Consideraciones Preanalíticasgases2008 (Oct)

Consideraciones preanalticas en el anlisis de pH/ gases en sangre
1
Consideraciones Preanalticas
Anlisis de pH y Gases en Sangre
Autor:
Jean-Franois Mollard, M.D.
2
3
Consideraciones preanalticas en el anlisis
de pH/ gases en sangre
Jean-Franois Mollard, M.D.
Copyrights 1995 by AVL MEDICAL INSTRUMENTS AG
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ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin de datos, o
transmitida en cualquier forma o medio, electrnico, mecnico, fotocopia-
do, grabado, o en otro caso, sin previo aviso escrito del editor.
AVL Part. N CH3550
En el anlisis de pH
y gases en sangre,
un resultado incorrecto
puede ser con frecuencia
peor que no contar
con resultado alguno
National Committee for
Clinical Laboratory Standards (NCCLS)
4
Coniendos
Introduccin 5
Muestra arterial o capilar arterializada 9
Labilidad de los parmetro medidos 12
Anticoagulante 16
Contaminacin por aire ambiental 22
Sangre como un medio viviente 27
Heterogeneidad del espcimen 31
Muestra capilar 34
Muestreo de catter 37
Emergencia y consecuencias 39
Roche Microsampler 40
Resumen de Cuidados preanalticos 43
Anexo Prueba Allen 47
Bibliografa 48

5
Iniroduccon
U
bicndonos en el tema de las Condiciones Preanalticas que de-
ben ser conocidas y aplicadas durante la obtencin de las mues-
tras destinadas al Anlisis de Gases en Sangre (AGS), el objetivo
de esta publicacin es difundir informacin valiosa adems de convencer
a todos y cada uno de nuestros usuarios de que en todas las reas de
especialidades mdicas, los resultados de las pruebas realizadas en el
Laboratorio Clnico juegan un papel importante en la toma de decisiones
realizadas por el clnico a la cabecera del paciente.
De manera especial en unidades de Terapia Intensiva y Cuidados Crti-
cos, donde los pacientes se encuentran a menudo en situaciones con los
signos clnicos enmascarados o poco evidentes ya sea por la severidad
de la enfermedad o como resultado del tratamiento mdico al que est
sometido.
Es justamente en estos casos, que la decisin del Clnico depende de
pruebas como el Anlisis de pH y Gases Sanguneos para evaluar acerta-
damente la condicin real del paciente en relacin a su Estado de Oxige-
nacin y el Equilibrio cido-Base.
La obtencin de resultados de ALTA CALIDAD requiere que TODO EL
PROCESO ANALTICO sea conocido y realizado con sumo cuidado y
cumpliendo todas las especifcaciones que aseguren un anlisis con re-
sultados exactos, precisos y oportunos.
El proceso analtico, en lo que a Gases Sanguneos se refere, podemos
resumir que consiste en las siguientes etapas:
1. Una solicitud del anlisis que incluya la identifcacin e informacin
de la condicin del paciente, lo que permitir al analista someter los
resultados a una revisin de consistencia y credibilidad a la luz de
esta informacin.
2. Conocimiento claro y preciso de las caractersticas de los analitos que
sern motivo del anlisis.
3. Preparacin adecuada del paciente y del material requerido para la
obtencin de la muestra.
4. Obtencin de la muestra de sangre.
5. Transporte y/o almacenamiento de la muestra.
6. Preparacin de la muestra previa al anlisis.
7. Anlisis propiamente dicho .
8. Informe de resultados.
6
Este proceso debe estar perfectamente entendido y cuidadosamente or-
ganizado. Cada paso en el proceso que no se realiza adecuadamente,
puede causar errores sustanciales que pueden resultar clnicamente sig-
nifcativos, situacin que puede representar un peligro potencial para el
paciente y en un momento de tan alto riesgo que puede poner en peligro
su vida.
Actualmente el Anlisis de Gases en Sangre se ha convertido en una
prueba de rutina gracias al desarrollo de analizadores automatizados,
provistos de dispositivos de autodiagnstico que operan bajo estrictas
normas de control de calidad, permitiendo al analista ofrecer resultados
de calidad tanto en los analitos medidos como en los parmetros que
calcula; adems de ofrecer actualizaciones constantes no slo en el dise-
o y la fabricacin del instrumento, sino en la creacin de software que
enriquece la capacidad del instrumento para medir en una muestra de
volumen muy pequeo, un mayor nmero de analitos, creando as perfles
de informacin que agilizan la interpretacin de resultados y la oportuni-
dad en la atencin del paciente.
Se trata de equipos modulares, mutiparamtricos en los que es posible
analizar: pH, Gases, electrolitos, metabolitos: Glucosa, Urea, Creatinina;
Hemoglobina y sus derivados, Hematocrito, Oxihemoglobina, Hemoglobi-
na desoxigenada, Dishemoglobinas; (que se defnen como derivados de
Hb en la que su estructura es normal, pero que temporal o permanente
pierde su capacidad de trasportar Oxgeno de manera reversible, como
ejemplos tenemos: Carboxihemoglobina, Sulfahemoglobina, Metahemog-
lobina, inclusive en algunos de ellos, realizar mediciones de Bilirrubina.
Desafortunadamente el signifcativo progreso alcanzado en la fase ana-
ltica no es igualado por la fase preanaltica, con frecuencia desconocida
y a veces sencillamente menospreciada al omitir medidas de precaucin,
situacin que en ocasiones compromete la calidad de los resultados del
anlisis.
Ejemplos tpicos de estos errores cometidos durante la fase que en estas
pginas describiremos son:
- Presencia de burbujas o cmaras de aire en las muestras
- Uso de heparina lquida en cantidad, concentracin o sales inade-
cuadas
- Muestras ya sedimentadas que se introducen directamente al ana-
lizador
- Tiempos prolongados de permanencia de la muestra a temperatura
inadecuada.
As podramos seguir mencionando ejemplos de este tipo de errores que
conducen a resultados inexactos que NO corresponden a la realidad del
paciente y fnalmente ser causa de diagnsticos y tratamientos errneos.
7
La importancia de la FASE PREANALTICA radica en que constituye la
principal fuente de errores. Tal vez la magnitud de cada posible error pu-
diera no ser signifcativa y ser considerada dentro de la variabilidad fsio-
lgica; pero la COMBINACIN DE ERRORES cometidos tan slo durante
esta fase pueden por s solos ser causa de ERRORES CLNICAMENTE
SIGNIFICATIVOS.
As pues, esperamos que al fnal de una cuidadosa lectura, este manual
constituya una til ayuda para obtener siempre una muestra de sangre:
a) Homognea, en donde todos los componentes del tejido sanguneo se
encuentren uniformemente repartidos y b) Representativa de la condicin
real del paciente en el momento y situacin que el mdico clnico requiere
valorar. Esta muestra al ser correctamente analizada, permitir al analista
entregar resultados: Exactos, Precisos y Oportunos.
Antes de llevar al cabo cualquier muestreo para Anlisis de Gases en
Sangre, mantenga en cuenta las siguientes consideraciones especfcas:
1. La muestra debe ser arterial o sangre capilar arterializada
2. Los parmetros medidos son lbiles, en particular la PO
2
3. El anticoagulante de eleccin son Sales de Heparina, sin olvidar, que
por su estructura y presencia puede ser causa de errores
4. Los gases por su naturaleza tienen la tendencia a difundir, es decir
pasar de zonas de mayor concentracin a zonas de menor concen-
traci, simplemente por diferencias de presin, esta propiedad hace
que el riesgo de contaminacin con aire ambiente debe evitarse.
5. La sangre es un tejido formado por clulas con metabolismo activo,
an cuando est fuera del organismo, el consumo del Oxgeno (O
2
)
acompaado de produccin de Bixido de Carbono (CO
2
) siendo
causa indirecta de la modifcacin del valor del pH original de la
muestra, condicin que debe tenerse en cuenta durante el manejo
de la misma.
6. La sangre es un medio heterogneo que contiene en el plasma (fase
lquida) clulas en suspensin (glbulos rojos, glbulos blancos,
plaquetas). Una vez fuera del torrente circulatorio, una muestra de
sangre se sedimenta (separacin de la fase slida de la lquida) y
pierde su homogeneidad consideracin que obliga a recuperar la
uniformidad perdida antes de realizar el anlisis.
7. La obtencin de muestras de sangre capilar arterializada se aplica
en trminos generales a recin nacidos, pacientes peditricos de
corta edad y algunos casos especiales en pacientes adultos, estos
muestreos requieren de cuidados especiales. La tcnica debe ser
conocida y cuidadosamente aplicada.
8. Muestras obtenidas a travs de un catter requieren de un especial
cuidado para evitar contaminacin con los lquidos de perfusin o
modifcacin de las presiones de los gases que se van a medir.
9. En la medicin de gases en sangre las muestras deben procesarse
8
de manera inmediata, no slo por la naturaleza y volatilidad de los
analitos, tambin por los cambios metablicos que son suscepti-
bles de sufrir y fnalmente por la aplicacin y utilidad clnica que
tienen.
10. Este rengln va dirigido no nicamente al personal que realiza las
mediciones en laboratorio, sino tambin a los mdicos que solicitan
e interpretan los resultados, para recordarles que gases en sangre
siempre es una prueba de Urgencia para su realizacin e interpre-
tacin.
