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Artemisa en lnea

Vol. 15, Nm. 2 Mayo-Agosto 2007 pp 54-61

Estudio de caso

Estudio de caso de un individuo con lupus eritematoso generalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos
Enf. Card. Claudia Chvez Garca,* Lic. Enf. No Snchez Cisneros**
* Servicio de Hospitalizacin, Cardiologa Adultos. ** Escuela de Enfermera. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

RESUMEN El lupus eritematoso generalizado es una enfermedad inflamatoria autoinmune, crnica, de los tejidos conjuntivos que produce cambios bioqumicos y estructurales de mltiples rganos. El objetivo es mostrar los cuidados de enfermera fundamentados en conocimientos cientficos y trato digno a un individuo con lupus eritematoso generalizado. La valoracin de enfermera se realiz con base en catorce necesidades definidas por Virginia Henderson, se utilizaron las etiquetas diagnsticas de la NANDA, obteniendo trece diagnsticos de enfermera, seis de riesgo y siete reales, se observ interrelacin entre diagnsticos, sin embargo se concluye que el conocimiento de la patognesis favorece que se otorgue mayor informacin al paciente sobre la enfermedad y con ello incrementar la calidad del cuidado de enfermera. Palabras clave: Henderson, lupus eritematoso, NANDA.

ABSTRACT Generalized lupus erythematosus is an autoimmune inflammatory disease which is chronic in conjunctive tissues and produces biochemical and structural changes in several organs. The objective of this study is to show the infirmary cares based upon scientific knowledge and a dignified treatment to a person suffering from generalized Lupus erythematosus. The infirmary assessment was performed with regard to fourteen basic necessities defined by Virginia Henderson. It was used the NANDA diagnostic labels, obtaining thirteen infirmary diagnoses, six of risk and seven real diagnoses. It was observed an interrelation among the diagnoses; however, we conclude that the knowledge about the pathogenesis favors the communication of more information about the disease to the patient. With this last point the quality of infirmary care may be enhanced. Key words: Virginia Henderson, generalized lupus erythematosus, NANDA.

INTRODUCCIN

El lupus eritematoso generalizado es una enfermedad inflamatoria multisistmica, de etiologa descoRecibido para publicacin: 30 de marzo 2007 Aceptado para publicacin: 30 de abril 2007 Direccin para correspondencia Enf. Card. Claudia Chvez Garca Juan Badiano Nm. 1 Col. Seccin XVI, Tlalpan, 14080, Ciudad de Mxico, 55 73 29 11 ext. 1250. clauscardio@yahoo.com.mx taorho@yahoo.com.mx

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nocida en la que se produce dao tisular y citolgico en la formacin de mltiples autoanticuerpos e inmunocomplejos, se caracteriza por alteraciones genticas, inmunolgicas, hormonales, con exacerbaciones y remisiones alternas en la expresin clnica de distintas manifestaciones, algunas de ellas graves, como: trastornos convulsivos, anormalidades de la funcin mental y nervios craneales, depresin, neurosis, psicosis, pericarditis, miocarditis, derrame pleural, linfadenopata generalizada, anemia, leucopenia, trombocitopenia, proteinuria, hematuria, insuficiencia y bloqueo renal completo, as mismo las

