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GUIA PRTICO DE PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLGICOS NA AVALIAO VESTIBULAR

Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia SBFa


Departamento de Audio e Equilbrio - Comit de Equilbrio Gesto 2010/2011
Organizadores_Yara Aparecida Bohlsen, Sthella Zanchetta,

Lucia Kazuko Nishino, Carmen Silvia Marsiglia Natal


Autores_Bianca Simone Zeigelboim, Carlos Kazuko Taguchi,

Carmen Silvia Marsiglia Natal, Cristina de Freitas Ganana, Denise Ventura, Lucia Kazuko Nishino, Maria Ceclia Greco, Rita Mor, Sthella Zanchetta, Yara Aparecida Bohlsen

Nas Leis de Diretrizes Curriculares para os Cursos de Fonoaudiologia no h a exigncia de contedo especfico quanto avaliao e reabilitao do sistema ves-

sumrio
Equipamentos disponveis para registro das provas pg. 4 Condies necessrias para a realizao da avaliao vestibular pg. 5 Principais aspectos da histria clnica do paciente com tontura pg. 6 PROVAS DA VESTIBULOMETRIA pg. 8
PESQUISA DO NISTAGMO POSICIONAL E NISTAGMO DE POSICIONAMENTO pg. 8 NISTAGMO POSICIONAL pg. 8 NISTAGMO DE POSICIONAMENTO OU NISTAGMO POSICIONAL PAROXSTICO pg. 8 CALIBRAO, MOVIMENTOS SACDICOS FIXOS pg. 11 MOVIMENTOS SACDICOS RANDOMIZADOS OU ALEATRIOS pg. 11 PESQUISA DO NISTAGMO ESPONTNEO pg. 13 PESQUISA DO NISTAGMO SEMIESPONTNEO OU DIRECIONAL pg. 14 PESQUISA DO RASTREIO PENDULAR pg. 14 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINTICO pg. 15 PESQUISA DO NISTAGMO PER-ROTATRIO pg. 16 PESQUISA DO NISTAGMO PS-CALRICO pg. 17 NISTAGMO PS-ROTATRIO (PROVA DE BRNY) pg. 20

tibular. No entanto, esta rea de atuao tambm da competncia do fonoaudilogo. Embora alguns cursos de Fonoaudiologia ofeream tal contedo, grande parte dos profissionais busca experincia na rea aps a graduao. Desta forma, a Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, representada por membros do Comit de Equilbrio e seus colaboradores, idealizou um guia para auxiliar os fonoaudilogos em sua prtica profissional. As informaes aqui contidas tambm estaro disponveis no portal da SBFa (www.sbfa.org.br), com acesso pelo Departamento de Audio e Equilbrio. Periodicamente, o contedo ser complementado e atualizado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS pg. 22

Equipamentos disponveis para registro das provas


Electronistagmografia (ENG) Mtodo de inscrio dos movimentos oculares. Eletrodos colocados na regio periorbitaria captam a variao de potencial entre a crnea e a retina quando os olhos se movimentam e a enviam ao equipamento de registro, onde amplificada. O potencial pode variar durante o teste e nas alteraes de luminosidade. Dependendo do nmero de canais disponveis no equipamento, movimentos oculares horizontais e verticais podero ser registrados. Permite o clculo da velocidade angular mxima e mdia da componente lenta do nistagmo (VACL). Vectoeletronistagmografia (VENG) Mtodo de inscrio dos movimentos oculares com trs canais de registro, possibilitando a identificao dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblquos e, tambm, o clculo da medida da velocidade angular real da componente lenta (VACLR). Durante as provas rotatrias, permite a avaliao dos canais semicirculares verticais. Os equipamentos podem ser analgicos ou computadorizados. Videonistagmografia Observao direta e gravao dos movimentos oculares para todas as direes, inclusive as de toro, por meio de videocmaras com lentes binoculares prova de luz. No utiliza eletrodos para a captao de respostas.

