Embarazo

VALORACIN DEL EMBARAZO Comienza con la primera visita en que la mujer busca atencin en salud porque sospecha estar embarazada y prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal. Se divide en tres trimestres: el primero se extiende desde la primera semana hasta la 13, el segundo desde la 14 hasta la 26 y el tercero desde la 27 hasta el trmino 38 a 40 semanas. En el primer trimestre las tcnicas de valoracin incluyen la entrevista, el examen fsico y las pruebas de laboratorio.

Una lista de revisin para el primer trimestre del embarazo puede ofrecer tranquilidad a la mujer as como a su familia. Lista de revisin para el primer trimestre: Diagnstico y fecha probable de parto Cronograma y eventos de las visitas Asesora para el autocuidado Plan para el nacimiento Molestias/adaptaciones Cambios mamarios Frecuencia urinaria Nuseas y vmito Obstruccin nasal y epistaxis Gingivitis Leucorrea Fatiga Respuesta psicosocial y dinmica familiar Ejercicio y reposo Relajacin Nutricin Sexualidad

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Variaciones culturales Signos de advertencia o complicaciones potenciales Recursos Educacin Valoracin odontolgica Servicio mdico Servicio social Sala de urgencias Exmenes diagnsticos Otros

Entrevista
La relacin teraputica entre la enfermera y la mujer se establece durante la entrevista inicial de valoracin. La informacin recabada es de dos tipos: la apreciacin subjetiva de la mujer sobre su estado de salud y las observaciones objetivas de la enfermera. La evaluacin inicial incluye una historia amplia de salud que resalte el embarazo actual, los anteriores, la familia, la historia psicosocial y cultural, la valoracin fsica, las pruebas diagnsticas y la valoracin global del riesgo.

Embarazo actual. Una revisin de los sntomas que est experimentando la embarazada y de la forma en que los est enfrentando ayuda a establecer una base de datos para el desarrollo de un plan de atencin en salud. Historia obsttrica/ginecolgica. Se obtiene la informacin sobre la edad de la menarquia, historia menstrual y de la planificacin familiar, naturaleza de condiciones de infertilidad o ginecolgicas, historia sexual, enfermedades de transmisin sexual, historia de todos los embarazos junto con sus resultados, fecha de ltima citologa crvico-vaginal con su resultado. Se obtiene la FUR para calcular la FPP.

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Historia clnica. Incluye aquellas situaciones mdicas o quirrgicas que afectan o pueden verse afectadas por el embarazo. Debe describirse la naturaleza de los procedimientos quirrgicos previos. A menudo las mujeres que tienen alteraciones crnicas o incapacitantes olvidan mencionarlas durante la valoracin inicial porque ya estn adaptadas a ellas, la enfermera que observe estas caractersticas particulares debe formular preguntas sensibles sobre ellas a fin de obtener informacin que servir de base para el plan de cuidados de enfermera. Las observaciones son componentes vitales del proceso de entrevista porque hacen que la enfermera y la mujer se centren en las necesidades especiales de la paciente y de su familia. Historia dietaria. Es un componente importante de la historia prenatal porque el estado nutricional tiene un efecto directo sobre el crecimiento y el desarrollo del feto. La dieta puede revelar prcticas alimenticias especiales, alergias a los alimentos, comportamientos de alimentacin y otros factores relacionados con el estado nutricional. Las embarazadas por lo general estn motivadas para aprender sobre la buena alimentacin. Uso de drogas. Debe evaluarse el uso pasado y presente de drogas legales (de prescripcin mdica, medicamentos de venta libre, cafena, alcohol, nicotina) e ilegales (marihuana, cocana, herona) porque muchas sustancias atraviesan la placenta y pueden causar dao al feto en desarrollo.

Historia familiar. Proporciona informacin sobre la familia inmediata de la mujer y ayuda a identificar trastornos familiares o genticos que puedan afectar el estado de salud presente de la embarazada o del feto.