Un Anlisis de Gases en Sangre es una prueba tan sensible que en una
medicin exacta, representa tan slo un momento aislado dentro de la
dinmica fsiolgica y que en ocasiones obliga a usar este anlisis como
un mtodo analtico que requiere de muestreos intermitentes para tener
un monitoreo de los estados respiratorio y metablico del paciente.
Con esto en mente, queda claro que el objeto de este trabajo es recordar
las consideraciones y medidas que hay que tomar adems de las razones
que resultan no slo tiles sino imprescindibles en su aplicacin durante
la obtencin de muestras destinadas a un ANLISIS DE pH y GASES
SANGUNEOS.
9
Muesira arieral
S
olo la sangre arterial ofrece una visin real de la oxigenacin de la
sangre y del estado del equilibrio cido-base. Para evaluar la oxige-
nacin potencial de los rganos, se debe analizar la sangre arterial
que se dirige hacia las clulas.

La PO
2
de la sangre venosa perifrica, proveniente de las clulas, ofrece
poca informacin sobre la entrega de O
2
. Por tanto es imposible alcanzar
conclusiones signifcativas sobre la oxigenacin a partir de la PO
2
venosa.
En algunos casos la medicin sistemtica de PO
2
venosa (sangre veno-
sa mezclada, proveniente del tronco) puede ser de enorme inters por
ejemplo, en el clculo de la diferencia de Oxgeno arterio-venosa, dato
importante en las unidades de cuidados crticos.
La sangre arterial es el mejor medio para hacer una evaluacin de estado
cido-base debido a que dependiendo del sitio de muestreo, el pH y la
PCO
2
venosos permiten registrar nicamente el estado metablico local
del sitio donde se obtuvo la muestra; adems de que se debe tener gran
cuidado en la toma de la muestra por ejemplo afojar el torniquete antes
de la toma, para eliminar cualquier posibilidad de error. Algunos autores
aseguran que el pH/PCO
2
venosos de un paciente con circulacin normal,
ofrecen una imagen aceptable del estado cido-base.
La ventaja crucial de la sangre arterial es su homogeneidad desde la
aorta hasta la circulacin perifrica. Un muestreo simultneo de las arte-
rias humeral, radial y femoral de un mismo paciente dar como resultado
valores idnticos de pH/PCO
2
/PO
2
.
El muestreo arterial actualmente se facilita con el uso de mtodos y dis-
positivos estandarizados en la toma de muestra para la determinacin de
gases en sangre. La nica restriccin puede ser la situacin mdico-legal
en algunos pases donde este procedimiento solo puede ser efectuado
por mdicos.
Sitios de Muestreo: Los valores de gases en sangre son idnticos en todas
las arterias; cualquiera de ellas puede ser usada. La eleccin depender
de la experiencia del operador, la comodidad del paciente, el accesibilidad
de la arteria y la seguridad (Figuras 1 y 2). La arteria femoral preferida
anteriormente, tiende a ser reemplazada por punciones en las arterias
humeral y radial, gracias a la mejora en el diseo, evaluando previamente
la circulacin colateral. Ver anexo de Realizacin de la Prueba de Allen
para garantizar la existencia de circulacin colateral. La arteria ideal para
10
el muestreo es aquella que es
- es bastante grande
- es superfcial
- est alejada de grandes venas o nervios
- presentacin circulacin colateral para compensar en caso de algn
incidente que comprometa la circulacin normal.
- y que ofrece fcil acceso.
El muestreo capilar arterializado puede, dentro de ciertos lmites y toman-
do ciertas precauciones, reemplazar el muestreo de sangre arterial. Ms
adelante se discutir el tema.
11
Figura 1. Sitios de Puncin para muestras arteriales.
Las tres arterias preferidas para toma de muestras son la arteria radial, la
arteria braquial y la arteria femoral.
S
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.
12
Labldad de los parameiros
meddos
P
articularmente el pH, PCO
2
y PO
2
son parmetros lbiles, suscep-
tibles a cambios rpidos cuando se someten a efectos de agentes
externos, no necesariamente de origen patolgico:
Ansiedad del paciente:
Es importante evitar en lo posible estresar al paciente en el momento de
la toma de muestra, es importante que el paciente se sienta cmodo
2
. Los
efectos de la ansiedad no pueden anticiparse; algunos pacientes sufren
hiperventilacin (pH se alcaliniza; la PO
2
aumenta, y PCO
2
disminuye),
causada por miedo a la toma de muestra.

Condicin metablica:
El paciente debe estar en reposo en el momento de la toma de la muestra.
En consecuencia, un paciente ambulatorio, por ejemplo, debe mantener-
se acostado sobre una camilla por un mnimo de 3 a 5 minutos antes de
tomar la muestra.
Ventilacin asistida o controlada:
Debe observarse un periodo mnimo de 20 minutos de espera antes de to-
mar la muestra despus de aplicar ventilacin asistida (desde una simple
inhalacin activa de aire ambiental enriquecido con Oxgeno mscara,
sonda, careta, - hasta ventilacin asistida totalmente controlada y/o cual-
quier cambio en la dosifcacin de esta terapia aumento de F IO
2
, y/o
cambio en los ajustes del ventilador)
3,4, 5
. Esta medida de precaucin es
de particular importancia cuando el resultado del anlisis de gases en la
sangre ser usado para evaluar la efciencia del tratamiento de ventilacin
con miras a hacer algn cambio.
Los especmenes de sangre deben enviarse al laboratorio con toda la
informacin relevante y en cualquier caso con la mejor aproximacin de
la FIO
2
(Fraccin Inspirada de Oxgeno) dato sin el cual, el clculo de la
diferencia del oxgeno alveolo-arterial y el ndice respiratorio; de inters
para algunos mdicos, no puede ser realizado por el instrumento.
Los valores de FIO
2
cuando el paciente respira aire ambiente es FIO
2
=0.209
(21%) o se puede calcular fcilmente cuando se mantiene al paciente
bajo ventilacin controlada, con una mezcla de gas de composicin cono-
cida. En otras condiciones, a menos que un analizador de oxgeno este
conectado al lado del inspirador del circuito respiratorio, puede haber
ambigedad a menos que se conozca el fujo de oxgeno por minuto, la
ventilacin por minuto del paciente (dato menos fcil de determinar). En
13
esta situacin, los clculos de: A-a DO
2
(Diferencia de Oxgeno Alveo-
lar-arterial) y RI (ndice Respiratorio) se deben ofrecer con una nota de
precaucin. De cualquier manera, el laboratorio debe ser notifcado sobre
cualquier condicin de ventilacin del paciente: ventilacin espontnea
con o sin oxgeno suplementario, ventilacin asistida o controlada, etc.
Ejemplo de clculo de la FIO
2
:
El paciente X, est bajo ventilacin controlada (6L/min). El circuito respi-
ratorio del ventilador recibe 3 L/min de Oxgeno puro, los 3 litros restantes
son de aire ambiente. Por tanto el paciente recibe cada minuto:
3 litros de Oxgeno puro + 0.63 litros de Oxgeno provenientes de aire
ambiental (3 litros X 0.21*=0.63)
3.0 + 0.63 = 3.63 litros de oxgeno, en un volumen de 6 litros
3.6 X 100% 60 = 60%, luego entonces, el valor de la Fraccin Inspirada
de Oxgeno FIO
2
=0,60.
*= contenido de Oxgeno ambiental
Figura 2. Principales arterias del brazo derecho inferior y la anatoma de la mano y
mueca derecha
Arteria Radial
Arteria Cubital
Hmero
Arteria branquial
Radio Cbito
Arteria Radial
Arteria Cubital
Principales arterias del brazo
14
Perfusin:
La aplicacin de un lquido a travs de un vaso sanguneo, se conoce
como perfusin. La perfusin a travs de una arteria no constituye la
prctica comn, pero si este es el caso, se debe tener mucho cuidado y
evitar tomar la muestra para el anlisis de gases en el fujo contracorrien-
te (corriente abajo) en la misma arteria.
Misma precaucin debe observarse si el operador toma la muestra co-
rriente arriba en una vena.
En caso de un circuito de circulacin extracorprea, el muestreo debe
efectuarse donde la sangre est adecuadamente mezclada (a la salida
del oxigenador en caso de requerir muestra arterial, y en la entrada del
circuito en caso de requerir una muestra venosa.
Resumen:
Haga que el paciente se sienta cmodo
Espere a que se logre un estado estable antes de realizar el mues-
treo.
- 5 minutos sobre una camilla para un paciente ambulatorio
- 20 minutos despus de cualquier ajuste del ventilador
Notifque al laboratorio acerca del envo inmediato de la muestra.
Considere la perfusin, especialmente cuando se trata de sangre ve-
nosa
15
Anicoagulanie
L
a heparina siempre es el anticoagulante de eleccin para el Anlisis
de Gases en Sangre. La sales de sodio han sido reemplazadas por
heparina de litio, la cual tiene varias ventajas:
menor concentracin de litio (3.5% a 4.5%) que de sodio (9.5% a 12.4%);
esto hace que disminuya la posibilidad de formacin de microfbrillas
en la sangre.
6
elimina riesgos de error en la medicin de sodio en la misma muestra
(particularmente en el caso de instrumentos que miden gases y electr-
litos simultneamente).
Obviamente, no se emplear heparina de litio como anticoagulante en
una muestra donde tambin se vaya a analizar litio.
Si el Anlisis de Gases en Sangre se acompaa de una medicin de calcio
ionizado (Ca
++
), es necesario usar una heparina de calcio con pH neutro,
ya que la heparina ordinaria tiene un efecto quelante (es decir fja cierta
cantidad de calcio); y esta situacin podra ser causa de algn error en
la medicin, ya que el valor medido es signifcativamente ms bajo que
el real.