Condies necessrias para a realizao da avaliao vestibular


Condies do espao fsico para a realizao do exame Para a realizao do exame eletrofisiolgico, faz-se necessrio o aterramento eltrico para evitar a interferncia na corrente eltrica. O aterramento de responsabilidade do engenheiro ou do eletricista. Em alguns casos, tambm importante a instalao de uma gaiola de Faraday (blindagem da sala). A sala deve possuir recursos para controlar a iluminao, permitindo a situao de penumbra. A temperatura ambiente deve ser agradvel (aproximadamente 22C). Preparao do paciente ideal que o paciente se abstenha do uso de estimulantes labirnticos como cafs, chocolates, chs e refrigerantes por um perodo de 24 horas antes do exame. Bebidas alcolicas e/ou narcticos devem ser suspensos nas 72 horas anteriores. No dia do procedimento, deve-se evitar fadiga excessiva e a alimentao deve ser leve. necessrio, ainda, jejum de 3 horas antes do exame. Alguns medicamentos (como antivertiginosos, antialrgicos e calmantes) podem interferir no resultado das provas vestbulo-oculomotoras e cabe ao mdico solicitante orientar o paciente quanto suspenso ou no de seu uso. A utilizao de lentes de contato pode interferir no registro do traado e, por isso, o paciente deve ser orientado a utilizar culos. Maquiagens e cremes tambm devem ser evitados no dia do exame.
A historia clnica detalhada do paciente deve ser obtida antes do procedimento.

Principais aspectos da histria clnica do paciente com tontura


Queixa e durao: Medicaes (uso atual ou anterior): Tipo de queixa: vertigem tontura desequilbrio Intensidade e durao: incapacitante longa durao curta durao Frequncia: diria mais de uma vez ao ms menos de uma vez ao ms Fatores desencadeantes: virar a cabea para a direita virar a cabea para a esquerda girar a cabea de um lado para o outro levantar rpido da posio sentada estender a cabea para trs movimentar apenas os olhos levantar o tronco rapidamente Sintomas associados: viso borrada escurecimento de viso nuseas desvio de marcha para a direita para a esquerda inespecfica desmaios vmitos formigamento de extremidades zumbido perda auditiva plenitude auricular depresso ansiedade sensao de cabea oca Interferncia em atividades de vida diria: dirigir carro andar de carro nibus metr limpar a casa arrumar a cama trabalhar fazer esportes ler costurar ou bordar outras

Manifestaes auditivas: audio: normal perda auditiva: binaural OD OE zumbido: binaural OD OE cabea otorreia: binaural OD OE cirurgia otolgica: binaural OD OE Condies gerais de sade: alterao de coluna: cervical lombar alterao na presso arterial: hipotenso hipertenso

alterao dos nveis srios de: colesterol triglicrides alterao funcional da tireide: hipotireoidismo hipertireidismo diabetes enxaqueca outras Hbitos: lcool fumo caf acar Escala analgica para a tontura: > nota de desconforto entre 0 (nenhum incmodo) a 10 (incapacitante) > pontuao na Dizziness Handicap Inventory (verso brasileira) Observaes:

PROVAS DA VESTIBULOMETRIA
PESQUISA DO NISTAGMO POSICIONAL E NISTAGMO DE POSICIONAMENTO A pesquisa dessas provas de suma importncia durante a avaliao do sistema vestibular, pois pode ser o nico sinal alterado de toda a investigao. Objetivo: A manobra posicional tem a finalidade de desencadear o nistagmo e/ou a vertigem. O nistagmo posicional pode ser persistente ou intermitente, ao contrrio do nistagmo de posicionamento, que no ocorre quando a cabea mantida em posio fixa.

Como interpretar: No relatrio final, ser destacada a presena ou ausncia de nistagmo e/ou vertigem. As caractersticas do nistagmo devem ser relatadas quanto ao tipo e direo, latncia, paroxismo e fatigabilidade. A tontura no rotatria relatada pelo paciente deve ser mencionada nos comentrios ou observaes do exame.

NISTAGMO POSICIONAL Tambm chamado de esttico, para contrastar com o nistagmo de posicionamento ou paroxstico, que realizado com movimentos rpidos da cabea e tronco. A presena do nistagmo posicional indica uma disfuno vestibular. Como realizar: Na maca, so pesquisadas quatro posies corporais estticas com o paciente em decbito dorsal, em decbito lateral direito, em decbito lateral esquerdo e sentado. Alguns servios incluem a pesquisa na posio cabea pendente. As mudanas de posio devem ser lentas. Em cada posio, o paciente deve fixar um ponto sua frente na direo do horizonte. Em cada mudana de posio, o avaliador deve apoiar a cabea do paciente. Pode-se utilizar uma das mos do avaliador para abrir melhor os olhos do paciente (melhor visualizao). Nesta prova, indicado o uso da lente de Frenzel, para facilitar a observao, ou ainda a videoscopia, com cmera de raio infravermelho, que amplia os movimentos oculares na tela do computador. Instrues aos pacientes: O paciente deve ser instrudo a adquirir diferentes posies do corpo e da cabea, partindo da posio sentada para decbito dorsal, em seguida virar a cabea para a direita e depois de observado a presena ou no do nistagmo, tambm virar o corpo para esse lado. Aps o procedimento, repetir a pesquisa para o lado esquerdo e, posteriormente, o paciente deve se sentar novamente. Solicitar ao paciente que no feche os olhos caso tenha algum sintoma durante a prova, aspecto que deve ser observado pelo examinador.