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Historia social y antecedentes. Se determinan durante el interrogatorio sobre factores situacionales como el entorno tnico y cultural de la familia y el estado socioeconmico. Se exploran las percepciones que tiene la mujer sobre su embarazo. Se determina el sistema de apoyo familiar. La enfermera debe estar alerta a la aparicin de problemas potenciales como la depresin, la carencia de apoyo familiar y las condiciones de vida inadecuadas. Tambin se identifican los mecanismos de afrontamiento y los patrones de interaccin. Se determinan los conocimientos que la mujer/la pareja tienen sobre la gestacin, cambios maternos, crecimiento fetal, cuidado personal y la atencin del recin nacido. Se precisa informacin sobre las capacidades de toma de decisiones que poseen la mujer/la pareja y sobre sus hbitos de vida (por ejemplo: ejercicio, sueo, alimentacin, intereses recreativos, higiene personal, atuendo). Deben explorarse las actitudes concernientes al margen de comportamientos sexuales aceptables durante el embarazo. Adems deber incluir la valoracin de riesgo de maltrato fsico, debido a que la probabilidad de abuso puede aumentar durante el embarazo. Revisin por sistemas. Se pregunta a la mujer sobre problemas preexistentes o concurrentes de los sistemas corporales y de su estado mental. Se pregunta sobre los sntomas fsicos que ha experimentado y el estado presente de salud de los diferentes sistemas. Debe obtenerse informacin adicional sobre los sntomas descritos: localizacin, calidad, cantidad, cronologa, contexto, factores que lo agravan o lo alivian y manifestaciones asociadas (aparicin, carcter, curso). Plan para el nacimiento. Se valora la preparacin de la mujer para la experiencia del nacimiento. La asistencia a las clases de preparacin para la maternidad y el desarrollo de un plan para el nacimiento pueden variar de acuerdo con la cultura de la paciente, sus estrategias habituales de afrontamiento y sus sentimientos sobre el papel que desempean los proveedores de servicios de salud.

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La mujer con una discapacidad. Las mujeres que presentan trastornos fsicos o emocionales que les supongan discapacidades serias deben recibir todo el respeto y el enfoque de la valoracin deber modificarse para que se adapte a sus necesidades, siempre que sea necesario deber recurrirse a su familia, a otros profesionales de la salud involucrados en su cuidado y a consultar su historia clnica para obtener la informacin completa.

Examen fsico
El examen fsico inicial proporciona los datos de base para medir los cambios subsiguientes. El examinador determinar las necesidades que tiene la embarazada de informacin bsica relacionada con la estructura de sus rganos genitales, se mostrar el equipo que habr de emplearse durante el examen y se explica el procedimiento mismo. El examen fsico comienza con la valoracin de los signos vitales, peso y talla.

Cada examinador ha desarrollado una rutina para llevar a cabo el examen fsico; la mayora escogen la progresin de la cabeza a los pies, otros escogen el enfoque por sistemas.

El estado fsico se valora de la siguiente manera: a) Estado respiratorio: sonidos respiratorios, frecuencia, profundidad, tos. b) Estado cardiaco: frecuencia apical, ritmo, ruidos cardacos. c) Estado circulatorio: frecuencia, ritmo y calidad de los pulsos (radial, humeral, carotdeo, femoral, dorsal pedio). d) Estado de la piel: color, temperatura, turgencia, edemas, heridas, distribucin del pelo y del vello.

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e) Estado neurolgico: estado mental, orientacin, reaccin pupilar, visin y aspecto de los ojos, capacidad de oir, gustar, sentir y oler. f) Estado musculoesqueltico: tono muscular, fuerza, marcha, estabilidad y gama de movimientos. g) Estado digestivo: estado de los labios, lengua, encas y dientes; presencia de reflejo nauseoso; ruidos intestinales; distensin o dolor abdominal; impactacin fecal; hemorroides. h) Estado genitourinario: presencia de distensin vesical, secrecin (vaginal, uretral).

Como complemento del examen fsico a la embarazada se valoran: Glndula tiroides. Es la glndula endcrina ms grande del organismo y la nica accesible al examen fsico directo. El comportamiento y la apariencia de la mujer, incluido el estado de su piel, ojos, cabello y sistema cardiovascular son importantes indicadores de la funcin tiroidea. Diferentes hallazgos (por ejemplo: aumento de tamao, consistencia gruesa y arenosa, ndulos) requieren una evaluacin ms detallada. Mamas. La evaluacin de las mamas proporciona informacin sobre hallazgos normales, sin embargo deber estar alerta ante la posibilidad del carcinoma. Se deber ensear a la mujer el autoexamen de mama para que lo practique todos los meses. No obstante, a causa de los cambios que sufre el tejido mamario durante el embarazo y la lactancia, los hallazgos del autoexamen durante estos periodos no son fiables. Abdomen. Se valora la condicin general de la piel; esto incluye su color, erupciones, lesiones o cicatrices, si existen estras o venas dilatadas, su turgencia, textura y distribucin del vello. El contorno y la simetra del abdomen y la presencia de hernias. Mediante palpacin se valora toda masa abdominal. Tambin se valora el agrandamiento progresivo del tero a causa de la gestacin. Semanas 10 a 12: fondo uterino apenas en plano ceflico a la snfisis del pubis.