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complicaciones infecciosas, metablicas, musculoesquelticas, secundarias principalmente al manejo farmacolgico, representan la causa principal de mortalidad temprana. Normalmente el sistema inmunolgico controla las defensas del organismo contra la infeccin. En el caso del lupus eritematoso generalizado con otras enfermedades autoinmunes, estas defensas y las clulas inmunes anmalas atacan a los tejidos. Es posible que se produzcan anticuerpos que pueden reaccionar contra las clulas, rganos y tejidos del cuerpo, lo cual lleva a las clulas inmunes a atacar los sistemas afectados, produciendo enfermedad crnica a largo plazo. El curso de la enfermedad puede variar desde un padecimiento leve, grave y mortal. Las repercusiones fsicas como las alteraciones en la piel, fatiga, fotosensibilidad, variaciones del peso, pueden desencadenar intensas reacciones emocionales. Debido a que la mayora de los pacientes presentan algunas de estas manifestaciones, es importante proporcionarles la asistencia necesaria para que puedan aceptar su enfermedad, llevando as una mejor calidad de vida. El objetivo de documentar este caso es mostrar los cuidados de enfermera con conocimientos cientficos y trato digno a un individuo con lupus eritematoso generalizado, hospitalizado en la terapia intensiva de una institucin de tercer nivel de atencin. MARCO TERICO El lupus eritematoso generalizado es una enfermedad inflamatoria, autoinmune, crnica, de los tejidos conjuntivos, que produce cambios bioqumicos y estructurales en piel, articulaciones, msculos, habitualmente con afeccin de mltiples rganos; el nmero de rganos afectados hace que este trastorno simule muchas otras enfermedades.1 Esta es una enfermedad poco frecuente, en el mundo la prevalencia del lupus eritematoso generalizado es de alrededor de 1:1,000 a 1:1,600 personas; vara en los distintos grupos tnicos. Es ms comn en el sexo femenino que el masculino en relacin 9: 1, el rango de edad para el inicio de esta enfermedad es de 12 a 28 aos.2 Es causado por interacciones entre ciertos genes de predisposicin y factores ambientales, originando respuestas inmunitarias anormales. Estas respuestas inmunitarias abarcan desde hiperreaccin e hipersensibilidad de los linfocitos T y B, hasta una regulacin deficiente de la disponibilidad de antgenos con respuestas sostenidas por parte de los anticuerpos.

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El resultado final de estas anormalidades es la produccin sostenida de autoanticuerpos patgenos y la formacin de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos, provocando secuestro y destruccin de las clulas revestidas de inmunoglobulinas, fijacin y segregacin de las protenas que forman el complemento, liberacin de quimiotaxinas, pptidos vasoactivos y enzimas destructoras en los tejidos.3 Tambin se ha relacionado con frmacos como hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpromazina, y algunos anticonvulsivos, como los contenidos en los retoos de alfalfa.4 Las manifestaciones clnicas se expresan con la afeccin de mltiples rganos y se explica por el depsito de complejos antgeno-anticuerpo en todo el organismo, que originan alteraciones sistmicas, musculoesquelticas, cutneas, hematolgicas, neurolgicas, cardiopulmonares y renales, todas stas en ms del 50% de los casos, otras alteraciones pueden ser las gastrointestinales y la trombosis que suelen presentarse en menos del 45% de los casos.5 El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas con la afeccin de mltiples sistemas que se comprueba clnicamente, la confirmacin de la presencia de anticuerpos antinucleares en la prueba de anticuerpo antinuclear fluorescente (FANA), aumento en la velocidad de sedimentacin de los eritrocitos, erupciones cutneas y placa de rayos X de trax con datos de pleuritis o pericarditis. 6 Las pruebas diagnsticas diferenciales deben incluir protena C reactiva positiva, perfil de la coagulacin con trombocitopenia y alargamiento de los tiempos de coagulacin, factor reumatoide positivo, anlisis del lquido sinovial con clulas de lupus y anlisis de orina con presencia de eritrocitos, protenas y cilindros, adems se debe descartar infeccin secundaria al uso de esteroides para apoyar el diagnstico mdico.1 El tratamiento en el lupus eritematoso generalizado es difcil por su etiologa desconocida, de mecanismo etiopatgeno complejo y de manifestaciones clnicas mltiples. Es una enfermedad sin tratamiento especfico y en la que las normas teraputicas actuales todava son empricas, siendo imposible establecer pautas nicas de tratamiento, a pesar de su pronstico.7 Sin embargo se debe incluir tratamiento psicolgico ya que las repercusiones fsicas del lupus, como el exantema malar con distribucin en mariposa, lesiones exantemticas en cuello, trax, extremidades, alopecia, vasculitis drmica, fenmeno de Raynaud, prpura, fotosensibilidad, fatiga, variacio-