Comercialmente existen jeringas previamente heparinizadas, que emplean
sales dobles de heparina Litio/Sodio, amortiguadas con pH neutro.
Heparina Lquida:
Se suministra en botellas pequeas, de las cuales se extrae la cantidad
necesaria para cada anlisis. Tambin se presenta en ampolletas (pero es
difcil de usarlas ms de una vez).
Con el objeto de minimizar stas y otras consecuencias negativas que se
describirn ms adelante, la experiencia seala que la concentracin de
heparina en la solucin fnal que se va a usar debe tener una concentra-
cin 500 y 1000 U.I. por ml.
Las heparinas que se venden en farmacias como medicamentos anticoa-
gulantes, son con frecuencia ms concentradas (5000 a 25000 U.I. por ml)
por lo que su uso, como anticoagulante en una muestra para Anlisis de
Gases en Sangre, resulta inadecuado.
Los contenedores comerciales de heparina lquida contienen aire en su
interior, en el momento de introducir la heparina en el interior de la jerin-
ga, es importante evitar que la burbuja o cmara de aire permanezca en la
jeringa que vamos a usar para realizar la puncin y evitar as contaminar
la muestra de sangre con aire ambiental. Para ello ofrecemos las siguien-
tes recomendaciones:
16
tomar la alcuota de heparina tal como est en el frasco, sin hacer
ninguna maniobra.
introducir una determinada cantidad de aire bajo presin dentro de una
botella sellada, de tal forma que al voltear la botella, la heparina fuya
automticamente dentro de la jeringa
usar cualquier tcnica alternativa.
La heparina lquida se mezcla rpidamente con la sangre, por lo que re-
sulta muy efciente como anticoagulante; sin embargo el volumen de
heparina dentro de la jeringa es difcil de cuantifcar y sto si pue-
de ser causa de errores por dilucin de la muestra. Este punto ser
retomado posteriormente.
Heparina seca:
En esta presentacin, las sales de heparina usadas como anticoagulante
no tienen las desventajas anteriormente mencionadas. Pero cabe aclarar
que NO se mezcla muy bien con la sangre. El uso de Heparina Lioflizada
reduce este incoveniente.

Las consecuencias del uso de la heparina en las muestras de sangre, son
las siguientes:
8

- dilucin de la muestra (si usa heparina lquida)
- introduccin de iones ajenos a la muestra (recuerde que se emplean
sales ionizables de heparina)
- posible quelacin de iones: la heparina es un quelante y por tanto re-
tiene iones originalmente presentes en la muestra del paciente (espe-
cialmente el calcio inico).
Estas desventajas, debern tomarse en cuenta dependiendo de lo que se
va a medir, por ejemplo: si se mide nicamente pH y gases y usa heparina
lquida, el efecto a considerar es el de dilucin.
Si el anlisis incluye la medicin de electrolitos, el riesgo est en la posible
obtencin de valores falsamente elevados de Sodio y Potasio; si el anlisis
incluye la medicin de Calcio, el riesgo es obtener valores falsamente
bajos de este in (por efecto de la quelacin).
Efecto de dilucin:
Se observa nicamente cuando se utiliza heparina lquida. Ya en 1956, SE-
VERINGHAUS lo describi en relacin con la PCO
2
8
. Para este estudio,
utiliz, como era usual para el Anlisis de Gases en Sangre, jeringas de
vidrio de 10 ml. graduadas.
Al jalar el mbolo hasta el fnal, la heparina era succionada en exceso
17
dentro de la jeringa; luego se proceda a eliminar casi la totalidad de la
heparina, con lo cual quedaba slo una fna pelcula entre el barril y el m-
bolo de la jeringa y un pequeo volumen en el espacio muerto dentro del
pivote (sitio donde se coloca la aguja) de la jeringa; (con esta maniobra
se completaba el sellado al mismo tiempo que lubricaba). El volumen total
del anticoagulante no exceda 0.05 ml. Y el volumen total de las muestras
eran 10 ml. El error por dilucin para una jeringa llena de sangre (10 ml)
era de alrededor de 0.05 ml que equivale a un error de aproximadamente
0.5%, cuando esta operacin era realizada con cuidado.
Actualmente las jeringas de plstico son las de uso comn, resultan ms
baratas e irrompibles, y si tenemos en cuenta que los actuales analiza-
dores de gases requieren volmenes de muestra extremadamente pe-
queos, se fabrican y usan jeringas de menor tamao y volumen (hasta
llegar al extremo de usar jeringas de insulina de 1mL) para la obtencin
de muestras para el Anlisis de Gases en Sangre; y que al heparinizar la
jeringa, el volumen de heparina contenida en el espacio muerto del pivo-
te, es exactamente el mismo que en las jeringas de 10 ml (0.05 ml) slo
que ahora, el volumen de la muestra de sangre es de 1 ml o menos, esto
causa que al calcular el posible error por dilucin, ste se magnifque y
alcance un 5.0 % que resulta signifcativo y que afecta la exactitud de los
resultados durante las mediciones. (Figura 3)
Figura 3. Efecto de dilucin por causa de heparina liquida (para comprender mejor,
tenemos que suponer que la sangre y la heparina no se mezclan totalmente)
a) jeringa de vidrio: la heparina permanece en el espacio muerto (=pivote de la jerin-
ga) y recubre las paredes del cuerpo de la jeringa, formando una fnsima y homognea
capa)
b) jeringa de plstico: no se forma la capa de heparina, esto causa mayor variabilidad
en el volumen de la heparina (que depender del operador, la calidad del plstico de la
jeringa, forma del sello de goma, etc.)
b)
c)
a)
b)
c)
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18
c) con heparina seca no existe el efecto de dilucin.
Otras consideraciones importantes relacionadas con el uso de heparina
como anticoagulante en las muestras de gases en sangre son las siguien-
tes:
- en solucin, la heparina tiene un pH cido
- su contenido de CO
2
disuelto es cercano a 0 mmHg
(PCO
2
=0 mmHg)
- el valor de la presin del Oxgeno disuelto oscila desde 65 hasta
250 mmHg
Al mezclar un volumen de heparina lquida en exceso, con un volumen de
sangre con un valor determinado valor inicial de pH/PCO
2
/PO
2
podemos
observar lo siguiente:
- subestimacin de los valores de PCO
2
de la muestra (esta falsa dismi-
nucin, es proporcional al efecto de dilucin. SEVERINGHAUS
7,11,12
)
Una dilucin de 10% genera un 10% de subestimacin. Por ejemplo,
una PCO
2
patolgica de 50 mmHg, que al ser analizada, da un re-
sultado de 45 mmHg y ste dato ser considerado dentro del lmite
superior del rango normal.
- En el caso de PO
2
, el efecto de la dilucin NO puede predecirse, por-
que el Oxgeno disuelto en la heparina es muy variable: En una am-
polleta o frasco de heparina abierto a la temperatura ambiental, en
contacto con aire ambiente, el valor de la PO
2
disuelta en la heparina
es de 150 mmHg, al mezclar esta heparina con la muestra causar un
aumento signifcativo en la PO
2
original de la muestra. Por ejemplo:
valor real de la muestra de la PO
2
= 90 mmHg, al mezclarse con la
heparina dar un falso resultado con una PO
2
= 96 mmHg
- No parece haber consecuencias medibles sobre el pH. El efecto de
dilucin, tambin modifca la lectura de Hemoglobina, la cual es sub-
estimada en proporcin al factor de dilucin. Los cambios ms noto-
rios relacionados con la dilucin de la muestra causada por uso de
volmenes excesivos de heparina, se relacionan a las mediciones de
iones (electrolitos) y el Hematocrito.
La sangre es un medio heterogneo (fgura 4) que contiene normalmente
45% de clulas y 55% de plasma, que es el compartimiento donde se
encuentran disueltos los iones. Al hacer una medicin de electrolitos en
una muestra de sangre entera, diluida en un 10%, la dilucin del plasma
de esa misma muestra corresponde casi al 20% para los valores de elec-
trolitos y hematocrito.
19
Figura 4
10 ml de sangre total = 4.5 ml de
clulas + 5.5 ml de plasma.
Al agregar 0.5 ml de heparina a
una jeringa de 10 ml, la relacin
sangre total-heparina ser: 9.5
ml de sangre total + 0.5 ml de
heparina = DILUCIN tanto en
las clulas como en el plasma.
Los iones se encuentran disueltos
en el plasma; lo que implica que
al diluir la muestra de sangre
total, esta dilucin afecta tanto a
las clulas, como al plasma.
Si recordamos que los iones se
encuentran disueltos en el agua
plasmtica, la dilucin afecta los
resultados de las mediciones de
iones en esa muestra. Como vemos
en el siguiente ejemplo
Concentracin Original Normal Disminucin causada por Dilucin
Sodio 140 mmol/L 128 mmol/L
Cloro 100 mmol/L 92 mmol/L
Potasio 4.6 mmol/L 4.2 mmol/L
Para evitar las interferencias mencionadas a lo largo de este captulo, la
sugerencia fnal es: USAR HEPARINA LIOFILIZADA Y AMORTIGUADA,
que como ya explicamos, se trata de heparina lioflizada y qumicamente
tratada, para evitar adiciones y eliminacin de iones ajenos a la muestra
adems de tener heparina con pH neutro. Si usa heparina lquida, use el
volumen y concentracin adecuada:
Resumen:
El uso de heparina lquida implica tomar las precauciones necesarias
para reducir la dilucin de un espcimen, cuyo volumen fnal no siem-
pre puede anticiparse.