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Examen plvico. Se advierte a la mujer que se abstenga de las relaciones sexuales, las duchas ntimas o el uso de medicamentos por va vaginal durante 24 horas antes de la cita porque estos factores pueden enmascarar la naturaleza de las secreciones, las clulas y el olor. Para el examen se coloca a la mujer en posicin de litotoma y el examinador se sienta a los pies de la mesa para hacer la inspeccin de los genitales externos y para el examen con espculo. Se examinan los genitales externos para evaluar la madurez sexual. Pueden existir cicatrices antiguas de partos o traumatismos anteriores. Manteniendo informada a la mujer sobre el procedimiento el examinador palpa los genitales externos en busca de adelgazamientos, masas, fstulas, lesiones e inflamaciones. Se valora el ano para la presencia de hemorroides o colgajos hemorroidales y la integridad del esfnter anal. Tambin se examina el rea anal en busca de lesiones, masas, abscesos y tumores. Si hay historia de enfermedades de transmisin sexual, puede el examinador obtener una muestra para cultivo del canal anal. Durante todo el examen genital notar la presencia de olores que puedan indicar la presencia de infecciones o falta de higiene. Examen con espculo y tacto bimanual. Se inserta el espculko de manera que puedan visualizarse la vagina y el crvix y recogerse muestras. Se obtiene una muestra para cultivo y hacer el screening de la infeccin gonoccica que puede afectar a la mujer, al feto y a la pareja. Tambin se obtiene un frotis para Chlamydia. Si se encuentra una lesin abierta en este primer examen plvico, se obtiene una muestra para cultivo viral y se hace a intervalos repetidos en lo sucesivo. En el examen bimanual el examinador encontrar que la vagina aumenta de tamao y que las estructuras de soporte se encuentran ms relajadas en la medida que el embarazo progresa. Se evala el tono de la musculatura plvica y la necesidad y el conocimiento de los ejercicios de Kegel. Se pondr atencin particular al tamao del tero porque ste es un indicador del tiempo de gestacin. La enfermera ensear a la paciente tcnicas de respiracin y relajacin.

Pruebas de laboratorio

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La informacin obtenida a partir del examen de estas muestras agrega datos importantes sobre los sntomas del embarazo y la salud de la mujer. Dicha informacin se usa para hacer diagnsticos mdicos y de enfermera. Se toma sangre para una variedad de pruebas: VDRL, VIH, cuadro hemtico completo, grupo y Rh, perfil de anticuerpos (Kell, Duffy, rubola, toxoplasmosis y anti-Rh), etc. Se analiza la orina en busca de glucosa, protenas, nitritos y leucocitos. Los hallazgos de factores de riesgo durante el embarazo pueden indicar la necesidad de repetir algunas pruebas.

Signos de problemas potenciales

La entrevista, el examen fsico y las pruebas de laboratorio pueden ser fuente de hallazgos que sugieren la presencia de complicaciones. Cuando la base de datos est completa, puede determinarse la situacin de riesgo de la mujer y derivarla a cuidados especializados para una evaluacin ms detallada. Durante el embarazo tambin pueden aparecer los signos de advertencia (vmito severo, escalofros, fiebre, diarrea, clicos abdominales, sangrado vaginal, etc.). Debe entrenarse a la mujer y a su familia para que descubran la presencia de estos signos de manera que busquen el remedio apropiado. Cuando una persona est angustiada por un sntoma perturbador le es difcil recordar instrucciones especficas. Por tanto, se presta un mejor servicio a la mujer y a su familia si se les da una lista impresa de signos y sntomas que justifiquen la investigacin y los nmeros telefnicos donde pueden llamar en busca de respuestas. En el segundo trimestre por lo general el embarazo ya est verificado, la mujer y su familia han tenido tiempo suficiente para adaptarse a la idea y con seguridad ya han asistido a la primera visita prenatal. Las molestias comunes del comienzo del embarazo estn en resolucin. La mayor parte de las mujeres no tienen problemas serios y se les programa un patrn comn de controles prenatales, basta con una visita al mes, aunque pueden programarse adicionales en caso de surgir la necesidad

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Entrevista. Se pide a la mujer que resuma los eventos relevantes desde la visita anterior, se pregunta sobre el bienestar general emocional y fisiolgico, si tiene quejas, problemas o preguntas. Tambin se identifican y exploran las necesidades familiares. Se evala la forma en que la mujer va progresando a travs de las etapas de desarrollo del embarazo. Con la percepcin de los movimientos fetales, la mujer vuelve la atencin hacia s misma, su embarazo y sus relaciones con los dems ( por ejemplo madre y cnyuge). Se discuten el xito o el fracaso de las medidas de autocuidado y la disposicin para aprender. La enfermera averigua sobre la participacin en clases de educacin para el parto (plan para el nacimiento).