NISTAGMO DE POSICIONAMENTO OU NISTAGMO POSICIONAL PAROXSTICO Tem como objetivo pesquisar a presena de nistagmo e/ou vertigem desencadeados pela mudana rpida da posio de tronco e cabea. Deve-se investigar primeiramente o lado supostamente lesado, ou seja, o lado que, segundo o paciente, desencadeia a vertigem. O nistagmo de posicionamento altamente fatigvel e a repetio das manobras reduz ou elimina os sinais, dificultando a interpretao dos achados. A presena de possvel nistagmo investigada de 20 a 30 segundos em cada posio e a posio do paciente depender da manobra utilizada. Alteraes da coluna cervical do paciente devero ser observadas previamente escolha da manobra. Como realizar: > Manobra de Dix e Hallpike: O paciente passa pela rpida mudanada posio sentada, com a cabea virada 45 na direo do lado a ser avaliado, para a posio de cabea pendente, sendo mantida a inclinao ceflica. O teste prossegue com o paciente retornando posio sentada, aps a extino da vertigem e/ou nistagmo (caso ocorra). Em seguida, a cabea virada 45 na direo oposta e o paciente colocado, novamente, na posio de cabea pendente. A pesquisa denistagmo deve durar, pelo menos, 20 segundos em cada posio. > Manobra de deitar em decbito lateral ou side-lying test: O paciente passa da posio sentada para a de decbito lateral, aps o posicionamento da cabea virada a 45 na direo oposta ao lado a ser avaliado. O avaliador deve apoiar a cabea e o pescoo do paciente com as mos. Ao final do posicionamento, mantm a nuca do paciente apoiada na maca, no plano horizontal. Caso ocorra nistagmo e/ou vertigem, deve se aguardar sua supresso. Em seguida, o paciente retorna posio sentada e repete o procedimento para o lado oposto. A possvel presena de nistagmo investigada por pelo menos 20 segundos em

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cada posio. Esta manobra, em geral, provoca menor desconforto a pacientes com problemas na coluna cervical. > Manobra de rolamento de cabea ou roll test (para canal semicircular lateral): O avaliador, posicionado atrs do paciente, que est deitado em decbito dorsal, segura sua cabea, provocando um relaxamento suave do pescoo com as mos. Em seguida, solicita-se que o paciente gire rapidamente a cabea para o lado a ser avaliado. Observar presena de possvel nistagmo e/ ou vertigem nesta posio durante pelo menos 20 segundos. Aps a extino dos sinais/sintomas, retornar a cabea para a posio inicial e repetir o teste para o lado oposto. Instrues ao paciente: O paciente deve ser informado de que a prova consiste em movimentos rpidos do tronco e da cabea, a qual ser imobilizada no posicionamento final. Orient-lo a permanecer de olhos abertos e relatar possveis sintomas de vertigem e/ou mal estar que ocorrerem durante a prova. Como interpretar: a presena de nistagmo nesta prova indica uma disfuno vestibular. O tipo, a direo e o tempo de durao do nistagmo de posicionamento possibilitam identificar o canal semicircular e o labirinto comprometido, bem como diferenciar ductolitase e cupulolitase em pacientes com vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB). Desta forma, quando presente o nistagmo de posicionamento deve ser analisado quanto : >Latncia: O nistagmo desencadeado com um intervalo de tempo de um ou mais segundos, aps a manuteno de determinada posio da cabea; > Paroxismo: A amplitude e a velocidade do nistagmo no so constantes; > Tipo e direo: O tipo est relacionado ao nistagmo horizontal, vertical, oblquo ou de toro. A direo indica se componente rpida do nistagmo ocorre para a direita, esquerda, para cima ou para baixo; >Fatigabilidade: Corresponde diminuio ou ao desaparecimento do nistagmo na(s) repetio(es) da manobra, na posio que o desencadeou. > Tempo de durao: Nistagmo com tempo de durao inferior a um minuto sugere ducto ou canalitase e, superior a um minuto, indica cupulolitase. imprescindvel descrever a presena ou ausncia da vertigem relatada pelo paciente.