La concentracin de heparina como anticoagulante, debe ser lo suf-
cientemente baja para obtener una concentracin fnal en la muestra
de 50 100 UI/mL de sangre (con el uso de jeringa como contenedor
de la muestra). En muestras contenidas en capilares (muestras de neo-
natologa, pediatra o pacientes adultos en situaciones especiales) la
concentracin de heparina en el interior del capilar debe ser entre 100
150 UI/mL de sangre. Estn disponibles capilares preheparinizados
con estas caractersticas para anlisis de gases en sangre.
Para ver esta pelcula, debe
disponer de QuickTime y de
un descompresor Grficos.
Muestra: 1mL sangre tota (Hct 45%)
Heparina lquida 0.05 mL
Plasma 0.55 mL
Clulas sanguneas 0.45 mL
0.60 mL
Dilucin 10 %
EFECTO DEL USO DE
HEPARINA LQUIDA
20
La seleccin de sal de heparina que se va a usar, depender de los elec-
trolitos que van a ser analizados. Si va a medir in Sodio en la muestra,
selecciones heparinato de Litio,
Si va a medir Iones Calcio en la misma muestra, use una heparina es-
pecial con pH neutro, y qumicamente tratada para evitar el efecto de
quelacin que produce la heparina estndar relacionada con la dismi-
nucin en los resultados de la medicin de algunos iones, especial-
mente el Calcio inico (Ca++)
La recomendacin sealada por los organismos internacionales a este
respecto seala, que en el Anlisis de Gases en Sangre el anticoagu-
lante a usar es: JERINGAS DE 2 ml. que contengan HEPARINA LIO-
FILIZADA Y EQUILIBRADA (se trata de heparinatos doble de Li/Na,
lioflizada, tratadas qumicamente y con pH neutro).
Una vez realizada la puncin, y la muestra se encuentre en la jeringa,
se procede a tapar hermticamente, en el caso de capilares cerrar los
extremos con los tapones, con la fnalidad de evitar contaminacin con
los gases ambientales, a continuacin mezclar moviendo suavemente
de arriba hacia abajo, ujnas cinco veces para asegurar una mezcla ho-
mognea de la muestra con el anticoagulante. Si la muestra obtenida
no es analizada de manera inmediata, se debe de repetir la operacin
de mezclado antes de introducir la muestra al analizador y garantizar
as que la muestra tenga las caractersticas de uniformidad, homoge-
neidad y representatividad que se requiere para obtener exactitud en
los resultados.
21
Coniamnacon por
are ambenial
E
n este captulo debemos considerar los casos de contaminacin di-
recta debida al contacto directo de la muestra con el aire ambiente
ya sea durante el muestreo o durante la medicin, adems de la
contaminacin indirecta causada en este caso por la calidad del conte-
nedor de muestra (plsticos permeables a los gases), porque en ambas
situaciones, los resultados se ven afectados de manera negativa.
Contaminacin Directa
el intercambio de gases que se lleva al cabo entre la PCO
2
, y la PO
2
del
ambiente y la muestra del paciente tiene realmente consecuencias signif-
cativas en la calidad de los resultados. Para valorar la importancia de sta
contaminacin, vale la pena recordar lo siguiente:
La DIFUSIN es una propiedad de los gases:
En zonas geogrfcas ubicadas a nivel del mar:
- en el aire ambiente el valor de la PCO
2
es cercana a 0 y la PO
2
oscila
alrededor de 159 mmHg
- en una muestra de sangre arterial, (cuando el paciente respira aire
ambiente y a nivel del mar) el valor de la PCO
2
es alrededor de 40
mmHg, en tanto que la PO
2
es de 71 -104 mmHg (cifra menor que la
presin parcial de Oxgeno contenida en el aire ambiente)
Cuando de manera accidental, la muestra de sangre est en contacto
con el aire ambiental, la difusin de los gases establecer un inter-
cambio que causar:
- que el CO
2
de la muestra, difunda desde la muestra hacia el aire am-
biente creando una disminucin en el valor original de la PCO
2
de la
muestra
- en el caso de la PO
2
, cuyo valor en la sangre generalmente es menor
que el del aire ambiental, salvo en casos en que el paciente tenga
terapia con administracin de O
2
adicional. Por sta razn el O
2
am-
biental difundir hacia la muestra, incrementando el valor original de
la PO
2
medida.
Esta contaminacin adquiere mayor trascendencia durante la obtencin
de muestras de sangre capilar-arterializada. Los problemas especfcos
del muestreo con el uso de tubos capilares sern posteriormente discu-
tidos.
El diseo actual de los instrumentos analizadores de gases en sangre
permite introducir la muestra en condiciones de anaerobiosis; pero an
as, suceden casos en los que por desconocimiento del instrumento o de
su manejo adecuado se producen errores durante la manipulacin; por
22
ejemplo: que al introducir la muestra pueda ocurrir una aspiracin de aire
ambiental que contamine la muestra que se pretende analizar en algunos
casos los instrumentos cuentan con dispositivos de alarma para sealar
la presencia de una burbuja, y bajo estas circunstancias el anlisis no va
a llevar a cabo o bien los resultados no tienen validez ni utilidad clnica
para el Mdico.
1. Presencia de aire dentro de la jeringa despus del
muestreo (Figura 5):
Es una anomala causada por un error en la tcnica de muestreo en casos
que se requiere jalar fuertemente el mbolo en una jeringa de plstico du-
rante la obtencin de una muestra. El conocimiento de las caractersticas
de lo que necesitamos medir, la aplicacin de un mnimo de cuidado y el
uso de equipo adecuado de muestreo, eliminarn estos riesgos.
Al concluir una puncin, siempre proceder a revisar la jeringa para
observar la posible presencia de una burbuja. (fgura 5). Si hay alguna
burbuja presente, esta debe ser eliminada de manera cuidadosa e inme-
diata para evitar el intercambio de gases entre la muestra y el aire de la
burbuja. para ello: colocar la burbuja en la salida del pivote de la jeringa,
golpendo suavemente con la ua del dedo la jeringa colocada en posicin
vertical; quitar la cubierta y empujando suavemente el mbolo, eliminar la
o las burbujas, volver a cerrar hermticamente la jeringa.

Figura 5. Eliminar rpida y cuidadosamente cualquier burbuja aspirada o introducida
accidentalmente durante el muestreo.
Una vez eliminada la burbuja, la jeringa debe ser cerrada hermticamente
(usando la aguja con su tapa protectora) antes de ser transportada al sitio
donde se encuentra el analizador. Evite el uso de jeringas con pivotes
largos. (v. Fig 6)
23
Figura 6. Descripcin de las partes integrantes de una jeringa
2. Presencia de aire por aspiracin activa del analizador:
En algunos analizadores de gases en sangre, la aspiracin de la muestra
se realiza de manera automtica, aspirando la sangre de la jeringa; o bien
es el operador quien introduce la muestra presionando el mbolo. En el
caso de las muestras contenidas en capilares, la muestra siempre es as-
pirada por el analizador.
Durante la introduccin de la muestra al analizador, cuando el instru-
mento de manera activa aspira la sangre, genera una burbuja (el aire
ambiente reemplaza el volumen de la muestra). Si por alguna razn fuera
necesario repetir el anlisis de esta muestra, resulta de utilidad tomar la
precaucin de eliminar esta burbuja, para ello bastar con empujar sua-
vemente el mbolo al concluir el anlisis. No podemos preveer cuando
ser necesaria la repeticin del anlisis.

Para resumir podemos concluir lo siguiente:
El efecto de la contaminacin causada por el contacto de la muestra
con aire ambiental, est relacionado con: el volumen total de la mues-
tra, el tamao de la burbuja, la temperatura ambiente y el tiempo de
permanencia de la burbuja en el interior de la jeringa. En trabajos expe-
rimentales los resultados obtenidos fueron los siguientes:
(13,14)
Una burbuja (o cmara ) de aire con un volumen que representa ms
del 10% del volumen de la muestra, podra modifcar signifcativamente
el valor real de los gases de la sangre del paciente, sobre todo la PO
2
y
en menor grado, la PCO
2
. Por lo que se concluye que:
La PO
2
es ms sensible que la PCO
2
a la contaminacin por aire am-
biental.
Pivote (sitio de colocacin de
la aguja. (Constituye el
espacio muerto de la jeringa)
Aguja
mbolo
cuerpo o barril
24
En resumen, la presencia de una burbuja de aire en contacto directo con
una muestra destinada a la medicin de gases en sangre constituye un
riesgo potencial que debe eliminarse cuidadosamente tan pronto como
sea posible- sin agitacin previa de la muestra, para evitar el intercambio
gaseoso entre la muestras y los gases de la burbuja.
Contaminacin Indirecta:
Aqu hacemos referencia a la posible contaminacin causada por los
gases que difunden desde el aire ambiente a travs de las paredes del
barril de la jeringa, cuando se usan jeringas fabricadas con plsticos de
calidad dudosa. Por ejemplo jeringas de poliestireno que es un material
plstico que resulta considerablemente permeable al paso de los gases.