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nes de peso, pueden desencadenar intensas reacciones emocionales. CASO CLNICO Paciente masculino de 20 aos de edad con el diagnstico mdico de lupus eritematoso generalizado. El inicio de su padecimiento fue a los 11 aos de edad al presentar eritema en regin malar con distribucin en alas de mariposa sobre la nariz y los pmulos, fiebre, nuseas, vmito y adinamia. Al inicio fue atendido en un hospital peditrico. Posteriormente present mialgias y poliartritis, lo cual le limitaba la deambulacin, se le realiz biopsia y demostr lupus discoide tratado con prednisona. Al cumplir la mayora de edad fue enviado a un hospital de tercer nivel para continuar con vigilancia y manejo establecido. En noviembre de 2006 ingres al Servicio de Urgencias donde es valorado, presenta hipertermia de 39.6 grados, frecuencia cardaca 130 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 26 ciclos por minuto y tensin arterial 90/50 mmHg. El paciente refiere haber presentado un cuadro de 18 das de evolucin manifestndose por fiebre no cuantificada, prdida de peso, tos seca, dermatitis generalizada y eritema malar. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias, present nuseas, vmito, cada de pelo, lceras orales, crisis convulsiva de 2 minutos de duracin, posterior a ello se caracteriz por agresividad y desorientacin, desarroll bacteremia que lo conduce a choque sptico, amerita ser intubado e ingresa al Servicio de Terapia Intensiva para continuar con tratamiento, mismo lugar donde le es colocado un catter venoso central. VALORACIN DE ENFERMERA La valoracin de enfermera se realiz con el enfoque conceptual de las necesidades humanas en la unidad de cuidados intensivos; por cada necesidad valorada se obtienen los datos para aplicar las etiquetas diagnsticas de enfermera segn la NANDA.8,9 1. Necesidad de oxigenacin Funcin respiratoria: tiene asistencia mecnica ventilatoria de tipo invasivo, en modalidad controlada, frecuencia respiratoria de 12, fraccin de oxgeno de 0.4, presin positiva al final de la espiracin de 4, aleteo nasal, patrn respiratorio irregular, tiraje intercostal, se auscultan campos pulmonares con se-

creciones; saturacin de oxgeno arriba del 90%, la evaluacin de los gases arteriales determinan la presencia de acidosis respiratoria, se observa en la placa de Rx infiltrados broncoalveolares de predominio izquierdo, esta situacin nos permite emitir los diagnsticos de: Patrn respiratorio ineficaz Deterioro del intercambio gaseoso Limpieza ineficaz de las vas areas Funcin cardiovascular: se encuentra monitorizado en taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto, tiene una presin arterial de 150/90 mmHg, mantiene palidez marcada de tegumentos. Los exmenes de laboratorio reportan una hemoglobina 7.0 g, hematcrito 21%, leucocitos de 3,500 clulas, bajo este contexto se determinaron los siguientes diagnsticos: Riesgo de disminucin del gasto cardaco Riesgo de sobreinfeccin Riesgo de alteracin de la perfusin tisular 2. Necesidad de nutricin e hidratacin Mediante un catter venoso central se determina la presin venosa central en 8 mmHg, a travs de los exmenes de laboratorio se determinan los electrlitos en plasma: sodio de 137, potasio 3.98, cloro 110, glucosa 95. Alimentacin enteral mediante la utilizacin de sonda nasoyeyunal en infusin continua de 1,200 caloras por da. ndice de masa corporal de 23.7, a partir de ello se tiene: Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto 3. Necesidad de eliminacin La eliminacin urinaria es a travs de sonda vesical, drenando orina de caractersticas macroscpicas de color mbar y a una velocidad de 2 mL/kg/h. 4. Necesidad de moverse y tener una buena postura El paciente tiene dificultad para girarse en la cama por debilidad musculoesqueltica, lo que lleva a establecer: Deterioro de la movilidad fsica. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

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5. Necesidad de descanso y sueo Se encuentra somnoliento, con perodos de ansiedad acompaados de diaforesis e inquietud, afirma mediante gestos la presencia de dolor, establecindose diagnstico enfermero de: Dolor agudo 6. Necesidad de uso de prendas de vestir adecuadas Se encuentra con ropa normada por la institucin, que no impiden su movilizacin y favorece la conservacin de su individualidad. 7. Necesidad de termorregulacin Se mantiene con temperatura corporal de 38.2 grados centgrados, siendo evidente la: Hipertermia 8. Necesidad de higiene y proteccin de la piel Se observa al paciente con limpieza corporal, sin embargo tiene erupciones cutneas con distribucin en forma de alas de mariposa en la cara, en extremida-

des superiores e inferiores lesiones drmicas por abrasin, traduciendo: Deterioro de la integridad tisular. 9. Necesidad de evitar peligros Salvo los perodos de inquietud el paciente muestra cooperacin en los cuidados de enfermera, en los que concluye que el paciente en los perodos de inquietud est en: Riesgo de cada INTERVENCIONES Y EVALUACIN POR DIAGNSTICO 1. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con fatiga de los msculos respiratorios, manifestado por aleteo nasal, el uso de los msculos accesorios y diaforesis. 2. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el patrn respiratorio ineficaz manifestado por acidosis respiratoria 3. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con el acmulo de secreciones manifestado por deterioro del intercambio gaseoso, estertores gruesos, imagen de infiltrado broncoalveolar.