CALIBRAO, MOVIMENTOS SACDICOS FIXOS Objetivo: O teste com movimentos sacdicos fixos tem a finalidade de avaliar a eficincia do controle do sistema nervoso central sobre os movimentos rpidos dos olhos. A calibrao dos movimentos oculares a primeira pesquisa realizada com a VENG ou ENG a fim de que todas as etapas do exame sejam realizadas em condies semelhantes e permita a medida precisa da velocidade angular da componente lenta (VACL) do nistagmo. Posio e instrues ao paciente: O paciente deve ser orientado a olhar alternadamente para dois pontos posicionados em sua frente, a uma determinada distncia, executando um desvio ocular de 10, inicialmente na horizontal e posteriormente na vertical. Durante a prova o paciente deve manter a cabea imvel e evitar piscadas. A posio da barra de Led normalmente de um metro de distncia dos olhos do paciente. Verificar a distncia especificada pelo fabricante do equipamento para no super ou subvalorizar a VACL do nistagmo. Como interpretar: O traado esperado calibrao do olhar deve ser do tipo retangular repetitivo, definido como regular. Um traado irregular ou anrquico poder ser encontrado em pacientes com alteraes centrais, excluindo-se patologias oculares. Nos movimentos sacdicos fixos e randomizados, realizados em equipamentos computadorizados, so analisados os parmetros de latncia, velocidade e preciso e as alteraes nesses parmetros podem indicar comprometimento central. Observao: Recalibraes dos movimentos podem ser necessrias. A recalibrao em equipamentos analgicos antes das provas rotatrias e calricas indispensvel.

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MOVIMENTOS SACDICOS RANDOMIZADOS OU ALEATRIOS Objetivo: O teste com movimentos sacdicos aleatrios tem a finalidade de avaliar a eficincia do controle do sistema nervoso central sobre os movimentos rpidos dos olhos.

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Instrues ao paciente: O paciente orientado a acompanhar a movimentao do foco luminoso na barra de Leds.. Solicitar que o paciente aguarde a luz apagar e, em seguida, procure a outra que acender, evitando antecipaes que alteram o traado do exame. Como interpretar: Deve-se observar a forma do traado, verificando a latncia de resposta em cada posio. Nos equipamentos digitais, h sempre o canal de monitoramento (4 canal ou linha de base), para a comparao das respostas. O traado classificado em regular ou irregular, sendo que os atrasos de latncia podem estar presentes em pacientes idosos, cuja motricidade ocular pode estar comprometida. Em casos de alterao de traado em idosos, sugere-se uma anlise mais cuidadosa das provas oculares. Observao: Calibrao inadequada, desateno,acuidade visual deficiente, movimentos da cabea,piscadas, e utilizao de determinados tipos de medicamentos podem interferir nos resultados dos parmetros de anlise delatncia, preciso, velocidade e ganho durante as provas de movimentos sacdicos fixos e randomizados, rastreio pendular e nistagmo optocintico.

Como realizar: Duas etapas fazem parte desta pesquisa: NEOA e NEOF > Pesquisa do NEOA: Indivduos hgidos no apresentam nistagmo espontneo com os olhos abertos, em funo da presena do efeito inibidor da fixao ocular (EIFO). Portanto, o nistagmo espontneo quando presente com os olhos abertos sempre considerado alterado, seja por problema perifrico ou central. NEOA pode ter origem ocular (nistagmo congnito), ou ter relao com a crise vertiginosa. Salvo estas excees, este tipo de nistagmo considerado de origem central, para efeito topo diagnstico durante avaliao vestibular. Sugere-se tempo de registro entre 10 e 20s. > Pesquisa do NEOF: Indivduos sem queixas vestibulares podem apresentar NEOF e, portanto, sua presena pode ser considerada normal desde que a medida da VACL no ultrapasse 6/s. Deve-se sempre proceder medida do NE aps seu registro.. Alguns cuidados devem ser tomados em relao identificao e medida do nistagmo: haver pelo menos trs batimentos de mesma direo, de preferncia, consecutivos e com medida aproximada de VACL e este valor final deve ser obtido pela medida mdia de pelo menos trs batimentos. Por ter carter conclusivo na investigao vestibular, esta etapa do exame no pode ser negligenciada, devendo o tempo de registro ser suficientemente longo, de 20 a 40s. Assim, nistagmos do tipo alternante, cclico, vertical de origem central podero ser registrados. Como interpretar: Na prova do NEOA no esperada a ocorrncia de nistagmo, de nenhum tipo. Quando presente, o nistagmo dever ser confirmado por meio do registro e/ou pela observao do avaliador no movimento ocular do paciente. Quando confirmada a existncia, deve-se excluir a possibilidade de componente congnito. importante observar e descrever o tipo de nistagmo e sua evoluo no percurso do registro quanto diminuio, extino ou aumento de sua frequncia e/ou VACL. Na prova do NEOF pode ocorrer o nistagmo como fenmeno fisiolgico normal. Nestes casos, usualmente os nistagmos possuem VACL menor do que 6/s e so horizontais. Entretanto, o nistagmo nesta prova tambm pode sugerir comprometimento vestibular, perifrico e/ou central. importante lembrar que a presena do nistagmo espontneo pode influenciar o resultado das outras provas vestibulares. Nota: A pesquisa do nistagmo espontneo tambm pode ser realizada sem o registro de um equipamento, ou seja, a olho nu, com os culos de Frenzel (lentes de Frenzel) ou com a VNG.

