente e demais dados que facilitem a resoluo do caso. Devem incluir nome do paciente, idade, medicamentos usados e problema de sade. 2. Problema de sade Neste momento deve-se descrever detalhadamente o problema de sade do paciente, procurando utilizar-se dos termos usados pelo paciente para relatar o problema. Esse deve ter evidncia real e no meramente terica. A linguagem utilizada deve ser cuidadosa para no dar a suposio de um diagnstico. Devem-se quando for o caso, especificar exames fsicos como medida da presso arterial, glicemia, pulso, temperatura corporal dentre outros. 3. Relao encontrada entre o problema de sade e o uso de medicamentos

92 Cabe agora descrever o parecer do farmacutico sobre os medicamentos usados pelo paciente, fazendo assim uma avaliao cuidadosa do caso. O farmacutico deve apresentar seus argumentos e sugestes. 4. Despedida Consiste na despedida formal, deixando clara a obrigao legal do farmacutico em realizar o acompanhamento de um tratamento farmacolgico. Deve incluir nome do profissional farmacutico, registro no conselho de classe e assinatura do mesmo.

93 Modelo de carta para prescritores com informaes sobre resultados do acompanhamento de pacientes nas Unidades da Rede Farmcia de Minas

Belo Horizonte, _____ de _____________________ de 20____

Prezado(a) Dr(a) ______________________________________,

Informo ao Sr(a) que o paciente (preencher com o nome completo do paciente) foi atendido em (data do atendimento) na Unidade da Rede Farmcia de Minas, que possui um programa de acompanhamento farmacoteraputico. Prope-se, assim, parceria para a construo de uma nova relao mdico-paciente-farmacutico, que possa trazer benefcios efetivos ao paciente e sade pblica. O paciente (nome do paciente, idade) utiliza (nome dos medicamentos) e apresenta (problema de sade). Durante o acompanhamento observou-se: (descrever os problemas de sade, queixas de RAM, resultados alcanados e, se necessrio, sugerir intervenes). Agradeo a ateno e estou disposio para prestar quaisquer esclarecimentos sobre estas e outras questes pertinentes ao caso.

Atenciosamente,

_________________________
Farmacutico CRFMG

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ANGONESI D, RENN MUP. Dispensao Farmacutica: proposta de um modelo para a prtica. Cincia e Sade Coletiva. 2008. BERGSTEN-MENDES G. Uso racional de medicamentos: o papel fundamental do farmacutico. Cincia & Sade Coletiva, 13(Sup):569-577, 2008. BRASIL. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao Superior. Resoluo CNE/CES 2, de 19 de fevereiro de 2002. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 4 de maro de 2002. Seo 1, p. 9. CEBRIM. Centro Brasileiro de Informaes sobre Medicamentos. Farmacovigilncia. Braslia CFF (Conselho Federal de Farmcia) Set. 2002. Disponvel na internet no site: <www.cff.org.br/cebrim/farmacovigilncia. Html-2k>. DIAS, MF. Introduo a farmacovigilncia. Unidade de Farmacovigilncia ANVISA. Braslia, 09 setembro 2001. LAPORTE JR, TOGNONI G, ROZENFELD S. Epidemiologia do Medicamento. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1989. 264p MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Ateno sade do adulto: tuberculose.
Belo Horizonte: SAS/MG, 2006a. 144 p.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Ateno sade do adulto: hipertenso
e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006b. 198 p.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Ateno sade do idoso. Belo
Horizonte: SAS/MG, 2006c. 186 p.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Resoluo SES/MG N 1416, de 21 de fevereiro de 2008. ROMANO-LIEBER NS, TEIXEIRA JJV, FARHAT FCLG, RIBEIRO E, LONARDONI MTC, OLIVEIRA GSA. Reviso dos estudos de interveno do farmacutico no uso de medicamentos por pacientes idosos. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 18(6):1499-1507, nov-dez, 2002. WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. 10 facts on essential medicines. Outubro 2007. [acessado 19 maio 2009]. Disponvel em www.who.int/features/factfiles/essential_medicines/en/index.html WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Developing pharmacy practice. A focus on patient care. Handbook Edio 2006. [acessado 31 maro 2009]. Disponvel em www.who.int/mediacentre/news/new/2006/nw05/en/index.html WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global partnerships for health. WHO drug information 1999; 13 (2):61-64. WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global strategy for containment of antimicrsobial resistance. 2001 [acessado 20 abril 2009]. Disponvel em www.who.int/emc/amr.html