Cabe aclarar que actualmente los fabricantes para enfrentar este proble-
ma emplean el polipropileno en la fabricacin de las jeringas como conte-
nedores de muestras destinadas al Anlisis de Gases en Sangre. Por esta
razn sugerimos revisar el material del que estn fabricadas las jeringas
que se van a usar para obtener las muestras
.(13,14,15)
Figura 7 Efectos de la permeabilidad del
barril de la jeringa, a temperatura
ambiente, en condiciones:
PO
2
muestra < aire ambiente
PCO
2
muestra > aire ambiente
An cuando consideramos que la consigna en el Anlisis de Gases en
Sangre es: muestra tomada, muestra arterializada haciendo referencia a
que no debe existir ningn retraso entre la toma de la muestra y su an-
lisis, sabemos que hay circunstancias que no permiten cumplir siempre
con esta condicin.
Cuando este es el caso, la recomendacin es la siguiente:
Si una vez obtenida la muestra, la medicin se va retrasar por un lapso
mayor de 20 minutos, la jeringa hermticamente cerrada, deber ser co-
locada en agua con hielo molido, esto ofrece una temperatura de conser-
vacin de 4C que disminuye el metabolismo activo de las clulas sangu-
neas, minimizando as posibles variaciones en los analitos que vamos a
medir en la muestra.
16
An en estas condiciones, la muestra NO puede permanecer por ms de
2 horas sin ser analizada. El informe de resultados de una medicin bajo
Efectos de la permeabilidad del
barril de la jeringa, a temperatura
ambiente, en condiciones:
PO
2
PCO
2
PO =150
2
2
PO =30
PCO =150
PO =150
2
PO =250
2
PCO =30
2
PCO =0
2
PCO =40
PCO
2
=0
PCO
2
=0
25
esta circunstancia, debern llevar una nota informativa, para que el mdi-
co lo tenga presente durante la interpretacin de los resultados y aplique
su criterio para evaluar la utilidad de estos.
Resumen:
Evite la introduccin accidental de burbujas de aire dentro de la jeringa.
Selle hermticamente inmediatamente despus de haber tomado
- Use un equipo de muestreo que permita la ascensin espontnea
de la sangre dentro de la jeringa, sin que sea necesario jalar el
mbolo.
- Elimine inmediata y cuidadosamente cualquier burbuja de aire pre-
sente dentro de la jeringa antes de enviar la muestra al analizador.
- Si la muestra no puede analizarse de inmediato, requiere refrige-
racin,
A continuacin, una vez cerrada la jeringa hermticamente; la sangre
y el anticoagulante deben mezclarse inmediatamente para EVITAR la
formacin de cogulos o microagregados que puedan causar obstruc-
ciones en el instrumento e invalidar la medicin.
Lo antes posible enviar la muestra al laboratorio para realizar el an-
lisis.
Si la muestra, por circunstancias especiales NO se va a realizar de
manera inmediata, coloque la jeringa en agua con hielo triturado.
26
27
Sangre como un medo
vvenie
E
n este captulo analizaremos como infuyen tiempo que transcurre
entre la toma de muestra y su anlisisen la veracidad de los resulta-
dos de gases en sangre.
La sangre es un tejido que contiene clulas que tienen un metabolismo
activo, esto implica que por un lado, consumen O
2
y como consecuencia
se producen CO
2
en un proceso continuo, an despus del muestreo.
Esta es la razn por la que se seala que el tiempo de almacenamiento
debera reducirse al mnimo; y si va a permanecer a temperatura ambien-
te, deber ser menos de 10 minutos, la recomendacin es con objeto de
minimizar los cambios en los valores reales de la muestra. En trminos
generales: en una muestra de sangre arterial normal (valores fsiolgicos
de pH, PO
2
y PCO
2
), mantenida in vitro a 37C, se observa que cada 10
minutos produce variaciones: PCO
2
aumenta 1 mmHg, el valor del pH
disminuye (acidifca) en 0.01 unidades y la PO
2
disminuyen 0.1mL/100,
este efecto se magnifca en las muestras cuyos valores de PO
2
son eleva-
dos. (Estos datos son tericos y se ofrecen como informacin, y no deben
usarse para realizar clculos de extrapolacin para hacer correcciones).
Lo que tratamos de aclarar es que la importancia de los cambios depende
de la composicin de la muestra y su temperatura.
Este fenmeno de actividad metablica, estn causados casi exclusiva-
mente por leucocitos o reticulocitos presentes en la muestra (aparente-
mente los eritrocitos maduros, tienen metabolismo anaerbico).
Esta actividad disminuye a la temperatura ambiente, (recuerde que la
temperatura corporal es 37C) pero no lo sufciente, por esta razn se su-
giere que las muestras que no van a ser analizadas antes de 10 minutos,
sean colocadas en agua con hielo molido esto permite que las muestras
se mantengan a 4C, temperatura sufciente para disminuir la tasa meta-
blica en las clulas sanguneas y evitar as cambios signifcativo en las
presiones parciales de los gases Oxgeno y Bixido de Carbono, adems
del pH, que van a ser motivo del anlisis. no usar solo hielo, porque la
temperatura disminuye a menos de 4C, lo cual, aparte de reducir la con-
ductividad, causa fragilidad en la membrana eritrocitaria y causar hemli-
sis en la muestra, condicin indeseable porque modifca los valores reales
en la muestra; especialmente la concentracin de Potasio y en menor
grado el pH de la muestra.
28
Se recomienda atencin especial a las muestras, en las que haya un in-
cremento de leucocitos (hiperleucocitosis, por ejemplo:
linfomas, leucemias u otros patologas) porque en estas circunstancia, el
metabolismo de la muestra incrementa considerablemente y las conse-
cuencias se magnifcan. Hay varios trabajos sobre este tema.
7,13,19,20

Dirigimos una recomendacin especial en este asunto: En sitios donde
realizan mediciones de muestras de pacientes neonatos: en estas mues-
tras, la concentracin de potasio aumentar 0.4 mmol/L por hora. Alma-
cenar una muestra de sangre de un neonato durante 2 horas en agua
con hielo, puede causar que la concentracin de potasio aumente de 4.0
mmol/L a 4.8 mmol/L, este valor al ser interpretado equivale a un valor
fuera del rango de referencia, y en consecuencia causar un error signif-
cativo en cuanto a la clasifcacin del paciente.
En las muestras de estos pacientes neonatos o peditricos sugerimos me-
diciones inmediatas de las muestras.
Otro argumento para resaltar la importancia de la medicin inmediata
de las muestras destinadas al Anlisis de Gases en Sangre lo constituye
el hecho de medir simultneamente con los gases y el pH: Glucosa y
Lactato que constituyen dos parmetros importantes durante la vigilancia
de pacientes graves en unidades de Cuidados Crticos. Sabemos que la
determinacin de Glucosa es uno de los parmetros ms frecuentemente
medidos en el laboratorio clnico, ya que es el analito clave en el diagns-
tico y monitoreo de la diabetes mellitus y otros desrdenes metablicos. Y
siendo la diabetes uno de los padecimientos de mayor incidencia a nivel
mundial, la demanda de este anlisis es enorme.
La utilidad de la medicin de Lactato radica en su importancia como indi-
cador de situaciones de riesgo del paciente, en tanto seala el grado de
deterioro circulatorio del paciente y por otro lado, constituye un indicador
clave del estado de oxigenacin a nivel tisular: seala la viabilidad celular
y la existencia o no de un metabolislo aerbico sufciente. La determina-
cin de Lactato resulta una prueba no slo con importante valor diag-
nstico, sino adems tiene valor pronstico en tanto informa al mdico
el riesgo probable de muerte del paciente cuando los resultados sealan
acidosis lctica muy severa.
En este sentido la medicin de Lactato sanguneo se convierte en un
indicador clave y complementa al clnico la informacin que le permite
evaluar el estado de oxigenacin real del paciente crtico.
De ah que su determinacin se considere como prueba de urgencia
que nos obliga a evitar errores preanalticos, que demanden repeticin del
anlisis y esto signifque poner en riesgo la vida del paciente por retraso
de tiempo valioso que pueden implicar riesgos de muerte .
- Mediciones de glucosa y lactato despus de 30 minutos de almace-
namiento a temperatura ambiente pueden causar desviaciones en los
resultados de ms de 5 % y signifcar 29% de los valores de referencia
respectivamente, causadas por la glicolisis (metabolismo) de la sangre.
29
Las 3 razones principales causantes de errores preanalticos durante la
medicin de metabolitos en un analizador de gases en sangre modular,
multiparamtrico, son:
1. Tiempo de almacenamiento: An despus de obtenida la muestra, las
clulas continan metabolizando glucosa. El destino del piruvato obteni-
do como producto de la gliclisis, depende del tipo de clula y de la dispo-
nibilidad de Oxgeno. Si hay oxgeno disponible, el metabolismo aerbico
oxidar el piruvato en un proceso regulado y el producto fnal ser CO
2
,
agua y el ATP correspondiente. En condiciones de anaerobiosis (falta en
el aporte de Oxgeno) en el eritrocito, el piruvato es reducido a LACTATO.
Este es el proceso que se lleva al cabo en las muestras que permanecen
almacenadas durante tiempo prolongado y a temperatura ambiente.
En trabajos de experimentacin, de los resultados obtenidos se concluye
que a temperatura ambiente la proporcin de cambio promedio por hora
para la concentracin de Glucosa consumida es de 0.40 mmol/L/h y el
Lactato producido es de 0.50 mmol/L/h.
2. Temperatura de almacenamiento: La glicolisis in vitro, en las muestras
que no pueden ser analizadas de inmediato, debe ser evitada o cuando
menos reducida al mnimo. Para esto, son dos los mtodos ms utiliza-
dos: usar un agente antiglicoltico, por ejemplo sales fuoradas, pero stas
afectan el desempeo de los biosensores que se emplean en los analiza-
dores de gases en sangre, en el mdulo de metabolitos, justamente para
medir glucosa y/o lactato.