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PESQUISA DO NISTAGMO ESPONTNEO Objetivo: Verificar a presena ou ausncia de nistagmo com os olhos abertos (NEOA) e fechados (NEOF), ENG e VENG, ou sem fixao VNG, com o olhar frontal. Instrues ao paciente: O paciente deve fixar um ponto de luz (ou sem luz, no caso da VNG) sua frente e posteriormente, fechar os olhos, imaginando o mesmo ponto. O avaliador deve distrair o paciente com atividades mentais, para evitar a inibio cortical. O que buscar no registro: A ocorrncia ou no de nistagmo. Quando presente, o nistagmo deve ter suas principais caractersticas descritas quanto ao tipo, direo e velocidade (VACL), bem como a possvel presena de vertigem.

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PESQUISA DO NISTAGMO SEMIESPONTNEO OU DIRECIONAL Objetivo: Verificar a presena, tipo e direo do nistagmo com olhos abertos nas quatro posies chamadas cardinais do olhar, ou seja, para cima, para baixo, para a direita e para a esquerda. O movimento ocular no deve exceder 30 do olhar frontal, podendo ocorrer produo do nistagmo fisiolgico a partir deste grau. Instrues ao paciente: O paciente deve olhar do centro para um ponto direita e esquerda, para cima e para baixo. importante manter cabea imvel e seguir o estmulo visual apenas com o olhar. O que buscar no registro: A ocorrncia ou no de nistagmo. Quando presente, o nistagmo deve ter suas principais caractersticas descritas quanto ao tipo, direo e velocidade (VACL). Como interpretar: A presena do nistagmo semiespontneo ou direcional sugere comprometimento de vias vestibulares, perifrico ou central. As caractersticas do nistagmo e os resultados das outras provas direcionaro o tipo de envolvimento. Pode estar presente na fase aguda das disfunes perifricas, nas leses do tronco enceflico e/ou cerebelo. Pode ser uni, bi ou multidirecional, quando ocorre em diferentes tipos ou direes do olhar. Observao: A pesquisa do nistagmo semiespontneo ou direcional tambm pode ser realizada sem o registro de um equipamento, a olho nu ou com a VNG. Neste caso, o paciente deve seguir o dedo do avaliador (ou um objeto qualquer), e a movimentao do foco visual no deve exceder 30 direita, esquerda, para baixo e acima. importante mencionar que alguns medicamentos e substncias, como as bebidas alcolicas, podem ser responsveis pelo surgimento deste tipo de nistagmo.

Posio do paciente: A pesquisa do rastreio pendular realizada com o paciente, de preferncia, sentado na cadeira de exame, com os olhos abertos. Instrues ao paciente: Solicita-se ao paciente que acompanhe a movimentao de um pndulo, realizada mais comumente no plano horizontal. uma prova que depende muito da ateno e colaborao do paciente. Atualmente, tem-se utilizado os recursos da Barra de Leds e, dessa maneira, o paciente acompanha o movimento luminoso do equipamento. Como interpretar: O traado interpretado de acordo com a sua regularidade. A movimentao pode estar alterada por influncia do nistagmo espontneo (NE) e/ou semiespontneo (NSE) com os olhos abertos. Obtm-se uma curva sinusoidal que classificada em quatro tipos. Nas vestibulopatias perifricas e centrais, os tipos III e IV so os mais evidentes, respectivamente. Em equipamentos computadorizados, pode-se avaliar o ganho em trs frequncias do estmulo (relao entre os picos de velocidade dos olhos e do alvo).