Objetivo Mantener la va area permeable

Intervenciones Se coloc en posicin semifowler Se proporcion fisioterapia pulmonar de tipo vibratorio y por medio de percusin Se garantiz la humidificacin de las secreciones Se aspiraron secreciones traqueobronquiales con tcnica de succin cerrado y se obtuvo muestra para cultivo de aspiracin bronquial Se valor los campos pulmonares bilateralmente Se valoraron gases arteriales al menos cada tres horas Se monitore continuamente la saturacin de oxgeno Se tom nueva placa de rayos X

Evaluacin El estado respiratorio mejor en frecuencia, profundidad; dej de utilizar msculos accesorios, desapareci la diaforesis; los resultados de las gasometras fueron satisfactorios, mantiene niveles de saturacin de oxgeno mayores de 90%, sin embargo la placa de rayos X contina con infiltrado de predominio izquierdo.

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4. Riesgo de disminucin del gasto cardaco relacionado con el aumento de la frecuencia cardaca y la postcarga.

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Objetivo

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Intervenciones Se mantuvo el monitoreo de constantes vitales Se controlaron los incrementos de la presin arterial Se controlaron los factores que aumenten la frecuencia cardaca, como elevacin de la temperatura corporal, ansiedad, dolor, alteraciones en la armona del entorno

Evaluacin El paciente clnicamente mantuvo datos de buen gasto cardaco

Controlar los factores que incrementen el consumo de oxgeno miocrdico

5. Riesgo de sobreinfeccin relacionado con la disminucin de la cantidad de las clulas encargadas de la inmunidad. Objetivo Evitar factores que lleven a la adquisicin de nuevas infecciones intrahospitalarias Intervenciones Se llev a cabo aislamiento por contacto Se maximizaron las precauciones estndar para la prevencin de infecciones Se trat de invadir lo menos posible Se realizaron curaciones por razn necesaria segn las normas institucionales Se utilizaron tcnicas aspticas para la instalacin y manejo de dispositivos Se minimiz la utilizacin de llaves de tres vas y garantizar circuitos cerrados Se cambiaron circuitos de ventilacin cada 24 horas Se proporcionaron cuidados meticulosos a mucosas orales Se mantuvo drenaje cerrado de sonda vesical Evaluacin Present neumona intrahospitalaria y cultivo de sangre positivo para estafilococo aureus, por lo que se agreg antibioticoterapia y se intensificaron los cuidados especficos para estas intervenciones

6. Riesgo de alteracin de la perfusin tisular relacionado con la disminucin del transportador de oxgeno en la sangre. Objetivo Garantizar los medios necesarios para el incremento de la hemoglobina en sangre Intervenciones

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Evaluacin La hemoglobina aument a 10 gramos, no hubo manifestaciones clnicas postransfusin ni manifestaciones clnicas de hipoperfusin tisular

Se transfundieron concentrados de eritrocitos Se continu con alimentacin enteral Se evit la toma innecesaria de muestras sanguneas

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7. Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la incapacidad de ingerir alimentos. Objetivo Evitar el deterioro del estado nutricional Intervenciones Se garantiz la permeabilidad de la sonda nasoyeyunal Se asegur la situacin correcta de la sonda nasoyeyunal Se evit el desplazamiento de la sonda nasoyeyunal Se corrobor el tipo de alimentacin con las indicaciones mdicas Se valoraron ruidos peristlticos Se observaron datos de distensin abdominal Se midi permetro abdominal, sin presentar variaciones mayores a un centmetro Se valor la prdida de tono muscular Se evaluaron las caractersticas de las evacuaciones Evaluacin El paciente recibi su alimentacin, no present intolerancia y no existi prdida de masa muscular

8. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con debilidad musculoesqueltica manifestado por dificultad para girarse en la cama. 9. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con el deterioro de la movilidad fsica. Objetivo Recuperar la funcin motora y evitar prdida de la integridad cutnea Intervenciones Se alinearon los segmentos corporales manteniendo ligera flexin en las articulaciones Se garantiz la cantidad de la alimentacin enteral indicada Se le realizaron ejercicios pasivos en las extremidades Se estimula en la realizacin de fuerza en las extremidades Se lubric la piel Se conserv la piel limpia y seca Se mantuvo la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas Se proporcion cambios de postura y posicin cada dos horas Evaluacin Logr una mejor movilizacin de su cuerpo y no present lesiones drmicas, sin embargo necesit ayuda para una movilizacin total

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10. Dolor agudo relacionado con la invasin de las barreras fsicas con cuerpos extraos y la falta de movilizacin adecuada manifestado mediante gestos de dolor, afirmacin con movimientos de la cabeza, taquicardia, hipertensin arterial y ansiedad.

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Objetivo

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Intervenciones Se valor la localizacin del dolor Se explic la relacin del dolor con la situacin clnica Se explica al paciente los procedimientos diagnsticos y teraputicos en relacin con las sensaciones que previamente va a experimentar Se le administr el analgsico indicado Se aplicaron medidas de confort como musicoterapia Se proporcion un ambiente tranquilo Se evitaron tcnicas innecesarias que generan dolor Se estableci un cdigo de lenguaje para la identificacin y aparicin de dolor Se proporcion holgura en los sistemas que provocan estiramiento de la piel y mucosas

Evaluacin El paciente logr disminuir el dolor y su grado de ansiedad, la presin arterial se mantuvo en cifras aceptables, adems se logr entablar cdigos de comunicacin

Disminuir el dolor

11. Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metablica, secundario a un proceso infeccioso manifestado por temperatura corporal de 38 grados centgrados y piel enrojecida. Objetivo Mantener la temperatura corporal entre 36 - 37 grados centgrados Intervenciones Se proporcion un ambiente tranquilo y fresco Se conserv la hidratacin y el estado nutricional Se aplicaron medios fsicos y qumicos Se registr la temperatura corporal Se vigil el estado de conciencia. Evaluacin Se logr disminuir la temperatura a 37 grados centgrados

12. Deterioro de la integridad tisular relacionado con problemas en la movilizacin manifestado por lesiones abrasivas en extremidades. Objetivo Evitar que se extiendan las zonas de lesin Intervenciones

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Evaluacin No se extendieron las lesiones, sin embargo tampoco se delimit o se involucionaron las zonas ya daadas

Se mantuvo limpia y seca toda la piel Se inspecciona el cuerpo del paciente con el fin de detectar nuevas zonas de lesin Se lubric la piel para evitar y limitar abrasin por friccin

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13. Riesgo de cadas relacionado con la dificultad en la movilizacin. Objetivo Evitar que sufra cadas dentro del rea hospitalaria. Intervenciones Se estableci la forma de comunicarse con el fin de satisfacer sus necesidades Se le explic el entorno en el que se encuentra Se mantuvieron los barandales de la cama en funcionamiento Se mantuvieron objetos de uso frecuente al alcance Se mantuvo la vigilancia y permanencia constante del personal de enfermera. Evaluacin No se presentaron cadas

COMENTARIO El paciente se mantuvo bajo las mismas condiciones clnicas por un perodo cercano a los treinta das, la ejecucin de este plan de cuidados contribuy a una extubacin acertada, egresa a las dos semanas despus con discreta debilidad muscularPOR y sin lesiones ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO MEDIagregadas al tratamiento. Cabe sealar que en este GRAPHIC paciente la evolucin del lupus eritematoso generalizado lo llev a complicaciones de tipo neurolgico, hematolgico y tegumentario. El paciente se encontraba en un hospital de tercer nivel de atencin, diferente al lugar de adscripcin de los autores, donde las tcnicas y cuidados de enfermera difieren por las caractersticas epidemiolgicas propias de la Institucin, sin embargo, se trat de mostrar que pese a estas diferencias se pueden otorgar cuidados de enfermera de calidad con los recursos disponibles y polticas institucionales. CONCLUSIONES El lupus eritematoso generalizado es una enfermedad impredecible en la cantidad y variedad de manifestaciones clnicas y de su evolucin, en este caso se obtuvieron 13 diagnsticos de enfermera, seis de riesgo y siete reales, en donde se observ interrela-

ciones entre cada una de las categoras; sin embargo, el conocimiento de la patognesis favorece que se otorgue mayor informacin al paciente sobre la enfermedad y con ello incrementar la calidad del cuidado de enfermera.
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