El otro mtodo para reducir la glicolisis, consiste simplemente en dismi-
nuir la temperatura de almacenamiento de la muestra a +4C, mtodo
que resulta ms sencillo y econmico.
Algunos autores sealan que las concentraciones de lactato (en muestras
dentro de los valores de referencia) presentan variaciones 0.18 mmol/L si
fueron concentradas 1 hora a 4 C, en tanto que hay una variacin de 0.52
mmol/L en muestras conservadas a temperatura ambiente.
3. Un recuento anormal de clulas sanguneas puede infuir al paso del
tiempo en la tasa de la gliclisis y por tanto en la estabilidad de las con-
centraciones originales de glucosa y lactato de la muestra. Las muestras
de neonatos suelen tener hematocrito de niveles elevados (existen publi-
caciones que mencionan variaciones en los resultados de hasta 23.7 %),
por lo que es necesario enfatizar que los cambios son signifcantes para
nios recin nacidos con riesgo de hipoglucemia.
30
Resumen
Trate de disminuir al mnimo la demora entre la obtencin y medicin
de la muestra. No refrigere, ni coloque en agua con hielo si el anlisis
puede realizarse en menos de 30 minutos despus del muestreo.
Si la demora es o se presume que ser por ms de 30 minutos, sumerja
la muestra, hermticamente cerrada, en agua con hielo y mantngala
as hasta el momento de analizarla . El tiempo mximo de espera en
esta circunstancia es de dos horas y an conservada as la muestra, los
resultados del anlisis de PO
2
son dudosos.
Sea muy cuidadosos cuando presente al mdico los resultados del
Anlisis de Gases en Sangre en casos en los que la medicin se realiz
entre 30 minutos y dos horas despus de obtenida la muestra, resulta
conveniente mencionar en el informe si la muestra fue o no conservada
en agua con hielo.
Si la medicin se realiza a las 2 horas, an cuando haya permanecido
en agua con hielo, es importante anotar esta informacin.
La medicin de una muestra con un tiempo mayor de 2 horas an
cuando haya permanecido en agua con hielo, no debe realizarse, ex-
cepto en casos en que tenga consecuencias mdico-legales. En estos
casos, se realiza la medicin extemporneamente con una nota que
explique la condicin de la muestra.
En casos de retrasos en las mediciones de muestras con hiperleuco-
citosis, considere los resultados con ojo crtico (especialmente la PO
2 ,
Glucosa y/o Lactato).
31
Heierogenedad del
especmen
L
as muestras que estn destinadas a cualquier anlisis en el labora-
torio deben ser: Homogneas y Representativas.
Una muestra es Homognea cuando los componentes del tejido
sanguneo se encuentran distribuidos de manera uniforme.
Es representativa cuando la muestra obtenida en un fel refejo de la
condicin real del paciente en el momento y situacin que el mdico re-
quiere valorar.
Las clulas contenidas en la sangre tienen la tendencia natural de se-
dimentarse. (Adems en varias condiciones patolgicas, la velocidad de
la sedimentacin celular se incrementa). Una muestra sedimentada no
constituye una muestra homognea, por lo tanto no debe ser analizada
porque los resultados perdern utilidad clnica.
Una muestra heterognea, puede causar cambios en el potencial elctri-
co por ejemplo en el canal de pH, debido a fenmenos puramente tc-
nicos y el resultado fnal es la obtencin de resultados de mediciones
inexactas. Adems, la presencia de cmulos de clulas, en una muestra
heterognea, puede causar taponamientos o bien ensuciar las celdillas
de medicin.
En el Anlisis de Gases en Sangre, la prdida de la homogeneidad de la
muestra se hace patente y adquiere importancia en el momento en que de
manera simultnea el instrumento puede realizar mediciones de Hemo-
globina y sus derivados, o determinar el Hematocrito porque en esos ca-
sos, las mediciones no pueden ser exactas en tanto la distribucin de los
componentes de la muestra del paciente no es uniforme y si no tenemos
la precaucin se mezclarla para recuperar la homogeneidad perdida.
Una muestra hemolizada, no es una muestra representativa, y al analizar
en ella, por ejemplo la concentracin de Potasio, seguramente no corres-
ponde al valor real del Potasio sanguneo del paciente.
Este paso y otras precauciones relativas que son necesarias, con frecuen-
cia son desconocidas, subestimadas o no practicadas y el resultado fnal
son resultados sin calidad, carentes de confabilidad y an ms importan-
te, de utilidad clnica.
La recomendacin para evitar esta situacin es, antes de introducir cual-
quier muestra en el analizador, homogeneizar la muestra, para ello, gire
suavemente la jeringa entre las manos, a continuacin moverla hacia arri-
ba y hacia abajo varias veces durante 1 minuto (fgura 8), y previo a la
introduccin al instrumento siempre eliminar una o dos gotas de sangre
esta maniobra permite purgar el sistema ya que elimina el volumen de
sangre; contenida en el espacio muerto del pivote de la jeringa, cuyo
32
dimetro no permite que ese pequeo volumen de muestra, que no es
posible homogeneizar, penetre al interior del instrumento; adems que
permite visualizar la posible presencia de cogulos) Considere esto so-
bre todo si usa el modo inyeccin para introducir la muestra. Estas
precauciones minimizan el riesgo de causar errores durante las medicio-
nes.

La agitacin debe ser efciente, pero no demasiado fuerte o brusca para
evitar la hemlisis, que puede conducir a resultados falsos del pH (recuer-
de que el pH intraeritrocitario es cido: aprox. 7.2, al romperse la mem-
brana eritrocitaria se liberan gran cantidad de iones H
+
que van acidifcar
la muestra), por otro lado se liberan iones K
+
contenidos en el interior
del eritrocito (90 mmol/L) que se sumarn a los iones K
+
del plasma cuya
concentracin normal de K
+
es de 4.6 mmol/L. Una hemlisis an cuando
sea pequea (1%) es sufciente para producir un falso aumento de 0.7
mmol/L de K
+
.
Otra recomendacin adicional para evitar hemolizar la muestra, si la in-
troduce al analizador usando el mtodo de inyeccin, hgalo lenta y cui-
dadosamente.
En laboratorios donde se manejan muchas muestras diariamente, podran
usar un agitador rotatorio.
Tambin debemos recordar, que al introducir la muestra por el mtodo
de inyeccin, la fraccin de sangre que primero entra es la que se en-
cuentra en la punta (pivote) de la jeringa, sitio en el que es casi nula la
posibilidad de que la sangre ah contenida se homogenice, y teniendo
en cuenta el pequeo volumen de muestra necesario para la medicin,
la muestra que queda colocada en la cmara de medicin no constituye
una muestra homognea, esto sustenta que la sugerencia sea: Elimine
siempre las dos primeras gotas, antes de introducir la muestra de sangre
en el analizador.
Todas estas sugerencias permitirn realizar el anlisis en una muestra con
las condiciones de homogeneidad requeridas.
Figura 8. Movimiento para homogeneizacin de la muestra
33
Resumen:
EVITE RETRASOS en la medicin de las muestras destinadas al An-
lisis de Gases en Sangre
HOMOGENICE muy cuidadosamente la muestra de sangre antes de
introducirla al analizador, particularmente si Hemoglobina /Hematocri-
to van a ser medidos simultneamente con el pH/PCO
2
/PO
2
.
ELIMINE siempre una o dos gotas de la jeringa antes de introducir la
muestra dentro del analizador e inyecte lenta y cuidadosamente, cuan-
do use este procedimiento de introduccin de muestra.
34
Muesireo Caplar
C
uando las circunstancias no permiten obtener una muestra arterial
apropiada con el uso de una jeringa, como es el caso de pacien-
tes prematuros, neonatos, o un paciente difcil para realizar una
puncin, o casos en los que el operador no est muy bien entrenado, au-
sencia de apoyo de un mdico; o si por alguna razn particular se deben
evitar punciones repetidas a un paciente, bajo todas estas circunstancias,
como una alternativa, se debe recurrir a la obtencin de una muestra de
sangre capilar arterializada.
En una puncin directa sobre el lecho capilar, la muestra obtenida es una
mezcla de sangre arterial, venosa y sangre mezclada; pero predomina la
sangre arterial.
En varios estudios, se ha demostrado la validez de este mtodo, pero tam-
bin se han sealado sus limitaciones.
Se puede decir que una muestra de sangre capilar perfectamente arteria-
lizada y correctamente obtenida, ofrece una verdadera visin del estado
cido-bsico de un paciente,
22, 23, 24, 25, 26
. En el caso de la PO
2
, una vez
ms el parmetro ms crtico, los resultados de estas muestras deben
ser consideradas con gran precaucin cuando sus valores sobrepasan
los 100 mmHg.
La validez y utilidad de un muestreo capilar depende principalmente de
dos factores:
a) Obtener una perfecta vasodilatacin local, esto requiere una prudente
seleccin del sitio para obtener la muestra y del equipo que se va a usar
tanto para la vasodilatacin como durante el muestreo.
b) La eliminacin de los riesgos de contaminacin con aire ambiente que
se tornan en un problema mucho ms delicado que en el caso de una
puncin arterial para obtener una muestra de sangre.