Una herramienta valiosa para el equipo de salud es una lista de revisin de las necesidades del segundo trimestre, para evitar los vacos en la atencin e identificar reas de preocupacin en las embarazadas.

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Lista de revisin del segundo trimestre: Cronograma de visitas y eventos Valoracin materna Crecimiento y desarrollo fetales Pruebas diagnsticas Asesora para el autocuidado Plan para el nacimiento Adaptaciones/molestias Cambios en la piel Palpitaciones Desmayos Molestias gastrointestinales Varices Molestias neuromusculares y esquelticas Medidas de seguridad - Ejercicio y reposo - Relajacin - Nutricin - Alcohol y otras sustancias - Sexualidad - Higiene personal - Signos de alarma de complicaciones potenciales - Otros Examen fsico. La reevaluacin es un aspecto constante del cuidado de la embarazada. La base de datos se actualiza cada vez que se establece contacto y se documentan los cambios fisiolgicos, porque hacerlo facilita la identificacin de cualquier desviacin de la normalidad. En cada visita se determina el pulso, respiracin y presin arterial; se evala el peso (ganancia o prdida) y se anotan la presencia y grado de edemas. La inspeccin y la palpacin del abdomen, junto con la medicin de la altura uterina (semana 16: fondo uterino a la mitad de la distancia entre la snfisis y el ombligo; semanas 20 a 22: fondo en el ombligo) son aspectos del examen que se realiza en cada visita. Mientras se valora el abdomen con la mujer en posicin de litotoma, la enfermera debe vigilar la presencia de hipotensin supina. Los hallazgos revelados durante la entrevista y el examen fsico reflejan la condicin de las adaptaciones maternas. En caso de que alguno despierte sospechas, se lleva a cabo un examen ms detallado.

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Pruebas de laboratorio. El nmero de pruebas durante el segundo trimestre es limitado. Se obtiene una muestra de orina para medir glucosa, protenas, nitritos y leucocitos, cultivo; muestras de sangre, slo si hay signos y sntomas que as lo demanden. Signos de problemas potenciales. La embarazada se somete a una vigilancia continua de signos y sntomas de complicaciones potenciales como: Vmito severo y persistente Descarga de lquido amnitico por la vagina Sangrado vaginal Dolor abdominal severo Escalofros, fiebre Disuria, diarrea Cambios en los movimientos fetales Contracciones uterinas Trastornos visuales, visin borrosa, doble o con manchas Edema de la cara, los dedos o sobre el sacro Cefaleas: severas, frecuentes o continuas Irritabilidad muscular o convulsiones Dolor epigstrico

Valoracin fetal. La medicin de la altura uterina sobre la snfisis pbica se usa como indicador del progreso del crecimiento fetal, y constituye una estimacin general de la edad gestacional. Tambin puede ayudar en la identificacin de los factores de riesgo (como retraso en el crecimiento intrauterino, hidramnios, etc.). Adems se realiza la valoracin de la respuesta fetal (VaReFe). Puede usarse una cinta mtrica para determinar la altura uterina. Lo ideal es que exista un protocolo establecido por medio del cual se definan de forma explcita la posicin de la mujer en la mesa de examen, el dispositivo de medida y el mtodo de medicin. Edad gestacional. En un embarazo no complicado la edad gestacional se determina con la duracin del embarazo y la fecha probable de parto (FPP). Estado de salud. La valoracin del estado de salud fetal incluye la consideracin de los movimientos fetales, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y su ritmo y los sntomas anormales maternos o fetales. La FCF se revisa de forma habitual a partir del momento en que puede auscultarse con el estetoscopio Doppler o el Pinard. Frecuencia y ritmo normales son indicadores de salud fetal, su ausencia requiere investigacin inmediata.

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Signos de problemas potenciales. El estado de salud fetal se somete a una investigacin intensiva en caso de presentarse cualquier complicacin materna o fetal (por ejemplo hipertensin materna, crecimiento intrauterino retardado, rotura prematura de membranas, FCF irregular o ausente o ausencia de movimientos fetales despus del avivamiento). El registro cuidadoso, preciso y conciso de las respuestas de la paciente y de los resultados de laboratorio contribuye a la supervisin continua que es vital para asegurar el bienestar de la madre y el feto. Durante el tercer trimestre se valoran las situaciones actuales de la familia y sus efectos sobre la madre, por ejemplo, las respuestas de los hermanos y los abuelos al embarazo y al nio que va a nacer.