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PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINTICO Objetivo: Avaliar o sistema visual de perseguio que envolve a fvea, as vias subcorticais e corticais. Para isso so observados presena, direo, velocidade, ganho e simetria do nistagmo (sentido horrio e anti-horrio da barra de Leds). Posio do paciente: A pesquisa do nistagmo optocintico realizada com o paciente sentado na cadeira de exame com os olhos abertos. Instrues ao paciente: Utiliza-se uma placa com pontos luminosos mveis da barra de Leds, ajustado na altura dos olhos do paciente, que orientado a acompanhar o movimento realizado nos sentidos horrio (H) e anti-horrio (AH) do olhar. Desta forma, so desencadeados movimentos de perseguio involuntrios com correo do olhar para o ponto de fixao. Como interpretar: importante considerar a simetria das respostas em relao velocidade angular da componente lenta (VACL) do nistagmo, para

PESQUISA DO RASTREIO PENDULAR Objetivo: Avaliar a integridade do sistema oculomotor no controle dos movimentos lentos de perseguio dos olhos.

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avaliao da sua ocorrncia, direo e para o clculo da preponderncia direcional do nistagmo (PDN). O nistagmo optocintico o resultado do relacionamento entre os sistemas ocular e vestibular e pode estar alterado na presena do nistagmo espontneo (NE) e/ou semiespontneo (NSE), ambos com os olhos abertos. Assimetria, diminuio, inverso e ausncia de resposta podem estar presentes nas disfunes vestibulares.

O que buscar no registro: Avalia-se o nistagmo per-rotatrio, que aparece no registro em perodos de batimentos em diferentes direes, dependendo da posio da cabea. O nistagmo horizontal estimulao dos canais semicirculares laterais, e oblquo (torcional ou vertical, dependendo da posio ceflica), estimulao dos canais semicirculares verticais. Sua componente rpida tem a direo da rotao. Como interpretar: O nistagmo per-rotatrio avaliado por meio da direo e da medida da velocidade de sua componente lenta em sentido anti-horrio e horrio das rotaes. Em seguida, feito o clculo da preponderncia direcional do nistagmo (PND) dos CSCs laterais, posteriores e superiores. A presena de nistagmo pr-rotatrio e sua possvel influncia nos resultados da prova tambm devem ser pesquisadas. Na fase aguda das vestibulopatias perifricas, h sobreposio do nistagmo espontneo em relao ao nistagmo per-rotatrio de mesma direo. Nas vestibulopatias perifricas crnicas pode haver ausncia ou diminuio de resposta em uma direo da rotao estimulao dos canais verticais VENG e ausncia total ou parcial de respostas. Nas sndromes da fossa posterior pode ocorrer a ausncia de efeito inibidor da fixao ocular e a abolio do nistagmo oblquo estimulao dos canais verticais, com preservao do nistagmo horizontal estimulao dos canais laterais.

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PESQUISA DO NISTAGMO PER-ROTATRIO Objetivo: A prova rotatria pendular decrescente (PRPD) permite a avaliao dos pares sinrgicos dos canais semicirculares (CSC), oriunda da rotao alternada da cadeira, 180 no sentido horrio e anti-horrio, realizando um movimento pendular peridico de amplitude decrescente. O estmulo rotatrio gera uma corrente endolinftica, que excita ou inibe os canais estimulados alternadamente, produzindo uma sucesso de batimentos oculares que se alternam quanto sua direo. Esta prova capaz de avaliar o estado de compensao labirntica, identificar leses do sistema canal semicircular posterior/nervo vestibular inferior, confirmar a arreflexia vestibular, e observar o efeito da fixao visual. Posio do paciente: O paciente sentado, com os olhos fechados, flexiona a cabea 30 para frente, posio adequada para estimular os canais semicirculares laterais. Para avaliar os canais semicirculares verticais, por meio da VENG, a flexo deve ocorrer 60 para trs e 45 para a direita, e 60 para trs e 45 para a esquerda. Tipos de estimulao: Utiliza-se uma cadeira giratria, que deslocada 90 do centro. Depois de liberada, realiza-se um movimento sinusoidal (pendular) peridico com amplitude decrescente. O nistagmo per-rotatrio pode ser investigado sem a fixao do olhar, na escurido total, com os olhos fechados, ou com a fixao do olhar para avaliar a interao vestbulo visual. Instrues ao paciente: Permanecer de olhos fechados, com a manuteno da cabea na posio adequada durante a rotao da cadeira, at o trmino de cada estimulao. Orientar o paciente a manter a ateno e a conversao com o examinador, realizando clculos e respondendo perguntas.