La arterializacin de un lecho capilar perifrico se basa en un principio
muy sencillo: aplicar un mtodo apropiado ya sea fsico o qumico para
conseguir una importante hiperemia local (incremento de la temperatura
en un sitio en particular), esto har que el fujo sanguneo en esta zona se
incremente 20 a 30 veces gracias a la vasodilatacin y la apertura de los
esfnteres precapilares. Al agilizar el fujo, el intercambio de gases que se
establece entre la sangre que fuye a travs de los capilares y el tejido que
irrigan dichos capilares, se minimiza, eso permite que la sangre arterial
permanezca como sangre arterial, rica en O
2
que no entreg al tejido, y
pobre en CO
2
en tanto que no hubo tiempo de colectar el CO
2
producto
del metabolismo tisular en dicha zona. Esto permite que al realizar la pun-
cin en esta zona, se obtenga una muestra de sangre capilar realmente
arterializada. De hecho lo que se obtiene es una mezcla de sangre venosa
y arterial donde predomina la sangre arterial y que al ser correctamente
obtenida y analizada ofrece resultados con utilidad clnica en la evalua-
cin del estado de oxigenacin y el estado del equilibrio cido-base.
35
Los mejores sitios de muestreo dependen de la habilidad de quien realiza
la puncin y del paciente. En caso de pacientes adultos, se elige el lbulo
de la oreja (Figura10) .El borde del pulpejo del dedo se evita, por tratarse
de una zona sensible. Para pacientes prematuros o neonatos, el sitio de
eleccin es la parte lateral interna de la superfcie plantar. (Figura 9)
Figura 9. Sitio de puncin para obtener una muestra de sangre capilar arterializada en
bebs prematuros y neonatos: parte lateral interna de la superfcie plantar
25
.
Procedimiento:
Hipotermia: El sitio de la puncin debe calentarse a una temperatura
aproximada a 42 C. usando compresas calientes, tambin de manera
intermitente para evitar quemaduras en la piel.
Puncin: Una puncin no ms profunda de 2.5 3 mm en el centro del
sitio de la vasodilatacin (en el caso de bebs prematuros o recin naci-
dos se emplearn lancetas con puntas especiales (2.4 mm).
Obtencin de la muestra: la primera gota debe descartarse, el capilar
debe ser introducido hacia el interior de la segunda gota colocndolo
hacia abajo e introducindolo hacia el centro y hacia el interior de la gota,
para que con ayuda de la fuerza de gravedad, facilitar el libre fujo de la
sangre hacia el capilar y evitar al mximo el contacto del aire ambiente
con la muestra. Es importante tener en cuenta en este procedimiento que
los riesgos de contaminacin son considerables y el cuidado debe ser
extremo.
Recuerde durante todo el procedimiento mantener las condiciones de
anaerbiosis con extremo cuidado, y con eso evitar errores por contamina-
cin con aire ambiente. (Figura10)
36
Figura 10. Riesgo de contaminacin durante la toma de una muestra de sangre capilar
en el lbulo de la oreja. Prdida de CO
2
de la muestra; y variacin de los valores de
PO
2
que depender del valor de PO
2
original de la muestra (Si la PO
2
de la muestra es
mayor que la ambiental el Oxgeno difundir hacia el ambiente y la PO
2
de la muestra
disminuir su valor real.; si PO
2
muestra es menor que la ambiental el Oxgeno no
difundir hacia el ambiente y la PO
2
muestra incrementar sus valores reales.
Una vez lleno el capilar, sellarlo inmediatamente con los tapones provistos
para este fn, evitando as cualquier tipo de contaminacin.
Resumen
Efecte una vasodilatacin local efectiva y realice la puncin en el sitio
adecuadamente elegido (parte lateral interna de la superfcie plantar
en paciente peditrico, neonatos, o en el lbulo de la oreja: nios ma-
yores o adultos); y use el material adecuado. No intente el muestreo
capilar en pacientes con hipotensin o colapso vascular.
Aplique cuidados extremos para evitar los riesgos de contaminacin
local con el aire ambiente.
Realice un efciente mezclado de la heparina (lioflizada, lquida o en
cristales) con la sangre usando el mtodo apropiado.
PO =-150
2
PCO =0
2
PO =90
2
PCO =40
2
Sujeto normal:
Paciente=?
Aire ambiente
37
Muesireo a iraves de caieier
E
ste tipo de muestreo es frecuentemente utilizado en unidades de
cuidados crticos dado que muchos de los pacientes tienen coloca-
dos catteres para aplicacin de medicamentos, o realizar algunas
mediciones especiales, etc. Pero este mtodo es aplicable en varias y
diferentes circunstancias clnicas. Por ejemplo: durante una prueba de
ejercicio en la que se requieren muestreos mltiples; en pacientes de cui-
dados intensivos con catter arterial o en ciruga cardiovascular. El caso
tambin podra ser que por alguna razn se requiera algunas muestras
especiales (sangre venosa mezclada, sangre de arteria pulmonar o del
seno coronario, etc.).
Generalmente un catter colocado en un vaso sanguneo del paciente, se
encuentra permanentemente perfundido (irrigado para mantener su per-
meabilidad) con un fujo lento de solucin salina isotnica que contiene
heparina para impedir la formacin de cogulos. Una llave de 3 vas est
colocada en el extremo proximal del catter, justamente con propsitos
de obtener muestras de sangre. (Figura 11). Son varias las precauciones
que se deben tener para asegurar la obtencin de muestras vlidas:

Previa la aspiracin de la muestra real, el catter debe lavarse con un
volumen de sangre correspondiente a 4 veces el espacio muerto del ca-
tte, esta sangre debe ser eliminada, porque puede estar contaminada
con el lquido perfundido.
La aspiracin de la muestra de sangre debe ser lenta y progresiva para
evitar una depresin excesiva (presin negativa) en el sistema, y evitar
as, la degasifcacin (prdida de presin de los gases contenidos en la
sangre) y la hemlisis. Este proceso requiere paciencia.
Solucin heparinizada salina IV
Bolsa infusin de presin
Polo IV
Llave de paso A
Extensin de la lnea de nivelado del interflujo
Llave de paso C
al paciente
Llave de paso B
al mdulo de presin
Set de infusin Microchip
Transductor de presin
Figura 12. Sistema presurizado arterial. Componentes de un sistema de monitorizacin
arterial presurizado
38
Resumen:
Antes de iniciar el muestreo a travs de un catter, aspire un volumen
de sangre equivalente a 4 veces al espacio muerto del catter, y eli-
mnelo
Obtenga la muestra, aspirando lentamente.
39
Emergenca y
Consecuencas
L
as mediciones del pH y gases en sangre son solicitadas con fre-
cuencia como pruebas de urgencia, ya sea para confrmar un diag-
nstico, o al inicio de una terapia (drogas y/o instrumental). Con
frecuencia resulta complicado y costoso monitorear el estado cido-base
del paciente y el estado de oxigenacin cuando el paciente est bajo
tratamiento.
En algunos pases, la medicin de PaO
2
puede conducir a la prescripcin
de la terapia de oxgeno domiciliar para un paciente durante toda la vida;
con todas las consecuencias prcticas y fnancieras respectivas. Cada una
de las personas involucradas, quien toma la muestra, que transporta la
muestra y el operador son responsables de los resultados y deben pro-
porcionar toda la informacin necesaria para asegurar la veracidad en los
resultados.
En algunos lugares el material de muestreo es preparado por la persona
que toma la muestra y hace el anlisis. Esta situacin ideal (desde el pun-
to de vista de control de calidad) se consigue raramente. Por ejemplo, en
hospitales grandes, cuatro o cinco personas pueden estar involucradas
desde la preparacin del material para el muestreo hasta el anlisis de
los resultados. Slo una excelente comunicacin y organizacin puede
eliminar la mayora de los problemas descritos en este trabajo.
Aparte de los usuales datos de identifcacin en todas las muestras en
el laboratorio, las de gases en sangre deben identifcarse con un mnimo
de datos clnicos: hora del muestreo, estado metablico del paciente (re-
poso, esfuerzo), estado de ventilacin (ventilacin espontnea, asistida o
controlada, fujo del oxgeno, etc.), los cuales son datos muy importantes
para el laboratorio. Idealmente el valor de la FIO
2
(Fraccin Inspirada de
Oxgeno) tambin debera darse, aunque no siempre es fcil de obtener.
Para facilitar las operaciones del laboratorio as como la de los mdicos,
varios fabricantes ofrecen kits o juegos especiales para el muestreo de
gases en sangre. stos reducen el riesgo de contaminacin, problemas de
dilucin, metabolismo interno, as como tambin el volumen de muestra,
ya que hoy en da los instrumentos necesitan menos sangre. Dentro de
este grupo, de dispositivos el microsampler presenta caractersticas es-
peciales y ser descrito a continuacin.
40
Roche MICROSAMPLER
D
esarrollado por MARSONER y cols. en 1980. permite el muestreo
arterial (especialmente arteria radial) en pacientes adultos y de
aplicacin especial en pacientes de pediatra o neonatologa. Usa
directamente un capilar como dispositivo contenedor de la muestra en un
diseo realmente prctico y de fcil uso, evitando los problemas clsicos
que se generan con el uso de los sistemas convencionales de jeringa/
aguja. (fgura 13)
Figura 13 Kit de micromuestra de Roche. (1) aguja no. 26 G (dimetro interno de
0.45mm), bisel corto. Tapa protectora de la aguja (1a). Soporte removible de la aguja
que conecta directamente la aguja a uno de los capilares (1b). Vista de los dos capilares
heparinizados conectados en serie (2). Tubo en U (que conecta los dos capilares, creando
un capilar nico (3). Carcasa (cubierta protectora) de plstico transparente (4)
En este dispositivo, la aguja coloca directamente a la punta del soporte
y queda directamente conectada en el extremo de una de las ramas del
capilar en U. Los capilares se encuentran previamente heparinizados para
prevenir la coagulacin de la muestra.