Debe usarse una lista de revisin para la valoracin del tercer trimestre para asegurar que se cubren todas las reas importantes. Lista de revisin del tercer trimestre: Programacin y eventos de las visitas Asesora sobre aspectos de autocuidado Adaptaciones/molestias Seguridad (equilibrio)

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Ejercicio y reposo Relajacin Nutricin Sexualidad Signos de alerta de complicaciones potenciales Signos de alerta de trabajo de parto prematuro Crecimiento y desarrollo fetales Preparacin para el beb Mtodo de alimentacin Preparacin de los pezones Preparativos para el parto Reconocimiento: falso vs verdadero Clases prenatales Control de las molestias Visita al hospital Preparativos para otros miembros de la familia Preparacin para el regreso a la casa Pruebas diagnsticas Otros

Entrevista. La primera pregunta del tercer trimestre va dirigida a identificar las principales preocupaciones de la embarazada. Con base en las necesidades expresas de la mujer, su situacin hasta el momento y las necesidades generales hacia el final del embarazo, el conocimiento y el juicio clnico de la enfermera guan el contenido y la direccin de la entrevista. Se valora el conocimiento que tiene la mujer sobre las medidas de autocuidado, as como el xito de stas y otras terapias prescritas. Examen fsico. Se evalan y anotan los signos vitales, el peso, as como la presencia, localizacin y grado del edema. Se confirma la edad gestacional. Se sigue midiendo la altura uterina (semana 28: fondo tres traveses de dedo en plano ceflico al ombligo; semana 36: fondo apenas en sentido caudal a la apfisis xifoides) y se realizan las maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal. Durante el tercer trimestre contina la calificacin del riesgo. Pruebas de laboratorio. Se examina la orina para descartar la presencia de glucosa, protenas, nitritos y leucocitos. Si es necesario se toma muestra para urocultivo. Se repiten los siguientes exmenes: cuadro hemtico completo con recuento diferencial, hematocrito y hemoglobina. Si no se ha hecho antes en el embarazo, se realiza una determinacin de glucosa en las mujeres mayores de 25 aos. La prueba de tolerancia a la glucosa por lo general se realiza entre las 24 y las 28 semanas de gestacin. Si es necesario se repiten los frotis cervicales y vaginales. Signos de problemas potenciales. La enfermera debe estar alerta ante la sospecha de problemas potenciales como:

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Situaciones hemorrgicas Situaciones hipertensivas Infecciones Diabetes Descarga de lquido por la vagina Signos de dilatacin prematura

Valoracin fetal. El estado de salud fetal se evala en todas las visitas. Comenzando la semana 32, se valoran la presentacin, la posicin y la estacin (encajamiento) del feto, con la ayuda de las maniobras de Leopold. Se realiza la valoracin de la respuesta fetal (VaReFe). Se pide a la madre que describa la naturaleza de los movimientos fetales y que informe de cualquier seal de alarma que pueda presentar, como la rotura prematura de membranas o la disminucin o ausencia de los movimientos fetales. En el CIMIGen el seguimiento de la evolucin del embarazo tiene como un mnimo de cinco consultas en las que se har obligatoria una visita al inicio del embarazo, otra a los 3, 5, 7 y 8 meses de gestacin. En los periodos intermedios se harn evaluaciones de control domiciliario o en el programa educativo de psicoprofilaxis perinatal. Se debe utilizar la gua para la evaluacin de riesgo perinatal durante la evolucin del embarazo (PREVIGen III) llevando a cabo: Deteccin, evaluacin y clasificacin de factores de riesgo materno fetal en forma peridica (1 vez al mes).

Toma de decisin de manejo, diagnstico, teraputico o referencia oportuna para evitar problemas para la madre y/o feto como: aborto, desnutricin materna y fetal, parto pretrmino, infecciones ginecolgicas, de vas urinarias o sistmicas, hemorragia, hipertensin, etc.

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El control del embarazo implica adems procesos educativos para preservar la salud de la madre, el feto y el recin nacido como: Utilizacin de la tarjeta de control del embarazo Cuidados higinicos, fsicos y psicolgicos Nutricin Puericultura Cursos de psicoprofilaxis perinatal Aplicacin de esquema de vacunacin con toxoide tetnico (dos dosis) Participacin en los programas de lactancia materna (individuales o de grupo)

Tambin es importante la orientacin y promocin para la planificacin familiar voluntaria con mtodos inmediatos ( postparto o cesrea).

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