PESQUISA DO NISTAGMO PS-CALRICO Objetivo: A prova calrica possibilita a avaliao funcional de cada labirinto separadamente e, desta forma, permite comparar as respostas entre os labirintos direito e esquerdo. A inspeo do meato acstico externo deve preceder a estimulao calrica, a fim de se conhecer a anatomia do meato e verificar a presena de possvel cermen. Quando presente, o cermen deve ser removido para permitir a entrada adequada do fluxo de ar ou gua durante a irrigao. Posio do paciente e condies da sala: A prova calrica realizada com o indivduo na posio supina com a cabea inclinada 30 para frente ou com o paciente sentado, com a cabea inclinada 60 para trs. Nesta posio, os

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canais semicirculares laterais ficam posicionados no plano vertical possibilitando melhor estimulao calrica. A estimulao calrica deve ser realizada com os olhos fechados (OF), ou olhos abertos e escurido total, ou olhos abertos e lentes de Frenzel. Deve-se evitar a luminosidade na sala de exame durante a prova, pois o potencial crneo-retinal sensvel luz, que pode alterar a amplitude do nistagmo. Tipos de estimulao: O tipo de estimulao frequentemente utilizado na prova calrica a estimulao calrica bitrmica. A prova calrica pode ser realizada tanto com gua quanto com ar. Trabalhos mostram que a estimulao a ar, alm de ser mais bem tolerada, pode ser realizada na presena de alteraes de orelha mdia, como perfuraes de membrana timpnica e mastoidectomias. As temperaturas usualmente utilizadas na irrigao com gua so 44C e 30C. H vrias referncias s temperaturas com o uso do ar, sendo que a mais referida na literatura cientfica internacional 50C e 24C. No Brasil, so utilizados estimuladores a ar com temperaturas de 42C e 18C ou 42C e 20C. O fonoaudilogo deve estar atento para as especificaes tcnicas estabelecidas pelo fabricante do equipamento, bem como s pesquisas publicadas. Na ausncia de nistagmo ps-calrico s temperaturas usuais, estmulos gelados devem ser utilizados, como por exemplo, 18C, 12C, 10C e 0C. O tempo de durao de cada estimulao de 40 segundos para irrigao com gua e 60 ou 80 segundos para a irrigao com ar. O volume de gua e ar tambm deve ser controlado (gua 250 ml e ar em torno de 8 litros/minuto). O intervalo feito entre as irrigaes deve ser de 5 minutos para a irrigao com gua e de no mnimo 3 minutos para a irrigao com ar. Na presena de perfurao da membrana timpnica, utilizar apenas a estimulao a ar. Nestes casos, a estimulao quente pode, eventualmente, resfriar o ar e inverter a direo do nistagmo. Instrues ao paciente: O paciente deve ser orientado a permanecer de olhos fechados durante e logo aps a estimulao, para o registro do nistagmo ps-

calrico. A abertura dos olhos, com a fixao de um ponto a frente do paciente, deve ocorrer apenas mediante solicitao do examinador. O paciente deve ser informado, tambm, sobre os sintomas que podem ocorrer durante as irrigaes calricas. importante manter a conversao durante o registro do nistagmo ps-calrico, uma vez que o estado de alerta pode modificar a intensidade do nistagmo, evitando a inibio cortical das respostas. Como interpretar: As irrigaes com gua ou ar s temperaturas quentes geram nistagmo com componentes rpidas na direo da orelha estimulada. As estimulaes com temperaturas frias geram nistagmo com direo para o lado oposto orelha estimulada. Os parmetros de normalidade para a prova calrica dependem do equipamento, tipo de estmulo, tempo de estimulao e temperatura utilizada. Assim, cada servio deve estabelecer seus parmetros de normalidade. A anlise quantitativa do nistagmo pscalrico baseia-se nos valores da velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL), que reflete a intensidade da resposta vestibular. So consideradas alteraes quantitativas do nistagmo ps-calrico: hiporreflexia, hiper-reflexia e a arreflexia. Hiporreflexia uma reduo anormal do nistagmo ps-calrico; hiper-reflexia um aumento exacerbado do nistagmo ps-calrico e a arreflexia a ausncia de nistagmo ps-calrico s temperaturas convencionais e geladas. A irrigao gelada permite a confirmao de uma hiporreflexia severa ou ausncia total de respostas nistgmicas. Para comparar as respostas calricas das orelhas direita e esquerda utiliza-se a Frmula de Jongkees, que determinar se as repostas obtidas nas quatro estimulaes resultam em um predomnio labirntico (PL) ou em uma preponderncia direcional do nistagmo (PDN). > Predomnio labirntico (PL): As respostas de uma orelha prevalecem sobre as repostas da outra, ou seja, considerando as quatro estimulaes, os nistagmos ps-calricos mais intensos pertencem ao mesmo labirinto. > Preponderncia direcional do nistagmo: H prevalncia de repostas numa determinada direo do nistagmo, ou seja, considerando as quatro estimulaes os nistagmos ps-calricos mais intensos tm a mesma direo, no pertencendo ao mesmo labirinto. Na presena de respostas intensas (hiper-reflexia) ou respostas muito reduzidas (hiporreflexia) na primeira estimulao ou em uma nica estimulao,