Una vez realizada la puncin y obtenida la muestra, la cubierta de plstico
asla la muestra del contacto con el exterior, minimizando posibles varia-
ciones por efectos de la temperatura, contaminacin con aire ambiente
y/o prdidas por difusin de los gases de la muestra hacia el exterior.
1a
1
1b
2 3
4
41
Para la toma de muestra se localiza la arteria palpando el pulso del fujo
sanguneo, despus le limpiar el sitio de puncin, se introduce la aguja en
un ngulo 60 en relacin al sitio de puncin y colocando la luz de la
aguja con el bisel hacia arriba y a contrafujo (v. fg 14).
(Figura14) Mtodo recomendado para la puncin arterial.
Con stas precauciones el fujo sanguneo llena el interior de los dos capilares. Una vez
concluido el llenado, se saca la aguja, se cubre con la tapa protectora y se procede a
comprimir el sitio puncionado con una gasa seca durante 2 3 minutos, (dado que la
guja es muy fna y el diseo del bisel es especial, la puncin resulta casi atraumtica y la
sangra posterior es mnima).
El volumen de los dos capilares es de 240 L. de muestra, lo cual permite,
en caso necesario duplicar la medicin en un instrumento de gases en
sangre y por separado realizar la medicin de electrolitos, o bien repetir
una medicin en un analizador de gases multiparamtrico que permite
con una sola muestra determinar varios analitos.
Como resultado de mltiples punciones realizadas con Roche MICRO-
SAMPLER, la conclusin es que el uso de este dispositivo ofrece muchas
ventajas para el paciente, la persona encargada de obtener la muestra y
fnalmente para el analista:
Reduccin importante de problemas durante la puncin para obtener la
muestra. 86% de casos en que la primera puncin resulta exitosa.
Evita causar traumas locales y produccin de hematomas secundarios
(no incluyendo pacientes sometidos a terapias con anticoagulantes).
Flujo arterial
Flujo arterial
60
42
No hay complicaciones tromboemblicas.
Evita errores causados por contaminacin con aire ambiental, o por
efecto de la disolucin de heparina lquida y/o adicin de iones prove-
nientes de la heparina que se incorporan a la muestra.
Minimiza el nmero de errores causados por le metabolismo propio
de la muestra, durante los primero 60 minutos despus de obtenida
la muestra. Si la muestra se mantiene a -4C en este lapso, el error
prcticamente desaparece.
Este micromtodo es sencillo, menos traumtico y menos susceptible a
errores. Adems, permite extraer la muestra en condiciones perfecta-
mente estriles. Permitiendo muestreos repetidos sin que exista riesgo
de dao a la arteria.
43
Resumen de cudados
preanal|icos.
Haga que el paciente se sienta cmodo y est lo ms tranquilo posi-
ble.
Espere hasta lograr un estado de reposo estable antes de tomar la
muestra, recuerde que la hipo o hiperventilacin afectan de manera
importante el contenido de los gases en sangre (PO
2
, PCO
2
y de mane-
ra indirecta el pH)
- 5 minutos sobre una camilla en caso de un paciente ambulatorio
- Esperar 30 minutos despus de cualquier cambio en los parmetros de
ventilacin en pacientes internados con ventilacin asistida.
Tenga en cuenta que en ocasiones, los resultados del anlisis van a ser-
vir justamente para valorar la efciencia del tratamiento. Si tiene terapia
con Oxgeno adicional, anotar la Fraccin Inspirada de Oxgeno (FIO
2
);
este dato al ser introducido en el analizador permite calcular algunos
parmetros complementarios, tales como la Diferencia Alveolo-Arterial
de Oxgeno [ Dif (A-a)O2]. cuando el paciente respira aire ambiente, la
FIO
2
= 20.93 21%.
Si el paciente est siendo perfundido (paso de sales, medicamentos
o nutrientes disueltos en soluciones, administrados directamente por
la vena) tenga en cuenta esta situacin cuando requiere obtener una
muestra de sangre venosa.
Si utiliza heparina lquida como anticoagulante, evite usar excesos
para evitar introducir errores, por un lado causados por dilucin de la
muestra y por otro en las mediciones de electrolitos falsear los resulta-
dos reales del paciente ya sea por adicin o por eliminacin de iones
causadas por uso de sales de heparina inadecuadas o en exceso.
La concentracin ptima de heparina para las muestras destinadas al
Anlisis de Gases en Sangre es : 50 - 100 UI/ mL de sangre.
La seleccin de la sal de heparina que debe utilizar depende del
electrolito(s) que se vayan a analizar en la muestra.
Si va analizar Ca
++
(Calcio inico) en la misma muestra, use Hepari-
na amortiguada, es decir con pH neutro, tratada qumicamente y de
preferencia lioflizada, para evitar quelacin de iones (eliminacin de
iones que se encuentran en la muestra del paciente) y eliminar falsos
resultados.
44

Utilizar, de preferencia: HEPARINA LIOFILIZADA, AMORTIGUADA y
TRATADA QUMICAMENTE. Actualmente se consiguen ya comercial-
mente.
Una vez obtenida la muestra, observe la probable presencia de burbuja
(s), si estn presentes, eliminarlas inmediatamente; para ello coloque
la jeringa con el pivote hacia arriba, con ligeros golpes de la ua co-
loque las burbujas en la punta de la jeringa, con ayuda del mbolo
elimnelas.
Cierre hermticamente la jeringa usando la aguja cubierta con su tapa
protectora.
Mezcle cuidadosamente la sangre con el anticoagulante, rotando sua-
vemente la jeringa entre las manos y moviendo suavemente hacia arri-
ba y hacia abajo cuando menos unas 5 veces. La suavidad y cuidado
del mezclado evitar hemolizar la muestra. Este proceso, nos permitir
tener una muestra sin burbujas, sin cogulos, homognea, representa-
tiva y los resultados del anlisis tendrn verdadera utilidad clnica.
Trate de reducir al mnimo el tiempo entre la toma de la muestra y su
anlisis. Si el retraso es mayor de 30 minutos, coloque la muestra en
agua con hielo molido, para obtener una temperatura de aproximada-
mente 4C a la cual el metabolismo de las clulas sanguneas (espe-
cialmente leucocitos) disminuye, evitando as cambios signifcativos
en PO
2
, PCO
2
y pH . El tiempo mximo permitido en estas condiciones,
es de 2 horas y an en estas condiciones, los resultados de PO
2
, son
poco confables.
Sea muy prudente cuando entregue los resultados de una sangre que
ha sido analizada de 30 minutos a 2 horas despus de obtenida la
muestra, y que no haya sido colocada en agua con hielo; o bien des-
pus de 2 horas, an cuando haya sido colocada en agua con hielo.
Mencione estas circunstancias en el reporte.
Si los resultados del anlisis pudieran tener consecuencias de tipo m-
dico-legal, efectu el anlisis de la muestra an cuando sea extempo-
rneamente y haga mencin de ello en el reporte.
En caso de hiperleucocitosis considere los resultados con criterio crti-
co (especialmente valores de PO
2
)
Antes de intriducir la muestra en el analizador, homogenice cuidado-
samente la muestra y elimine siempre las dos primeras gotas, e inyecte
lenta y cuidadosamente cuando utilice este mtodo para introducir la
muestra en el analizador.
En muestras de sangre capilar arterializada, realice una vasodilatacin
45
local perfecta y puncione el sitio, usando el instrumento adecuado
(lancetas). No utilice este mtodo de muestreo en pacientes hipoten-
sos o con colapso.
Tenga gran cuidado para evitar los riesgos de contaminacin causados
por contacto con aire ambiente.
Antes de tomar una muestra a travs de un catter, purgue el sistema
aspirando un volumen de sangre igual a 4 veces el volumen del espacio
muerto del catter y elimnelo.
Obtenga la muestra para el anlisis aspirando lentamente a travs del
catter.
46
47
Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.
De este modo comprobamos la circulacin colateral, antes de realizar la puncin arterial.
a)
b)
c)
Anexo
Prueba Allen
L
a fnalidad de la prueba de Allen es determinar si las arterias radial y
cubital del paciente son permeables.
Explicar el procedimiento y el propsito al paciente.
Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de
color, pidindole al paciente que apriete el puo.
a) Usando los dedos: ndice y medio, comprimir al mismo tiempo las
arterias radial y cubital, obstruyendo el fujo sanguneo arterial de la
mano, pidindole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.
b) La palma de la mano debe tener un color plido, debido a la interrup-
cin de fujo arterial.
c) Liberar la presin de la arteria cubital, y vigilar el tiempo que tarda el
color de la palma en reaparecer:
- Para considerar la prueba como positiva el color de la palma de
la mano debe recuperarse en 7 segundos, lo cual asegura la per-
meabilidad de la circulacin arterial colateral.
- Si el color se recupera entre 8-14 segundos se considera el resul-
tado dudoso.
- Por encima de 15 segundos el resultado es negativo: No hay fujo
en la arteria colateral (arteria cubital)
48
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Col. Cruz Manca, Santa Fe
C.P. 05349 Cuajimalpa,
Mxico, D.F.
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