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a pesquisa do nistagmo ps- calrico, nesta irrigao, deve ser repetida para a confirmao do achado. Antes de iniciar as irrigaes, deve-se pesquisar a presena do nistagmo pr-calrico. A presena deste nistagmo deve ser considerada na anlise da prova. Na abertura dos olhos, aps o registro do nistagmo ps-calrico, espera-se uma reduo no valor da velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL) de 50% a 60%, indicando a presena do efeito inibidor da fixao ocular (EIFO). Alm da avaliao quantitativa, a prova calrica fornece achados que indicam comprometimento do sistema nervoso central (SNC). So eles: > Ausncia de EIFO: Na abertura dos olhos no h diminuio da VACL do nistagmo ps-calrico, podendo, em alguns casos, aumentar a intensidade. um sinal raro. Se estiver presente nas quatro estimulaes calricas, indica leso central. > Nistagmo pervertido: a presena do nistagmo ps-calrico do tipo vertical ao invs do nistagmo horizontal ou horizonto-rotatrio. um sinal raro. Se estiver presente nas quatro estimulaes calricas, indica leso central. > Nistagmo invertido: um nistagmo que aparece na direo oposta fisiologicamente esperada. Por exemplo: durante a prova calrica quente da orelha direita se espera um nistagmo com direo para o lado da orelha estimulada, ou seja, nistagmo para a direita. Caso o nistagmo ocorra para a esquerda, coloca-se a cabea do paciente 120 para baixo (Manobra V de Brunnings) e se a direo do nistagmo for invertida para a direita, este deve ser considerado como nistagmo invertido. O nistagmo invertido deve ocorrer nas quatro estimulaes e um sinal central raro.

> Com a cabea inclinada 30 para frente e de olhos fechados, o paciente sentado na cadeira giratria sofre 10 rotaes, em 20 segundos, no sentido horrio e/ou anti-horrio, devendo apresentar nistagmo horizontal, parada abrupta na abertura dos olhos. > Com a cabea inclinada 60 para trs e olhos fechados, o paciente sentado na cadeira sofre 10 rotaes, em 20 segundos, devendo apresentar nistagmo rotatrio, parada abrupta na abertura dos olhos. > Com a cabea inclinada 90 lateralmente sobre um dos ombros e olhos fechados, o paciente sentado na cadeira sofre 10 rotaes, em 20 segundos, devendo apresentar nistagmo vertical, parada abrupta na abertura dos olhos. Como interpretar: A pesquisa do nistagmo vertical e rotatrio nessa prova de grande importncia para a localizao de leses vestibulares no tronco enceflico. O sinal de Eagleton (presena de nistagmo horizontal e abolio do nistagmo rotatrio e/ou vertical) o que mais frequentemente ocorre nesta prova, e sempre de origem central. A dissociao nistagmo-vertiginosa deve ser valorizada nesta prova, pois sua presena sugere comprometimento do sistema vestibular central.

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NISTAGMO PS-ROTATRIO (PROVA DE BRNY) Objetivo: Avaliar o nistagmo pos-rotatrio estimulao dos canais semicirculares horizontais e verticais. A realizao da prova de Brny recomendada a pacientes que apresentam sintomas e/ou sinais de comprometimento do sistema nervoso central. Esta pesquisa realizada sem registro eletronistagmogrfico. Posio do paciente: O nistagmo ps-rotatrio pesquisado em trs posies da cabea:

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